Anda di halaman 1dari 1

Formulir Bkar-Kaltim

Surat Pernyataan Bukan Karyawan BUMN/BUMD, Perusahaan Swasta/Asing, Pemerintah Asing

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIM No. KTP Pekerjaan Agama Status Alamat

: : : : : : :

Bahwa saat ini saya bukan menjadi karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Pemohon

2011

_______________ NIM.

Anda mungkin juga menyukai