360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Jakarta. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Sp. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. standarisasi tarif. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Rumah Sakit. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Amin. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. JP (K) . dr. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Kepada semua pihak terkait. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Puskesmas dan Jaringannya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Siti Fadilah Supari. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih.

Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pembinaan dan Pengawasan E. Pemantauan dan Evaluasi C. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Ketentuan Umum B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Penanganan Keluhan D. Prosedur Pelayanan C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Ketentuan Umum B. Indikator Keberhasilan B. Latar Belakang B. Landasan Hukum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Ketentuan Umum B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

5 Tahun (BPS 2007). pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Kenyataan yang terjadi. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . masih cukup tinggi.BAB I PENDAHULUAN A..9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Karena itu setiap individu. yaitu AKB sebesar 26. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin.

dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. kendala dalam kecepatan pembayaran.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. peningkatan mutu. penyelenggara tidak menanggung resiko. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. kurangnya pengendalian biaya. miskin dan mendekati miskin. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. 2 . Propinsi. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008.

Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76.B. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Tujuan Khusus: a. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. 3 .4 juta jiwa. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. TUJUAN DAN SASARAN 1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 116. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 7. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 5. 5. 4548) 8. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125.BAB II PENYELENGGARAAN A. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Tambahan Lembaran Negara No. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 3.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. c. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11.89. Transparan dan akuntabel. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. 5 . Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. 4741) 13. Tugas. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Pemerintahan Daerah Propinsi. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. 2. Daerah. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. d. Fungsi. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. b. Tambahan Lembaran Negara No. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. 94 Tahun 2006 14.10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No.49. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No.

pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. c. 4. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. b. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. pelaporan dan bahan analisis.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. bahan pembinaan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. 3. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. monitoring dan evaluasi. sebagai bahan analisis dan pelaporan. pembinaan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. monitoring. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi. KETENTUAN UMUM 1. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. evaluasi. 6 .4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). d. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19.

nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. 5. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. anak terlantar. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. entry data. monitoring. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. analisis. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Departemen Kesehatan RI. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. sebagai database kepesertaan nasional. 8. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. 6. evaluasi. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. e. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. 9. 10. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota.analisis. nama dan alamat). pengemis. 7. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. pembinaan. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. pembayaran klaim Rumah Sakit. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . pelaporan serta pengawasan. pelaporan serta pengawasan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero).

I. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .B. nomor kartu. nama peserta. jenis kelamin d. Departemen Kesehatan R. 2. b. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. alamat 3. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. c. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. tempat dan tanggal lahir/umur e. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. 4. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Gubernur. mengacu kepada 5.

b. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. KETENTUAN UMUM 1. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. 7. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 2. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 9 . 4. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 6. 3.

Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 8. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. (Sebagaimana terlampir) c. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. e. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. pelayanan obat. dokter yang memeriksa harus 10 . d. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. 9. maka g. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. penunjang diagnostik.

dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. 11. dan lain-lain). MRI. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. 13. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi.mencantumkan nama jelas. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik.

RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Persalinan. 17.a). IDI wilayah. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 16. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.pertama (sebagaimana butir 10. dan Pengiriman Spesimen. c. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 15.

Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. 2. b. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. kecuali pada kasus emergency 4. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. lihat pada bab III ) 3. Kepala Balai-Balai. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. sebagai berikut: 1. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Untuk kelancaran pelaksanaan program. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan obat-obatan d. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a.keputusannya bersifat final. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Bila berkas sudah lengkap. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Pelayanan atas anak terlantar. 8. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP).Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. 7. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. pengemis dibiayai dalam program ini. 14 . sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Bila berkas sudah lengkap. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. pengemis.

wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). urin. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. termasuk cabut/ tambal 15 .Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.

poliklinik spesialis RS Pemerintah. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. kontap pasca persalinan/ keguguran. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. sebagaimana terlampir. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Kriteria/diagnosa gawat darurat. urin. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). d. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. 2. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . termasuk kontap efektif.

Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp.000 berdasarkan resep dokter. kursi roda.150. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata.kelas III RS Pemerintah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Alat bantu gerak (tongkat penyangga. c. radiologi dan elektromedik. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. b. PICU. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. NICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. d. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. ICCU. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. sebagaimana terlampir 3. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. 4. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. e.

Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Rangkaian pemeriksaan. Prothesis gigi tiruan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur.b. 18 . Bahan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. General check up d. bukan berupa uang tunai. g. e. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. 2. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. berdasarkan klaim. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Puskesmas dan jaringannya. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 19 . KETENTUAN UMUM 1. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 6. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. 3. PT. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. 3. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 5. Pendamping pasien rawat inap.

i. 2. Propinsi dan Pusat. Rumah Sakit. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. 2. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. b. f. Kajian dan survey. e. Perencanaan dan pengembangan program. Pembayaran honor. h. g. Rumah Sakit Khusus d. investasi dan operasional.b. Administrasi kepesertaan. e. C. c. Dana manajemen operasional: a. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Sosialisasi. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). c. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Rekruitmen dan Pelatihan. f. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Advokasi. h. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). d. g.

c. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transportasi petugas (d).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . D. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). PUSKESMAS a. Biaya rawat inap (e). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). HK.03. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. b. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b).05/BI.

disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG .Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. b. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. 1. penunjang diagnostik. obat dan penunjang. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. RITL. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. pelayanan obat. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). 2. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.

Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. IGD. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Persalinan. Transportasi Rujukan. RITP. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. ODC. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. pertanggungjawaban.E. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV.

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. jasa sarana. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed.peraturan yang berlaku. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. BANK RS 24 . dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. pemeliharaan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dana operasional.

2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan.b. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 1) Terhitung bulan Juli 2008. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. jasa 25 . maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c.

4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. obat. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. pemeliharaan. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. departemen kesehatan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. 26 .sarana. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). dana operasional. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.

27 .Verifikator F. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.

2. Propinsi. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. prosedur. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 5. No.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. (1 dan 2) Oleh PT Askes. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. meliputi: 1. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). 3. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 6. No. prosedur. 4.

serta pelaksana Verifikator.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Askes (Persero). Pelaksana dan Sekretariat. pelayanan. Pelaksana terdiri dari Ketua. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Propinsi dan Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. penataan sasaran. Keuangan. Wakil Ketua. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. 1. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Tugas: a. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. hukum dan Organisasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. A. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. keuangan. Informasi. Pelayanan. informasi. perencanaan dan SDM. Perencanaan dan SDM. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Pengarah. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan.

manajemen pelayanan kesehatan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Melakukan verifikasi. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. pemantauan dan evaluasi d. e. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Melakukan telaah hasil verifikasi. Tugas: a.d. 3. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tugas: a. manajemen keuangan b. 30 . serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. pelayanan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan manajemen kepesertaan. Melakukan pembinaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. pelayanan. keuangan dan administratif. dan kendali mutu e. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

B. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tim koordinasi 31 . diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Tugas Tim : a. sinkronisasi. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. 1. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. pembinaan. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi.

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT.

: Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Propinsi. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kode 7. Kabupaten/Kota ke Depkes. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Kode 6. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. prosedur. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. No. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Tugas: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. tembusan Tim Pengelola 33 . prosedur.

c. IGD dan RITL. d. 3. PT. entry. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan.D. c. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. b. ASKES (PERSERO) PT. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. 34 . Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. b. 2. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). PT. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. 2. 2). Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. 3. Askes (Persero) PT. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 3). Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Pencetakan blanko kartu. b.

Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Penyampaian klaim yang tepat waktu e.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Pelaporan yang tepat waktu 3. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). b.

melalui: 36 . jumlah kasus rujukan.5) c. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. triwulanan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 2. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). baik bulanan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dokumentasi dan penanganan keluhan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. b. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. pertanggungjawaban keuangan 3. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. semester maupun tahunan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan.

PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. D. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. 2. 2. 3. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Pertemuan dan koordinasi b. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Kunjungan lapangan dan supervisi d. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. E.a. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF).

Ruang 713. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . 38 . Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Jl. H.7 Blok B. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Jakarta Selatan 12950. Departemen Kesehatan Lt. 4-9 Kuningan. Telp/Fax: (021) 527 9409. 5277543 call center 021 5221229.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.

baik gagasan pemikiran.. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. 39 . Amin. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. 4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 3. 2.. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

595 76.677 14. Aceh Tenggara Kab.043 132.237 2.863 132. Pidie Kab. Aceh Timur Kab.458 4.616 1. Aceh Jaya Kab.788 12.682.728 46.114 68.159 408.855 15.163 127.234 86.285 15.729 98.026 277. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Barat Kab.016 35.444 6. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.811 .960 64.603 87.627 28.414 227.217 191. Siemeuleu Kab.176 67. Aceh Besar Kab. Aceh Barat Daya Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Selatan Kab.819 33. Bireuen Kab. Gayo Lues Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Utara Kab.129 12.181 40.703 106.187 27.948 73.038 89. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.848 22.742 95.085 24.863 17.032 497.945 292.299 1. Bener Meriah TOTAL 18.900 56.520 6. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Nagan Raya Kab.185 15.384 17.

