P. 1
jamkesmas

jamkesmas

|Views: 28|Likes:
Dipublikasikan oleh oe_oe_m

More info:

Published by: oe_oe_m on Mar 17, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/26/2013

pdf

text

original

360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Puskesmas dan Jaringannya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Sp. Siti Fadilah Supari. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Jakarta. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. dr. Kepada semua pihak terkait. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. standarisasi tarif. Rumah Sakit. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. JP (K) . Amin.

Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Penyaluran Dana ke PPK D. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Ketentuan Umum B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Ketentuan Umum B. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Prosedur Pelayanan C. Pemantauan dan Evaluasi C. Pembinaan dan Pengawasan E. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Penanganan Keluhan D. Landasan Hukum B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Latar Belakang B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Indikator Keberhasilan B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Kenyataan yang terjadi. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. yaitu AKB sebesar 26.BAB I PENDAHULUAN A.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. masih cukup tinggi. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket.. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Karena itu setiap individu.5 Tahun (BPS 2007). Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan.

peran fungsi ganda sebagai pengelola. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. peningkatan mutu. miskin dan mendekati miskin. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. penyelenggara tidak menanggung resiko. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Propinsi. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. 2 . Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. kurangnya pengendalian biaya. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. kendala dalam kecepatan pembayaran. verifikasi belum berjalan dengan optimal.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara.

Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. 3 . tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus: a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.B.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 5. 5. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). bertempat tinggal. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. 4. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin.BAB II PENYELENGGARAAN A. 116. 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 4548) 8. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 2. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 3.

5 . Fungsi. 4741) 13. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. 94 Tahun 2006 14. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas.10. Transparan dan akuntabel. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Daerah.89. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Pelayanan Terstruktur. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. 2. Tugas. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No.49. Tambahan Lembaran Negara No. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. d. Pemerintahan Daerah Propinsi.

pembinaan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. c.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. monitoring. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. d. KETENTUAN UMUM 1. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. pelaporan dan bahan analisis. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. 3. b. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. 6 . Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. 4. monitoring dan evaluasi. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). evaluasi. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 2.

kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. pelaporan serta pengawasan. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pelaporan serta pengawasan. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 6. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). 5. pembayaran klaim Rumah Sakit. 10. anak terlantar. e. pembinaan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. monitoring. nama dan alamat).analisis. analisis. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 7. entry data. evaluasi. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Departemen Kesehatan RI. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. 9. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. 8. sebagai database kepesertaan nasional. pengemis.

penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. c.I. Departemen Kesehatan R. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. 2. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. Gubernur.B. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. b. nama peserta. jenis kelamin d. 4. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. alamat 3.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . ADMINISTRASI KEPESERTAAN. mengacu kepada 5. tempat dan tanggal lahir/umur e. nomor kartu.

Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. b. 4. KETENTUAN UMUM 1. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 2. 9 . Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 3. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL).BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 7. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 6. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI).

dokter yang memeriksa harus 10 . Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. maka g. d. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. penunjang diagnostik. pelayanan obat. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. e. 9. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 8. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. (Sebagaimana terlampir) c. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10.

akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.mencantumkan nama jelas. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. MRI. 13. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dan lain-lain). 11. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan.

Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 17. 16. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.pertama (sebagaimana butir 10.a). 15. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. RITP. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Persalinan. IDI wilayah. dan Pengiriman Spesimen. c.

sebagai berikut: 1. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan.keputusannya bersifat final. Kepala Balai-Balai. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. b. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. kecuali pada kasus emergency 4. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan obat-obatan d. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. 2. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. lihat pada bab III ) 3. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat.

Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. 7. gelandangan. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. pengemis. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila berkas sudah lengkap. 8.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. Bila berkas sudah lengkap. pengemis dibiayai dalam program ini. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. 14 . Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pelayanan atas anak terlantar. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. urin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. termasuk cabut/ tambal 15 .

pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. b. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. poliklinik spesialis RS Pemerintah. termasuk kontap efektif. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. urin. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. sebagaimana terlampir. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. kontap pasca persalinan/ keguguran. d. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). 2.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Kriteria/diagnosa gawat darurat. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB.

4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. 4. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. sebagaimana terlampir 3. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.150. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. e. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. NICU. kursi roda. b. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. radiologi dan elektromedik. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. ICCU.000 berdasarkan resep dokter. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. PICU. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. c. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.kelas III RS Pemerintah. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. d. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.

alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. e. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Rangkaian pemeriksaan. General check up d. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h.b. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. 18 . pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Prothesis gigi tiruan. Bahan. bukan berupa uang tunai. g.

5. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 6. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Pendamping pasien rawat inap. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 3. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. PT. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Puskesmas dan jaringannya. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. berdasarkan klaim. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. 2. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 2. 3. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. KETENTUAN UMUM 1.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. 19 .

c. Dana manajemen operasional: a. Propinsi dan Pusat. C. d. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). g. investasi dan operasional. PENYALURAN DANA KE PPK 1. b. e. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. 2. i. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Pembayaran honor. h. Perencanaan dan pengembangan program. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. f. c. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Rumah Sakit. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Sosialisasi. Administrasi kepesertaan. f. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). g. e. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program.b. h. 2. Advokasi. Rekruitmen dan Pelatihan. Rumah Sakit Khusus d. Kajian dan survey.

D. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. c. Biaya pertolongan persalinan normal (b).05/BI. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). HK.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). PUSKESMAS a.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). b.03. Biaya rawat inap (e). Biaya transportasi petugas (d).

obat dan penunjang. RITL. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. 2. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . pelayanan obat. Penerimaan klaim RS tahun 2008. b.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . 1. penunjang diagnostik. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.

serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Transportasi Rujukan. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. RITP. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. IGD. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Persalinan. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. pertanggungjawaban. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. ODC. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL.E. Penerimaan klaim bagi RS Daerah.

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. BANK RS 24 . RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.peraturan yang berlaku. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. pemeliharaan. jasa sarana. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional. obat.

Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 1) Terhitung bulan Juli 2008. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. jasa 25 . pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.b. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku.

Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. departemen kesehatan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.sarana. obat. pemeliharaan. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 26 . dana operasional. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.

Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. 27 . administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.Verifikator F.

PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. prosedur.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. meliputi: 1. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 5. 3. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. 4. 2. prosedur. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 6. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. Propinsi. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. No.

pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. perencanaan dan SDM. Askes (Persero). Perencanaan dan SDM. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Wakil Ketua. serta pelaksana Verifikator. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Tugas: a. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Pelaksana terdiri dari Ketua. Pelayanan. Informasi. Pengarah. Pelaksana dan Sekretariat. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelayanan. hukum dan Organisasi. informasi. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. 1. keuangan. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. penataan sasaran. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. A. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Keuangan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana .

pelayanan. manajemen pelayanan kesehatan. e. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif. 30 . dan 1 (satu) orang koordinator operasional. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan analisis aspek kendali biaya.d. Melakukan pembinaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan telaah hasil verifikasi. Melakukan verifikasi. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. manajemen keuangan b. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. pelayanan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Melakukan manajemen kepesertaan. Tugas: a. pemantauan dan evaluasi d. 3. dan kendali mutu e. Tugas: a. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2.

B. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. pembinaan. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koordinasi 31 . diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. pengendalian dan lain-lain. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. 1. Tugas Tim : a. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. sinkronisasi.

Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.

Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode 6. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. No. Kabupaten/Kota ke Depkes. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. tembusan Tim Pengelola 33 . Tugas: 1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Kode 7. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Propinsi. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. prosedur.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. prosedur. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4.

3. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. b. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. ASKES (PERSERO) PT. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Askes (Persero) PT. 2). Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 3). entry. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. PT. PT. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. 34 .D. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Pencetakan blanko kartu. d. IGD dan RITL. c. 3. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. b. 2. b. 2. c.

Pelaporan yang tepat waktu 3. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. b.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. pertanggungjawaban keuangan 3. triwulanan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. jumlah kasus rujukan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B.5) c. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. semester maupun tahunan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. melalui: 36 . dokumentasi dan penanganan keluhan. baik bulanan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. b. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit.

Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . 3. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Kunjungan lapangan dan supervisi d. D. 2. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1.a. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). E. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Penelitian langsung (survei/kajian) C. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). 2. Pertemuan dan koordinasi b.

R. 5277543 call center 021 5221229. Telp/Fax: (021) 527 9409. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 4-9 Kuningan.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav.7 Blok B. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. 38 . H. Ruang 713. Jakarta Selatan 12950. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Departemen Kesehatan Lt.

39 . baik gagasan pemikiran. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif.. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Amin. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………..

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

2. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. 3. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 4.

