Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Birri Ifkar : 030.08.061

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. Nanda : 17 tahun : belum menikah : pelajar : Karangawen dk Ngiri Jenis kelamin : laki laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 26/1/2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 2 Febuari 2013 pkl 13.00 WIB. Keluhan Utama: Mata kuning Keluhan Tambahan: Nyeri ulu hati, BAK seperti the 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang pada tanggal 26 Januari 2013 dengan keluhan mata kuning. 2 hari SMRS pasien datang ke JPK dengan keluhan sakit perut, pusing dan BAK seperti teh, didiagnosa dyspepsia. 1 hari SMRS pasien mengeluh perut terasa peruh, mual muntah 3 kali 1 gelas kecil, pasien juga mengeluhkan adanya demam tidak mendekati suhu normal, tidak hilang timbul, terus menerus, tidak bisa BAB sejak tanggal 24 Januari 2013. Hari keempat perawatan pasien mengeluhkan baru bisa BAB dan berwarna hitam. Batuk pilek disangkal Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) 1

DM (-) Maag (-) Riwayat penyakit hati ( - ) Pasien mengaku sering jajan sembarangan di pinggir jalan

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-), Maag (-) Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( +/+ ) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/- ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah (+) Hepatomegali ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo) 3 ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( +) Kencing seperti teh ( + ) Tinja berwarna hitam ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( - ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Mencret ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( -/- ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Anemis : sawo matang :: panas : cukup :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata 4 : wajar : wajar : wajar : 160 cm : 52 kg IMT = 20.31 : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 37,2 C (suhu axila) : 17 x/menit : cukup : compos mentis : tampak sakit ringan : aktif : sesuai dengan usia

Pertumb. Rambut : merata

Ikterik Lain-lain Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata

: +/ + : tidak ada : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tampak lelah : hitam, distribusi merata : tidak ada Lensa Visus

Oedema

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba Enopthalamus : jernih : tidak dinilai : normal : utuh : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher : -/: -/: -/-

: oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-)

: ikterik (+)/(+) Gerakan Mata

Selaput pendengaran Penyumbatan : -/Pendarahan

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Dada

:5+1

: tidak tampak membesar

Bentuk Buah dada Cor

: normal : normal

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri Palpasi : Tidak teraba ictus cordis pada dinding dada kiri Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS IV di linea midklavikula sinistra Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Terdengar ictus cordis pada ICS V , di sinistra Pulmo Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesicular - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesicular - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Vocal Fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesicular - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesicular - Wheezing (-), Ronki (-) linea midklavikula

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi 6

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : mendatar, tidak tampak massa di daerah epigastrium , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris Dinding perut : supel Tidak teraba massa : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: sulit dinilai Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Oedem : Sianosis : Petechie : Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis: baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) 7 baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kiri tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Petechie

tidak ada

tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM DARAH 26 januari 2013 19,3 56,1 6500 197000 4.82 780 1940 6.39

Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Bilirubin direk SGOT SGPT Bilirubin total

27 januari 2013 Globulin Gula darah sewaktu Sgot Sgpt Ureum creatinin Kolesterol total Trigliserida Protein total albumin Asam urat Hbsag 3.2 g/dl 70 mg/dl 588 U/L 1552 U/L 24,6 mg/dl 1,2 mg/dl 125 mg/dl 197 mg/dl 7,5 g/dl 4,3 gr/dl 5,1 mg/dl 29 februari 2013 12,8 42,1 5,5 238 112 49 40 47,8 1,3 8

Hb Ht Leukosit Trombosit Gds SGOT SGPT Ureum Creatinin

Kolesterol total Trigliseida Protein total Albumin Asam urat Globulin

168 88 5,7 3,3 7,5 2,4 31 januari 2013 2,21 111 506 3,55 1 februari 2013 +

Bilirubin direk SGOT Sgpt Bilirubin total

Anti Igm HAV

D. RINGKASAN Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang pada tanggal 26 Januari 2013 dengan keluhan mata kuning. 2 hari SMRS pasien datang ke JPK dengan keluhan sakit perut, pusing dan BAK seperti teh, didiagnosa dyspepsia. 1 hari SMRS pasien mengeluh perut terasa peruh, mual muntah 3 kali 1 gelas kecil, pasien juga mengeluhkan adanya demam tidak mendekati suhu normal, tidak hilang timbul, terus menerus, tidak bisa BAB sejak tanggal 24 Januari 2013. Hari keempat perawatan pasien mengeluhkan baru bisa BAB dan berwarna hitam.

PEMERIKSAAN FISIK : HemodinamikH Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : 120/80 mmHg : 80 x/menit ( normal) : 17 x/menit : 37,2 0C (suhu axila)

Keadaan Umum : tampak sakit ringan, Compos mentis Mata : Sklera ikterik ( +/+ ) 9

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : mendatar, tidak tampak massa di daerah epigastrium , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris Dinding perut : supel Tidak teraba massa di abdomen : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: sulit dinilai PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) LABORATORIUM DARAH 26 januari 2013 19,3 56,1 6500 197000 4.82 780 1940 6.39

Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Bilirubin direk SGOT SGPT Bilirubin total

27 januari 2013 Globulin Gula darah sewaktu Sgot Sgpt Ureum creatinin Kolesterol total Trigliserida Protein total albumin Asam urat Hbsag 3.2 g/dl 70 mg/dl 588 U/L 1552 U/L 24,6 mg/dl 1,2 mg/dl 125 mg/dl 197 mg/dl 7,5 g/dl 4,3 gr/dl 5,1 mg/dl 29 februari 2013 12,8 10

Hb

Ht Leukosit Trombosit Gds SGOT SGPT Ureum Creatinin Kolesterol total Trigliseida Protein total Albumin Asam urat Globulin

42,1 5,5 238 112 49 40 47,8 1,3 168 88 5,7 3,3 7,5 2,4 31 januari 2013 2,21 111 506 3,55 1 februari 2013 +

Bilirubin direk SGOT Sgpt Bilirubin total

Anti Igm HAV

DIAGNOSIS KERJA 1. HEPATITIS A Ass: DASAR DIAGNOSIS : Sgot/sgpt Anti IgM HAV Kebiasaan jajan sembarangan

11

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan darah rutin, SGOT / SGPT, albumin, protein total, serum HBeAg, anti HBeV, anti HCV,

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : o Keadaan umum


o Tanda-tanda vital, berat badan

Edukasi keluarga : o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. o Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien untuk melakukan kontrol dan pengobatan rutin untuk penyakitnya Medikamentosa Infus Nacl/Aminoleben 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 g IV Injeksi OMZ 2 x 1 IV Lesichol 3x1 Curcuma 3x1 12

Hepamax 3x1 PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13