360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Kepada semua pihak terkait. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Jakarta. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Siti Fadilah Supari. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Amin. Puskesmas dan Jaringannya. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Sp. JP (K) .KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Rumah Sakit. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. standarisasi tarif. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. dr. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya.

Pemantauan dan Evaluasi C. Ketentuan Umum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Latar Belakang B. Ketentuan Umum B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Prosedur Pelayanan C. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Landasan Hukum B. Indikator Keberhasilan B. Ketentuan Umum B. Penanganan Keluhan D. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 .. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.5 Tahun (BPS 2007). pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. yaitu AKB sebesar 26. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Kenyataan yang terjadi. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Karena itu setiap individu. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100.BAB I PENDAHULUAN A. masih cukup tinggi. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.

pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Propinsi. miskin dan mendekati miskin. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. kurangnya pengendalian biaya. peningkatan mutu. penyelenggara tidak menanggung resiko. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. kendala dalam kecepatan pembayaran. peran fungsi ganda sebagai pengelola. 2 . Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan.

Tujuan Khusus: a.4 juta jiwa. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. TUJUAN DAN SASARAN 1. 3 .B. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. bertempat tinggal. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125.BAB II PENYELENGGARAAN A. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 4. 7. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 5. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 2. 5. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara No.

c. Fungsi. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Transparan dan akuntabel. 94 Tahun 2006 14. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. b. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Daerah. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Pelayanan Terstruktur. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12.49. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah.10. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a.89. Pemerintahan Daerah Propinsi. 4741) 13. 5 . d. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. 2. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Tambahan Lembaran Negara No. Tugas.

PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. KETENTUAN UMUM 1. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. 4. 2. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. bahan pembinaan. monitoring. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. pelaporan dan bahan analisis.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. pembinaan. c. sebagai bahan analisis dan pelaporan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). d. 6 . 3. evaluasi. monitoring dan evaluasi. monitoring dan evaluasi. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. b.

e. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. evaluasi. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). pelaporan serta pengawasan. 5. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. pengemis. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. 10. 9. 6. anak terlantar. monitoring. sebagai database kepesertaan nasional. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pelaporan serta pengawasan. 8. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. pembayaran klaim Rumah Sakit. pembinaan. 7. entry data. Departemen Kesehatan RI. analisis. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. nama dan alamat).analisis. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko.

penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. 4. jenis kelamin d. alamat 3. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. mengacu kepada 5. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta.B. Departemen Kesehatan R. 2. nama peserta. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. nomor kartu. c. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. b. ADMINISTRASI KEPESERTAAN.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. tempat dan tanggal lahir/umur e. Gubernur. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1.I.

Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 6. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI).BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. KETENTUAN UMUM 1. 9 . 7. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 3. 4. 2. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. b. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit.

Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. (Sebagaimana terlampir) c. 8. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. penunjang diagnostik. e. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. maka g. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. dokter yang memeriksa harus 10 . atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. 9. d. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. pelayanan obat. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.

Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. dan lain-lain). maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. MRI.mencantumkan nama jelas. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. 11. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. 13. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 .

pertama (sebagaimana butir 10. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . c. Persalinan. 17. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.a). Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. dan Pengiriman Spesimen. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 16. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 15. IDI wilayah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. RITP.

peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan obat-obatan d. 2. b. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. lihat pada bab III ) 3. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini.keputusannya bersifat final. kecuali pada kasus emergency 4. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. sebagai berikut: 1. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Kepala Balai-Balai. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit.

Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. Pelayanan atas anak terlantar. pengemis dibiayai dalam program ini. Bila berkas sudah lengkap. 14 . Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. gelandangan. 7. gelandangan. Bila berkas sudah lengkap.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Bila berkas sudah lengkap. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. pengemis.

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. termasuk cabut/ tambal 15 . MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. urin. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Kriteria/diagnosa gawat darurat. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). 2. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . kontap pasca persalinan/ keguguran. poliklinik spesialis RS Pemerintah. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). sebagaimana terlampir. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. termasuk kontap efektif. d. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . b. urin.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b.

berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. NICU. b. PICU. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . d.150. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. radiologi dan elektromedik. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. ICCU. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. e. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp.000 berdasarkan resep dokter. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan penunjang diagnostik canggih.kelas III RS Pemerintah. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. 4. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. kursi roda. c. sebagaimana terlampir 3.

Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Bahan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. 18 . g. bukan berupa uang tunai. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Prothesis gigi tiruan. Rangkaian pemeriksaan. e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. General check up d. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f.b. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan.

3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 6. Pendamping pasien rawat inap. 2. berdasarkan klaim. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. 2. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 3. 5. Puskesmas dan jaringannya. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. PT. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. KETENTUAN UMUM 1. 19 . Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A.

investasi dan operasional. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Rumah Sakit. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Sosialisasi. c. b. h. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Perencanaan dan pengembangan program. e. e. Dana manajemen operasional: a. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). i. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). PENYALURAN DANA KE PPK 1. c. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. f. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Advokasi. Rekruitmen dan Pelatihan. Propinsi dan Pusat. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). g. C. Administrasi kepesertaan. Rumah Sakit Khusus d. d. Pembayaran honor. Kajian dan survey. 2.b. g. h. f.

c. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Dana yang diterima Puskesmas. Biaya transportasi petugas (d). b. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). HK. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).03.05/BI.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. D. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya rawat inap (e). PUSKESMAS a. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya.

1. pelayanan obat. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . penunjang diagnostik. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. pelayanan darah serta pelayanan lainnya.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. obat dan penunjang. 2. b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. RITL. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. Penerimaan klaim RS tahun 2008.

pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. ODC. RITP. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. IGD. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Transportasi Rujukan. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. pertanggungjawaban. Persalinan.E. 2.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. BANK RS 24 . pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK.peraturan yang berlaku. pemeliharaan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dana operasional. obat.

maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008.b. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. jasa 25 . 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 1) Terhitung bulan Juli 2008. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). pemeliharaan.sarana. dana operasional. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. 26 . Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. departemen kesehatan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. obat.

administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 27 . BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.Verifikator F.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.

No. 6. (1 dan 2) Oleh PT Askes. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 4. meliputi: 1. prosedur. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 2. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). 3. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. 5. Propinsi. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. No.

TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Wakil Ketua. informasi. 1. Tugas: a. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pelaksana terdiri dari Ketua. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Pelayanan. perencanaan dan SDM. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Askes (Persero). hukum dan Organisasi. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Keuangan. serta pelaksana Verifikator. pelayanan. penataan sasaran. Perencanaan dan SDM. Propinsi dan Kabupaten/Kota. A. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Pelaksana dan Sekretariat. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Informasi. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. keuangan. Pengarah. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi.

TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. dan kendali mutu e. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tugas: a. Melakukan verifikasi. 30 . 3. Melakukan manajemen kepesertaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. Melakukan analisis aspek kendali biaya. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. manajemen pelayanan kesehatan.d. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan pembinaan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pemantauan dan evaluasi d. manajemen keuangan b. Tugas: a. e. pelayanan.

pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. sinkronisasi. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.B. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tugas Tim : a. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tim koordinasi 31 . TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. 1. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. pembinaan. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Ketua dan Anggota serta Sekretariat.

Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. Tugas : a.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat.

Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Kode 6. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Kabupaten/Kota ke Depkes. Tugas: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 7. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Propinsi. No. prosedur. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. tembusan Tim Pengelola 33 . Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. prosedur.

b. PT. 3. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). 34 . Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Askes (Persero) Regional PT. Pencetakan blanko kartu. ASKES (PERSERO) PT. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. 2. d. b. 3). Askes (Persero) PT. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 2. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. c. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 2). Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL.D. PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. b. c. entry. 3. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. IGD dan RITL.

Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Pelaporan yang tepat waktu 3.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. b. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b.

dokumentasi dan penanganan keluhan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c.5) c. semester maupun tahunan. melalui: 36 . baik bulanan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. triwulanan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pertanggungjawaban keuangan 3. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. jumlah kasus rujukan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. 2. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. b.

PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Pertemuan dan koordinasi b. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. 2. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 2. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. E.a. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Kunjungan lapangan dan supervisi d. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. 3.

38 . Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. H. Jakarta Selatan 12950. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 5277543 call center 021 5221229. Ruang 713. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 4-9 Kuningan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav.R. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .7 Blok B.

. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. baik gagasan pemikiran. 39 . harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Amin.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. 3. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 2. 4.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….

677 14.032 497. Gayo Lues Kab.627 28.728 46.458 4.900 56.616 1. Aceh Singkil Kab.703 106.114 68.129 12. Aceh Barat Kab.187 27. Aceh Timur Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Nagan Raya Kab.444 6. Aceh Jaya Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.159 408. Bener Meriah TOTAL 18.729 98.945 292.863 17.848 22.819 33.595 76. Aceh Selatan Kab.085 24.026 277.384 17. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.234 86.237 2.948 73. Bireuen Kab. Aceh Tengah Kab.414 227.960 64.043 132.181 40.863 132. Pidie Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.682.176 67. Aceh Barat Daya Kab. Siemeuleu Kab. Aceh Tenggara Kab.855 15.742 95.520 6.163 127.811 .788 12.185 15.217 191. Aceh Besar Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.299 1.285 15.603 87. Aceh Utara Kab.016 35.038 89.

263 11.950 45.919 53.164 46.861 65.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.885 412.051 82.269 4.529 41.031 175.656 5. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.492 255.855 76.249 33.972 332. Dairi Kab.333 24. Toba Samosir Kab.808 137.561 380.842 377.065 21.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Serdang Begadai TOTAL 61. Nias Kab. Labuhan Batu Kab.311 61.830 15.562 944.905 87. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Tengah Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Deli Serdang Kab.480 23.795 164. Karo Kab.770 286.138 258. Batubara* 14 15 16 17 Kab.247 57. Mandailing Natal Kab.734 117.660 18.305 92. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.218 26.908 9.404 4. Humbang Hasudutan Kab. Asahan Kab. Simalungun Kab.220 30.542 10. Samosir Kab.836 7.339 17. Padang Lawas* Kab.731 35. Tapanuli Utara Kab.599 39.948 46. Langkat Kab.705 5.907 31. Pakpak Barat Kab.124.773 114.665 65.900 180. Nias Selatan Kab.022 211.591 74.712 233.180 96.

978 13. Sawah Lunto Kab. Siak Kab. Dharmas Raya Kab.001 10. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.953 129. Indragiri Hulu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.160 38.419 54.042 16.217 2.159 58.016 68. Pesisir Selatan Kab.858 9. Pelalawan Kab. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Mentawai Kab.931 52.841 79.426 28. 50 Kota Kab. Bangkalis Kab.361.886 233.807 32. Solok Kab.003 4.392 1. Rokan Hilir Kab. Pasaman Kab.290 948 4. Kep.707 87. Agam Kab.102 312.092 5.251 117.032 133.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .998 41. Tanah Datar Kab.687 17.115 118.265 124.252 182.094 44.294 15. Rokan Hulu Kab.275 60.824 28.508 8.911 38.414 25.417 20.101 9.386 1.336 18.898 111. Solok Selatan Kab.126 21. Indragiri Hilir Kab.978 16.424 2.921 18.229 24.683 23.486 196. Padang Pariaman Kab.123 110.490 101. Pasaman Barat TOTAL 4.952 25. Kuantan Sengingi TOTAL 19.771 293.318 27.640 185.421 32.323 43.836 67. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.089 12.825 9.344 104. Kampar Kab.702 74.731 32.099 2.230.

604 35.997 362.738 92. Kerinci Kab.679 127. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.941 16.907 86. OKU Timur Kab.032 72.717 8. Natuna Kab.376 10.793.396 8.908 62. Muara Enim Kab. Merangin Kab.612 235.902 98.211 26.102 35.568 30.980 465.777 683.408 6.311 2.544 356. OKU Kab.473 17. Banyuasin Kab. Musi Banyuasin Kab. Karimun Kab. Lahat Kab.767 54.792 277. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.181 204.651 229.495 19.710 9.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .373 219.436 76.099 50. Tanjung Jabung Barat Kab. Kep. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.886 85.258 27.599 12. Batang Hari Kab.211 7. Lingga TOTAL 6.643 199. Tebo Kab.007 107. OKI Kab.766 191.147 73.317 99.251 61. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5. Bungo Kab.229 19.820 7.988 37.932 89. Musi Rawas Kab.842 33.418 22. Ogan Ilir Kab. Muaro Jambi Kab.937 63.165 57.120 17.949 69. OKU Selatan TOTAL 54.117 21.881 784.515 91.457 152.136 24.172 46.957 37.732 25.004 75. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Riau) Kab. Bintan (Kab.373 31.731 144.791 21.370 16. Sarolangun Kab.695 35. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.

Lampung Timur Kab.116 43.734 49.944 11.419 69. Tulang Bawang Kab.833 7.394 35. Lampung Utara Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.633 113.752 33. Lampung Tengah Kab.927 4.713 81.910 785. Kaur Kab.350 9.230 116.116 321. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.231 207.892 150.894 4. Lebong Kab. Tanggamus Kab.411 29.898 16. Rejang Lebong Kab.506 172.564 88.181 359. Lampung Barat Kab.372 13.495 13.176 5. Bangka Kab. Kepahyang TOTAL 10.784 25.322 16.803 9.077 76.169 2. Belitung Timur TOTAL 9.295 190. Way Kanan TOTAL 99.283 18.763 83.155 263.146. Seluma Kab. Bengkulu Utara Kab.242 20.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .028 681.703 45.459 163.327 11.652 14.035 632.243 20. Muko-Muko Kab.098 3. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.194 20. Bangka Barat Kab.041 376.961 426. Bangka Selatan Kab.184 59.554 59. Bangka Tengah Kab.087 19.936 49. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.183 7.110 3. Lampung Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bengkulu Selatan Kab.912 39.154 47. Belitung Kab.568 291.634 84.901 4.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.197 85.175 84. Jakarta Pusat Kab.937 32. Tasikmalaya Kab.804 693.098 118.109 39. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.554 58.219 455.831 356.043 160. Majalengka Kab. Kuningan Kab.320 11. Sukabumi Kab. Cianjur Kab.901 10.750 207. Purwakarta Kab. Sumedang Kab. Bogor Kab.398 15.906 3.367 92.100 1.166 280. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Garut Kab.448 21.818 167.148 143. Cirebon Kab.446 203.638 426. Subang Kab. Karawang Kab.461 191.768 22. Ciamis Kab.024 12.230 173.346 38.488 153.149. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Jakarta Timur Kod.705 84.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .221 36.682 346.137 115.942 46.654 1.993 384.834 816.345 55.577 2.968 68. Jakarta Utara Kod. Indramayu Kab.908 256. Bekasi TOTAL 221. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.395 196.929 228.697 127.700.701 147.085 10.058 684. Seribu TOTAL 12.618 111.905.048 49. Jakarta Barat Kod. Kep.249 30.178 137.377 39. Bandung Kab.287 41.882 675.480 234.065.723 1.830 570. Jakarta Selatan Kod.217 822.820 260.339 82.508 820.530 155.213 305.719 169.923 475.

984 132.278 72.894 26.366 35. Purbalingga Kab.916 247. Banyumas Kab.068 87.626 168.526 9. Pati Kab.935 447. Banjarnegara Kab. Klaten Kab.332 2.031 100. Lebak Kab. Cilacap Kab.403 86.576 85.769 658.065.764 238.123 120. Kebumen Kab.487 95.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .814 394.700 26.963 170. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Wonogiri Kab.880 1.723 117.972 444. Pandeglang Kab. Tangerang TOTAL 14.485 702.695 112.456 173. Purworejo Kab.617 100.049 590.766 120.867 561.136 22. Grobogan Kab. Rembang Kab. Kudus 82.540 306.665 6.454 254.262 331.910. Sragen Kab.488 275.653 146.438 91.902 131. Wonosobo Kab.167 547.029 73.672 296.709 296.458 328. Karanganyar Kab.254 20. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.520 658.140 258. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.487 105.363 66.910 466.945 420.506 31. Boyolali Kab.137 127.890 396.603 321.910 15.019 34. Blora Kab.073 62.354 68.231 134.001 530. Magelang Kab. Sukoharjo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.827 126.479 90.

085 115.067 509. Brebes TOTAL 15.761 11.589 230. Demak Kab. Bantul Kab. Temanggung Kab.506 74. Kulon Progo Kab.171.881 .386 95.666 313.635 168. Pekalongan Kab. Kendal Kab.681 42.630 3.456 141.715. Batang Kab. Pemalang Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.893 222.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.562 867.672 73. Sleman TOTAL 19.097 374.521 246.851 228. Semarang Kab. Tegal Kab.093 117.987 340.834 396. Jepara Kab. Gunung Kidul Kab.976 275.110 68. DI.345 64.002 393.334 93.976 61.308 89.722 52.129 (2) (3) 81.745 79. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.527 266.158 942.

763 78.689 24.749 4.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tulungagung Kab.953 632.105 128.216 16.284 434.061 185. Probolinggo Kab.587 277. Banyuwangi Kab. Tuban TOTAL 121.737 90.252 98. Bojonegoro Kab. Gresik Kab.633 94.375 4.921 7.912 20.157 78. Mojokerto Kab.044 91.206 3.829 568.596 157. Madiun Kab.145 10.211 426.280 364.581 138. Lumajang Kab.809 58.272 8.469 102. Lamongan Kab.986 27.798 105. Pacitan Kab. Jombang Kab.572 163.825 239.379 421. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Pasuruan Kab. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Ponorogo Kab.551 365.897 111.795 411.733 95.360 463.880 458.318 6.861 19. Jember Kab.175 61.353 159. Sidoarjo Kab.056 252. Kediri Kab.710.005 54.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Malang Kab.118 357.919 10.984 6.934 123.043 62.130 310.192 340.807 695.057 93.181 106. Sumenep Kab.892 17.359 576. Pamekasan Kab. Nganjuk Kab.771 39.383 223.794 163.622 37.430 210.706 217. Trenggalek Kab.356 153.728 275. Blitar Kab. Ngawi Kab.009 70.382 127. Situbondo Kab. Sampang Kab.655 253.655 28. Magetan Kab.408 358.745 53. Bangkalan Kab.247 266.102 73.236.949 255.927 344.910 85. Bondowoso Kab.239 186.797 187.

723 9.672 5.366 23. Bangli Kab. Gianyar Kab. Karangasem Kab.932 511.739 567.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .201 7.669 197.605 80.491 4. Lombok Tengah Kab.159 6.206 42. Jemberana Kab.631 52.826 47.767 46.998 11.565 118.941 159. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Sumbawa Barat TOTAL 21.315 31. Badung Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.124 433.070 177. Klungkung Kab.454 9.967 439. Tabanan Kab.028.460 13. Buleleng TOTAL 18. Lombok Timur Kab.044 17.337 30.814 36.673 121.093 30. Lombok Barat Kab. Sumbawa Kab.650 174.629 8.505 548.558 19. Dompu Kab.610 129.319 47.191 41.908 147.433 35.337 2. Bima Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.915 145. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

105 102.857 17. Parigi Moutong TOTAL 13. Banggai Kab. Gorontalo Kab.958 27.901 11. Toli-toli Kab.582 18. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.797 50.693 57.617 172.406 77. Poso Kab.474 851.428 53.510 112.306 40.660 67.732 205.838 13. Bone Bolango Kab. Pohuwato TOTAL 26. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.490 73.200 81. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. Banggai Kepulauan Kab.018 211.731 60.373 56.037 51.378 18.515 431.698 69.749 16.045 15.299 13.048 67.376 20. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Tojo Unauna Kab. Boalemo Kab. Buol Kab.882 75. Donggala Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .027 15. Morowali Kab.501 20.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

231 166.323 21.427 21. Luwu Kab. Bone Kab. Takalar Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .394 21.850 27. Luwu Utara Kab.953 2.273 594. Tana Toraja Kab.831 71.966 336. Bantaeng Kab.500 52.501 33.226 83.473 90.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.187 10. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27. Wajo Kab.474 19.347 42.707 106.354 20. Jeneponto Kab.586 12. Enrekang Kab.259 75.518 47.327 108. Sinjai Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Luwu Timur Kab.416 264.647 202.170 44.853 34. Selayar TOTAL 70.265 9.305 89. Soppeng Kab. Barru Kab.352 65.367 10.268 37.896 44. Pinrang Kab.575 60.778 14. Bulukumba Kab.731 16.047 22.004 26.214 88.160 6. Maros Kab. Gowa Kab.449.531 12.453 137.891 27. Pangkep Kab.421 23. Sidrap Kab.306 35.208 188.468 64.636 78.

843 116.340 51. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.403 123. Polmas Kab. Aru TOTAL 23.631 7. Maluku Tenggara Barat Kab.215 33. Konawe Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.922 10. Seram Bagian Timur Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.874 216.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .776 182.902 138. Pulau Buru Kab.187 20.690 111.499 21. Kolaka Kab.057 41.447 46. Maluku Tengah Kab.693 24.891 473. Buton Kab.254 100. Mamuju Kab.987 35.400 47.586 840. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.774 117.115 92.144.841 112. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.913 80. Muna Kab.488 28.351 185. Mamasa TOTAL 29.116 23.525 281.848 44.274 174.176 60.763 1.885 12. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Konawe Selatan Kab. Kep.918 29.903 8.367 56.094 15.197 88.319 13.680 18.493 211.142 144.691 65.811 84.874 24.356 30. Seram Bagian Barat Kab.467 122. Mamuju Utara Kab. Majene Kab.555 51. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.977 18. Wakatobi Kab. Bombana Kab.734 16.993 39.

575 3. Waropen Kab.944 18. Bovendigoel Kab.686 38. Lanny Jaya* Kab.915 3.104 74.173 90. Yapen Waropen Kab.072 35.550 9.889 79.772 10. Paniai Kab. Halmahera Tengah Kab.102 50. Yahukimo Kab.719 28. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.396 4.179 18.428 336.738 9. Nduga Tengah* Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.857 131.683 35.119 65.802 42. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.786 15.916 22.275 302.916 136.383 17.342 102.547 27. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.590 35.186 96. Mappi Kab.612 92.158 60.194 10. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Jayawijaya Kab.163 21.915 1.517 11.884 35.614 24. Sula TOTAL 32.589 129.040 29. Kep. Asmat Kab.612 67.357 6. Mamberamo Tengah* Kab. Pegunungan Bintang Kab. Dogiyai* 3 Kab. Puncak Jaya Kab. Supiori Kab.300 6.560 2.354 18.933 12.830 77.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Halmahera Selatan Kab. Sarmi Kab.517 16. Mimika TOTAL 32. Jayapura Kab. Halmahera Timur Kab.983 76. Merauke Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Tolikara Kab.943.335 486.606 48. Kerom Kab. Biak Numfor Kab.375 150.386 8.780 134.306 16.198 16.992 38. Nabire Kab. Halmahera Barat Kab.462 118.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .246 33. Halmahera Utara Kab.430 23.

049 61. Teluk Wondama Kab.765 16.284 15. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.922 127.605 49. Teluk Bintuni Kab.052 47.835 6.777 11.572 8.518 89. Sorong Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.455 30. Manokwari Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.058 6. Fak Fak Kab.978 3.416 162.246 43.846 11. Sorong Selatan Kab.853 28.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .969 35. Kaimana TOTAL 19.394 521. Raja Ampat Kab.

881 942. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.707 199.217 3.354 127.051 2.871 1.556 843.506 548.175 11.558 1.247 1.295 211.027 2.905 197.910.449.340 102.236.124.842 2.584.038 944.095 127.673.905 (4) 497.738 683.044 567.447 431.682.480 2.972 312.841 65.966 281.041 33.317 632.000 .710 76.473 245.936 785.400.737 1.731 111. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.589 675.715.943.373 594.110 3.640 293.798.281 1.100.361.184 116.049 147.181 163.880 702.902 182.201 275.710.837 910.925 485.948 228.144.680 302.700.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.146.517 2.718 10.491 2.793.518 486.726 277.129 10.230.905.171.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.911 784.617 2.652 73.098 3.084 851.817 840.137 360.605 623.299 473.028.679 160.436 521.451 763.285 4.

179 119. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.700 7.320 13. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. 100 mg.m/i. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.125 8. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.500 7.384 8. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab 290.k / i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.786 1.250 77.875 13.250 15.453 9.170 18.375 61.981 74.5 mg.469 9.125 8.813 96. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). ktk 5 str @ 10 tab supp.473 11.000 5.000 12.v 0.884 11. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. 100 mg.375 7.m 250 mg/ml.450 38.875 92.962 7.000 51.250 111.542 35.388 206.000 6.029 362.251 153. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.500 2.439 4.760 31. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).000 307.813 270.085 36.224 149. ktk 10str @ 10 tab inj i.606 45.05 mg/ml (sebagai sitrat).428 44.293 51. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.500 74.400 89.m / s. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. Antiinflamasi Nonsteroid. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.569 33. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.500 8. btl 100 tab tab 400 mg.578 9.250 64.250 127.600 102.401 122.m 250 mg/ml. btl 100 tab tab salut 200 mg.951 24. btl 100 tab tab 500 mg.875 10.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.922 450.888 121.100 49.700 10.234 41.375 3.949 9.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl).v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.k / i. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.605 14. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. btl 20 tab Morfin inj i.211 42. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.336 14.751 3.436 12. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.1 Analgesik.450 216. Antipiretik. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.110 165. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.480 10. btl 250 tab tab 15 mg.100 6. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.456 11.110 97.500 90.750 8.961 19.500 383.800 72.185 59.903 562.

574 12. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 5 str @ 10 kaps inj. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.218 15.000 38.238 43.h.750 81.868 725.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.900 13.5 mg (sulfat).188 13. ktk 5 amp tab 100 mg.h.600 60.594 hal 2 dari 23 .h. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.709 15.740 16. ktk 5 str @ 10 tab 9.360 33.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.606 45.919 42. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml. btl 500 tab tab 0.v 2% (HCl). 25 kg i.000 230.721 127.880 659. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.725 7.300 660. gas dlm tabung. btl 250 ml cairan i.m / s.000 209. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. btl 1000 tab tab 300 mg.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. amp @ 10 ml tab 0.000 122. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.200 47. btl 100 tab Diazepam inj 0.375. Obat untuk Atropin 13.900 15. btl 250 ml inj i. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.177 102.119 14. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 600.500 54.v 10 mg/ml (sebagai HCl).931 57. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.000 1.100 2.000 98. btl 50 ml cairan i.179 16.790 17.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.437 384.3 Prosedur Peri Operatif.250.025 101. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.392 13.000.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.375 19.500 32.250 2.h.5% + glukosa 7.085 36. btl 30 tab 630.545 45.973 1.238 22.579 693.620 11.970 43.h.168 12.688 27.768 7.560 75.000 49. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.h. ktk 10 str @ 10 tab 1.615 5.275 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.295 11.460 8.350 17. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. btl 1000 tab tab 5 mg.750 45.5 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. gas dlm tabung.000 137.176 34.308 6. 50 mg/ml.25 mg/ml (sulfat).000 35.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 6.200 26. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.500 8.375 3.091 110.490 14. btl 250 tab tab 2 mg.000 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 100 amp @ 2 ml 182.724 2.800 201.822 10.790 34.778 12.156 9.178 2.5% semprot.438 22.675 12. 15 kg i.k / i.985 16.

25 ml.248 24.368 21.000 16.000 88.300 97.750 14.114 7. kantong 30 g.768 7.816 181. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .125 hal 3 dari 23 . btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.000 138.550 4.620 11.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .m / i.100 2. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. vial 10 ml tab 15 mg.400 35.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.1% (sebagai HCl/bitartrat).k/i.000 10.100 32. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 100 tab inj 0.500 4.745 24.5 mg (sulfat).176 23. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. 1 vial inj 100 mg/ml. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.m 10 mg/ml (HCl).500 10. ktk 30 amp @ 1 ml 26.241 60.371 6.188 13.234 62. ktk 30 amp @ 1 ml 64.250 44. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.398 19.200 10.5 mg.970 25. btl 250 tab tab 100 mg.460 8.768 7.m 10 mg/ml (HCl).v 25%.500 21. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.830 20. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 500 tab tab 0.890 12. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.m 0.312 9.682 3.500 631.833 19.160 80.964 8.5 kg serbuk.091 5.787 50.125 789.k/i. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.m 10 mg/ml 13.721 43. btl 1000 tab inj i.177 34.479 22.560 14.500 13. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. tube 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).230 11.v 0.086 13.5 ml.600 17.538 14.5 ml kaps 30 mg (garam Na).375 3.250 12.393 48.266 15. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). ktk 100 amp @ 1 ml inj s.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.788 25.25 mg/ml (sulfat).985 16.188 18.m/i. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.275 13.770 199.000 36.511 23.181 30. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . klg/btl 250 tab tab 2 mg.5 mg btl 1000 tab inj i.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.460 8. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).500 45.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).200 18.1 Khusus Atropin tab 0.25 ml.100 172.000 12.108 17.139 29.460 26. btl 1000 tab inj i.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktg 0.349 27.

ktk 10 str @ 10 tab 9.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.884 20.349 15. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. ktk 100 kaps 30. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.500 29.500 2.972 2.231 18.121 2. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).289 22. amp 25 ml inj i. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.1.3 6.556 36.v 40%.2 juta IU/vial.390 160.698 36.307 16.135 4. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).488 200.966 3.093 47.1 Antelmintik 6. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).2. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.000 23. btl 60 ml serb inj 1000 mg.4 juta IU/vial.240 4. btl 60 ml tab scored 300 mg.m / i.000 6.500 9.301 11.975 38.000 Prazikuantel 6.200 768.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.050 30.035 19.248 24.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.250 19.000 7. btl 1000 tab inj i.500 25. ktk 10 vial serb inj i.v 20%.531 67.000 312.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.575 57.398 19.298 53.025 54.323 23.558 28.404 29.364 160.479 12.m / i.874 38.544 24.000 960. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).000 ktk 10 ktk 12 20. ktk 10 vial inj 1.519 22.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).380 30. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.1.873 66.125 25.500 20. btl 60 ml serb inj i. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.982 37.205 200.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 15. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.000 11. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.312 6 Antiinfeksi 6.m / i.445 28.441 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.415 18. btl 120 ml 24. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). btl 100 tab scored Antibakteri 6.645 317. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.992 3.897 2.806 396. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).1. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.860 46.000 2. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).419 5.

ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).324 7.370 26. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.213 6.2. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).563 27.704 18.500 26.025 86.600 21.195 65. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.125 47. ktk 2 vial inj 1 g.610 25. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.311 21.578 104.690 80.2 Antibakteri Lain 6.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).094 67.038 47.525 13.031 132. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 2 vial 10 ml 33.826 149.750 47.675 53.365 46.594 150.643 19.716 1. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.025 106.730 30. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 2 vial kaps 100 mg.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).v 50 mg/ml (HCl).106 11. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).243 187.625 55.054 24.819 568.130 23.329 530.620 68.262 83.357 1. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.550 20.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.389 26. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.861 119.764 38.2.631 16.000 112.696 2.213 42.m 3 juta IU/vial. ktk 100 vial serb inj i.970 34.5 g.750 140.813 12.2. btl 60 ml 21.050 21. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.219 44. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.500 44.663 37.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.973 1.080 41.188 59.563 3.954 4. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.285 9.524 55. btl 30 ml inj 0.350 Sefadroksil 6.2.255 455.092 37.844 1.250 9.980 2.905 9.611 30. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.000 2.263 31.220 10. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.352 64. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).700 38.275 1.744 82.m 3 juta IU/vial.063 424. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.230 37.475 2.000 1.938 25.505 13. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.

445 53.549 11.4 Makrolid Eritromisin 6.500 Tiamfenikol 6.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 27. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.162 24.625 20. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 kaps 2.556 66.750 39.499 5. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.874 40. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.2.756 42.944 10.3 Sulfa .606 9.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.000 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 75.685 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.625 48.233 2.000 3.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).250 94.275 16.2.566 12.500 24.000 60.874 6. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.948 11. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).2.2. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.180 12. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).2.500 2.2.3 % btl 5 ml 6. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.208 15. ktk 5 amp salep kulit 0.970 45.716 75.720 30. ktk 5 str @ 10 tab 4.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.963 56.000 31.723 40.500 16.778 32.000 3.125 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).625 3.453 30. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.958 9. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.973 60.405 33. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).023 6.343 51.500 67.500 39.000 21.524 31.228 50.2.782 40. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.667 27.271 61.834 34. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).2.089 76. btl 100 tab tab 400 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.1%.000 75.839 3.418 14. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.094 20.219 25.900 38. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.986 6.875 84.

625 31. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.000 26.250 82.268 30.000 14. btl 100 kaps kaps 300 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).628 109.375 288.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).250 15.75 g. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 24.585 38.750 52. bls tab 250 mg.000 66.977 35. btl 100 ml 6.3 Antiinfeksi Khusus 6. btl 1000 tab tab 300 mg.3.675 295. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.840 75.500 56. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).250 33. bls tab 250 mg.3.375 15.125 4.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.500 3.000 42. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.000 6.000 237. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. bls inj.800 56. bls kapl 450 mg.000 70. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.2. 0.2.584 31. bls tab 500 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.000 26. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.867 25. bls tab 500 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.000 33. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.625 tab 100 mg.250 9. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).601 100.578 10.500 470. btl 500 tab tab 250 mg.481 80.400 19. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.751 46.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 6. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.000 39. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.500 25.401 37.000 192.000 12.315 21.000 11. bls tab 500 mg.000 190.000 7.000 45. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.500 paket/doos 376.140 236.500 230.894 26.062 8. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.250 87. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.500 12.721 43.535 136.872 60. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.

ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.2. bls tab 250 mg.188 68.628 19. ktk 10 str @ 10 tab susp.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Antimalaria 6.894 3.000 82.481 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.046 85.250 87.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).198 73. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.500 40.114 21.645 16. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.000 35.801 39. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.097 23.315 2.000 70.550 9.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.800 10.891 17.756 6. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 12 ml 6. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.775 57. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.000 IU/tab.635 36.5.856 11. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.750 6.850 12.437 68. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.750 52.550 54.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).840 7.000 tab 500 mg.5.601 14.750 43. bls kapl 450 mg. bls kapl 450 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 IU/g.000 IU/g.000 27. btl 1000 tab 58. btl 100 tab scored kaps 100 mg.200 159. ktk 10 str @ 10 tab 22.182 7.535 24.000 32.505 9.250 6. btl 100 tab scored kaps 50 mg. bls tab 500 mg.405 4. ktk 10 str @ 10 tab 6.3.000 42.500 56. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.000 35.500 paket/doos 127.5. 100.5 Antiprotozoa 6.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.556 20. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.108 28.751 49.000 43. btl 100 ml 8. tube 15 g tab salut 500.000 8. klg 100 tab tab salut 500.000 45.248 hal 8 dari 23 .871 29.070 13.131 11.228 8.000 IU/ml.020 46.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.880 10. bls tab 500 mg.

500 1.v 25% (sebagai 2HCl).971 35. btl 1000 tab btl 243.437 68. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.000 12.672 14. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.125 40. ktk 10 x 10 tablet 47.500 165. btl 100 tab tab.7H2O).900 3. btl 1000 tab 75.250 375 18.000 10.500 58.080.000 304. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.2.750 190.561 30.600 132.625 73.300 59. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.850 7.5.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.ktk 60 tablet inj.000 93.198 33. btl 60 tab 105.500 32.024 550 28.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.125 6.000 27.201 37. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. btl 60 tab tab 100 mg. tube 5 gr 165.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.700 104.2 6.760 268.500 Primakuin 6. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.200 62. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).000 73. ktk 30 amp inj i. 1000 tab (kina) tab 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.919 168.000 87.375 99.000 152.700 79.000 78. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. i.625 7. ktk 4 ampul 50.714 43.160 83.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.125 inj 80 mg/ml.135 134.000 206.6. ktk 10 str @10 tab krim 5%.046 85. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).600 70. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida).500 132.000 300 15.6 Antivirus 6.248 41.590 18.019 440 22.750 34.6. btl 100 tab 1.000 58. btl 60 tab tab.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.500 40.000 hal 9 dari 23 . btl 1000 tab tab 250 mg.5 mg (sebagai mesilat).280 20. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).350.208 214. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.000 62.3 tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .625 3.375 50.6.

btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).860.850 4. vial serb inj i.770 3.788 605.750 296.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).390 9.738 11.100.000 300. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.495 97.000 104.105 5.000 288. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).199 123.881 6. 250 mg/2 ml.825 77.830 550. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.185 161.000 1. 1 vial tab salut 50 mg. 100 mg/2 ml. Ca) Levamisol tab 15 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).288 6.500 28.m/i.k 100 mg. 1 vial serb inj i. 10 mg/ml.4 Terapi Paliatif.619 8 Antineoplastik.500 82.800 330. btl 50 kaps serb inj 10. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.740 3. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.v/s. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.500 45.000 IU/vial. btl 30 tab inj.625 8.325.5 mg (sebagai garam Na).000 280.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.875 46. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.182 300. ktk 1 vial serb inj i.110 74.499 154.v / i. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 13.000 36.816 2.000 880.948 128.088 hal 10 dari 23 . ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.031 96. btl 25 tab tab 50 mg.179 102.700 14.700 51.v 200 mg/vial.v 1 mg/vial (sulfat).170 525. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 176.720 111. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).480 3. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).v 10 mg/vial (HCl). btl 50 tab serb inj i.400 27.v 500 mg/vial. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.869 121. btl 28 tab tab 50 mg.m / i.936 420. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.992 3.750 34.085 26. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. ktk 1 vial serb inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.606 8.000 91. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.750 375.630 5. btl 25 tab tab 2.v 1000 mg/vial. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.000 62.500 37.000 17.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).000 231.776 88.000 56.000 224.625 18. amp inj.000 26. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.295 14. ktk 1 vial serb inj i.688 370.400 66.100 59.000 73.000 286. ktk 1 vial serb inj i.224 127.364 83.000 357.250 220.670 97.v 50 mg/vial (HCl). ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.

526 51.125 52.885 1.727 5. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.860 40.125 18. btl 500 ml lar infus 6%.338 39. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.325 50.313 27.300 25.600 15.024 42. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.663 129.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 60 ml lar 10%.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.480 907.990 44. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.500 74. Obat yang Mempengaruhi 10.000 3.2 Koagulasi. amp inj. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.000 10. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 100 tab tab 1 mg.254 2. btl/klg 1000 tab tab 5 mg. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.078 761.233.360 2.192 990 68.1 Gigi dan Mulut.077 14. btl 300 ml lar 10%. ktk 1 PFS 0.250 36.870 31. btl 100 tab tab salut 10 mg.500 1.000 22.250 27.062 609. 250 mg/5 ml.490 1.1%. btl 1000 ml 2.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.k 5000 IU/ml.480 12. ktk 100 tab 11.568 12.000 6.500 4.000 4.000 29.000 100 182 360.375 5.000 1. btl 250 ml 986.500 42. ktk 30 vial @ 2 ml 13. 500 mg/5 ml.856 11.238 85. btl 30 ml lar 10%.300 14. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.125 31. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.500 4.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 500 ml 35.100 1.000 inj.545 16.450 3.v / s. btl 1000 tab 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).375 93.330 103. Obat dan Bahan untuk 13.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.096 10 Darah.134.931 hal 11 dari 23 . btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.219 33.450 21.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.408 64.500 110 200 396. btl 500 ml lar infus 10%. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).

2 Antidiabetes 15. ktk 20 str @10 tab inj i. btl 100 tab lar 1%.876 17.750 12.1 Estrogen hal 12 dari 23 .1 Antidiabetes.112 74.000 388. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.819 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.762 45.250 44.418 20.v / i.908 60.523 25.316 247.994 80. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml.800 137.004 32.833 45.953 57.000 9.177 18. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.000 486. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.563 156.251 15.403 25.486 124.113 11.500 38.m 10 mg/ml.188 15. btl 250 tab tab 40 mg.464 4.474 96.719 86. btl 100 tab tab 1 mg. btl 100 g 81.000 400.542 14.1 Hormon Antidiuretik 15.3.2 Gigi dan Mulut.991 6. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.051 450 204.500 11.800 205. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.726 48.130 3. btl 10 ml pasta.213 117.000 35.2.330 5.345 21.392 38.500 500.000 256.148 107.2 ml.141 15 Hormon. ktk 30 tab 5.800 205.750 61.740 47. btl serb dan cairan.05-0. btl 10 ml inj 2% (HCl).766 146.578 13.853 198. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.108 155.250 172.2 Antidiabetes.251 121. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.024 17.953 195.375 48.843 121.064 563 255. btl 100 ml cairan.938 77.140 92. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0. vial 10 ml inj 100 IU/ml.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.291 57. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.862 101. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.243 100.663 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. vial 10 ml 15. vial 10 ml inj 40 IU/ml.659 6.000 256. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.2. ktk 2 tube cairan.000 96. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.489 8.824 8.000 7. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. btl 1000 tab lar infus 20%. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb. btl 500 ml tab 25 mg.5 mg.

625 15.3 Kontraseptik.496 15.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.1 mg.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).625 88. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.375 48.300 238.229 52.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg. btl 1000 tab tab 100 mg.1 Kontraseptik. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.938 176.583 42.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. Parenteral inj.253 15.135 3.455 5. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.575 3. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. 1 vial @ 0.163 33.459 59 47.883 24. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.604 30.3 Kontraseptik 15. btl 50 tab tab 50 mg.3.2 Progestogen Noretisteron 15. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg. ktk 10 str @ 10 tab 26.108 7.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.948 354.3.181 80.3.954 hal 13 dari 23 .158 283.840 191. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.968 7. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.256 22.405 17.350 141.000 56.3. Obat 16.919 4.979 25.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.802 2.200 30.980 2.5 mg.3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.500 38. ktk 100 tab tab 8 mg.100 337.167 47 38.469 1.086 5.5 mg tab 5 mg.745 64.500 70.569 15. btl 1000 tab tab 0. btl 30 tab 3.460 4.060 4.400 211.3.870 18.3.313 15.5 mg.3.000 264.000 38. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.724 31.475 3.250 3.114 65. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.091 52.3. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.648 3. btl 100 tab 15.750 70.2 Kontraseptik. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.

15 mg/ml (HCl).019 137.000 33. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).800 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.980 301.785 31.168 19.960 24.524 30.645 2.775 23. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.155 4.462 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.218 35.25 mg.800 17.877 36. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.625 13.000 32.496 73.5 mg.273 44.250 5. ktk 1 amp 1 ml tab 0.5 mg.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). btl 100 tab tab 80 mg (HCl).725 52.540 48.246 24.960 24.10 mg.058 30. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.246 24. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.500 229.168 19.481 38. btl 100 tab tab 25 mg.865 66.273 31.333 6. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.215 110.979 25. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.666 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.371 156.096 45. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).5 mg.218 24.863 10.1% (sebagai bitartrat).m 0.870 91.254 7. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).380 41. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.973 17.000 12.125 286. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).15 mg.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. btl 100 tab tab 10 mg.000 45.000 ktk 10.352 5.5 mg/ml (HCl).250 57.238 10. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 1000 tab tab 0.625 25.259 8. ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.724 31. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).524 3.352 27.500 Nitrogliserin Propranolol 16.440 7.v 2% (HCl).250 56. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.318 8.807 6. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. btl 100 tab 25. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).500 11.500 20.440 34.790 8.250 hal 14 dari 23 .370 5.092 53.238 10. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.000 4. btl 1000 tab ktk ktk 26.316 1.790 8.10 mg. btl 100 kaps inj 0.250 21.219 29.964 196. btl 250 tab tab 0. btl 1000 tab tab scored 12. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.090 8.619 24.225 376.1% (sebagai HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.778 13.425 60.229 10.250 13. ktk 10 amp @ 2 ml 16.058 30.036 13.800 11.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

000 117.400 1.996 160.125 112. btl 5 ml 20.750 1.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . btl 5 ml tetes mata 1 %.985 32.770 21.250 37. btl 5 ml tts mata 0.000 13.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.686 1.5 g tts mata 15% (natrium).768 7.020 3.460 8. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.746 210.479 13.125 mg (maleat).500 73.000 8. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. btl 15 ml lar 2%. ktk 30 amp @ 2 ml 48.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.2.740 23.000 7.696 103.2.991 8. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). btl 5 ml tts mata 0. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . tube 3.518 13.175 29.248 24. btl 5 ml 20.m 5 mg/ml.750 18.000 38.358 1.250 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.489 10.500 118. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.35%. klg 250 tab inj i.180 11.177 60.000 15.214 10.563 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.800 94.250 11.5% .216 17.400 1.000 8.500 66.5% (maleat). ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml 9.400 58.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.125 6. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).433 262.125 12.200 mg/ml.000 30.025 9.25 mg. btl 5 ml salep mata 1% (HCl). klg 1000 tab tab 5 mg.3 Midriatik Atropin tts mata 0.000 48.750 1.200 mg/ml.5% (sulfat). klg 1000 tab tab 5 mg.745 200. ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 30 amp @ 1 ml 10.188 26.398 19.5% (sulfat).5 mg.500 9. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.5 g salep mata 1% .000 53.5%. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.250 84. tube 5 g tetes mata 0.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.25% (maleat).357 82.750 19.349 21.500 43. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).500 90.550 17.200 34.938 22. tube 3.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.800 15.750 16. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.2.721 22.813 6.216 3.000 95.975 20. btl 5 ml tetes mata 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.2.781 11.954 3.1%. btl 5 ml tts mata 2%.000 67. ktk 10 str @10 tab tab 0.

10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.5 mg.000 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.888 50.5 mg (HCl). 10 str @10 tab tab 0.396 3.000 56.824 14.379 15. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.024 50.530 62.5 mg.m 5 mg/ml (HCl).000 11.m 25 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.296 9.323 100. btl 60 ml 30.375 30.000 125.452 83.750 156. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.681 49.013 7. btl 250 tab inj i. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).241 42.496 7.824 51.859 41. btl 1000 tab tab 1.286 150.m 25 mg/ml (HCl).069 11. btl 1000 tab tab salut 100 mg. btl 7 kapsul 5.600 60.870 11.258 80.525 12.000 150. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 8.100 24.710 40.375 30. btl 100 tab tab 0.859 11. btl 1000 tab tab 2 mg.850 35.655 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).532 9.550 11. 10 str @10 tab tab 1.250 187.643 38. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.000 11.345 39. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.099 5.200 5.452 19. btl 250 tab inj 5 mg/ml. btl 1000 tab inj i.550 6.5 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.000 99.688 7. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).565 24. Obat untuk 23. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.991 24.000 22.301 53.100.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).906 15.304 tab 20 mg . btl 1000 tab tab 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.500 30.500 10.000 45.000 115.000 143. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.750 7.688 14. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).410 6.165 11. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).099 15.000 6.5 mg.279 12.000 6.000 24.625. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).103 12. ktk 5 amp @ 1 ml 9.279 4.500 75.229 120.117 2.000 123.063 44. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.870 hal 19 dari 23 .4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).210 1.3 22.100 24.193 19. 10 str @10 tab tab 5 mg.564 103. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.513 1.

ktk 50 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.m 25 mg/ml (HCl).630 70.892 30.650 17.625 8.m 5 mg/ml (HCl).m / i. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.610 12.000 14. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.226 27.v / s.700 15.7 g + KCl 0.500 80. ktk 6 sup cairan. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.v / s.000 8.5 mg sup.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.141 45.4 Antispasmodik Atropin tab 0.103 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).000 6.033 34. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.013 15.m 25 mg/ml (HCl). dan bedah) inj.750 18.800 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. radioterapi.564 51.313 9.625 25.500 11.650 126. btl 100 tab tab 0.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).25 mg/ml (sulfat). ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.375 78.500 69.250 11.000 9. btl 500 tab inj i.146 9.000 64.900 4.250 7.155 7. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.k 1 mg/ml (sulfat).100 62.279 9.000 48.275 16.119 30.375 135.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.070 Cisapride 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).000 38.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.895 24.500 11.313 36.000 7. 4 mg/2 ml inj. 8 mg/2 ml 12.5 mg.365 37.5 mg (sulfat). ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.456 3.919 4.720 101.k 0.700 39. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.317 7. btl 1000 tab inj i.430 2.500 20.m / i. ktk 6 sup sup 10 mg.375 49.813 52.000 55.180 11.176 78.125 13.875 5.688 14.538 87. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.452 41.5 Diare.970 97.850 41.969 169.500 7.099 11.444 9.000 30. btl 1000 tab tab 50 mg.399 5.620 13. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).144 1. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml 2.225 23. btl 100 ml hal 20 dari 23 . ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. ktk 100 sup 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.375 23.550 11.813 22.379 15.

8 Sterilisasi Usus.015 307.T.563 100.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.269 383.5 mg. tabung 200 dosis tab 2.000 10.114 7.086 6.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.869 5.578 Antiinflamasi. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).875 33. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.373 189.181 44.845 65.934.054 3.316 190.230 5. ktk 10 vial inj. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). 150 mg.500 1.062 41.964 11. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).744 24. Obat yang Mempengaruhi 25. btl 1000 tab cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).000 57.750 6.050 80. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.436 35. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.029 inj hal 21 dari 23 .069 29.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 100 ml ktk ktk 31.m 1500 IU/amp.645 237.000 IU/vial.763 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.000 11.091 5.900 5.250 12. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.327 2.729.223 884.110 5.418. btl 1000 tab inh.038 81. klg 1000 tab cairan.125 1.983.000 35.888 6.745 35.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .250 14. 100 IU/ml.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.086 64.000 10. ktk 5 str @ 10 tab tab.375 6.7 23. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).5 mg.000 12.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.968 1.056 81.393 36. ktk 10 amp 707.010 8.108 80.200 4. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.241 45. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).243 2.584 4.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).385 1.795 44.030 65.708 981. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. btl 500 tab 33.546 3.v. btl 200 ml cairan.226.250 44.m 20.637 2.055 23.5 mg.000 12.371 8.D.250 38.m / i.v.m / i.159 3. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.098 151.960 2. klg 1000 tab inj 0.400 9.000 46.S) inj i. btl 100 ml tab 30 mg.900 26. Obat untuk 24. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.680 30. btl 1000 tab inj i.

2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.000 IU.000 278.000 IU (sebagai palmitat).500 21.062 93. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 1000 tab tab 250 mg.800 24.159 12.890 5. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.1. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.500 1.250 172.432 18. btl 1000 tab 18. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.m /i.k.500 12.750 Tiamin (vit.k.375 29.A) inj 10 mg/ml.312 4.250 28. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.m.213 200.C) tab 50 mg.500 23. btl 1000 tab tab 50. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.600 308.663 85.798 17.040 23. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.125 27. ktk 24 btl @ 5 ml 1.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.638 13. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.000 IU (sebagai palmitat). untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i. Obat untuk 26.m.000 23.325 102.900 23.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1. btl 100 tab Kaps lunak.413 25. btl 5 ml tts hidung 0.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .750 23. ktk 10 vial 1.000 20.049.000 385. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.000 222.2 Vaksin Vaksin B.770 12.730 1.860 2.078 116.025% (HCl). Hidung dan Tenggorokan.800 492. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.327 10.860 81.330 68.v 20.570 160. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.275 33.200 36.05% (HCl).1 Bahan Kontras Radiologi 28.963 15.500 18.985 17.000 IU/vial.C. btl 1000 tab tab 100 mg.369 275. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.000 16.850 17.000 18. btl 10 ml tts hidung 0.000 138.635 26.312.000 18. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.m.325 26.938 29. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). btl 1000 tab Kaps lunak 200.375 23.294 33.403 49.702 22.880 13. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.875 15.125 1.344 42.895 220.481 22. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.B6) Retinol (vit. btl 5 ml tts telinga 3%.322 39.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.128 27.250 30.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.750 311.438 389.B1) 28 Diagnostik 28.

v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.005 34. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.000 169.028.469 28.575 1.612 g/ml.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.000 135.500 112.1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.204 27.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .285.375 140. amp 30 ml 1.338 24.

Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 RS kelas C & D (Rp) 300. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.500. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jasa tindakan persalinan : No.000 500. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.000 2.000 500.000 1. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Pada Puskesmas Perawatan No.2.1.000 200. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 1 .000 C. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Per vaginam b. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata I a.000 750. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Persalinan di PPK Strata II a.000 1. PERSALINAN 1. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.750.

BKIM. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 3. BKPM.000 10. BKMM. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.1. 2. BBKPM. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.II.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.000 2 . RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. BP4. 2.6 Pemberian surat rujukan 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Unit Gawat Darurat 3. Rumah Sakit Jiwa.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.000 RS Kelas C. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.

tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah.3. gelisah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.2. kesadaran menurun. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.

Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Thorax d. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Intra cranial b. Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Leher c. Abdomen e. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Ablasio retina b. CRAO c. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Akut b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Erosi b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.

P. Trauma tumpul b.O. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .

PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.000 70. terdiri dari : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.2 Observasi 2.000 2.3 Konsultasi 2. dapat di berikan pelayanan : 3.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). NO.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.

7. 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.1. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.5 Pemberian surat rujukan C. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Tindakan Medis. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 2.3. Pemberian surat rujukan 8.2. Tindakan Medis Non Operatif 6. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. tindakan medis dan pelayanan obat. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pelayanan obat.1.2. 4. 3.3. 3.4.000 75.1. yang terdiri dari : 5. Tindakan Medis Operatif 5. penunjang diagnostik.000 9 . Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 4.

ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Tindakan Medis Non Operatif 6. Pemberian surat rujukan 8.4. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.1. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. meliputi : 3.5. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3.3. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Tindakan Medis Operatif 5.3. 3. dan lain lain). Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Penunjang Diagnostik. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. yang terdiri dari : 5.2.C 2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICU/NICU/PICU. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 4. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . 2. Tindakan Medis. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 3. ICCU dan HCU (oksigen.2.

000 NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.000 150. 2.000 NO. 11 . KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.1. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 350. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.8.3.

Protein 6. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Masa Perdarahan 13.3. Keton 12.1. LED 8. Kejernihan 3. Urobilinogen 10.1. Retikulosit 9. Percobaan Pembendungan 14.000 22.1. Hb 2. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Bilirubin 9. Golongan Darah 17. . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.1 . Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Darah 11. PH 4.2.000 3. I. Leukosit 4. Malaria 16. Eosinofil 11. Retraksi Bekuan 15. Hematokrit 3. VER/HER/KHER 10. Sedimen 8. Hitung Jenis Leukosit 5. Nitrit 12 II. Berat Jenis 5. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Glukosa 7. Warna 2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Thrombosit Urine : 1. Trombosit 7. Masa Pembekuan 12. Eritrosit 6.

Darah 4.000 NO. Eritrosit 7. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.2. Darah Samar 3.2. Konsistensi 3.III. Jamur 11. Lendir 5.000 36.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Sisa makanan 8. Warna 2.2. Bakteri 10.1. Leukosit 6. 1 2 3. Faeces 1. Parasit 9. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.

3.000 1 2 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .2.3.1. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.000 30. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

000 23.000 8. CPK 14. 30.000 25. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Calcium Ion 8. 17. CK (Creatine Kinase) 10. Elektroforese Protein 15. Cl Darah 12.000 23.000 8.000 48. Cholinesterase 9. 23. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Cl Urine 13. Asam empedu 6. 2.000 28. Radiodiagnostik Luar Paket. 22. Amilase Urine 3.000 13.B. 28. 26. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. 15 .000 15.000 8.000 20. 25.000 8.000 20.000 28. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Analisa Batu Ginjal 4.000 35. 27.000 25. CK-MB 11. Asam Urat 7. 21. I.000 25.000 8. 19.000 13. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 5.000 15. 29.000 5.000 8. 20. 24.000 8. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Amilase Darah 2.000 8. 18. Analisa Gas Darah 5.000 23.000 13. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 8. Fosfatase asam 16.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Tumor Maker 1. tulang) 2. 5.000 45. 7. 140. abdomen.000 85.000 115.000 25.000 60. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 90.000 60. CA 15-3 4. sumsum tulang) Sitologi 1. Histopatologi 1.000 85.000 b.000 55. Complement 3 (C3) 7. Biopsi jaringan besar 4. Test Kehamilan 55.000 25.000 45.XIV. CEA 6. FNAB deep (thorax. CA 19-9 5.000 13. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Sel LE 14.000 65. IgA / IgG / IgM 10. Cryoglobulin 9. IgE 11.000 45. Anti Lamda 6.000 65. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 60. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. Patologi Anatomi a. Biopsi jaringan sedang 3.000 45.000 25.000 85. ginjal. Imunologi 1.000 130. ANA Titrasi 4. 6. Sikatan. Biopsi Khusus (hati. VC jaringan (potongan beku) 5. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. MCA 7. CA 12-5 3.000 4.000 130. Complement 4 (C4) 8. AFP 2.000 48. 4. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 30. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 60. Biopsi jaringan kecil 2.000 45. 3. T Cel dan B Cel 16.000 85.000 8. Anti Kappa 5.000 19 .Cairan. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 XV.000 XVI.000 55.000 45.000 45.

Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 150. Usus Kecil / Besar 21.000 125. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 475. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 110. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 70.000 60.000 200. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 150. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. MCU 11.000 55.000 30.000 300. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 250.000 375.000 300. Sistografi 17. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 170. I. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 200. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 45. Cholecystrografi 6. Brain Spect 4. Survey Tulang 18.000 55.000 325. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 375. .000 75.000 70.000 120.4. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Hepatobiliary scan 6.000 375.000 300. Gastrografi 9. Myelografi 12. RPG 16. Fistulagrafi 7.000 165. Phlebografi 14. Abdomen 3 Posisi 2. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Analisa Jantung 3. Hepatogram 7.000 300.000 70.000 80.000 170.000 70. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Arteriografi 5. Appendikogram 4.000 375.000 170. Perfusion Lung Scan 10.000 45. Uretografi 20.000 90.000 65. Renogram / ERPF TC 99M 14. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Mamografi 10.000 200. Oesophagusgrafi 13.000 II.000 325.000 175. Thyrois Uptake & Scan 18.

6.000 90. 40. 9.000 55. 28. 18. 8.000 70. 33. 5. 4.000 45. 12. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 65. Aspirasi.000 185. 10.000 60.000 100.000 140.000 140. 3. 29. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 60.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 16.5. 24.000 140. 42.000 100.000 70. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 14.000 100.000 13. 11.000 140.000 70. 21.000 95.000 140. 25. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 30. 1. Lien.000 100. 17.000 225. 34.000 315.000 100.000 95.000 135.000 65. 22. 19. 35. 2. 32.000 100. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 215. 37. 23.000 225.000 225.000 100. Thyroid.000 140. 7. 15.000 190. 36.000 60. 41. 20. 27.000 60. 39. 26. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 70. 13.000 60. 38. Pancreas.000 100. 31.000 55.000 60.000 .

000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 22 .000 750.6. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 650.2.1. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 550. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. NO.000 450.

Pelayanan RITL Paket IIIA 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.1.000 27.2.IV. TINDAKAN MEDIS A.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Paket IIIB. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .2. 2.1. Tarif Paket IIIA NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).500 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Pelayanan RITL Paket III B 2.3.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2. Tarif Paket III B NO.2.1.000 2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.000 65.

3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.000 250.2.000 2. Tarif Paket III C NO.1.3.3. Pelayanan RITL Paket III C 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .

Operasi Khusus 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.300. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.3. Kelompok II 2. Kelompok III 2. B.000 27 . Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.000 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.4.1. Kelompok I 2. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.2.1.100. yaitu : 2.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.

1.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . sindatili. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.

VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000.000 7 65.000.600. Penyadapan + CABG.000. Perikardiectomy. Redo CABG. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 29 . MV/AV/PV/TV Replacement. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Rastelli. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 55. Coarctasio Aorta Repair. Brock. Pemasangan WSD. APVD. Bypass Femoral. Pleurodesis. TOF.000 5 6 48. Pulmonary Artery Banding. Amputasi. Unifokalisasi MAPCA.000 4 33. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.000. REV. BCPS tanpa CPB. AVSD. Repair Vaskular Ring. TMR. ASD + PV/MV repair.1. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.3. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Bental.000 20. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Embolectomy.000. BCPS on CPB.000.000 Tarif (Rp) 2 3 14.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. AP window repair. MIDCAB. Batista. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.

I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 1.1.500.2.750.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.

Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.000 .3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500.3.200. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.1.

2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.3. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000.000.000 4.000.000.000 5.000 4.000 5.000 5.000 4.000.000 5.000.000 4.2.000 4.000 5.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000 6.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000 4.000 3.000 5.000.000.000.000 4.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 NO.000 3.000 4.000 6.000 4.4.

000 4.000 7.000 24.000.000.000 12.000.000 24.000 3.000 11.000 24.000 24. Operasi kurang 4 jam b.000 13.000 3.000 4.000 24.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.500.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 6.000. P. Operasi kurang 1 jam b.000 10.000.000.000 24. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000 7.000 7.000 24.000 VIII Plastik 24.000.000.000.000 24.000.000 6.000 4.000.000.000 24.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000. Percuteneus Kordotomi d.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.500.000 3. Stereotaxy kompleks c.500.000. Stereotaxy sederhana b.000.000.000 9.000.000 4.000 4.000.000.000.000. HIP.000.000.000 14. Tulang Belakang.000 24. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 24. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.500.000 4.000.000 4.500.000.000 4.000 4.500.000 24.000.000.

Tumor spinal a.000 13.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15.500. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.1. Approach Posterior b.000.000.000. Daerah Cervikal c.000 4.000.1.000.3.000 9.000 9.000 4. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000. Laminektomi a. Operasi kurang 4 jam b.500.000 4.1.500. Bedah Mikro : a.000.500.000 4.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000 4.000.000 9. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.500. Daerah Kraniospinal b.000 7.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.000 5.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 12.000 7.000.500.000 7.000 9.000.000 11.500. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000. Approach Anterior 11.000 9.000 10.000 9.000 9.000 12.000.000 8.2. Kompleks 11.000.000.000 4.000.000.000 4.500. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.2.500.1.000.000 4.000 10.000 9. Operasi kurang 4 jam b.2.000.000 3. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 7.500. Sederhana b.000 3.000.000 .2. N.000 10.000.000 6.000 10.000.000 4. Fusi Korpus Vertebra a.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000.

000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000. C.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000 4.000 7.000.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000 7.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.000 4.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 7. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4. 37 .000 4.000.000.000 7.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000. 2.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000 7.000 4.

000.000.000 7.000 4.000 5. 6.000.000.000 TARIF Rp.000.000 8.000.000 7.000 10.000.000 10.000.000 9.000 1.500.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 3.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.3.000.000 4. 1.000.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.500.500. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 8.000.000.000.000 TARIF Rp.000.000.1.000 3.3.000 7.000 6.000.000 9.000 6.000 9.000 4.000.000 4.000.000.000 5.000 8.000 2 3 38 .000.000.000 6.000 6.000 3.000.000. 5.000 2.2.

500. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. JENIS TINDAKAN 1. tindakan persalinan. 350. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 300. b.3.000 600. Per abdominam 39 750.000 1. Per vaginam b.000 . 3. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. dan pelayanan obat.4. f. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.750. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. luar paket. 700. e. Rp. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 NO.000 V. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 500. 2. d. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. a. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. termasuk perawatan untuk bayi.

1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.000 MRI 6. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Rp. Tarif Transplantasi Organ NO.VI.000 650.000 VII. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. rawat inap tingkat lanjutan.500. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. 850. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. ESWL. PELAYANAN DARAH. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 5.000. pelayanan di unit gawat darurat. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. pelayanan one day care. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. ESWL.000 4. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Tarif Pelayanan Darah NO. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 700. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. . PELAYANAN OBAT 1.

3 2.2 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .1 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII. 4.

SGPT. Bronchography. Laboratorium lengkap (lipid. BP Monitor. CT scan umum dengan kontras.350.000 B.150. Spirometri. Lung Scan. BNO – IVP. CT scan cardiac tanpa kontras. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Rhenography. Pacemaker. Konsultasi Program + Fase I 2. creatinin. Holter.000 1. elektrolit atau kultur specimen) 2. Stress Test Echocardiography (TSE). Tilt Table Test.000 540. Transcranial Pletysmography. Bone Survey (OMD). TPM 42 Tarif (Rp) 3. Oesophagography. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Gawat Darurat Sederhana 2.000. UGD. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Holter + BP monitor. gula darah.000. Cardiopulmonary Stress Test. 3.000 2. CT scan dengan kontras . Rawat Jalan Ulangan 3.000 600. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 800.000 1.000 . cardiac.000 1. TCD (Trans Carnial Doppler). First Pass Colon Inloop. Brain.000 II III 300. BNO Abdomen 3 posisi.00 200. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Rawat Jalan Pertama 2. RJTL. CT Scan umum tanpa kontras 4. Paket Kelompok I Treadmil. Liver. Laser Doppler. Bone.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Paket Kelompok V Thalium Scanning.250.000 IV 600.000 90. Bronchodilator test. Thyroid Scanning. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). abdomen. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Renal. Bronchoscopy ± biopsy. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. SGOT. Punksi Pleura. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Brain Spect. USG Abdomen.

PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000 9 42. 7.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. PDA Coil Occlusion (1 set).000 per stent 4.000 4 9. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000 6 15.000. Embolisasi lengkap.000. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000 5 12.000. Kasus Sederhana 2. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000. Femoralis.000 10 50. PDA Coil Occlusion (1 set). BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. PTA Subclavia.000 II . Koroner). Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000.000 10.000.000 14.000 23.000 8 34. Renalis dengan Stent.000 3 5. Perikardiosentesis.000.200.000 7 26.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Kasus Sederhana 2.000 C. PTA Carotis tanpa Stent.PPM (Permanent Pacemaker). koronografi + PTCA dengan 1 stent. Arteriografi.200. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000. Valvular. Venografi. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000.000. EPSS. BAS+Sadap+Angio. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.

Coarctasio Aorta Repair. ALCAPA . Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. REV. Repair Vascular Ring. AP Window Repair. BCPS tanpa CPB. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Ligasi PDA 3.000.000 105. Paket Kelompok V Fontan. Repair Vascular Ring. AVSD. Paket Kelompok V Fontan.000 32. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000 23.000 55. Rastelli. Perikardiectomy.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. TOF. Penyadapan + CABG. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000. Embolectomy. Unifokalisasi MAPCA. TOF. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Pemasangan WSD. MV/AV/PV/TV Replacement. bypass femoral. AP Window Repair. Bental.000. AVSD. Rastelli. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). carotidendarterectomy 4. Brock.000 .000 20. Paket Kelompok I Debridement.000. Amputasi. Paket Kelompok I Debridement.000 90.000. APVD. Paket Kelompok VI 44 19. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Laparatomy 2. MIDCAB. Coarctasio Aorta Repair. Pulmonary Artery Banding.000 65.000 33. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000.000 Tarif (Rp) 14.000. BCPS on CPB. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Pleurodesis.000.600. REV. bypass femoral.repair 6. ASD + PV/MV repair. APVD. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Amputasi. Perikardiectomy. carotidendarterectomy 4.repair 6.D. Embolectomy. Brock.000. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok III BT/central shunt.000. ALCAPA . Batista.000. Paket Kelompok III BT/central shunt. VSD Closure + AV Replacement 7. TMR. BCPS tanpa CPB. Laparatomy 2. Redo CABG.000 48. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ASD + PV/MV repair. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Pulmonary Artery Banding. Pleurodesis. Ligasi PDA 3. BCPS on CPB. Pemasangan WSD.000 72.000.

Redo CABG.000 18.000 3.500. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .CABG On Pump.000 200.000 16.000.000.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. TMR.800.000 300.000 250. MV/AV/PV/TV Replacement.000 29.Penyadapan + CABG. f. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 15. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. VSD Closure + AV Replacement 7.000. c.300. Batista.100. b. d.000 2.000 300. MIDCAB. e. Bental.000 400.

000 32.000 62.000 17 18 19 20 53.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 46 .000.000 15 30.000.000 68.000.000.500.000 70.000 44.000 13 14 36.000.000.000 16 85.000.000.

Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BKMM.BKIM .BBKPM. BP4.BKPM.

5.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. H.7 Blok B R. 8. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 2. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.R.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 6. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 3. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 4. Telp/Fax: (021) 527 9409. . 7. Departemen Kesehatan Lt.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful