360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Siti Fadilah Supari. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. JP (K) . Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Sp. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Puskesmas dan Jaringannya. Kepada semua pihak terkait. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Rumah Sakit. dr. Jakarta. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. standarisasi tarif. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Amin. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas.

Sumber dan Alokasi Dana Program C. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Ketentuan Umum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pemantauan dan Evaluasi C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Landasan Hukum B. Prosedur Pelayanan C. Latar Belakang B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Penanganan Keluhan D. Indikator Keberhasilan B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pembinaan dan Pengawasan E.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan.. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. yaitu AKB sebesar 26.5 Tahun (BPS 2007). Karena itu setiap individu. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan.BAB I PENDAHULUAN A. Kenyataan yang terjadi. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. masih cukup tinggi. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.

peningkatan mutu. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. kurangnya pengendalian biaya. kendala dalam kecepatan pembayaran. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Propinsi. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. peran fungsi ganda sebagai pengelola. 2 . miskin dan mendekati miskin. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas.

4 juta jiwa. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. TUJUAN DAN SASARAN 1. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.B. 3 . Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Tujuan Khusus: a.

Tambahan Lembaran Negara No. 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 4. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. bertempat tinggal. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 2.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 5. 116. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 3. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9.

Tugas. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12.89. Transparan dan akuntabel. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Fungsi. b. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. 4741) 13. Tambahan Lembaran Negara No. 5 . Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Daerah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.10. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. 94 Tahun 2006 14. Pelayanan Terstruktur. c. d. Pemerintahan Daerah Propinsi. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.49. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11.

4. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. 3. c. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes).1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. 2. bahan pembinaan. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. monitoring dan evaluasi.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. evaluasi. KETENTUAN UMUM 1. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. b. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. 6 . monitoring. monitoring dan evaluasi. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. pelaporan dan bahan analisis. d. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis.

7. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. entry data. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. pembinaan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. pengemis. Departemen Kesehatan RI. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pelaporan serta pengawasan. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. analisis. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. 10. anak terlantar. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. e. sebagai database kepesertaan nasional. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero).analisis. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. nama dan alamat). 9. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 6. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 8. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. monitoring. pelaporan serta pengawasan. 5. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pembayaran klaim Rumah Sakit. evaluasi.

Departemen Kesehatan R. b. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. alamat 3. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. nomor kartu. 2. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. c. jenis kelamin d.I. mengacu kepada 5. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. tempat dan tanggal lahir/umur e. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota.B. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. nama peserta. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Gubernur. 4.

RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. 7. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. KETENTUAN UMUM 1. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 4. b. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 2. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 6. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 3.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 9 . Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit.

penunjang diagnostik. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). pelayanan obat. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. d. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. 8. (Sebagaimana terlampir) c. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. 9. maka g. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. dokter yang memeriksa harus 10 . e. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.

mencantumkan nama jelas. 13. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. MRI. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dan lain-lain). Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . 11. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.

Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Persalinan. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. RITP. 16. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. dan Pengiriman Spesimen. c. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.pertama (sebagaimana butir 10. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 15. 17. IDI wilayah.a).

PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Kepala Balai-Balai. Untuk kelancaran pelaksanaan program. b. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. sebagai berikut: 1. lihat pada bab III ) 3. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. kecuali pada kasus emergency 4. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan obat-obatan d. 2.keputusannya bersifat final. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini.

Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. pengemis dibiayai dalam program ini. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pelayanan atas anak terlantar. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. 14 . Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. gelandangan. 7. Bila berkas sudah lengkap. pengemis. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar.

urin.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. termasuk cabut/ tambal 15 . Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.

b. poliklinik spesialis RS Pemerintah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. kontap pasca persalinan/ keguguran. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. 2. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Kriteria/diagnosa gawat darurat. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. d. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. sebagaimana terlampir. urin. termasuk kontap efektif. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 .5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui.

b. 4. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. d. radiologi dan elektromedik. e.150. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. NICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.000 berdasarkan resep dokter. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. ICCU. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.kelas III RS Pemerintah. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. c. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. sebagaimana terlampir 3. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. kursi roda. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . PICU.

pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Rangkaian pemeriksaan. bukan berupa uang tunai. General check up d. e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Bahan. g. 18 . Prothesis gigi tiruan.b. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f.

Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 19 . berdasarkan klaim. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 6. 5. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Puskesmas dan jaringannya. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Pendamping pasien rawat inap. 3. 2. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 2. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. 3. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. PT. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. KETENTUAN UMUM 1.

Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). i. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Perencanaan dan pengembangan program. Sosialisasi. Administrasi kepesertaan. e. c. f. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. c. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . C. Propinsi dan Pusat. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Advokasi. g. h. 2. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Pembayaran honor. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).b. Rekruitmen dan Pelatihan. Kajian dan survey. Dana manajemen operasional: a. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. d. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). investasi dan operasional. e. g. h. b. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Rumah Sakit. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. 2. Rumah Sakit Khusus d. f.

dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Dana yang diterima Puskesmas. HK. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya rawat inap (e). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).03. Biaya pertolongan persalinan normal (b).05/BI. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. D. Biaya transportasi petugas (d). c. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. b. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). PUSKESMAS a.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 .

Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. obat dan penunjang. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . b. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. 1. RITL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). pelayanan obat. 2. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. Penerimaan klaim RS tahun 2008. penunjang diagnostik. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.

RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Transportasi Rujukan.E. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. 2. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pertanggungjawaban. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. IGD. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. ODC. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Persalinan. RITP. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan.

peraturan yang berlaku. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. jasa sarana. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. BANK RS 24 . 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional. obat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. pemeliharaan.

meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa 25 . 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit.b. 1) Terhitung bulan Juli 2008. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan.

pemeliharaan. 26 . Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. departemen kesehatan.sarana. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. obat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dana operasional. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran.

VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.Verifikator F.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. 27 .

(1 dan 2) Oleh PT Askes. 6. 2. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. prosedur. No. 3. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 4. 5. No. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Propinsi.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. prosedur. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. meliputi: 1. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.

Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. A.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. keuangan. Pengarah. Wakil Ketua. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. penataan sasaran. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Askes (Persero). Keuangan. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. informasi. 1. Pelaksana terdiri dari Ketua. Informasi. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Perencanaan dan SDM. perencanaan dan SDM. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Tugas: a. serta pelaksana Verifikator. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. hukum dan Organisasi. Pelayanan. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pelaksana dan Sekretariat.

serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. pemantauan dan evaluasi d. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. 3. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. pelayanan. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tugas: a. dan kendali mutu e. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Melakukan pembinaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. e.d. manajemen keuangan b. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. pelayanan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tugas: a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. manajemen pelayanan kesehatan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 30 . pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Melakukan analisis aspek kendali biaya. keuangan dan administratif. Melakukan manajemen kepesertaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. Melakukan verifikasi.

TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Tugas Tim : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. 1. pengendalian dan lain-lain. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Tim koordinasi 31 . sinkronisasi. pembinaan. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.B. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT.

Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. ketua dan Anggota serta Sekretariat.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Tugas: 1. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kabupaten/Kota ke Depkes. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Propinsi. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Kode 7. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. tembusan Tim Pengelola 33 . Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Kode 6. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. prosedur. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8.

Askes (Persero) PT. ASKES (PERSERO) PT. b. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. 3. 3). entry. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. PT. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Askes (Persero) Regional PT. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. 34 . Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. b. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e.D. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Pencetakan blanko kartu. IGD dan RITL. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. 2. b. 2. 3. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 2). Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). c. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. d. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. c. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. PT.

Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. b.

Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. baik bulanan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). jumlah kasus rujukan. triwulanan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. b. 2. semester maupun tahunan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. dokumentasi dan penanganan keluhan. melalui: 36 . pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. pertanggungjawaban keuangan 3. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan.5) c.

Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Penelitian langsung (survei/kajian) C. 2. Pertemuan dan koordinasi b. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. E. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1.a. D. 3. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 2. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan.

Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Departemen Kesehatan Lt. H. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Telp/Fax: (021) 527 9409. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 38 . Jakarta Selatan 12950. Ruang 713.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.R.

Penjaminan Pelayanan Kesehatan. 39 . Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya.. baik gagasan pemikiran. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Amin. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Tanggal/ Bulan: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. 2. 3. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 4.