Gayo Lues Kab.627 28. Aceh Selatan Kab.026 277.863 132. Aceh Barat Kab.414 227.863 17.129 12.819 33.114 68.948 73.181 40.677 14.729 98.043 132.900 56. Aceh Singkil Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Barat Daya Kab. Nagan Raya Kab.217 191.742 95. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.595 76. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.848 22.176 67.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.032 497.520 6. Aceh Timur Kab.855 15. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Besar Kab. Bireuen Kab. Siemeuleu Kab.038 89.458 4.285 15.163 127. Pidie Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.728 46.703 106.185 15.384 17.811 .234 86. Aceh Tengah Kab.016 35.299 1. Bener Meriah TOTAL 18.960 64.682.159 408.444 6.616 1. Aceh Tenggara Kab.603 87.788 12.085 24.237 2.945 292. Aceh Utara Kab.187 27.

907 31.138 258.773 114.795 164. Padang Lawas* Kab.263 11.908 9. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.665 65.972 332.220 30.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.305 92. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.180 96.919 53.836 7.731 35.542 10. Samosir Kab.599 39.660 18. Asahan Kab.333 24. Serdang Begadai TOTAL 61.404 4.164 46. Humbang Hasudutan Kab.885 412.022 211.861 65.218 26. Labuhan Batu Kab. Tapanuli Utara Kab. Langkat Kab.591 74.031 175. Nias Kab. Tapanuli Selatan Kab.480 23.249 33. Karo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.734 117. Tapanuli Tengah Kab.269 4. Mandailing Natal Kab.124.842 377.561 380.900 180.562 944.247 57.492 255. Toba Samosir Kab.712 233.656 5.808 137.051 82. Simalungun Kab.339 17.950 45.311 61.948 46.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Nias Selatan Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.855 76.529 41. Pakpak Barat Kab. Dairi Kab.830 15.770 286.065 21.905 87.705 5. Deli Serdang Kab.

421 32.101 9.419 54.886 233.640 185.089 12.426 28.392 1.229 24.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.361. Rokan Hilir Kab.102 312.771 293. Rokan Hulu Kab. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Sawah Lunto Kab.123 110. Kampar Kab.952 25.318 27. Indragiri Hilir Kab. Bangkalis Kab.953 129.115 118.032 133.898 111.016 68.336 18.126 21. Siak Kab.099 2.998 41.931 52.001 10.092 5.978 13.042 16.424 2.921 18.824 28.094 44. 50 Kota Kab. Solok Kab.217 2.160 38. Padang Pariaman Kab. Pasaman Kab.230. Dharmas Raya Kab.841 79.702 74.836 67. Indragiri Hulu Kab.978 16.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .003 4. Pasaman Barat TOTAL 4.323 43.858 9. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.251 117. Kep.707 87.731 32. Tanah Datar Kab.417 20.386 1.486 196.414 25. Mentawai Kab.159 58. Agam Kab.683 23.825 9. Kuantan Sengingi TOTAL 19.275 60.344 104. Pelalawan Kab.807 32.265 124.294 15.252 182. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. Pesisir Selatan Kab.687 17.490 101.508 8.290 948 4.911 38. Solok Selatan Kab.

373 219.436 76.317 99. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.373 31.957 37.376 10.568 30.710 9. Banyuasin Kab.731 144.793.147 73.099 50.643 199.695 35. Muaro Jambi Kab. Muara Enim Kab.408 6. Bintan (Kab.881 784. OKI Kab.777 683. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.766 191.604 35.820 7.117 21. Kep. Bungo Kab.229 19.941 16.515 91.370 16. Tanjung Jabung Barat Kab.902 98.791 21.886 85.599 12. OKU Kab. Ogan Ilir Kab.172 46. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.396 8.937 63.457 152.767 54. Lahat Kab.544 356. Musi Rawas Kab.165 57.612 235.717 8.495 19.120 17.988 37.679 127.908 62. Sarolangun Kab. Merangin Kab. Musi Banyuasin Kab. Kerinci Kab.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Riau) Kab. Tebo Kab.932 89.102 35.473 17.997 362.651 229.181 204. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.732 25. Karimun Kab.311 2. Natuna Kab.004 75. OKU Selatan TOTAL 54. OKU Timur Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.032 72.738 92. Batang Hari Kab.792 277.418 22.211 26.949 69.907 86. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.007 107.251 61.211 7.980 465.842 33.258 27. Lingga TOTAL 6.136 24.

901 4.028 681.944 11.459 163. Bangka Barat Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.155 263. Belitung Kab.394 35. Bengkulu Utara Kab.035 632. Rejang Lebong Kab.041 376.892 150.116 321. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. Tanggamus Kab. Bangka Selatan Kab.634 84.927 4.784 25.910 785.372 13.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.506 172.242 20.763 83.411 29.713 81.961 426. Lampung Tengah Kab.154 47.734 49. Belitung Timur TOTAL 9.936 49.803 9.652 14. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.183 7.898 16.703 45. Bangka Kab.564 88.087 19.633 113. Lampung Selatan Kab.176 5. Lebong Kab. Muko-Muko Kab.077 76.230 116. Lampung Timur Kab.194 20.184 59.752 33.350 9. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.181 359.495 13. Lampung Utara Kab. Kaur Kab. Lampung Barat Kab.322 16. Tulang Bawang Kab. Kepahyang TOTAL 10. Seluma Kab.231 207.243 20. Bangka Tengah Kab.116 43.419 69.098 3.295 190.912 39.283 18.833 7.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .110 3.894 4. Bengkulu Selatan Kab.327 11.554 59.169 2. Way Kanan TOTAL 99.568 291.146.

320 11. Cianjur Kab.908 256. Jakarta Utara Kod.577 2.923 475. Jakarta Timur Kod.213 305. Majalengka Kab. Jakarta Selatan Kod.100 1.882 675. Bekasi TOTAL 221.058 684. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.219 455.831 356. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.339 82.929 228.818 167. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.043 160. Bandung Kab.942 46. Karawang Kab.968 68. Subang Kab.024 12.166 280. Sukabumi Kab. Kep. Cirebon Kab.345 55.901 10.530 155.197 85. Kuningan Kab.395 196.446 203.488 153.834 816.993 384.804 693.230 173.937 32.906 3.820 260.178 137.719 169.085 10. Seribu TOTAL 12. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.750 207. Jakarta Pusat Kab. Garut Kab.830 570.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .377 39.249 30. Tasikmalaya Kab. Ciamis Kab.137 115.723 1.217 822.398 15.065.221 36.554 58.618 111.149.048 49.682 346.697 127.367 92.109 39.508 820.705 84.480 234.700.461 191. Purwakarta Kab.287 41.654 1.701 147.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jakarta Barat Kod. Indramayu Kab.638 426. Bogor Kab.905.768 22.448 21. Sumedang Kab.175 84.098 118.346 38.148 143.

001 530.653 146. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Grobogan Kab.278 72. Tangerang TOTAL 14.769 658. Banjarnegara Kab. Kebumen Kab.902 131.626 168.019 34.262 331.576 85.700 26. Klaten Kab.332 2.231 134.506 31.672 296.540 306.764 238. Banyumas Kab.520 658. Lebak Kab.073 62.814 394.972 444.403 86.438 91.910 466. Purbalingga Kab.456 173.935 447.766 120.945 420.068 87.603 321.487 95.910 15.136 22.526 9.487 105. Pati Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.665 6. Wonosobo Kab.137 127. Sukoharjo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.890 396.366 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Cilacap Kab.029 73.916 247.617 100.123 120.167 547.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .354 68. Rembang Kab.454 254.867 561. Pandeglang Kab.254 20. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.894 26.910.458 328.363 66.065.031 100. Boyolali Kab. Magelang Kab. Wonogiri Kab.709 296. Purworejo Kab.485 702. Sragen Kab.723 117.140 258.963 170.880 1.479 90. Karanganyar Kab.695 112.984 132.049 590. Blora Kab.827 126.488 275. Kudus 82.

987 340.158 942.345 64. Brebes TOTAL 15.002 393. Gunung Kidul Kab.976 275. Batang Kab.672 73.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.745 79.761 11. Pekalongan Kab.171. Kendal Kab.681 42.851 228.722 52.666 313. Pemalang Kab. DI.067 509.893 222.097 374. Temanggung Kab.589 230.110 68. Kulon Progo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Sleman TOTAL 19.635 168.386 95.715. Semarang Kab.881 .834 396.506 74.129 (2) (3) 81.093 117.085 115.562 867. Demak Kab.527 266.976 61.308 89.521 246. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.456 141.630 3. Tegal Kab. Jepara Kab. Bantul Kab.334 93.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

771 39.375 4.798 105.057 93. Kediri Kab.102 73.912 20. Ngawi Kab. Gresik Kab.934 123. Trenggalek Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .910 85. Bojonegoro Kab.430 210.551 365.861 19.236.105 128.044 91. Magetan Kab.809 58.655 28.587 277.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.130 310.118 357. Lumajang Kab.061 185. Jombang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.005 54. Bondowoso Kab.622 37.921 7.360 463. Tuban TOTAL 121.733 95. Malang Kab.379 421. Madiun Kab.175 61.949 255.795 411.211 426.984 6.157 78.986 27. Pacitan Kab.408 358.284 434.745 53.807 695. Pasuruan Kab. Ponorogo Kab.469 102. Blitar Kab.353 159.216 16. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.919 10.892 17.880 458.728 275. Lamongan Kab. Sidoarjo Kab.252 98.689 24.794 163.356 153. Jember Kab. Situbondo Kab.280 364. Tulungagung Kab.596 157.318 6.192 340.043 62.359 576.897 111.706 217. Bangkalan Kab.710. Banyuwangi Kab.737 90.825 239.829 568.655 253.056 252.145 10.239 186.953 632.633 94. Probolinggo Kab. Mojokerto Kab. Pamekasan Kab.181 106.383 223.206 3.927 344.572 163.382 127. Sampang Kab. Sumenep Kab. Nganjuk Kab.009 70.581 138.749 4.272 8.763 78.247 266.797 187.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.672 5.319 47.070 177.093 30.315 31. Dompu Kab. Klungkung Kab.629 8.366 23. Bima Kab.159 6. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.739 567. Jemberana Kab.650 174.491 4.505 548.337 2.206 42.124 433.908 147.814 36.460 13.915 145.605 80.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .433 35. Karangasem Kab.673 121. Bangli Kab.826 47. Tabanan Kab.044 17. Buleleng TOTAL 18.565 118.967 439. Gianyar Kab.610 129.998 11.454 9.941 159.723 9.631 52.932 511. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.201 7.337 30. Lombok Tengah Kab.558 19. Lombok Barat Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Sumbawa Kab. Lombok Timur Kab.767 46.028. Sumbawa Barat TOTAL 21. Badung Kab.669 197.191 41.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

797 50.299 13.200 81. Poso Kab.045 15.749 16. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.882 75.027 15.306 40. Pohuwato TOTAL 26.901 11.731 60.378 18.693 57. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.510 112.582 18.660 67.018 211. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.406 77. Tojo Unauna Kab.376 20.732 205.474 851.958 27.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .428 53. Boalemo Kab.501 20.105 102.515 431.617 172. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Toli-toli Kab. Bone Bolango Kab. Gorontalo Kab. Morowali Kab.857 17.373 56. Donggala Kab.037 51. Parigi Moutong TOTAL 13.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Banggai Kab.048 67. Buol Kab.490 73.698 69.838 13. Banggai Kepulauan Kab.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.966 336.323 21.731 16.453 137.953 2. Enrekang Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .586 12. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.354 20.265 9.896 44.891 27.394 21. Luwu Utara Kab.427 21. Maros Kab.707 106.214 88.187 10.306 35.327 108. Pangkep Kab.853 34.531 12.449. Soppeng Kab. Bulukumba Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.367 10. Barru Kab.778 14.575 60.004 26.268 37.347 42.352 65.231 166.416 264. Sidrap Kab.226 83.501 33.518 47.636 78.170 44.500 52. Luwu Kab.047 22.273 594. Bone Kab. Luwu Timur Kab.421 23. Sinjai Kab. Tana Toraja Kab. Pinrang Kab.160 6. Bantaeng Kab.305 89. Gowa Kab.473 90.850 27. Takalar Kab. Wajo Kab.468 64.831 71. Selayar TOTAL 70.208 188. Jeneponto Kab.647 202.259 75.474 19.

693 24. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. Wakatobi Kab. Konawe Kab. Polmas Kab.403 123. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Maluku Tengah Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.447 46.811 84.116 23.841 112.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kolaka Utara TOTAL 30. Mamuju Utara Kab. Maluku Tenggara Barat Kab.367 56. Konawe Selatan Kab.631 7.274 174.977 18. Aru TOTAL 23.734 16.690 111.400 47. Bombana Kab. Mamasa TOTAL 29. Buton Kab.987 35.903 8.918 29.922 10.176 60.144. Pulau Buru Kab. Mamuju Kab.094 15.493 211.874 216.691 65.525 281.902 138. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.467 122.499 21. Muna Kab.848 44.885 12.763 1.891 473.187 20.356 30.586 840.913 80.488 28.340 51.351 185. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kep.057 41. Seram Bagian Barat Kab. Majene Kab.680 18. Seram Bagian Timur Kab.115 92.874 24.776 182.993 39.197 88.555 51. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.843 116.215 33. Kolaka Kab.774 117.142 144.319 13.254 100.

375 150. Yahukimo Kab.944 18.179 18.306 16. Paniai Kab.300 6.916 22. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.786 15.335 486.686 38.357 6.983 76. Asmat Kab.560 2. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.246 33.612 92.517 16.550 9. Biak Numfor Kab.119 65. Supiori Kab.104 74.738 9.614 24. Bovendigoel Kab. Kerom Kab.342 102.915 3. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.462 118.186 96.780 134.683 35.612 67.396 4.590 35.992 38. Yapen Waropen Kab. Nduga Tengah* Kab.772 10. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.198 16. Halmahera Tengah Kab. Mappi Kab.102 50. Puncak Jaya Kab. Jayapura Kab.589 129.163 21.383 17. Dogiyai* 3 Kab.575 3.158 60. Halmahera Timur Kab.719 28.275 302.933 12.889 79.884 35.354 18. Halmahera Selatan Kab. Kep. Jayawijaya Kab.943.173 90.547 27.040 29. Tolikara Kab.386 8.916 136.915 1. Halmahera Barat Kab. Halmahera Utara Kab.830 77.072 35.606 48. Merauke Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.517 11. Mimika TOTAL 32. Mamberamo Tengah* Kab.802 42.857 131. Sula TOTAL 32.428 336. Sarmi Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Pegunungan Bintang Kab.430 23. Nabire Kab.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Waropen Kab. Lanny Jaya* Kab.194 10.

058 6. Kaimana TOTAL 19. Sorong Kab. Manokwari Kab.605 49.049 61. Teluk Wondama Kab.246 43.572 8.765 16.853 28.394 521. Sorong Selatan Kab.777 11. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab. Raja Ampat Kab. Fak Fak Kab.835 6.052 47.969 35.978 3.455 30. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .284 15.416 162.922 127. Teluk Bintuni Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.518 89.846 11.

710.146.027 2.948 228.181 163. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.871 1.905.340 102.201 275.473 245.880 702.317 632.295 211.966 281.707 199.518 486.451 763.028.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.817 840.144.905 (4) 497.718 10.236.217 3.038 944.129 10.447 431.480 2.841 65.299 473.680 302.910.798.436 521.506 548.110 3.084 851.449.715.679 160.738 683.095 127.137 360.617 2.285 4.584.124.044 567.700.281 1.640 293.905 197.041 33.737 1.972 312.589 675.925 485.556 843.100.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.171.098 3.652 73.184 116.936 785.881 942.726 277.354 127.902 182.911 784.517 2.710 76.051 2.943.049 147.175 11.361.247 1.400. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.491 2.558 1.673.731 111.837 910.842 2.230.000 .605 623.682.373 594.793.

m / s.125 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.500 90.800 72. btl 1000 tab tab 10 mg.100 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.320 13.961 19.125 8. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.439 4.384 8.100 49.250 111. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.500 2. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.700 7.436 12.500 8.400 89.234 41.293 51. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. btl 100 tab tab 500 mg.875 10.480 10.179 119.336 14. btl 100 tab tab 400 mg.450 38.760 31.250 127. ktk 10str @ 10 tab inj i.922 450.388 206. ktk 5 str @ 10 tab supp.751 3. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.185 59.542 35.v 0.m/i. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.605 14.600 102.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. 100 mg.500 74. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).m 250 mg/ml.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.401 122.456 11.606 45.700 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.250 64.375 7.903 562.250 77. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). Antipiretik.962 7.110 165. btl 250 tab tab 15 mg. Antiinflamasi Nonsteroid.375 3.375 61.578 9.569 33.k / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).m 250 mg/ml.029 362.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 307.884 11. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.981 74.000 6.250 15.469 9. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.813 270. ktk 10 str @ 10 tab 290.085 36.951 24.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 51. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.813 96.211 42.949 9. btl 1000 tab tab 500 mg.875 92.500 7. btl 100 tab tab salut 200 mg.m / s. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.428 44. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. btl 20 tab Morfin inj i.786 1.000 5. btl 1000 tab tab 500 mg.110 97. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.473 11.k / i.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .450 216. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. 100 mg.888 121. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.750 8.875 13.224 149.1 Analgesik.251 153. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.170 18.453 9.500 383.000 12.05 mg/ml (sebagai sitrat).

ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.579 693.000 137.5% + glukosa 7. btl 100 tab Diazepam inj 0.594 hal 2 dari 23 . amp @ 10 ml tab 0. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.375.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.973 1. 50 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.168 12.200 26.868 725.308 6. Obat untuk Atropin 13.500 54.721 127.188 13. ktk 100 amp @ 2 ml 182.970 43.545 45. btl 30 tab 630.392 13. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.900 15.25 mg/ml (sulfat). ktk 5 str @ 10 tab 9.v 10 mg/ml (sebagai HCl).437 384. gas dlm tabung.709 15.156 9.675 12. btl 1000 tab tab 5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 1.218 15.490 14.119 14.179 16.176 34. btl 250 tab tab 2 mg.600 60.688 27.5 mg (sulfat). btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.000 1.900 13. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.620 11.800 201.606 45. ktk 5 amp tab 100 mg.085 36.025 101.768 7.725 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.275 13.h.750 81.000 98.h.000 122.3 Prosedur Peri Operatif.574 12.238 43.560 75. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.h.460 8.790 34.438 22. btl 50 ml cairan i.000 49.238 22.500 8. gas dlm tabung.790 17.177 102.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. btl 250 ml cairan i. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.000.615 5. btl 500 tab tab 0.000 38.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. btl 250 ml inj i.250.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. btl 1000 tab tab 300 mg.375 3. 25 kg i. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.k / i.m / s.091 110.000 230.360 33.178 2.250 2.000 209.h.100 2.880 659.000 35. ktk 10 str @ 10 tab 1.750 45.5 mg. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.919 42.985 16. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.931 57.h.5% semprot.778 12.200 47.000 6.000 600.295 11.h.724 2.822 10.350 17.300 660. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. 15 kg i.500 32. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.375 19.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.740 16. ktk 5 str @ 10 kaps inj.v 2% (HCl).

964 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).25 ml. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.312 9.100 2.176 23.479 22.500 45.620 11.000 88.788 25. btl 500 tab tab 0.m 10 mg/ml 13. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).m 0. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.100 172. ktk 30 amp @ 1 ml 64.m 10 mg/ml (HCl).25 ml.086 13.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.230 11.745 24.371 6.721 43.5 mg btl 1000 tab inj i.830 20. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).200 10. 1 vial inj 100 mg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.v 0.768 7.400 35. btl 1000 tab tab 100 mg.250 44.000 10.750 14.25 mg/ml (sulfat).768 7. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.k/i.5 ml kaps 30 mg (garam Na).600 17.139 29.241 60.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .091 5.m 10 mg/ml (HCl).250 12.248 24. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.v 25%.1% (sebagai HCl/bitartrat).1 Khusus Atropin tab 0.500 10.188 18.393 48. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.5 mg (sulfat). ktk 30 amp @ 1 ml 26.177 34.500 631.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.970 25. tube 2. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. btl 1000 tab tab 5 mg. ktg 0.787 50.368 21. kantong 30 g.460 26.560 14.5 mg.511 23.460 8.500 21. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 100 tab inj 0. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. btl 1000 tab inj i. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .160 80.300 97.200 18.181 30.985 16. klg/btl 250 tab tab 2 mg.5 ml.398 19. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).266 15.816 181.000 12.833 19.1% (sebagai HCl/bitartrat).682 3.125 789.108 17.890 12.275 13.550 4. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).m/i.500 4. btl 250 tab tab 100 mg.m / i.k/i.460 8. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).5 kg serbuk. btl 1000 tab inj i.349 27.770 199.188 13. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.100 32.125 hal 3 dari 23 .114 7.000 36.375 3.000 16.538 14.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.500 13.000 138. vial 10 ml tab 15 mg.234 62.

966 3.000 2.500 20.488 200.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.445 28.025 54.000 23.323 23.874 38.500 2. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.390 160.972 2. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.806 396.500 9.4 juta IU/vial.575 57. ktk 10 str @ 10 tab 9.121 2.992 3.884 20. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. btl 60 ml serb inj 1000 mg.349 15.479 12.000 7.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.645 317. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).380 30.000 960.301 11. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.419 5.1. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.982 37.2. btl 100 tab scored Antibakteri 6.441 8.000 11. amp 25 ml inj i.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.m / i. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).231 18.093 47.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.698 36. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 10 vial inj 1.000 6. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.544 24.248 24.240 4.250 19.519 22. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.125 25. btl 1000 tab inj i. btl 60 ml serb inj i.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).289 22.200 768.873 66.035 19.1.3 6.135 4.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).1.000 Prazikuantel 6.312 6 Antiinfeksi 6.m / i. btl 120 ml 24. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat). ktk 100 kaps 30.m / i. ktk 10 vial serb inj i.2 juta IU/vial.500 25.298 53. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.v 40%.1 Antelmintik 6.050 30.558 28. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).860 46. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.398 19.v 20%.404 29.500 29.000 ktk 10 ktk 12 20.897 2.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.000 15.000 312.975 38.364 160. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.415 18.531 67.205 200.556 36. btl 60 ml tab scored 300 mg.307 16.

000 1.262 83.m 3 juta IU/vial.5 g.106 11.594 150. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.092 37.524 55. ktk 2 vial 10 ml 33.125 47.696 2.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).844 1.819 568. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). ktk 2 vial inj 1 g.250 9. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.563 3.730 30. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.370 26.578 104.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.631 16.563 27.038 47.050 21.219 44.025 106.275 1.389 26. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).973 1.826 149.690 80.980 2. btl 60 ml 21.600 21.675 53.500 26. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).329 530.610 25.2. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.500 44. btl 30 ml inj 0. btl 1000 kaps kaps 250 mg.625 55.230 37.505 13.744 82.195 65.2 Antibakteri Lain 6. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.2.130 23.716 1.025 86.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 . ktk 100 vial serb inj i.970 34. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.255 455.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.704 18.2.750 140.000 2.620 68. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.324 7.764 38. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.550 20.663 37.813 12.905 9.357 1.861 119. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.352 64. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.054 24.475 2.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).063 424.750 47.350 Sefadroksil 6.v 50 mg/ml (HCl).094 67. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.000 112.643 19.188 59.080 41.700 38.243 187. ktk 2 vial kaps 100 mg.220 10.263 31.954 4. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.213 42. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).213 6.031 132.938 25.311 21.611 30. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial.285 9.365 46. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.525 13.

453 30.970 45.963 56.500 24.986 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).499 5. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.500 39.000 31. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.445 53.000 3. ktk 10 str @ 10 kaps 2.094 20. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.162 24.2. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.667 27.208 15.874 6.228 50. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.2.948 11.2.900 38.233 2. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.500 2.756 42. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).625 20.874 40. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.973 60.716 75.125 30.524 31.000 75.343 51.4 Makrolid Eritromisin 6.3 % btl 5 ml 6. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.180 12.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.944 10. btl 100 tab tab 400 mg. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).3 Sulfa .720 30.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.089 76.782 40.500 67. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.1%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.549 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.023 6. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).500 16.000 21.2.418 14.723 40.405 33.958 9.750 39.2.2.625 48.000 3.000 2. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).839 3.000 27. ktk 5 amp salep kulit 0. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .000 60.566 12.271 61.778 32. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.875 84.685 7.834 34.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.250 94.2.219 25. ktk 5 str @ 10 tab 4.000 75.275 16.556 66. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.606 9.500 Tiamfenikol 6. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).625 3.

bls tab 250 mg.000 45.625 tab 100 mg.250 33. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.75 g. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 39.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.800 56.400 19. btl 500 tab tab 250 mg. 0. bls tab 500 mg.000 26. bls inj. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.000 24.628 109. btl 100 kaps kaps 300 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).000 70.481 80.3.000 11.872 60.675 295. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.867 25.500 230.000 6.751 46. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.500 12.750 6.000 26. btl 1000 tab supp 500 mg.750 52. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.125 4.500 25. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).585 38.315 21. bls tab 500 mg. btl 100 ml 6.000 12.578 10.375 288. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 66.000 237.2. bls tab 250 mg. bls tab 500 mg.584 31.500 3.250 15. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 192. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). bls kapl 450 mg.3.268 30.2.721 43.625 31.000 7. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.894 26. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.840 75.401 37.250 9. btl 1000 tab tab 300 mg.535 136.250 87.3 Antiinfeksi Khusus 6.500 paket/doos 376.140 236. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.601 100.000 14.375 15. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.000 33.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.500 470.062 8. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 190.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 82.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.000 42. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .500 56.977 35.

500 40. ktk 10 str @ 10 tab susp.535 24. btl 12 ml 6.200 159. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.556 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.198 73.000 tab 500 mg.850 12. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 IU/tab.500 paket/doos 127.5 Antiprotozoa 6.250 87.481 11.000 42. tube 15 g tab salut 500.000 27. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 82.000 70.645 16.248 hal 8 dari 23 .000 IU/g. btl 100 tab scored kaps 50 mg.437 68.871 29.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.250 6.5.750 43.550 54.108 28. bls tab 250 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.2. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.601 14.182 7.315 2.891 17. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 8.628 19.840 7.505 9. btl 100 tab scored kaps 100 mg.228 8.000 32.856 11.751 49.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.550 9.131 11. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.114 21. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.405 4. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 45.5.188 68. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.097 23.500 56.020 46.070 13. btl 1000 tab 58.635 36.801 39. ktk 10 str @ 10 tab 6.000 35. bls tab 500 mg.3.756 6. klg 100 tab tab salut 500.000 43. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.2 Antimalaria 6.046 85.775 57.750 6. btl 100 ml 8. bls kapl 450 mg.000 IU/ml.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).894 3.750 52. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.000 35. bls tab 500 mg.000 IU/g. btl 1000 tab tab 250 mg.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). bls kapl 450 mg. 100.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.800 10.880 10.

250 375 18. btl 60 tab tab 100 mg.6.500 32.000 62.125 inj 80 mg/ml. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.135 134. btl 100 tab tab. ktk 30 amp inj i.561 30.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.500 1.v 25 %-2 ml (dihidroksida). btl 60 tab tab.714 43.2.019 440 22.700 104.160 83.2 6.000 300 15.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.437 68.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). tube 5 gr 165.750 34. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).375 99.6 Antivirus 6.375 50. 1000 tab (kina) tab 200 mg.024 550 28.000 304. btl 1000 tab 75. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.500 132.000 27.000 10.280 20.080.046 85.000 206.625 73.590 18.600 132. btl 1000 tab btl 243.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.000 152.750 190.200 62.000 73.625 3. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 12.6.350.500 165.198 33.248 41.500 Primakuin 6.600 70. i. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.3 tab 400 mg.000 hal 9 dari 23 .625 7. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.850 7.500 40. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.201 37. ktk 4 ampul 50.900 3. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.500 58.000 58.6. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.760 268.125 6.5 mg (sebagai mesilat).208 214. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.ktk 60 tablet inj.5. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.300 59. btl 60 tab 105. ktk 10 x 10 tablet 47.7H2O). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.700 79.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .919 168.000 78.250 ACT (artesunate tab 50 ktk. ktk 10 str @10 tab krim 5%.125 40.000 87.971 35. btl 100 tab 1.672 14.v 25% (sebagai 2HCl).000 93.

ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).000 300. btl 25 tab tab 2.085 26.000 104.875 46.088 hal 10 dari 23 .000 26.000 357. amp inj.000 73.720 111.850 4. ktk 1 vial serb inj i. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.948 128. 250 mg/2 ml. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.800 330.495 97.000 231.v 1000 mg/vial.v 200 mg/vial.860.4 Terapi Paliatif.325.000 56.750 375.000 176.000 880. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.250 220.750 296.606 8.288 6.816 2.881 6.m / i.105 5.776 88.788 605.400 27. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl). ktk 1 vial serb inj i.v/s.000 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.199 123. btl 30 tab inj.000 288.224 127.700 51.619 8 Antineoplastik.5 mg (sebagai garam Na).100.500 28.000 36.500 82.295 14.750 34.869 121.499 154.100 59.770 3.480 3. 1 vial serb inj i.v 500 mg/vial.500 37.110 74. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. ktk 1 vial serb inj i.390 9. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. btl 50 kaps serb inj 10.740 3.400 66. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). btl 28 tab tab 50 mg. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.000 224.670 97. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). 1 vial tab salut 50 mg.625 18. btl 25 tab tab 50 mg. ktk 1 vial serb inj i. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.830 550. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).738 11.500 45. 10 mg/ml. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).k 100 mg.992 3.170 525.000 280.000 62.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. 100 mg/2 ml.179 102.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. Ca) Levamisol tab 15 mg.185 161.031 96.700 14.000 286.v 1 mg/vial (sulfat).000 13.688 370.v / i. btl 50 tab serb inj i. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).936 420.v 50 mg/vial (HCl).v 10 mg/vial (HCl).625 8.630 5. vial serb inj i.000 91.364 83. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 17.m/i.000 IU/vial.825 77.182 300. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.

btl 100 tab tab salut 10 mg.500 42.250 36.192 990 68.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).024 42. btl 250 ml 986.990 44.526 51.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.490 1.408 64.v / s.238 85. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.375 5.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.250 27. btl 1000 ml 2.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. ktk 30 vial @ 2 ml 13.860 40. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.125 31.000 1.727 5.000 100 182 360.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 10.375 93.338 39.1 Gigi dan Mulut. btl 500 ml 35.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).125 52. btl 30 ml lar 10%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.125 18.254 2.600 15.000 4.500 4. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.500 110 200 396.078 761. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.k 5000 IU/ml. btl 500 ml lar infus 6%. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. ktk 1 PFS 0. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. 500 mg/5 ml. btl 500 ml lar infus 10%.450 21. ktk 100 tab 11.931 hal 11 dari 23 .885 1.450 3.300 25. Obat yang Mempengaruhi 10.325 50.480 12.568 12.000 3.000 6.360 2.500 74.300 14.1%.856 11.870 31.134. btl 60 ml lar 10%.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.500 1.480 907.330 103.545 16.096 10 Darah.077 14. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.100 1. btl 1000 tab 3. 250 mg/5 ml.663 129.2 Koagulasi. btl 300 ml lar 10%.000 22. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.233. amp inj.219 33.000 29.500 4. btl 100 tab tab 1 mg.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. Obat dan Bahan untuk 13. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.062 609.000 inj.313 27.

2.862 101. ktk 30 tab 5.578 13. vial 10 ml 15.000 9.004 32.330 5.659 6.500 11.2 Antidiabetes 15.250 172.1 Antidiabetes.251 121. btl 10 ml pasta.762 45.908 60. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. set 30 g btl 1 set lar dan serb.213 117.148 107.000 256.375 48.1 Hormon Antidiuretik 15.523 25.500 500.2 Gigi dan Mulut. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).5 mg.994 80.833 45.800 137.464 4.140 92. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.800 205. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.750 61. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml.1 Estrogen hal 12 dari 23 .542 14.876 17.953 195.486 124. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.188 15.316 247.824 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.819 13. btl 100 g 81.05-0.000 400.489 8.130 3.141 15 Hormon.2 Antidiabetes.953 57.v / i.403 25.177 18. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.251 15.663 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.112 74. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.000 35. ktk 10x10 tab tab 5 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.750 12.291 57.991 6.843 121.800 205.938 77. btl 500 ml tab 25 mg.726 48. vial 10 ml inj 100 IU/ml.3. btl 10 ml inj 2% (HCl).024 17.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab lar infus 20%.250 44.000 256.m 10 mg/ml.563 156. btl 100 tab tab 1 mg.000 486. btl 100 ml cairan. vial 10 ml inj 40 IU/ml.853 198.000 7. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.345 21. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.418 20.740 47.2 ml.064 563 255. ktk 2 tube cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 20 str @10 tab inj i.2.766 146.108 155. btl 250 tab tab 40 mg.113 11.000 388. btl 100 tab lar 1%. btl serb dan cairan.719 86.243 100.051 450 204. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.500 38.474 96.392 38.000 96.

229 52.250 3.405 17.583 42. btl 1000 tab tab 100 mg.2 Kontraseptik.648 3.5 mg.375 48.5 mg.3.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.1 Kontraseptik.167 47 38.750 70. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.979 25.469 1.000 264. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.3. btl 30 tab 3. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.475 3. btl 100 tab 15. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 100 tab tab 8 mg.883 24.181 80.500 38.3.256 22.108 7.300 238. btl 1000 tab tab 0. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.3 Kontraseptik 15.3.3.313 15.100 337.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).3.919 4.3 Kontraseptik. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.575 3.000 38.114 65. Obat 16.625 88.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.980 2.000 56.091 52. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.2 Progestogen Noretisteron 15.3. btl 50 tab tab 50 mg.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. Parenteral inj.870 18.135 3.158 283.253 15.569 15.200 30.604 30.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.455 5.086 5.060 4.1 mg.400 211.459 59 47.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.745 64.954 hal 13 dari 23 .5 mg tab 5 mg.496 15. 1 vial @ 0.968 7.163 33.460 4.724 31.625 15. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.350 141. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.938 176.840 191.948 354.3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.802 2.500 70. ktk 10 str @ 10 tab 26.3.

btl 250 tab tab 0.625 13.778 13.481 38. ktk/btl 100 tab tab 2. btl 100 tab 25. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.500 11.273 44.219 29.973 17.960 24.092 53.500 20.440 34.000 ktk 10.775 23.218 35.155 4.790 8.785 31.870 91. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).250 5. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.250 57.425 60. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.5 mg.800 11.058 30. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).333 6. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 Nitrogliserin Propranolol 16.524 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.496 73. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.000 33.1% (sebagai bitartrat).10 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0.019 137. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.800 17.800 45. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.960 24.000 12.725 52.15 mg.168 19.15 mg/ml (HCl).316 1.5 mg/ml (HCl).979 25.352 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 1000 tab tab scored 12. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 10 amp @ 2 ml 16.218 24. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.25 mg.724 31. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).125 286.462 7. btl 1000 tab tab 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.058 30.5 mg.246 24.254 7.229 10.500 229.666 8.440 7.m 0.v 2% (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.863 10.250 hal 14 dari 23 .238 10. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).096 45.000 32.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.000 45.10 mg.540 48.964 196.1% (sebagai HCl). ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.238 10.877 36.215 110. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).524 3.168 19. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.980 301.352 27. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.370 5.865 66. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.807 6. btl 100 tab tab 25 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). btl 1000 tab ktk ktk 26.273 31.645 2.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). btl 100 kaps inj 0.371 156. ktk 10x10 tab tab 5 mg.000 4. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).246 24.250 13.5 mg.380 41.790 8. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).036 13.250 56.625 25.259 8. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.090 8.619 24.318 8.250 21.225 376.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

000 38.5% (sulfat). ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.800 94. tube 3.200 34.800 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.750 1.721 22.5%.188 26.5% (sulfat).2.489 10.813 6.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.563 2.5 g tts mata 15% (natrium).400 1.500 43.35%.248 24.000 67.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. btl 5 ml tetes mata 0.938 22. ktk 10 str @10 tab tab 0.400 58.500 73.750 18.000 8. btl 15 ml lar 2%. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.750 16. btl 5 ml tts mata 0.25% (maleat).5% .686 1.000 117.746 210.770 21. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.349 21.m 5 mg/ml. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).954 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.400 1.2. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.000 53. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. btl 5 ml tts mata 2%.357 82.5% (maleat).479 13. klg 1000 tab tab 5 mg.200 mg/ml.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . btl 5 ml tts mata 0.2. btl 5 ml 20.000 15.000 13. ktk 30 amp @ 2 ml 48.518 13.180 11.250 5. btl 5 ml tetes mata 1 %.2.460 8.991 8. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). ktk 30 amp @ 1 ml 10.025 9.740 23. btl 5 ml 9.358 1.398 19. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.500 9.125 12.250 37. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.500 90.500 118.975 20.745 200. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. btl 5 ml 20.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.200 mg/ml.125 mg (maleat). klg 1000 tab tab 5 mg.000 7.750 1.500 66.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.125 6.250 84.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.000 30.000 95. btl 5 ml tetes mata 1% .996 160. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0. tube 5 g tetes mata 0.985 32. klg 250 tab inj i.214 10. tube 3.000 8.125 112.177 60.020 3.216 3.25 mg.768 7.550 17. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.750 19.5 g salep mata 1% .500 5.000 48.1%.781 11.433 262.250 11.3 Midriatik Atropin tts mata 0.696 103.175 29. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .216 17.

200 5.5 mg. 10 str @10 tab tab 1.688 7.103 12.m 25 mg/ml (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).530 62.688 14.550 11.5 mg.681 49. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 100 tab tab 0.279 12.410 6.000 9.193 19.000 125. btl 60 ml 30.824 14.210 1. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.870 hal 19 dari 23 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.859 11.286 150.000 11.000 24.452 19. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. btl 1000 tab tab 2 mg.643 38.069 11.525 12. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).099 15.710 40. btl 250 tab inj 5 mg/ml.323 100.100. 10 str @10 tab tab 5 mg.625.500 75.000 99.000 6. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).600 60.000 150.099 5. 10 str @10 tab tab 5 mg.000 56. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).345 39.513 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.500 30.888 50.304 tab 20 mg .063 44. 10 str @10 tab tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.564 103.906 15. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. btl 250 tab inj i.5 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg.750 7. btl 1000 tab tab 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.870 11.750 156. Obat untuk 23.000 115.000 11.013 7.241 42.301 53.496 7.850 35.165 11.100 24.279 4.655 8.117 2.000 22. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).565 24.000 8.5 mg.375 30.3 22. btl 1000 tab inj i.000 6.824 51.258 80.024 50. ktk 5 amp @ 1 ml 9. btl 7 kapsul 5. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.396 3.000 45. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.296 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.000 123.100 24. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).5 mg.250 187.452 83.379 15. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.m 25 mg/ml (HCl).550 6.375 30. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.991 24.229 120. btl 1000 tab tab 2.000 143.m 5 mg/ml (HCl).532 9. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.500 10.859 41. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).

ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.875 5.25 mg/ml (sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 6 sup sup 10 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.538 87.500 20.813 52. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.919 4.564 51.m 25 mg/ml (HCl). btl 100 tab tab 0.250 11.610 12.317 7.m 25 mg/ml (HCl). btl 1000 tab inj i.313 9.5 mg sup.5 mg (sulfat).630 70.000 48.444 9.119 30.900 4. ktk 100 sup 23.625 8.500 7.000 30.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.000 7.688 14.375 135. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.650 17.500 11.013 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).v / s. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.146 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.500 69.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. radioterapi.k 1 mg/ml (sulfat).500 11.720 101.892 30.100 62. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.700 15. ktk 100 amp @ 1 ml 2. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).176 78.000 6.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. btl 1000 tab tab 50 mg.279 9.000 55.750 18.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2. 4 mg/2 ml inj.000 8.033 34.125 13. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.275 16.103 12. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.155 7. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. btl 100 ml hal 20 dari 23 . btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.250 7. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 6 sup cairan.625 25.620 13. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.000 64.m / i.650 126. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.000 38.456 3.375 49.813 22.5 Diare.4 Antispasmodik Atropin tab 0.500 80.5 mg. btl 500 tab inj i.313 36.700 39.226 27. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.m / i.850 41.800 38.144 1.m 5 mg/ml (HCl).895 24.000 9. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.7 g + KCl 0.k 0. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.375 23.365 37.141 45.099 11.180 11.v / s.550 11.969 169. dan bedah) inj.970 97.430 2.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.452 41. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).225 23.070 Cisapride 23.379 15.375 78. 8 mg/2 ml 12.000 14.399 5.

btl 100 ml tab 30 mg. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.900 5.T.250 12.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .098 151.584 4.371 8.934.000 35. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.D.000 10.000 57. ktk 10 amp 707.795 44.750 6.250 38.744 24.086 6.159 3.038 81. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.241 45.243 2.875 33. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. ktk 10 vial inj.5 mg.436 35. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). btl 1000 tab inh. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl 500 tab 33.250 44.m 1500 IU/amp. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.745 35.110 5. 150 mg. klg 1000 tab inj 0. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab.269 383.968 1. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.680 30.v.316 190.8 Sterilisasi Usus.845 65.563 100.054 3. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).869 5.7 23. tabung 200 dosis tab 2. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).m / i.250 14.637 2.983.223 884.900 26.393 36.030 65.645 237.226. btl 200 ml cairan.5 mg.000 46. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).114 7.230 5. klg 1000 tab cairan.091 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.418.m / i. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).010 8.000 IU/vial. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.1% (sebagai HCl/bitartrat).2 Antitusif Dekstrometorfan 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).385 1.375 6.964 11.200 4.050 80. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.373 189.086 64. Obat untuk 24.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. 100 IU/ml.029 inj hal 21 dari 23 .062 41.400 9. btl 1000 tab inj i.888 6.763 10.125 1.1% (sebagai HCl/bitartrat).578 Antiinflamasi. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).708 981.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 100 amp @ 1 ml inj 0.055 23. Obat yang Mempengaruhi 25.5 mg.000 12. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.960 2.546 3. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.S) inj i. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.181 44.069 29.000 11.108 80.m 20.v.056 81.015 307. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. btl 100 ml ktk ktk 31.327 2. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).000 12. btl 1000 tab cairan.000 10.729.500 1.

btl 1000 tab tab 100 mg. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.635 26. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .800 24.702 22.125 27.327 10. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).000 IU (sebagai palmitat).750 Tiamin (vit.638 13.A) inj 10 mg/ml.432 18.000 20.880 13.900 23.890 5.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.250 30.B6) Retinol (vit.312. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.128 27.k.1. btl 1000 tab tab 250 mg.B1) 28 Diagnostik 28.860 2.938 29.875 15.798 17.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.275 33.000 138.413 25.500 1.000 IU/vial. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.500 23. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).000 18. btl 1000 tab tab 50.000 IU (sebagai palmitat).250 28.025% (HCl).312 4.730 1.403 49.250 172.200 36.000 18. btl 5 ml tts telinga 3%.213 200.m.049.860 81.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.750 23. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.m /i.963 15.C) tab 50 mg.m. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.1. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.294 33. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.344 42. Hidung dan Tenggorokan.000 IU.125 1.v 20. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).330 68.m. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 24 btl @ 5 ml 1.322 39. btl 10 ml tts hidung 0. Obat untuk 26. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.369 275.000 278. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.05% (HCl).500 21.062 93.000 222.663 85.438 389.570 160.895 220.1 Bahan Kontras Radiologi 28.500 18.000 16.985 17.159 12.2 Vaksin Vaksin B.000 23. btl 1000 tab 18. btl 100 tab Kaps lunak. btl 5 ml tts hidung 0. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.k. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.375 29.325 102.500 12. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.800 492.325 26.078 116.850 17. ktk 10 vial 1.040 23. btl 1000 tab Kaps lunak 200.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.600 308.750 311.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.770 12.481 22.C.000 385. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.375 23.

612 g/ml.000 135.375 140.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .000 169.469 28.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.1. amp 30 ml 1.575 1.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.338 24.005 34. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.285.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.028.500 112.204 27.

Jasa tindakan persalinan : No. Per vaginam b. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 1. PERSALINAN 1. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 200.000 C.500.000 1 .000 2.000 750.000 1.1. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.000 500. Persalinan di PPK Strata I a. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 500.2. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata II a.750. Pada Puskesmas Perawatan No.

7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Rumah Sakit Jiwa. BP4.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. BBKPM. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BKMM. 2.II. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. BKPM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.000 10.000 RS Kelas C. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.1. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Unit Gawat Darurat 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. BKIM.6 Pemberian surat rujukan 2. 2.000 2 .000 3.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.

Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak.2. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. gelisah. kesadaran menurun. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.3. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.

Intra cranial b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Leher c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Anggota gerak f. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Thorax d. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. CRAO c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Ablasio retina b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Akut b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.

Trauma tumpul b.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.O. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .9 Semua trauma mata : a. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.P.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.3 Konsultasi 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. dapat di berikan pelayanan : 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.000 2.2 Observasi 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.000 70. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. terdiri dari : 2. NO.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.

tindakan medis dan pelayanan obat. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. 3.2.4.2.2.5 Pemberian surat rujukan C.1. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 7. penunjang diagnostik. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pelayanan obat. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 4.3.000 75. 3. Pemberian surat rujukan 8. 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tindakan Medis Operatif 5. 3.000 9 . yang terdiri dari : 5. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.3. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.1.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.3. Tindakan Medis Non Operatif 6. Tindakan Medis. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.

Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.1. Tindakan Medis Non Operatif 6. Tindakan Medis Operatif 5. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 4. 3.3.3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemberian surat rujukan 8. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.2. Tindakan Medis. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU (oksigen. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Penunjang Diagnostik. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. alat monitoring jantung dan paru-paru. dan lain lain).4. 3. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. yang terdiri dari : 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. 3.C 2.2.5. meliputi : 3. 2.

000 NO.000 350. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 NO.000 NO. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 11 .2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.3.000 150. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.1.8.

VER/HER/KHER 10. Protein 6. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Retraksi Bekuan 15. Glukosa 7.000 3. Retikulosit 9. Warna 2. Eritrosit 6. Masa Perdarahan 13. Thrombosit Urine : 1.1 . Darah 11. Bilirubin 9. LED 8. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Nitrit 12 II. Hitung Jenis Leukosit 5. Eosinofil 11. Percobaan Pembendungan 14. Hematokrit 3.1. Masa Pembekuan 12. Hb 2.1. Leukosit 4. Urobilinogen 10. Keton 12. Sedimen 8. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. JENIS PELAYANAN Darah : 1.3.2.1. PH 4. Kejernihan 3. Trombosit 7. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO.000 22. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Malaria 16. Berat Jenis 5. Golongan Darah 17. I. .

1. Warna 2. Sisa makanan 8. Jamur 11. Darah 4.000 NO. Darah Samar 3.000 36. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Eritrosit 7. 1 2 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Lendir 5. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Parasit 9.III.2. Leukosit 6. Bakteri 10.2. Faeces 1.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Konsistensi 3.2.

000 30.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.3.3.3.000 1 2 3.2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

Radiodiagnostik Luar Paket. CK (Creatine Kinase) 10. Analisa Gas Darah 5.000 8.000 8.000 28.000 23. 2.000 8.000 25. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. CPK 14. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 35. 24.000 13. Asam empedu 6.000 25.000 23.000 20.000 25. Cl Urine 13. 15 . Amilase Darah 2. I.000 8.000 8. 19. 20.000 13. CK-MB 11. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 8. 25. 21.000 23. 17. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 15.000 28.000 13.000 5.000 8. 28. 29. Calcium Ion 8. 26. Analisa Batu Ginjal 4. 22.000 20. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 23. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 27.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. Cl Darah 12. Cholinesterase 9.000 48. 18. Amilase Urine 3. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Elektroforese Protein 15. Asam Urat 7.B.000 15.000 5.000 8. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Fosfatase asam 16.000 8.000 8. 30.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

VC jaringan (potongan beku) 5. Histopatologi 1. CA 12-5 3. Aspirasi Urine Serial 3x 45. 140.000 XVI. 7. Imunologi 1. IgA / IgG / IgM 10. CEA 6. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. sumsum tulang) Sitologi 1. Tumor Maker 1. MCA 7.000 XV. Sel LE 14. Complement 4 (C4) 8.000 130. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 25. Anti Kappa 5. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. Cryoglobulin 9.000 45. Test Kehamilan 55.000 85. ANA Titrasi 4.000 8. Patologi Anatomi a.Cairan.000 45.000 85.000 85. Biopsi Khusus (hati. CA 19-9 5. AFP 2.000 115.000 60. 6. Anti Lamda 6. T Cel dan B Cel 16.000 65.XIV. Biopsi jaringan besar 4.000 130. abdomen. ginjal.000 45.000 13. tulang) 2. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 45. IgE 11.000 60.000 60.000 45.000 45.000 25. Biopsi jaringan kecil 2. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 60. 4. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 65.000 55. Sikatan.000 85.000 30. Biopsi jaringan sedang 3.000 25. 5.000 90.000 45.000 b. CA 15-3 4.000 4.000 55.000 48. 3. FNAB deep (thorax.000 19 . Complement 3 (C3) 7.

Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 200.000 70.000 300. Hepatogram 7.000 60. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Abdomen 3 Posisi 2.000 300. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Arteriografi 5.000 325.000 375.000 70.000 300.000 75. Gastrografi 9.4.000 150.000 170. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Myelografi 12. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Sistografi 17.000 30.000 125.000 55. Fistulagrafi 7. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 475.000 II.000 70. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Appendikogram 4.000 45.000 110. Analisa Jantung 3.000 175. MCU 11.000 90. Uretografi 20. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Thyrois Uptake & Scan 18.000 200. Mamografi 10. Hysterosalpingografi (HSG) 8. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 65. Cholecystrografi 6. Hepatobiliary scan 6. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Oesophagusgrafi 13.000 375.000 325.000 80.000 120.000 150. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 170. Survey Tulang 18. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 200. Usus Kecil / Besar 21.000 375. Perfusion Lung Scan 10. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Phlebografi 14.000 375. . RPG 16. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 70.000 250.000 170. I. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 45. Brain Spect 4.000 300.000 165. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 55. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.

000 315.000 215. 4.000 135. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 100.000 140. 21.000 100. 27.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 185.000 100.000 70. 42.000 100.000 55.000 225. 39.000 225. 41. 14. 7.000 55.000 95.000 100. 36.000 70. 37.000 190. 35. 20.000 13.000 60. Aspirasi.5. 6. 15. 19. 16. 11. 13. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 24.000 140. 12.000 100. 8. 17. 9. 32.000 140. Lien. 26. 33. Pancreas. 22.000 100. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 38.000 . 5. 40.000 100. 28. 25.000 60. 30.000 60. 3. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 140. 31.000 70.000 65.000 60. 1. Thyroid.000 90.000 70. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 34.000 60. 2.000 45.000 225. 10.000 95. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 18.000 65. 23. 29.000 140.000 60.000 140.

000 750.1.000 450. Pemeriksaan CT Scan : 6. NO.000 650.2.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 550. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.6.000 22 .

500 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.1. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).IV.1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Tarif Paket IIIA NO. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. TINDAKAN MEDIS A.2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Paket IIIB.000 27. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.000 2. Pelayanan RITL Paket III B 2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.000 65. Tarif Paket III B NO.1.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.3.2.

000 250.2. Tarif Paket III C NO.3.3.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.1. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .000 2.3. Pelayanan RITL Paket III C 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.

B. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.1. yaitu : 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.4. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.3.000 1. Kelompok III 2.000 27 .III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.100.1. Kelompok II 2.300.1. Kelompok I 2. Operasi Khusus 2.2.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2.2. sindatili.1. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

000 20.000 29 .000 4 33. Pemasangan WSD. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000. BCPS tanpa CPB.000 5 6 48.000 55.600. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Penyadapan + CABG.000.000. Redo CABG. Perikardiectomy. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. BCPS on CPB.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Bypass Femoral.000.000 7 65. Pleurodesis.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000.1. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Coarctasio Aorta Repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Bental. MIDCAB. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Brock. Batista. APVD. TMR. Pulmonary Artery Banding. TOF. AVSD. AP window repair. Rastelli.3. Amputasi. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Repair Vaskular Ring. MV/AV/PV/TV Replacement. Unifokalisasi MAPCA. Embolectomy.000. ASD + PV/MV repair. REV. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.500. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.750.2.2.000 1. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 2.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2.2.

500.3. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.000 .1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.000 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.200.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.

2.3.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000 5.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 5.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.2.000 4.000 4.000.000 NO.000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000 6.000 4.000 5.000 4.000.000.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000.000 4.000.000 5.000 3.000 4.000.000.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000 5.000 4.000.000.000 6.000 4.000.000 3.000.000.000 4.000 4.000 5.

000 4.000 4.000 4.000 24.000 3. HIP.000.000.000 13.000 24. Operasi kurang 1 jam b.000 6.000.000.000.000.500.000.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.500. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000.000.000.000.000.500.000 24.000 4.000 24.000. Stereotaxy sederhana b.000 24.000 24. P.000 6.000.000 14.000 4.000 4.000. Tulang Belakang.500.000 7.000 24.000.000 11.000. Operasi kurang 4 jam b.000.500.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 3. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 10.000 VIII Plastik 24.000 7.000.000.000 4.000 24.000 12.000.000 4. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 24.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000.000.000.000 4.000.500.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000 24.000 9. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Stereotaxy kompleks c.000.000 7.000 3. Percuteneus Kordotomi d. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 24.000 24.000.000.

000 4.000.000.000 5.500.000.2.000.000. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 12.500.1.000. Sederhana b.500.2.000 10. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.500. Laminektomi a.000 4.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 10.500.000 9. Kompleks 11.500.3.000 8. Approach Posterior b. Fusi Korpus Vertebra a.1.000 4.000. Tumor spinal a. Daerah Kraniospinal b.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.000 9.000. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000 9.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Bedah Mikro : a.000 .000.2. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.500.000.000 7.000.2.000 11.000 4.1.500.000.000. Kranial (anterior/pasterior) 15. Approach Anterior 11.000.000 7.000. Operasi kurang 4 jam b.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000. Daerah Cervikal c.500.000.000.000 10.000 13.1.000 6.000 10.000 9.000 9.000 4.000 12.000 4.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 4.000.000.000 7.500.000 3.000. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 9. N.000 4.000 3.000 9.000 9.000 4.000 4.000 7.

000.000 7. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 7.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4. 37 .000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 7.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7. 2.000 4.000 4. C.000.000 7.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 4.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 7.

000.000.000 4.000.000 3.3.000 3.000 7.000 8.500.500.000.000.000.000.000.000.000.000.000 7.000 2.000 4.000 5.000.000 4.000.2.000 9.000 6.000 9.000.000.000 1. 5.000 5.000.000.500.000 4.000 6.000 6.000.000. 1.000 TARIF Rp.000.000 10. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000 2 3 38 .000 7. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 TARIF Rp.3.000 10. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 6.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 9.000 8.000.000 8. 6.000.1.000.000 3.000.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 . dan pelayanan obat.4. d.000 300. b. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Rp.000 600. JENIS TINDAKAN 1. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.750. 350. 2.000 500.000 1.000 NO. a. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. termasuk perawatan untuk bayi. f.000 V. Per vaginam b. 700.3. tindakan persalinan. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. 3. luar paket. e. Per abdominam 39 750.500. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.

ESWL. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.500. . Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Rp. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Transplantasi Organ NO. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. pelayanan one day care. PELAYANAN DARAH. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000. pelayanan di unit gawat darurat. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 700. PELAYANAN OBAT 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. ESWL.000 5.000 MRI 6. 850.000 4. rawat inap tingkat lanjutan.VI. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Tarif Pelayanan Darah NO. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.000 VII.000 650.

3 2.2 2.1 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2. 4. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. VIII.

000 . Paket Kelompok II Echocardiography Color. Laboratorium lengkap (lipid. Cardiopulmonary Stress Test.000 540.000. UGD. Brain Spect. Rawat Jalan Pertama 2. Brain. USG Abdomen. Tilt Table Test. CT scan cardiac tanpa kontras. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Holter.000 90. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Holter + BP monitor. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Bronchography. Bronchodilator test.000 1. elektrolit atau kultur specimen) 2.000 2.350. Gawat Darurat Sederhana 2. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. SGPT. Punksi Pleura.000 1. 3. Konsultasi Program + Fase I 2. Bone Survey (OMD). Laser Doppler. CT Scan umum tanpa kontras 4.250. Paket Kelompok I Treadmil. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).000 1.00 200. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. TCD (Trans Carnial Doppler). Rawat Jalan Ulangan 3. Transcranial Pletysmography.000 II III 300. CT scan dengan kontras . Paket Kelompok V Thalium Scanning.000 800. gula darah. Bone. CT scan umum dengan kontras. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. TPM 42 Tarif (Rp) 3. BP Monitor. abdomen. Pacemaker. creatinin. Rhenography. Thyroid Scanning. Oesophagography.000 B. SGOT. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Bronchoscopy ± biopsy. BNO – IVP.000.000 IV 600.150.000 600. BNO Abdomen 3 posisi. RJTL. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Stress Test Echocardiography (TSE). First Pass Colon Inloop.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Spirometri. Renal. Liver. cardiac. Lung Scan.

koronografi + PTCA dengan 1 stent.000.000. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.200.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000. PTA Subclavia. Femoralis. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000 8 34. Kasus Sederhana 2. Embolisasi lengkap. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. Venografi.000 4 9. Koroner).000 10. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Arteriografi.000. PDA Coil Occlusion (1 set).000 3 5. Renalis dengan Stent.000 II . ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. PTA Carotis tanpa Stent.000.000.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.PPM (Permanent Pacemaker). BAS+Sadap+Angio. 7. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000 C. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000 5 12. Valvular.000 per stent 4. Kasus Sederhana 2.000. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000 23.000 10 50.000.000 9 42.000 7 26.000 6 15. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.200.000 14.000.000. Perikardiosentesis. EPSS. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. PDA Coil Occlusion (1 set).000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.

repair 6.000 90. TMR. REV. VSD Closure + AV Replacement 7. AP Window Repair.000. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok I Debridement.000 33. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Coarctasio Aorta Repair. Brock. Unifokalisasi MAPCA. Rastelli. Paket Kelompok V Fontan. ALCAPA . Penyadapan + CABG.000 55. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. AVSD. AVSD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Embolectomy.000 23.000 65. BCPS tanpa CPB. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. TOF. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok III BT/central shunt. Paket Kelompok I Debridement.000 105. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Laparatomy 2. bypass femoral.000. Repair Vascular Ring. Batista.000. APVD. Ligasi PDA 3. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Ligasi PDA 3. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Laparatomy 2. Pulmonary Artery Banding. ASD + PV/MV repair.000 32. TOF.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. BCPS on CPB. Repair Vascular Ring.000.repair 6. Pleurodesis. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. bypass femoral.000. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Amputasi.000 . Paket Kelompok III BT/central shunt. Rastelli. Paket Kelompok VI 44 19. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok V Fontan.000. Perikardiectomy.000 Tarif (Rp) 14. Pleurodesis. Paket Kelompok VI CABG On Pump. REV. ASD + PV/MV repair. APVD. Embolectomy.000 72. Redo CABG. Amputasi.000 20. Perikardiectomy. Coarctasio Aorta Repair.D. MIDCAB. MV/AV/PV/TV Replacement. Brock. Bental. BCPS tanpa CPB. Pemasangan WSD.000.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000 48. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Pemasangan WSD.600. ALCAPA . AP Window Repair.000. BCPS on CPB.000.

b.000 300.100. Batista. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.CABG On Pump. MV/AV/PV/TV Replacement.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 29.000 16.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000. MIDCAB.500. TMR.800.000 18.000 3.000 200.000 15. Redo CABG.300. e. Bental.000 300. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. d. f.000 250.000 400.000.000 2.Penyadapan + CABG. c. VSD Closure + AV Replacement 7.

000 46 .000.000 15 30.000.000.000 62.000 44.000.000 68.000.000 32.000.000 13 14 36.000.000 17 18 19 20 53.500.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 16 85.000 70.000.

BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4.BKPM. BKMM.BKIM .

q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 8.7 Blok B R. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Rasuna Said Blok X-5 Kav.713 Jl.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 3.R. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 7.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. .q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. H. 4. 2. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 5. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->