360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Rumah Sakit. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Siti Fadilah Supari. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. JP (K) . Sp. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. standarisasi tarif. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Jakarta. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Amin. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Puskesmas dan Jaringannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Kepada semua pihak terkait. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. dr.

Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Indikator Keberhasilan B. Pemantauan dan Evaluasi C. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Prosedur Pelayanan C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Ketentuan Umum B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Penanganan Keluhan D. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pembinaan dan Pengawasan E. Penyaluran Dana ke PPK D. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Landasan Hukum B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Ketentuan Umum B. Latar Belakang B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII .

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. Karena itu setiap individu.. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.5 Tahun (BPS 2007).9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. yaitu AKB sebesar 26. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Kenyataan yang terjadi. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . masih cukup tinggi. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran.BAB I PENDAHULUAN A.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.

2 . verifikasi belum berjalan dengan optimal. kendala dalam kecepatan pembayaran. kurangnya pengendalian biaya. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. penyelenggara tidak menanggung resiko. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Propinsi. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. peningkatan mutu. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. miskin dan mendekati miskin. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008.

Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. 3 .B. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Khusus: a.4 juta jiwa. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. TUJUAN DAN SASARAN 1. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.

5. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara No. 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4548) 8. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 3. 116. 5. 2. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin.BAB II PENYELENGGARAAN A. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.

5 . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Fungsi.49. 94 Tahun 2006 14. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. 4741) 13. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Daerah. Pelayanan Terstruktur. c. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.89. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Tambahan Lembaran Negara No. Tugas. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3.10. d. 2. b. Transparan dan akuntabel. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Pemerintahan Daerah Propinsi.

Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. pelaporan dan bahan analisis. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. 4. 2. 3. d. bahan pembinaan. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. monitoring dan evaluasi. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. monitoring. c. monitoring dan evaluasi.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. pembinaan. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. b. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. KETENTUAN UMUM 1. evaluasi. 6 . sebagai bahan analisis dan pelaporan.

Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . 8. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. pengemis.analisis. anak terlantar. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. 6. 5. e. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. pelaporan serta pengawasan. 9. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Departemen Kesehatan RI. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. 10. evaluasi. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. pelaporan serta pengawasan. entry data. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pembayaran klaim Rumah Sakit. monitoring. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. analisis. pembinaan. sebagai database kepesertaan nasional. 7. nama dan alamat). maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat.

B. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. c. jenis kelamin d. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota.I. 4. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . tempat dan tanggal lahir/umur e. nomor kartu. nama peserta. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Gubernur. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Departemen Kesehatan R. mengacu kepada 5. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. 2. b. alamat 3. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.

Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 9 . KETENTUAN UMUM 1. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. b. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 4. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 2. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. 3. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 7. 6. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a.

serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). dokter yang memeriksa harus 10 . (Sebagaimana terlampir) c. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. 8. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. penunjang diagnostik. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. maka g. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. e. d. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). pelayanan obat. 9. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10.

11. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. dan lain-lain). Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. MRI.mencantumkan nama jelas. 13.

Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. dan Pengiriman Spesimen. 16. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14.a). 17. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 .pertama (sebagaimana butir 10. 15. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. IDI wilayah. c. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. RITP. Persalinan.

Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. sebagai berikut: 1. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan obat-obatan d. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. lihat pada bab III ) 3. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Untuk kelancaran pelaksanaan program. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. b.keputusannya bersifat final. 2. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Kepala Balai-Balai. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. kecuali pada kasus emergency 4.

petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. gelandangan.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. gelandangan. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. 7. Bila berkas sudah lengkap. pengemis dibiayai dalam program ini. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pelayanan atas anak terlantar. 14 . Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Bila berkas sudah lengkap. pengemis. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6.

Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. termasuk cabut/ tambal 15 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. urin.

Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. sebagaimana terlampir. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . 2. urin. termasuk kontap efektif. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. poliklinik spesialis RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Kriteria/diagnosa gawat darurat. d. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . b. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. kontap pasca persalinan/ keguguran. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP).

sebagaimana terlampir 3. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp.kelas III RS Pemerintah. e. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. kursi roda. d. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PICU. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a.150.000 berdasarkan resep dokter. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. ICCU. NICU. 4. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . radiologi dan elektromedik. b. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. c. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT.

g. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. 18 . Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Bahan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. e. General check up d. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.b. Prothesis gigi tiruan. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. bukan berupa uang tunai. Rangkaian pemeriksaan.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pendamping pasien rawat inap. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. 5. 3. 3. berdasarkan klaim. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. 19 . Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Puskesmas dan jaringannya. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 2. 2. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 6. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. KETENTUAN UMUM 1. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. PT.

Sosialisasi. g. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). e. PENYALURAN DANA KE PPK 1. f.b. 2. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). investasi dan operasional. Administrasi kepesertaan. b. Rumah Sakit. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). h. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. e. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). c. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Rekruitmen dan Pelatihan. Dana manajemen operasional: a. g. c. Advokasi. Propinsi dan Pusat. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). d. Perencanaan dan pengembangan program. Kajian dan survey. Rumah Sakit Khusus d. C. i. Pembayaran honor. 2. h. f.

D. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Biaya rawat inap (e). HK. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. PUSKESMAS a. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a.03.05/BI. b. Biaya transportasi petugas (d).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). c. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1.

pelayanan obat. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. obat dan penunjang. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . RITL. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Penerimaan klaim RS tahun 2008. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. penunjang diagnostik. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. 1. b. 2. sambil menunggu kesiapan INA-DRG .

PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Transportasi Rujukan. IGD. RITP. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Persalinan.E. ODC. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. pertanggungjawaban. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.

dana operasional. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. pemeliharaan. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). obat.peraturan yang berlaku. BANK RS 24 . darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed.

jasa 25 . Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c.b. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. 26 . pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. departemen kesehatan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.sarana. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. pemeliharaan. obat. dana operasional. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.

27 . Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Verifikator F. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.

No. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 6. (1 dan 2) Oleh PT Askes.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. 4. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Propinsi. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 5. prosedur. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. meliputi: 1. prosedur. No. 3. 2. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 .

Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelayanan. serta pelaksana Verifikator. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. hukum dan Organisasi. Wakil Ketua. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. keuangan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. A. Askes (Persero). Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Informasi. Pelayanan. informasi. Keuangan. Perencanaan dan SDM. Pelaksana dan Sekretariat. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. perencanaan dan SDM. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Tugas: a.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Pengarah. 1. penataan sasaran. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan.

Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan manajemen kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. manajemen keuangan b. dan kendali mutu e.d. Tugas: a. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. pelayanan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Tugas: a. Melakukan telaah hasil verifikasi. Melakukan verifikasi. pemantauan dan evaluasi d. e. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. 30 . pelayanan. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. keuangan dan administratif. Melakukan pembinaan. 3. manajemen pelayanan kesehatan.

Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. sinkronisasi. pembinaan. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tim koordinasi 31 .B. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. pengendalian dan lain-lain. Tugas Tim : a. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. 1.

Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Tugas : a. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3.

Kabupaten/Kota ke Depkes. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. No. Kode 6. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. prosedur.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Propinsi. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Tugas: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. tembusan Tim Pengelola 33 . Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. prosedur. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 7.

3. b. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. PT. Askes (Persero) PT. 3). c. PT. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. b. ASKES (PERSERO) PT. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. b. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. c. entry. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 2). IGD dan RITL. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). d. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. 3. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Askes (Persero) Regional PT. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. 34 .D. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Pencetakan blanko kartu. 2. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 2. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1.

INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Pelaporan yang tepat waktu 3.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a.

2. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. b. melalui: 36 . PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. jumlah kasus rujukan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. triwulanan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pertanggungjawaban keuangan 3. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. dokumentasi dan penanganan keluhan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan.5) c. semester maupun tahunan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. baik bulanan.

2. Penelitian langsung (survei/kajian) C. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Pertemuan dan koordinasi b. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. E. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 3. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. D. 2. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip.a. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program.

4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Telp/Fax: (021) 527 9409. Ruang 713. Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Jakarta Selatan 12950.R. H. 5277543 call center 021 5221229. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Departemen Kesehatan Lt. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. 38 . Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .

. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. baik gagasan pemikiran. Amin. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. 39 . Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 4. 3. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. 2.

217 191.032 497. Aceh Barat Kab.811 .677 14.163 127.855 15.159 408.026 277. Aceh Selatan Kab.187 27.788 12. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.458 4. Bireuen Kab.603 87. Aceh Singkil Kab.185 15.848 22.016 35.043 132. Aceh Utara Kab.299 1. Siemeuleu Kab. Aceh Jaya Kab.945 292.237 2. Aceh Barat Daya Kab.627 28.703 106.520 6. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.960 64.682.285 15.384 17. Aceh Tenggara Kab.595 76.729 98.616 1.863 132.085 24. Pidie Kab.176 67. Aceh Tengah Kab.819 33.414 227.742 95. Bener Meriah TOTAL 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.863 17.948 73.728 46.234 86.900 56.129 12. Aceh Besar Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.181 40.038 89. Nagan Raya Kab.114 68. Aceh Timur Kab.444 6. Gayo Lues Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.

773 114. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.263 11.885 412.051 82. Tapanuli Utara Kab. Samosir Kab.562 944.333 24.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .830 15. Tapanuli Tengah Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.705 5.836 7.905 87.305 92.164 46. Dairi Kab. Pakpak Barat Kab.907 31.734 117. Nias Kab.948 46. Nias Selatan Kab.660 18.808 137.339 17.124. Batubara* 14 15 16 17 Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.972 332. Mandailing Natal Kab. Toba Samosir Kab. Padang Lawas* Kab.908 9.712 233.795 164.731 35.770 286.861 65.900 180. Simalungun Kab.492 255.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.855 76.249 33.247 57.065 21. Tapanuli Selatan Kab.591 74.842 377.480 23.542 10.311 61. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.218 26. Humbang Hasudutan Kab.919 53.180 96.665 65.561 380.599 39.220 30. Deli Serdang Kab.269 4. Asahan Kab.529 41. Karo Kab.022 211. Langkat Kab.031 175.138 258. Labuhan Batu Kab.404 4.950 45.656 5.

886 233.898 111.092 5.421 32.824 28.836 67. Dharmas Raya Kab.336 18.001 10.032 133.702 74.508 8. Pesisir Selatan Kab.707 87.424 2.275 60.687 17.251 117. Pelalawan Kab.126 21.490 101. Siak Kab.998 41.101 9.683 23.978 13.265 124.217 2. Rokan Hilir Kab.417 20.042 16. Pasaman Barat TOTAL 4.825 9. Indragiri Hulu Kab.361.858 9.921 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.392 1.640 185. Kampar Kab.807 32. Indragiri Hilir Kab.252 182.771 293. Sawah Lunto Kab.160 38. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Bangkalis Kab. Solok Selatan Kab.978 16. Rokan Hulu Kab.952 25. Kep. Tanah Datar Kab.102 312.016 68.344 104.003 4.318 27.094 44.911 38.931 52.486 196.426 28. Padang Pariaman Kab.414 25. Agam Kab. 50 Kota Kab.386 1.953 129. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.294 15.123 110.419 54.229 24.159 58. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Mentawai Kab. Pasaman Kab.290 948 4.099 2.230.115 118.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Solok Kab.089 12.323 43.731 32.841 79.

457 152.732 25.907 86. OKI Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Banyuasin Kab. Lahat Kab.941 16.643 199.418 22.007 107.937 63.997 362.544 356.251 61.136 24. Bungo Kab. Kerinci Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Riau) Kab.988 37.436 76.373 31.102 35.396 8.495 19. OKU Kab.792 277.695 35.791 21.473 17.717 8.099 50. Lingga TOTAL 6. Ogan Ilir Kab.211 26.229 19.902 98.738 92.731 144. Natuna Kab.258 27.004 75. Merangin Kab.515 91. OKU Timur Kab.408 6. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.211 7.370 16. OKU Selatan TOTAL 54.311 2.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .376 10.373 219.793.612 235. Musi Rawas Kab.842 33.710 9.679 127.932 89. Batang Hari Kab.820 7.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.599 12.604 35. Musi Banyuasin Kab.032 72. Bintan (Kab.908 62.886 85.181 204.766 191.881 784. Tanjung Jabung Barat Kab. Muara Enim Kab.317 99. Kep.777 683. Tebo Kab.147 73. Karimun Kab.120 17.949 69. Muaro Jambi Kab.980 465.165 57.172 46.651 229. Sarolangun Kab.568 30.957 37.767 54. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.117 21. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.

898 16.459 163. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Lampung Selatan Kab.077 76.803 9.927 4. Rejang Lebong Kab.035 632.936 49.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bengkulu Utara Kab.394 35.633 113.752 33.028 681.146.181 359.154 47.372 13. Muko-Muko Kab.703 45.506 172. Lampung Tengah Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.419 69. Tulang Bawang Kab.350 9. Way Kanan TOTAL 99.554 59. Kaur Kab.411 29. Seluma Kab.763 83. Tanggamus Kab. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.155 263.242 20. Bangka Tengah Kab.568 291.295 190.176 5.283 18.634 84.961 426.833 7.495 13. Belitung Timur TOTAL 9. Kepahyang TOTAL 10.901 4.183 7.169 2. Belitung Kab.098 3.116 321. Lampung Barat Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.912 39. Bengkulu Selatan Kab.087 19.564 88. Bangka Kab.892 150.243 20.910 785.322 16.894 4. Bangka Selatan Kab. Lampung Timur Kab.194 20.184 59.327 11.734 49.116 43.652 14.041 376.231 207.784 25.110 3.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.230 116. Lebong Kab. Bangka Barat Kab.944 11. Lampung Utara Kab.713 81. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.

Ciamis Kab.654 1.882 675.906 3.100 1.148 143.398 15. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.149.339 82.723 1.719 169.618 111. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.395 196. Kuningan Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.682 346.461 191.058 684.488 153. Majalengka Kab.085 10.175 84.818 167.830 570.178 137.804 693. Jakarta Selatan Kod.530 155.166 280.048 49.700.221 36.480 234. Garut Kab. Jakarta Timur Kod.638 426. Bandung Kab. Sukabumi Kab.109 39.701 147. Jakarta Utara Kod.968 68.217 822.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .508 820. Indramayu Kab.834 816.697 127.554 58.942 46.750 207.905. Karawang Kab.367 92.098 118.043 160.923 475.377 39.577 2.901 10.768 22.065. Jakarta Barat Kod. Purwakarta Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.993 384.345 55. Seribu TOTAL 12.820 260.230 173. Cirebon Kab.137 115. Bogor Kab.213 305.197 85.705 84.937 32. Tasikmalaya Kab. Jakarta Pusat Kab.346 38. Sumedang Kab.287 41.249 30.219 455. Kep.929 228.024 12. Cianjur Kab. Subang Kab.446 203.448 21.831 356.320 11.908 256. Bekasi TOTAL 221.

Purbalingga Kab.456 173.972 444.890 396.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Cilacap Kab.049 590. Klaten Kab.065.019 34.665 6. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.485 702. Karanganyar Kab.520 658.672 296. Rembang Kab.254 20. Banjarnegara Kab.910.488 275.935 447. Tangerang TOTAL 14. Pandeglang Kab.894 26. Magelang Kab.709 296.031 100.487 95.769 658.458 328.262 331.526 9. Sukoharjo Kab. Kebumen Kab.764 238.506 31.167 547.438 91. Wonogiri Kab.576 85.001 530.073 62.653 146.540 306.278 72.902 131.723 117. Sragen Kab. Boyolali Kab.479 90.880 1.617 100. Lebak Kab. Banyumas Kab.626 168.910 466. Wonosobo Kab. Grobogan Kab.454 254.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .945 420.123 120.029 73.916 247.867 561.363 66.603 321. Blora Kab.963 170.403 86.068 87.354 68.487 105.695 112.814 394.766 120.700 26.231 134. Pati Kab.827 126.910 15.136 22. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.366 35.140 258.332 2.137 127. Kudus 82.984 132. Purworejo Kab.

158 942.893 222. Pekalongan Kab.761 11.851 228.635 168. Bantul Kab.129 (2) (3) 81.666 313.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pemalang Kab.681 42.630 3.085 115.002 393.745 79.722 52. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.067 509.097 374.527 266. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.456 141. Temanggung Kab.093 117.987 340.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Kulon Progo Kab. Demak Kab. Gunung Kidul Kab. DI. Brebes TOTAL 15.976 275.881 .589 230.834 396. Kendal Kab. Sleman TOTAL 19.562 867. Batang Kab.715.308 89.171. Semarang Kab. Jepara Kab.976 61.506 74.334 93.521 246.345 64.672 73.110 68. Tegal Kab.386 95.