795 164. Dairi Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tapanuli Utara Kab.599 39. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.022 211.220 30.263 11.164 46.561 380.950 45.247 57.734 117.885 412. Asahan Kab.311 61. Mandailing Natal Kab.908 9.492 255.712 233. Simalungun Kab.861 65.031 175. Nias Selatan Kab.770 286.269 4. Tapanuli Selatan Kab.855 76. Tapanuli Tengah Kab.339 17.051 82. Samosir Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.333 24. Pakpak Barat Kab.948 46. Deli Serdang Kab.705 5.480 23. Humbang Hasudutan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.124. Labuhan Batu Kab.065 21.138 258.919 53.907 31.665 65.972 332. Padang Lawas* Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .305 92.529 41.591 74.660 18. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.180 96. Karo Kab. Nias Kab.808 137.404 4.249 33.731 35.836 7. Langkat Kab. Toba Samosir Kab.905 87.830 15.773 114.656 5.542 10.218 26.900 180.562 944. Serdang Begadai TOTAL 61.842 377.

898 111.032 133.931 52.344 104. Sawah Lunto Kab.294 15.126 21.702 74.089 12.825 9.094 44.417 20.707 87. 50 Kota Kab.771 293.336 18. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. Mentawai Kab.001 10. Indragiri Hilir Kab.978 13.252 182. Kampar Kab.490 101. Rokan Hulu Kab.486 196. Solok Selatan Kab.229 24.953 129. Tanah Datar Kab.123 110. Rokan Hilir Kab. Agam Kab.251 117.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kuantan Sengingi TOTAL 19.858 9.731 32.836 67.115 118.102 312. Siak Kab.841 79. Kep.323 43.640 185.807 32.683 23.414 25. Pelalawan Kab.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bangkalis Kab.318 27. Pesisir Selatan Kab.392 1.426 28.265 124. Dharmas Raya Kab.159 58. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.419 54. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Pasaman Barat TOTAL 4.092 5.421 32.016 68.290 948 4. Padang Pariaman Kab.424 2.508 8.998 41.921 18.160 38. Indragiri Hulu Kab. Solok Kab.099 2.886 233.230.911 38.042 16.275 60.386 1.217 2.952 25.824 28.361.687 17. Pasaman Kab.978 16.003 4.101 9.

820 7. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.317 99. Bungo Kab. Merangin Kab.679 127.004 75. Muaro Jambi Kab.117 21.147 73.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Riau) Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.777 683.136 24.908 62. OKU Selatan TOTAL 54.251 61.886 85.099 50. OKU Timur Kab.604 35. Batang Hari Kab.902 98.165 57.612 235. Kerinci Kab.457 152.102 35.793.651 229.373 219.997 362.949 69.211 7.181 204.988 37.418 22. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Muara Enim Kab.258 27.172 46. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.544 356. Musi Rawas Kab.792 277. Tebo Kab.311 2. OKU Kab.738 92. Musi Banyuasin Kab. Bintan (Kab.396 8.957 37.842 33.710 9.695 35.599 12. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Karimun Kab. Ogan Ilir Kab. OKI Kab.408 6.120 17.907 86.211 26.766 191.980 465.376 10. Lahat Kab. Lingga TOTAL 6.007 107. Sarolangun Kab.643 199.767 54.515 91.732 25.495 19.373 31.717 8.791 21. Natuna Kab.229 19.881 784.937 63.568 30.370 16.941 16. Banyuasin Kab.731 144. Kep.473 17.436 76.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.932 89.032 72.

936 49. Lampung Utara Kab.752 33.910 785. Bangka Barat Kab. Belitung Timur TOTAL 9. Tulang Bawang Kab.035 632.734 49.568 291. Bangka Tengah Kab.327 11. Kaur Kab.803 9. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.295 190.169 2.898 16. Kepahyang TOTAL 10.176 5. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan Kab.892 150.763 83.495 13.155 263.833 7.077 76. Way Kanan TOTAL 99.242 20.372 13.633 113.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Belitung Kab. Bangka Kab.184 59. Lebong Kab.961 426.243 20.506 172.350 9. Bengkulu Selatan Kab.459 163.087 19. Bengkulu Utara Kab.322 16.944 11.634 84.041 376. Lampung Timur Kab. Lampung Barat Kab.183 7.912 39. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.901 4. Tanggamus Kab. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.894 4.110 3.564 88. Seluma Kab.194 20.098 3.713 81.927 4.554 59.028 681.146. Rejang Lebong Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .231 207.419 69.394 35. Muko-Muko Kab.283 18.181 359.116 43.703 45.230 116. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.652 14.784 25.154 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Lampung Selatan Kab.116 321.411 29.

831 356.554 58.905. Jakarta Pusat Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.249 30. Seribu TOTAL 12.929 228.937 32.221 36.024 12. Majalengka Kab. Jakarta Utara Kod.398 15.834 816. Bandung Kab.923 475.618 111.906 3. Kep.175 84.448 21. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.700. Jakarta Barat Kod. Garut Kab.882 675.058 684.217 822.968 68. Sukabumi Kab.377 39.480 234.446 203.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .750 207.178 137. Jakarta Selatan Kod.346 38. Kuningan Kab. Bekasi TOTAL 221. Cianjur Kab.100 1.654 1. Tasikmalaya Kab.993 384.768 22.395 196.908 256. Ciamis Kab. Sumedang Kab. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.577 2.942 46.901 10.098 118.830 570.461 191.367 92.137 115.719 169.697 127.085 10.701 147. Bogor Kab.043 160.230 173.109 39.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.345 55. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.166 280. Karawang Kab.508 820.638 426.705 84.530 155. Indramayu Kab.048 49.320 11.339 82.219 455.818 167.287 41.065.804 693. Purwakarta Kab.148 143.723 1.820 260. Cirebon Kab. Jakarta Timur Kod.197 85.682 346. Subang Kab.149.213 305.488 153.

700 26.019 34.403 86.049 590.488 275.814 394.910 15.458 328.137 127.487 105.894 26. Blora Kab.065.695 112.001 530.665 6.880 1.902 131. Sukoharjo Kab.068 87. Klaten Kab.723 117.910.262 331.332 2. Kebumen Kab.520 658.140 258.540 306. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Magelang Kab. Sragen Kab. Wonogiri Kab.910 466.031 100. Rembang Kab.479 90.231 134.963 170.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Karanganyar Kab.454 254. Wonosobo Kab.603 321. Pandeglang Kab.254 20.354 68. Cilacap Kab.366 35.576 85.438 91.123 120.506 31.485 702. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.769 658.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kudus 82. Lebak Kab.945 420. Tangerang TOTAL 14. Grobogan Kab.363 66. Purworejo Kab.626 168.487 95.916 247.456 173.617 100.984 132. Banyumas Kab. Pati Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.935 447.073 62.136 22.867 561.672 296. Banjarnegara Kab. Purbalingga Kab.653 146.764 238.526 9.709 296.167 547.766 120.278 72.827 126.029 73.890 396.972 444. Boyolali Kab.

881 .093 117.334 93. Bantul Kab. Tegal Kab.976 275.110 68.893 222. Sleman TOTAL 19.851 228.158 942. Temanggung Kab.672 73. Brebes TOTAL 15.456 141.386 95. Semarang Kab.308 89. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.722 52.589 230.976 61.002 393.527 266. Demak Kab.171.097 374.129 (2) (3) 81.761 11. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Kulon Progo Kab. Pemalang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.635 168. Jepara Kab.681 42.521 246.834 396. Gunung Kidul Kab. Kendal Kab.506 74.562 867.630 3.067 509.987 340.085 115.345 64. Pekalongan Kab.666 313. Batang Kab. DI.715.745 79.

763 78.633 94.252 98.710. Tuban TOTAL 121.130 310. Nganjuk Kab.105 128.216 16.379 421.809 58.206 3. Madiun Kab.798 105.745 53.382 127.984 6.689 24.737 90. Sumenep Kab.728 275.356 153. Pasuruan Kab.949 255.157 78.733 95. Lumajang Kab.912 20. Malang Kab. Lamongan Kab. Kediri Kab.934 123.797 187.360 463.897 111.239 186.927 344. Jombang Kab.596 157.829 568.383 223.986 27.749 4. Gresik Kab. Sampang Kab. Probolinggo Kab.622 37.043 62.061 185. Tulungagung Kab.175 61. Pamekasan Kab.057 93.587 277.211 426.910 85. Bojonegoro Kab. Trenggalek Kab.880 458.581 138.706 217.005 54. Pacitan Kab. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.102 73.430 210.318 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.572 163. Banyuwangi Kab.118 357. Situbondo Kab.825 239.272 8.655 253.181 106.353 159.795 411.375 4. Mojokerto Kab. Jember Kab. Bondowoso Kab.551 365.861 19.280 364.009 70.771 39.469 102.359 576.655 28. Bangkalan Kab. Ponorogo Kab.794 163. Magetan Kab.145 10. Blitar Kab. Sidoarjo Kab.056 252.953 632.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .408 358.247 266.919 10.921 7. Ngawi Kab.892 17.284 434.192 340.807 695. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.044 91.236.

206 42. Gianyar Kab.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.941 159. Tabanan Kab.723 9. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.201 7.491 4. Badung Kab.093 30. Klungkung Kab.319 47.967 439.629 8. Lombok Timur Kab.315 31.337 30.908 147.650 174.998 11. Lombok Tengah Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Bangli Kab. Karangasem Kab.605 80.672 5. Sumbawa Barat TOTAL 21.932 511.366 23.610 129.433 35.673 121.669 197.767 46.028.631 52.505 548.044 17.191 41. Buleleng TOTAL 18.454 9. Sumbawa Kab.159 6. Dompu Kab.565 118.915 145. Bima Kab.337 2.124 433.558 19.070 177. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17. Lombok Barat Kab.826 47.460 13.814 36. Jemberana Kab.739 567.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

698 69.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Morowali Kab. Toli-toli Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.406 77.200 81.660 67. Buol Kab.299 13.857 17.045 15. Poso Kab.582 18.882 75.501 20. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.376 20. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.515 431.958 27. Pohuwato TOTAL 26. Boalemo Kab. Tojo Unauna Kab.018 211.037 51.901 11.027 15.797 50.732 205.731 60. Bone Bolango Kab.838 13. Banggai Kepulauan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Gorontalo Kab.474 851.373 56. Banggai Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.306 40.617 172.490 73.105 102.428 53. Parigi Moutong TOTAL 13.749 16.378 18. Donggala Kab.510 112.048 67.693 57.

Enrekang Kab.501 33. Pinrang Kab.778 14.160 6.416 264.473 90. Bantaeng Kab.273 594.259 75.966 336.891 27. Wajo Kab. Maros Kab.707 106. Selayar TOTAL 70.427 21.500 52.518 47. Bone Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .265 9.208 188. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.531 12. Luwu Kab.953 2. Pangkep Kab.421 23.636 78.352 65.231 166.187 10. Jeneponto Kab.449. Bulukumba Kab.575 60. Soppeng Kab.896 44.305 89.306 35.453 137. Luwu Timur Kab.468 64.853 34.586 12.731 16.214 88.170 44. Sidrap Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Barru Kab.831 71.354 20.647 202. Sinjai Kab.850 27.047 22.327 108. Tana Toraja Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.323 21.226 83.474 19. Takalar Kab.367 10.394 21.268 37.347 42. Luwu Utara Kab.004 26. Gowa Kab.

525 281.144. Seram Bagian Timur Kab.356 30.693 24.197 88. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .340 51.902 138. Aru TOTAL 23.176 60.555 51.215 33. Seram Bagian Barat Kab. Mamuju Utara Kab.680 18.094 15.734 16.447 46.977 18. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.467 122.763 1.848 44.351 185. Kolaka Utara TOTAL 30.918 29. Pulau Buru Kab.274 174.115 92.874 216.367 56.403 123. Polmas Kab.142 144. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Wakatobi Kab.057 41. Konawe Kab.187 20.903 8.841 112.885 12.843 116.774 117. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Bombana Kab.493 211. Mamasa TOTAL 29.116 23.922 10.811 84. Mamuju Kab.690 111.891 473. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.913 80. Kolaka Kab.993 39.776 182. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.400 47.586 840.488 28. Kep. Maluku Tengah Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.987 35. Muna Kab.319 13. Buton Kab.254 100.499 21.691 65. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.874 24. Konawe Selatan Kab.631 7.

686 38. Paniai Kab. Mamberamo Tengah* Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Yahukimo Kab.275 302.612 67.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Puncak Jaya Kab.916 136. Biak Numfor Kab. Sarmi Kab.342 102. Nabire Kab.915 1.780 134.738 9.612 92.186 96.683 35.335 486.072 35.517 11. Nduga Tengah* Kab.198 16. Sula TOTAL 32.983 76.590 35.179 18.719 28.462 118. Mappi Kab.560 2. Halmahera Barat Kab.916 22.802 42.173 90. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.396 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.517 16.606 48.575 3. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Yapen Waropen Kab.102 50.884 35. Asmat Kab.786 15. Supiori Kab.589 129.992 38.119 65. Merauke Kab. Lanny Jaya* Kab. Dogiyai* 3 Kab. Tolikara Kab. Halmahera Tengah Kab.383 17.040 29.306 16.386 8. Halmahera Timur Kab. Pegunungan Bintang Kab.944 18.943. Jayapura Kab.550 9.772 10.915 3. Bovendigoel Kab.246 33.857 131.300 6. Kep.889 79.163 21.375 150.547 27. Jayawijaya Kab.430 23. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.614 24.354 18. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.194 10.830 77. Waropen Kab. Kerom Kab.158 60. Halmahera Selatan Kab. Mimika TOTAL 32.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .357 6.428 336.933 12. Halmahera Utara Kab.104 74.

058 6.455 30.518 89. Kaimana TOTAL 19. Sorong Selatan Kab.416 162. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .052 47.835 6. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.922 127.049 61. Teluk Bintuni Kab. Sorong Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.605 49.246 43.777 11. Manokwari Kab.572 8.978 3. Teluk Wondama Kab.284 15.846 11. Raja Ampat Kab.765 16. Fak Fak Kab.969 35.853 28.394 521.

354 127.400.146.044 567.449.129 10.230.236.640 293.905 197.000 .201 275.880 702.911 784.902 182.217 3.793.710 76.881 942.447 431.584.027 2.518 486.473 245.617 2.144.295 211.682.028.436 521.589 675.910.175 11.373 594.679 160.038 944.049 147.556 843.966 281.837 910.506 548.041 33.738 683.737 1.137 360.798.110 3.171.451 763. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.842 2.715.817 840.841 65.871 1.652 73.281 1. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.710.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.084 851.707 199.480 2.247 1.095 127.361.184 116.726 277.098 3.051 2.943.605 623.317 632.517 2.972 312.181 163.491 2.680 302.285 4.124.936 785.718 10.948 228.673.100.905.340 102.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.299 473.558 1.925 485.700.731 111.905 (4) 497.

903 562.000 51.751 3.500 90.875 13.100 6.029 362. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.813 270.469 9.m/i. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.750 8.250 15.401 122.453 9.962 7.875 10.500 8.320 13.922 450.375 7. ktk 10 str @ 10 tab 290. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.456 11.951 24.439 4. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.000 5.m 250 mg/ml.606 45.569 33. btl 250 tab tab 15 mg.251 153.170 18. Antiinflamasi Nonsteroid.250 64. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.888 121. btl 100 tab tab 500 mg.085 36.224 149. Antipiretik. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.336 14.k / i.875 92.375 61. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.400 89.110 165. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.125 8.500 7.384 8.473 11. btl 1000 tab tab 500 mg.000 6.m / s.884 11.578 9.388 206.700 10. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.5 mg. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).250 111.436 12.605 14.179 119.500 2.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. btl 20 tab Morfin inj i.125 8.185 59. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m / s.428 44. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.500 383. btl 100 tab tab salut 200 mg.949 9.211 42. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.000 307.813 96.961 19. 100 mg.110 97.800 72.700 7. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.542 35.250 127. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.450 216. ktk 10str @ 10 tab inj i. ktk 5 str @ 10 tab supp.760 31.234 41.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .m 250 mg/ml.000 12.981 74.600 102. ktk 10 str @ 10 tab inj.480 10.375 3.1 Analgesik.450 38.786 1. 100 mg.293 51.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).250 77.v 0. btl 100 tab tab 400 mg.100 49.k / i. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.500 74.

579 693.688 27. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.375 19. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.238 43.085 36.880 659.868 725.460 8.200 26.250 2. btl 30 tab 630.178 2.490 14.25 mg/ml (sulfat).179 16.275 13.h. 15 kg i.177 102. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 100 tab Diazepam inj 0.392 13.3 Prosedur Peri Operatif.000 1.h.790 34. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.500 32.620 11.h. btl 250 ml cairan i.000 1. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. 25 kg i.119 14.188 13.790 17. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.709 15.5 mg (sulfat).560 75. amp @ 10 ml tab 0.600 60.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 47. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.822 10.985 16.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.721 127. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.v 10 mg/ml (sebagai HCl).218 15.5% + glukosa 7.300 660. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.h.000 38.750 45.350 17.308 6.176 34.000 98.k / i.973 1.5 mg.970 43.000 122.168 12. btl 250 tab tab 2 mg.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. ktk 5 str @ 10 tab 9. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.h.919 42.025 101.574 12.615 5. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. Obat untuk Atropin 13.438 22. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.606 45. 50 mg/ml. gas dlm tabung. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. gas dlm tabung.000.000 209.091 110.931 57. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.238 22.h.545 45.725 7. btl 500 tab tab 0.800 201.724 2. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.295 11.900 13.500 54.v 2% (HCl).m / s. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.437 384.000 230.768 7. btl 50 ml cairan i.750 81.375 3.000 137.000 6. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.000 600.375.740 16. ktk 10 str @ 10 tab 1.900 15.5% semprot.360 33.594 hal 2 dari 23 . ktk 5 str @ 10 kaps inj.000 35. ktk 5 amp tab 100 mg.500 8.000 49.778 12.156 9.100 2.675 12. btl 250 ml inj i.250.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. ktk 100 amp @ 2 ml 182.

241 60.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i.1 Khusus Atropin tab 0.k/i.125 789.788 25.300 97. tube 2.5 mg.v 25%.538 14. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.550 4.000 88. btl 1000 tab tab 100 mg.5 kg serbuk.000 36.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.m 10 mg/ml 13. 1 vial inj 100 mg/ml.5 mg (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.234 62.830 20.5 ml kaps 30 mg (garam Na).368 21.m 10 mg/ml (HCl).m / i.250 12.375 3.177 34. ktk 30 amp @ 1 ml 26.000 12.770 199.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . btl 500 tab tab 0. klg/btl 250 tab tab 2 mg.086 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. kantong 30 g.349 27.000 16.500 21.188 18. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.5 mg btl 1000 tab inj i.600 17. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.m 10 mg/ml (HCl). klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.500 631. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.985 16. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.479 22.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).139 29. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.560 14.091 5.620 11.114 7.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.768 7.100 172.108 17.m 0.25 ml.833 19.500 4. btl 250 tab tab 100 mg.460 8. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.200 10.248 24. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).682 3. ktg 0. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.721 43. btl 1000 tab tab 5 mg. btl 1000 tab inj i.745 24.250 44. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na). ktk 30 amp @ 1 ml 64.200 18.890 12.787 50.m/i.000 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).768 7.816 181.5 ml.100 32.511 23.400 35.970 25.393 48.100 2.k/i.25 ml. vial 10 ml tab 15 mg. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .125 hal 3 dari 23 . ktk 100 amp @ 1 ml inj s.750 14.500 45.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 13.181 30. btl 100 tab inj 0. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).275 13.v 0.460 26.188 13.964 8.160 80. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .000 138.312 9.398 19.25 mg/ml (sulfat).460 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).371 6.230 11.176 23.500 10.266 15.

298 53.419 5.000 ktk 10 ktk 12 20.415 18. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).200 768. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).000 15. btl 60 ml serb inj i.000 11.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .121 2.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).000 6.992 3.500 20.500 25.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.556 36.231 18.050 30.035 19.398 19.m / i.m / i.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).884 20.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).500 9.000 23.519 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.248 24.441 8. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).000 312.860 46.404 29.975 38. btl 60 ml tab scored 300 mg.479 12. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.544 24. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.500 2.390 160. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).2 juta IU/vial.364 160.m / i. btl 60 ml serb inj 1000 mg.135 4.2.205 200.558 28.897 2.307 16.1.v 20%. btl 120 ml 24.093 47.982 37. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.v 40%. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.698 36.531 67.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. ktk 100 kaps 30.025 54.972 2.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).380 30. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 tab 9.3 6. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.1.445 28. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.488 200.966 3.312 6 Antiinfeksi 6.323 23.125 25.806 396.874 38.873 66. ktk 10 vial inj 1.000 960. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.250 19.1.000 Prazikuantel 6. ktk 10 vial serb inj i. amp 25 ml inj i. btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).000 7.1 Antelmintik 6.240 4.575 57.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).645 317.289 22. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.000 2.4 juta IU/vial.301 11.349 15. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.500 29.

2 Antibakteri Lain 6.631 16.054 24. btl 1000 kaps kaps 250 mg. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial.2.080 41.195 65.525 13.578 104. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.352 64. ktk 10 str @ 10 kaps inj i. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.905 9.130 23. ktk 2 vial inj 1 g.025 106.973 1.243 187.524 55.744 82. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.094 67. ktk 2 vial kaps 100 mg.826 149.500 26.050 21. ktk 2 vial 10 ml 33. btl 60 ml 21.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.389 26.370 26.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).500 44.550 20.275 1.311 21.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).2.620 68.324 7.704 18.262 83. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.000 2.675 53.716 1.696 2.611 30.213 42.750 47.329 530.861 119.2.v 50 mg/ml (HCl).000 112. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.263 31.844 1. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.350 Sefadroksil 6. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).230 37.025 86. ktk 100 vial serb inj i.563 3.106 11.250 9.213 6.2.625 55. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).357 1.092 37.000 1.750 140.594 150. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.970 34. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).m 3 juta IU/vial.954 4. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.700 38.285 9.819 568.730 30.690 80.2.125 47.764 38.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.980 2.663 37.505 13.610 25. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).475 2.5 g.219 44.255 455.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .365 46. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. btl 30 ml inj 0.031 132. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.563 27.220 10. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).938 25. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.188 59.038 47.063 424.600 21.643 19.813 12.

ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.716 75.549 11.094 20.986 6.750 39. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.000 60.963 56.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.271 61. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.500 16.948 11. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.1%. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.250 94. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.000 21.2.000 2.275 16. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.000 75. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.418 14.162 24. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. ktk 5 amp salep kulit 0.723 40.500 39.445 53.125 30.625 3.000 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.756 42. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.685 7.453 30.834 34.970 45.973 60.233 2.625 20.524 31.2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).2.500 67.3 Sulfa .556 66. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.500 24.180 12.874 6.944 10. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .875 84.874 40. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.500 2.343 51.667 27.000 3.2.782 40.228 50.000 31. ktk 10 str @ 10 kaps 2.219 25. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).778 32. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.208 15. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).625 48.900 38.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).958 9.3 % btl 5 ml 6.000 75. ktk 5 str @ 10 tab 4.000 3. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.089 76.500 Tiamfenikol 6.839 3.405 33.720 30.499 5.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.4 Makrolid Eritromisin 6.566 12. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).606 9.2.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.023 6.2.

7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 14. bls tab 500 mg.400 19. btl 1000 tab tab 300 mg. bls tab 250 mg.500 12.140 236. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 470.000 6.315 21.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.375 15.840 75.000 190. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 42. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.3.000 11.000 26.3.000 24.250 15. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.000 192.000 12.000 26.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.867 25. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.250 33. btl 1000 tab tab 500 mg.500 56. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 45.750 52. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).535 136.2.578 10.585 38. btl 100 ml 6.625 tab 100 mg.675 295.000 237. bls kapl 450 mg.800 56.2.751 46.250 82.250 87. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).500 3. btl 100 kaps kaps 300 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.500 25.250 9.500 230.000 66.625 31.894 26. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.401 37.872 60. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.000 39.062 8.500 paket/doos 376.628 109.3 Antiinfeksi Khusus 6. bls tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. 0.000 70.601 100.750 6. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .268 30. bls tab 250 mg.000 7. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.481 80.000 33.375 288.584 31. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.977 35. bls tab 500 mg. bls inj.721 43.75 g.125 4. btl 500 tab tab 250 mg.

850 12.070 13. ktk 10 str @ 10 tab susp.405 4.2.891 17.000 82.800 10. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.000 IU/g.871 29. bls kapl 450 mg.200 159.601 14.315 2. btl 12 ml 6.550 54.535 24.500 40.000 45.182 7.500 56.000 35.481 11. 100.628 19.000 35.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 32.801 39.020 46.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. btl 1000 tab 58. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.750 52.108 28. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 IU/g.756 6.000 IU/ml.188 68.5.500 paket/doos 127. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.228 8.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.750 6.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.000 8.5. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.750 43.635 36.3. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.556 20. ktk 10 str @ 10 tab 22. bls tab 500 mg.550 9.000 IU/tab.880 10.775 57.5 Antiprotozoa 6. btl 100 tab scored kaps 100 mg.000 70.5.000 43.505 9.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). btl 100 tab scored tab scored 200 mg. klg 100 tab tab salut 500.198 73.000 tab 500 mg.2 Antimalaria 6.000 27. ktk 10 str @ 10 tab 6.000 42.114 21. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. btl 100 ml 8.751 49.856 11.131 11.097 23.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.248 hal 8 dari 23 . bls tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. tube 15 g tab salut 500.840 7. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.046 85.250 6. bls tab 250 mg.437 68. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.645 16.250 87.894 3. bls kapl 450 mg.

208 214.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2. btl 1000 tab btl 243. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.000 87.3 tab 400 mg.000 10. btl 100 tab 1.v 25% (sebagai 2HCl).000 152. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.000 27.700 79.201 37. i.350.850 7. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .500 Primakuin 6.919 168.375 50.000 12. btl 1000 tab 75.125 inj 80 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .248 41.160 83. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).625 73.200 62. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.125 40.375 99.019 440 22. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.300 59.000 78.2 6.024 550 28.000 62.500 165. ktk 10 x 10 tablet 47.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. ktk 10 str @10 tab krim 5%. tube 5 gr 165.000 304.250 ACT (artesunate tab 50 ktk. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. btl 60 tab tab. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.6.v 25 %-2 ml (dihidroksida).437 68. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 300 15.590 18.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 4 ampul 50.625 7.5 mg (sebagai mesilat).500 40. 1000 tab (kina) tab 200 mg.700 104.2.000 93.600 70.6.ktk 60 tablet inj.080.6.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.280 20.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. btl 60 tab tab 100 mg.000 hal 9 dari 23 .561 30.500 58.046 85.625 3.7H2O).750 190. btl 60 tab 105.672 14.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.500 1. btl 100 tab tab.714 43. ktk 30 amp inj i. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.971 35.6 Antivirus 6.760 268.500 132.600 132.198 33.250 375 18.000 206.000 58.5.135 134. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.750 34.500 32.125 6. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.900 3.000 73.

000 17.000 286.000 231.500 37.000 300. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.881 6.740 3.738 11. btl 25 tab tab 2.v 500 mg/vial.800 330.100 59. ktk 1 vial serb inj i.830 550.v 200 mg/vial. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).000 IU/vial. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. Ca) Levamisol tab 15 mg.000 288.v 1000 mg/vial. amp inj.185 161. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.720 111. 1 vial tab salut 50 mg.000 62. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.700 14. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.776 88.224 127.110 74.750 34.948 128.936 420.499 154. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).325. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.788 605. btl 50 tab serb inj i.288 6. btl 28 tab tab 50 mg.000 357.000 56. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.688 370.182 300.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.000 26.v 50 mg/vial (HCl).295 14.085 26. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. ktk 1 vial serb inj i.000 280.825 77.619 8 Antineoplastik.105 5.4 Terapi Paliatif.031 96.v / i. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).088 hal 10 dari 23 .750 375. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.v 10 mg/vial (HCl).3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 91.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).869 121.k 100 mg. btl 30 tab inj.000 13. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml. 100 mg/2 ml. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).495 97. ktk 1 vial serb inj i.750 296. btl 25 tab tab 50 mg.000 1.480 3.875 46.v/s.700 51.625 8. 10 mg/ml.000 224.500 45.m/i.170 525. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.770 3.850 4.816 2. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.860.992 3.000 104.606 8. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).m / i.390 9.250 220.000 73.000 880.179 102. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.630 5.400 66. ktk 1 vial serb inj i. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.670 97. 250 mg/2 ml.400 27.364 83.000 36.v 1 mg/vial (sulfat). vial serb inj i.500 28. btl 50 kaps serb inj 10.500 82.000 176.625 18.5 mg (sebagai garam Na).199 123. 1 vial serb inj i.100.

568 12. btl 250 ml 986.k 5000 IU/ml.990 44. btl 1000 tab 3. ktk 1 PFS 0.100 1.238 85. Obat yang Mempengaruhi 10. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.024 42. 250 mg/5 ml.125 52.500 4.450 3.526 51. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).325 50.480 907.125 18.000 3.500 42.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 500 ml lar infus 6%. amp inj. ktk 100 tab 11.254 2.663 129.360 2.000 6.727 5. btl 30 ml lar 10%. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.313 27. 500 mg/5 ml.338 39.931 hal 11 dari 23 .375 5.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. ktk 30 vial @ 2 ml 13.250 36. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.490 1.1 Gigi dan Mulut.500 1.408 64.000 inj. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.v / s. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.000 10.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.480 12.450 21.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 500 ml lar infus 10%.062 609.600 15.885 1.856 11. btl 300 ml lar 10%.000 22.300 14.2 Koagulasi.078 761.545 16.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.330 103. btl 100 tab tab salut 10 mg.000 1.870 31. Obat dan Bahan untuk 13.1%.500 110 200 396.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.000 100 182 360.219 33.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.250 27. btl 1000 ml 2. btl 60 ml lar 10%.134.860 40.125 31.077 14.500 74. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.500 4. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. btl 500 ml 35.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.375 93.096 10 Darah.000 29.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.192 990 68.300 25. btl 100 tab tab 1 mg.233.000 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).

991 6.908 60.141 15 Hormon. vial 10 ml inj 100 IU/ml.345 21.108 155. btl 10 ml inj 2% (HCl).2. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.188 15.000 486.994 80. btl serb dan cairan.953 57. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.486 124.000 256.000 35.000 96.316 247.563 156. ktk 30 tab 5.719 86.800 137.05-0.130 3.403 25. ktk 2 tube cairan.824 8.464 4.578 13.862 101.000 7. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.953 195. vial 10 ml inj 100 IU/ml.000 9.213 117.500 38.800 205. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.766 146.740 47.000 256.474 96.024 17.2 Antidiabetes 15. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. btl 10 ml pasta. btl 100 tab tab 1 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15. set 30 g btl 1 set lar dan serb.250 44.500 11.392 38.750 61.140 92.2 Antidiabetes.2 ml.659 6.843 121.291 57.1 Estrogen hal 12 dari 23 .064 563 255.251 15. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. btl 1000 tab lar infus 20%.051 450 204.800 205. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.m 10 mg/ml.330 5. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.113 11.1 Hormon Antidiuretik 15.489 8. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 20 str @10 tab inj i.2 Gigi dan Mulut.177 18. btl 250 tab tab 40 mg. btl 100 g 81.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.938 77. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.762 45.542 14.523 25.000 400.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 388.750 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.004 32. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.250 172.876 17.726 48. btl 100 ml cairan. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. vial 10 ml 15.833 45. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.375 48.251 121.663 4.853 198.243 100.5 mg.3. btl 500 ml tab 25 mg. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).500 500.v / i.112 74.1 Antidiabetes. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.148 107.418 20. btl 100 tab lar 1%.819 13.

4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.870 18.2 Progestogen Noretisteron 15.3.745 64.625 88.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.840 191.253 15.3 Kontraseptik. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.000 264.583 42.256 22.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.459 59 47. 1 vial @ 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.200 30.375 48. btl 100 tab 15.300 238.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.496 15.5 mg.475 3.163 33. Parenteral inj. btl 30 tab 3.060 4.086 5. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.350 141. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.455 5.181 80. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.250 3.648 3. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).3.405 17.313 15.108 7.954 hal 13 dari 23 .5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. btl 1000 tab tab 100 mg.3.3.1 mg.000 38.167 47 38.158 283.1 Kontraseptik.469 1.3.750 70.948 354.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.460 4.5 mg tab 5 mg.5 mg.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.968 7.979 25.625 15.3.000 56.604 30.2 Kontraseptik.135 3. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. ktk 100 tab tab 8 mg.575 3.100 337. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.724 31.569 15. btl 50 tab tab 50 mg. btl 1000 tab tab 0.400 211. Obat 16.229 52.802 2.114 65. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.3 Kontraseptik 15.091 52.980 2.500 70.500 38.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.938 176. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.883 24.3.3.919 4. ktk 10 str @ 10 tab 26.

btl 100 tab 25.000 45.259 8. ktk 10x10 tab tab 5 mg.10 mg.960 24.964 196. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.980 301.218 35. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.246 24.225 376.15 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.238 10.333 6. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.371 156. btl 250 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).168 19.800 11.425 60. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).254 7.15 mg/ml (HCl).000 32.036 13. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.666 8.019 137.155 4.800 17.496 73.440 34.863 10. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.960 24. btl 1000 tab tab scored 12.250 13. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.645 2.807 6.5 mg.25 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.058 30.800 45.219 29.5 mg.481 38.096 45.000 12.790 8.352 27. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).000 4.724 31.352 5. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.250 21.092 53.725 52.1% (sebagai HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.m 0. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).979 25.218 24. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).524 30.500 11.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).790 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 57. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.250 hal 14 dari 23 .500 229.000 ktk 10. btl 1000 tab tab 0.877 36.125 286.5 mg/ml (HCl).250 5.316 1.5 mg.273 31. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.250 56.540 48.625 13.370 5. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.215 110. btl 1000 tab ktk ktk 26. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 100 tab tab 25 mg.973 17.1% (sebagai bitartrat).058 30.246 24.v 2% (HCl).778 13. ktk/btl 100 tab tab 2.865 66.000 33.090 8. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.625 25. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).500 20. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.440 7.273 44.785 31.318 8.380 41.619 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.168 19.775 23.500 Nitrogliserin Propranolol 16.10 mg.870 91.229 10. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).462 7.238 10.524 3. btl 100 kaps inj 0. ktk 1 amp 1 ml tab 0.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

188 26.216 17.975 20.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.5% (sulfat).4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.000 67.025 9.489 10.770 21. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.500 43.125 6. ktk 30 amp @ 1 ml 10.750 18.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. btl 15 ml lar 2%.721 22.349 21. btl 5 ml tetes mata 1% .125 12. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).5% (maleat).358 1.800 15.250 37.479 13.250 11.000 13.5% (sulfat).000 48. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.248 24.991 8.768 7.000 53.750 1.m 5 mg/ml.175 29. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).2. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.000 30.750 16.2. btl 5 ml 20.214 10.745 200.5%.400 1.000 7.5 g tts mata 15% (natrium).750 1.250 84.781 11.5% .125 mg (maleat).000 8.398 19.177 60.563 2. ktk 10 str @10 tab tab 0. btl 5 ml tts mata 2%.400 58.200 mg/ml. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . tube 3.125 112.985 32. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).746 210.696 103.460 8.500 9.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.400 1. klg 250 tab inj i.500 90.2.433 262. btl 5 ml 9.740 23.518 13.500 73. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. klg 1000 tab tab 5 mg.5 g salep mata 1% .954 3.200 mg/ml. tube 5 g tetes mata 0.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.000 15.938 22.750 19.000 117.3 Midriatik Atropin tts mata 0.25 mg.000 95.216 3.500 66. btl 5 ml tts mata 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.25% (maleat). ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. ktk 10 x 10 tab inj 0.000 8.500 118.020 3. btl 5 ml 20. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.996 160.200 34. btl 5 ml tetes mata 0. tube 3. btl 5 ml tts mata 0.2.180 11. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml 48.35%. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. btl 5 ml tetes mata 1 %.250 5.813 6.800 94. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.550 17. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.000 38.1%.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .500 5.5 mg. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).357 82.686 1.

500 75.681 49. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.859 11. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.258 80.859 41. btl 100 tab tab 0.452 83.000 8.100. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.532 9.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).565 24.000 143. 10 str @10 tab tab 5 mg.000 45. btl 60 ml 30.296 9.193 19.286 150.000 24.000 115.000 125.550 6.m 5 mg/ml (HCl).099 15.500 30.710 40.396 3.024 50. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2.870 hal 19 dari 23 .688 7.000 123. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.000 9. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. 10 str @10 tab tab 0. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 11.550 11.229 120. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).824 51.099 5. btl 1000 tab tab 2 mg.655 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.5 mg (HCl).410 6.643 38.513 1.m 25 mg/ml (HCl).530 62. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 150. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.200 5.991 24.5 mg. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).688 14.625. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.m 25 mg/ml (HCl).870 11.525 12.5 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 7 kapsul 5.375 30.279 4.301 53.5 mg.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).000 6.000 11.3 22.100 24.279 12.906 15.888 50.304 tab 20 mg .824 14.000 56. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 22.000 6. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).375 30. btl 1000 tab inj i. Obat untuk 23. btl 1000 tab tab salut 100 mg.103 12. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.100 24. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.000 99. 10 str @10 tab tab 1.241 42.850 35.496 7.165 11.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.564 103.013 7.063 44. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.379 15.210 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).069 11.117 2.600 60.5 mg. btl 250 tab inj 5 mg/ml. btl 250 tab inj i.500 10. btl 1000 tab tab 1.345 39.750 156. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).250 187.452 19. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.750 7.323 100. ktk 5 amp @ 1 ml 9.

000 6.5 mg sup.500 11.5 mg (sulfat).250 11. 8 mg/2 ml 12.m 5 mg/ml (HCl). Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 100 sup 23.500 69.375 49.375 78.m 25 mg/ml (HCl).226 27.895 24.650 17.5 mg.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 10 amp sir 5 mg/ml.610 12.969 169.700 15.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.000 38.250 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).500 7.7 g + KCl 0.180 11.875 5.313 36.013 15.m / i.500 11.000 30.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.688 14.750 18.430 2.125 13.444 9. 4 mg/2 ml inj.000 55. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.317 7. btl 500 tab inj i.100 62.365 37.399 5.103 12.099 11.700 39. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.155 7.v / s.000 9. radioterapi.070 Cisapride 23.500 20.000 14.813 52. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.620 13. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. ktk 6 sup sup 10 mg. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.538 87.4 Antispasmodik Atropin tab 0. btl 100 ml hal 20 dari 23 .900 4.033 34.813 22.119 30.800 38.000 8.25 mg/ml (sulfat).970 97.000 48. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.144 1. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.279 9. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.m / i.379 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).720 101. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).919 4.892 30.452 41.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.625 8.375 23.000 64.000 7. btl 1000 tab inj i. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.375 135.141 45.146 9.v / s. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.313 9.k 0.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.625 25.5 Diare. ktk 6 sup cairan.850 41.k 1 mg/ml (sulfat).456 3.550 11.500 80. btl 1000 tab tab 50 mg. dan bedah) inj.m 25 mg/ml (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml 2.275 16.630 70.176 78.225 23.650 126. btl 100 tab tab 0.564 51.

393 36.200 4.250 12.000 35. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).563 100. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. klg 1000 tab cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).054 3.400 9. btl 1000 tab inh.316 190.269 383. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.708 981. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.8 Sterilisasi Usus.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.125 1.m 20.159 3.010 8. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.000 46. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.960 2.029 inj hal 21 dari 23 .729.m / i.418.038 81.900 26.098 151.000 10.091 5.000 11. btl 100 ml ktk ktk 31.371 8.015 307. btl 1000 tab cairan.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). btl 1000 tab inj i.795 44.869 5.108 80.5 mg.327 2. btl 500 tab 33. btl 100 ml tab 30 mg.964 11.069 29. 100 IU/ml.000 57.062 41. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .250 14. ktk 10 amp 707.373 189. tabung 200 dosis tab 2.243 2. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). 150 mg.241 45.m / i.5 mg. Obat untuk 24.114 7.181 44.055 23. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.226. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).1% (sebagai HCl/bitartrat).m 1500 IU/amp.763 10.030 65.385 1. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.000 12.230 5.680 30.v.584 4. klg 1000 tab inj 0.578 Antiinflamasi. btl 200 ml cairan.934.900 5. ktk 5 str @ 10 tab tab.110 5. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 10 vial inj.645 237.375 6.637 2.086 64.1% (sebagai HCl/bitartrat).875 33.250 38.000 10.050 80. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).D.056 81.744 24.546 3.436 35.250 44.S) inj i.v.750 6. Obat yang Mempengaruhi 25.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.T.500 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.845 65. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.223 884.086 6.745 35.000 IU/vial.968 1. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.983.5 mg.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).7 23.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.888 6. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).

btl 1000 tab inj 100 mg/ml.800 24.k. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.v 20. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.128 27.880 13. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.1. Hidung dan Tenggorokan.m.250 28.A) inj 10 mg/ml.m.05% (HCl). btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).1.312 4.963 15.000 278. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.895 220.m /i.2 Vaksin Vaksin B. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.C.325 26. btl 100 tab Kaps lunak. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.062 93. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).413 25.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .500 1.635 26.275 33.125 1.000 IU (sebagai palmitat).159 12.200 36.702 22.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.000 18.730 1.000 IU.B6) Retinol (vit.432 18. ktk 10 vial 1.800 492. btl 1000 tab tab 250 mg.325 102. btl 5 ml tts telinga 3%. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 1000 tab tab 50. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.890 5.078 116.k.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.000 18.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.860 81.294 33.B1) 28 Diagnostik 28.000 138. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.938 29.663 85. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.250 30. btl 1000 tab 18. ktk 24 btl @ 5 ml 1.403 49. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.875 15.750 Tiamin (vit.638 13.000 IU (sebagai palmitat).770 12. btl 1000 tab Kaps lunak 200.322 39.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.344 42.750 23.500 23.213 200.900 23.375 23. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.369 275.481 22.570 160.750 311.025% (HCl).327 10.125 27.600 308.500 18.040 23. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.312.860 2.m.330 68. btl 5 ml tts hidung 0.985 17.000 222. Obat untuk 26.250 172. btl 1000 tab tab 100 mg.1 Bahan Kontras Radiologi 28.798 17.375 29.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.500 12.049.000 20.000 IU/vial.000 23. btl 10 ml tts hidung 0. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.500 21.000 385.C) tab 50 mg.438 389.000 16.850 17.

000 135.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 . vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.1.204 27.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.028. amp 30 ml 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.005 34.612 g/ml.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.000 169.285.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.469 28.375 140.500 112. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.338 24.575 1.

000 1. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 500. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.000 1.000 500. Per vaginam b. Pada Puskesmas Perawatan No. Jasa tindakan persalinan : No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 750. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.500.750. Persalinan di PPK Strata I a. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 1 . 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Persalinan di PPK Strata II a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. PERSALINAN 1.1. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 200. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 2.000 C. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.

1. BBKPM.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.6 Pemberian surat rujukan 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Rumah Sakit Jiwa. BKIM. Unit Gawat Darurat 3. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 3.000 10. 2. BP4. BKPM. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. BKMM.000 RS Kelas C.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.II.000 2 . Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.

baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kesadaran menurun. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran.2.3. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.

Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Leher c. Thorax d. Anggota gerak f. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Intra cranial b.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Akut b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ulkus/abses c. Erosi b. Ablasio retina b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. CRAO c.

9 Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.P.O. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .

000 70.000 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.2 Observasi 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . dapat di berikan pelayanan : 3.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.3 Konsultasi 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. terdiri dari : 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). NO.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.

4.3. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Tindakan Medis Non Operatif 6. Pelayanan obat.2. 3.2.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Tindakan Medis.1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.000 75. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. tindakan medis dan pelayanan obat. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemberian surat rujukan 8. 3. 7.000 9 .3.1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 4.5 Pemberian surat rujukan C. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. 3.4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. penunjang diagnostik.2. 3.3. yang terdiri dari : 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Tindakan Medis Operatif 5.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 2. Paket Rawat Inap meliputi : 3.

3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. meliputi : 3.C 2. alat monitoring jantung dan paru-paru.2. 4. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Tindakan Medis Operatif 5. 3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . dan lain lain). Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). ICU/NICU/PICU. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Tindakan Medis. ICCU dan HCU (oksigen. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.4. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.2. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. 2.5. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU).1. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. yang terdiri dari : 5. Penunjang Diagnostik. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.3. Tindakan Medis Non Operatif 6. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pemberian surat rujukan 8. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.

3. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).1. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 150.000 350. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 NO.000 NO. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. 11 . ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 NO. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.

VER/HER/KHER 10.3. Leukosit 4.1 . Hb 2. Malaria 16. Masa Perdarahan 13. Berat Jenis 5. LED 8. I. Retikulosit 9. Protein 6. Darah 11.2. PH 4. Eosinofil 11. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. .1. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Keton 12.000 22.000 3. Eritrosit 6. Bilirubin 9. Percobaan Pembendungan 14. Urobilinogen 10. Warna 2. Trombosit 7. Golongan Darah 17. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Masa Pembekuan 12. Hematokrit 3. Kejernihan 3. Hitung Jenis Leukosit 5. Nitrit 12 II.1. Thrombosit Urine : 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Glukosa 7. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Sedimen 8. Retraksi Bekuan 15.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Jamur 11.1. Konsistensi 3.2. Leukosit 6. Parasit 9.000 36. Sisa makanan 8. Warna 2. 1 2 3. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Eritrosit 7. Darah 4. Bakteri 10. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Lendir 5.000 NO.2.2.III. Darah Samar 3. Faeces 1.2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.

3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.000 30. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.3.000 1 2 3.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.2.

Radiodiagnostik Luar Paket. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 8. 2. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Elektroforese Protein 15. 23. CK (Creatine Kinase) 10.000 23. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 8.000 23.000 8. 24. 25. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 48. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 28. CPK 14.000 8. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. Asam empedu 6. Asam Urat 7. 18. 20. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Cholinesterase 9.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 15. 29.000 20.000 8. Analisa Batu Ginjal 4.000 23. 19. 26. Cl Urine 13. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Amilase Urine 3. Calcium Ion 8. Amilase Darah 2. Fosfatase asam 16. 15 .000 13. 22.000 8.000 8.000 13. 21.000 15.000 28. 28. 30.000 25.000 35. 17. 27. CK-MB 11.000 25.000 5. I.000 8. Analisa Gas Darah 5.000 5.B.000 13.000 25.000 20. Cl Darah 12.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Complement 3 (C3) 7. 4. Tumor Maker 1.000 b. sumsum tulang) Sitologi 1. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. Cryoglobulin 9.000 4. Patologi Anatomi a. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 19 . Biopsi jaringan besar 4.000 130.000 55.000 65.000 45. Biopsi jaringan sedang 3.000 115. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 13.000 25.000 60.000 65.000 90.000 45. 7. Sikatan. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.XIV.000 45.000 45.000 48. AFP 2. Test Kehamilan 55.000 60.000 85.000 45.000 30. CA 19-9 5. Anti Kappa 5. CA 12-5 3. FNAB deep (thorax.000 45.000 85. Biopsi Khusus (hati. 140. IgE 11. Aspirasi Urine Serial 3x 45. tulang) 2.000 85. T Cel dan B Cel 16.000 60. Anti Lamda 6. 5. CEA 6. ginjal. MCA 7. VC jaringan (potongan beku) 5. abdomen.000 8. 3. 6.000 XVI. Histopatologi 1.000 85.000 130.000 25. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. CA 15-3 4. Biopsi jaringan kecil 2.000 25.000 60.Cairan. Complement 4 (C4) 8. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. Imunologi 1. IgA / IgG / IgM 10.000 XV.000 55.000 45. ANA Titrasi 4. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Sel LE 14.

000 325. Usus Kecil / Besar 21. Hepatogram 7. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Fistulagrafi 7.000 200. Arteriografi 5. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Phlebografi 14.000 325.000 375. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 45.000 II.000 70.000 375. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 165.000 175.000 200. I. Thyrois Uptake & Scan 18.000 55. RPG 16.000 70.000 170. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 70. . Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 300.000 80.000 45.000 110.000 125. Myelografi 12. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Uretografi 20. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 150.000 375.000 170. Perfusion Lung Scan 10. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Mamografi 10.4.000 375. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 200. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 60. Hepatobiliary scan 6. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Gastrografi 9.000 75.000 90. Cholecystrografi 6.000 300.000 65. Oesophagusgrafi 13.000 30.000 250.000 150. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 170.000 475. Survey Tulang 18. Abdomen 3 Posisi 2.000 70.000 300. MCU 11. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Appendikogram 4. Sistografi 17.000 120.000 55. Brain Spect 4. Analisa Jantung 3.000 300. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.

000 140.5. Thyroid.000 140. 37. 30.000 55.000 225. 29. 35.000 100.000 140.000 70. 26. 24. Pancreas. 18.000 60.000 45. 41. 4. 23.000 100. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 22. 2.000 60.000 140. 7.000 100. 14. 40.000 13.000 60. 8. 31. 15. Lien. 39. 16.000 140. 38. 42.000 185.000 215.000 95.000 70.000 100.000 65. 34. 27.000 95.000 100. 32. 20.000 100. 6. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 65. 25.000 315. 19. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 60. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 70. 17. 33.000 100. 3.000 60.000 100. 1.000 225.000 140. Aspirasi.000 55.000 70. 5. 12.000 190. 9. 21.000 .000 90. 36. 11. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 135. 28. 10.000 60. 13.000 225.

Pemeriksaan CT Scan : 6.000 750.1. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 650.000 450.6.000 550. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. NO. NO.2.000 22 .

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Pelayanan RITL Paket IIIA 2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Tarif Paket IIIA NO. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.1.2.2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1. Paket IIIB. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.000 27. TINDAKAN MEDIS A.2.500 2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.IV.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2.000 65. Tarif Paket III B NO.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Pelayanan RITL Paket III B 2.2.000 2.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.3.

000 250.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.3.000 2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.2. Tarif Paket III C NO. Pelayanan RITL Paket III C 2.1.

yaitu : 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. B. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.000 1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.000 27 .III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.4.1.3. Kelompok I 2. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.2.300. Kelompok III 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.100. Kelompok II 2.1.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Operasi Khusus 2.

sindatili.1. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

000 29 . APVD. Rastelli.000. Bental. Amputasi. Redo CABG. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. AVSD.000.000 7 65. Embolectomy. Perikardiectomy. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 20.600. AP window repair.000. BCPS on CPB. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.1.3. Brock. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). MIDCAB. Batista. Pleurodesis.000. Pulmonary Artery Banding. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. BCPS tanpa CPB. TMR.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Unifokalisasi MAPCA.000 55. Bypass Femoral. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Repair Vaskular Ring. ASD + PV/MV repair.000. MV/AV/PV/TV Replacement. REV.000 5 6 48. TOF. Penyadapan + CABG.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Coarctasio Aorta Repair. Pemasangan WSD.000 4 33.

2.2.500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.000 1.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.000 2.1.750. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.

200.000 .000 2.500. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.

3.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 6.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 5.000 4.2.000.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000 6.000 4.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 5.000 5.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 5.000 4.000 4.000 3.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 3.000 5.000.000.000 4.000.000 NO.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000 5.000.4.000.000.

Operasi kurang 4 jam b.000 4.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru. P.000.000 24.000 4.000 13.000 IX Saraf 2 3 4 5 . Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 24.000 4.000.000.000 24.000.000.500.000 24.000.000.000 24.000.000 24.000 4. Tulang Belakang.000 3.500.000 24.000 3.000 10.000 3.000.000 7.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.500.000 12.000.000.000 24.000 VIII Plastik 24. HIP.000 24.500. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Percuteneus Kordotomi d.000.000.000 4.500.500.000.000.000 11.000.000 24. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.000 4.000 24. Stereotaxy sederhana b.000.000 24.000.000.000 6.000.000 4.000.000 6.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000.000. Stereotaxy kompleks c.000.000 4.000 7.000. Operasi kurang 1 jam b.000 7.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 4.000 9.000.000 14.

000 12. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000.000.2.000 9.000 10.500.000 3.500. Daerah Kraniospinal b.000.000 9.000 10.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000.000.000.000 10.000 11.000 9.000 3.2.000.000.000 4.000 7.1.000 9. Tumor spinal a.500.000.1.000.2.500.000. Operasi kurang 4 jam b. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000.000.000 5.000 12.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.500.000 9.000 4.1.000 7.000.500.000 4.3. Operasi kurang 4 jam b. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 .000 7. N.000.000.000. Sederhana b.000 4.000 4.000 4. Daerah Cervikal c.000 6.000 13. Approach Posterior b. Approach Anterior 11.000.000. Fusi Korpus Vertebra a. Laminektomi a.000 4.000.000.000 7.000 10.500. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 4.000 9. Kompleks 11.000.2.500. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.1. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 4. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.500.000.000 9.000 8.000.000 9. Bedah Mikro : a.000 4.

000 4.000.000 4.000 4.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000. C.000 4.000.000 7. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 7.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000 4.000.000 4.000 7.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 7.000 4.000. 2.000 4.000 4.000.000.000 4.000 7.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000. 37 .000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000.

000.000 7.500. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 9.000.000.000.000.000 4.000.2.000 3.500.000. 1.000 9.000 9.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 8.000.000 2 3 38 .000.000 5.000.000 4.1.000.000.000 8.000 5.000 TARIF Rp.000. 5.000.000.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.000. 6.000 3.500.000 10.000 7.000 1.000 6.000 4.000.000.000.000 6.000 TARIF Rp.3.000 6.000 7.000 3. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.3.000 10.000 2.000.000.000 4.000.000 8.000 6.

700.750. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 . JENIS TINDAKAN 1. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Per vaginam b.000 V. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.500.000 500. Rp.000 600.000 NO. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. 3. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. f. 350. e.000 300. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.3.000 1. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Per abdominam 39 750. b. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. termasuk perawatan untuk bayi. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.4. 2. d. dan pelayanan obat. luar paket. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 1. a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. tindakan persalinan.

JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. ESWL. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.VI. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.500. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. rawat inap tingkat lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. ESWL. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan one day care. pelayanan di unit gawat darurat.000 5. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. 850. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 700.000.000 650.000 4. Tarif Transplantasi Organ NO. Tarif Pelayanan Darah NO. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Rp. .000 MRI 6. PELAYANAN OBAT 1.000 VII. PELAYANAN DARAH. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.

4.1 2.3 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2 2. VIII.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .

Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000. Holter. Spirometri.000 .000 2. Cardiopulmonary Stress Test.000 1.000 II III 300. BNO – IVP. Laser Doppler. Rawat Jalan Pertama 2. Laboratorium lengkap (lipid. Paket Kelompok I Treadmil. SGPT. Thyroid Scanning.000 600. Bone. TCD (Trans Carnial Doppler).000 1. Bone Survey (OMD). abdomen. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Gawat Darurat Sederhana 2. elektrolit atau kultur specimen) 2. First Pass Colon Inloop. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Rhenography. Konsultasi Program + Fase I 2. Stress Test Echocardiography (TSE). BP Monitor. USG Abdomen.350.000 IV 600.000 90. Pacemaker. creatinin. Renal. RJTL. BNO Abdomen 3 posisi.000. Transcranial Pletysmography. Tilt Table Test.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.00 200.000 B. cardiac. Bronchography. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Bronchoscopy ± biopsy. Rawat Jalan Ulangan 3. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Brain. Punksi Pleura. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Liver. Brain Spect. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1.000 1. SGOT. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Oesophagography.250. TPM 42 Tarif (Rp) 3. UGD.000 540. Bronchodilator test. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Holter + BP monitor. Lung Scan. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. gula darah. 3. CT scan dengan kontras . CT scan umum dengan kontras. CT scan cardiac tanpa kontras.000 800. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. CT Scan umum tanpa kontras 4.150.

Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Renalis dengan Stent. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Arteriografi. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000 per stent 4.PPM (Permanent Pacemaker).000 10. Embolisasi lengkap. Kasus Sederhana 2. Perikardiosentesis. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000.000. PDA Coil Occlusion (1 set). Valvular. EPSS.000 7 26.000.200.000. Koroner).000 9 42. BAS+Sadap+Angio.200.000 4 9.000 5 12. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000 10 50. Venografi. PTA Carotis tanpa Stent. 7.000 6 15. Kasus Sederhana 2.000.000.000. PTA Subclavia.000 23. Femoralis. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000 8 34. PDA Coil Occlusion (1 set).000 II .000 3 5.000.000 14.000 C.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).

ALCAPA .000 20.000 105. BCPS on CPB.000 33. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.600. TOF. Laparatomy 2. BCPS on CPB.000. Rastelli.000 . Brock. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Perikardiectomy. Pemasangan WSD. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000 23.000. Brock. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Redo CABG. carotidendarterectomy 4.000. Repair Vascular Ring. Pemasangan WSD. MIDCAB. BCPS tanpa CPB.000. Embolectomy. Rastelli. ALCAPA . TMR. Amputasi. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 48. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 55. Pleurodesis.000 72. REV.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Pulmonary Artery Banding. Coarctasio Aorta Repair. Batista. Ligasi PDA 3. Paket Kelompok III BT/central shunt.000.repair 6. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. VSD Closure + AV Replacement 7.000.000.D. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok V Fontan.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. AP Window Repair. BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok I Debridement.000 32. AVSD. Coarctasio Aorta Repair. APVD. Embolectomy. AP Window Repair. Repair Vascular Ring. Perikardiectomy. Unifokalisasi MAPCA.000 Tarif (Rp) 14. MV/AV/PV/TV Replacement. Laparatomy 2. Bental.000.000 90. Paket Kelompok VI 44 19.repair 6. bypass femoral. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. ASD + PV/MV repair.000. bypass femoral.000 65. AVSD.000. Unifokalisasi MAPCA. REV. Pulmonary Artery Banding. Amputasi. Paket Kelompok III BT/central shunt. Penyadapan + CABG. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). ASD + PV/MV repair. Pleurodesis. Paket Kelompok I Debridement. APVD. TOF. Ligasi PDA 3.

300.800.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 300.000 15. TMR.100.Penyadapan + CABG.000 300. d.000 3.000 2. e.000.000. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 200.CABG On Pump. MV/AV/PV/TV Replacement.500. Bental. MIDCAB.000.000 250. f. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. Batista.000 16.000 400. b. c.000 18. Redo CABG. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 29. VSD Closure + AV Replacement 7.

000 70.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 44.000 16 85.000.000 68.000.000 13 14 36.000.000.000 15 30.000.000.000 46 .000.000 32.000.500.000 17 18 19 20 53.000 62.

Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4.BKPM.BBKPM. BKMM.BKIM .

Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. 7. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.713 Jl. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 8. 6. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. . Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 4. 5. 2. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. 3.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.7 Blok B R. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.R. Telp/Fax: (021) 527 9409.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful