360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Puskesmas dan Jaringannya. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Jakarta. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Amin. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Sp. dr. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. standarisasi tarif. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Rumah Sakit. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Kepada semua pihak terkait. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Siti Fadilah Supari. JP (K) . Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat.

Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Penyaluran Dana ke PPK D. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pemantauan dan Evaluasi C. Latar Belakang B. Ketentuan Umum B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Landasan Hukum B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Ketentuan Umum B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Ketentuan Umum B. Prosedur Pelayanan C. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Penanganan Keluhan D. Indikator Keberhasilan B. Pembinaan dan Pengawasan E.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

masih cukup tinggi.BAB I PENDAHULUAN A. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. yaitu AKB sebesar 26.5 Tahun (BPS 2007). Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Karena itu setiap individu. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Kenyataan yang terjadi.

dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. kurangnya pengendalian biaya. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. 2 . program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. peran fungsi ganda sebagai pengelola. peningkatan mutu. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. penyelenggara tidak menanggung resiko. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Propinsi. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. miskin dan mendekati miskin. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. kendala dalam kecepatan pembayaran. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas.

tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.4 juta jiwa. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. TUJUAN DAN SASARAN 1. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. 3 .B. Tujuan Khusus: a.

bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Tambahan Lembaran Negara No. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 4548) 8. 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 116. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 3.BAB II PENYELENGGARAAN A. 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 5. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6.

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. 94 Tahun 2006 14. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. 4741) 13. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. 5 . Daerah. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Transparan dan akuntabel. Tambahan Lembaran Negara No. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Pemerintahan Daerah Propinsi.10. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Fungsi. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pelayanan Terstruktur. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. d. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. c. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. 2. Tugas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12.89. b. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No.49. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No.

monitoring. 3. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. pembinaan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. sebagai bahan analisis dan pelaporan. monitoring dan evaluasi. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. b. monitoring dan evaluasi. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. d. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. KETENTUAN UMUM 1. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. 2. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). evaluasi. 6 . yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. c.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. 4. bahan pembinaan. pelaporan dan bahan analisis.

Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. evaluasi. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). pelaporan serta pengawasan. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. pembinaan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Departemen Kesehatan RI. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. 10. 9. sebagai database kepesertaan nasional. entry data. pengemis. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. 5. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. nama dan alamat). pembayaran klaim Rumah Sakit. e. monitoring.analisis. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. 8. analisis. pelaporan serta pengawasan. anak terlantar. 7. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. 6. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya.

PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. c. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta.I. Departemen Kesehatan R. tempat dan tanggal lahir/umur e. alamat 3. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. jenis kelamin d.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. 4. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. 2. Gubernur. b. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. nomor kartu. nama peserta.B. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. mengacu kepada 5.

Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 9 . RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 2. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. KETENTUAN UMUM 1. 7. 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 6. 3. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. b.

maka g.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. dokter yang memeriksa harus 10 . Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. 8. e. (Sebagaimana terlampir) c. pelayanan obat. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. d. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. penunjang diagnostik. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. 9.

3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. MRI. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.mencantumkan nama jelas. 11. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. dan lain-lain). akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 13. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.

Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 15. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan Pengiriman Spesimen. c. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. RITP. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. IDI wilayah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 17.pertama (sebagaimana butir 10.a). 16. Persalinan. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 .

Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. sebagai berikut: 1.keputusannya bersifat final. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. b. 2. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. kecuali pada kasus emergency 4. Untuk kelancaran pelaksanaan program. lihat pada bab III ) 3. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Kepala Balai-Balai. Pelayanan obat-obatan d. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan.

maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 14 . dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Bila berkas sudah lengkap. Bila berkas sudah lengkap. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Pelayanan atas anak terlantar. pengemis. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP).Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis dibiayai dalam program ini. 7. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. gelandangan. 8.

urin.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. termasuk cabut/ tambal 15 . Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin.

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . termasuk kontap efektif. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. urin. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. d. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. sebagaimana terlampir. Kriteria/diagnosa gawat darurat. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. kontap pasca persalinan/ keguguran. b. 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat.

Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. kursi roda. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. NICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. 4. sebagaimana terlampir 3. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. b. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. ICCU.150. e.kelas III RS Pemerintah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. radiologi dan elektromedik. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. c. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. d. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU.000 berdasarkan resep dokter. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PICU. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.

pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. g. Prothesis gigi tiruan. bukan berupa uang tunai. 18 . Bahan. e. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. General check up d.b. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Rangkaian pemeriksaan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f.

Puskesmas dan jaringannya. berdasarkan klaim. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. 3. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. 5. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. KETENTUAN UMUM 1. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Pendamping pasien rawat inap. PT. 2. 2. 19 . 6. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. 3.

e. c.b. PENYALURAN DANA KE PPK 1. e. g. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. f. Administrasi kepesertaan. Perencanaan dan pengembangan program. i. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Pembayaran honor. investasi dan operasional. C. Rumah Sakit. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Advokasi. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). f. c. g. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). d. Kajian dan survey. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Propinsi dan Pusat. h. b. Rumah Sakit Khusus d. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . 2. Rekruitmen dan Pelatihan. h. 2. Sosialisasi. Dana manajemen operasional: a.

dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).05/BI. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).03. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. D. PUSKESMAS a. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). HK. Biaya pertolongan persalinan normal (b).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. c.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Dana yang diterima Puskesmas. Biaya rawat inap (e). Biaya transportasi petugas (d).

tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. 1. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . obat dan penunjang. pelayanan obat. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. RITL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. b. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . 2. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. penunjang diagnostik. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.

PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). ODC.E. Persalinan. pertanggungjawaban. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RITP. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Transportasi Rujukan. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. 2. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. IGD. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Penerimaan klaim bagi RS Daerah.

7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. jasa sarana. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dana operasional. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. BANK RS 24 . Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.peraturan yang berlaku. pemeliharaan. obat.

1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. jasa 25 . Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 1) Terhitung bulan Juli 2008. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah.b. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. departemen kesehatan. 26 . Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemeliharaan. obat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. dana operasional. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.sarana.

administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.Verifikator F. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. 27 . VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.

(1 dan 2) Oleh PT Askes. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. No. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Propinsi. prosedur. No. 2. 5. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 4. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 6. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. 3. prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). meliputi: 1.

Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. serta pelaksana Verifikator. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Keuangan. Pelaksana dan Sekretariat. penataan sasaran. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Pelayanan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. 1. Tugas: a. Informasi. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. informasi. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Pengarah. Perencanaan dan SDM. hukum dan Organisasi. Propinsi dan Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Wakil Ketua. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . A. perencanaan dan SDM. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelayanan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. keuangan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Askes (Persero).

keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. pelayanan. Melakukan manajemen kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. 3. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. manajemen keuangan b. Tugas: a. e. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan pembinaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tugas: a. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. 30 . Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. pelayanan.d. keuangan dan administratif. pemantauan dan evaluasi d. manajemen pelayanan kesehatan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. dan kendali mutu e. Melakukan verifikasi. Melakukan telaah hasil verifikasi. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim.

Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. 1. sinkronisasi. Tugas Tim : a. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Tim koordinasi 31 . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. pembinaan. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya.B. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung.

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tugas : a. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Tugas: 1. Kode 6. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. No. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Kode 7. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Propinsi. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. prosedur. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota ke Depkes. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. No. tembusan Tim Pengelola 33 . Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1.

d. Pencetakan blanko kartu. 3. 2). 34 . 2. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Askes (Persero) PT. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) Regional PT. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. PT. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a.D. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 3. b. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. entry. 3). Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. ASKES (PERSERO) PT. c. IGD dan RITL. b. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. 2. PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). c. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. b.

Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Pelaporan yang tepat waktu 3. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. b. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Penyampaian klaim yang tepat waktu e.

5) c. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. jumlah kasus rujukan. semester maupun tahunan. triwulanan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. baik bulanan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. 2. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. b. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. pertanggungjawaban keuangan 3. melalui: 36 . pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. dokumentasi dan penanganan keluhan.

PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. D. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). 2. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. 2. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Penelitian langsung (survei/kajian) C. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pertemuan dan koordinasi b. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. E. 3. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya.a.

5277543 call center 021 5221229. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya.R. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Ruang 713.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Jakarta Selatan 12950.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 38 . 4-9 Kuningan. H. Departemen Kesehatan Lt. Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit.

Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Amin. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. baik gagasan pemikiran. 39 . Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

3. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. 2. 4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

414 227.114 68.038 89.703 106.863 17. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.945 292. Aceh Barat Kab.185 15.682.285 15.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Barat Daya Kab.788 12.863 132. Pidie Kab.234 86.181 40. Aceh Utara Kab. Aceh Timur Kab.520 6.085 24.016 35.384 17. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Tengah Kab.819 33.299 1. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.159 408.900 56.176 67.855 15.729 98.811 .728 46.187 27.163 127.043 132.848 22. Nagan Raya Kab. Aceh Tenggara Kab. Bireuen Kab. Aceh Jaya Kab. Siemeuleu Kab.026 277.444 6. Aceh Besar Kab.129 12.458 4. Gayo Lues Kab.742 95.603 87.960 64.595 76. Bener Meriah TOTAL 18.032 497.217 191.616 1.627 28.948 73.677 14.237 2. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.

705 5.731 35.404 4.218 26.263 11.842 377. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.542 10.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.180 96.591 74.599 39.830 15.861 65.734 117.665 65. Deli Serdang Kab.562 944. Labuhan Batu Kab.660 18. Mandailing Natal Kab.908 9.907 31. Samosir Kab. Tapanuli Selatan Kab. Toba Samosir Kab. Padang Lawas* Kab.051 82.247 57.249 33.855 76.022 211.905 87.124.480 23.164 46. Serdang Begadai TOTAL 61.900 180.948 46.773 114.220 30. Tapanuli Tengah Kab.950 45.712 233.305 92. Asahan Kab.656 5. Humbang Hasudutan Kab.492 255. Langkat Kab. Karo Kab.333 24.529 41.031 175. Dairi Kab. Pakpak Barat Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Nias Selatan Kab.919 53.808 137. Simalungun Kab.065 21. Nias Kab.561 380.885 412. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.138 258.836 7.269 4.770 286. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2. Batubara* 14 15 16 17 Kab.795 164.972 332. Tapanuli Utara Kab.339 17.311 61.

424 2.123 110.490 101.858 9.953 129. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.898 111.159 58. 50 Kota Kab.160 38.016 68. Siak Kab.294 15.230. Dharmas Raya Kab.731 32.419 54. Padang Pariaman Kab.099 2. Pesisir Selatan Kab.687 17.042 16.265 124. Solok Kab.998 41. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Sawah Lunto Kab.344 104.911 38.386 1.102 312.886 233.252 182.251 117.089 12.978 16. Solok Selatan Kab.836 67.807 32.771 293.101 9.290 948 4.417 20.508 8.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.001 10.921 18.275 60.825 9.032 133.336 18.841 79.323 43. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.126 21.217 2. Indragiri Hulu Kab. Pasaman Kab. Indragiri Hilir Kab.978 13.952 25.392 1.414 25. Agam Kab.702 74.229 24.094 44. Mentawai Kab. Bangkalis Kab.361. Pasaman Barat TOTAL 4.683 23.426 28. Rokan Hilir Kab.931 52.640 185. Pelalawan Kab.003 4.421 32.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kampar Kab.318 27.092 5. Rokan Hulu Kab.115 118.707 87. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Kep.486 196. Tanah Datar Kab.824 28.

Muara Enim Kab. OKU Selatan TOTAL 54.651 229. OKU Kab. OKI Kab.738 92.099 50.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.731 144.473 17. Musi Banyuasin Kab.941 16.165 57.902 98. Sarolangun Kab.418 22.793.820 7.317 99.515 91.436 76.396 8.136 24. Ogan Ilir Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Musi Rawas Kab.004 75.777 683.679 127. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.544 356. Tanjung Jabung Barat Kab.767 54.370 16. Lahat Kab.791 21.792 277.907 86. OKU Timur Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. Bungo Kab. Natuna Kab. Kep.997 362.373 31. Muaro Jambi Kab.886 85.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .568 30.211 26.181 204. Tebo Kab.732 25.599 12.172 46. Lingga TOTAL 6.147 73. Bintan (Kab.842 33.117 21. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.376 10.495 19. Batang Hari Kab. Merangin Kab.007 107.373 219.102 35.251 61.980 465.311 2.229 19.937 63. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.211 7.766 191.932 89. Kerinci Kab.120 17.717 8. Banyuasin Kab.032 72.949 69.988 37.908 62.457 152.695 35.957 37. Karimun Kab.604 35.612 235.408 6.258 27.643 199.881 784.710 9. Riau) Kab.

394 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.927 4.098 3.116 43. Bangka Barat Kab.419 69.634 84.912 39. Kaur Kab.734 49.633 113.110 3. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.506 172. Bangka Tengah Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.910 785.169 2.181 359.944 11.243 20.554 59. Seluma Kab.154 47.087 19.028 681.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lebong Kab.350 9.713 81. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.146.763 83.752 33.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.242 20. Lampung Barat Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.411 29.230 116.116 321.894 4.568 291. Muko-Muko Kab.183 7. Lampung Selatan Kab. Belitung Timur TOTAL 9.035 632.184 59.459 163. Bangka Selatan Kab. Kepahyang TOTAL 10. Lampung Timur Kab.283 18. Way Kanan TOTAL 99.322 16. Tulang Bawang Kab.703 45.372 13. Bengkulu Utara Kab.961 426.495 13.898 16.176 5. Lampung Utara Kab.194 20.041 376.784 25. Tanggamus Kab. Bangka Kab.652 14. Belitung Kab.077 76.803 9.327 11.295 190. Bengkulu Selatan Kab.564 88.901 4. Lampung Tengah Kab.231 207.155 263.892 150.833 7. Rejang Lebong Kab.936 49.

287 41.320 11.024 12.993 384.719 169.149.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .908 256.554 58.701 147. Sukabumi Kab.901 10. Tasikmalaya Kab.398 15. Majalengka Kab.577 2. Jakarta Barat Kod.249 30. Bandung Kab.100 1. Ciamis Kab.197 85. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.480 234.700. Sumedang Kab. Cianjur Kab.085 10.820 260. Subang Kab.942 46. Indramayu Kab. Jakarta Selatan Kod.488 153.065. Kuningan Kab.137 115.804 693.058 684.395 196.654 1. Jakarta Utara Kod.098 118.968 68.705 84.508 820.830 570.339 82.882 675.109 39.638 426.697 127.723 1.446 203. Garut Kab.929 228.530 155.345 55. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod. Bekasi TOTAL 221.217 822.818 167. Purwakarta Kab. Bogor Kab.219 455.937 32. Karawang Kab.906 3.905.923 475. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.230 173.682 346.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.178 137.043 160.377 39.166 280.750 207. Jakarta Timur Kod.448 21.213 305.048 49.768 22. Seribu TOTAL 12.221 36. Cirebon Kab.461 191. Kep.367 92.834 816.148 143.618 111. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.346 38.831 356.175 84. Jakarta Pusat Kab.

354 68.764 238.332 2.963 170.479 90.653 146.984 132.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .065. Lebak Kab.945 420.880 1.935 447.137 127. Kebumen Kab.902 131.458 328.520 658.031 100. Karanganyar Kab.709 296.576 85.910 466.123 120.894 26.403 86. Cilacap Kab.617 100.488 275. Banjarnegara Kab.019 34. Klaten Kab. Pati Kab.700 26. Banyumas Kab.454 254.867 561.526 9.167 547.001 530. Pandeglang Kab. Wonosobo Kab. Blora Kab.231 134.769 658.456 173.665 6.487 105.723 117.485 702.910 15.029 73.068 87. Purworejo Kab.140 258.363 66.073 62. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.814 394.827 126.695 112. Grobogan Kab. Sragen Kab.366 35. Wonogiri Kab. Boyolali Kab.540 306.254 20.049 590.262 331.603 321. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.487 95.136 22. Purbalingga Kab. Tangerang TOTAL 14.278 72. Kudus 82. Rembang Kab.626 168.438 91.910. Sukoharjo Kab. Magelang Kab.916 247.672 296.506 31.890 396.972 444.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.766 120.

129 (2) (3) 81.308 89.067 509. Batang Kab. DI.456 141.562 867. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kendal Kab. Gunung Kidul Kab. Tegal Kab.334 93. Demak Kab. Temanggung Kab.158 942.171.745 79.097 374. Pekalongan Kab.085 115.666 313.527 266. Pemalang Kab.672 73.834 396.110 68. Brebes TOTAL 15.987 340.681 42. Kulon Progo Kab.002 393.506 74.761 11. Semarang Kab.851 228.715.976 61. Jepara Kab.630 3.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.976 275.881 .589 230.386 95.093 117.635 168. Sleman TOTAL 19.345 64.521 246. Bantul Kab.722 52.893 222.

798 105.043 62. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.272 8.430 210.919 10.130 310.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lumajang Kab.807 695.102 73.892 17. Pacitan Kab.633 94. Magetan Kab. Kediri Kab. Madiun Kab.181 106.192 340.797 187.383 223.356 153.284 434.252 98.359 576.551 365.733 95.596 157.379 421. Situbondo Kab.236. Ponorogo Kab.921 7.655 253. Sumenep Kab. Probolinggo Kab.953 632. Blitar Kab.408 358.655 28. Pasuruan Kab. Malang Kab.986 27.206 3. Mojokerto Kab. Sidoarjo Kab.710. Jombang Kab.175 61. Lamongan Kab.280 364.469 102.382 127. Gresik Kab.825 239.247 266. Pamekasan Kab. Sampang Kab.105 128.239 186.737 90.353 159.910 85.880 458.375 4.706 217.949 255. Banyuwangi Kab. Bojonegoro Kab.211 426.622 37. Jember Kab.005 54. Bondowoso Kab. Tuban TOTAL 121.044 91. Bangkalan Kab.057 93.318 6.912 20.061 185.145 10.771 39.809 58.009 70.927 344.763 78.216 16.794 163.745 53.829 568.572 163.897 111.581 138.157 78.795 411.587 277.360 463. Nganjuk Kab.056 252.728 275. Tulungagung Kab. Trenggalek Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.749 4.689 24. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.934 123.984 6.861 19. Ngawi Kab.118 357.

433 35. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Bima Kab.650 174.159 6.915 145. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.826 47. Buleleng TOTAL 18. Karangasem Kab.206 42.093 30.124 433.669 197.319 47.558 19.454 9.673 121.610 129.491 4. Lombok Timur Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab.460 13.028.366 23.941 159.739 567.967 439. Dompu Kab.337 2.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.201 7.070 177.767 46. Lombok Tengah Kab.605 80.505 548. Badung Kab.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .315 31. Tabanan Kab.932 511.814 36. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.672 5.565 118.337 30.044 17.191 41. Klungkung Kab. Lombok Barat Kab.908 147.631 52. Jemberana Kab. Bangli Kab.723 9. Sumbawa Barat TOTAL 21.998 11.629 8.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

306 40.105 102.732 205.882 75.749 16.515 431.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.018 211. Poso Kab. Tojo Unauna Kab.698 69.838 13.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .510 112.731 60.958 27. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.490 73.660 67.378 18.474 851. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.617 172.200 81. Morowali Kab.299 13. Gorontalo Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.373 56.857 17.376 20. Banggai Kepulauan Kab.037 51. Boalemo Kab.027 15. Banggai Kab.045 15. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Buol Kab.428 53.406 77.501 20. Donggala Kab. Toli-toli Kab.693 57. Pohuwato TOTAL 26. Bone Bolango Kab.582 18.901 11.048 67.797 50.

SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.500 52.305 89.187 10.449.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .273 594.268 37. Pinrang Kab.226 83.850 27. Sidrap Kab.367 10.731 16.853 34.352 65. Luwu Timur Kab. Wajo Kab. Bone Kab.896 44. Maros Kab.647 202. Tana Toraja Kab. Luwu Kab. Selayar TOTAL 70.953 2. Takalar Kab.421 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.323 21.416 264.636 78.347 42. Enrekang Kab. Barru Kab.208 188.170 44.160 6.891 27.265 9.306 35.575 60.474 19.518 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.831 71.394 21. Sinjai Kab. Soppeng Kab. Bantaeng Kab.501 33.966 336.473 90.586 12.427 21.453 137.047 22.231 166.327 108. Pangkep Kab.259 75. Gowa Kab.468 64.531 12.214 88.778 14. Jeneponto Kab. Luwu Utara Kab.707 106. Bulukumba Kab.354 20.004 26.

817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .843 116.691 65. Konawe Kab.215 33.693 24.680 18. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.690 111.197 88.993 39. Mamuju Utara Kab. Majene Kab.902 138.811 84.874 216. Mamasa TOTAL 29.977 18.493 211.351 185.115 92.356 30.903 8.094 15. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Buton Kab.340 51.774 117.403 123.176 60. Mamuju Kab.057 41.586 840.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.891 473.776 182. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.841 112. Aru TOTAL 23. Seram Bagian Timur Kab.922 10.525 281.499 21.116 23.142 144. Kolaka Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.763 1. Polmas Kab.467 122.400 47. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.848 44.874 24.555 51. Kolaka Utara TOTAL 30.734 16. Maluku Tenggara Barat Kab.367 56.885 12.319 13.254 100.918 29.631 7.447 46.144. Pulau Buru Kab. Seram Bagian Barat Kab. Maluku Tengah Kab. Bombana Kab. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Wakatobi Kab. Muna Kab.187 20. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.488 28. Kep.987 35.913 80.274 174. Konawe Selatan Kab.

186 96. Supiori Kab.916 136.719 28.983 76.396 4.198 16.590 35. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.915 1. Puncak Jaya Kab.933 12. Mamberamo Tengah* Kab.772 10.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.889 79. Biak Numfor Kab. Halmahera Timur Kab. Kep.686 38.386 8.916 22.354 18.357 6.857 131. Nabire Kab.072 35.428 336.786 15.560 2.194 10. Waropen Kab.614 24.163 21. Lanny Jaya* Kab.612 92. Halmahera Barat Kab.915 3. Nduga Tengah* Kab. Bovendigoel Kab. Jayawijaya Kab.550 9. Halmahera Tengah Kab.943. Kerom Kab.335 486. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.517 11. Yapen Waropen Kab.246 33.802 42.179 18. Sula TOTAL 32.992 38.683 35. Halmahera Utara Kab.606 48.342 102. Dogiyai* 3 Kab.430 23.102 50.300 6. Mappi Kab.375 150.275 302.383 17.830 77.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tolikara Kab.104 74. Mimika TOTAL 32. Pegunungan Bintang Kab.517 16. Halmahera Selatan Kab. Merauke Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.780 134.040 29.119 65.306 16.944 18. Paniai Kab.173 90. Yahukimo Kab.589 129.612 67.547 27. Sarmi Kab. Jayapura Kab.884 35. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.575 3.738 9.158 60. Asmat Kab.462 118.

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.416 162.518 89.049 61.394 521. Teluk Bintuni Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.765 16.455 30.969 35. Raja Ampat Kab.835 6. Sorong Kab.846 11.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .853 28.605 49.777 11. Manokwari Kab. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.572 8.058 6.922 127. Sorong Selatan Kab. Fak Fak Kab. Teluk Wondama Kab.246 43.284 15.978 3.052 47. Kaimana TOTAL 19.

680 302.738 683.948 228.144.837 910.905.473 245.700.881 942.110 3.041 33.710 76.100. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.966 281.905 (4) 497.652 73.281 1.000 .798.230.146.171.361.911 784.098 3.201 275.718 10.373 594.451 763.640 293.506 548.124.871 1.436 521.400.027 2.095 127.558 1.605 623.936 785.247 1.556 843.175 11.682.354 127.793.943.340 102. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.617 2.925 485.038 944.129 10.817 840.518 486.707 199.044 567.972 312.726 277.902 182.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.905 197.447 431.049 147.137 360.449.051 2.299 473.517 2.480 2.584.028.217 3.184 116.910.710.679 160.285 4.589 675.236.084 851.181 163.673.731 111.317 632.880 702.491 2.842 2.715.295 211.841 65.737 1.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.

469 9.384 8. btl 1000 tab tab 500 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).320 13.170 18. btl 100 tab tab salut 200 mg.606 45.450 216.453 9.m 250 mg/ml.000 51.250 111.375 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 383. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). Antipiretik.336 14.000 307. ktk 10str @ 10 tab inj i. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.480 10.500 74.700 10.125 8.569 33. 100 mg.949 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.293 51.903 562.542 35.813 96.250 77.400 89.500 90.110 165.375 3.250 15. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.250 64. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.428 44. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.k / i.500 8. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.401 122.100 6. btl 1000 tab tab 10 mg.234 41. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.750 8. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.875 13.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . 100 mg.800 72. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).751 3. btl 100 tab tab 400 mg.179 119. Antiinflamasi Nonsteroid.500 2. ktk 10 str @ 10 tab 290.000 5.029 362.961 19.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).884 11.760 31.110 97.578 9.1 Analgesik.m / s.700 7.951 24.388 206. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.251 153.500 7.k / i.888 121.436 12.875 92.000 6.375 61.439 4.813 270.125 8. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. btl 20 tab Morfin inj i. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.m / s. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.211 42.875 10.605 14. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. btl 250 tab tab 15 mg.922 450.5 mg.450 38. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.456 11.m/i.000 12.085 36.224 149. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.v 0.185 59.981 74.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.962 7.v lambat 50 mg/ml (HCl). btl 100 tab tab 500 mg.786 1.m 250 mg/ml.250 127. ktk 5 str @ 10 tab supp. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.473 11.100 49.600 102.

5% + glukosa 7.000 137. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. 15 kg i.5 mg. btl 100 tab Diazepam inj 0.822 10.790 34.119 14.724 2. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.490 14. btl 30 tab 630.250 2.000 122.h.168 12.m / s.500 32.594 hal 2 dari 23 .375. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. 50 mg/ml.919 42.v 10 mg/ml (sebagai HCl).931 57.250.500 54.h. ktk 10 str @ 10 tab 1.177 102.437 384. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.709 15.868 725.188 13. btl 1000 tab tab 300 mg.000 35. ktk 100 amp @ 2 ml 182.v 2% (HCl). gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.000 49.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.545 45.091 110.778 12.721 127.025 101.156 9. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj.218 15.176 34.600 60.790 17.25 mg/ml (sulfat).000 230.238 22.179 16.000 98.295 11.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. amp @ 10 ml tab 0. gas dlm tabung.100 2.h. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.000 6.392 13.985 16.h. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.000 38.574 12.h. ktk 5 amp tab 100 mg. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).375 3. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.375 19. btl 50 ml cairan i. Obat untuk Atropin 13.800 201.460 8.308 6.768 7. btl 250 tab tab 2 mg.675 12.000. btl 250 ml inj i.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.615 5.360 33.085 36.h. btl 250 ml cairan i.5 mg (sulfat).238 43.900 13.740 16.3 Prosedur Peri Operatif.725 7.973 1. btl 500 tab tab 0.579 693. 25 kg i.688 27.200 47.000 1.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.k / i.500 8.606 45.880 659.000 600.5% semprot.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 81. btl 1000 tab tab 5 mg.178 2.350 17.900 15.620 11. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.200 26.000 209. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 1.970 43.560 75.438 22. ktk 5 str @ 10 tab 9.300 660. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.750 45. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.275 13. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. gas dlm tabung. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.

k/i.5 ml kaps 30 mg (garam Na).241 60. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.371 6. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).600 17.234 62.250 44.5 mg (sulfat).200 10.833 19. tube 2.181 30.300 97.100 172.620 11.275 13.25 mg/ml (sulfat).m / i. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.v 0.398 19. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.000 16.890 12.368 21.086 13.176 23.m 10 mg/ml 13.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.25 ml.5 kg serbuk.400 35. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.000 88.312 9.500 21. btl 1000 tab inj i.500 10.964 8.000 36. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.100 32.721 43.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 45.25 ml.091 5.177 34. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .108 17.125 789.114 7.139 29.770 199.1 Khusus Atropin tab 0.m 10 mg/ml (HCl).100 2.393 48.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .550 4.768 7.500 13.5 mg btl 1000 tab inj i. klg/btl 250 tab tab 2 mg.188 18.750 14.682 3.985 16. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 30 amp @ 1 ml 26. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.m/i.230 11.787 50.200 18. btl 100 tab inj 0.970 25.788 25.250 12. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .538 14. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.745 24.830 20.266 15.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. kantong 30 g. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab tab 5 mg.k/i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).511 23.768 7. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.160 80. btl 1000 tab tab 100 mg.000 138. vial 10 ml tab 15 mg.816 181.560 14.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 631. 1 vial inj 100 mg/ml.375 3.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).v 25%.460 26.000 10. ktk 30 amp @ 1 ml 64.500 4.m 10 mg/ml (HCl).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. btl 1000 tab inj i.248 24.460 8.479 22.460 8. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).000 12.5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.125 hal 3 dari 23 . ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.5 ml.m 0.349 27. btl 500 tab tab 0. btl 250 tab tab 100 mg. ktg 0.188 13.

349 15.231 18.575 57. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.479 12.975 38.445 28.488 200.000 7. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.806 396.m / i.298 53.404 29.874 38.2.966 3. btl 60 ml tab scored 300 mg. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.240 4.992 3.000 ktk 10 ktk 12 20.000 15.000 2. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).380 30.500 29.1.884 20.4 juta IU/vial. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).3 6. btl 60 ml serb inj i.301 11.093 47.2 juta IU/vial.1. btl 1000 tab inj i.419 5.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.307 16. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.982 37.289 22.972 2.645 317.519 22.390 160.200 768.544 24.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).125 25.m / i.415 18. ktk 100 kaps 30. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 vial serb inj i.500 9.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .v 250 mg/vial (sebagai garam Na).000 23.121 2.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).035 19.312 6 Antiinfeksi 6. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 10 str @ 10 tab 9.000 960.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.135 4.v 40%.1 Antelmintik 6.m / i.250 19.698 36.000 Prazikuantel 6.860 46. btl 120 ml 24. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.556 36.050 30.364 160.500 20.000 6.873 66.323 23.500 25. btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 10 vial inj 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.000 11.1.205 200.441 8.000 312.531 67.248 24. amp 25 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).558 28.897 2.500 2. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).v 20%.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).025 54.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.398 19.

578 104.329 530.2 Antibakteri Lain 6.213 42.080 41.905 9.m 3 juta IU/vial.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.2. ktk 2 vial 10 ml 33.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).643 19.500 44.610 25.000 112.954 4.938 25.764 38. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.525 13. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.5 g.352 64.370 26.213 6. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.970 34.861 119.594 150.563 27.063 424. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.130 23. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.700 38.050 21.550 20.357 1.m 3 juta IU/vial.v 50 mg/ml (HCl). btl 30 ml inj 0.819 568.611 30.980 2.750 47.230 37.675 53. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.563 3.350 Sefadroksil 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).255 455.038 47.813 12.250 9. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.973 1. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).324 7.2.000 1. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.844 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.663 37.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.263 31.106 11.025 106.600 21.500 26.730 30.365 46. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.389 26.505 13.219 44.475 2. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).750 140.195 65. ktk 2 vial inj 1 g.311 21. btl 1000 kaps kaps 250 mg.262 83. btl 60 ml 21. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).716 1.243 187.744 82. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.092 37.125 47. ktk 2 vial inj 1 g.188 59.275 1. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 100 vial serb inj i.031 132.000 2.625 55.2.631 16. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.220 10.696 2.285 9.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 . ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.620 68.524 55.826 149.704 18.054 24.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).2.690 80. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.025 86. ktk 2 vial kaps 100 mg.094 67.

ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.750 39.499 5.208 15.405 33.271 61.524 31. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.874 40.250 94. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.000 60.3 Sulfa .606 9. ktk 5 str @ 10 tab 4.625 48.958 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).2.782 40.000 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.720 30. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.986 6.963 56.000 2.778 32.180 12.094 20.418 14.500 2. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. btl 100 tab tab 400 mg.948 11.500 24.973 60. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.4 Makrolid Eritromisin 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .445 53.556 66.900 38.2.874 6.500 Tiamfenikol 6. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 5 amp salep kulit 0.453 30.970 45.023 6.756 42.125 30.000 31.219 25.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.500 16.667 27. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).3 % btl 5 ml 6.834 34.2. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.944 10.685 7.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.566 12.549 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.2.000 3.000 75. ktk 10 str @ 10 kaps 2.233 2.625 20.089 76.2.2.2.000 75.875 84.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat). ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.625 3.716 75.162 24. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.500 67.2.500 39. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).000 21.839 3. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.000 3. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.228 50.275 16. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.343 51.1%.723 40.

000 26.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.250 33.062 8.625 tab 100 mg.481 80.977 35. bls tab 500 mg.500 12.000 6. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.000 45. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.500 230.750 6.000 12. bls inj.400 19. btl 100 ml 6.872 60. btl 100 kaps kaps 300 mg.000 26. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.751 46.000 192.000 33.000 11.840 75.500 470.894 26. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.75 g.500 3.375 288.000 39.3 Antiinfeksi Khusus 6.250 15. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.315 21. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.721 43. 0.585 38.625 31.628 109.578 10. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.3.2.140 236. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.000 237.750 52.401 37. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).000 7. btl 1000 tab tab 300 mg.000 66. btl 1000 tab supp 500 mg.000 24. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). btl 500 tab tab 250 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. bls tab 500 mg.601 100.125 4. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . bls kapl 450 mg. bls tab 500 mg.268 30.250 9.000 70. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).535 136. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.250 87.867 25.800 56.375 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.3. bls tab 250 mg.500 25. bls tab 250 mg.500 paket/doos 376.000 190. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).000 42.500 56. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.250 82.2. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).675 295.584 31.000 14.

840 7.880 10.751 49. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.775 57.871 29. 100. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.2 Antimalaria 6.750 52.248 hal 8 dari 23 .315 2.850 12. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.635 36. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.5. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.228 8.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 IU/g.5. ktk 10 str @ 10 tab susp.437 68.000 IU/g. bls tab 500 mg.500 56. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. klg 100 tab tab salut 500.000 35.645 16.800 10.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.628 19. ktk 10 str @ 10 tab 22. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.188 68.097 23.000 45. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.405 4. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.856 11.046 85.801 39.000 IU/tab.505 9.000 8.131 11.108 28.5.894 3.750 6.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). tube 15 g tab salut 500.000 43. bls tab 500 mg.601 14.114 21.182 7.198 73.000 IU/ml.000 82.3. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.500 paket/doos 127.000 42.000 tab 500 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.891 17.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.020 46. btl 100 tab scored kaps 100 mg. btl 100 tab scored kaps 50 mg.250 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.550 54.556 20. btl 12 ml 6.481 11.5 Antiprotozoa 6. bls kapl 450 mg.000 27.500 40.000 35.2.250 87. bls tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. btl 100 ml 8. btl 1000 tab tab 250 mg.000 32.550 9.535 24. ktk 10 str @ 10 tab 6.756 6. btl 1000 tab 58.750 43.200 159.070 13.000 70.

btl 1000 tab tab 250 mg. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).600 70.714 43. btl 60 tab tab.000 206.ktk 60 tablet inj. ktk 4 ampul 50. ktk 10 str @10 tab krim 5%. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. btl 60 tab 105.000 300 15.500 40. btl 1000 tab btl 243.280 20.000 12. btl 1000 tab 75.000 87. btl 100 tab 1.971 35.125 6.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. tube 5 gr 165. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.135 134.919 168. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .500 32.v 25 %-2 ml (dihidroksida).375 99. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.500 58.000 10.046 85.6.000 27. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.201 37.850 7.500 Primakuin 6. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).437 68.000 62.625 73. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.500 165.625 7. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.2 6.000 304.375 50. btl 100 tab tab. 1000 tab (kina) tab 200 mg.125 40.000 152.750 190.3 tab 400 mg.198 33.125 inj 80 mg/ml.080.000 73.500 132.000 58.900 3.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.600 132.750 34.000 hal 9 dari 23 . i.2.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.208 214.019 440 22.6 Antivirus 6.160 83. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.700 104.561 30. ktk 30 amp inj i.7H2O).350.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.248 41.000 78.5.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.500 1.250 375 18.v 25% (sebagai 2HCl).590 18.024 550 28. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).700 79. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.625 3. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.672 14.200 62. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.6.300 59.000 93. btl 60 tab tab 100 mg.6.5 mg (sebagai mesilat).760 268. ktk 10 x 10 tablet 47.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.

3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.948 128.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 37. btl 28 tab tab 50 mg.000 1.179 102.390 9.700 51.480 3.t 5 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).000 880. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.100.000 36. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). ktk 1 vial serb inj i.000 IU/vial.000 62.364 83.776 88.881 6. 1 vial serb inj i.000 13.800 330.825 77. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. Ca) Levamisol tab 15 mg. btl 30 tab inj.m/i. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.500 45.495 97. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).400 66.288 6.295 14.325.185 161.k 100 mg. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.750 375. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.4 Terapi Paliatif.500 82. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. 100 mg/2 ml. ktk 1 vial serb inj i.670 97.5 mg (sebagai garam Na).625 8.606 8. vial serb inj i. 250 mg/2 ml.085 26. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).v 1 mg/vial (sulfat).000 280.v 50 mg/vial (HCl).750 296. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.000 224.224 127.630 5.000 231.000 26.250 220.v / i.v 500 mg/vial. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).000 91.619 8 Antineoplastik. btl 50 kaps serb inj 10.105 5.992 3.770 3.000 300.700 14.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. btl 50 tab serb inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.688 370.936 420. amp inj. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.m / i.170 525.000 56.720 111.000 17. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 104.000 286.860.850 4.031 96.199 123.738 11.000 288.750 34.000 73. btl 25 tab tab 2.110 74.816 2.000 176. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.830 550.625 18. 1 vial tab salut 50 mg. btl 25 tab tab 50 mg.v/s.869 121. ktk 1 vial serb inj i. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.v 200 mg/vial. 10 mg/ml. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.499 154.000 357.788 605.100 59.500 28.875 46.v 10 mg/vial (HCl).v 1000 mg/vial. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.400 27.740 3. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.088 hal 10 dari 23 .182 300.

325 50. amp inj.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.545 16.000 6.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.450 3.125 18. btl 100 tab tab 1 mg.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.360 2.338 39.300 14.1 Gigi dan Mulut. btl 30 ml lar 10%. btl 60 ml lar 10%. ktk 30 vial @ 2 ml 13.125 31.250 36. btl/klg 1000 tab tab 5 mg. Obat dan Bahan untuk 13.727 5.500 110 200 396. btl 1000 ml 2.2 Koagulasi. Obat yang Mempengaruhi 10. 250 mg/5 ml. 500 mg/5 ml.000 100 182 360. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.568 12.990 44.500 4.062 609.408 64.250 27.480 12.219 33. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.000 4.000 1.500 4. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.663 129.330 103.000 3.1%. btl 500 ml 35.125 52. btl 500 ml lar infus 6%.931 hal 11 dari 23 .3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.000 inj.078 761. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. ktk 1 PFS 0. btl 100 tab tab salut 10 mg. btl 300 ml lar 10%.134. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.375 5.526 51.024 42.500 74.870 31.096 10 Darah. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. btl 250 ml 986. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.100 1.300 25.490 1.375 93.500 1.233.077 14.480 907.k 5000 IU/ml.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.500 42. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.600 15. btl 1000 tab 3.000 10.000 29. ktk 100 tab 11. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.192 990 68.860 40.238 85. btl 500 ml lar infus 10%.885 1.450 21.856 11.313 27.254 2.000 22.v / s.

188 15.000 400. btl 10 ml inj 2% (HCl). Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.243 100.250 172.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Antidiabetes.250 44. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.000 486.2 ml.m 10 mg/ml.000 256. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.316 247.563 156.500 38. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.140 92.800 205.819 13.403 25. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.064 563 255.3.418 20.2. btl 500 ml tab 25 mg.500 11. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.024 17.474 96.000 388.740 47.766 146.130 3. ktk 20 str @10 tab inj i. btl serb dan cairan. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 2 tube cairan.953 57.251 15.148 107. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). vial 10 ml inj 100 IU/ml.750 12.659 6.000 96.112 74.2 Gigi dan Mulut. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.004 32. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. btl 100 g 81.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. ktk 10x10 tab tab 5 mg.719 86.853 198. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.464 4.953 195.177 18. btl 10 ml pasta.726 48. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.750 61.108 155.2 Antidiabetes 15.05-0.000 9.762 45.908 60.000 256.876 17.833 45.663 4.523 25.938 77. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.1 Hormon Antidiuretik 15.375 48.542 14.000 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.113 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. vial 10 ml 15.994 80. btl 1000 tab lar infus 20%.345 21. btl 100 tab tab 1 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. btl 100 ml cairan. btl 250 tab tab 40 mg.291 57.843 121. vial 10 ml inj 40 IU/ml.141 15 Hormon. vial 10 ml inj 100 IU/ml.800 205. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.000 35. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.5 mg.800 137. btl 100 tab lar 1%.051 450 204.1 Estrogen hal 12 dari 23 .486 124.489 8.991 6.330 5.862 101.1 Antidiabetes.2.500 500.392 38.578 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.v / i.213 117.824 8. ktk 30 tab 5.251 121.

3 Kontraseptik 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.091 52.5 mg.350 141.253 15.938 176.724 31.100 337.3. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.229 52. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. btl 50 tab tab 50 mg.1 mg.3. ktk 10 str @ 10 tab 26. ktk 100 tab tab 8 mg.3 Kontraseptik. 1 vial @ 0.460 4.496 15.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).750 70.500 38.2 Progestogen Noretisteron 15.200 30.569 15. btl 1000 tab tab 0.840 191.400 211.802 2.455 5. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.575 3.980 2.300 238.163 33. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.181 80. Parenteral inj.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.000 264.375 48.3.114 65. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.870 18.459 59 47. btl 30 tab 3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.948 354.968 7.313 15.060 4.158 283.000 56.3.250 3.604 30.108 7. btl 100 tab 15.167 47 38. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.954 hal 13 dari 23 .475 3.583 42. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.086 5.135 3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.883 24. Obat 16.5 mg tab 5 mg.5 mg.919 4.625 88.979 25. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.3.405 17.469 1.3.2 Kontraseptik.625 15.256 22. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.500 70. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.3.3.000 38.648 3.1 Kontraseptik.745 64.3.

725 52.371 156.25 mg. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 100 tab tab 25 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. btl 1000 tab ktk ktk 26.273 44.790 8.666 8.352 5. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.775 23. ktk 10x10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.5 mg.800 45.229 10.000 45.254 7. btl 1000 tab tab scored 12.380 41.316 1. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.250 21.058 30.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).273 31.259 8.496 73.1% (sebagai bitartrat).250 56.800 17.000 4.973 17. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.090 8.15 mg/ml (HCl).000 33.168 19.625 13.625 25.960 24.250 hal 14 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.980 301.215 110.219 29.462 7.790 8.092 53.724 31. btl 100 kaps inj 0.250 57.15 mg.870 91.v 2% (HCl).058 30.370 5.333 6.246 24.645 2.218 24.000 ktk 10.440 34. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). btl 250 tab tab 0. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.5 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16.10 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.238 10.352 27.218 35. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).807 6. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.540 48.877 36.979 25. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.500 20.524 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.000 32.5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.481 38. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).500 11. btl 100 tab tab 10 mg.865 66.440 7.863 10.m 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.155 4.250 5.425 60.785 31. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.5 mg.238 10. btl 1000 tab tab 0.125 286.000 12.800 11.960 24.10 mg. btl 100 tab 25.250 13.500 229.096 45.168 19.619 24.1% (sebagai HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.524 3.019 137. ktk 10 amp @ 2 ml 16.225 376.318 8.964 196. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.036 13.246 24.778 13.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

214 10. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.500 66.433 262.398 19.250 37. klg 1000 tab tab 5 mg.125 6.781 11.000 38. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.400 58.5%.740 23.000 95.3 Midriatik Atropin tts mata 0.938 22. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.216 17.750 18.5% (sulfat).188 26.248 24. btl 5 ml tts mata 2%.250 84.500 9.349 21.250 11.m 5 mg/ml.800 94.216 3.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.5% (sulfat).000 48.489 10. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.721 22.768 7.025 9.745 200.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.000 53.460 8. btl 5 ml 9.000 13.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .35%. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).500 43. btl 5 ml tts mata 0.2. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . ktk 30 amp @ 2 ml 48. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.500 5.975 20.400 1.000 117. btl 5 ml 20.5% (maleat).000 8.686 1.25 mg.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.5 mg.180 11.357 82. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.954 3.996 160.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.175 29.020 3.000 30. ktk 10 x 10 tab inj 0. klg 250 tab inj i.000 67. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.750 19.500 90. btl 5 ml tts mata 0.250 5.991 8.125 12. tube 3.985 32. btl 5 ml tetes mata 1% . ktk 30 amp @ 1 ml 10.500 118.500 73. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).5 g tts mata 15% (natrium). btl 5 ml tetes mata 1 %.125 112.400 1.813 6.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.2.5 g salep mata 1% .2.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.563 2.000 8.200 34.2. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. btl 5 ml 20.746 210.25% (maleat).696 103.750 1.000 7.550 17.125 mg (maleat). btl 5 ml salep mata 1% (HCl). btl 5 ml tetes mata 0. tube 3. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.200 mg/ml.5% .750 16.750 1. btl 15 ml lar 2%.518 13.800 15.1%.177 60. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.358 1.000 15. tube 5 g tetes mata 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.479 13. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.770 21.200 mg/ml.

859 11.000 11.210 1.286 150. 10 str @10 tab tab 0.000 8.681 49. btl 60 ml 30.550 11.5 mg (HCl). ktk 5 amp @ 1 ml 9.024 50.513 1.100.000 99. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.117 2.565 24.888 50.229 120. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl). btl 100 tab tab 0.525 12.000 9.063 44. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.165 11. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.379 15.241 42.452 83.100 24.564 103.859 41. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 1000 tab tab salut 100 mg.193 19.530 62. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).5 mg.m 25 mg/ml (HCl).688 7.258 80.500 75. 10 str @10 tab tab 5 mg.396 3.279 4.301 53.5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.906 15. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).750 156.103 12.410 6. btl 7 kapsul 5.688 14.099 15.532 9.323 100. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.000 123.750 7.069 11.496 7. 10 str @10 tab tab 1.000 6.3 22.279 12.5 mg.710 40. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.655 8.000 56.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.643 38.600 60.013 7.099 5.550 6. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).452 19.000 143. btl 1000 tab tab 2. 10 str @10 tab tab 5 mg.250 187.200 5.100 24. Obat untuk 23.824 14. btl 250 tab inj 5 mg/ml. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).870 11.345 39.5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).m 5 mg/ml (HCl).375 30. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.500 10.m 25 mg/ml (HCl).000 125.625. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.870 hal 19 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.000 150.824 51.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. btl 250 tab inj i.375 30. btl 1000 tab tab 1.000 45.000 11.000 24.304 tab 20 mg . ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.296 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 115.000 6.850 35.991 24. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 1000 tab inj i.500 30.000 22.

000 7.000 64. ktk 6 sup cairan.700 39.000 55. 8 mg/2 ml 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).900 4. btl 1000 tab inj i.176 78.000 6. btl 500 tab inj i.m 25 mg/ml (HCl).k 0.v / s. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. ktk 100 sup 23. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.m 25 mg/ml (HCl).100 62.365 37.225 23.919 4.m / i.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.650 17.700 15.7 g + KCl 0. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.375 78. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. btl 100 ml hal 20 dari 23 .000 30.550 11.5 mg sup.180 11.850 41.650 126.500 80.275 16.070 Cisapride 23.000 48. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.625 25. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.313 36. ktk 6 sup sup 10 mg.k 1 mg/ml (sulfat).099 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.5 mg.375 49.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. dan bedah) inj.500 69.500 11.379 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).m / i.456 3.750 18.m 5 mg/ml (HCl).317 7.250 11.25 mg/ml (sulfat).970 97.500 7.375 135. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.000 8.125 13.250 7.141 45.146 9.720 101. btl 1000 tab tab 50 mg. radioterapi.800 38.564 51. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.610 12.895 24. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.969 169.500 11. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). btl 100 tab tab 0.892 30.226 27.399 5.375 23.620 13.430 2.013 15.452 41.4 Antispasmodik Atropin tab 0.688 14.313 9.144 1. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.000 9.538 87.813 22.279 9.625 8.103 12. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).000 14. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.5 mg (sulfat).813 52. ktk 100 amp @ 1 ml 2.630 70.5 Diare.875 5. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.500 20.v / s.119 30. 4 mg/2 ml inj.033 34.444 9.000 38.155 7.

ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.7 23.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.069 29. 100 IU/ml. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). btl 60 ml tab 15 mg (HBr). btl 1000 tab inj i.745 35.181 44.708 981. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.m / i. 150 mg.637 2.000 12.110 5. btl 500 tab 33.T.086 6.845 65. Obat yang Mempengaruhi 25.091 5. btl 1000 tab cairan. klg 1000 tab cairan.055 23.056 81.000 35. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.968 1.500 1.269 383.795 44.371 8. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.226. ktk 10 amp 707.030 65.373 189. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). btl 100 ml tab 30 mg.230 5. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.8 Sterilisasi Usus.m 20.645 237.1% (sebagai HCl/bitartrat). ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .038 81.393 36.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).680 30. btl 1000 tab inh. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat). tabung 200 dosis tab 2.v.015 307.098 151.316 190.m 1500 IU/amp.086 64.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.114 7.5 mg. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.250 12.029 inj hal 21 dari 23 .327 2.436 35.5 mg.000 10.000 57.000 IU/vial. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.062 41.869 5.223 884.5 mg. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.125 1.584 4. btl 200 ml cairan. btl 100 ml ktk ktk 31.729. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.400 9.054 3. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.m / i.S) inj i.159 3. klg 1000 tab inj 0.108 80.960 2.250 14. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). btl 100 tab scored tab scored 200 mg.200 4.750 6.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.000 12. ktk 5 str @ 10 tab tab. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.744 24.000 11.375 6. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).934.964 11.900 5.243 2. Obat untuk 24.000 10. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.000 46.888 6.983.050 80.900 26. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).250 44.763 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.250 38.v.385 1.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.D. 100 amp @ 1 ml inj 0.563 100. ktk 10 vial inj. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.418.241 45.010 8.546 3.875 33.578 Antiinflamasi.

312 4.159 12. btl 1000 tab 18.000 138. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i. btl 100 tab Kaps lunak.330 68.369 275. btl 5 ml tts telinga 3%.638 13. Hidung dan Tenggorokan.770 12.344 42.078 116. ktk 24 btl @ 5 ml 1.000 IU (sebagai palmitat).128 27.294 33.049.900 23. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.m.000 23.025% (HCl).G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.375 29.327 10.403 49.750 311. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).250 30.875 15. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.C.500 18.800 24.275 33. Obat untuk 26.325 102.312.250 172.000 20. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 1000 tab Kaps lunak 200.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.05% (HCl). btl 1000 tab tab 250 mg.1.C) tab 50 mg.200 36.000 18. btl 10 ml tts hidung 0. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.985 17. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.481 22.000 16. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 100 tab tab 500 mg.850 17. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).m.663 85.860 81.413 25.v 20. btl 1000 tab tab 100 mg.570 160. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.000 IU.000 222.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.963 15. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.798 17.213 200. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.438 389.000 18.702 22.500 23.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.m /i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.1 Bahan Kontras Radiologi 28.062 93.750 Tiamin (vit.880 13.k.000 385.1. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.B6) Retinol (vit.635 26. btl 5 ml tts hidung 0.125 1.800 492.325 26.600 308.500 12.040 23.322 39.890 5. btl 1000 tab tab 50.000 278.895 220.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.938 29.750 23.432 18. ktk 10 vial 1.A) inj 10 mg/ml.500 21. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.m.730 1. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.2 Vaksin Vaksin B.500 1.k. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.000 IU (sebagai palmitat).000 IU/vial.860 2.B1) 28 Diagnostik 28.125 27.250 28.375 23.

338 24.575 1. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. amp 30 ml 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.469 28.005 34.612 g/ml.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.000 135.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.000 169.1.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .500 112.375 140.285.028.204 27. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.

Per vaginam b. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.2.1.000 RS kelas C & D (Rp) 300. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 1.000 1 . Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.500. Pada Puskesmas Perawatan No.000 C.000 500.000 750. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 1.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Persalinan di PPK Strata I a. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 200. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 2. Jasa tindakan persalinan : No.750. PERSALINAN 1. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 500. Persalinan di PPK Strata II a. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.

000 3. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BKMM.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Unit Gawat Darurat 3.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.6 Pemberian surat rujukan 2. BBKPM. BP4. Rumah Sakit Jiwa.II.000 10.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.1. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. BKPM. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.000 2 .000 RS Kelas C.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. BKIM.

aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.2. kesadaran menurun.3. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . gelisah. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.

Intra cranial b. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Anggota gerak f. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Leher c. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Thorax d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. Akut b. Ablasio retina b. CRAO c. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 .

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.O. Trauma tumpul b. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma fotoelektrik/radiasi c.9 Semua trauma mata : a.

000 70. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. dapat di berikan pelayanan : 3.3 Konsultasi 2. terdiri dari : 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.2 Observasi 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.000 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.

4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.000 9 .3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 3. Pemberian surat rujukan 8. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.2.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. yang terdiri dari : 5. Pelayanan obat.1. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.2.1.4. 2. 3. penunjang diagnostik. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.3. Tindakan Medis Operatif 5. 3.3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Tindakan Medis.5 Pemberian surat rujukan C. Tindakan Medis Non Operatif 6. 3. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 7.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 4.000 75. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.

Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). yang terdiri dari : 5. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.4. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. 2. Tindakan Medis.3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Tindakan Medis Non Operatif 6. 4.2.2. Pemberian surat rujukan 8.5. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis Operatif 5. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. dan lain lain). Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . alat monitoring jantung dan paru-paru.1. 3. meliputi : 3. Penunjang Diagnostik.3. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 3.C 2. ICCU dan HCU (oksigen. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3.

PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.2. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 NO.000 150.000 350. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.1. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. 2. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 NO.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).8. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.3. 11 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.

.1.000 3. Nitrit 12 II. Eritrosit 6.000 22. Keton 12. Thrombosit Urine : 1. Darah 11. Warna 2. Retikulosit 9. Eosinofil 11. VER/HER/KHER 10. Kejernihan 3.3. Berat Jenis 5. Hb 2. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. PH 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Hematokrit 3. Bilirubin 9. LED 8. Masa Pembekuan 12. Leukosit 4. I. Golongan Darah 17. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Percobaan Pembendungan 14. Glukosa 7. Sedimen 8. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO.1.2. Retraksi Bekuan 15. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Malaria 16. Urobilinogen 10. Protein 6.1.1 . Masa Perdarahan 13. Hitung Jenis Leukosit 5. Trombosit 7.

000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.000 36.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .2. Leukosit 6. Eritrosit 7. Lendir 5. Darah Samar 3. Warna 2. Jamur 11. Bakteri 10. Faeces 1. Konsistensi 3.2.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Sisa makanan 8.1. Darah 4.III. Parasit 9. 1 2 3.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3.000 30. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.000 1 2 3.1. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.2.3.3.3.

000 23. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 20. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8.B. Calcium Ion 8.000 8. 19. Elektroforese Protein 15. CPK 14. Cl Darah 12. 26. Amilase Urine 3. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 25. 25. 27.000 8.000 5.000 15.000 8. 23. 17. 2. Analisa Batu Ginjal 4. 28. 22. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 23. Cl Urine 13. Amilase Darah 2.000 13.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. CK (Creatine Kinase) 10. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 30. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 15 . Fosfatase asam 16.000 20.000 23. Asam Urat 7.000 8. Cholinesterase 9. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 8. 20.000 48. 29.000 25.000 25. CK-MB 11. Radiodiagnostik Luar Paket.000 8.000 35.000 13.000 8.000 28.000 8. 21. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 18. I.000 28. Analisa Gas Darah 5.000 15.000 13.000 8. 24. Asam empedu 6.000 5.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 85.000 XVI. Histopatologi 1.000 130.000 8. Biopsi Khusus (hati.000 85. sumsum tulang) Sitologi 1. Sel LE 14.000 30. Imunologi 1. AFP 2.000 45.000 60. VC jaringan (potongan beku) 5. Test Kehamilan 55. IgA / IgG / IgM 10.000 45.XIV.000 60. abdomen. Biopsi jaringan besar 4. MCA 7.000 115. FNAB deep (thorax. 140. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 25. Complement 3 (C3) 7.000 90. CA 12-5 3. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 85. IgE 11. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 85. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. CEA 6.000 45.000 b.000 19 . ginjal. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 25. Cryoglobulin 9.000 65. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 45. Anti Lamda 6.000 60. 3. Sikatan.000 XV.000 13.000 45.000 130. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 55.000 55.000 60. 6. CA 19-9 5. Patologi Anatomi a. Biopsi jaringan sedang 3.000 45. 4.000 48.Cairan.000 4. Complement 4 (C4) 8. CA 15-3 4. 5.000 65.000 25. tulang) 2. 7. T Cel dan B Cel 16. Biopsi jaringan kecil 2.000 45. Anti Kappa 5. Tumor Maker 1. ANA Titrasi 4.

000 70.000 70. Myelografi 12. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. I. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 170.000 65. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 45. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. RPG 16.000 120.000 150. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. .000 375. Abdomen 3 Posisi 2. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 30.000 200.000 325. Renogram / ERPF TC 99M 14. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.4.000 60.000 475.000 165.000 55.000 300.000 70. Hepatogram 7. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 75. Cholecystrografi 6.000 250. Arteriografi 5. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Survey Tulang 18. Uretografi 20.000 110. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 70.000 55. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Thyrois Uptake & Scan 18.000 175. Fistulagrafi 7.000 80. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Gastrografi 9. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Mamografi 10. Usus Kecil / Besar 21.000 300.000 375. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 200.000 II. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Brain Spect 4. Appendikogram 4.000 170. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 300.000 150.000 375.000 170.000 45. Phlebografi 14. MCU 11.000 125. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 375. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Analisa Jantung 3. Sistografi 17. Oesophagusgrafi 13.000 300. Perfusion Lung Scan 10. Hepatobiliary scan 6.000 200.000 90.000 325.

31.000 70.000 55. 26. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 9.000 100.000 315. 13. 30.000 135.000 60. 24. 4. 12.5. 21.000 100.000 60. 17. 1. 34. 41.000 225. 11.000 140. Aspirasi. 7. 29.000 140. 32. 2. 5. 42.000 225.000 140. 15.000 60. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 28. 18. 38. Thyroid. 14.000 45.000 60.000 90. 35.000 55.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 70. 19.000 185.000 13.000 100.000 215. 27.000 100. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 6.000 140. Pancreas. 40. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 100. 25.000 65. 23.000 190. 37.000 65. 36.000 95.000 225. 3. 39. 20. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 22.000 100. 33.000 100. 8.000 .000 60.000 140. 10.000 70. Lien.000 100. 16.000 95.000 60.000 70.000 140.

NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.2.000 22 . Pemeriksaan CT Scan : 6.000 450.1.000 550.6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 750. NO.000 650.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.

2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Tarif Paket IIIA NO. TINDAKAN MEDIS A. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.1.1.000 27. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.IV. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.500 2.2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.2. Paket IIIB. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.000 2.3.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .1.2. Tarif Paket III B NO.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.000 65.2. Pelayanan RITL Paket III B 2.

1. Tarif Paket III C NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.3.000 2.2. Pelayanan RITL Paket III C 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.000 250.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.

000 1. B. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.100.3. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.2. Operasi Khusus 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Kelompok III 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.000 27 .1.1. yaitu : 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.300. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1.4.1. Kelompok II 2. Kelompok I 2.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2. sindatili.1. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

Pleurodesis. BCPS tanpa CPB. AVSD.000. Bental.000 4 33. Coarctasio Aorta Repair. Pemasangan WSD.000. Rastelli. TOF. Redo CABG.3. Amputasi. AP window repair.1.000 7 65.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 29 . Perikardiectomy. APVD. Unifokalisasi MAPCA. Batista.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Repair Vaskular Ring. ASD + PV/MV repair. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).600. MV/AV/PV/TV Replacement. TMR. BCPS on CPB. Penyadapan + CABG.000. REV. Brock. Bypass Femoral. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 5 6 48. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 20. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Embolectomy.000.000 55. Pulmonary Artery Banding. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. MIDCAB.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.750.000 2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.1.000 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.500.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.

500.3.000 2.000 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.1.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.200. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.3.2.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 5.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000.000 5.000 4.000.000 5.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000 NO.000.000 4.000 5.000.000 6.000 4.000.000 4.000 4.000 6.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.2.000 3.000.000.000.000 4.000 3.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000.000 5.000 5.000.000.000.000.000 4.4.000.000.000.000 4.

000.000 4.000. Stereotaxy sederhana b.000.000 24.500. P.500.000 24.000.000. Operasi kurang 1 jam b.000 3.000 24.000 24.000 24.000 4.000 24.500.000.000 4.500.000 4.000 3.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 VIII Plastik 24.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.500.000 14.000.000.000 4.000.000 4. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 3.000 4.000 24.500.000.000.000 6.000.000. Operasi kurang 4 jam b.000.000 9. Percuteneus Kordotomi d.000.000 10.000 24.000.000 6.000 7. HIP.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 7.000 12.000 4.000. Tulang Belakang.000 7.000 13.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000.000.000.000 4.000 24.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000 24.000. Stereotaxy kompleks c.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 11.000 24.000 24.000.000.000.

000 7. Approach Anterior 11.000 12. Bedah Mikro : a.000 9.000 13.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000.000. Sederhana b. Daerah Kraniospinal b.1. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a. Tumor spinal a.000 4.2. Laminektomi a.2. Kranial (anterior/pasterior) 15.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.000.000 9.000.500.000 9.000 4.000 11.000 4.000. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 4.000 10.Cranialis / Spinalis Perifer 9.500.500.000 4. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 3.000 9.000 4.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000.000.000 7.500.000 10. Fusi Korpus Vertebra a. Approach Posterior b.000.500.000 6.2.000 . Daerah Cervikal c.000.000.000.000.3. N.1. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 9.500.000 7.000.000 4.000 4.500.000.000 7.000 8.000.000.000.000.500.500. Operasi kurang 4 jam b.000.000 9.000.1.000.000 4.000 10.2.000 9.000 3. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. Kompleks 11.000.000.000 9. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 12.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.1.000.000 5.000 10.

2.000.000.000 4.000.000.000.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. C.000 4.000 4.000.000.000 7.000 4.000.000 7.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 7.000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000 7.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000 4. 37 .000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.000 4.000 4.000 4.000 7.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.

000. 5.000 9.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 8.000 4.000.000.500.000 5.000.000.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 1.000 3.000 6.3.000 10.000.000 3.000.000 6.000 6.000 7.000.000 9.000 2 3 38 .000.000 4.000 TARIF Rp.2.000.000.000.000 8.000 4.000 4.000.000.000.500.000 2.1. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 7.000.000.000.000 6.000.000. 6.000 5.500.000 TARIF Rp.000 7.000 8. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 10.000.3. 1.000 3.000 9.000.

PELAYANAN PERSALINAN 1.000 600. Rp.500. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. dan pelayanan obat.000 . JENIS TINDAKAN 1. 2. Per abdominam 39 750. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. 700. d. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. luar paket. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.750.000 1.000 500. 3. tindakan persalinan.000 V. e. Per vaginam b. 350.000 NO.000 1. termasuk perawatan untuk bayi. a.3. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.4.000 300. b. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. f. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.

pelayanan di unit gawat darurat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.VI. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. ESWL. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. ESWL. pelayanan one day care. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.000 5.000 4. Tarif Pelayanan Darah NO. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 MRI 6. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. rawat inap tingkat lanjutan. PELAYANAN DARAH. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 650. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000. Rp. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. PELAYANAN OBAT 1. Tarif Transplantasi Organ NO. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.000 700. 850.500. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.000 VII. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. .

antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.1 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2 2.3 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. 4.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII.2.

Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Spirometri.350. Brain. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.000 540. USG Abdomen. CT scan umum dengan kontras. Lung Scan. Bone Survey (OMD).000 1. Cardiopulmonary Stress Test. Pacemaker. Holter. Oesophagography. BNO – IVP. TPM 42 Tarif (Rp) 3. TCD (Trans Carnial Doppler). abdomen. Tilt Table Test.000 B. elektrolit atau kultur specimen) 2. SGOT. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 1. Holter + BP monitor. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 II III 300. Paket Kelompok V Thalium Scanning.000 IV 600.000 . BP Monitor. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Renal. Rawat Jalan Ulangan 3. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 1. RJTL. SGPT. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Bronchography. gula darah.000. CT Scan umum tanpa kontras 4. First Pass Colon Inloop.00 200. creatinin. CT scan cardiac tanpa kontras. cardiac.000 600.000. Laboratorium lengkap (lipid. Bone.000 2. Laser Doppler.000 800. Bronchodilator test. 3. Punksi Pleura. Paket Kelompok I Treadmil. CT scan dengan kontras . Rhenography. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Liver. Thyroid Scanning. Transcranial Pletysmography. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.250.150. Konsultasi Program + Fase I 2. Rawat Jalan Pertama 2. Gawat Darurat Sederhana 2. Stress Test Echocardiography (TSE). Bronchoscopy ± biopsy. BNO Abdomen 3 posisi. UGD.000 90. Brain Spect.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.

Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000.000 7 26.000.000 23.000 10.PPM (Permanent Pacemaker). Kasus Sederhana 2. Kasus Sederhana 2. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Valvular.000 4 9.000. koronografi + PTCA dengan 1 stent. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000. 7. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000.000 C.000 per stent 4.000 3 5. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. Perikardiosentesis.000 6 15.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. PTA Carotis tanpa Stent. EPSS. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000.000 5 12. PTA Subclavia.000.000 9 42.000 10 50. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000.000. PDA Coil Occlusion (1 set). Koroner).200.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000.000 II . PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Arteriografi. Femoralis.200.000 8 34.000 14. BAS+Sadap+Angio. Venografi. Embolisasi lengkap. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. PDA Coil Occlusion (1 set). Renalis dengan Stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Apabila pakai stent maka ditambah Rp.

Perikardiectomy. REV. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000.000 20. TOF. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Paket Kelompok I Debridement. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok I Debridement. Unifokalisasi MAPCA. APVD.000 23. carotidendarterectomy 4. BCPS tanpa CPB.000. AVSD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ALCAPA . Pulmonary Artery Banding. Rastelli. AVSD.000.000 . Brock. Perikardiectomy.000 105.000. Amputasi. Embolectomy. APVD.000 48. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Unifokalisasi MAPCA. TMR. BCPS on CPB.000 90. carotidendarterectomy 4. Batista. Paket Kelompok V Fontan. bypass femoral.000. Amputasi. Brock.000. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 65. Repair Vascular Ring. MIDCAB. Laparatomy 2. Laparatomy 2. Embolectomy. VSD Closure + AV Replacement 7. Paket Kelompok VI 44 19. ALCAPA . Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok III BT/central shunt. bypass femoral. TOF. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5.repair 6.000. Pleurodesis. Coarctasio Aorta Repair.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Bental.600.000 33. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok III BT/central shunt. BCPS on CPB.000 Tarif (Rp) 14. Penyadapan + CABG. Repair Vascular Ring. Paket Kelompok V Fontan. ASD + PV/MV repair. Pemasangan WSD.D. Redo CABG. Pulmonary Artery Banding. MV/AV/PV/TV Replacement. AP Window Repair.repair 6. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 55. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000.000. BCPS tanpa CPB. Pemasangan WSD.000 72.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Ligasi PDA 3.000 32. AP Window Repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000. REV. Ligasi PDA 3. Rastelli. Pleurodesis.

800.000.500. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 250. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. Bental.CABG On Pump. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. f. d.000. b.000 2. TMR. Batista.Penyadapan + CABG.100. MIDCAB.000 15. e. Redo CABG.000 300.000 300. VSD Closure + AV Replacement 7.300.000.000 16. MV/AV/PV/TV Replacement. c.000 400.000 18.000 29.000 200.000 3.

000 70.000.000.000.000.000.000.000.000 68.000 62.000 16 85.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 15 30.000 17 18 19 20 53.500.000.000 13 14 36.000 32.000 44.000 46 .000.

BBKPM. BKMM.BKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4.BKIM .

Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. 8.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.R. . Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 6.7 Blok B R. H. 7. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 2. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4. 5.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Departemen Kesehatan Lt. 3. Telp/Fax: (021) 527 9409.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.713 Jl. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.