Anda di halaman 1dari 33

Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Tingkah Laku Bunuh Diri ( Suicide )

A. Latar belakang Setiap kehidupan yang dialami manusia selalu mengalami fluktuasi dalam berbagai hal. Berbagai stressor baik fisik, psikologis maupun social mampu mempengaruhi bagaimana persepsi seorang individu dalam menyikapi kehidupan. Hanya individu dengan pola koping yang baik yang mampu mengendalikan stressor-stressor tersebut sehingga seorang individu dapat terhindar dari perilaku maladaptive. Selain faktor pola koping, faktor support system individu sangat memegang peranan vital dalam menghadapi stressor tersebut. Individu yang mengalami ketidakmampuan dalam menghadapi stressor disebut individu yang berperilaku maladaptive, terdapat berbagai macam jenis perilaku maladaptive yang mungkin dialami oleh individu, dari yang tahap ringan hingga ke tahap yang paling berat yaitu Tentamen suicide atau percobaan bunuh diri. Menurut ahli, Bunuh diri merupakan kematian yang diperbuat oleh sang pelaku sendiri secara sengaja (Haroid I. Kaplan & Berjamin J. Sadock, 1998). Seorang individu yang mengalami tentamen suicide biasanya mengalami beberapa tahap sebelum dia melakukan percobaan bunuh diri secara nyata, Pertama kali biasanya klien memiliki mindset untuk bunuh diri kemudian biasanya akan disampaikan kepada orang-orang terdekat. Ancaman tersebut biasanya dianggap angin lalu, dan ini adalah sebuah kesalahan besar. Selanjutnya klien akan mengalami bargaining dengan pikiran dan logikanya, tahap akhir dari proses ini biasaya klien menunjukan tindakan percobaan bunuh diri secara nyata. Bunuh diri merupakan salah satu bentuk kegawat daruratan psikiatri. Meskipun suicide adalah perilaku yang membutuhkan pengkajian yang komprehensif pada depresi, penyalahgunaan NAPZA , skizofrenia, gangguan kepribadian( paranoid, borderline, antisocial), suicide tidak bisa disamakan dengan penyakit mental.

B. Definisi Suicide

1. Bunuh diri adalah perbuatan menghentikan hidup sendiri yang dilakukan oleh individu itu sendiri atau atas permintaannya. ( Wikipedia : 2011 )Setiap aktivitas yang jika tidak dicegah dapat mengarah pada kematian ( Gail w.Stuart,Keperawatan Jiwa,2007) 2. Pikiran untuk menghilangkan nyawa sendiri (Ann Isaacs, Keperawatan Jiwa & Psikiatri, 2004) 3. Bunuh diri adalah, perbuatan menghentikan hidup sendiri, yang dilakukan oleh individu itu sendiri. Namun, bunuh diri ini dapat dilakukan pula oleh tangan orang lain. Misal : bila si korban meminta seseorang untuk membunuhnya, maka ini sama dengan ia telah menghabisi nyawanya sendiri. Dimana, Menghilangkan nyawa, menghabisi hidup atau membuat diri menjadi mati oleh sebab tangan kita atau tangan suruhan, adalah perbuatanperbuatan yang termasuk dengan bunuh diri. Singkat kata, Bunuh diri adalah tindakan menghilangkan nyawa sendiri dengan menggunakan segala macam cara.

Rentang respon perlindungan diri ( self protective) adalah :

Adatif<...........................................................................>Maladaptif

Beberapa istilah : Perilaku Destruktif diri Pencederaan diri Aniaya diri Agresi terhadap diri sendiri Membahayakan diri Mutilasi diri Ide, isyarat dan usaha bunuh diri, yang sering menyertai gangguan depresif sering terjadi pada remaja ( Harold Kaplan, Sinopsis Psikiatri,1997)

C. Epidemiologi Pada laki-laki tiga kali lebih sering melakukan bunuh diri daripada wanita, karena laki-laki lebih sering menggunakan alat yang lebih efektif untuk bunuh diri, antara lain dengan pistol, menggantung diri, atau lompat dari gedung yang tinggi, sedangkan wanita lebih sering menggunakan zat psikoaktif overdosis atau racun, namun sekarang mereka lebih sering menggunakan pistol. Selain itu wanita lebih sering memilih cara menyelamatkan dirinya sendiri atau diselamatkan orang lain. Data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2003 mengungkapkan bahwa satu juta orang bunuh diri dalam setiap tahunnya atau setiap 40 detik, bunuh diri juga satu dari tiga penyebab utama kematian pada usia 15-34 tahun, selain karena factor kecelakaan.

D. Klasifikasi/Penilaian Bunuh Diri SIRS (Suicidal Intention Rating Scale) 1. Skor 0 : Tidak ada ide bunuh diri yang lalu dan sekarang 2. Skor 1 : Ada ide bunuh diri, tidak ada percobaan bunuh diri, tidak mengancam bunuh diri. 3. Skor 2 : Memikirkan bunuh diri dengan aktif, tidak ada percobaan bunuh diri. 4. Skor 3 : Mengancam bunuh diri, misalnya Tinggalkan saya sendiri atau saya bunuh diri. 5. Skor 4 : Aktif mencoba bunuh diri.

Variabel Sifat Dermografik dan social Usia Jenis kelamin Status marital Pekerjaan Hubungan interpersonal Latar belakang keluarga

Resiko Tinggi

Resiko Rendah

Lebih dari 45 Laki-laki Cerai atau janda Pengangguran Konflik Kacau atau konflik

Di bawah 45 Wanita Menikah Bekerja Stabil Stabil

Kesehatan

Penyakit kronis hipokondriak

Kesehatan baik merasa sehat Penggunaan zat rendah Depresi ringan Kepribadian ringan Peminum sosial

Fisik Mental

Pemakaian obat yang berlebihan Depresi berat Psikosis

Gangguan kepribadian berat Optimisme Penyalahgunaan zat Putus asa

Aktivitas bunuh diri Ide bunuh diri

Sering, kuat, berkepanjangan

Jarang, intensitas rendah

Usaha bunuh diri

Berulang kali Direncanakan Penyelamatan tidak mungkin Keinginan yang tidak raguragu untuk mati Komunikasi diinternalisasikan (menyatakan diri sendiri) Metode mematikan dan tersedia

Pertama kali Impulsi Penyelamatan tak terhindarkan Keinginan utama untuk berubah Komunikasi diinternaslisasikan (kemarahan) Metode dengan letalitas rendah dan tidak mudah didapat

Sarana Pribadi

Pencapaian buruk Tilikan buruk Afek tidak ada atau terkendali buruk

Pencapaian baik Penuh tilikan Afek tersedia dan terkendali dengan semestinya

Sosial

Support buruk Terisolasi sosial Keluarga tidak responsive

Support baik Terintegrasi secara sosial Keluarga yang memperhatikan

E. Etiologi Penyebab perilaku bunuh diri dapat dikategorikan sebagai berikut : 1. Faktor genetic Ada yang berpikir bahwa bawaan genetik seseorang dapat menjadi faktor yang tersembunyi dalam banyak tindakan bunuh diri. Memang gen memainkan peranan dalam menentukan temperamen seseorang, dan penelitian menyingkapkan bahwa dalam beberapa garis keluarga, terdapat lebih banyak insiden bunuh diri ketimbang dalam garis keluarga lainya. Namun kecenderungan genetik untuk bunuh diri sama sekali tidak menyiratkan bahwa bunuh diri tidak terelakan. Kondisi kimiawi otak pun dapat menjadi faktor yang mendasar. Dalam otak. miliaran neuron berkomunikasi secara elektrokimiawi. Di ujung-ujung cabang serat syaraf, ada celah kecil yang disebut sinapsis yang diseberangi oleh neurotransmiter yang membawa informasi secara kimiawi. Kadar sebuah neurotransmiter, serotonin, mungkin terlibat dalam kerentanan biologis seseorang terhadap bunuh diri. Buku Inside the Brain menjelaskan;Kadar serotonin yang rendah dapat melenyapkan kebahagiaan hidup, mengurangi minat seseorang pada keberadaanya serta meningkatkan resiko depresi dan bunuh diri.Akan tetapi, faktor genetik tidak bisa dijadikan alasan yang mengharuskan seseorang untuk melakukan tindakan bunuh diri. a. 1,5 3 kali lebih banyak perilaku bunuh diri terjadi pada individu yang menjadi kerabat tingkat pertama dari orang yang mengalami gangguan mood/depresi/yg pernah melakukan upaya bunuh diri b. Lebih sering terjadi pada kembar Monozigot dari pada kembar dizigot

2. Faktor kepribadian Salah satu faktor yang turut menentukan apakah seseorang itu punya potensi untuk melakukan tindakan bunuh diri adalah faktor kepribadian. Para ahli mengenai soal bunuh diri telah menggolongkan orang yang cenderung untuk bunuh diri sebagai orang yang tidak puas dan belum mandiri, yang terus-menerus meminta, mengeluh, dan mengatur, yang tidak luwes dan kurang mampu menyesuaikan diri. Mereka adalah orang yang memerlukan kepastian mengenai harga dirinya, yang akhirnya menganggap dirinya selalu akan menerima penolakan, dan yang berkepribadian kekanak-kanakan, yang berharap orang lain membuat keputusan dan melaksanakannya untuknya. Robert Firestone dalam buku Suicide and the Inner Voice menulis bahwa mereka yang mempunyai kecenderungan kuat untuk bunuh diri, banyak yang lingkungan terkecilnya tidak memberi rasa aman, lingkungan keluarganya menolak dan tidak hangat, sehingga anak yang dibesarkan di dalamnya merasakan kebingungan dalam menghadapi kehidupan sehari-hari. Pengaruh dari latar belakang kehidupan di masa lampau ini disebut faktor predisposesi (faktor bawaan). Dengan memahami konteks yang demikian, dapatlah kita katakan bahwa akar masalah dari perilaku bunuh diri sebenarnya bukanlah seperti masalah-masalah yang telah disebutkan di atas (ekonomi, putus cinta, penderitaan, dan sebagainya). Sebab masalah-masalah tersebut hanyalah faktor pencetus/pemicu (faktor precipitasi). Penyebab utamanya adalah faktor predisposisi. Menurut Widyarto Adi Ps, seorang psikolog, seseorang akan jadi melakukan tindakan bunuh diri kalau faktor kedua, pemicu (trigger)-nya, memungkinkan. Tidak mungkin ada tindakan bunuh diri yang muncul tiba-tiba, tanpa ada faktor predisposisi sama sekali. Akumulasi persoalan fase sebelumnya akan terpicu oleh suatu peristiwa tertentu.

3. Faktor psikologis Faktor psikologis yang mendorong bunuh diri adalah kurangnya dukungan sosial dari masyarakat sekitar, kehilangan pekerjaan, kemiskinan, huru-hara yang

menyebabkan trauma psikologis, dan konflik berat yang memaksa masyarakat mengungsi. Psikologis seseorang sangat menentukan dalam persepsi akan bunuh diri sebagai jalan akhir/keluar. Dan psikologis seseorang tersebut juga sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor tertentu juga.

4. Faktor ekonomi Masalah ekonomi merupakan masalah utama yang bisa menjadi faktor seseorang melakukan tindakan bunuh diri. Ekonomi sangat berpengaruh dalam pemikiran dan kelakuan seseorang. Menurut riset, sebagian besar alasan seseorang ingin mengakhiri hidupnya/ bunuh diri adalah karena masalah keuangan/ekonomi. Mereka berangggapan bahwa dengan mengakhiri hidup, mereka tidak harus menghadapi kepahitan akan masalah ekonomi. Contohnya, ada seorang ibu yang membakar dirinya beserta ananknya karena tidak memiliki uang untuk makan. Berdasarkan contoh tersebut, para pelaku ini biasanya lebih memikirkan menghindari permasalahan duniawi dan mengakhir hidup.

5. Gangguan mental dan kecanduan Gangguan mental merupakan penyakit jiwa yang bisa membuat seseorang melakukan tindakan bunuh diri. Mereka tidak memikirkan akan apa yang terjadi jika menyakiti dan mengakhiri hidup mereka, karena sistem mental sudah tidak bisa bekerja dengan baik. Selain itu ada juga gangguan yang bersifat mencandu, seperti depresi, gangguan bipolar, scizoprenia dan penyalahgunaan alkohol atau narkoba. Penelitian di Eropa dan Amerika Serikat memperlihatkan bahwa lebih dari 90 persen bunuh diri yang dilakukan berkaitan dengan gangguan-gangguan demikian.

Penyebab sesuai usia a. Penyebab bunuh diri pada anak Pelarian dari penganiayaan atau pemerkosaan Situasi keluarga yang kacau Perasaan tidak disayang atau selalu dikritik

Gagal sekolah Takut atau dihina di sekolah Kehilangan orang yang dicintai Dihukum orang lain

b. Penyebab bunuh diri pada remaja Hubungan interpersonal yang tidak bermakna Sulit mempertahankan hubungan interpersonal Pelarian dari penganiayaan fisik atau pemerkosaan Perasaan tidak dimengerti orang lain Kehilangan orang yang dicintai Keadaan fisik Masalah orang tua Masalah seksual Depresi

c. Penyebab bunuh diri pada mahasiswa Self ideal terlalu tinggi Cemas akan tugas akademik yang banyak Kegagalan akademik berarti kehilangan penghargaan dan kasih sayang orang tua. Kompetisis untuk sukses

d. Penyebab bunuh diri pada usia lanjut Perubahan status dari mandiri ke tergantung Penyakit yang menurunkan kemampuan berfungsi Perasaan tidak berarti di masyarakat. Kesepian dan isolasi sosial Kehilangan ganda (seperti pekerjaan, kesehatan, pasangan) Sumber hidup berkurang.

e. Pernyataan yang salah tentang bunuh diri (mitos) Banyak pernyataan yang salah tentang bunuh diri yang harus diketahui perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan tingkah laku bunuh diri.

F. Jenis tentamen suicide antara lain : Dibagi menjadi tiga kategori : a. Ancaman Bunuh Diri Peringatan verbal atau nonverbal bahwa orang tersebut mempertimbangkan untuk bunuh diri. Orang tersebut mungkin menunjukkan secara verbal bahwa ia tidak akan berada di sekitar kita lebih lama lagi atau mungkin juga mengkomunikasikan secara nonverbal melalui pemberian hadiah, merevisi wasiatnya dan sebagainya. Pesanpesan ini harus dipertimbangkan dalam konteks peristiwa kehidupan terakhir. Ancaman menunjukkan ambivalensi seseorang tentang kematian. Kurangnya respon positif dapat ditafsirkan sebagai dukungan untuk melakukan tindakan bunuh diri.

b.

Upaya bunuh diri Semua tindakan yang diarahkan pada diri yang dilakukan oleh individu yang dapat mengarah kematian jika tidak dicegah.

c.

Bunuh diri Bunuh diri mungkin terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau diabaikan. Orang yang melakukan upaya bunuh diri dan yang tidak benar-benar ingin mati mungkin akan mati jika tanda-tanda tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya.

Faktor Predisposisi Penyakit jiwa merupakan faktor predisposisi terpenting terjadinya bunuh diri. WHO memperkirakan sebanyak 90% orang yang melakukan tindakan bunuh diri terjadi akibat penyakit jiwa yang tidak didiagnosa dan diobati, di samping penggunaan obat-obatan terlarang dan konsumsi alkohol. yang mempresentasikan 1,4% dari beban masalah

kesehatan dunia. Di samping itu, masyarakat dalam hal ini tokoh agama dan pemerintah juga mempunyai peran penting dalam mencegah dan meminimalkan kasus bunuh diri dengan menanamkan nilai-nilai kesehatan jiwa sejak dini. Preveler dkk dalam jurnal yang berjudul ABC of Psychological Medicine: Depression in Medical Patients (2002) mengatakan, risiko bunuh diri seumur hidup akan dialami orang yang mengalami mood disorder, terutama depresi yaitu sebesar 6-15%,

sedangkan schizophrenia sebesar 4-10%. Data tahun 2005 menyebutkan, di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, kejadian bunuh diri akibat depresi menempati ranking ke-11 penyebab kematian penduduk. Depresi merupakan kondisi medis yang disebabkan karena adanya disregulasi neurotransmitter (zat penghantar dalam sistem syaraf) terutama serotonin (neurotransmitter yang mengatur perasaan) dan norepinefrin (neurotransmitter yang mengatur energi dan minat). Spektrum depresi sangat luas dengan keluhan penyakit dan manifestasi klinik yang bermacam-macam sehingga pengelolaannya harus dilakukan secara holistik.

G. Patofisiologi Dalam kehidupan, individu selalu menghadapi masalah atau stressor, respon individu terhadap stressor, tergantung pada kemampuan menghadapi masalah serta tingkat stress yang dialami. Dalam menghadapi masalah seseorang dapat menggunakan respon yang adaptif maupun respon yang maladaptive, respon seseorang yang adaptif membuat seseorang mempunyai harapan dalam menghadapi masalah, dimana harapan tersebut menimbulkan rasa yakin, percaya,ketetapan hati dalam menghadapi masalah dan dapat menimbulkan ispirasi. Respon maladaptive seseorang membuat seseorang merasa putus harapan dalam menghadapi masalah, menimbulkan rasa tidak percaya diri dalam menghadapi masalah menyebabkan seseorang merasa rendah diri. Jika seseorang tidak mampu mengatasi masalah kemungkinan besar seseorang akan menjadi depresi, mengalami perasaan gagal, putus asa, dan merasa tidak mampu dalam mengatasi masalah yang menimbulkan koping tidak efektif. Putus harapan juga mengakibatkan seseorang merasa kehilangan, sehingga menimbulkan perasaanrendah diri, depresi. Rendah diri dan depresi merupakan salah satu indikasi terjadinya bunuh diri, salah satu percobaan bunuh diri dilakukan denganpenyalahgunaan obat, dimana obat-obatan yang dosisnya besar dapat bersifat toksin bagi tubuh terutama lambung. Intoksikasi dapat memacu ataumeningkatkan sekresi asam lambung, dimana asam lambung ini mengiritasi/ membuat trauma jaringan mukosa lambung, merusak mukosa lambung, merangsang saraf. Saraf pada lambung membuka gate kontrol menuju rangsang saraf aferen ke cortex cerebri yang meningkatkan sensitifitas saraf nyeri, kemudian kembali

ke saraf eferen dan menimbulkan rasa nyeri, rasa nyeri inimenstimulasi nervus vagus dan meningkatkan respon mual dan gangguan rasa nyaman, gangguan saluran makanan pada lambung, duodenum, usus halus, usus besar, hati, empedu dan salurannya sering memberikan keluhan di perut atas atau di daerah epigastrium yang sering disebut dengan istilah nyeri epigastrik.

Metode bunuh diri sangatlah beragam antara lain : 1. Self poisoning ( meracuni diri sendiri biasanya memakai obat serangga/ insektisida) Ada dua macam insektisida yang paling banyak digunakan untuk bunuh diri adalah: a. b. insektisida hidrokarbo khlorin (IHK = chlorinated hydrocarbon) insektisida fosfat organic (IFO = organo phosphate insecticide).

Yang paling sering digunakan adalah IFO yang pemakaiannya terus menerus meningkat. Sifat - sifat dari IFO adalah insektisida poten yang paling banyak digunakan dalam pertanian dengan toksisitas yang tinggi. Salah satu derivatnya adalah Tabun dan Sarin. Bahan ini menembus kulit yang normal (intact), juga dapat diserap di paru dan saluran makanan, namun tidak berakumulasi dalam jaringan tubuh seperti halnya golongan IHK. Macam macam IFO adalah Malathion (Tolly), Paraathion, Diazinon, Basudin, Paraoxon dan lain lain. IFO sebenarnya dibagi 2 macam yaitu IFO murni dan golongan carbamate. Salah satu contoh golongan carbamate adalah baygon. 2. Gantung diri 3. Membakar diri 4. Menceburkan diri 5. Menabrakkan diri ke jalan 6. Memotong urat nadi

H. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala dari bunuh diri dapat dilihat dari perilaku di bawah ini, antara lain : 1. Tak langsung a. Merokok b. Mengebut

c. Berjudi d. Tindakan kriminal e. Terlibat dalam tindakan rekreasi beresiko tinggi f. Penyalahgunaan zat g. Perilaku yang menyimpang secara sosial h. Perilaku yang menimbulkan stress i. Gangguan makan j. Ketidakpatuhan pada tindakan medic k. Alam perasaan depresi

2. Langsung a. Keputusasaan b. Celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga c. Alam perasaan depresi d. Agitasi dan gelisah e. Insomnia yang menetap f. Penurunan berat badan berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan. g. Perasaan gagal dan tidak berharga h. Berbicara lamban i. Menarik diri dari lingkungan social. j. Pernah melakukan percobaan bunuh diri. k. Memberikan pernyataan ingin mati. l. Perubahan perilaku secara mendadak, mudah marah, sifat tidak menentu. m. Tidak memerdulikan penampilan.

I. Pemeriksaan Diaknostic 1. Koreksi penunjang dari kejadian tentamen suicide akan menentukan terapi resisitasi dan terapi lanjutan yang akan dilakukan pada klien dengan tentamen suicide.

2.

Pemeriksaan darah lengkap dengan elektrolit akan menunjukan seberapa berat syok yang dialami klien, pemeriksaan EKG dan CT scan bila perlu bia dilakukan jika dicurigai adanya perubahan jantung dan perdarahan cerebral. Pemeriksaan singkat dengan penekanan pada wilayah wilayah yang mungkin memberi petunjuk kearah diagnosis toksikologi, meliputi : Tanda tanda vital Evaluasi yang teliti terhadap tanda tanda vital yang meiputi tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, dan tingkat kesadaran.

3.

a.

b.

Mata Mata merupakan sumber informasi yang penting untuk toksikologis, karena beberapa kasus tosikologis menyebabkan perubahan pada mata. Tetapi tidak menentukan prognosis keracunan, gejala ini tidak bisa dijadikan pegangan.

c.

Mulut Mulut mungkin menunjukkan tanda tanda terbakar yang disebabkan oleh unsur korosif atau mungkin menunjukkan bekas tertentu yang menjadi ciri khas dari suatu bahan toksik.

d.

Kulit Kulit sering menunjukkan adanya kemerahan atau keluar keringat yang berlebihan.

e.

Abdomen Perubahan bising usus biasanya menyertai perubahan tingkat kesadaran. Pada kesadaran tingkat III biasanya bising usus negatif, dan pada tingkat IV selalu negative, sehingga pemeriksaan ini bisa dipakai untuk mencocokkan tingkat kesadaran.

J. Penatalaksanaan Penilaian klinis keracunan merupakan hal utama pada permulaan keracunan yaitu : a. Penilaian kesadaran dan respirasi. Kesadaran merupakan salah satu petunjuk penting untuk mengukur berat ringannya keracunan, tingkat kesadaran dalam toksikologi dibagi menjadi 4 tingkat yaitu : 1. Tingkat I : Pasien ngantuk tapi mudah diajak bicara

2. Tingkat II : Penderita dalam keadaan spoor, dapat dibangunkan dengan rangsangan minimal misalnya dengan bicara keras keras atau

menggoyangkan lengan. 3. Tingkat III: Penderita dalam keadaan soporkoma, hanya dapat nereksi dengan rangsangan maksimal, yaitu dengan menggososk sternum dengan kepalan tangan . 4. Tingkat IV: Penderita dalam keadaan koma, Tidak ada reaksi sedikitpun walaupun dengan ransangan maksimal.

b. Pada dasarnya tindakan utama yang harus dilakukan adalah melakukan ABC ( airway, breathing, circulation) bukan mencari penyebab keracunan, yang dimaksudkan disini adalah hal utama yang harus dilakukan adalah stabilisasi pasien, lakukan priorotas masalah, dan lakukan tindakan yang sesuai.

Menurut ilmu kedokteran penanganan pada pasien dengan keracunan adalah : 1. Airway Perhatikan dan tangani jalan nafas. Setelah jalan napas dibebaskan dan dibersihkan, periksa pernapasan dan nadi. Infus dextrose 5 % kecepatan 15 20 tts/mnt, napas buatan + oksigen, hisap lendir dalam saluran napas, hindari obat obat depresan saluran napas, kalau perlu respirator pada kegagalan napas berat. Hindar pernapasan buatan dari mulut ke mulut sebab racun organofosfat akan meracuni lewat mulut penolong. Pernapasan buatan hanya dilakukan dengan meniup face mask atau menggunakan alat bag valve mask. 2. Breathing 3. Circulation a. Kaji, tetapkan, dan tangani status asam basa dan elektrolit. b. Perhatikan perdarahan dan control perdarahan jika ada. c. Perhatikan status jantung ( denyut nadi, suara,aliran)

4. Eliminasi Emesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang sadar atau dengan pemberian sirup ipecac 15 30 ml. Dapat diulan setelah 20 menit bila tidak berhasil. Katarsis (intestinal lavage), dengan pemberian laksans bila diduga racun telah sampai di usus halus dan tebal. Kumbah lambung (KL atau gastric lavage), pada penderita yang kesadaran yang menurun, atau pada mereka yang tidak kooperatif. Hasil paling efektif bila KL dikerjakan dalam 4 jam setelah keracunan. Keramas rambut dan mandikan seluruh tubuh dengan sabun. Emesis, katarsis dan KL sebaiknya hanya dilakukan bila keracunan terjadi kurang daari 4 6 jam. Pada koma derajat sedang hingga berat tindakan KL sebaiknya dikerjakan dengan bantuan pemasangan pipa endotrakeal berbalon, untuk mencegah aspirasi pneumonia. Antidotum Atropin sulfat (SA) bekerja dengan menghambat efek akumulasi AKh pada tempat penumpukan. - Mula mula diberikan bolus iv 1 2,5 mg. - Dilanjutkan dengan 0,5 1 mg setiap 5 10 15 menit sampai timbul gejala gejala atropinisasi (muka merah, mulut kering, takikardi, midriasis, febris, dan psikosis). - Kemudian interval diperpanjang setiap 15 30 60 menit, selanjutnya setiap 2 4 6 8 dan 12 jam. - Pemberian SA dihentikan minimal setelah 2 X 24 jam. Penghentian yang mendadak dapat menimbulkan rebound effect berupa edema paru dan kegagalan pernapasan akut yang sering fatal. Setelah kondisi pasien stabil lakukan pemerikasaan anamnesis dan pemeriksaan fisik lanjutan dan bila perlu lakukan pemeriksaan laboratorium.

K. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin muncul pada klien dengan tentamen suicide sangat tergantung pada jenis dan cara yang dilakukan klien untuk bunuh diri, namun resiko paling besar dari klien dengan tentamen suicide adalah berhasilnya klien dalam melakukan tindakan bunuh diri, serta jika gagal akan meningkatkan kemungkingan klien untuk mengulangi perbuatan tentamen suicide. Pada klien dengan percobaan bunuh diri dengan cara meminum zat kimia atau intoksikasi zat komplikasi yang mungkin muncul adalah diare, pupil pi- poin, reaksi cahaya negatif , sesak nafas, sianosis, edema paru .inkontenesia urine dan feces, kovulsi, koma, blokade jantung akhirnya meninggal. Pada klien dengan tentamen suicide yang menyebabkan asfiksia akan menyebabkan syok yang diakibatkan karena penurunan perfusi di jaringan terutama jaringan otak. Pada klien dengan perdarahan akan mengalami syok hipovolemik yang jika tidak dilakukan resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ.

L. Asuhan keperawatan perilaku bunuh diri 1. Pengkajian

Sebagai perawat perlu mempertimbangkan pasien memiliki resiko apabila menunjukkan perilaku sebagai berikut : 1. Menyatakan pikiran, harapan dan perencanaan tentang bunuh diri 2. Memiliki riwayat satu kali atau lebih melakukan percobaan bunuh diri. 3. Memilki keluarga yang memiliki riwayat bunuh diri. 4. Mengalami depresi, cemas dan perasaan putus asa. 5. Memiliki ganguan jiwa kronik atau riwayat penyakit mental 6. Mengalami penyalahunaan NAPZA terutama alcohol 7. Menderita penyakit fisik yang prognosisnya kurang baik 8. Menunjukkan impulsivitas dan agressif 9. Sedang mengalami kehilangan yang cukup significant atau kehilangan yang bertubi-tubi dan secara bersamaan

10. Mempunyai akses terkait metode untuk melakukan bunuh diri misal pistol, obat, racun. 11. Merasa ambivalen tentang pengobatan dan tidak kooperatif dengan pengobatan 12. Merasa kesepian dan kurangnya dukungan sosial.

Banyak instrument yang bisa dipakai untuk menentukan resiko klien melakukan bunuh diri diantaranya dengan SAD PERSONS NO 1 SAD PERSONS Sex (jenis kelamin) Keterangan Laki laki lebih komit melakukan suicide 3 kali lebih tinggi dibanding wanita, meskipun wanita lebih sering 3 kali dibanding laki laki melakukan percobaan bunuh diri 2 Age ( umur) Kelompok resiko tinggi : umur 19 tahun atau lebih muda, 45 tahun atau lebih tua dan khususnya umur 65 tahun lebih. 3 Depression 35 79% oran yang melakukan bunuh diri mengalami sindrome depresi. 4 Previous (Percobaan sebelumnya) 5 ETOH ( alkohol) 65 % orang yang suicide adalah orang attempts 65- 70% orang yang melakukan bunuh diri sudah pernah melakukan percobaan sebelumnya

menyalahnugunakan alkohol 6 Rational thinking Orang skizofrenia dan dementia lebih sering

Loss ( Kehilangan melakukan bunuh diri disbanding general populasi berpikir rasional) 7 Sosial support Orang yang melakukan bunuh diri biasanya kurannya

lacking ( Kurang dukungan dari teman dan saudara, pekerjaan yang dukungan social) 8 bermakna serta dukungan spiritual keagaamaan

Organized plan ( Adanya perencanaan yang spesifik terhadap bunuh diri perencanaan yang merupakan resiko tinggi

teroranisasi) 9 No spouse ( Tidak Orang duda, janda, single adalah lebih rentang memiliki pasangan) 10 Sickness disbanding menikah Orang berpenyakit kronik dan terminal beresiko tinggi melakukan bunuh diri.

Dalam melakukan pengkajian klien resiko bunuh diri, perawat perlu memahami petunjuk dalam melakukan wawancara dengan pasien dan keluarga untuk mendapatkan data yang akurat. Hal hal yang harus diperhatikan dalam melakukan wawancara adalah : 1. Tentukan tujuan secara jelas. Dalam melakukan wawancara, perawat tidak melakukan diskusi secara acak, namun demikian perawat perlu melakukannya wawancara yang fokus pada investigasi depresi dan pikiran yang berhubungan dengan bunuh diri. 2. Perhatikan signal / tanda yang tidak disampaikan namun mampu diobservasi dari komunikasi non verbal. Hal ini perawat tetap memperhatikan indikasi terhadap kecemasan dan distress yang berat serta topic dan ekspresi dari diri klien yang di hindari atau diabaikan. 3. Kenali diri sendiri. Monitor dan kenali reaksi diri dalam merespon klien, karena hal ini akan mempengaruhi penilaian profesional. 4. Jangan terlalu tergesa gesa dalam melakukan wawancara. Hal ini perlu membangun hubungan terapeutik yang saling percaya antara perawat dank lien. 5. Jangan membuat asumsi Jangan membuat asumsi tentang pengalaman masa lalu individu mempengaruhi emosional klien. 6. Jangan menghakimi, karena apabila membiarkan penilaian pribadi akan membuat kabur penilaian profesional.

Data yang perlu dikumpulkan saat pengkajian : a. Riwayat masa lalu : Riwayat percobaan bunuh diri dan mutilasi diri

Riwayat keluarga terhadap bunuh diri Riwayat gangguan mood, penyalahgunaan NAPZA dan skizofrenia Riwayat penyakit fisik yang kronik, nyeri kronik. Klien yang memiliki riwayat gangguan kepribadian boderline, paranoid, antisosial Klien yang sedang mengalami kehilangan dan proses berduka Riwayat psikososial Bercerai, putus hubungan , kehilangan pekerjaan, stress multiple b. Symptom yang menyertainya 1) Apakah klien mengalami : Ide bunuh diri Ancaman bunh diri Percobaan bunuh diri Sindrome mencederai diri sendiri yang disengaja 2) Derajat yang tinggi terhadap keputusasaan, ketidakberdayaan dan anhedonia dimana hal ini merupakan faktor krusial terkait dengan resiko bunuh diri. Bila individu menyatakan memiliki rencana bagaimana untuk membunuh diri mereka sendiri. Perlu dilakukan penkajian lebih mendalam lagi diantaranya : Cari tahu rencana apa yang sudah di rencanakan Menentukan seberapa jauh klien sudah melakukan aksinya atau perencanaan untuk melakukan aksinya yang sesuai dengan rencananya. Menentukan seberapa banyak waktu yang di pakai pasien untuk merencanakan dan mengagas akan suicide Menentukan bagaiamana metoda yang mematikan itu mampu diakses oleh klien. Hal hal yang perlu diperhatikan didalam melakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan mental klien yang mengalami resiko bunuh diri : Menciptakan hubungan saling percaya yang terapeutik Memilih tempat yang tenang dan menjaga privacy klien Mempertahankan ketenangan, suara yang tidak mengancam dan mendorong komunikasi terbuka.

Menentukan keluhan utama klien dengan menggunakan kata kata yang dimengerti klien Mendiskuiskan gangguan jiwa sebelumnya dan riwayat pengobatannya Mendaptakan data tentang demografi dan social ekonomi Mendiskusikan keyakinan budaya dan keagamaan Peroleh riwayat penyakit fisik klien c. Lingkungan dan upaya bunuh diri Perawat perlu mengkjai pristiwa yang menghina atau menyakitkan , upaya persiapan , ungkapan verbal, catatan, lukisan, memberikan benda yang berharga, obat, penggunaan kekerasan, racun. Gejala : Perawat mencatat adaya keputusasaan, celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga, alam perasaan depresi, agitasi, gelisah, insomnia menetap, bewrat badan menurun, bicara lamban, keletihan.

2. Diagnosa Keperawatan DIAKNOSA BELUM LENGKAP , TOLONG DITAMBAH / DI EDIT KEMBALI, OKE ( indra_nohha )

a. Resiko Bunuh diri b. Kecemasan / Ansietas c. Gangguan penyesuaian d. Gangguan harga diri e. Koping individu in-efektif f. Gangguan pola tidur g. Isolasi sosial h. Perubahan proses pikir

3. Intervensi

a.

Resiko Bunuh diri Pengertian : Resiko untuk mencederai diri yang mengancam kehidupan NOC Impulse Control, Suicide Self-Restraint Tujuan Klien tidak melakukan percobaan bunuh diri Indicator

Menyatakan harapannya untuk hidup Menyatakan perasaan marah, kesepian dan keputusasaan secara asertif. Mengidentifikasi orang lain sebagai sumber dukungan bila pikiran bunuh diri muncul.

Mengidentifikasi alaternatif mekanisme coping NIC Active Listening, Coping Enhancement, Suicide Prevention, Impulse Control Training, Behavior Management: Self-Harm, Hope Instillation, Contracting, Surveillance: Safety

Aktivitas keperawatan secara umum : a. Bantu klien untuk menurunkan resiko perilaku destruktif yang diarahkan pada diri sendiri, dengan cara : Kaji tingkatan resiko yang di alami pasien : tinggi, sedang, rendah. Kaji level Long-Term Risk yang meliputi : Lifestyle/ gaya hidup, dukungan social yang tersedia, rencana tindakan yang bisa mengancam kehidupannya, koping mekanisme yang biasa digunakan. b. Berikan lingkungan yang aman ( safety) berdasarkan tingkatan resiko , managemen untuk klien yang memiliki resiko tinggi; Orang yang ingin suicide dalam kondisi akut seharusnya ditempatkan didekat ruang perawatan yang mudah di monitor oleh perawat. Mengidentifikasi dan mengamankan benda benda yang dapat membahayakan klien misalnya : pisau, gunting, tas plastic, kabel listrik, sabuk, hanger dan barang berbahaya lainnya.

Membuat kontrak baik lisan maupun tertulis dengan perawat untuk tidak melakukan tindakan yang mencederai diri Misalnya : Saya tidak akan mencederai diri saya selama di RS dan apabila muncul ide untuk mencederai diri akan bercerita terhadap perawat.

Ketika memberikan obat oral, cek dan yakinkan bahwa semua obat diminum. Batasi orang dalam ruangan klien dan perlu adanya penurunan stimuli. Individu yang memiliki resiko tinggi mencederai diri bahkan bunuh diri perlu adanya komunikasi oral dan tertulis pada semua staf.

c.

Membantu meningkatkan harga diri klien Tidak menghakimi dan empati Mengidentifikasi aspek positif yang dimilikinya Mendorong berpikir positip dan berinteraksi dengan orang lain Berikan jadual aktivitas harian yang terencana untuk klien dengan control impuls yang rendah Melakukan terapi kelompok dan terapi kognitif dan perilaku bila diindikasikan.

d.

Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan dukungan social Informasikan kepada keluarga dan saudara klien bahwa klien

membutuhkan dukungan social yang adekuat Bersama pasien menulis daftar dukungan sosial yang di punyai termasuk jejaring sosial yang bisa di akses. Dorong klien untuk melakukan aktivitas social

e.

Membantu klien mengembangkan mekanisme koping yang positip. Lakukan pembatasan pada ruminations tentang percobaan bunuh diri. Bantu klien untuk mengetahui faktor predisposisi apa yang terjadi sebelum anda memiliki pikiran bunuh diri Explorasi perilaku alternative Bantu klien untuk mengidentifikasi pola pikir yang negative dan mengarahkan secara langsung untuk merubahnya yang rasional.

f.

Initiate Health Teaching dan rujukan, jika diindikasikan Memberikan pembelajaran yang menyiapkan orang mengatasi stress (relaxation, problem-solving skills). Mengajari keluarga technique limit setting Mengajari keluarga ekspresi perasaan yang konstruktif Intruksikan keluarga dan orang lain untuk mengetahui peningkatan resiko : perubahan perilaku, komunikasi verbal dan nonverbal, menarik diri, tanda depresi.

Tambahan DX lagi Diagnosa Keperawatan

A.

Resiko bunuh diri yang berhubungan dengan putus asa

No 1.

Tujuan TUM :

Criteria hasil Setelahx interaksi tanda-

Intervensi klien Bina tanda percaya menggunakan hubungan saling dengan prinsip

Klien tidak melakukan menunjukkan percobaan bunuh diri.

percaya kepada perawat: a) Ekspresi

wajah komunikasi terapeutik: Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. Perkenalkan nama, nama panggilandan tujuan perawat berkenalan. Tanyakan nama dan yang

TUK :

bersahabat. Menunjukan rasasenang Ada kontak mata Mau berjabat tangan. Maumenyebutkannama Mau menjawab salam Mau duduk

Klien dapat membina b) hubungan saling percaya. c) d) e) f) g)

berdampingan dengan perawat lengkap bersedia mengungkapkan nama penggilan disukai klien.

masalah yang dihadapi.

Buat kontrak yang jelas. Tunjukan jujur dan menepati janji setiap kali sikap

berinteraksi. Tunjukan sikap

empati dan menerima apa adanya. Beri perhatian

kepada klien dan masalah yang dihadapi klien. Dengarkan dengan penuh perhatianekspresi

perasaan klien

Bantu

klien

mengungkapkan perasaan yang menyebabkan klien mempunyai 2. TUK: Setelah .x interaksi klien melakukan penyebab bunuhdiri : diri yang Motivasi klien untuk menceritakan penyebab ide ide serta

percobaan

Klien dapat mengenal menceritakan penyebab resiko perilaku bunuh

prilaku bunuh diri.

dilakukannya:

Menceritakan penyebab klien klien melakukan

mempunyai

percobaan bunuh diri Dengarkan menyela atau tanpa member

bunuh diri.

penilaian setiap ungkapan perasaan klien.

Bantu mengungkapkan

klien tanda-

tanda perilaku bunuh diri yang dialaminya: Motivasi menceritakan 3. TUK : Klien mengidentifikasi Setelah .x interaksi klien kondisiemosionalnya. dapat menceritakan tanda-tanda saat klien berkeinginan Motivasi klien klien

untuk menceritakan kondisisosialnya

tanda- tanda perilaku bunuh diri: bunuh diri. 1. Klien Tanda social : mengancamkan

melakukan bunuh diri dan klien melakukan hal yang tidak bisa dilakukan klien. 2. Tanda Fisik :

Klien mencederai diri sendiri seperti menyayat nadi, minum obat sampai over dosis, dlsb, tatapan mata klien tampak menerawang memikirkan sesuatu. 3. Klien Tanda Emosional: menjadi Diskusikan dengan klien eperti

penyendiri, percobaan bunuh diri yang dilakukannya selama ini: Motivasi menceritakan klien tindakan

pemurung, dan pemarah.

Setelah .x interaksi klien tindakan apa saja yang 4. TUK : Klien dapat menjelaskan: Perasaan sudah pernah dilakukan saat untuk mengakhiri hidup.

mengidentifikasi perilaku bunuh percobaan diri

melakukan bunuh diri. Efektivitas

Motivasi

klien akan

percobaan menceritakan

yang yang dilakukan. Tindakan akan

perasaan setelah tindakan yang tersebut. Diskusikan apakah

pernah dilakukan.

sudah pernah dilakukan untuk mengakhiri hidup.

dengan tindakan tersebut masalah yang dialami

klien teratasi.

Diskusikan dengan klien akibat negatif cara yang dilakukan pada: Diri sendiri Orang lain Setelah.x menjelaskan 5. TUK : Klien mengidentifikasi akibat tindakan yang sudah dilakukan untuk bunuh diri. dapat tindakannya: Diri sendiri Orang lain Lingkungan interaksi klien akibat Lingkungan

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

Pasien SP I 1. 2. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien

3. 4. 5.

Melakukan kontrak treatment Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri

SP II p 1. 2. 3. Mengidentifikasi aspek positif pasien Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga

SP III p 1. 2. 3. 4. 5. Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien Menilai pola koping yang biasa dilakukan Megidentifikasi pola koping yang konstruktif Menganjurkan pasien memilih pola koping yang konstruktif Menganjurkan pasien menerapkan pola koping yang konstruktif dalam kegiatan harian

SP IV p 1. 2. 3. Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien Mengidentifiksai cara mencapai rencana masa deapan yang realistis Member dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depan yang

realistis

Keluarga SP I k 1. 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala resiko bunuh diri, dan jenis perilaku bunuh diri

yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien resiko bunuh diri

SP II k 1. 2. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan resiko bunuh diri Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien resiko bunuh diri

SP III k 1. 2. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat Mendiskusikan sumber rujukan yang bias dijangkau oleh keluarga

B.

Harga diri rendah situasional yang berhubungan dengan perubahan peran social

No Tujuan Dx 2. TUM: Klien konsep positif memiliki diri yang

Criteria hasil

Intervensi

Setelah kali interaksi, TUK: klien

Bina

hubungan

klien menunjukkan ekspresi saling percaya dengan dapat wajah bersahabat, menggunakan prinsip

membina hubungan menunjukkan rasa senang, ada komunikasi terapeutik: saling percY kontak mata, mau berjabat tangan, mau Sapa ramah klien baik

dengan perawat

menyebutkan dengan

nama, mau menjawab salam, verbal klien mau duduk nonverbal dengan -

maupun

berdampingan

Perkenalkan diri

perawat, mau mengutarakan dengan sopan masalah yang dihadapi. Tanyakan nama dan yang

lengkap

disukai klien Jelaskan tujuan

pertemuan klien dapat Jujur dan

menepati janji Beri perhatian

mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan dimiliki. yang

pada klien.

Diskusikan dengan

klien tentang : Setelah kali berinteraksi yang klien menyebutka: Aspek yang Aspek dimiliki positif klien, dan

keluarga positifdan lingkungan. dimiliki Kemampuan

kemampuan klien -

yang dimiliki Aspek positif keluarga Aspek Bersama klien buat

positif daftar tentang: klien, Aspek positif dan

lingkungan klien.

keluarga,

lingkungan. Kemampuan

yang dimiliki. Berikan pujian yang realistis, hindarkan

memberikan penilaian negative. Klien dapat

menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan. Klien merencanakan kegiatan sesuai dapat Diskusikan kemampuan dapat yang dilanjutkan

dengan kemampuan yang dimiliki.

pelaksanaannya.

Setelah klien kemampuan dilaksanakan.

kali

interaksi

Rencanakan

menyebutkan bersama klien aktivitas yang dapat yang dapat dilakukan setiap hari sesuai

kemampuan klien: Klien dapat Setelah.. kali interaksi membuat Kegiatan

mandiri Kegiatan

melakukan kegiatan

sesuai rencana yang klien dibuat.

rencana dengan bantuan Tingkatkan kegiatan

kegiatan harian.

sesuai dengan kondisi klien Beri contoh cara

pelaksanaan yang Klien memanfaat dapat kan untuk Setelah klien kali interaksi kegiatan lakukan. dapat

kegiatan klien

system pendukung yang ada.

Anjurkan

klien

melaksanakan yang telah

melakukan

kegiatan dilaksanakan yang klien. Beri pujian atas Pantau kegiatan dilaksanakan

sesuai jadwal yang dibuat.

usaha yang dilakukan klien. Setelah kali interaksi Diskusikan

klien memanfaatkan system kemungkinan pendukung keluarga. yang ada di pelaksanaan setelah pulang. kegiatan

pendidikan

Berikan kesehatan

pada kelurga tentang cara merawat harga klien diri

dengan rendah. -

Bantu keluarga

memberikan dukungan selama klien dirawat. Bantu keluarga

menyiapkan lingkungan di rumah.

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan SP I p 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP II p 1. 2. 3. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Melatih kemampuan kedua Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP I k 1. 2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Menjelaskan pengertaian, tanda dan gejala haega diri rendah yang dialami pasien beserta

proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah

SP II k 1. 2. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah Melatih keluaraga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah

SP III k 1. Membantu keluaraga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge

planning) 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

M. Daftar pustaka

1. Kapita Selekta kedokteran, editor, Mansjoer Arif (et.al) ed.III, ce. 2.1999. Pasien dengan Tentamina Suicidum Media Aesculapius: Jakarta. 2. http://kumpulan0askep.wordpress.com/2011/06/01/askep-gadar-percobaan-bunuh-diri/ 3. Carpenito, LJ (2008). Nursing diagnosis : Aplication to clinical practice, Mosby St Louis.
4. http://dwihardiyanti25.blogspot.com/2012/06/asuhan-keperawatan-tentamen-suicide.html