Kode : KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DITINJAU DARI KARAKTERISTIK KELUARGA

DI KECAMATAN DOLOK MASIHUL KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2011

Tanggal Wawancara : _________________

A. Identitas Responden

1. Nama Responden 2. Umur 3. Pekerjaan

:____________________ :____________________ tahun a. Pegawai Negeri/TNI/POLRI b. Pedagang c. Petani d. Ibu rumah tangga : a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi

4. Pendidikan

5. Jumlah Anggota Keluarga :__________ orang 6. Pendapatan Keluarga

No 1.

:
Biaya Pengeluaran/bulan

Jenis Pengeluaran

Makanan Non makanan : Tarif listrik & telepon Tarif Air PAM Dll

2.

B. Karakteristik Anak Balita Nama Anak Balita : __________________________

Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ____/____/_____ Jenis Kelamin Anak Ke

Antropometri Anak Balita Berat Badan

: 1) Laki-laki

2) Perempuan

: ______ dari _____ bersaudara

: .kg : .cm

Tinggi Badan

C. Kuisioner Pengetahuan Gizi Ibu

1. Makanan bergizi adalah : a. Makanan yang mengandung sumber energi, protein, vitamin dan mineral b. Makanan yang porsinya banyak c. Makanan yang rasanya enak dan gurih d. Makanan yang bersih dan menarik 2. Pernyataan di bawah ini yang benar adalah : a. Makanlah makanan yang beragam dan seimbang b. Makanlah makanan yang banyak mengandung serat dan lemak c. Makanlah makanan yang banyak mengandung lemak d. Makanlah makanan yang sudah diawetkan dan bervariasi 3. Makanan yang banyak mengandung zat tenaga adalah: a. Ubi kayu, ubi jalar, jagung, roti dan nasi b. Jeruk, apel, salak dan pepaya c. Kacang tanah, buncis dan kacang panjang d. Mie, jeruk, tomat dan sayuran 4. Makanan di bawah ini adalah makanan yang banyak mengandung Protein/zat pembangun, yaitu: a. Tahu, tempe, telur dan ikan b. Daun singkong, kangkung, dan sayuran berwarna hijau c. Kacang hijau dan tomat d. Bayam, kacang

5. Makanan yang banyak mengandung zat pengatur atau vitamin dan mineral adalah a. Kacang tanah, buncis, ,wortel, bayam, kacang panjang, kangkung b. Mi goreng, bakso, tahu goreng c. Ubi kayu, ubi jalar, jagung, roti dan nasi d. Daging, ikan, tempe, tahu 6. Manfaat dari makan makanan beraneka ragam pada anak balita adalah: a. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan, yang menjamin terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur. b. Melengkapi kekurangan zat tenaga. c. Melengkapi kekurangan zat pembangun. d. Melengkapi kekurangan zat zat pengatur. 7. Pemenuhan zat gizi bagi anak balita bermanfaat untuk : a. Membuat anak balita menjadi sehat dan pintar b. Mendapatkan balita yang gemuk c. Meningkatkan berat badan anak balita d. Membuat anak lincah 8. Makanan apa yang paling baik untuk bayi ? a. ASI b. Susu sapi c. Nasi d. Buah 9. Keuntungan pemberian ASI adalah : a. Bayi sehat, tidak mudah sakit, cerdas dan tidak cengeng b. Menghemat biaya pengeluaran c. Bayi cepat kenyang d. Pengganti vitamin 10. Makanan pendamping ASI sebaiknya diberi sejak: a. Usia bayi 6 bulan b. Usia bayi 1 bulan c. Usia bayi 4 bulan d. Bayi lahir 11. Menu makanan yang tepat untuk anak balita adalah : a. Bubur/nasi, ikan/daging, sayur-mayur, buah-buahan dan susu. b. Mie dan es krim c. Roti, kue dan biskuit d. Keripik.

12. Menu makanan anak diatur berdasarkan apa ? a. Kebutuhan gizi anak b. Keinginan anak c. Kesukaan anak d. Keinginan pengatur menu 13. Pemenuhan zat gizi bagi anak balita bermanfaat untuk : a. Membuat anak balita menjadi sehat dan pintar b. Mendapatkan anak balita yang gemuk c. Meningkatkan berat badan anak balita d. Membuat anak lincah

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Hari/Tanggal Hari keWaktu

: .............................................. : ..............................................
Nama Masakan Jenis Bahan Makanan Banyaknya URT gr

Pagi/jam

Siang/jam

Malam/jam

FORMULIR FOOD FREQUENCY

Nama No. Responden Tanggal : .................................................................. : .................................................................. : ..................................................................

Nama Bahan Makanan Makanan Pokok : Beras Mi Roti Lauk-pauk : Daging Ayam Daging Sapi Ikan Telur Tempe Tahu Ikan Teri Sayuran : Bayam Kentang Buncis Daun Ubi Kangkung Sawi Buah-buahan Nenas Pepaya Jambu biji Semangka

Frekuensi Konsumsi

1x/hr

2-5 x/mggu

1 x/bln

Tdk prnh

Ket.