Ngawi Kab.043 62.145 10.706 217.005 54. Sumenep Kab.728 275.733 95. Lumajang Kab.927 344.284 434.181 106.379 421.382 127.861 19.934 123.118 357. Malang Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .919 10.239 186. Pasuruan Kab.206 3.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.587 277.247 266.797 187.130 310.272 8.359 576.949 255.596 157.794 163.633 94.829 568.897 111.622 37.655 253.984 6.880 458.252 98.912 20.157 78. Jember Kab.236. Banyuwangi Kab.745 53.192 340.353 159.383 223. Tulungagung Kab. Probolinggo Kab. Bondowoso Kab.749 4.771 39. Ponorogo Kab. Blitar Kab.581 138. Kediri Kab.056 252. Gresik Kab. Pamekasan Kab.807 695.763 78. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.551 365. Bojonegoro Kab.102 73.737 90.921 7. Sampang Kab.175 61. Sidoarjo Kab. Lamongan Kab. Mojokerto Kab.798 105.809 58. Trenggalek Kab. Situbondo Kab.105 128.469 102.986 27.057 93.892 17. Magetan Kab.360 463.408 358.572 163.910 85. Jombang Kab.710.375 4.318 6.825 239.061 185.430 210.216 16.655 28.044 91.280 364.211 426.356 153. Bangkalan Kab.795 411.689 24. Nganjuk Kab. Tuban TOTAL 121. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.953 632.009 70. Madiun Kab. Pacitan Kab.

631 52.605 80.124 433.723 9.673 121. Klungkung Kab. Lombok Timur Kab.558 19.998 11.505 548.044 17.932 511.191 41.460 13.941 159. Sumbawa Kab.650 174.201 7. Gianyar Kab.337 30.337 2.915 145.070 177. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Lombok Barat Kab.814 36.610 129.908 147.967 439. Sumbawa Barat TOTAL 21.028.826 47.672 5.433 35. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.206 42. Badung Kab.491 4. Bima Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Jemberana Kab.159 6. Bangli Kab.669 197. Buleleng TOTAL 18.366 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Karangasem Kab.315 31.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .739 567.565 118.093 30. Dompu Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.319 47.629 8.767 46.454 9.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.515 431.428 53. Donggala Kab.698 69.882 75.958 27.901 11.378 18. Parigi Moutong TOTAL 13. Morowali Kab.037 51. Bone Bolango Kab.857 17. Boalemo Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.306 40.617 172.200 81.749 16.490 73.373 56.105 102.797 50.045 15.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Gorontalo Kab.406 77. Poso Kab.018 211.048 67.838 13. Banggai Kab. Pohuwato TOTAL 26.474 851.731 60.501 20. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.510 112.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Banggai Kepulauan Kab.693 57.027 15.582 18.660 67. Tojo Unauna Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.732 205.299 13. Toli-toli Kab.376 20. Buol Kab.

305 89.347 42. Maros Kab. Enrekang Kab.575 60.731 16. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.231 166.853 34.427 21. Luwu Timur Kab.473 90.636 78. Soppeng Kab. Bone Kab.327 108.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pangkep Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .004 26.394 21.268 37.891 27.453 137.265 9.647 202.421 23. Bantaeng Kab.778 14.474 19.531 12.468 64.323 21.367 10.896 44.501 33.306 35. Barru Kab. Takalar Kab.187 10. Gowa Kab.214 88.259 75. Sidrap Kab.449. Luwu Utara Kab. Bulukumba Kab.354 20.160 6. Selayar TOTAL 70.170 44.966 336.416 264.273 594.352 65.850 27. Sinjai Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.586 12.208 188.500 52. Wajo Kab.831 71.226 83. Tana Toraja Kab.953 2.518 47. Luwu Kab.047 22.707 106. Pinrang Kab. Jeneponto Kab.

340 51.176 60.776 182.116 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.367 56.144.403 123. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Pulau Buru Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .922 10.691 65.351 185.690 111.631 7.488 28.885 12.274 174. Polmas Kab. Kep. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.467 122.493 211. Buton Kab. Muna Kab.734 16.525 281.993 39.400 47. Kolaka Utara TOTAL 30.356 30.841 112.763 1. Mamasa TOTAL 29. Mamuju Utara Kab. Konawe Kab.693 24.586 840. Aru TOTAL 23.843 116.811 84.913 80.555 51. Mamuju Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Konawe Selatan Kab. Bombana Kab. Kolaka Kab.902 138.499 21.254 100.197 88.874 216. Majene Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Seram Bagian Timur Kab. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.680 18.142 144.057 41.319 13.115 92.918 29. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Maluku Tengah Kab.987 35.774 117. Wakatobi Kab. Seram Bagian Barat Kab.903 8.977 18.447 46.094 15.891 473.187 20.215 33.874 24.848 44.

683 35. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Kerom Kab.889 79. Halmahera Utara Kab.719 28.246 33. Biak Numfor Kab.158 60. Paniai Kab.916 22. Mamberamo Tengah* Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.517 11.780 134.428 336.462 118.786 15.375 150.072 35.430 23.590 35.386 8.575 3. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Lanny Jaya* Kab. Yapen Waropen Kab. Puncak Jaya Kab.933 12.802 42. Halmahera Barat Kab.686 38. Halmahera Tengah Kab.300 6. Kep.306 16.857 131.550 9.198 16.943. Waropen Kab.335 486. Asmat Kab.612 67. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Mappi Kab.119 65.884 35. Bovendigoel Kab. Halmahera Timur Kab. Supiori Kab. Merauke Kab. Pegunungan Bintang Kab.547 27.342 102.589 129.772 10.916 136.983 76.194 10.104 74.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.040 29. Mimika TOTAL 32.915 1.992 38. Jayapura Kab. Tolikara Kab.275 302. Sula TOTAL 32.173 90. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.830 77. Dogiyai* 3 Kab.915 3.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .383 17.163 21.606 48.102 50. Halmahera Selatan Kab.186 96.357 6. Sarmi Kab.517 16.396 4.612 92. Yahukimo Kab. Nabire Kab.944 18.179 18.614 24. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Nduga Tengah* Kab.354 18.560 2. Jayawijaya Kab.738 9.

455 30. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.765 16.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .049 61.777 11. Teluk Wondama Kab.518 89.284 15. Raja Ampat Kab. Manokwari Kab.978 3.394 521. Teluk Bintuni Kab.846 11.052 47.605 49. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab. Sorong Kab. Sorong Selatan Kab. Kaimana TOTAL 19.416 162.246 43.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Fak Fak Kab.853 28.922 127.835 6.572 8.969 35.058 6.

640 293.098 3.817 840.506 548.700.137 360.673.436 521.558 1.948 228.400.605 623.798.905 (4) 497.373 594. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.299 473.925 485.095 127.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.718 10.084 851.451 763.966 281.354 127.707 199.449. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.589 675.738 683.124.793.175 11.000 .652 73.902 182.679 160.361.295 211.285 4.710 76.181 163.842 2.905.881 942.911 784.447 431.905 197.584.144.726 277.710.518 486.972 312.171.737 1.038 944.028.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.491 2.027 2.051 2.317 632.100.871 1.617 2.340 102.247 1.731 111.041 33.943.129 10.837 910.936 785.680 302.217 3.715.910.049 147.044 567.146.110 3.880 702.230.236.473 245.841 65.201 275.517 2.480 2.556 843.184 116.682.281 1.

250 77.456 11.1 Analgesik.110 165. btl 100 tab tab 500 mg.293 51. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).875 10.125 8.211 42.962 7. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.875 13.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab supp.888 121.100 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.05 mg/ml (sebagai sitrat).500 8.k / i. btl 1000 tab tab 500 mg.029 362.750 8.k / i.224 149. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. Antiinflamasi Nonsteroid.000 12. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.250 127. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. btl 100 tab tab salut 200 mg.875 92.428 44.605 14.469 9.500 383. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.m / s. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.320 13.751 3.250 64.400 89.760 31.480 10.000 307. 100 mg.569 33.436 12.500 90.375 61. ktk 10 str @ 10 tab 290. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.388 206.700 10. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.401 122.375 3. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.473 11. Antipiretik.961 19.234 41. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).500 2.179 119.m/i.m / s.813 270.786 1. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.542 35.981 74.125 8. ktk 10str @ 10 tab inj i.000 6. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl).000 5.453 9.250 111.500 74. btl 20 tab Morfin inj i. 100 mg.903 562.450 216.m 250 mg/ml.5 mg.949 9. btl 1000 tab tab 10 mg.000 51. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.578 9.251 153.250 15. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.813 96.110 97.800 72.439 4.185 59.600 102. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.500 7. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).384 8.951 24.884 11.085 36. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).450 38.170 18.606 45.v 0.375 7.922 450. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.m 250 mg/ml. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.100 49. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.336 14.700 7.

ktk 10 str @ 10 tab 1. Obat untuk Atropin 13. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.v 10 mg/ml (sebagai HCl).091 110. btl 30 tab 630.3 Prosedur Peri Operatif. 50 mg/ml.200 47.300 660. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.594 hal 2 dari 23 .h.275 13.238 22. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 38. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.574 12.188 13.25 mg/ml (sulfat). klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.000.h.375 3. btl 250 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. 15 kg i. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.5% + glukosa 7.238 43.490 14. amp @ 10 ml tab 0.392 13.880 659.500 8.000 1. ktk 5 str @ 10 tab 9.178 2.025 101.560 75.179 16.200 26.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0. gas dlm tabung.h.620 11.606 45.790 34. btl 100 tab Diazepam inj 0.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.500 54. 25 kg i. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.375.500 32.721 127.000 49.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.250. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.5 mg (sulfat).724 2.h.931 57. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.900 15.000 137. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 5 amp tab 100 mg.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.615 5.790 17.460 8.375 19. btl 250 ml cairan i.750 45.218 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.000 1.100 2.177 102.176 34.000 122. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.822 10. ktk 5 str @ 10 kaps inj.000 209.970 43.900 13. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.725 7.k / i.168 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.350 17. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.119 14.675 12.919 42.h.308 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.360 33.778 12. gas dlm tabung.688 27. ktk 100 amp @ 2 ml 182.000 6.h.000 230.600 60. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.250 2.709 15.768 7.000 35.5% semprot.800 201.985 16.000 98.868 725.438 22.156 9.545 45. btl 500 tab tab 0.m / s. btl 1000 tab tab 5 mg.v 2% (HCl).v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.5 mg. btl 50 ml cairan i.000 600.750 81.740 16.295 11.437 384.973 1.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).579 693.085 36.

275 13.349 27. ktk 30 amp @ 1 ml 64. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.234 62.538 14. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.750 14.460 8.250 44. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktk 30 amp @ 1 ml 26.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktg 0. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.5 ml.200 10. btl 100 tab inj 0.833 19. vial 10 ml tab 15 mg.970 25.266 15.985 16. btl 1000 tab tab 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).188 13. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). btl 250 tab tab 100 mg.788 25. tube 2.25 ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .m / i.460 26.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 100 amp @ 1 ml inj s.398 19. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.560 14. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.125 789.241 60.5 ml kaps 30 mg (garam Na).816 181.m 0.125 hal 3 dari 23 .500 21.511 23.1 Khusus Atropin tab 0.500 13.964 8.k/i.890 12. klg/btl 250 tab tab 2 mg.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .m 10 mg/ml (HCl).1% (sebagai HCl/bitartrat).770 199.312 9.5 mg (sulfat). ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.086 13.479 22.188 18.000 138.620 11.k/i.000 12.25 mg/ml (sulfat).250 12.100 32.745 24.v 0.100 2.5 kg serbuk. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.v 25%.177 34.248 24.768 7.000 16.787 50.830 20.176 23. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.721 43. btl 1000 tab inj i.000 10. kantong 30 g.550 4. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).500 631.400 35.114 7.768 7. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.100 172.368 21.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).200 18.230 11. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 88.500 45.108 17.000 36.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.375 3.682 3.5 mg btl 1000 tab inj i. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).139 29.600 17.25 ml. btl 500 tab tab 0.393 48.300 97.371 6.091 5. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .181 30.m/i.5 mg.500 4. btl 1000 tab inj i.460 8.500 10. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.m 10 mg/ml 13.m 10 mg/ml (HCl). 1 vial inj 100 mg/ml.160 80.

v 250 mg/vial (sebagai garam Na).093 47.035 19.248 24.419 5.972 2.m / i.205 200. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. amp 25 ml inj i.884 20.050 30.000 11. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.556 36. btl 120 ml 24.500 20.519 22.250 19.v 20%.v 40%.531 67.000 7.301 11. btl 60 ml serb inj i.975 38. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 100 kaps 30. btl 100 tab scored Antibakteri 6.289 22.441 8.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.000 6.390 160.000 23.231 18.806 396.000 ktk 10 ktk 12 20.025 54.874 38. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.558 28.2 juta IU/vial.698 36.404 29.121 2. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.m / i.380 30.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.2.000 2.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab 9. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).349 15.307 16. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.500 25. btl 60 ml tab scored 300 mg.135 4.364 160.873 66. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1 Antelmintik 6.323 23.125 25.544 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 vial serb inj i. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).000 Prazikuantel 6. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.m / i.860 46.298 53.4 juta IU/vial.897 2. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .1. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.398 19.575 57.500 2.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.312 6 Antiinfeksi 6. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.1.000 312. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.000 960.479 12.500 29.500 9. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).415 18.488 200. btl 1000 tab inj i. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).240 4.1.645 317.445 28.966 3.200 768.3 6. btl 60 ml serb inj 1000 mg. ktk 10 vial inj 1. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).982 37.000 15.992 3.

500 26. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.578 104. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.m 3 juta IU/vial. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.861 119. ktk 2 vial 10 ml 33.130 23.311 21.365 46.730 30.025 86.025 106. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.038 47.213 42.2 Antibakteri Lain 6. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).954 4.643 19.600 21.750 47.230 37. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.094 67. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.700 38.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).675 53.054 24.563 27.195 65.188 59.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .764 38.5 g. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).000 1.844 1.550 20. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.275 1.329 530.000 112. ktk 100 vial serb inj i.250 9.389 26. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.744 82.m 3 juta IU/vial. ktk 2 vial inj 1 g.2.219 44.594 150.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.2.525 13.563 3.524 55. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.980 2. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.255 455.631 16.625 55.500 44. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.v 50 mg/ml (HCl).716 1.031 132. btl 30 ml inj 0.370 26. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.050 21.938 25.080 41.063 424.000 2.905 9.2.2.973 1. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.620 68. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).092 37.813 12.243 187.696 2. ktk 2 vial kaps 100 mg.125 47. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.357 1.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).819 568.970 34.213 6.663 37.350 Sefadroksil 6.352 64. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.324 7. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.704 18. btl 1000 kaps kaps 250 mg.263 31.750 140.285 9. ktk 2 vial inj 1 g.220 10.106 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). btl 60 ml 21.611 30.610 25.826 149.475 2.505 13. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.262 83. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).690 80.

4 Makrolid Eritromisin 6. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .445 53.271 61.453 30. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.549 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).958 9. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).2.900 38.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.275 16. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.343 51.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.000 27.948 11. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.874 6.000 75.723 40.000 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).782 40.556 66.2. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 2.405 33. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).228 50.963 56.094 20.208 15.1%.500 67. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.2.625 20.500 39.944 10.970 45.219 25.524 31.720 30.2. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. btl 100 tab tab 400 mg.973 60.2. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg. ktk 5 str @ 10 tab 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.874 40.499 5.566 12. ktk 10 str @ 10 kaps 2.500 Tiamfenikol 6. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).778 32.125 30.2.089 76.162 24. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.000 31.000 3.500 24.500 2.000 75.625 3.3 % btl 5 ml 6.000 3.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.250 94.986 6.685 7.606 9.500 16.839 3.3 Sulfa .834 34.875 84.2.625 48. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.716 75.750 39.023 6. ktk 5 amp salep kulit 0.233 2.418 14.000 60.756 42.667 27.180 12.

250 87.894 26.401 37. 0. bls tab 500 mg.500 paket/doos 376. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.751 46. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.500 56.625 31. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.500 470.500 230. bls inj. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 192. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.500 12.250 15.3. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.628 109.062 8. bls tab 250 mg.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.250 33.140 236.872 60.000 33.000 70. btl 1000 tab supp 500 mg.000 66.000 7.000 42.721 43.000 190.750 52.000 39.75 g.3. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 12.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.675 295.268 30.500 3.625 tab 100 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.584 31.500 25. bls kapl 450 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.000 26. btl 100 ml 6.3 Antiinfeksi Khusus 6.800 56. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.250 82.867 25.840 75. bls tab 500 mg. btl 500 tab tab 250 mg.000 14. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 100 kaps kaps 300 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.000 11.315 21. bls tab 250 mg.000 26.250 9.000 237. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.601 100.750 6.585 38.375 15. bls tab 500 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). bls kapl 450 mg.535 136.578 10.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.375 288.000 24.000 45.125 4. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).400 19.977 35.481 80.000 6.2.

5. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.840 7.020 46.000 45.5 Antiprotozoa 6.000 35.5. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.3.097 23. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.891 17.750 52.756 6. btl 1000 tab 58.481 11.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. bls tab 500 mg.000 70.182 7.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.500 40.108 28.000 42.535 24.2.856 11. bls tab 500 mg. tube 15 g tab salut 500. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. bls kapl 450 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.556 20.635 36.000 tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 IU/g.645 16.5.000 IU/ml. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.046 85. btl 100 ml 8.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. bls tab 250 mg.880 10.800 10.250 87. btl 1000 tab tab 250 mg.801 39.750 6. btl 100 tab scored kaps 100 mg.550 9.131 11.070 13.000 43. 100.894 3.850 12.000 8.114 21.200 159. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.228 8. bls kapl 450 mg.000 82.750 43.751 49.000 32. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.2 Antimalaria 6.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk 10 kapsul tablet 125 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.198 73. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.871 29. ktk 10 str @ 10 tab 6.315 2.000 35.437 68. klg 100 tab tab salut 500.775 57.628 19.188 68.550 54.000 27.248 hal 8 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab susp.250 6. btl 12 ml 6.601 14. ktk 10 str @ 10 tab 22.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.500 56. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.500 paket/doos 127.405 4.505 9.000 IU/tab. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.

000 62.000 73.080. btl 100 tab tab.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.625 73. ktk 30 amp inj i. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . ktk 10 x 10 tablet 47.019 440 22. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . btl 1000 tab tab 250 mg.900 3.046 85.600 132.000 12.437 68. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.760 268. btl 60 tab 105. btl 1000 tab btl 243. btl 60 tab tab 100 mg.000 304.125 inj 80 mg/ml. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.208 214.375 50.700 104.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.v 25% (sebagai 2HCl). tube 5 gr 165.ktk 60 tablet inj.500 58.750 34. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).135 134.198 33.500 1.500 165.6.024 550 28. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.561 30.625 3. btl 100 tab 1. btl 60 tab tab.000 hal 9 dari 23 .500 Primakuin 6.600 70. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).850 7.000 152.280 20.000 78.000 300 15.250 375 18.350. i.625 7.500 132.919 168.248 41.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.000 58.125 6.201 37.590 18. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.750 190. 1000 tab (kina) tab 200 mg.5.971 35.2.375 99.714 43.7H2O). ktk 4 ampul 50.000 93.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).6.300 59.000 87.500 32. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.700 79.000 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. ktk 10 str @10 tab krim 5%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.672 14.000 206. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.6 Antivirus 6.200 62. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. btl 1000 tab 75.v 25 %-2 ml (dihidroksida).160 83.125 40. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.5 mg (sebagai mesilat).6.500 40.2 6.3 tab 400 mg.000 27. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.

480 3. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). btl 50 tab serb inj i.170 525.499 154.830 550.688 370. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). 1 vial serb inj i. 1 vial tab salut 50 mg.606 8.325. vial serb inj i.992 3. btl 50 kaps serb inj 10.088 hal 10 dari 23 .000 300.179 102.185 161.182 300.v 500 mg/vial.738 11.5 mg (sebagai garam Na).619 8 Antineoplastik. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).224 127.000 56. ktk 1 vial serb inj i.364 83.000 17.100 59.v 50 mg/vial (HCl).105 5.500 37. btl 25 tab tab 50 mg. 250 mg/2 ml.000 357.000 880.700 14.000 286.800 330.630 5.288 6.875 46. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.860.500 82.000 280.m / i.031 96.948 128.000 IU/vial.740 3.625 18.v 200 mg/vial.000 13.000 176.000 288. Ca) Levamisol tab 15 mg.936 420.400 27.700 51.295 14. 10 mg/ml. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.000 224. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.000 1.500 28.v/s.4 Terapi Paliatif.495 97.v / i. ktk 1 vial serb inj i.250 220.776 88.400 66.v 10 mg/vial (HCl).110 74.199 123. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.869 121.000 62. btl 30 tab inj.788 605. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.k 100 mg.085 26.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).v 1 mg/vial (sulfat).100.000 104.500 45.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.000 91. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.720 111.881 6.625 8.850 4. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.000 36. btl 28 tab tab 50 mg. ktk 1 vial serb inj i. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.750 34.390 9.000 26.750 375.750 296. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. amp inj.000 73. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).825 77. btl 25 tab tab 2. 100 mg/2 ml.670 97. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. ktk 1 vial serb inj i. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.m/i. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).000 231. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.v 1000 mg/vial.816 2. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.770 3.

125 18.313 27.000 4.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.727 5.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.125 52.024 42.500 110 200 396.192 990 68. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.663 129. 500 mg/5 ml. 250 mg/5 ml. btl 300 ml lar 10%.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.500 74.000 29. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.219 33. ktk 1 PFS 0.300 25. btl 100 tab tab salut 10 mg.500 4.000 10. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.1 Gigi dan Mulut. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 500 ml lar infus 6%. ktk 30 vial @ 2 ml 13.254 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.408 64. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). btl 1000 tab 3.860 40.931 hal 11 dari 23 .078 761.375 5.526 51. btl/klg 1000 tab tab 5 mg. Obat dan Bahan untuk 13.000 3.096 10 Darah. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). ktk 100 tab 11.k 5000 IU/ml. btl 100 tab tab 1 mg.250 36.000 1.233.000 22.856 11.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.250 27.338 39.450 21. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.490 1.134.330 103.300 14. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.600 15. btl 500 ml lar infus 10%. btl 30 ml lar 10%.545 16.125 31.062 609.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.2 Koagulasi.1%. btl 500 ml 35. btl 250 ml 986. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.325 50.450 3.238 85. amp inj. Obat yang Mempengaruhi 10.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.480 907.100 1.990 44.500 1.500 42. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.500 4. btl 1000 ml 2.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.v / s. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.480 12.375 93.360 2.885 1.000 inj.000 100 182 360.077 14. btl 60 ml lar 10%.568 12.000 6.870 31.

btl 250 tab tab 40 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.141 15 Hormon.2 ml.330 5.251 15.345 21.250 44.316 247. btl 10 ml inj 2% (HCl).762 45.563 156. btl 100 g 81.051 450 204. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. vial 10 ml 15.800 205.726 48.953 195.740 47.2.m 10 mg/ml. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.2 Antidiabetes.1 Estrogen hal 12 dari 23 . btl 100 tab tab 1 mg.000 256.486 124.659 6.843 121. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.474 96.3.113 11.750 61.05-0.392 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.418 20. vial 10 ml inj 100 IU/ml.004 32.824 8. ktk 2 tube cairan.130 3. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.000 7.375 48.1 Antidiabetes.800 205. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0. ktk 10x10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab lar infus 20%. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 100 ml cairan.2 Gigi dan Mulut.024 17.876 17. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.542 14. btl 500 ml tab 25 mg.719 86. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.291 57.489 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.1 Hormon Antidiuretik 15.188 15.000 256. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.000 400.853 198.833 45.000 388. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).523 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2.v / i.064 563 255. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.908 60.578 13.000 486.5 mg.766 146.953 57.251 121.500 500.800 137.403 25.862 101. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.500 11.112 74.991 6. set 30 g btl 1 set lar dan serb.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.663 4.000 35.000 9. vial 10 ml inj 100 IU/ml.819 13.938 77.750 12. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. btl 100 tab lar 1%.108 155. ktk 30 tab 5. ktk 20 str @10 tab inj i.500 38.177 18.464 4.994 80.250 172.243 100. btl serb dan cairan. btl 10 ml pasta.000 96.148 107.213 117.2 Antidiabetes 15.140 92. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.

ktk 10 str @ 10 tab 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 264.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).954 hal 13 dari 23 .114 65.583 42.496 15.135 3. 1 vial @ 0.724 31.938 176.968 7.000 38.979 25.060 4.100 337.3.475 3. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.575 3.980 2.3.919 4.3. btl 50 tab tab 50 mg.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.3.400 211.883 24.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.840 191.108 7.3 Kontraseptik.253 15.870 18.167 47 38.802 2. btl 1000 tab tab 100 mg.469 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.405 17.604 30.3.375 48.181 80.1 Kontraseptik.2 Progestogen Noretisteron 15.948 354. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.000 56.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.459 59 47. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. btl 100 tab 15.625 15.313 15.3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.256 22.158 283. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 1000 tab tab 0.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.200 30. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.086 5.2 Kontraseptik.3. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.5 mg.648 3.625 88.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.300 238.455 5.750 70. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.091 52.3. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.350 141.3.500 38.1 mg.229 52. btl 30 tab 3.5 mg tab 5 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. Obat 16.5 mg.250 3.569 15.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.3 Kontraseptik 15.500 70. Parenteral inj.460 4.745 64. ktk 100 tab tab 8 mg.163 33.

462 7. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).096 45.000 45. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.440 7.625 13.619 24. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.229 10.5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.352 27.058 30.500 Nitrogliserin Propranolol 16.215 110. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.865 66.000 12. btl 1000 tab ktk ktk 26.807 6. ktk/btl 100 tab tab 2.254 7. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). ktk 10x10 tab tab 5 mg.352 5. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.250 13.1% (sebagai HCl).333 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.625 25.785 31.800 17.481 38.380 41.724 31. btl 1000 tab tab scored 12.666 8.316 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 100 tab 25.973 17.500 11.496 73. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).000 32.v 2% (HCl). btl 100 tab tab 10 mg. btl 1000 tab tab 0.500 229.219 29.370 5. btl 100 kaps inj 0.259 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.870 91. ktk 1 amp 1 ml tab 0. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).250 57.000 4.218 35. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.250 5.645 2.125 286.000 ktk 10.425 60.980 301.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).500 20.800 45.058 30.5 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.019 137.790 8. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.092 53.5 mg/ml (HCl). btl 100 tab tab 25 mg.250 56.540 48.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.m 0.218 24.10 mg.168 19.000 33.250 21.090 8.10 mg.960 24.036 13. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.238 10. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.246 24.25 mg.371 156.15 mg.800 11.877 36.960 24.790 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).524 30. btl 250 tab tab 0.524 3.273 44.273 31.318 8.725 52.246 24. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.863 10.250 hal 14 dari 23 .979 25.1% (sebagai bitartrat).155 4.5 mg.15 mg/ml (HCl). 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.168 19.775 23.440 34.778 13.964 196.225 376. ktk 10 amp @ 2 ml 16. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.238 10.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

2. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.740 23. tube 5 g tetes mata 0. ktk 30 amp @ 2 ml 48. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.000 67.400 58. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.686 1.721 22. tube 3.996 160. btl 5 ml tetes mata 1% .216 3.800 15.400 1.985 32.000 30.200 mg/ml. ktk 10 str @10 tab tab 0.358 1.768 7.000 95. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.000 53.3 Midriatik Atropin tts mata 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.000 7. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).357 82.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.781 11.2.250 37.975 20.550 17.250 11.1%. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).216 17.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.938 22.5 mg.000 15. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .433 262.500 43. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.m 5 mg/ml. tube 3.745 200. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.125 6.518 13.000 8.180 11.000 117.460 8. klg 250 tab inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.696 103.500 90.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.5%.25% (maleat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.020 3.25 mg.750 16.2. btl 5 ml 9.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .500 66.250 84.398 19.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.5% (sulfat).250 5.175 29.750 1.125 12. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.479 13. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.800 94.200 34. btl 5 ml tetes mata 1 %.000 8.500 9.5% (sulfat).000 38.2. ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 30 amp @ 1 ml 10. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).248 24.349 21.025 9.954 3.770 21.400 1.000 48. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). klg 1000 tab tab 5 mg.5% (maleat).746 210.500 118.489 10.813 6.200 mg/ml. btl 5 ml tetes mata 0.500 5.000 13. btl 15 ml lar 2%. btl 5 ml tts mata 2%.177 60.125 112. btl 5 ml 20. btl 5 ml 20.500 73.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.991 8.5 g salep mata 1% .4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.563 2.125 mg (maleat).214 10.5 g tts mata 15% (natrium). btl 5 ml tts mata 0. klg 1000 tab tab 5 mg.750 18. btl 5 ml tts mata 0.35%.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.188 26.750 19.750 1. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.5% .

10 str @10 tab tab 0.888 50.5 mg.688 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.565 24.000 123.m 25 mg/ml (HCl).688 14.000 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 100 tab tab 0.513 1.000 150.410 6. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. 10 str @10 tab tab 1.100.200 5. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).375 30.550 6.500 75. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).564 103.600 60.824 14.m 25 mg/ml (HCl).625.286 150.643 38.859 41. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).452 83.710 40.530 62.906 15. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.870 11.532 9.258 80. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.063 44.379 15.000 8.024 50.655 8.000 56. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.500 10.069 11. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.304 tab 20 mg .5 mg.279 12.210 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 115. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .250 187.000 22.500 30.301 53.5 mg (HCl).000 6.100 24.000 24.103 12. Obat untuk 23. btl 60 ml 30.193 19.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).496 7.991 24.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).5 mg.000 9.750 7.3 22.000 99.681 49.296 9. btl 1000 tab tab 2. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.m 5 mg/ml (HCl).117 2. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.824 51.013 7.165 11.525 12. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.452 19. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl). ktk 5 amp @ 1 ml 9.750 156.229 120. btl 1000 tab tab salut 100 mg.099 5. btl 7 kapsul 5.375 30.000 143.000 125.5 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.345 39.000 11. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). btl 1000 tab tab 1. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. btl 250 tab inj i.279 4.859 11.550 11.241 42. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.850 35.323 100.396 3.000 6.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.100 24.870 hal 19 dari 23 . btl 250 tab inj 5 mg/ml.000 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).099 15.

ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.000 14.225 23.500 11. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.500 20.279 9.430 2. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.500 69.625 25.5 mg (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.379 15.226 27.250 7.688 14. radioterapi.452 41. ktk 6 sup cairan.399 5.813 52.919 4.250 11.500 11.538 87.000 48.650 126.141 45. btl 100 ml hal 20 dari 23 . btl 1000 tab tab 50 mg.000 38. ktk 6 sup sup 10 mg.500 80. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). btl 1000 tab inj 40 mg/ml.875 5.375 78.456 3. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.365 37. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.m / i.v / s.m / i. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.275 16.4 Antispasmodik Atropin tab 0. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.k 0.000 55.5 mg. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. dan bedah) inj. 8 mg/2 ml 12. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).970 97.m 25 mg/ml (HCl).25 mg/ml (sulfat).800 38.375 23.720 101.500 7.000 30.000 8. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml 2. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.813 22. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.5 Diare.375 135.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.000 7.625 8.444 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).m 25 mg/ml (HCl).58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.5 mg sup.892 30. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).155 7. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.000 64. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab inj i.313 9.033 34.313 36.850 41.176 78.000 9.013 15. ktk 100 sup 23.k 1 mg/ml (sulfat).119 30.895 24. 4 mg/2 ml inj.620 13.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. btl 100 tab tab 0.375 49.564 51.550 11.700 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 500 tab inj i.070 Cisapride 23.969 169.650 17.144 1.630 70.v / s.099 11.000 6.700 39.317 7.180 11.7 g + KCl 0.125 13.750 18.610 12.146 9.103 12. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.100 62. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.900 4.m 5 mg/ml (HCl).

btl 100 ml ktk ktk 31.T.054 3.637 2.110 5.v.098 151.584 4.250 14.327 2.243 2.000 10.578 Antiinflamasi.393 36. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. 150 mg.250 38.015 307.000 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.226.750 6. btl 500 tab 33.108 80.400 9.241 45. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).8 Sterilisasi Usus.230 5.1% (sebagai HCl/bitartrat).900 26. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 35.645 237.091 5.250 12.875 33. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.086 64.546 3. 100 amp @ 1 ml inj 0.250 44.029 inj hal 21 dari 23 .1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).010 8. btl 1000 tab cairan.056 81. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.5 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).934.900 5.000 11. Obat untuk 24.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.D. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.086 6.m / i. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.m 1500 IU/amp.223 884. klg 1000 tab inj 0. btl 200 ml cairan.269 383. ktk 10 vial inj.S) inj i.795 44.062 41. btl 100 ml tab 30 mg.888 6.125 1. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.5 mg.418. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).385 1. btl 1000 tab inj i.500 1.055 23.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat). (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.v. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.729.200 4. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). ktk 10 amp 707. btl 1000 tab inh.563 100. 100 IU/ml.745 35.114 7.964 11.030 65.m 20.983.316 190.845 65. ktk 5 str @ 10 tab tab.000 12.159 3.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.373 189.000 57.050 80. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.000 IU/vial.708 981. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).7 23.763 10. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.069 29.436 35.000 46. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.744 24.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.371 8. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. tabung 200 dosis tab 2.869 5.375 6. Obat yang Mempengaruhi 25.m / i.038 81. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).680 30.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.000 12. klg 1000 tab cairan. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.5 mg.968 1.181 44.960 2.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.

m. btl 1000 tab tab 250 mg.B6) Retinol (vit.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.963 15.078 116.850 17.1 Bahan Kontras Radiologi 28.875 15.500 18.895 220.C) tab 50 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.049.890 5.500 21.k.294 33. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.481 22. btl 1000 tab Kaps lunak 200.770 12.900 23.432 18.250 172.000 IU.403 49. ktk 10 vial 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.312 4.000 IU (sebagai palmitat).330 68.1.040 23. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.500 12.663 85. btl 5 ml tts hidung 0.m. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). Obat untuk 26.750 311.860 2. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.000 18. btl 1000 tab tab 50.213 200.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).A) inj 10 mg/ml.250 28.025% (HCl).000 23.438 389.000 385.B1) 28 Diagnostik 28.860 81.500 23.000 278.702 22.k. btl 100 tab tab 500 mg. btl 5 ml tts telinga 3%. btl 1000 tab tab 100 mg.m /i.638 13.000 16. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.730 1. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 10 ml tts hidung 0. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.159 12.000 IU (sebagai palmitat).05% (HCl).275 33.312. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.985 17.325 26. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. btl 100 tab Kaps lunak.375 29.325 102.798 17.000 18.327 10.369 275.000 20. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.322 39.750 Tiamin (vit.413 25. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.375 23. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.800 492.938 29.m. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.880 13.344 42.000 138.125 27. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.200 36.2 Vaksin Vaksin B.000 IU/vial.v 20.570 160.800 24. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.1.250 30. ktk 24 btl @ 5 ml 1. Hidung dan Tenggorokan. btl 1000 tab 18.635 26.750 23.C.500 1.600 308.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.000 222.128 27.062 93.125 1.

000 135.500 112. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.575 1.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.469 28. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.000 169.005 34.1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.612 g/ml.285.375 140.204 27.338 24.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29. amp 30 ml 1.028.

Persalinan di PPK Strata II a. Persalinan di PPK Strata I a.750. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 2. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.500.000 500. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 1. Pada Puskesmas Perawatan No.000 200. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 750. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. PERSALINAN 1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Per vaginam b. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.000 1.000 C. Jasa tindakan persalinan : No.000 500. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.1.000 1 . Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.2.

000 10.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.6 Pemberian surat rujukan 2.II. 2. Unit Gawat Darurat 3. BKMM. Rumah Sakit Jiwa. BKIM. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 RS Kelas C. BP4. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.1.000 3. BBKPM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. BKPM.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.000 2 .3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. 2.

2. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran.3. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. kesadaran menurun. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.

Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Intra cranial b.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Leher c. Abdomen e. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Thorax d. Anggota gerak f.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Akut b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. Ablasio retina b. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Erosi b. CRAO c.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a.P.O. Trauma fotoelektrik/radiasi c. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.000 70.000 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. NO. dapat di berikan pelayanan : 3. terdiri dari : 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.3 Konsultasi 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2 Observasi 2.

000 75. penunjang diagnostik.000 9 . Tindakan Medis Operatif 5. Tindakan Medis.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Tindakan Medis Non Operatif 6. 7. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).3.2.3.1. 3. Pemberian surat rujukan 8. 3. 3.2.3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.3. 4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pelayanan obat.1. 4. 2. tindakan medis dan pelayanan obat.5 Pemberian surat rujukan C. Paket Rawat Inap meliputi : 3.1.4. 3.2. yang terdiri dari : 5. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Tindakan Medis. 4. yang terdiri dari : 5. 3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICU/NICU/PICU. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.1. Pemberian surat rujukan 8. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Tindakan Medis Non Operatif 6.3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICCU dan HCU (oksigen. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.2. meliputi : 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.C 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.5. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. alat monitoring jantung dan paru-paru. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.2. Tindakan Medis Operatif 5. 2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. 3.4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.1. Penunjang Diagnostik. dan lain lain).

KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.2. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 150. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. 2.3.1. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. 11 . Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.000 350. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).8.000 NO.000 NO.000 NO.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Keton 12. I. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Leukosit 4. Golongan Darah 17. Kejernihan 3. Retikulosit 9. Hb 2. Darah 11.000 3. Thrombosit Urine : 1. LED 8. Hematokrit 3.3.1. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Masa Pembekuan 12.1 . Warna 2. Bilirubin 9. Percobaan Pembendungan 14.1. Trombosit 7. Nitrit 12 II. Masa Perdarahan 13. VER/HER/KHER 10. Malaria 16. Hitung Jenis Leukosit 5. .2. Eritrosit 6. Retraksi Bekuan 15. Glukosa 7.000 22. Eosinofil 11. PH 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.1. Sedimen 8. Berat Jenis 5. Protein 6. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Urobilinogen 10.

Faeces 1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Lendir 5.000 NO. Darah Samar 3.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Eritrosit 7. Parasit 9.III. Sisa makanan 8.2.000 36. 1 2 3. Darah 4. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2. Konsistensi 3. Jamur 11. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Leukosit 6. Bakteri 10. Warna 2.1.2.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.1.3.000 30.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.3.2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3.000 1 2 3.

22.000 15.000 28.000 13.000 5. Cholinesterase 9. 15 . 2. 18. Cl Darah 12. Asam Urat 7.000 8.000 8.000 8. 30. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Amilase Urine 3.000 5.000 8.000 13. CK (Creatine Kinase) 10. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Cl Urine 13. Analisa Batu Ginjal 4.000 8. Elektroforese Protein 15. Fosfatase asam 16.000 20. 21. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Amilase Darah 2. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. 26. 27. Analisa Gas Darah 5. 25.000 8.000 13.000 15.000 8. CK-MB 11. 24. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 25.000 28.000 20. 17. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 35.000 23. 28.000 25. 23.000 25. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. Asam empedu 6.B. Calcium Ion 8. CPK 14.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. 19. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. 20.000 23.000 8. 29.000 48.000 23. Radiodiagnostik Luar Paket. I.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

6. MCA 7. Tumor Maker 1. Anti Lamda 6. Cryoglobulin 9. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. sumsum tulang) Sitologi 1.000 45.000 4. 140. CA 19-9 5.000 XVI. Test Kehamilan 55.000 85.000 19 .000 45. Histopatologi 1. FNAB deep (thorax. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 25. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Biopsi jaringan kecil 2. CA 15-3 4. ginjal. IgA / IgG / IgM 10. tulang) 2. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Anti Kappa 5.000 60. Complement 4 (C4) 8. Sel LE 14.000 48.000 b. VC jaringan (potongan beku) 5. Imunologi 1.000 130.000 65.000 30.000 25.000 85. Patologi Anatomi a. T Cel dan B Cel 16.000 60. ANA Titrasi 4. abdomen.000 8.000 90. CEA 6. Sikatan. Complement 3 (C3) 7.Cairan.000 60. Biopsi jaringan sedang 3. IgE 11. Biopsi Khusus (hati. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 85. Aspirasi Urine Serial 3x 45. 7. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 55.000 XV.XIV.000 45.000 45.000 13.000 85.000 45. AFP 2.000 25.000 60. 5. 3. 4.000 130.000 45. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 115. Biopsi jaringan besar 4. CA 12-5 3.000 65.000 55.000 45.

000 45. RPG 16.000 55.000 165.000 300.000 55.000 125. Abdomen 3 Posisi 2. Thyrois Uptake & Scan 18.000 30. Usus Kecil / Besar 21. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. .000 300.000 170. Sistografi 17.000 110. Perfusion Lung Scan 10.000 75.000 300.000 375. Uretografi 20. Appendikogram 4. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Analisa Jantung 3. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 150. Cholecystrografi 6. Hepatogram 7.000 375.000 45. Phlebografi 14.4. Gastrografi 9.000 175. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Fistulagrafi 7. Mamografi 10. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Myelografi 12. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 475. MCU 11.000 200.000 200. Brain Spect 4.000 80.000 70. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 150. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 60. I. Survey Tulang 18. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Arteriografi 5.000 375.000 170. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 70.000 300.000 II.000 375.000 70. Hepatobiliary scan 6.000 325.000 65.000 120. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 70. Oesophagusgrafi 13. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 250.000 325.000 200.000 170. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 90. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.

000 215.000 140.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 35. 4. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 20.000 70.000 90. 33. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 60. Thyroid.000 70. Pancreas.000 100. 24. 19.000 100.000 . 38.000 60. 6. 9.000 140.000 135.000 190.000 225. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 36. 32.000 100. 5.000 55. 26.000 140. 37. Lien.000 100. 11. 16. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 65. 17.000 60. 27.000 60.000 55.000 140.000 45. 18. 3.000 95. 21. 30.000 95. 25. Aspirasi.000 140. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 225. 12.000 100.000 225. 41. 28. 31. 2.000 140.000 100.5. 42. 40. 1.000 315. 7.000 65. 34.000 13. 14.000 100.000 100. 29.000 60. 23.000 70. 10.000 60.000 185. 13. 8. 39.000 70. 15. 22.

NO. NO.000 450.000 650.1. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 750.6.2. Pemeriksaan CT Scan : 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 22 .000 550.

2.1.IV.500 2.1. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Paket IIIB. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2.2.2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.000 27. TINDAKAN MEDIS A. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Paket IIIA NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.1.2.000 2. Pelayanan RITL Paket III B 2.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 65. Tarif Paket III B NO.3.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.1.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Pelayanan RITL Paket III C 2.3.3.000 2.3. Tarif Paket III C NO.000 250.

Kelompok II 2. Kelompok I 2.300.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. B. yaitu : 2.1.000 1.4.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Operasi Khusus 2. Kelompok III 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.100. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.000 27 .1.2.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2.1. sindatili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2.

Perikardiectomy. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.000. ASD + PV/MV repair. Batista.000. Repair Vaskular Ring. AP window repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). MV/AV/PV/TV Replacement. Pemasangan WSD. Rastelli. APVD. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Embolectomy. Amputasi. REV. Pleurodesis.000 55. BCPS on CPB.000 29 .600.000 7 65.000 5 6 48. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Coarctasio Aorta Repair.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.000 20.000.000. TOF. BCPS tanpa CPB. TMR.1.000. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Redo CABG.3. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Bypass Femoral.000 4 33. AVSD.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Bental. Unifokalisasi MAPCA. Penyadapan + CABG. MIDCAB.000. Pulmonary Artery Banding. Brock.

2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.000 1.000 2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .1.500.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.750.

3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.200.3.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3.500. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.000 2.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.2.2.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 4.000.000.000 4.000 5.000 4.2.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000.000.000 5.000 3.000.000.000 4.000 4.000.000 5.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000.4.000 3.000.000 4.000 4.000.000.000 6.000.000 4.000 4.000 4.000 6.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000 NO.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 5.000 5.000.000.000 5.000 4.000 4.000 4.000.000 4.

Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000 7.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 24.000.000 7.000 24.000.000 12.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000.000 4. P.500.000.000. HIP.000.000 13.000 24.000 24. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4.000 10.000.000.000.000 4.000.000 24.000.000 3. Operasi kurang 1 jam b. Stereotaxy sederhana b.000 24.000 24.500.000 4.000 4.500.500.000 4.000 4.000.000.000.000.000. Percuteneus Kordotomi d.000 3.000.000.000.000.000 6.000.000 14.000 24.000.000 11.000 24.000 4.000 7.000 24.000.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.500.000 9.500.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 24. Tulang Belakang.000.000 3.000 6.000 4. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 VIII Plastik 24. Operasi kurang 4 jam b. Stereotaxy kompleks c.000 24.

000.500.000.000 9.000 7.000.000 4.000 3.500.000 11.000.000.500.000 4.500. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. Daerah Kraniospinal b. Operasi kurang 4 jam b.1. Kompleks 11.000 7. Laminektomi a.000 4.000.000 9.2. N. Sederhana b.000.2.000 .000.000.000 9.000. Kranial (anterior/pasterior) 15.000.000.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000. Approach Anterior 11.000.1.000 9.000 10.000 4.000.000.000.000 6.3.000. Tumor spinal a. Bedah Mikro : a.000.000 4. Fusi Korpus Vertebra a. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Daerah Cervikal c.500.000.000 5.000 7.000 9.500. Approach Posterior b.000 12.000 4.2.000 4.000 7.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Operasi kurang 4 jam b.000 9.000. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.500.000 3.000 4.500.000 12.2.000 13.500.000 8. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000.000 9.000.500.000 10.000 10.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 9. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 4.1.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.1.000 4.000 10.

000 4.000 4.000 7. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 4.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 7.000 4.000 7.000.000. 37 .000.000.000 4.000.000.000 4.000. C.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 7. 2.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000 7.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.

000 10.000.000 3.000 7. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 9.000.000.000 2. 5.000 4.000 4.000 5.000 TARIF Rp.000.000 8.2.000.000 3.000 2 3 38 . Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000 8. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 9.000.000 6.000.000.000 10.500.500.1.000.000 8.000 3.000 1.000.000 6.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3. 6.000 6.000.000 7.000.3.000.000 9.000.000.000.000 4.000.000 7.000 5.3.000. 1.000 4.000.000.000 TARIF Rp.000.500.000.000.000.000 6.

dan pelayanan obat.000 NO.000 V. 2. d. f. 350. PELAYANAN PERSALINAN 1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. luar paket. a.000 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 300.750. Per vaginam b. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 . Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Rp. 3.000 1.4. JENIS TINDAKAN 1.000 500. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Per abdominam 39 750. 700. b. termasuk perawatan untuk bayi. e.3. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. tindakan persalinan. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 600.500. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c.

URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.000 650. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Tarif Transplantasi Organ NO.000 5. pelayanan di unit gawat darurat. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Pelayanan Darah NO. pelayanan one day care. PELAYANAN OBAT 1. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. rawat inap tingkat lanjutan. 850.000. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500. .000 700. ESWL. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 VII. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. PELAYANAN DARAH.VI. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. Rp. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.000 MRI 6.000 4. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. ESWL. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.

2.2 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. 4.3 2. VIII. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .

CT scan umum dengan kontras. Paket Kelompok I Treadmil. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1.000 . Transcranial Pletysmography. Stress Test Echocardiography (TSE). Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. BP Monitor. abdomen.000 600. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).250. Holter. Konsultasi Program + Fase I 2.000 1. 3. Rawat Jalan Pertama 2. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Renal.000 II III 300.000 800. elektrolit atau kultur specimen) 2. CT Scan umum tanpa kontras 4.000 1. Laboratorium lengkap (lipid. Lung Scan. Bone. Oesophagography. UGD. Pacemaker. Spirometri. Holter + BP monitor. Bronchoscopy ± biopsy. BNO Abdomen 3 posisi.000. Paket Kelompok V Thalium Scanning. creatinin.150. RJTL.000 1.000 540.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. TCD (Trans Carnial Doppler). TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 90.000 B. CT scan dengan kontras . Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Gawat Darurat Sederhana 2.000.350. Brain Spect. Punksi Pleura. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Laser Doppler.00 200. Bronchodilator test. Bronchography. Tilt Table Test. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Rawat Jalan Ulangan 3. USG Abdomen.000 IV 600. BNO – IVP. SGPT. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 2. SGOT. gula darah. Thyroid Scanning. Liver. CT scan cardiac tanpa kontras. Rhenography. Bone Survey (OMD). First Pass Colon Inloop. Cardiopulmonary Stress Test. Brain. cardiac.

000 14.000 5 12. PDA Coil Occlusion (1 set).000.000 per stent 4.000 3 5.200. PTA Carotis tanpa Stent. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 4 9. Embolisasi lengkap. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Kasus Sederhana 2.000 8 34.000 9 42. Kasus Sederhana 2.000. Perikardiosentesis.000 II .000 10 50. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 6 15. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000.000.000.000.000.000 7 26. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000 10. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.200.000 C. BAS+Sadap+Angio. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Valvular. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Renalis dengan Stent.000. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000.000. Arteriografi.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Femoralis. PTA Subclavia. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Venografi. ASO (Amplatzer Septal Occluder). 7. PDA Coil Occlusion (1 set). Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Koroner).000 23. EPSS.000.PPM (Permanent Pacemaker).

Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Rastelli. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ASD + PV/MV repair. Repair Vascular Ring. ALCAPA .repair 6. Paket Kelompok V Fontan. Brock. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 33. AP Window Repair. Ligasi PDA 3. Laparatomy 2. AVSD. Amputasi.000 20. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.D. Paket Kelompok I Debridement. VSD Closure + AV Replacement 7.000. APVD. BCPS tanpa CPB. BCPS on CPB. Unifokalisasi MAPCA. Embolectomy. APVD. Penyadapan + CABG. AVSD. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Embolectomy.000 90. TOF. AP Window Repair. Bental.repair 6.600.000. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 32.000 55. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Pleurodesis. carotidendarterectomy 4. ASD + PV/MV repair. Repair Vascular Ring. Coarctasio Aorta Repair. TOF.000 23. Perikardiectomy. Laparatomy 2. MIDCAB. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. Amputasi. bypass femoral. Ligasi PDA 3. Brock. BCPS on CPB. Redo CABG. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok VI 44 19. Pemasangan WSD. Pleurodesis. Paket Kelompok I Debridement. Pulmonary Artery Banding. Batista. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000.000. bypass femoral.000 48.000 65. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. Pulmonary Artery Banding.000 105. Paket Kelompok III BT/central shunt. Perikardiectomy. ALCAPA . Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Rastelli. REV.000.000. MV/AV/PV/TV Replacement. BCPS tanpa CPB.000 .000 72.000 Tarif (Rp) 14. REV. TMR. Pemasangan WSD. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000.000. Coarctasio Aorta Repair.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Unifokalisasi MAPCA.

MIDCAB. f.000 15. e.000 300. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. Redo CABG.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .300.000 300.100. Bental.000 400.000. b.800. d.500.000 16.000 2.Penyadapan + CABG.000 200.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 29. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 250.000 3. c. Batista. TMR. VSD Closure + AV Replacement 7.CABG On Pump.000.000.000 18. MV/AV/PV/TV Replacement.

000 15 30.000.000.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000.000 44.000 17 18 19 20 53.000 46 .000 32.000 16 85.500.000 70.000 68.000.000 62.000.000 13 14 36.000.000.

BP4.BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BKPM. BKMM.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. H. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 6. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. 8. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.7 Blok B R. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. . 4.713 Jl. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 7. 3. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Departemen Kesehatan Lt. 2. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Telp/Fax: (021) 527 9409.R. 5.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful