360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. JP (K) . Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. dr. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Siti Fadilah Supari. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Amin. Puskesmas dan Jaringannya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Jakarta. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. standarisasi tarif. Rumah Sakit. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Sp. Kepada semua pihak terkait. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil.

Pembinaan dan Pengawasan E. Prosedur Pelayanan C. Indikator Keberhasilan B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Latar Belakang B. Penanganan Keluhan D. Ketentuan Umum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pemantauan dan Evaluasi C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Penyaluran Dana ke PPK D. Ketentuan Umum B. Ketentuan Umum B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Landasan Hukum B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Sumber dan Alokasi Dana Program C.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. yaitu AKB sebesar 26. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran.BAB I PENDAHULUAN A. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Karena itu setiap individu. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.5 Tahun (BPS 2007). Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. masih cukup tinggi. Kenyataan yang terjadi. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 .9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia..

Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. 2 . masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. peningkatan mutu. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. kendala dalam kecepatan pembayaran. kurangnya pengendalian biaya. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. penyelenggara tidak menanggung resiko. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. miskin dan mendekati miskin. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Propinsi. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS.

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.B. TUJUAN DAN SASARAN 1. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. 3 . Tujuan Khusus: a. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76.4 juta jiwa.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 4548) 8. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 5. Tambahan Lembaran Negara No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 5. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 3. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 116. 4. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437).BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9.

Daerah. c. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Transparan dan akuntabel. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. d. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Tugas. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 94 Tahun 2006 14. b. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.10. Fungsi. Pelayanan Terstruktur. 2.49. 4741) 13. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pemerintahan Daerah Propinsi. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. 5 .89. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No.

evaluasi. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. 6 . monitoring dan evaluasi. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). bahan pembinaan. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. 3. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring dan evaluasi. monitoring. 4.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. 2. KETENTUAN UMUM 1.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. pelaporan dan bahan analisis. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. d. c. pembinaan. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota.

8. pembayaran klaim Rumah Sakit. e. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . pelaporan serta pengawasan. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota.analisis. pelaporan serta pengawasan. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. analisis. 6. entry data. evaluasi. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 9. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. pembinaan. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pengemis. anak terlantar. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 10. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. sebagai database kepesertaan nasional. nama dan alamat). 7. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Departemen Kesehatan RI. monitoring. 5. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero).

Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. nama peserta. alamat 3. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. c. nomor kartu. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 4. Gubernur. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. 2. tempat dan tanggal lahir/umur e.I.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. jenis kelamin d.B. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Departemen Kesehatan R. b. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. mengacu kepada 5.

RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. b. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 2. KETENTUAN UMUM 1. 6. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 3. 7. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 9 .BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit.

Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. e. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. d. (Sebagaimana terlampir) c. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. dokter yang memeriksa harus 10 . Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. penunjang diagnostik. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. 9. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. maka g. 8. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. pelayanan obat. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan).

dan lain-lain). MRI.mencantumkan nama jelas. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. 11. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. 13. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik.

Persalinan. 16. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. c. 17. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif.pertama (sebagaimana butir 10. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.a). Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 15. IDI wilayah. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. dan Pengiriman Spesimen. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. RITP.

keputusannya bersifat final. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan obat-obatan d. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. 2. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. b. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . kecuali pada kasus emergency 4. lihat pada bab III ) 3. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Kepala Balai-Balai. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. sebagai berikut: 1. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM.

Bila berkas sudah lengkap. 7. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 8. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. 14 . Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. pengemis. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Bila berkas sudah lengkap. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). pengemis dibiayai dalam program ini. Pelayanan atas anak terlantar.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. termasuk cabut/ tambal 15 . Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. urin. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). sebagaimana terlampir. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. kontap pasca persalinan/ keguguran. urin. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. poliklinik spesialis RS Pemerintah. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. d. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . 2. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . termasuk kontap efektif. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Kriteria/diagnosa gawat darurat. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). b.

4. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. PICU. NICU.kelas III RS Pemerintah. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. d. b. sebagaimana terlampir 3. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. c. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. e. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. ICCU. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis.000 berdasarkan resep dokter. kursi roda. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a.150. radiologi dan elektromedik.

General check up d.b. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. g. bukan berupa uang tunai. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. e. Bahan. Prothesis gigi tiruan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Rangkaian pemeriksaan. 18 .

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 2. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 3. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 5. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Puskesmas dan jaringannya. PT. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. berdasarkan klaim. 2. KETENTUAN UMUM 1. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Pendamping pasien rawat inap.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 19 . 6. 3. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket.

Dana manajemen operasional: a. c. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Rekruitmen dan Pelatihan. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Rumah Sakit Khusus d. d. e. f. g. Sosialisasi. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. Pembayaran honor. g. h. Advokasi. Rumah Sakit. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Propinsi dan Pusat. h. investasi dan operasional. f.b. C. c. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). e. Kajian dan survey. Administrasi kepesertaan. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. 2. b. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). i. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM.

Biaya transportasi petugas (d). D. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). c. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).03. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya rawat inap (e). Biaya pertolongan persalinan normal (b). HK.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.05/BI. b. Dana yang diterima Puskesmas. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . PUSKESMAS a.

Penerimaan klaim RS tahun 2008. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. pelayanan obat. 2. penunjang diagnostik. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). obat dan penunjang. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. b. 1. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. RITL. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.

1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. IGD. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). 2. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. RITP. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Persalinan. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. pertanggungjawaban. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Transportasi Rujukan. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL.E. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. ODC.

pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. obat. jasa sarana. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dana operasional. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemeliharaan. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS.peraturan yang berlaku. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. BANK RS 24 . Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan.

pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 1) Terhitung bulan Juli 2008. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). jasa 25 . maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008.b.

Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemeliharaan. departemen kesehatan. dana operasional. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 26 . dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. obat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.sarana. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.

VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 27 . Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.Verifikator F.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.

dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 4. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 6. prosedur. prosedur. No. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). meliputi: 1. Propinsi. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. (1 dan 2) Oleh PT Askes. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. 5. 2. No. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 .Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK.

Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. serta pelaksana Verifikator. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. penataan sasaran. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. perencanaan dan SDM. hukum dan Organisasi. Askes (Persero). Pelaksana terdiri dari Ketua. Informasi. informasi. pelayanan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. keuangan. Pengarah. Pelaksana dan Sekretariat. Keuangan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Propinsi dan Kabupaten/Kota. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Pelayanan. Tugas: a.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Wakil Ketua. A. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. 1. Perencanaan dan SDM.

TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan telaah hasil verifikasi. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Melakukan manajemen kepesertaan. Tugas: a. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pemantauan dan evaluasi d. Melakukan analisis aspek kendali biaya. pelayanan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan verifikasi. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. dan kendali mutu e. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. manajemen keuangan b. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan pembinaan. manajemen pelayanan kesehatan. keuangan dan administratif. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. pelayanan. 3. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat.d. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Tugas: a. e. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. 30 .

pembinaan. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. 1. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas Tim : a. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT.B. sinkronisasi. Tim koordinasi 31 . Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.

Tugas : a. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Propinsi. prosedur. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. prosedur. Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. tembusan Tim Pengelola 33 . Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Kode 7. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Tugas: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Kode 6. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. No. No. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa.

d. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) PT. 2. 2). Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). 3). Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. entry. c. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. PT. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan.D. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. 3. b. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. 3. b. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. 34 . 2. IGD dan RITL. ASKES (PERSERO) PT. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. PT. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Askes (Persero) Regional PT. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Pencetakan blanko kartu. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. b. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. c.

Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 .

semester maupun tahunan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dokumentasi dan penanganan keluhan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. triwulanan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. baik bulanan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. melalui: 36 . Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala.5) c. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. 2. b. pertanggungjawaban keuangan 3. jumlah kasus rujukan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

Kunjungan lapangan dan supervisi d. 3. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF).a. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. D. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. E. Pertemuan dan koordinasi b. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. 2. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. 2. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya.

R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Jakarta Selatan 12950. 5277543 call center 021 5221229. Rasuna Said Blok X-5 Kav.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 38 . H. Telp/Fax: (021) 527 9409. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Jl. Ruang 713.7 Blok B. Departemen Kesehatan Lt.

untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu.. baik gagasan pemikiran. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Amin. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. 39 . Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.

Tanggal/ Bulan: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi..

Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 2. 3. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. 4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.

085 24.728 46. Aceh Selatan Kab.285 15.729 98.038 89.863 132.848 22. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Singkil Kab.234 86.187 27. Nagan Raya Kab.159 408.032 497.900 56.129 12.114 68.444 6. Pidie Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.948 73.960 64.742 95. Aceh Tengah Kab.819 33. Aceh Barat Daya Kab.414 227.520 6.299 1. Gayo Lues Kab.595 76. Aceh Utara Kab. Siemeuleu Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.181 40.458 4.863 17. Aceh Jaya Kab.811 . Aceh Timur Kab.163 127.185 15. Aceh Besar Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.016 35.043 132.682. Aceh Barat Kab. Bireuen Kab.603 87.176 67.945 292.384 17.026 277.703 106. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Aceh Tenggara Kab.616 1.237 2.677 14. Bener Meriah TOTAL 18.627 28.217 191.788 12.855 15.

263 11.734 117. Humbang Hasudutan Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.065 21.836 7.773 114.249 33.908 9. Tapanuli Selatan Kab.164 46. Nias Kab.051 82.808 137.562 944.770 286.948 46.900 180.404 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.218 26.591 74.665 65.124.480 23.180 96.542 10.492 255.339 17.907 31.333 24.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.269 4.795 164. Dairi Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.311 61. Asahan Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab. Tapanuli Utara Kab.919 53.022 211.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .660 18. Samosir Kab.031 175.950 45. Nias Selatan Kab.305 92. Labuhan Batu Kab.529 41. Langkat Kab.561 380. Karo Kab. Padang Lawas* Kab. Mandailing Natal Kab.705 5.712 233.220 30.138 258.855 76.830 15. Pakpak Barat Kab. Simalungun Kab.731 35.861 65.972 332. Tapanuli Tengah Kab.599 39.656 5.905 87.842 377. Deli Serdang Kab.885 412. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.247 57. Toba Samosir Kab.

Dharmas Raya Kab.094 44.160 38.102 312.323 43.016 68. Pesisir Selatan Kab.115 118.953 129.294 15. Pasaman Kab.824 28.490 101.998 41. Kampar Kab. Kep.032 133.003 4. Kuantan Sengingi TOTAL 19.921 18.640 185.361.392 1.386 1.707 87.126 21.702 74.159 58.419 54.683 23. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.089 12. Indragiri Hulu Kab.252 182.344 104. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.978 16. Tanah Datar Kab. Mentawai Kab.952 25.229 24.731 32.001 10. Siak Kab.825 9.858 9.898 111.421 32. Bangkalis Kab.230.290 948 4. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Rokan Hulu Kab. Pelalawan Kab.092 5.687 17.101 9.841 79.836 67.486 196.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .123 110.336 18.807 32. Indragiri Hilir Kab. 50 Kota Kab.217 2. Sawah Lunto Kab. Agam Kab.911 38.886 233. Pasaman Barat TOTAL 4.275 60.414 25. Solok Selatan Kab.417 20.251 117.931 52.508 8.042 16. Solok Kab.099 2.318 27.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.426 28.424 2.978 13.265 124. Rokan Hilir Kab.771 293. Padang Pariaman Kab.

679 127.568 30.604 35.032 72.258 27. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.695 35.988 37.949 69.515 91.495 19. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Kep.376 10.165 57. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5. Musi Rawas Kab.651 229.937 63. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.436 76.907 86.099 50.172 46.473 17.777 683.731 144.710 9. Lahat Kab.396 8.251 61.767 54.408 6.136 24.612 235.820 7. Natuna Kab.793.229 19.717 8.792 277.181 204. Sarolangun Kab. Kerinci Kab.732 25. Lingga TOTAL 6.457 152.766 191. OKI Kab.738 92. Musi Banyuasin Kab.418 22.211 7.373 31.147 73.932 89.373 219. Muara Enim Kab. Riau) Kab.997 362.908 62. Muaro Jambi Kab.957 37.370 16.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.317 99. OKU Kab.007 107.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .791 21. OKU Timur Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.120 17.886 85.004 75.643 199. OKU Selatan TOTAL 54.211 26. Banyuasin Kab.980 465.311 2.117 21. Merangin Kab. Ogan Ilir Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Bintan (Kab.544 356. Batang Hari Kab.842 33.599 12. Tebo Kab. Karimun Kab.102 35.902 98.881 784. Bungo Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.941 16.

Lampung Utara Kab.411 29.713 81.176 5. Kepahyang TOTAL 10.944 11.901 4.155 263.230 116. Seluma Kab. Bangka Barat Kab.116 321. Kaur Kab.734 49. Bengkulu Selatan Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .394 35.116 43. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.242 20.936 49.350 9. Bangka Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.181 359. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.184 59.752 33.784 25. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.961 426.327 11.833 7. Muko-Muko Kab. Lampung Selatan Kab.459 163.912 39. Bangka Selatan Kab.283 18.041 376. Lampung Timur Kab.633 113.703 45.898 16.652 14. Way Kanan TOTAL 99.035 632.927 4.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Belitung Kab.568 291.243 20.028 681.295 190.564 88.419 69. Lebong Kab.322 16. Rejang Lebong Kab.634 84.154 47.110 3.087 19. Tulang Bawang Kab. Lampung Barat Kab.803 9. Belitung Timur TOTAL 9.554 59.194 20.183 7.231 207.077 76. Tanggamus Kab.763 83.098 3. Bengkulu Utara Kab. Bangka Tengah Kab.169 2.495 13.910 785.372 13.506 172.894 4.892 150.146. Lampung Tengah Kab.

Majalengka Kab. Purwakarta Kab.043 160.175 84.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Karawang Kab.367 92.923 475.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.395 196.723 1. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.446 203. Ciamis Kab.908 256.221 36.768 22.937 32.137 115.618 111. Tasikmalaya Kab.339 82. Kuningan Kab.818 167. Bekasi TOTAL 221.346 38. Seribu TOTAL 12.345 55. Kep. Indramayu Kab.804 693.178 137.831 356.929 228.217 822.905.488 153.480 234.830 570.901 10.993 384.968 68.166 280. Jakarta Utara Kod. Jakarta Selatan Kod. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.654 1.682 346.398 15. Subang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.024 12.287 41.377 39.048 49. Jakarta Barat Kod.197 85. Sumedang Kab.638 426.065.058 684.701 147.100 1.320 11.461 191.085 10. Bandung Kab.109 39.149. Cirebon Kab.148 143. Garut Kab. Jakarta Pusat Kab. Cianjur Kab. Bogor Kab.448 21.098 118.705 84.942 46.508 820.530 155.697 127.820 260. Jakarta Timur Kod.577 2.834 816.219 455.719 169.554 58.213 305.700.230 173.882 675.750 207. Sukabumi Kab.249 30.906 3.

910.576 85.065.506 31.031 100. Klaten Kab.456 173.764 238.487 95. Rembang Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.262 331. Purworejo Kab.963 170.700 26.695 112. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Purbalingga Kab.617 100.073 62.910 466.910 15.894 26.880 1. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Kudus 82.140 258.540 306.526 9.231 134.049 590. Pandeglang Kab.984 132. Kebumen Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .278 72.454 254. Grobogan Kab. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Tangerang TOTAL 14. Magelang Kab.068 87.520 658.626 168.001 530.167 547. Pati Kab.366 35.890 396.354 68.653 146.916 247. Lebak Kab.254 20.766 120. Wonosobo Kab.485 702.672 296.935 447. Cilacap Kab. Banjarnegara Kab.814 394. Wonogiri Kab.902 131. Sragen Kab. Boyolali Kab.363 66.438 91.827 126.972 444.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.029 73.665 6.867 561.137 127.709 296.769 658.945 420.019 34.479 90. Banyumas Kab.123 120.723 117. Blora Kab.488 275. Sukoharjo Kab.403 86.458 328.332 2.136 22.603 321. Karanganyar Kab.487 105.

Kendal Kab.085 115. Jepara Kab.527 266.893 222.129 (2) (3) 81. Pekalongan Kab.456 141.761 11.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.881 .110 68.851 228. Temanggung Kab. Batang Kab. Bantul Kab. Kulon Progo Kab.345 64. Brebes TOTAL 15.506 74.589 230.681 42.521 246.722 52.158 942. Pemalang Kab.097 374.630 3.976 275.067 509. DI.002 393.715.666 313.745 79.635 168.562 867. Tegal Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.672 73.987 340.171.334 93. Semarang Kab.834 396.976 61.093 117. Gunung Kidul Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.308 89.386 95. Sleman TOTAL 19. Demak Kab.

596 157.710.984 6.280 364. Ngawi Kab.353 159.633 94. Jombang Kab.044 91. Nganjuk Kab.581 138. Madiun Kab. Pacitan Kab.587 277.745 53.655 28. Situbondo Kab.252 98.211 426. Lamongan Kab.057 93.118 357.284 434.763 78.949 255.356 153.892 17.825 239.379 421.181 106.921 7. Sumenep Kab. Mojokerto Kab. Banyuwangi Kab.861 19.175 61.912 20. Malang Kab. Gresik Kab.986 27. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Tulungagung Kab.919 10.318 6.737 90.880 458.216 16. Tuban TOTAL 121.733 95.382 127. Sampang Kab. Magetan Kab.383 223.798 105.056 252. Kediri Kab.953 632.236.807 695.102 73. Ponorogo Kab.655 253. Blitar Kab.829 568.105 128. Sidoarjo Kab.359 576.910 85.272 8. Lumajang Kab.572 163.749 4.622 37. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Probolinggo Kab.408 358.795 411.706 217. Jember Kab.430 210.551 365.897 111.061 185. Bangkalan Kab.009 70.145 10.797 187.809 58.771 39.375 4.206 3.247 266.157 78.934 123.130 310. Pamekasan Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bojonegoro Kab.728 275. Pasuruan Kab.239 186.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.469 102. Trenggalek Kab.360 463.794 163.005 54.043 62. Bondowoso Kab.927 344.192 340.689 24.

998 11.070 177.610 129. Dompu Kab.315 31. Bangli Kab.631 52.826 47.605 80.967 439. Badung Kab.739 567. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Bima Kab.650 174.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.093 30.669 197. Klungkung Kab. Gianyar Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.366 23.941 159. Jemberana Kab.201 7.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Buleleng TOTAL 18. Lombok Timur Kab.206 42.460 13.915 145.565 118. Sumbawa Barat TOTAL 21.337 2.558 19.319 47.044 17. Lombok Barat Kab.337 30.454 9.433 35. Tabanan Kab.159 6.491 4.629 8.723 9.908 147. Karangasem Kab. Sumbawa Kab.028.191 41. Lombok Tengah Kab.672 5.505 548.932 511.814 36.673 121. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.767 46.124 433.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

501 20.373 56. Banggai Kepulauan Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.660 67. Buol Kab.490 73. Boalemo Kab. Banggai Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.474 851. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.376 20.698 69.838 13. Gorontalo Kab.018 211. Toli-toli Kab. Tojo Unauna Kab. Poso Kab.901 11.857 17.406 77.027 15.732 205.693 57. Pohuwato TOTAL 26. Donggala Kab.958 27. Bone Bolango Kab.105 102.510 112.582 18.200 81.299 13. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.882 75.306 40.749 16. Parigi Moutong TOTAL 13.037 51.515 431.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .378 18.045 15.797 50.731 60.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Morowali Kab.617 172.428 53.048 67.

352 65.474 19. Luwu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.265 9.468 64.449. Pinrang Kab.394 21.427 21.305 89.323 21.531 12. Tana Toraja Kab.259 75. Bantaeng Kab.501 33.636 78.226 83.347 42. Takalar Kab. Barru Kab. Sidrap Kab.268 37. Maros Kab.306 35.891 27.575 60.453 137. Gowa Kab. Selayar TOTAL 70. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.731 16.231 166.647 202. Bulukumba Kab.500 52.208 188. Soppeng Kab. Jeneponto Kab. Enrekang Kab.214 88. Bone Kab.586 12. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.416 264.518 47.853 34. Sinjai Kab.354 20.273 594. Luwu Timur Kab.896 44.187 10.778 14. Wajo Kab.707 106.367 10.327 108.047 22.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .953 2.160 6.831 71.004 26.850 27.473 90.170 44. Pangkep Kab.421 23. Luwu Utara Kab.966 336.

142 144.493 211.841 112. Majene Kab.776 182.447 46. Mamuju Utara Kab.763 1. Maluku Tengah Kab.691 65. Muna Kab.874 216.400 47.215 33. Konawe Kab. Seram Bagian Barat Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.811 84.690 111. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Buton Kab.057 41.874 24. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Seram Bagian Timur Kab.902 138.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .197 88.187 20.116 23.356 30. Mamuju Kab.144.885 12. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Konawe Selatan Kab.351 185. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Kep.918 29.403 123. Aru TOTAL 23. Kolaka Kab.176 60. Pulau Buru Kab.340 51.774 117.274 174.734 16.922 10.319 13.987 35.993 39. Polmas Kab. Mamasa TOTAL 29.555 51.367 56. Bombana Kab.843 116.525 281.586 840.891 473.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.631 7.680 18. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.499 21.977 18.094 15.693 24.913 80.115 92. Wakatobi Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.467 122.903 8.488 28.254 100. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Maluku Tenggara Barat Kab.848 44.

386 8.916 22.802 42. Waropen Kab.719 28.158 60. Jayapura Kab.354 18.780 134. Bovendigoel Kab.612 92.335 486.612 67.772 10. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.179 18.104 74.786 15. Kep.246 33. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Kerom Kab.992 38. Biak Numfor Kab.357 6. Sula TOTAL 32.430 23.550 9.683 35.884 35. Supiori Kab. Mimika TOTAL 32.916 136. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.072 35. Halmahera Barat Kab.462 118.944 18. Merauke Kab.040 29.396 4.383 17.560 2.186 96.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Halmahera Selatan Kab. Lanny Jaya* Kab.173 90.983 76. Asmat Kab.517 16. Puncak Jaya Kab.300 6. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.275 302.943. Halmahera Timur Kab.119 65. Nabire Kab. Pegunungan Bintang Kab.614 24.102 50.342 102. Mappi Kab. Paniai Kab.517 11.915 1. Mamberamo Tengah* Kab.428 336. Nduga Tengah* Kab.375 150.163 21. Halmahera Tengah Kab.933 12. Dogiyai* 3 Kab. Yapen Waropen Kab.889 79.915 3.738 9.830 77.198 16.194 10.589 129. Sarmi Kab.857 131. Jayawijaya Kab.606 48.306 16. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Yahukimo Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Tolikara Kab.590 35.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .686 38.575 3. Halmahera Utara Kab.547 27.

777 11.605 49.835 6.969 35.455 30. Teluk Bintuni Kab. Manokwari Kab.978 3.284 15.416 162.922 127.246 43. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Sorong Kab. Raja Ampat Kab.058 6.846 11. Sorong Selatan Kab.572 8.853 28.518 89. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.394 521. Teluk Wondama Kab. Kaimana TOTAL 19.765 16.049 61.052 47. Fak Fak Kab.

738 683.715.718 10.680 302.925 485.710 76.184 116.556 843.041 33.473 245.049 147. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.518 486.236.584.137 360.436 521.230.451 763.480 2.558 1.491 2.726 277.880 702.640 293.340 102.247 1.373 594.910.972 312.871 1.038 944.110 3.095 127.129 10.146.449.966 281.144.731 111.317 632. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.881 942.028.000 .217 3.817 840.299 473.682.905 (4) 497.201 275.617 2.673.943.798.044 567.361.911 784.842 2.605 623.100.281 1.841 65.652 73.027 2.171.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.700.285 4.098 3.447 431.793.737 1.354 127.175 11.051 2.936 785.905.181 163.905 197.589 675.837 910.679 160.902 182.517 2.710.506 548.124.707 199.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.948 228.084 851.400.295 211.

ktk 5 str @ 10 tab supp.m / s. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.401 122.211 42.000 5.500 90.179 119.949 9. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.500 7.125 8. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.428 44. ktk 10 str @ 10 tab 290.962 7.500 74. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.375 7.888 121. Antipiretik.750 8.375 3. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).000 307.875 92. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .600 102. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.700 10.v 0.000 12.320 13.224 149.500 8.375 61.500 2.439 4.981 74.961 19. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.922 450.293 51. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.085 36. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.250 77. 100 mg.388 206.450 216.456 11.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).875 13. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.251 153. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.436 12.170 18.903 562.100 49.884 11. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.100 6. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.760 31. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.029 362.110 165. Antiinflamasi Nonsteroid. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).250 127.110 97.751 3.450 38.05 mg/ml (sebagai sitrat).400 89.m 250 mg/ml.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.875 10. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.125 8.800 72.234 41.000 51.500 383.480 10.250 15.185 59.542 35.1 Analgesik. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).250 64. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.813 96.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.250 111.473 11.453 9. 100 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.k / i. btl 100 tab tab 500 mg.951 24. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.m 250 mg/ml. btl 100 tab tab 400 mg.569 33.384 8. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.786 1.k / i.578 9. btl 20 tab Morfin inj i.m/i.469 9.m / s.700 7. btl 100 tab tab salut 200 mg.606 45. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.813 270.000 6.336 14.605 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.

000 35. 15 kg i.176 34.579 693.238 43.900 13.919 42. ktk 5 amp tab 100 mg. Obat untuk Atropin 13.000 6.350 17. 25 kg i.200 47.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. btl 500 tab tab 0. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 100 amp @ 2 ml 182.490 14.880 659.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).178 2.200 26. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.620 11. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.5% semprot.h. ktk 5 str @ 10 kaps inj.168 12.m / s.5 mg.768 7.000.308 6. btl 1000 tab tab 5 mg.25 mg/ml (sulfat).5 mg (sulfat).000 98.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.000 49.100 2.h.h. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. amp @ 10 ml tab 0.973 1.h.v 2% (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.560 75.h.392 13.000 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.790 34.085 36. btl 250 ml inj i.250.709 15.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. gas dlm tabung. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.177 102.375 3. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.000 38.615 5. btl 250 tab tab 2 mg.5% + glukosa 7.868 725.000 1.250 2.000 600.119 14.778 12.725 7.438 22.790 17.3 Prosedur Peri Operatif.721 127.238 22. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.900 15.360 33. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.970 43.437 384. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. 50 mg/ml. btl 250 ml cairan i. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.188 13.606 45.179 16. btl 1000 tab tab 300 mg.000 137.h.k / i.156 9. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.000 122.500 32.500 8. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.800 201.218 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.675 12.300 660. ktk 10 str @ 10 tab 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.740 16.931 57. ktk 5 str @ 10 tab 9.688 27.594 hal 2 dari 23 .545 45.724 2. btl 30 tab 630.091 110.750 81.375.500 54.000 209.822 10.000 230.025 101.600 60.375 19. btl 50 ml cairan i.985 16. gas dlm tabung. btl 100 tab Diazepam inj 0.460 8.295 11.574 12.v 10 mg/ml (sebagai HCl).275 13.750 45.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.

139 29.1% (sebagai HCl/bitartrat).114 7. 1 vial inj 100 mg/ml. btl 250 tab tab 100 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 36.500 4.300 97.000 16.125 789. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.970 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).460 26.375 3. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .m 10 mg/ml (HCl).000 12.770 199. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).5 ml.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.371 6.750 14.000 88.086 13.768 7. klg/btl 250 tab tab 2 mg.460 8. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.5 mg.248 24.682 3.100 172.5 mg btl 1000 tab inj i. ktg 0. btl 500 tab tab 0.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. tube 2.k/i.188 13.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.721 43.177 34. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .v 0.833 19. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.000 138.830 20.275 13.985 16.m 10 mg/ml 13.500 10.500 13.234 62.25 ml. btl 100 tab inj 0. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.5 ml kaps 30 mg (garam Na). ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.479 22.188 18.368 21. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.816 181. ktk 30 amp @ 1 ml 64.125 hal 3 dari 23 .538 14. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.108 17.398 19.787 50.550 4. ktk 30 amp @ 1 ml 26.25 ml. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.176 23.091 5. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.m 0.312 9.500 45.100 32.5 mg (sulfat).560 14.k/i.620 11.788 25.v 25%. btl 1000 tab inj i.200 10.890 12.511 23.1 Khusus Atropin tab 0.181 30.m 10 mg/ml (HCl). ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. vial 10 ml tab 15 mg.000 10. btl 1000 tab tab 5 mg.100 2.768 7.964 8.25 mg/ml (sulfat). btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).745 24. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.393 48.5 kg serbuk.400 35.200 18.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i.250 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.266 15.m / i. kantong 30 g.600 17.250 44. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.349 27. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.500 631.m/i.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).160 80.241 60.230 11. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.460 8.500 21.

000 7.289 22.2 juta IU/vial.121 2.298 53.000 ktk 10 ktk 12 20.v 20%.135 4.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.000 15.806 396.479 12.698 36.531 67. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.035 19. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.966 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.248 24.000 2.556 36. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).000 Prazikuantel 6.m / i. btl 60 ml tab scored 300 mg.1.050 30. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.4 juta IU/vial. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 60 ml serb inj i.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.231 18.390 160. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).v 40%.000 6.972 2.500 20.575 57.874 38.m / i.1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab scored Antibakteri 6. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.2.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).1.982 37. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.645 317.445 28.312 6 Antiinfeksi 6.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).301 11.1 Antelmintik 6.415 18.404 29.205 200.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.860 46. ktk 10 vial inj 1.349 15. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).441 8. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).3 6.364 160.500 29.500 25.544 24.519 22.200 768.125 25.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.093 47.500 2. ktk 10 vial serb inj i.025 54. ktk 10 str @ 10 tab 9. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). amp 25 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.398 19. ktk 100 kaps 30.488 200.558 28.307 16. btl 120 ml 24.897 2.240 4.873 66.380 30.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.000 312.m / i.000 23.000 11.419 5. btl 60 ml serb inj 1000 mg.250 19.992 3.975 38. btl 1000 tab inj i.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).000 960. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na). ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.884 20. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.500 9. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.323 23.

250 9.080 41. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 2 vial kaps 100 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.220 10. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.324 7.696 2. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.611 30.350 Sefadroksil 6.054 24. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.255 455.625 55.700 38.357 1.2 Antibakteri Lain 6.m 3 juta IU/vial. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).263 31.106 11.188 59.025 86.844 1.744 82.389 26. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.275 1.130 23. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.563 27. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).954 4.563 3.311 21.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.764 38. ktk 2 vial 10 ml 33.092 37.v 50 mg/ml (HCl). ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.125 47.213 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).063 424.000 1.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).370 26. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.600 21.2.365 46.213 42.243 187.000 2.525 13.5 g.643 19.352 64. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).329 530.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.050 21. btl 30 ml inj 0. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.813 12.750 47. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.938 25.285 9.094 67. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).025 106.500 26. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.819 568.578 104.970 34.610 25.230 37. btl 60 ml 21.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.524 55. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.m 3 juta IU/vial.826 149. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.973 1.219 44.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .716 1. ktk 100 vial serb inj i.475 2.038 47. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.730 30.631 16.750 140.620 68.500 44.195 65. ktk 2 vial inj 1 g.550 20.980 2.675 53.2.2.262 83. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.663 37.000 112.594 150.861 119.690 80. ktk 2 vial inj 1 g.905 9.2.505 13.031 132.704 18.

1%.970 45. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.875 84.000 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.716 75.549 11.405 33.089 76.2. btl 100 tab tab 400 mg.233 2. ktk 5 amp salep kulit 0.524 31.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.839 3.000 31.023 6.973 60.3 Sulfa .556 66.963 56. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.125 30.000 3.720 30. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.874 6.900 38. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.874 40.2.834 34.453 30. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.418 14.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).986 6.667 27.778 32.685 7. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.500 2.000 75.782 40.625 48.2. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).445 53.2.566 12.000 75.500 24. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.2. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.000 60. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).750 39.180 12.944 10.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.250 94.219 25.756 42.723 40. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.606 9.499 5.094 20.2.500 39. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.500 Tiamfenikol 6. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.500 16. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).4 Makrolid Eritromisin 6.948 11.228 50. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .000 21.958 9.208 15.625 3.000 27.000 3. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.162 24.500 67.271 61. ktk 10 str @ 10 kaps 2.2. ktk 5 str @ 10 tab 4.275 16.343 51.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.625 20.2.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).3 % btl 5 ml 6.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat). ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 45.3 Antiinfeksi Khusus 6. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.625 tab 100 mg.268 30.628 109.250 33.867 25.75 g.000 24.721 43.400 19.500 230. bls kapl 450 mg.750 52.000 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.000 39.2. bls inj. btl 100 kaps kaps 300 mg.675 295.315 21. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 33. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.250 15.000 6.500 56.2.3.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. bls tab 500 mg.872 60.375 288.500 paket/doos 376.977 35. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.625 31.751 46. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.062 8. bls tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.800 56. 0.500 25.840 75.585 38. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.140 236.500 12.000 26.578 10. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.584 31. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. bls tab 500 mg. bls tab 500 mg. bls kapl 450 mg.000 237.000 70.535 136.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.894 26.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.000 26.000 14.000 42.481 80. btl 1000 tab tab 300 mg. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.500 470.250 82.125 4.000 11. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.601 100.375 15. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.250 9.000 190.000 12. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). bls tab 250 mg.500 3.000 66.000 192. btl 500 tab tab 250 mg.750 6.250 87. btl 100 ml 6. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).3.401 37.

228 8.200 159.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.108 28.198 73.500 40.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).000 43.046 85.500 56.535 24.750 6.315 2. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab. tube 15 g tab salut 500. bls kapl 450 mg.182 7. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.871 29.550 54.756 6.020 46. btl 12 ml 6. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.840 7.000 IU/g. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.5.000 IU/g.000 45. bls tab 250 mg.405 4.645 16.000 35.437 68.856 11.000 70.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.800 10.750 52.850 12.000 8.505 9.250 6. ktk 10 str @ 10 tab susp. btl 1000 tab 58.601 14.131 11. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 82. bls tab 500 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.000 IU/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.5 Antiprotozoa 6. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.894 3.070 13.188 68.775 57.000 42. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 IU/tab. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22. bls kapl 450 mg.628 19.248 hal 8 dari 23 . btl 100 ml 8.250 87.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).114 21.000 tab 500 mg.3.5.635 36.481 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.500 paket/doos 127.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.2. btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6. bls tab 500 mg.556 20.000 32.2 Antimalaria 6.751 49.801 39.891 17. 100. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg. klg 100 tab tab salut 500. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.097 23. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.5.000 35. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.550 9.000 27.750 43.880 10.

280 20. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 30 amp inj i. ktk 10 str @10 tab krim 5%.500 58.000 hal 9 dari 23 .850 7.v 25% (sebagai 2HCl).625 3.000 206.160 83.971 35.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.625 7.7H2O).v 25 %-2 ml (dihidroksida).208 214.000 304. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .248 41.000 73.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.125 inj 80 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.000 10. ktk 10 x 10 tablet 47.000 12. btl 100 tab tab.750 34.125 40. i. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. btl 60 tab tab.201 37.375 99.561 30.125 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.3 tab 400 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .625 73.500 1.2.672 14. btl 1000 tab 75.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.6 Antivirus 6.500 Primakuin 6.350.ktk 60 tablet inj. btl 100 tab 1.760 268.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. btl 60 tab 105. btl 1000 tab btl 243.300 59.5 mg (sebagai mesilat).200 62. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).700 79. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.375 50. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.000 152. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.590 18.000 78.714 43.6. btl 1000 tab tab 250 mg.500 32.000 62.250 375 18.6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.900 3.000 27.500 165. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).198 33. tube 5 gr 165.600 132. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.437 68.5.500 132.6.700 104.046 85.000 300 15. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.500 40. ktk 4 ampul 50.019 440 22.600 70.919 168.000 93.000 87. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).000 58. 1000 tab (kina) tab 200 mg.2 6.750 190.024 550 28.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.080. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.135 134. btl 60 tab tab 100 mg.

480 3.000 104.869 121.606 8. 1 vial serb inj i.031 96. ktk 1 vial serb inj i.v 1000 mg/vial. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.992 3.m/i.830 550.105 5. ktk 1 vial serb inj i.000 357.740 3. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.v 1 mg/vial (sulfat).850 4.m / i. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.499 154. btl 25 tab tab 2.800 330.364 83.720 111.100.738 11.630 5. ktk 1 vial serb inj i.750 34. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.179 102.v / i.788 605.400 66. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.390 9.000 56. 1 vial tab salut 50 mg.875 46.625 8.110 74. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).500 28. vial serb inj i.400 27.670 97. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.000 880.000 36.288 6. amp inj. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.000 231.500 45. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).700 14.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 286. 10 mg/ml.224 127. btl 28 tab tab 50 mg.948 128.000 176.881 6. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).295 14.770 3. ktk 1 vial serb inj i.495 97.085 26.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).t 5 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. Ca) Levamisol tab 15 mg. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.100 59.325.000 IU/vial.170 525.v/s. 250 mg/2 ml.v 200 mg/vial.688 370.000 13.500 37.4 Terapi Paliatif.000 26. btl 25 tab tab 50 mg.860.199 123.500 82.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 375.619 8 Antineoplastik.000 62.000 280. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.5 mg (sebagai garam Na).v 500 mg/vial.776 88.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.185 161.000 224.000 73.700 51.625 18.250 220.825 77.000 1. btl 30 tab inj. btl 50 tab serb inj i. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).182 300.750 296.000 17.816 2.000 288. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.088 hal 10 dari 23 . ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.v 50 mg/vial (HCl).v 10 mg/vial (HCl). btl 50 kaps serb inj 10.k 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.936 420. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 300.000 91. 100 mg/2 ml.

btl 250 tab tab 2 mg (HCl).313 27.192 990 68.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 100 tab tab salut 10 mg.000 1.375 5.300 25. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.375 93.219 33.125 31.000 10. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 300 ml lar 10%.125 52.338 39. btl 250 ml 986.860 40.134. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.233.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.000 6.000 inj.254 2. btl 1000 tab 3.096 10 Darah. ktk 1 PFS 0. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. 500 mg/5 ml.450 21.000 3.931 hal 11 dari 23 .600 15. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.360 2.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.000 4. btl 60 ml lar 10%. 250 mg/5 ml. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.078 761.125 18. btl 30 ml lar 10%.480 907.727 5.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.408 64. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.000 29. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.663 129. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.325 50.250 36. btl 500 ml lar infus 10%. Obat dan Bahan untuk 13. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.2 Koagulasi.500 4. ktk 100 tab 11.330 103. Obat yang Mempengaruhi 10.526 51.885 1.300 14.568 12.1%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).250 27.k 5000 IU/ml.000 100 182 360. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.v / s.500 110 200 396. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 500 ml 35.000 22.500 1.024 42.100 1.238 85. btl 100 tab tab 1 mg.545 16.077 14.480 12. btl 1000 ml 2.1 Gigi dan Mulut.490 1. btl 500 ml lar infus 6%. amp inj.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.500 4.870 31.450 3.062 609.856 11.990 44.500 74.500 42. ktk 30 vial @ 2 ml 13.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.

243 100. ktk 10x10 tab tab 5 mg.m 10 mg/ml. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.000 35. btl 100 g 81.824 8.000 7.000 9.5 mg.843 121.563 156.659 6.762 45.994 80.148 107.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.953 195.991 6.2 ml.000 486.719 86. vial 10 ml 15. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.2 Antidiabetes.500 500.663 4.766 146.500 11.000 400.2 Antidiabetes 15. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 96. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.3.000 388.177 18.1 Estrogen hal 12 dari 23 .000 256.908 60.489 8.953 57. btl 10 ml pasta. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.213 117.542 14.474 96.1 Hormon Antidiuretik 15.938 77.819 13.800 205. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.500 38. btl 100 ml cairan.316 247.464 4.291 57.876 17.375 48.2 Gigi dan Mulut.800 137.1 Antidiabetes.726 48.486 124.250 44.740 47. btl 500 ml tab 25 mg.112 74.251 15.004 32.141 15 Hormon.140 92. ktk 20 str @10 tab inj i. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).578 13.024 17.418 20. btl serb dan cairan. set 30 g btl 1 set lar dan serb.064 563 255. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v / i.853 198.523 25. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.330 5.345 21. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. btl 100 tab tab 1 mg.750 61.000 256. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. btl 1000 tab lar infus 20%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.392 38.800 205.750 12.250 172. ktk 30 tab 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.05-0.833 45. vial 10 ml inj 40 IU/ml. btl 100 tab lar 1%. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.188 15. vial 10 ml inj 100 IU/ml.130 3.051 450 204.251 121. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.2.403 25. vial 10 ml inj 100 IU/ml.862 101. btl 250 tab tab 40 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. ktk 2 tube cairan.108 155. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.113 11.2.

625 88.1 Kontraseptik.3. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.968 7.181 80.5 mg.167 47 38.200 30.496 15.3 Kontraseptik 15.979 25.459 59 47. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.3.3 Kontraseptik. 1 vial @ 0.948 354.469 1.158 283.1 mg.460 4.3.3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.938 176. btl 30 tab 3. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. btl 50 tab tab 50 mg.400 211.5 mg.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. btl 1000 tab tab 0. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.229 52. ktk 100 tab tab 8 mg. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab 26.350 141. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.060 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.250 3.3.375 48.2 Progestogen Noretisteron 15.954 hal 13 dari 23 .745 64.3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.625 15.3. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.3.475 3.802 2.000 38.648 3. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.000 264.405 17.114 65. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).750 70.313 15. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.569 15.500 70.840 191. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.980 2.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.919 4.500 38.108 7.300 238.3.870 18.091 52. Parenteral inj. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.575 3.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.163 33. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.2 Kontraseptik.253 15.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.256 22.100 337.000 56. Obat 16.086 5.724 31.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).135 3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.5 mg tab 5 mg.883 24.583 42.604 30.455 5. btl 100 tab 15.

168 19. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. btl 1000 tab tab scored 12.246 24.496 73.000 45.425 60.625 13.380 41. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).877 36.865 66.790 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.250 5.800 11.5 mg.800 45. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).250 21.10 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).524 3.218 35.036 13.5 mg/ml (HCl). btl 100 tab tab 25 mg.5 mg.500 229.724 31.000 33. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.219 29.960 24.524 30.352 27.666 8. btl 1000 tab tab 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. btl 100 tab 25.980 301.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).318 8.168 19.500 11.778 13. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.058 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). ktk/btl 100 tab tab 2.863 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.246 24.273 31. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. btl 100 tab tab 10 mg.725 52.481 38.15 mg.775 23. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).870 91.15 mg/ml (HCl).10 mg.250 56. ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 10x10 tab tab 5 mg.238 10.785 31.352 5.979 25.000 4.000 ktk 10. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.964 196. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.225 376.238 10.440 34.250 13. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).540 48.1% (sebagai HCl). btl 1000 tab ktk ktk 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.500 20.1% (sebagai bitartrat).058 30. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.019 137.215 110.254 7.155 4.370 5. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. btl 250 tab tab 0.250 hal 14 dari 23 .500 Nitrogliserin Propranolol 16.790 8.250 57. btl 100 kaps inj 0.096 45.125 286. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.v 2% (HCl).259 8.625 25.316 1.273 44.462 7.619 24.092 53.645 2.807 6.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).5 mg.973 17.440 7.000 32. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.371 156.229 10.960 24.25 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.800 17.333 6.090 8.m 0.218 24.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

200 mg/ml.5% .000 8.177 60. btl 5 ml 20.500 5.000 38.550 17.746 210.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .000 30. btl 5 ml tetes mata 1% .400 1.000 48.696 103.m 5 mg/ml.800 15. klg 1000 tab tab 5 mg.938 22. btl 5 ml tetes mata 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.5 mg.750 16.248 24.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.188 26.991 8.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. klg 1000 tab tab 5 mg.358 1.1%.975 20.398 19.563 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.125 6.200 34. btl 5 ml tetes mata 1 %. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). btl 5 ml salep mata 1% (HCl).489 10.000 53.216 3. tube 3.400 1.686 1.250 84.250 5.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.357 82. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.745 200. btl 5 ml tts mata 0.200 mg/ml.5% (sulfat).000 15.5 g salep mata 1% . ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.3 Midriatik Atropin tts mata 0.813 6. ktk 30 amp @ 1 ml 10.5% (sulfat). btl 5 ml tts mata 0.2.479 13.750 1.433 262.768 7. tube 5 g tetes mata 0. btl 15 ml lar 2%. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.750 18.25% (maleat). tube 3. btl 5 ml 20.500 73.500 9.770 21. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .2.800 94.000 7.250 11.518 13.35%.25 mg.180 11.5% (maleat).5%.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%. btl 5 ml 9. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.750 19.025 9. ktk 30 amp @ 2 ml 48.400 58.5 g tts mata 15% (natrium).214 10.996 160. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.216 17. klg 250 tab inj i.125 mg (maleat).985 32.500 66. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).740 23.2.2.125 12.500 90.250 37.125 112. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.954 3. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.000 8. btl 5 ml tts mata 2%.020 3.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.000 117.000 13.781 11. ktk 10 str @10 tab tab 0.500 43.750 1.500 118.000 67. ktk 10 x 10 tab inj 0.349 21. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.721 22.175 29.000 95. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.460 8.

063 44.532 9.250 187.024 50. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. ktk 5 amp @ 1 ml 9.550 11.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).859 41. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). btl 7 kapsul 5.525 12.750 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.824 14.229 120.000 8.103 12.688 14.496 7. btl 60 ml 30.655 8. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.279 12.000 9. btl 250 tab inj 5 mg/ml.500 75.824 51. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.565 24.099 5.000 115. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).000 123.681 49.870 11. 10 str @10 tab tab 5 mg.850 35.000 56.m 25 mg/ml (HCl). Obat untuk 23.5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.301 53.286 150. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2 mg.396 3.530 62.100 24.5 mg (HCl).258 80.165 11. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.013 7.564 103.069 11.5 mg.5 mg.500 30.000 45. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.550 6.323 100. 10 str @10 tab tab 1.888 50. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).513 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).210 1.991 24.859 11.000 99.870 hal 19 dari 23 .000 150.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. btl 100 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.3 22.688 7.5 mg.500 10.710 40.117 2. btl 1000 tab tab salut 100 mg. 10 str @10 tab tab 0. btl 1000 tab tab 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .643 38. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.452 19.750 156.000 11.000 22. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.345 39.375 30.000 24.193 19.906 15. btl 1000 tab tab 2.452 83.100.000 125.099 15. btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).m 25 mg/ml (HCl).241 42. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.000 143.375 30.200 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.625.304 tab 20 mg .296 9.379 15. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.100 24.410 6.000 11.000 6. btl 250 tab inj i.279 4.600 60.000 6.

000 30. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.688 14.250 11. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.144 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.875 5. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.313 36.610 12. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 6 sup cairan.225 23.892 30.279 9.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.000 55.000 6.125 13.970 97. btl 1000 tab inj i.895 24.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.700 15.25 mg/ml (sulfat).720 101.m 5 mg/ml (HCl).375 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).313 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.141 45. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.119 30.180 11.500 80.146 9.226 27.452 41. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m 25 mg/ml (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 11.850 41.500 7.650 17.625 8.099 11.379 15. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.456 3.750 18.813 22. ktk 6 sup sup 10 mg. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.m / i. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).000 14.m 25 mg/ml (HCl).430 2.103 12.969 169.625 25.375 49.275 16.399 5.5 mg (sulfat).070 Cisapride 23. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).538 87.013 15.000 9.k 0.620 13. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.365 37. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.500 69.500 20.m / i.v / s.444 9.564 51. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.317 7.813 52. ktk 100 sup 23.000 7.155 7.4 Antispasmodik Atropin tab 0.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.100 62. dan bedah) inj.176 78.500 11.000 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.800 38. 8 mg/2 ml 12.919 4.375 135.375 78.000 38. radioterapi.700 39.650 126. btl 1000 tab tab 50 mg. btl 500 tab inj i.000 64.000 48.033 34.5 Diare. btl 100 ml hal 20 dari 23 .250 7.630 70. 4 mg/2 ml inj. ktk 100 amp @ 1 ml 2.5 mg.550 11. btl 100 tab tab 0.v / s.900 4.5 mg sup.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 50 amp @ 1 ml inj i.7 g + KCl 0.

371 8.900 26.000 11. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.563 100.373 189.250 44.418.000 10.054 3.098 151.637 2.159 3. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.729. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). btl 1000 tab cairan.243 2.m / i. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).5 mg.316 190.055 23. tabung 200 dosis tab 2.5 mg. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.250 12.000 35. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).375 6.029 inj hal 21 dari 23 .114 7. btl 1000 tab inh. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).750 6.578 Antiinflamasi. klg 1000 tab inj 0. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).m / i.385 1.7 23.436 35. btl 100 ml tab 30 mg. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.m 20. ktk 10 amp 707.960 2.v.795 44.v.010 8.086 6. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).645 237. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. ktk 5 str @ 10 tab tab. Obat untuk 24.250 14.000 IU/vial.1% (sebagai HCl/bitartrat).069 29.110 5.015 307.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 200 ml cairan.708 981. ktk 10 vial inj. 150 mg.5 mg.934.000 57. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).269 383. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.869 5.086 64.108 80.200 4.038 81.888 6.745 35.056 81. Obat yang Mempengaruhi 25.500 1.968 1.241 45.744 24. klg 1000 tab cairan.000 10.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.226.D.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.584 4.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.546 3. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.250 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).400 9.223 884.680 30.091 5.875 33.763 10.900 5.000 12. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.000 46.S) inj i.845 65.T.8 Sterilisasi Usus.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 100 tab scored tab scored 200 mg.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.983.230 5. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.000 12. btl 500 tab 33.050 80.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . btl 100 ml ktk ktk 31.393 36.125 1.030 65.327 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. 100 amp @ 1 ml inj 0. 100 IU/ml.181 44.964 11. btl 1000 tab inj i.062 41. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.m 1500 IU/amp. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).

078 116.159 12.880 13.500 21.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.325 102.860 81.040 23.213 200.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.049. btl 100 tab tab 500 mg. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).A) inj 10 mg/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.250 28.m.800 24.500 23.500 18.062 93.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.890 5.2 Vaksin Vaksin B. btl 1000 tab tab 50.000 IU.000 385.938 29.000 IU (sebagai palmitat).000 23. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.m.1.m /i. Hidung dan Tenggorokan.638 13.312 4.481 22.250 30.000 278. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 5 ml tts hidung 0. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.570 160.600 308.438 389.312. btl 1000 tab tab 100 mg.000 IU (sebagai palmitat).000 18.k.413 25.375 29.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.900 23. btl 100 tab Kaps lunak.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.985 17. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).330 68.860 2.895 220.850 17.327 10. ktk 10 vial 1.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.875 15.125 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.322 39.750 23. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.500 1.963 15.000 20.275 33. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.k.702 22. btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 222. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.798 17. btl 1000 tab 18.200 36.432 18.750 311.128 27.000 IU/vial. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.125 27. ktk 24 btl @ 5 ml 1.500 12. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. btl 5 ml tts telinga 3%.05% (HCl).750 Tiamin (vit.B1) 28 Diagnostik 28. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.1.375 23.000 16. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. btl 10 ml tts hidung 0.250 172. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.C) tab 50 mg.730 1. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.770 12.369 275.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .325 26.000 18.025% (HCl). ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.1 Bahan Kontras Radiologi 28.635 26.v 20. Obat untuk 26. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.294 33.000 138.663 85.403 49.C.B6) Retinol (vit. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).m.344 42.800 492.

000 135.612 g/ml.285.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .204 27.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.575 1. amp 30 ml 1.375 140.338 24.500 112.469 28.1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.005 34.000 169.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.028.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.2. PERSALINAN 1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 200. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Pada Puskesmas Perawatan No.000 C. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 500. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.500.000 750. Persalinan di PPK Strata II a.000 1 .000 1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.1. Jasa tindakan persalinan : No.000 500. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 2. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 1. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata I a.750. Per vaginam b. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.

BBKPM. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.II. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.000 RS Kelas C. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Rumah Sakit Jiwa.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.000 2 . serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. BP4. 2.6 Pemberian surat rujukan 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.000 10. 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.000 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.1. BKMM. BKIM. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Unit Gawat Darurat 3. BKPM.

I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.3. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. gelisah. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak.2. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. kesadaran menurun. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran.

Thorax d. Abdomen e. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Leher c. Anggota gerak f. Intra cranial b.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Ablasio retina b. CRAO c.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Akut b.

Trauma fotoelektrik/radiasi c. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.O.9 Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b.P.

000 70.3 Konsultasi 2. dapat di berikan pelayanan : 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.000 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). NO. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. terdiri dari : 2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.2 Observasi 2.

tindakan medis dan pelayanan obat. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. penunjang diagnostik. 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. 4.3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.000 75. 3. Tindakan Medis.000 9 .1. 3. 3.1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. 7. 3. 4. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.1.3. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.2.5 Pemberian surat rujukan C. Tindakan Medis Operatif 5.3.2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Pemberian surat rujukan 8. Pelayanan obat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.2. yang terdiri dari : 5. Tindakan Medis Non Operatif 6.

2.5. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Penunjang Diagnostik. Tindakan Medis Non Operatif 6. meliputi : 3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Tindakan Medis Operatif 5. ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. yang terdiri dari : 5. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tindakan Medis. Pemberian surat rujukan 8. dan lain lain).3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. ICCU dan HCU (oksigen. 4. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 3.3. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU).4.C 2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3.1. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.2. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.

000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 350. 11 . 2.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 NO.000 150.3. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.2. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.8.

1. Hb 2. Retikulosit 9.1 . Masa Pembekuan 12. Percobaan Pembendungan 14. Hematokrit 3.1. Trombosit 7. Glukosa 7. Hitung Jenis Leukosit 5. Eritrosit 6. Sedimen 8.000 3. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Thrombosit Urine : 1. Nitrit 12 II. Bilirubin 9. Warna 2. Kejernihan 3. I. Retraksi Bekuan 15. Berat Jenis 5. LED 8. JENIS PELAYANAN Darah : 1.2. Eosinofil 11. VER/HER/KHER 10. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. PH 4. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Protein 6. Malaria 16.1. Darah 11.000 22. Masa Perdarahan 13. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.3. Leukosit 4. Urobilinogen 10. Keton 12. . Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Golongan Darah 17.

1 2 3.III. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.2.000 NO. Parasit 9. Lendir 5. Jamur 11. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Darah Samar 3.2. Warna 2. Eritrosit 7.2. Bakteri 10.2.000 36.1. Sisa makanan 8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Darah 4. Leukosit 6. Faeces 1. Konsistensi 3.

1.2. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.000 30.3.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 1 2 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.

Cl Urine 13.000 15.000 25. Calcium Ion 8. 24. 27. Analisa Batu Ginjal 4. Asam empedu 6. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 19. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 23.000 5. Radiodiagnostik Luar Paket.000 23. 29. 18. Cl Darah 12. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. 22.000 28.000 8.000 35. 30.000 48. CK-MB 11.000 8. CPK 14. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 15. Analisa Gas Darah 5.000 25.000 25. Elektroforese Protein 15.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 26. 23. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 5. I. 17. 20. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 28.000 8. 21.000 8.000 20. Amilase Urine 3.000 13.000 8.000 8. 15 .000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 8. 25.000 13. CK (Creatine Kinase) 10.000 8. Fosfatase asam 16. Cholinesterase 9.000 23. Amilase Darah 2. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 28.000 13.B. Asam Urat 7.000 20. 2.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 45. Biopsi jaringan kecil 2. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 25. 5. Biopsi jaringan besar 4. 6.000 XVI.000 85. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 85. Biopsi Khusus (hati. Tumor Maker 1. Histopatologi 1. MCA 7. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 60.000 130. IgE 11.000 25.000 45. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 4. abdomen. 140. CEA 6. ginjal.000 60. AFP 2.000 90. CA 15-3 4.000 8. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 b.000 65. FNAB deep (thorax. ANA Titrasi 4. IgA / IgG / IgM 10.000 XV. Complement 3 (C3) 7. Sel LE 14. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Sikatan. Complement 4 (C4) 8. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 45. 4.000 45.000 45. tulang) 2. Biopsi jaringan sedang 3. Anti Lamda 6.000 45.000 55.XIV.000 85. Test Kehamilan 55.000 30.000 85.000 65. CA 19-9 5.000 55. Patologi Anatomi a.000 60.000 48. sumsum tulang) Sitologi 1.000 19 . CA 12-5 3.Cairan. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 25.000 115.000 60. Cryoglobulin 9. 7. VC jaringan (potongan beku) 5. T Cel dan B Cel 16. Anti Kappa 5.000 45. Imunologi 1. 3.000 130.000 13.

JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 70. Mamografi 10. Fistulagrafi 7. Cholecystrografi 6. Brain Spect 4.000 45. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 200. RPG 16. Gastrografi 9. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 90. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Myelografi 12. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Analisa Jantung 3.000 200.000 65.000 55.000 475.000 45.000 200.000 60.000 80. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 170. MCU 11. Uretografi 20. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Hepatogram 7.4. Sistografi 17. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 300. Perfusion Lung Scan 10. Usus Kecil / Besar 21.000 300.000 150.000 125. Phlebografi 14. Hepatobiliary scan 6.000 170.000 375. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 170. .000 30. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 70.000 325.000 175.000 375. Arteriografi 5.000 70.000 325. Oesophagusgrafi 13. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. I. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 250. Thyrois Uptake & Scan 18. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 375. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 110.000 55.000 300.000 120.000 165.000 150.000 300. Survey Tulang 18.000 II.000 375. Appendikogram 4.000 70.000 75. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Abdomen 3 Posisi 2. Renogram / ERPF TC 99M 14.

000 70. 11.000 140.000 13. 16. 38. 32.000 100. 12.000 90.5. 34. 15.000 70.000 100.000 135. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 140. 2.000 185. 6. 23.000 60. 1.000 95. 17. 26. Thyroid.000 140.000 225.000 140.000 60. 7.000 .000 55. 10. 8.000 100. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 14. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 28.000 65.000 100. 37. 41. 9.000 100. 21.000 60. 27. 33. 39. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 42.000 140.000 225. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. Aspirasi. 24.000 55. 13. 19. 5.000 100.000 65. 36.000 100. 4.000 70.000 225.000 315. 3.000 100.000 60.000 45. Lien. 29. 18. 40.000 95.000 215.000 60.000 70. 30. 31. 25.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 140. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). Pancreas. 20. 22.000 190. 35.000 60.

000 450.000 650.6.2.000 750. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. NO.000 550.1. Pemeriksaan CT Scan : 6. NO.000 22 .000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.

dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.500 2. TINDAKAN MEDIS A. Paket IIIB. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .2.1. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.000 27. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.2. Tarif Paket IIIA NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1.IV. 2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

3.1. Pelayanan RITL Paket III B 2.000 65.000 2.2.2. Tarif Paket III B NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.

Pelayanan RITL Paket III C 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.000 2.3. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Tarif Paket III C NO.3.1.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.000 250.3.2.

maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.000 27 .III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.4. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.300. Kelompok II 2.1.000 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.2. yaitu : 2. Kelompok I 2. B.1.3. Kelompok III 2.100.1. Operasi Khusus 2.

sindatili.1.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.

Coarctasio Aorta Repair. Brock. Bental.000. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000.000. MV/AV/PV/TV Replacement. BCPS on CPB. Batista. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.3. TMR.000 29 . ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 5 6 48. Bypass Femoral. Amputasi. Perikardiectomy.000 20.000. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. ASD + PV/MV repair. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Rastelli.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. AP window repair. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Pleurodesis. Unifokalisasi MAPCA.000. Pemasangan WSD.000 4 33. APVD. TOF.1.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000 7 65. Embolectomy. MIDCAB. BCPS tanpa CPB. Penyadapan + CABG.600. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Redo CABG. Repair Vaskular Ring.000 55. REV. AVSD. Pulmonary Artery Banding.000.

2.1.500.750.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 2.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.000 1.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.000 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.200.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.500.000 .1.

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.3.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000.000 3.000.000.000 5.000.000.000 4.000.000.000.000 3.000 4.000 4.000.000 4.000 4.4.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.2.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 6.000.000.000 5.000.000 5.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000 4.000.000 4.000 5.000.000 6.000 4.000 5.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 5.000.000.000.000.000.000.000.000.000 NO.

000 24.500.500.000.000 7.000 12.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 4.000 4. Operasi kurang 1 jam b.000.500. Operasi kurang 4 jam b.000 3.000 7.000 24.000.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000.000 3.000 4.000.000 13.000 24.000 VIII Plastik 24.000 7.000 4.000 24.000 24.000.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a. Stereotaxy sederhana b.000.000 24.000.000 4.500.000 4.000 24.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000.000 10.000.000 11.000. HIP.000 6.000 4. Tulang Belakang.000 3.000 24. Percuteneus Kordotomi d.000.000. P.000.000 14.500.000.000.000 9.000.500.000 24. Stereotaxy kompleks c.000 4. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 6.000.000.000.000 24.000.000.000.000.000 24.000.000 4.000 24.000.000.

000. Sederhana b.000.500. Tumor spinal a.000 9.000 3.000. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000 4. N. Fusi Korpus Vertebra a.500.1. Operasi kurang 4 jam b.000 7.2. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 10.000.000 7.000.000 10. Bedah Mikro : a.000 4.2.500.000 9.000.1.1. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 6.500.000 4.000 9.000 4.000 4.500.000 3.000 4.2.000 7.000.000.500. Daerah Cervikal c.000.000.000.000 4. Kompleks 11. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000.1. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000.500. Daerah Kraniospinal b. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 13.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.500.000 10.000 . Laminektomi a.000.000. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 4.000 9.500.000 12.000.000 7. Approach Anterior 11.000.000 8.000.3.000 9.000 4.000 12.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 4.000 9.000.000.000 5.000 10.000.000 9.500.000 9. Approach Posterior b.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 11.000.2.

000 4.000.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.000. 2.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000 4.000.000 7.000 7.000. C.000 7.000.000 4.000.000 7.000.000.000 4.000 4.000. 37 .000 4.000.000 4.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 7.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000 4.000.

000.000 10.000 6.000 2 3 38 .000. 1. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 7.000 1.000.000.000 6.000.000.000.000 3.000 4.000 6.500.000 TARIF Rp.000 4.000 4.500.000 9.000 3.000 2.3.000.1.000 4.2.000.000.000 9.000 7.000.000 5.000.000 9.000.000 8. 5.000 5.000 8.500.000.000.000 TARIF Rp.000 10.000.000.000.000 6.000.000.3.000 3.000 8.000.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.000. 6.000 7.

dan pelayanan obat.000 .4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. termasuk perawatan untuk bayi. 700. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 V. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 NO. Per vaginam b. luar paket. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. b.750. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. 350. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 600.000 300. f. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Per abdominam 39 750. Rp. 2. a.000 1. e. tindakan persalinan.500. PELAYANAN PERSALINAN 1. d.000 500. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. 3. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. JENIS TINDAKAN 1.3.

Rawat Inap Tingkat Lanjutan. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. rawat inap tingkat lanjutan. 850. ESWL.000 VII.000 5. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000.VI. PELAYANAN DARAH.000 4. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. pelayanan one day care. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 700. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Tarif Pelayanan Darah NO. Rp. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Tarif Transplantasi Organ NO. PELAYANAN OBAT 1. pelayanan di unit gawat darurat. ESWL.500. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.000 650. . Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.000 MRI 6. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.

1 2.3 2.2 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. 4. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2. VIII. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.

000 IV 600. Paket Kelompok I Treadmil. CT Scan umum tanpa kontras 4. BP Monitor. Paket Kelompok V Thalium Scanning.000 2. BNO – IVP. Liver. CT scan umum dengan kontras. Lung Scan. Rawat Jalan Ulangan 3. UGD. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). gula darah. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Bone. BNO Abdomen 3 posisi. Rhenography. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.000. Laboratorium lengkap (lipid. Cardiopulmonary Stress Test. Bronchoscopy ± biopsy. Transcranial Pletysmography. Renal. CT scan cardiac tanpa kontras.000 B.250. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Bronchodilator test. Konsultasi Program + Fase I 2. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Holter + BP monitor. Bone Survey (OMD). USG Abdomen.000 1. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. SGPT. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 800.150. Bronchography. CT scan dengan kontras . First Pass Colon Inloop. creatinin.000 .000 1. Laser Doppler.000 1. Brain Spect. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 90. Brain. SGOT.000 600. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Rawat Jalan Pertama 2. Stress Test Echocardiography (TSE). Gawat Darurat Sederhana 2.000 II III 300.00 200.000. Spirometri.350. RJTL. cardiac. Punksi Pleura. Oesophagography. Holter. 3. abdomen.000 540. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Tilt Table Test. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Pacemaker. Thyroid Scanning. TCD (Trans Carnial Doppler). elektrolit atau kultur specimen) 2.

200.000 6 15. Arteriografi. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Koroner).000 per stent 4.000. Venografi. BAS+Sadap+Angio.000.000.000 8 34. PTA Carotis tanpa Stent.PPM (Permanent Pacemaker). ASO (Amplatzer Septal Occluder). PTA Subclavia. Embolisasi lengkap.000 4 9. 7. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000.000 10 50.000. Kasus Sederhana 2. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000. Kasus Sederhana 2. PDA Coil Occlusion (1 set). PDA Coil Occlusion (1 set).000 7 26. Renalis dengan Stent. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000.000. Perikardiosentesis.000 9 42. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 C. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000.000 23. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000 3 5. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. EPSS.000 II .000.000 5 12.000 10. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.200. Valvular.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Femoralis. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000 14. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.

000 23.000. Paket Kelompok I Debridement. bypass femoral.000 72. Rastelli. BCPS tanpa CPB. BCPS on CPB. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Pleurodesis. Paket Kelompok VI 44 19. ALCAPA . Repair Vascular Ring.000.D. Ligasi PDA 3.000 48. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Paket Kelompok V Fontan. AP Window Repair. ASD + PV/MV repair. ASD + PV/MV repair. ALCAPA .000. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Rastelli.000 33.repair 6. bypass femoral.000.000 55. Ligasi PDA 3. MIDCAB.000. Laparatomy 2. Brock. Extirpasi Tumor Cardiac 5. AVSD.000 32. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. carotidendarterectomy 4. TOF. Pemasangan WSD. AP Window Repair. Amputasi. AVSD. Unifokalisasi MAPCA. APVD.000 105.000.000.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. BCPS on CPB. TMR.000. Unifokalisasi MAPCA. Pleurodesis. Coarctasio Aorta Repair.000 Tarif (Rp) 14. APVD. REV. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. Bental. Paket Kelompok V Fontan. Brock. REV. MV/AV/PV/TV Replacement.000 65. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Repair Vascular Ring. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok III BT/central shunt. Pemasangan WSD. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Batista. TOF. Laparatomy 2.000 90.000. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Penyadapan + CABG.600. carotidendarterectomy 4. BCPS tanpa CPB. Embolectomy.repair 6. VSD Closure + AV Replacement 7. Perikardiectomy. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok I Debridement.000 . Paket Kelompok III BT/central shunt. Redo CABG.000 20. Embolectomy. Pulmonary Artery Banding. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000.000. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Perikardiectomy. Amputasi.

000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . TMR. MV/AV/PV/TV Replacement.000 16. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.500.300.CABG On Pump.000 250. Bental.000 15. e. Redo CABG. d.000 300. MIDCAB.000.Penyadapan + CABG. VSD Closure + AV Replacement 7.800. Batista. f.100.000. c.000 29.000.000 400.000 18.000 200.000 3. b.000 300.000 2. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.

000.000 44.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000 68.500.000 70.000 46 .000.000 17 18 19 20 53.000 16 85.000 13 14 36.000 62.000.000 32.000.000.000.000.000.000 15 30.

BP4.BKPM. BKMM.BBKPM.BKIM .Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.

7 Blok B R. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 3. .R. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 6. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 7.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. 8. 4. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 2. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 5. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful