360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Puskesmas dan Jaringannya. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Siti Fadilah Supari. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. standarisasi tarif. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. JP (K) . Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dr. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Amin. Kepada semua pihak terkait. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Rumah Sakit. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Jakarta. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Sp. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas.

Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Landasan Hukum B. Latar Belakang B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Prosedur Pelayanan C. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Ketentuan Umum B. Penanganan Keluhan D. Penyaluran Dana ke PPK D. Pemantauan dan Evaluasi C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Indikator Keberhasilan B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pembinaan dan Pengawasan E.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Kenyataan yang terjadi. masih cukup tinggi. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.5 Tahun (BPS 2007). kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah.BAB I PENDAHULUAN A. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Karena itu setiap individu. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . yaitu AKB sebesar 26. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945..

miskin dan mendekati miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. 2 . kendala dalam kecepatan pembayaran. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penyelenggara tidak menanggung resiko. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Propinsi. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. peningkatan mutu. kurangnya pengendalian biaya. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. peran fungsi ganda sebagai pengelola.

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. 3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1.B. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Tujuan Khusus: a.

LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 7. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133.BAB II PENYELENGGARAAN A. 5. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 116. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. bertempat tinggal.

Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3.89. 4741) 13. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Daerah. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Transparan dan akuntabel. c. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. b. 5 . Tugas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah.49. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Pemerintahan Daerah Propinsi. Tambahan Lembaran Negara No. d. 2. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional.10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Pelayanan Terstruktur. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Fungsi. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. 94 Tahun 2006 14.

Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. pembinaan. monitoring. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. c. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. evaluasi. monitoring dan evaluasi. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. 4. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. d. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. b. 3. pelaporan dan bahan analisis. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. bahan pembinaan. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. monitoring dan evaluasi. KETENTUAN UMUM 1. 2. 6 . Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota.

bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). 6. 9. e. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. nama dan alamat). anak terlantar. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. analisis. 5. evaluasi. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. 8. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Departemen Kesehatan RI.analisis. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . entry data. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. monitoring. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. pembayaran klaim Rumah Sakit. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. pelaporan serta pengawasan. 7. pengemis. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. sebagai database kepesertaan nasional. 10. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. pembinaan. pelaporan serta pengawasan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta.

alamat 3.B. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. 2. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Departemen Kesehatan R. 4. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. b. jenis kelamin d. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. nama peserta. c. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. tempat dan tanggal lahir/umur e.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .I. Gubernur. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. mengacu kepada 5. nomor kartu. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. KETENTUAN UMUM 1. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 6.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 7. 9 . 3. 4. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 2. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. b. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit.

Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. e. 9. penunjang diagnostik. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. pelayanan obat. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). (Sebagaimana terlampir) c. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. dokter yang memeriksa harus 10 . Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. d. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). 8. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. maka g. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini.

11. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. dan lain-lain). Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. 13. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.mencantumkan nama jelas. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. MRI.

c. RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.pertama (sebagaimana butir 10. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dan Pengiriman Spesimen. 15. 16. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Persalinan.a). Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 17. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. IDI wilayah. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Untuk kelancaran pelaksanaan program. b. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. kecuali pada kasus emergency 4. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. 2. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. lihat pada bab III ) 3. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. sebagai berikut: 1. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5.keputusannya bersifat final. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan obat-obatan d. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Kepala Balai-Balai.

Bila berkas sudah lengkap. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. pengemis. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. 7. pengemis dibiayai dalam program ini. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. 14 . Pelayanan atas anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). 8. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap.

Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. termasuk cabut/ tambal 15 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. urin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.

Kriteria/diagnosa gawat darurat. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). b. 2. d. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. kontap pasca persalinan/ keguguran. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. urin. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. poliklinik spesialis RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 .5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. termasuk kontap efektif. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. sebagaimana terlampir.

Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. b. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. radiologi dan elektromedik. kursi roda. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. ICCU. e. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. 4.150. d. sebagaimana terlampir 3. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. PICU.000 berdasarkan resep dokter. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU.kelas III RS Pemerintah. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. NICU. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. c.

b. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Bahan. Rangkaian pemeriksaan. Prothesis gigi tiruan. 18 . Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. bukan berupa uang tunai. General check up d. e. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. g. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.

3. 3. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 2. Puskesmas dan jaringannya. KETENTUAN UMUM 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. PT. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 2. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Pendamping pasien rawat inap. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 5. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 19 . 6. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. berdasarkan klaim. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B.

Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Kajian dan survey. f. Sosialisasi. Rumah Sakit. Dana manajemen operasional: a. g. Rumah Sakit Khusus d. Advokasi. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. investasi dan operasional. c. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). e. b. h. f. Perencanaan dan pengembangan program. c.b. 2. e. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Administrasi kepesertaan. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Rekruitmen dan Pelatihan. C. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. i. h. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Propinsi dan Pusat. 2. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Pembayaran honor. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). PENYALURAN DANA KE PPK 1. g. d.

PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1.03. Biaya rawat inap (e).05/BI. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. D. Biaya transportasi petugas (d). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Dana yang diterima Puskesmas. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. PUSKESMAS a. c. HK. b.

RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. penunjang diagnostik. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . b. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. pelayanan obat. Penerimaan klaim RS tahun 2008. 2. obat dan penunjang. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. RITL. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). 1. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.

Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. IGD. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). pertanggungjawaban. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Persalinan. 2. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. ODC. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Transportasi Rujukan.E. RITP. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap.

BANK RS 24 . dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan.peraturan yang berlaku. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. pemeliharaan. obat. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN.b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. jasa 25 . Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 1) Terhitung bulan Juli 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. departemen kesehatan. dana operasional. pemeliharaan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. obat. 26 . darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.sarana. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.

VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.Verifikator F. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. 27 . BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Propinsi. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 2. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. 5. No. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). meliputi: 1. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. No. prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 3.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 4. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. (1 dan 2) Oleh PT Askes. prosedur. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 6.

Propinsi dan Kabupaten/Kota. keuangan. Keuangan. Pengarah. Informasi. Pelaksana dan Sekretariat. Perencanaan dan SDM. informasi. hukum dan Organisasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Askes (Persero). Wakil Ketua. penataan sasaran.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Pelayanan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. pelayanan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. 1. Tugas: a. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. A. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. serta pelaksana Verifikator. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. perencanaan dan SDM.

otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. 30 . 3. pemantauan dan evaluasi d. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan.d. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. manajemen keuangan b. Melakukan manajemen kepesertaan. Melakukan pembinaan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. pelayanan. Tugas: a. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Tugas: a. Melakukan telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif. e. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. pelayanan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan verifikasi. dan kendali mutu e. manajemen pelayanan kesehatan.

B. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas Tim : a. sinkronisasi. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. pengendalian dan lain-lain. 1. Tim koordinasi 31 . pembinaan. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Ketua dan Anggota serta Sekretariat.

diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a.

Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. tembusan Tim Pengelola 33 . Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. No. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Propinsi. prosedur. prosedur. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Kabupaten/Kota ke Depkes. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 6. Tugas: 1. Kode 7.

Askes (Persero) PT. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 2. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. 3). PT. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). d. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. c. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) Regional PT. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. 2. c. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. b. b. entry. IGD dan RITL. 2). Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin).D. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. 3. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. PT. 3. b. Pencetakan blanko kartu. 34 . ASKES (PERSERO) PT.

Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Pelaporan yang tepat waktu 3.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A.

pertanggungjawaban keuangan 3. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. baik bulanan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. melalui: 36 . b. semester maupun tahunan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit.5) c. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. 2. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. jumlah kasus rujukan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dokumentasi dan penanganan keluhan. triwulanan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit.

Pertemuan dan koordinasi b. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Penelitian langsung (survei/kajian) C. 2. E. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Kunjungan lapangan dan supervisi d.a. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . D. 2. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. 3. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program.

Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . H. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya.R. 4-9 Kuningan. Jakarta Selatan 12950. Ruang 713. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Telp/Fax: (021) 527 9409.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat.7 Blok B. 38 . Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Departemen Kesehatan Lt.

Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. baik gagasan pemikiran. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Amin. 39 . Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi..LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Tanggal/ Bulan: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.. 2.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. 3. Tanggal/ Bulan: ……………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 4.

085 24.900 56. Nagan Raya Kab. Pidie Kab.948 73.185 15.237 2.026 277.811 . Aceh Besar Kab.945 292.038 89. Aceh Barat Daya Kab.616 1.187 27. Aceh Tenggara Kab.163 127.788 12. Aceh Utara Kab.819 33.703 106. Aceh Tengah Kab.728 46.032 497.384 17. Aceh Jaya Kab. Siemeuleu Kab.176 67. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.627 28.299 1. Aceh Selatan Kab.444 6. Aceh Barat Kab.848 22.729 98.129 12.682. Gayo Lues Kab.960 64.234 86.595 76.863 17.285 15.159 408.742 95.016 35.217 191.458 4.520 6.114 68.181 40.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bireuen Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.677 14. Aceh Singkil Kab.043 132.414 227.855 15. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Aceh Timur Kab.603 87.863 132. Bener Meriah TOTAL 18. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.

734 117. Nias Selatan Kab.705 5.065 21.220 30.249 33. Pakpak Barat Kab. Dairi Kab.591 74. Labuhan Batu Kab.492 255.842 377.542 10.885 412. Humbang Hasudutan Kab.031 175.333 24.919 53.305 92. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.905 87.665 65. Tapanuli Tengah Kab.311 61.950 45. Serdang Begadai TOTAL 61. Tapanuli Selatan Kab.855 76. Asahan Kab.773 114.599 39. Mandailing Natal Kab.656 5. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2. Nias Kab.164 46. Deli Serdang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Toba Samosir Kab.404 4.836 7.180 96.830 15.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Karo Kab.269 4.339 17. Batubara* 14 15 16 17 Kab.561 380.712 233. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.562 944.861 65.218 26.770 286.907 31.138 258. Tapanuli Utara Kab.051 82.900 180. Samosir Kab.972 332.529 41.948 46.660 18.731 35.480 23.908 9. Langkat Kab.263 11.808 137.124.795 164.247 57. Simalungun Kab.022 211. Padang Lawas* Kab.

Indragiri Hilir Kab.508 8.419 54.032 133.490 101. Agam Kab.417 20. Mentawai Kab.252 182. Indragiri Hulu Kab. Solok Kab.092 5.824 28. Rokan Hilir Kab.275 60.115 118.998 41.421 32.771 293.687 17.294 15.683 23. Siak Kab.217 2.702 74.486 196. Pasaman Barat TOTAL 4.126 21. Kep.953 129.841 79. Kuantan Sengingi TOTAL 19. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.426 28. Rokan Hulu Kab.318 27.921 18.123 110.911 38.094 44.640 185.978 13.003 4.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .952 25. Sawah Lunto Kab.042 16.159 58.836 67.230. Pasaman Kab.265 124.160 38. Dharmas Raya Kab. Tanah Datar Kab. Solok Selatan Kab.001 10.336 18.898 111.424 2.344 104. Pelalawan Kab.099 2.229 24. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.101 9.825 9.386 1. Bangkalis Kab.886 233.089 12.931 52. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.323 43.102 312.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.361.290 948 4. 50 Kota Kab.978 16.392 1.414 25.731 32.858 9.807 32. Pesisir Selatan Kab.251 117.016 68. Padang Pariaman Kab. Kampar Kab.707 87.

Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.373 31. Lahat Kab.102 35.949 69.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .651 229.908 62.172 46.136 24.311 2. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.791 21. Riau) Kab.732 25.515 91.495 19.710 9. Ogan Ilir Kab.717 8.599 12.937 63. Tanjung Jabung Barat Kab.980 465.695 35. Merangin Kab.842 33. OKU Selatan TOTAL 54.731 144. Muaro Jambi Kab.766 191.317 99.820 7.902 98.473 17.373 219. Kerinci Kab. OKU Timur Kab.941 16.211 26.099 50.886 85.679 127.396 8.907 86. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.457 152.604 35. Lingga TOTAL 6.418 22. Kep.436 76. Musi Banyuasin Kab.932 89.988 37.612 235.251 61. Tebo Kab. Natuna Kab.568 30. OKI Kab. OKU Kab.957 37.229 19. Musi Rawas Kab.408 6. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.147 73. Muara Enim Kab. Banyuasin Kab.165 57. Batang Hari Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Karimun Kab.767 54.120 17.643 199.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.792 277.032 72.181 204. Bungo Kab.997 362. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.370 16.738 92.004 75.544 356.881 784. Bintan (Kab.211 7.376 10.117 21.793.007 107.777 683. Sarolangun Kab.258 27.

459 163.927 4.087 19. Kepahyang TOTAL 10.944 11. Belitung Kab. Lampung Utara Kab.734 49.184 59. Bengkulu Utara Kab.703 45. Bangka Tengah Kab.077 76.322 16.506 172. Seluma Kab.961 426.176 5.231 207. Bangka Kab.633 113.652 14.564 88. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.752 33. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.146.803 9.194 20.901 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.495 13.350 9.784 25.411 29.568 291. Lebong Kab.892 150. Lampung Timur Kab.554 59.116 43.230 116.833 7.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.894 4.181 359.243 20.634 84. Muko-Muko Kab.936 49. Kaur Kab.041 376.035 632. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Way Kanan TOTAL 99.098 3. Lampung Selatan Kab. Lampung Barat Kab.183 7.116 321. Bengkulu Selatan Kab.910 785.898 16.169 2.154 47. Belitung Timur TOTAL 9.372 13.912 39. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.155 263.419 69.110 3.242 20.283 18. Tanggamus Kab. Bangka Barat Kab. Lampung Tengah Kab.028 681. Tulang Bawang Kab.713 81. Rejang Lebong Kab.295 190.327 11.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .394 35. Bangka Selatan Kab.763 83.

461 191.109 39. Sumedang Kab.148 143.654 1. Jakarta Timur Kod.508 820.058 684.287 41. Bandung Kab. Garut Kab.700.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jakarta Barat Kod.901 10.831 356.398 15.178 137.446 203.530 155. Seribu TOTAL 12.682 346.100 1. Majalengka Kab. Tasikmalaya Kab.942 46.830 570.345 55.346 38.993 384.367 92. Kep.219 455.377 39.320 11. Jakarta Utara Kod.149. Cianjur Kab.929 228.834 816.937 32.638 426. Sukabumi Kab.820 260.968 68. Jakarta Selatan Kod.448 21. Bogor Kab. Ciamis Kab. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.221 36.750 207. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod. Indramayu Kab. Jakarta Pusat Kab. Kuningan Kab.719 169. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.395 196.085 10.701 147.906 3.577 2.818 167.908 256.697 127. Bekasi TOTAL 221.339 82.213 305.882 675.048 49.488 153.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .166 280.137 115.197 85. Purwakarta Kab.804 693.098 118.217 822.043 160. Karawang Kab.768 22.723 1.230 173.175 84.905.618 111. Cirebon Kab.705 84.024 12.923 475. Subang Kab.480 234.065. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.249 30.554 58.

963 170.814 394.454 254. Pati Kab.910 466.894 26. Grobogan Kab. Wonogiri Kab.488 275. Banyumas Kab. Klaten Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .603 321.766 120.520 658.065. Magelang Kab. Boyolali Kab.526 9. Wonosobo Kab.617 100.456 173.167 547. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.880 1.695 112.479 90.764 238. Cilacap Kab.136 22.073 62.001 530.709 296.137 127. Pandeglang Kab.487 105. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.827 126.890 396. Banjarnegara Kab.254 20.867 561. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.665 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Purworejo Kab. Rembang Kab.935 447.506 31. Lebak Kab.278 72.049 590.910.123 120.723 117.366 35.653 146.626 168.700 26. Kudus 82. Sukoharjo Kab.068 87. Karanganyar Kab. Purbalingga Kab.031 100.029 73.972 444.910 15.902 131.354 68.231 134.576 85.363 66.438 91. Blora Kab.403 86.485 702.262 331. Tangerang TOTAL 14. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.769 658.458 328. Kebumen Kab.540 306.019 34.672 296.140 258.487 95.984 132.916 247.332 2. Sragen Kab.945 420.

Pekalongan Kab.715. Batang Kab.672 73.761 11. Kendal Kab. Bantul Kab.308 89.630 3.345 64. DI.976 275.987 340.171. Demak Kab. Semarang Kab.681 42.635 168.097 374. Kulon Progo Kab.334 93.085 115. Sleman TOTAL 19.881 .067 509. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.589 230.666 313.722 52. Gunung Kidul Kab.893 222.158 942.110 68.976 61.506 74. Tegal Kab. Temanggung Kab. Pemalang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.745 79.386 95.093 117.834 396.562 867. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.851 228.002 393.527 266. Jepara Kab. Brebes TOTAL 15.521 246.456 141.129 (2) (3) 81.

910 85.655 28. Tulungagung Kab.211 426.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.408 358.807 695.105 128.596 157.057 93.825 239. Banyuwangi Kab.252 98.934 123.737 90.157 78.771 39.056 252. Ponorogo Kab. Tuban TOTAL 121. Ngawi Kab. Kediri Kab. Lumajang Kab. Mojokerto Kab.572 163.272 8.383 223.375 4.880 458. Pamekasan Kab.236. Bojonegoro Kab.318 6.655 253. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.181 106.733 95. Gresik Kab.861 19. Bondowoso Kab.216 16.797 187.239 186.130 310.710.118 357. Magetan Kab.897 111.794 163.551 365.798 105.469 102.005 54.892 17.763 78.829 568. Situbondo Kab.175 61.102 73. Sampang Kab.379 421. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.356 153. Sumenep Kab.706 217.986 27.043 62.809 58.430 210. Pasuruan Kab.359 576.009 70.382 127. Blitar Kab. Pacitan Kab.689 24.284 434.749 4. Trenggalek Kab.745 53. Sidoarjo Kab.581 138.622 37.587 277.206 3.912 20.984 6. Nganjuk Kab.949 255.919 10. Malang Kab. Probolinggo Kab.927 344.145 10.795 411.921 7.360 463. Jember Kab.633 94. Lamongan Kab.953 632.061 185. Jombang Kab.247 266. Bangkalan Kab.728 275.192 340.044 91. Madiun Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .353 159.280 364.

Bima Kab.505 548.826 47.191 41.650 174.201 7.629 8.610 129.669 197.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Sumbawa Kab.767 46. Badung Kab.673 121.044 17.932 511.558 19.565 118.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lombok Tengah Kab. Bangli Kab.998 11.315 31. Buleleng TOTAL 18.460 13. Gianyar Kab.366 23.454 9. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Klungkung Kab. Lombok Barat Kab.491 4.337 30. Tabanan Kab. Dompu Kab.723 9.093 30.124 433.941 159. Jemberana Kab.433 35. Sumbawa Barat TOTAL 21.739 567.319 47.337 2.070 177. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.814 36.967 439.915 145. Karangasem Kab.159 6.631 52. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.672 5. Lombok Timur Kab.028.605 80.206 42.908 147.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

732 205. Boalemo Kab.693 57. Bone Bolango Kab.048 67. Gorontalo Kab.515 431. Banggai Kepulauan Kab. Banggai Kab. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Buol Kab.838 13. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.406 77.378 18.105 102.501 20.474 851.749 16.797 50. Tojo Unauna Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .510 112.299 13.376 20. Donggala Kab.857 17.660 67. Morowali Kab.428 53.958 27.698 69.373 56. Poso Kab. Pohuwato TOTAL 26. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.045 15.731 60.882 75.901 11.200 81.617 172.018 211. Toli-toli Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.027 15. Parigi Moutong TOTAL 13.582 18.037 51.490 73.306 40.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

Luwu Utara Kab.305 89. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Pinrang Kab. Selayar TOTAL 70.004 26.853 34.268 37. Maros Kab.394 21.501 33.354 20. Soppeng Kab.647 202.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .453 137.187 10. Takalar Kab.352 65.347 42.047 22. Enrekang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.953 2. Luwu Timur Kab.468 64. Bone Kab. Sidrap Kab. Bantaeng Kab.531 12.449.421 23. Sinjai Kab.416 264.518 47.473 90.707 106.427 21.231 166.474 19. Luwu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Gowa Kab.214 88.891 27.306 35.273 594.259 75.208 188.731 16.831 71.896 44.778 14.850 27. Pangkep Kab.500 52.327 108.367 10.226 83.636 78.170 44.966 336. Barru Kab. Bulukumba Kab.265 9.323 21.586 12. Tana Toraja Kab.575 60. Jeneponto Kab.160 6. Wajo Kab.

993 39. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.763 1.691 65.274 174. Majene Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.811 84.340 51. Seram Bagian Barat Kab. Bombana Kab. Mamasa TOTAL 29. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.885 12. Seram Bagian Timur Kab.094 15.918 29.902 138.319 13. Kep. Kolaka Utara TOTAL 30.525 281. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Buton Kab.680 18.586 840. Wakatobi Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .467 122. Pulau Buru Kab.891 473.356 30.493 211. Konawe Selatan Kab.903 8.690 111.057 41.403 123. Maluku Tenggara Barat Kab. Muna Kab.176 60.913 80.874 216.987 35. Aru TOTAL 23.499 21.848 44.922 10.774 117. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.555 51.447 46. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.776 182.631 7. Kolaka Kab.488 28.116 23. Polmas Kab.367 56.693 24.187 20.734 16.977 18.215 33. Maluku Tengah Kab.142 144. Mamuju Utara Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.254 100.841 112.197 88. Konawe Kab.115 92.843 116.874 24.400 47.351 185.144. Mamuju Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.

275 302.786 15. Merauke Kab. Sarmi Kab.104 74.802 42.943.606 48.430 23.772 10. Supiori Kab.040 29.306 16. Biak Numfor Kab. Nduga Tengah* Kab.830 77. Pegunungan Bintang Kab.179 18. Halmahera Selatan Kab.342 102. Mappi Kab.354 18. Paniai Kab.933 12. Halmahera Barat Kab.992 38. Nabire Kab.916 136.575 3.780 134. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.383 17.719 28.889 79.375 150. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Dogiyai* 3 Kab.614 24. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Jayawijaya Kab. Asmat Kab.884 35.560 2.102 50.428 336.072 35. Yapen Waropen Kab.163 21.517 16.517 11.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .916 22.246 33.119 65. Tolikara Kab.589 129.686 38.186 96. Halmahera Timur Kab.173 90.462 118.335 486.194 10. Jayapura Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Bovendigoel Kab.158 60.547 27.857 131. Kep.915 3. Puncak Jaya Kab.198 16.915 1.396 4.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Lanny Jaya* Kab.612 67.300 6.590 35. Waropen Kab. Halmahera Tengah Kab.386 8.944 18. Kerom Kab.550 9. Sula TOTAL 32.983 76.357 6.683 35. Halmahera Utara Kab.738 9. Mimika TOTAL 32. Mamberamo Tengah* Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.612 92. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Yahukimo Kab.

246 43.605 49. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab. Raja Ampat Kab.052 47.922 127.777 11.416 162.284 15.572 8. Teluk Bintuni Kab.049 61.765 16.518 89.978 3.969 35. Sorong Kab.058 6. Fak Fak Kab.846 11.394 521.853 28. Teluk Wondama Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Manokwari Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33. Kaimana TOTAL 19.835 6.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sorong Selatan Kab.455 30.

700.038 944.028.171.880 702.000 .738 683.718 10.299 473.201 275.905 197.842 2.230.793.095 127.041 33.049 147.731 111.146.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.449.737 1.871 1.682.281 1.715.100.447 431.098 3.948 228.617 2.361.373 594.506 548.184 116.451 763.817 840.247 1.911 784.605 623.517 2.673.473 245.837 910.680 302.175 11.518 486.710 76.340 102.726 277.317 632.881 942.236.144.902 182. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.679 160.084 851.044 567.972 312.943.925 485.640 293.910.217 3.436 521.295 211.354 127.584.137 360.480 2.129 10.798.707 199.558 1.400.027 2.905 (4) 497.556 843.589 675.905.710.936 785.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.124.051 2.285 4.652 73.181 163.110 3.966 281.841 65.491 2.

500 8.m 250 mg/ml. btl 100 tab tab salut 200 mg. btl 100 tab tab 400 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).029 362.k / i.500 90.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.700 7. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).903 562.100 6. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.951 24.751 3.436 12.250 15.606 45.480 10. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. Antiinflamasi Nonsteroid.5 mg.439 4.05 mg/ml (sebagai sitrat).000 307.336 14.251 153.600 102.400 89.453 9.110 165. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).875 92.m/i.234 41. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.384 8. 100 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.375 7.813 96.250 127. Antipiretik.428 44.569 33.375 61. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.000 51.750 8.500 7.786 1. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl). btl 20 tab Morfin inj i.100 49.000 12. ktk 10 str @ 10 tab inj.170 18.700 10.000 6.250 111. btl 250 tab tab 15 mg.388 206.961 19. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.250 64.110 97.250 77. ktk 5 str @ 10 tab supp.813 270.500 383.962 7.000 5.v 0. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).875 10. btl 1000 tab tab 500 mg.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.473 11. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.185 59.m / s.578 9. btl 100 tab tab 500 mg.922 450.949 9. ktk 10 str @ 10 tab 290.542 35.1 Analgesik. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.605 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.293 51.500 2.211 42.125 8.450 38.m 250 mg/ml.085 36. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.888 121.469 9. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.m / s. 100 mg.800 72.450 216.456 11. ktk 10str @ 10 tab inj i.179 119. btl 1000 tab tab 500 mg.981 74.320 13. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.125 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.224 149. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.875 13.375 3.884 11.k / i.760 31.500 74. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.401 122. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.

btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.919 42. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. btl 250 ml inj i.085 36. ktk 5 str @ 10 kaps inj. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.560 75.594 hal 2 dari 23 .25 mg/ml (sulfat).238 43.168 12.574 12.h.750 45.5% + glukosa 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.545 45. 50 mg/ml.176 34.025 101. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.360 33.900 15.5 mg.375 3.579 693. Obat untuk Atropin 13.350 17.m / s. btl 50 ml cairan i. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.973 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.800 201.000 6.200 26.h.790 17.822 10.100 2.238 22.k / i.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. ktk 100 amp @ 2 ml 182.437 384.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. gas dlm tabung.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.500 32.985 16. btl 250 ml cairan i.119 14.3 Prosedur Peri Operatif.h. ktk 10 str @ 10 tab 1.375.675 12.000 122.091 110.970 43.000 35. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.606 45.778 12. btl 500 tab tab 0.000.750 81.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. amp @ 10 ml tab 0.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. 15 kg i.218 15. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.177 102.709 15. btl 1000 tab tab 5 mg.000 38.5% semprot.490 14.500 54. ktk 5 str @ 10 tab 9.724 2.600 60.v 2% (HCl).156 9.620 11.295 11. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.721 127.h.000 98.725 7.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.790 34.178 2. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. btl 250 tab tab 2 mg.931 57.768 7.300 660. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.688 27.200 47.h.392 13. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.000 230.000 209.000 600.868 725.275 13.375 19.250 2.v 10 mg/ml (sebagai HCl).000 49.000 1.460 8.000 137.740 16. btl 100 tab Diazepam inj 0.179 16.250.308 6.5 mg (sulfat).900 13.615 5. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.500 8.438 22.880 659.h. btl 30 tab 630. 25 kg i. gas dlm tabung.188 13.000 1.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 5 amp tab 100 mg.

768 7.275 13. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .000 12.m 10 mg/ml (HCl).000 88. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .560 14.620 11.188 18.000 10.368 21. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).970 25.25 mg/ml (sulfat). btl 1000 tab inj i.833 19.5 kg serbuk.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.100 32.250 12.479 22.460 26.114 7.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).k/i. ktk 30 amp @ 1 ml 64.398 19.830 20.788 25.500 45.100 2. ktk 30 amp @ 1 ml 26.550 4.371 6.000 16.964 8.312 9.500 21.230 11.200 18.1% (sebagai HCl/bitartrat). klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.511 23. ktg 0.266 15. kantong 30 g.m 0. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .241 60.m 10 mg/ml (HCl).200 10.682 3.1% (sebagai HCl/bitartrat).393 48.25 ml.000 138.k/i.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 100 amp @ 1 ml inj s.181 30.177 34.745 24.300 97. btl 1000 tab tab 5 mg.5 ml.m 10 mg/ml 13.25 ml. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. tube 2.188 13. btl 1000 tab inj i.248 24.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.787 50.500 631.086 13. btl 250 tab tab 100 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.234 62.100 172. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.890 12.m/i. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.125 789.500 10.v 25%.5 ml kaps 30 mg (garam Na). klg/btl 250 tab tab 2 mg.v 0. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.985 16.5 mg.500 13.400 35.1 Khusus Atropin tab 0.768 7.108 17.816 181. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.176 23. 1 vial inj 100 mg/ml. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.091 5.139 29.000 36.600 17.538 14.5 mg (sulfat).250 44. vial 10 ml tab 15 mg.m / i.460 8.750 14. btl 100 tab inj 0. btl 500 tab tab 0.460 8. btl 1000 tab tab 100 mg.500 4.770 199. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.160 80.721 43.5 mg btl 1000 tab inj i.349 27.125 hal 3 dari 23 .375 3. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.

1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.531 67. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.125 25.806 396.1.404 29. btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.1.000 11.000 ktk 10 ktk 12 20.000 Prazikuantel 6.975 38.200 768.897 2.000 15. btl 1000 tab inj i.m / i. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).441 8.v 40%.445 28. amp 25 ml inj i.544 24. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).500 2.2 juta IU/vial. ktk 10 vial inj 1.312 6 Antiinfeksi 6.415 18.4 juta IU/vial.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 vial serb inj i. ktk 100 kaps 30.982 37. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.121 2.000 7. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).556 36.000 312. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.000 2.v 20%.050 30.575 57. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.m / i.380 30.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . btl 60 ml tab scored 300 mg.289 22.135 4.500 20.000 960. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).m / i. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.000 23.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).1 Antelmintik 6.000 6.874 38. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.301 11.205 200.500 9. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).025 54.1.645 317.3 6.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.248 24.364 160. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.093 47.884 20.250 19.972 2.2.479 12.419 5. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.500 29.992 3. ktk 10 str @ 10 tab 9.349 15.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).873 66. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.966 3.558 28. btl 120 ml 24.231 18.398 19.519 22. btl 60 ml serb inj i.307 16. btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).488 200.500 25. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.323 23. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.698 36.860 46.240 4. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.390 160.298 53.035 19. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.

080 41.255 455.500 26.764 38. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.905 9.750 140. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.130 23. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.2.350 Sefadroksil 6.038 47.324 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). btl 30 ml inj 0.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).819 568.716 1.696 2.505 13.938 25. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.525 13.000 1.563 27. ktk 2 vial inj 1 g.352 64.550 20.263 31.262 83.2 Antibakteri Lain 6. btl 60 ml 21.063 424.329 530.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.675 53. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).563 3.050 21.663 37.620 68.031 132. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.094 67.285 9.2.954 4.5 g. ktk 2 vial 10 ml 33.625 55. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.844 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).m 3 juta IU/vial.311 21. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).704 18.220 10.2. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.054 24.2.610 25.600 21.125 47.250 9.213 6.365 46.275 1.357 1.643 19.213 42. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.230 37.861 119.750 47. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.025 86.370 26.826 149. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.000 2.195 65.000 112.106 11.730 30.524 55. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.973 1. ktk 10 str @ 10 kaps inj i. ktk 100 vial serb inj i. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.690 80. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.243 187. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).578 104.980 2.700 38.v 50 mg/ml (HCl).475 2. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.2.188 59.092 37.500 44.594 150.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.219 44.025 106.631 16.389 26.611 30. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 2 vial kaps 100 mg.813 12. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).744 82.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .970 34.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.834 34. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.023 6.162 24.094 20.750 39. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.944 10. ktk 5 amp salep kulit 0.000 3.180 12. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.418 14. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .2.000 75.2.000 75.3 % btl 5 ml 6.625 20. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.973 60.716 75.208 15.900 38. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.000 27.000 2.2.453 30.4 Makrolid Eritromisin 6.405 33.000 21.271 61.874 40.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 100 tab tab 400 mg.963 56.874 6.2.782 40.125 30.250 94.1%. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.000 31.233 2.2.685 7.219 25.000 60. ktk 5 str @ 10 tab 4.778 32. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.948 11.556 66.566 12.524 31.500 24. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.500 Tiamfenikol 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.606 9.720 30.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).499 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.500 67.723 40. ktk 10 str @ 10 kaps 2.958 9. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.3 Sulfa . ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.500 39.625 3. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.839 3. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.343 51.2.275 16.228 50. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).756 42.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).667 27.625 48.2.500 2.970 45.549 11.2. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.000 3.875 84.445 53.500 16.089 76.986 6.

585 38.000 39. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.000 33.721 43.250 33.000 26.872 60.000 24.000 12. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 26.800 56. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.000 45. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.140 236.625 31.584 31.062 8.894 26.675 295.500 56.000 7.750 52.628 109. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. bls tab 250 mg.751 46. btl 500 tab tab 250 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.315 21. btl 100 kaps kaps 300 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).375 15. bls tab 500 mg.500 3.867 25. btl 1000 tab supp 500 mg. bls tab 500 mg.500 470.000 66.578 10.3.250 87. bls inj.000 70.401 37.268 30.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. bls tab 250 mg.500 12. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. bls tab 500 mg.000 11.500 paket/doos 376.000 14.250 9.625 tab 100 mg.500 230. btl 100 ml 6.750 6.3. bls kapl 450 mg.977 35.601 100.535 136. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).375 288.000 190.400 19.000 42.250 15.840 75. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg. 0. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 192.75 g.000 6.3 Antiinfeksi Khusus 6.250 82.500 25.481 80.000 237. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.2. btl 1000 tab tab 500 mg.125 4.

188 68. bls tab 500 mg.000 32.114 21. bls tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.131 11. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.751 49. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl 12 ml 6.000 8.046 85.000 35.635 36. btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.5.850 12.228 8. ktk 10 str @ 10 tab 6.200 159.250 87.000 IU/tab.756 6.505 9.250 6.3. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.750 43. bls kapl 450 mg. tube 15 g tab salut 500.645 16.801 39. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 tab 500 mg.248 hal 8 dari 23 .000 43.500 paket/doos 127.097 23.891 17.000 82.000 45.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.000 27.556 20.550 54. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.871 29. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.750 6.894 3.198 73.000 42. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.840 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls kapl 450 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.070 13.2 Antimalaria 6.000 IU/ml.800 10.500 56.2.315 2. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.856 11.108 28. 100. btl 1000 tab tab 250 mg.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.405 4.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.880 10.5 Antiprotozoa 6. ktk 10 str @ 10 tab susp. klg 100 tab tab salut 500. btl 1000 tab 58.020 46.182 7.500 40.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 70. btl 100 ml 8.601 14.5.481 11.750 52.437 68. bls tab 250 mg.550 9.628 19.000 35.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.535 24.775 57.5.000 IU/g.

625 73. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.500 Primakuin 6.850 7.6.000 78.000 304.500 1. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.000 62.437 68.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.000 73.919 168. ktk 10 x 10 tablet 47.046 85.000 10.590 18.000 300 15.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.208 214.500 32. btl 1000 tab btl 243.201 37.750 34.900 3.024 550 28.700 104.672 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.350.250 375 18.5.500 132.000 58.561 30.6.000 152.280 20.6.135 134.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.750 190. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .7H2O). btl 60 tab 105.375 50.971 35. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.700 79.000 206.000 87.080.2.125 6. btl 100 tab 1. i. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat). ktk 4 ampul 50.600 70. btl 100 tab tab.019 440 22. tube 5 gr 165.ktk 60 tablet inj. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 hal 9 dari 23 .760 268.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.3 tab 400 mg.248 41.198 33. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.500 40. 1000 tab (kina) tab 200 mg.000 27. ktk 30 amp inj i.200 62. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.v 25% (sebagai 2HCl).375 99. btl 60 tab tab 100 mg.300 59. ktk 10 str @10 tab krim 5%. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.2 6.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.5 mg (sebagai mesilat). ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .500 58.714 43.125 inj 80 mg/ml.625 7. btl 1000 tab 75.500 165.v 25 %-2 ml (dihidroksida).000 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.000 93. btl 60 tab tab.625 3.600 132.125 40.160 83. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.6 Antivirus 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.

ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).000 73.000 286.100.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 231. btl 25 tab tab 2.630 5. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.875 46. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). 100 mg/2 ml.v 500 mg/vial.185 161.700 14. btl 50 kaps serb inj 10. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.000 1.400 66.948 128.295 14. ktk 1 vial serb inj i.088 hal 10 dari 23 .000 17.825 77.v 50 mg/vial (HCl). Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.000 104. Ca) Levamisol tab 15 mg.500 28. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.179 102.288 6. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.606 8.000 IU/vial.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).869 121.000 13.250 220.770 3.776 88.480 3.740 3.936 420. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.000 176.110 74.000 62.625 18.085 26. ktk 1 vial serb inj i.031 96.860. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).788 605.738 11.700 51. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.400 27. 10 mg/ml. ktk 1 vial serb inj i.v/s.850 4. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 280. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 36.750 375.105 5.830 550.500 45.992 3.000 56.325. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.v 200 mg/vial. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. 1 vial tab salut 50 mg.000 357.390 9.v 1 mg/vial (sulfat).5 mg (sebagai garam Na).v 1000 mg/vial. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl). ktk 1 vial serb inj i.800 330.720 111. btl 50 tab serb inj i.364 83.199 123.100 59.k 100 mg.224 127. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.500 37.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 224.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.000 288.670 97.v 10 mg/vial (HCl).000 91.499 154.750 34. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml. vial serb inj i.170 525.750 296.m/i.500 82.816 2.881 6.000 26. amp inj.000 300. 1 vial serb inj i. 250 mg/2 ml.619 8 Antineoplastik. btl 28 tab tab 50 mg. btl 25 tab tab 50 mg.182 300.000 880. btl 30 tab inj.495 97.625 8.m / i.4 Terapi Paliatif.v / i.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.688 370.

ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.375 5.1%.192 990 68. btl 250 ml 986.663 129.500 42.125 31. btl 100 tab tab salut 10 mg. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).1 Gigi dan Mulut.330 103.526 51.2 Koagulasi. btl 500 ml lar infus 10%. ktk 100 tab 11.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.062 609.000 6. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.000 3. btl 1000 ml 2.545 16.077 14.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.375 93.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).931 hal 11 dari 23 . ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. btl 500 ml 35.125 52.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 27.450 21.990 44.338 39.300 14.727 5.078 761.860 40. ktk 1 PFS 0. ktk 30 vial @ 2 ml 13. Obat dan Bahan untuk 13.500 74. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.360 2.000 inj.096 10 Darah.600 15.v / s. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.024 42.856 11.885 1. btl 30 ml lar 10%.000 29.300 25.000 22.219 33.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.250 36.568 12.500 110 200 396.238 85.450 3. btl 300 ml lar 10%. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.134.254 2.408 64. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.000 1.500 4.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.480 907.480 12. btl 500 ml lar infus 6%.500 4.000 10.490 1. btl 60 ml lar 10%. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.k 5000 IU/ml.313 27.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.870 31. 500 mg/5 ml.500 1. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. 250 mg/5 ml.000 100 182 360. Obat yang Mempengaruhi 10.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. btl 1000 tab 3.233.125 18.000 4.100 1. btl 100 tab tab 1 mg.325 50. amp inj.

726 48.719 86.024 17. ktk 30 tab 5.188 15.177 18.243 100.000 96. ktk / btl 100 tab tab 1 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.489 8. vial 10 ml inj 100 IU/ml.500 38.05-0. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml. set 30 g btl 1 set lar dan serb.486 124.130 3.938 77. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.953 195.141 15 Hormon. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.291 57.m 10 mg/ml.843 121. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.000 256.004 32.750 12. btl 10 ml pasta.1 Estrogen hal 12 dari 23 .2 ml.474 96.824 8.000 35.3.819 13.833 45. btl 250 tab tab 40 mg.000 7. btl 100 ml cairan.140 92.2 Gigi dan Mulut.876 17.659 6. btl 100 tab lar 1%.578 13.064 563 255. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.375 48. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.113 11.213 117.251 15.2. ktk 20 str @10 tab inj i.330 5.345 21. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.800 205.2 Antidiabetes 15. btl 100 g 81.403 25.994 80.051 450 204. vial 10 ml 15.853 198.000 9.991 6.250 44.750 61.250 172.251 121.523 25.2.762 45.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 11.1 Antidiabetes. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 486. ktk 10x10 tab tab 5 mg.2 Antidiabetes.464 4.500 500.5 mg. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.953 57. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.418 20. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.800 137.800 205. btl 1000 tab lar infus 20%.112 74.316 247.766 146.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.740 47.862 101. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.1 Hormon Antidiuretik 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.563 156. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.908 60. btl 10 ml inj 2% (HCl).148 107.108 155.392 38.542 14. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0. ktk 2 tube cairan.000 256.v / i.000 388. btl 500 ml tab 25 mg. btl 100 tab tab 1 mg.663 4. btl serb dan cairan.000 400.

163 33. Parenteral inj.000 264.5 mg tab 5 mg.575 3.229 52.3. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.583 42.200 30. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).300 238.948 354.883 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.3. btl 100 tab 15.086 5. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.3. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.500 70.625 15.870 18.350 141.919 4.469 1.405 17.2 Progestogen Noretisteron 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.938 176.3.253 15. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.750 70. ktk 10 str @ 10 tab 26.724 31.980 2.313 15.250 3. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.604 30.3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.114 65.802 2.459 59 47.108 7. btl 30 tab 3. ktk 100 tab tab 8 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.968 7.840 191.1 mg.256 22. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.455 5.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.625 88.3 Kontraseptik. btl 1000 tab tab 0.3.000 38.460 4.135 3.3 Kontraseptik 15.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.060 4. 1 vial @ 0. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.167 47 38. Obat 16.5 mg. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.1 Kontraseptik.569 15.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).496 15.091 52.475 3.500 38.3. btl 50 tab tab 50 mg.745 64.158 283.000 56.181 80.979 25.954 hal 13 dari 23 .3.400 211.648 3. btl 1000 tab tab 100 mg. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Kontraseptik.3.375 48.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.100 337.5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.

058 30. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.273 44. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.318 8.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).036 13.25 mg.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.865 66. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.496 73.352 5.800 11.259 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.5 mg.v 2% (HCl).1% (sebagai HCl).058 30.800 45.316 1.15 mg/ml (HCl).15 mg.090 8.800 17.790 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.425 60. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 1000 tab tab 0.524 3.250 5. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. btl 1000 tab tab scored 12.250 57. btl 100 tab tab 10 mg.5 mg/ml (HCl).440 7.500 229.218 24.790 8.540 48. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).5 mg.877 36. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). btl 100 tab tab 25 mg. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.000 ktk 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.964 196.000 32. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).229 10.218 35.168 19.238 10.10 mg.333 6. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.219 29. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.500 11.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.724 31. ktk 10x10 tab tab 5 mg.370 5.870 91.725 52. btl 100 kaps inj 0.092 53. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.979 25.238 10.500 Nitrogliserin Propranolol 16.273 31.019 137.481 38.807 6.m 0.155 4. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.246 24.000 33.250 21.778 13.524 30.462 7.000 4.775 23. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.215 110.666 8.371 156.960 24.000 45.785 31.973 17.246 24.980 301.1% (sebagai bitartrat). ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).440 34.619 24.625 13. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 10 amp @ 2 ml 16.125 286.254 7.168 19. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.250 56.10 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).500 20.380 41. btl 1000 tab ktk ktk 26.096 45.960 24. btl 250 tab tab 0.000 12.863 10.625 25. ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.645 2. btl 100 tab 25.250 hal 14 dari 23 .352 27. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.225 376. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).250 13.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

996 160.433 262.740 23.000 67.5% (maleat). ktk 10 x 10 tab inj 0.500 9. klg 250 tab inj i. btl 5 ml 20.188 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.5 g salep mata 1% . ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.35%.200 34.25 mg.2. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.500 90.250 37.020 3.2.400 58.400 1.750 18.248 24. btl 15 ml lar 2%.500 5. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.125 12.5 g tts mata 15% (natrium). ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.125 6.746 210.750 16. tube 5 g tetes mata 0.745 200.750 19. tube 3. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).216 17.985 32.991 8.175 29.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.000 117.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.500 73.781 11. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.357 82.180 11. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .563 2.768 7. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.938 22. btl 5 ml tetes mata 1 %.696 103.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.686 1.5%.000 15.000 48. klg 1000 tab tab 5 mg.000 13. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.5% .216 3. klg 1000 tab tab 5 mg.750 1.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.489 10.5% (sulfat).125 mg (maleat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.1%.000 8.750 1.813 6.025 9.358 1.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.2.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.000 95.3 Midriatik Atropin tts mata 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.m 5 mg/ml.800 94.398 19. ktk 30 amp @ 2 ml 48. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.500 118.000 8.5% (sulfat).000 30.800 15. btl 5 ml tts mata 2%.975 20.500 43.479 13.250 5. tube 3.25% (maleat).954 3.349 21.550 17. btl 5 ml tts mata 0.250 11.000 38.000 7. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).5 mg. btl 5 ml 20. btl 5 ml tetes mata 1% .250 84.214 10.460 8.2. btl 5 ml 9. ktk 30 amp @ 1 ml 10. btl 5 ml tts mata 0.177 60.200 mg/ml. btl 5 ml tetes mata 0.400 1.721 22.125 112.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .200 mg/ml.500 66. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).770 21.000 53.518 13.

m 5 mg/ml (HCl).496 7.5 mg.513 1.m 25 mg/ml (HCl).5 mg.000 22. 10 str @10 tab tab 5 mg.099 15.750 7.165 11. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.710 40.279 12.396 3.643 38.000 115.859 41. btl 1000 tab tab 1.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 100 tab tab 0.824 14.000 150.550 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.600 60.210 1.3 22.345 39.100 24. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.655 8.500 30.452 83. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). btl 60 ml 30.000 56. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).241 42.100 24.103 12.286 150. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.410 6. ktk 5 amp @ 1 ml 9.000 8.688 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 9.452 19.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.870 hal 19 dari 23 . ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. Obat untuk 23.193 19.991 24. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).870 11.824 51. btl 250 tab inj i. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).750 156.099 5. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).063 44.564 103.258 80.850 35. btl 1000 tab tab 2.024 50.681 49.5 mg (HCl).688 7.301 53.888 50. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.069 11.279 4.500 10. btl 1000 tab inj i.m 25 mg/ml (HCl).250 187. btl 250 tab inj 5 mg/ml.000 6.375 30.375 30. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.200 5.379 15.000 125.100. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.229 120.000 99.000 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.117 2.000 11. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.859 11. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 123.000 143.323 100.000 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .5 mg.500 75. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).000 24.013 7.530 62. btl 7 kapsul 5.565 24. 10 str @10 tab tab 0.5 mg.296 9.304 tab 20 mg .550 6.906 15.000 6.625.525 12.532 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. 10 str @10 tab tab 1. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. btl 1000 tab tab salut 100 mg.

000 7.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.144 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.620 13. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).564 51.7 g + KCl 0.850 41. btl 100 ml hal 20 dari 23 .250 11.444 9.m 25 mg/ml (HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).013 15.452 41.630 70.250 7. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 6 sup sup 10 mg.000 64.000 14. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.5 mg sup.500 11.456 3.365 37. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.070 Cisapride 23.000 9.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.5 mg.813 22.750 18.650 17.500 11. ktk 100 amp @ 1 ml 2.688 14. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. radioterapi.176 78. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).000 8. btl 100 tab tab 0.m / i.119 30.375 135.375 49.892 30. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.103 12.610 12. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.430 2.125 13.000 55.033 34.000 6.225 23.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.m 25 mg/ml (HCl).000 48.895 24.399 5.969 169.146 9. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.000 30.650 126.141 45.919 4.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.279 9.226 27. btl 500 tab inj i.m 5 mg/ml (HCl). btl 1000 tab inj i.500 7.625 25.155 7.700 15.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 6 sup cairan. ktk 100 sup 23.625 8. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.k 0. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.375 23. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.800 38. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.000 38.970 97. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.313 36. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. 8 mg/2 ml 12. btl 1000 tab tab 50 mg.375 78.v / s.813 52.379 15.720 101.5 mg (sulfat).317 7.v / s. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.900 4.25 mg/ml (sulfat).538 87.500 20.313 9.4 Antispasmodik Atropin tab 0.275 16.500 69. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. 4 mg/2 ml inj. dan bedah) inj.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.m / i.500 80. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.180 11.099 11.550 11. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.700 39.100 62.5 Diare.875 5.

708 981.055 23. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. tabung 200 dosis tab 2. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.223 884.645 237.000 10.763 10. btl 1000 tab cairan.030 65.5 mg. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).038 81.964 11.400 9. klg 1000 tab cairan.250 44.375 6.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 150 mg.546 3.T.125 1.5 mg. btl 500 tab 33.000 12.000 IU/vial.888 6.m 1500 IU/amp.563 100.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. klg 1000 tab inj 0.062 41.098 151.436 35. btl 100 ml tab 30 mg. Obat untuk 24.875 33.114 7.069 29. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.680 30.745 35. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.000 10.m 20.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).D.729.108 80.385 1.056 81.371 8.243 2. ktk 10 amp 707.000 35. ktk 5 str @ 10 tab tab.269 383. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).000 12. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.029 inj hal 21 dari 23 . btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).086 64.200 4.393 36. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). 100 IU/ml. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).181 44.091 5.8 Sterilisasi Usus. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.110 5.000 46.1% (sebagai HCl/bitartrat).744 24. ktk 10 vial inj. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. btl 1000 tab inj i.900 26.241 45. 100 amp @ 1 ml inj 0.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.637 2.250 14. btl 200 ml cairan.m / i.500 1.226. btl 100 ml ktk ktk 31.578 Antiinflamasi. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).230 5.584 4.869 5.983. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.015 307. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.m / i. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).159 3.054 3.418.373 189.010 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.795 44. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.250 12.7 23.960 2.v. Obat yang Mempengaruhi 25.327 2.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.900 5. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 1000 tab inh.934. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).5 mg.000 57.050 80.968 1.086 6.316 190.750 6. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.250 38.000 11.845 65.v. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.S) inj i.

078 116.125 1.750 Tiamin (vit.500 21.895 220.432 18.000 222.900 23.890 5. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 100 tab tab 500 mg.663 85.C) tab 50 mg. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.481 22.375 23.798 17. Hidung dan Tenggorokan.860 2.000 18.730 1.000 IU (sebagai palmitat).000 20. btl 5 ml tts hidung 0.1.000 18.438 389.327 10.1. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.500 18. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.049. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 1000 tab Kaps lunak 200.213 200. btl 1000 tab tab 100 mg.000 385.250 172. btl 1000 tab 18.m.500 12. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.125 27. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.375 29.040 23. btl 10 ml tts hidung 0.369 275.312.750 311.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 138.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.570 160.800 24.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.000 IU (sebagai palmitat). btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.062 93. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.963 15.128 27.000 16. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.294 33.344 42.m.250 28.880 13.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.750 23.A) inj 10 mg/ml.250 30.325 26.985 17. btl 1000 tab tab 50. ktk 10 vial 1.500 1. btl 100 tab Kaps lunak.200 36. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.025% (HCl).000 23. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).000 278. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.312 4.k.938 29.C.159 12.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.05% (HCl).770 12.702 22.000 IU.m /i.v 20.413 25.000 IU/vial. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.275 33. ktk 24 btl @ 5 ml 1.860 81.325 102.m.322 39.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.500 23.850 17.B6) Retinol (vit.635 26.600 308. btl 5 ml tts telinga 3%.1 Bahan Kontras Radiologi 28.875 15.330 68.B1) 28 Diagnostik 28. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). Obat untuk 26.2 Vaksin Vaksin B.800 492. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.k.403 49.638 13.

8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.005 34.469 28.204 27.028.000 135.000 169.338 24.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.500 112.375 140.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .1.575 1. amp 30 ml 1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.285.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.612 g/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.

000 1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.2. Per vaginam b. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 1. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 500.000 1 .000 C.000 RS kelas C & D (Rp) 300.000 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Pada Puskesmas Perawatan No.000 750.000 500. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. PERSALINAN 1. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata I a.1.500. Jasa tindakan persalinan : No. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 200. Persalinan di PPK Strata II a.750.

Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 10. 2.6 Pemberian surat rujukan 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. BKPM.II. BKIM. Rumah Sakit Jiwa.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.000 3. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.000 2 . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 RS Kelas C. BKMM.1. Unit Gawat Darurat 3.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. 2. BBKPM. BP4.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.

anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.3. gelisah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.2. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kesadaran menurun. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak.

Leher c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Abdomen e. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Anggota gerak f. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Thorax d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Intra cranial b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 .

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ablasio retina b. Akut b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. CRAO c. Erosi b.

O. Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

dapat di berikan pelayanan : 3.3 Konsultasi 2.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. NO.000 70. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.000 2. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. terdiri dari : 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.2 Observasi 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.

RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 4. Tindakan Medis Non Operatif 6. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 3.1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tindakan Medis Operatif 5.3.4. 3. 3. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemberian surat rujukan 8. Pelayanan obat.5 Pemberian surat rujukan C. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.2. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.1. 3. Paket Rawat Inap meliputi : 3.000 75.000 9 . Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.2. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. Tindakan Medis.3. penunjang diagnostik. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 7. 2.1. 4.3. yang terdiri dari : 5.

3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3.4. Tindakan Medis Operatif 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. ICU/NICU/PICU. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. meliputi : 3.1.C 2. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . dan lain lain). 3. yang terdiri dari : 5. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.3. 2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Tindakan Medis. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. ICCU dan HCU (oksigen. Penunjang Diagnostik. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.1.5. alat monitoring jantung dan paru-paru. 3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.3. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pemberian surat rujukan 8. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 4. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.2. Tindakan Medis Non Operatif 6.

000 NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2.000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.8. 2. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.3. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 11 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.1.000 NO. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.000 350.000 150. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.

Thrombosit Urine : 1. Keton 12. Nitrit 12 II. Masa Pembekuan 12. Bilirubin 9. Golongan Darah 17. Leukosit 4.000 3.1 . Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. I. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Hitung Jenis Leukosit 5. Darah 11. Retikulosit 9. Hematokrit 3. Percobaan Pembendungan 14. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Hb 2. VER/HER/KHER 10. Eritrosit 6. Glukosa 7. Eosinofil 11. Warna 2.1. Berat Jenis 5. LED 8. Kejernihan 3.1.1. . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Urobilinogen 10. Trombosit 7. Malaria 16. PH 4. Retraksi Bekuan 15. Masa Perdarahan 13. Protein 6.000 22.3. Sedimen 8. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO.2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.

Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Darah Samar 3. 1 2 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2. Eritrosit 7. Bakteri 10.1. Lendir 5. Darah 4. Warna 2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Sisa makanan 8.000 NO.2.000 36. Konsistensi 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Leukosit 6. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3.2. Parasit 9. Faeces 1. Jamur 11.2.III.

2. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.000 30. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.1.000 1 2 3.3.3.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .

000 48. 2. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. I. Amilase Darah 2. 28. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Asam Urat 7. 15 .000 8. 27. Cholinesterase 9. Cl Urine 13. Amilase Urine 3. CK (Creatine Kinase) 10. 20. 18.000 15.000 35.B.000 13.000 25.000 8. Analisa Gas Darah 5. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Calcium Ion 8.000 23.000 8.000 13. Fosfatase asam 16.000 20. CPK 14. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 13. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. 30.000 20.000 8. 26.000 8.000 28. 29. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 25.000 8. CK-MB 11. 23. Analisa Batu Ginjal 4.000 8.000 23.000 23. Radiodiagnostik Luar Paket.000 15.000 5.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. 19.000 8.000 5. 25. 22. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 28.000 8. 17.000 25. Cl Darah 12. Elektroforese Protein 15.000 8. 21. 24. Asam empedu 6.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

3.000 85.Cairan. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 85.000 85. Biopsi jaringan kecil 2. 6. 4. Anti Lamda 6. FNAB deep (thorax.000 90.000 45. CEA 6. abdomen. tulang) 2. Biopsi Khusus (hati.000 25.000 45.000 60. Sel LE 14. Complement 3 (C3) 7.000 13. Cryoglobulin 9.000 XV. 140. 7. Tumor Maker 1. Biopsi jaringan besar 4.000 60. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Patologi Anatomi a.XIV. Biopsi jaringan sedang 3. Histopatologi 1. T Cel dan B Cel 16.000 19 .000 b.000 8.000 130. CA 19-9 5.000 45. Test Kehamilan 55. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 55. 5. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. Sikatan.000 XVI. AFP 2.000 60. Imunologi 1. Anti Kappa 5.000 4. IgA / IgG / IgM 10. MCA 7.000 55.000 25. VC jaringan (potongan beku) 5.000 45. CA 15-3 4.000 115. IgE 11.000 65.000 45. Complement 4 (C4) 8.000 130.000 60. sumsum tulang) Sitologi 1.000 45.000 65. ginjal.000 30. CA 12-5 3.000 85. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 25.000 45. SMA (smooth muscle anti body) 15. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 48. ANA Titrasi 4.

Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16.000 55.000 170. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Myelografi 12. Thyrois Uptake & Scan 18.000 80. Fistulagrafi 7. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Survey Tulang 18. I. Gastrografi 9. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 300.000 375.000 II. Abdomen 3 Posisi 2.000 170. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Cholecystrografi 6.000 475.000 60. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 170. RPG 16. Oesophagusgrafi 13.000 45.000 55.000 150.000 150.000 200.000 200.000 125. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Uretografi 20. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Analisa Jantung 3. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 175. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 375.000 375.000 75.000 300.000 325. Brain Spect 4. Perfusion Lung Scan 10.000 70. Hepatogram 7.000 90.4. MCU 11. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Mamografi 10.000 110.000 200.000 70.000 70.000 70.000 45. Arteriografi 5. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 30. Sistografi 17.000 375. Phlebografi 14.000 165.000 120.000 65. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 325. Appendikogram 4.000 300. Usus Kecil / Besar 21. .000 300. Hepatobiliary scan 6.000 250. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.

28. 24. Thyroid.000 70. 14. Lien. 11. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 38.000 90.000 215.000 95. 7. 34. 25.000 100. 19. 17. 10. 32.000 60.000 140. 23.000 100.000 60. 18.000 45.000 95.5.000 225.000 100.000 70.000 60. 37. Aspirasi. 15.000 .000 100. 16.000 55. 13. 36.000 100.000 55.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 225. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. Pancreas.000 100. 9. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 225. 22. 41. 4. 12. 30. 31. 3. 20. 26. 27.000 70. 29. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 140.000 13.000 65. 39. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 40.000 140. 2.000 140. 8.000 100.000 60. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 42.000 60. 5.000 140.000 140. 33.000 315. 6.000 70. 35. 1.000 190.000 65.000 185.000 60.000 100.000 135. 21.

1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 450.000 22 .000 650. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 550.1.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.6. NO. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 750.2.

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.2.000 27.IV. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Paket IIIB. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 2.1. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Tarif Paket IIIA NO. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. TINDAKAN MEDIS A.2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

000 2.000 65.1. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO. Pelayanan RITL Paket III B 2.2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Tarif Paket III B NO.2.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .3.

000 250.3. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .2.1.3. Tarif Paket III C NO.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Pelayanan RITL Paket III C 2.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.000 2.

Operasi Khusus 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.000 27 .4.300. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. B.3. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.1.000 1. Kelompok II 2.1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. Kelompok I 2. yaitu : 2.2. Kelompok III 2.100.1.

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2.2.1. sindatili.

Pemasangan WSD. ASD + PV/MV repair. APVD.600. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Pulmonary Artery Banding. Coarctasio Aorta Repair. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. BCPS on CPB. MV/AV/PV/TV Replacement. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000. Amputasi. Bypass Femoral.000.000. Batista. Bental.000 55. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.1.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. AVSD.3. TOF. Perikardiectomy.000.000.000 7 65.000. Embolectomy.000 4 33.000 20.000 5 6 48. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Rastelli. Redo CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Repair Vaskular Ring. Penyadapan + CABG. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000 29 . REV. AP window repair. TMR. MIDCAB. Unifokalisasi MAPCA. Pleurodesis. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. BCPS tanpa CPB.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Brock.

2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2.500.000 2.1.2.000 1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.750. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.

3.000 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3.000 .3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.1.200.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.3.2.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 4.000 4.2.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 3.000.000 6.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 5. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 . Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000 5.000.4.000 4.000.000.000.000.000.000 5.000 4.000 NO.000.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000 6.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 3.000.000 4.000 4.000.000.000.000 5.000.000.000 4.000 5.000 5.000 4.

000 11.000 VIII Plastik 24.000.000 24. HIP.000 24.000. Operasi kurang 1 jam b.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000.000 4.000 7.000 14.000 24.000 24.000 6.000.000.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 24.500.000 3. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000.000 12. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3. Percuteneus Kordotomi d.500.000.500.000 24.000 4.500.000 24.000.000.000.000.000.500.000 4.000.000 6.000 7.000.000 4.000 13.000 4.000.000 24.500. Stereotaxy sederhana b.000.000 24.000 4.000.000 24. Tulang Belakang. P.000.000 3.000 4.000.000.000.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000 24.000 3.000 9.000 4.000 7.000 24.000.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 . Operasi kurang 4 jam b.000. Stereotaxy kompleks c.000 10.000.000 4.

1. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 10.000.000 4.000 6. Tumor spinal a.000.000 9. Fusi Korpus Vertebra a.500. Daerah Kraniospinal b.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.000.000 4.000 5.500.000. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000.1.000.000.000.500.000 10.500.000.000.000 4.000 9.000. Approach Anterior 11. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 .000 7.000 4.000 8. Laminektomi a. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000.000 4.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.2.500.1. Kranial (anterior/pasterior) 15.500. Operasi kurang 4 jam b.000 4.000 4. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 9.000.000.1.000 3.000 13. Bedah Mikro : a.000. Daerah Cervikal c.000 10.000 4.000 7.000 9.2.000 9.3.000 12. Sederhana b.000.000 4. Approach Posterior b. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.2.2.500.000.000 3.000 9.500.000 12. Operasi kurang 4 jam b.000 9.500.000.000 11.000 4.000.000 7.000 9.000 7. N.000 10.500. Kompleks 11.000.000.000.

000 4.000.000.000 4.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 7.000.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan. 2.000 7.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4. C.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000 7. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4. 37 .000.000 4.000.000.000 7.000 4.000 4.000.000.000 7.000 4.000.000.000.000.

000.000.000.000 4.000.000.000.000.2.000 4. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 TARIF Rp.000 5.000.000 7.500.000 2.000 6.3.000.000.000.000.500.000 6.000 9.000 TARIF Rp.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000.000 5.000.000. 5. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 6. 1.1.000 3.000 10.000 9.000.000 4.000 2 3 38 .000 3.000 6.3.000.000 8.000.000.000 7. 6.000.000 3.000 1.000 8.000 9.000 7.000 4.500.000 8.000 10.000.000.

2.000 500. 700. tindakan persalinan. Per vaginam b.000 600.500. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. f. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Per abdominam 39 750. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 NO. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.4. 350.000 1. JENIS TINDAKAN 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 300. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. d. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 V. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 . 3. b. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. dan pelayanan obat. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.3. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.750. e. luar paket. Rp. a. termasuk perawatan untuk bayi.000 1.

Rp.000 650. rawat inap tingkat lanjutan. ESWL. PELAYANAN DARAH. PELAYANAN OBAT 1. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.000 MRI 6.000 700. Tarif Transplantasi Organ NO. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.500. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.000 5. pelayanan one day care.VI. 850. pelayanan di unit gawat darurat. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Tarif Pelayanan Darah NO. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. ESWL. . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.000 VII.000 4.

4.1 2.3 2.2 2. VIII. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.

TCD (Trans Carnial Doppler).000 2. Liver. elektrolit atau kultur specimen) 2. USG Abdomen. Rawat Jalan Ulangan 3.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.00 200. First Pass Colon Inloop. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Bronchodilator test.000 II III 300. BP Monitor. Bronchography.000. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 600. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Punksi Pleura. Rhenography. Konsultasi Program + Fase I 2.000 800.000 1. Spirometri. Renal.350. Brain Spect. BNO Abdomen 3 posisi. Holter. Pacemaker. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 1. Thyroid Scanning. Laser Doppler. creatinin. TPM 42 Tarif (Rp) 3. BNO – IVP. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Tilt Table Test. Bone Survey (OMD). 3. Holter + BP monitor. Transcranial Pletysmography. Cardiopulmonary Stress Test. Paket Kelompok I Treadmil.000 . CT scan cardiac tanpa kontras. gula darah. Brain.000.000 B. Lung Scan. Rawat Jalan Pertama 2. Paket Kelompok V Thalium Scanning.250.150.000 540.000 IV 600. RJTL. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. cardiac. SGOT. Oesophagography. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. CT scan dengan kontras . UGD.000 1.000 90. Laboratorium lengkap (lipid. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. SGPT. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Bronchoscopy ± biopsy. Stress Test Echocardiography (TSE). Gawat Darurat Sederhana 2. abdomen. CT scan umum dengan kontras. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. CT Scan umum tanpa kontras 4. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Bone.

PTA Carotis tanpa Stent. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000.200.000 23.000.000.000 4 9. 7. Kasus Sederhana 2. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000 C. Venografi. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. Femoralis. Kasus Sederhana 2. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000.PPM (Permanent Pacemaker).000 8 34.000.000 per stent 4.000.000 10 50. PTA Subclavia.000 10.000 5 12.000 9 42.000. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Embolisasi lengkap.200.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Koroner).000 II . Arteriografi. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Perikardiosentesis.000 3 5. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000 6 15. PDA Coil Occlusion (1 set).000. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 14. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. PDA Coil Occlusion (1 set). Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 7 26.000. Renalis dengan Stent. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. EPSS. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. BAS+Sadap+Angio.000. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Valvular.

Ligasi PDA 3. Paket Kelompok III BT/central shunt. Paket Kelompok III BT/central shunt.000. Coarctasio Aorta Repair. Rastelli. ASD + PV/MV repair. Brock.000. Repair Vascular Ring. BCPS on CPB.000 32. carotidendarterectomy 4.000 105. TOF.000. Penyadapan + CABG. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. APVD. REV. BCPS on CPB. Rastelli.000 20. Unifokalisasi MAPCA.repair 6. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Unifokalisasi MAPCA.000.000. Pemasangan WSD.000 . Embolectomy. Amputasi.000 33. ALCAPA . TMR. VSD Closure + AV Replacement 7. Pleurodesis. ASD + PV/MV repair. Redo CABG. Paket Kelompok V Fontan. Pulmonary Artery Banding. ALCAPA .600.000. AVSD.000. Paket Kelompok VI CABG On Pump. TOF. Paket Kelompok I Debridement. Perikardiectomy.repair 6. Ligasi PDA 3.000. bypass femoral.000 55. Perikardiectomy. REV. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Pleurodesis. carotidendarterectomy 4. BCPS tanpa CPB. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Paket Kelompok V Fontan.000. Repair Vascular Ring.000 65.000 72. MIDCAB.000.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. APVD. Paket Kelompok VI 44 19.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Brock.000. bypass femoral.000 Tarif (Rp) 14. Paket Kelompok I Debridement. Coarctasio Aorta Repair. Bental. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 48. Batista. Embolectomy. Pulmonary Artery Banding. AP Window Repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Pemasangan WSD.000 23. Laparatomy 2. MV/AV/PV/TV Replacement. AVSD. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 90. Laparatomy 2. AP Window Repair. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.D. Amputasi.

000.000 400.CABG On Pump.100.000 15.000.000 200.300.000 16.500.000 29. VSD Closure + AV Replacement 7. Batista. MIDCAB.000 18. Redo CABG. f. e. MV/AV/PV/TV Replacement.000 300.000 250. Bental. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 300. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. c. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. d.Penyadapan + CABG. TMR.000 2.000 3.800. b.000.

000 62.000.000 16 85.000.000 17 18 19 20 53.000.000.000.000 68.000 44.000.000.000 70.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 13 14 36.500.000.000 32.000.000 15 30.000 46 .

BP4. BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BBKPM.BKPM.

713 Jl. 8.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 5. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. H.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. 2. 3. Telp/Fax: (021) 527 9409.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 4. 7. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 6.R.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.7 Blok B R. . Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.