900 56.848 22. Aceh Besar Kab. Aceh Utara Kab.181 40. Bener Meriah TOTAL 18.855 15. Aceh Tenggara Kab.032 497. Aceh Singkil Kab. Aceh Timur Kab.616 1.677 14.384 17.163 127. Aceh Tengah Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.185 15.038 89. Aceh Jaya Kab.414 227.085 24.729 98.285 15.960 64. Siemeuleu Kab.811 .682.788 12.863 132. Aceh Selatan Kab.728 46.819 33.026 277. Nagan Raya Kab.742 95.863 17.016 35.703 106.948 73.187 27.299 1.520 6.159 408. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Gayo Lues Kab.595 76.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Barat Kab. Bireuen Kab.458 4.043 132. Aceh Barat Daya Kab.603 87. Pidie Kab.627 28.945 292.234 86.217 191.237 2. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.176 67.129 12.114 68. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.444 6.

842 377. Deli Serdang Kab.339 17.836 7. Padang Lawas* Kab.908 9.562 944. Tapanuli Utara Kab.731 35.830 15.247 57.795 164. Tapanuli Selatan Kab.218 26.770 286. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.885 412. Humbang Hasudutan Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .269 4. Batubara* 14 15 16 17 Kab.404 4.051 82. Samosir Kab.808 137.529 41. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2. Simalungun Kab. Karo Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.972 332.311 61.220 30. Toba Samosir Kab.705 5. Asahan Kab.948 46.773 114.022 211.656 5. Nias Kab. Dairi Kab.855 76.492 255.660 18. Langkat Kab.263 11.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.305 92. Tapanuli Tengah Kab.905 87.180 96.712 233.138 258. Serdang Begadai TOTAL 61.919 53.031 175.164 46.249 33.907 31.124.734 117.950 45. Mandailing Natal Kab.591 74. Nias Selatan Kab.065 21. Pakpak Barat Kab.561 380.333 24.599 39.665 65.542 10. Labuhan Batu Kab.861 65.900 180.480 23.

807 32.952 25.825 9.290 948 4.159 58.421 32. Bangkalis Kab. Sawah Lunto Kab.323 43.032 133.123 110.419 54.160 38.001 10. Kep.386 1. Pasaman Barat TOTAL 4. Pelalawan Kab. Pesisir Selatan Kab.336 18.978 16.424 2.898 111.003 4.417 20. Solok Kab.230.101 9.414 25.426 28.217 2.344 104. 50 Kota Kab. Tanah Datar Kab.099 2. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Indragiri Hilir Kab. Pasaman Kab.016 68.998 41.707 87. Solok Selatan Kab. Agam Kab. Kuantan Sengingi TOTAL 19.252 182.229 24.640 185. Rokan Hilir Kab.911 38.841 79. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.361.683 23.931 52.771 293.265 124.275 60.886 233. Indragiri Hulu Kab. Kampar Kab.921 18.978 13.094 44. Dharmas Raya Kab. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.486 196. Padang Pariaman Kab.092 5.102 312.702 74. Mentawai Kab.953 129.858 9. Siak Kab.089 12.042 16.731 32.824 28.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .392 1.687 17.836 67.251 117.126 21.508 8.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.115 118.318 27.490 101.294 15. Rokan Hulu Kab.

568 30.376 10.147 73. Sarolangun Kab.211 7. OKU Selatan TOTAL 54.902 98.941 16.457 152.643 199. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.949 69. Bintan (Kab.136 24. Tebo Kab.980 465.793.777 683.311 2.604 35.396 8.791 21.717 8.842 33.732 25. Natuna Kab.229 19. Merangin Kab.612 235.181 204. Bungo Kab.695 35. Lingga TOTAL 6. OKU Kab.957 37. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.495 19. Musi Banyuasin Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. OKI Kab.886 85.932 89.651 229.102 35.120 17.937 63. Batang Hari Kab.172 46.258 27.820 7.373 31.907 86.418 22. Banyuasin Kab.165 57.099 50. Lahat Kab.117 21.436 76.473 17.679 127.766 191. Karimun Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.251 61.997 362. Musi Rawas Kab.515 91.007 107.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .792 277. Muara Enim Kab.908 62.767 54.544 356.710 9. Kep. Tanjung Jabung Barat Kab.408 6.004 75. Riau) Kab.731 144.373 219.032 72. Ogan Ilir Kab.881 784.211 26. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.370 16.317 99.988 37. Muaro Jambi Kab.738 92. OKU Timur Kab. Kerinci Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.599 12.

Bangka Barat Kab. Bangka Tengah Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Lampung Tengah Kab.243 20.283 18.936 49. Belitung Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.763 83.098 3.183 7.752 33.146. Tulang Bawang Kab.295 190.231 207.894 4.116 321. Lebong Kab.327 11.176 5.912 39.110 3.713 81.652 14.242 20.184 59.944 11.350 9.087 19. Seluma Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.568 291.961 426.910 785.077 76. Bangka Kab.155 263. Tanggamus Kab.901 4. Way Kanan TOTAL 99.230 116.892 150.703 45.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.116 43. Kepahyang TOTAL 10.154 47.495 13.169 2.554 59. Belitung Timur TOTAL 9.372 13. Muko-Muko Kab.634 84. Lampung Timur Kab.419 69.041 376.564 88.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .028 681. Bengkulu Utara Kab. Rejang Lebong Kab. Lampung Utara Kab.459 163.784 25.035 632.506 172. Bangka Selatan Kab. Bengkulu Selatan Kab.734 49.833 7.633 113.411 29. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Kaur Kab.194 20.322 16. Lampung Barat Kab.803 9.927 4. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.898 16.181 359. Lampung Selatan Kab.394 35.

345 55.213 305.320 11.618 111.178 137.697 127. Cianjur Kab.820 260.058 684. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. Seribu TOTAL 12.217 822.530 155.148 143.100 1.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Purwakarta Kab. Indramayu Kab.367 92. Jakarta Timur Kod.942 46.508 820.818 167.700.446 203.043 160.480 234.719 169.197 85. Karawang Kab.377 39.768 22. Sumedang Kab.750 207. Kuningan Kab.804 693.834 816. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jakarta Pusat Kab.882 675.339 82.395 196. Subang Kab.901 10.085 10. Bandung Kab.448 21.048 49.682 346. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.249 30. Jakarta Utara Kod.993 384.723 1.109 39.906 3.923 475.221 36.461 191. Jakarta Selatan Kod.830 570.398 15. Cirebon Kab. Garut Kab.908 256.024 12.137 115.065. Majalengka Kab.098 118.175 84.905. Kep. Sukabumi Kab.230 173.577 2.929 228. Jakarta Barat Kod.705 84.701 147.554 58. Bekasi TOTAL 221.937 32.287 41.638 426. Bogor Kab.831 356.968 68.219 455. Tasikmalaya Kab.149.488 153. Ciamis Kab.346 38.166 280.654 1. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.

438 91.019 34.073 62. Magelang Kab.254 20.894 26.456 173. Rembang Kab.487 95. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Lebak Kab. Wonosobo Kab. Sragen Kab.540 306.890 396. Tangerang TOTAL 14.031 100. Klaten Kab. Banjarnegara Kab. Kebumen Kab. Wonogiri Kab.137 127.576 85.867 561.479 90. Grobogan Kab.506 31.332 2. Banyumas Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.366 35.665 6. Sukoharjo Kab.972 444. Pati Kab.065.526 9.880 1.487 105.278 72.262 331.910 466.945 420.764 238.403 86.049 590.723 117.068 87.626 168.902 131.984 132. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.709 296.363 66.963 170.910 15.458 328. Purworejo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Karanganyar Kab.672 296. Pandeglang Kab.935 447.827 126.520 658.454 254.766 120.001 530.123 120.695 112. Cilacap Kab.916 247.814 394.354 68.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .910.029 73. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.603 321.653 146. Blora Kab. Kudus 82. Boyolali Kab.136 22.617 100.488 275.231 134.140 258.485 702.700 26.167 547. Purbalingga Kab.769 658.

158 942.681 42.761 11.893 222. Jepara Kab. Bantul Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.171.506 74.745 79. DI. Pemalang Kab.386 95. Semarang Kab.589 230.666 313. Kulon Progo Kab. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.834 396.976 61. Brebes TOTAL 15.067 509.851 228.527 266.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.521 246.562 867. Kendal Kab.976 275. Gunung Kidul Kab. Demak Kab. Batang Kab.345 64.987 340.672 73. Temanggung Kab.002 393.630 3.635 168.110 68.093 117. Tegal Kab.085 115.308 89.097 374.334 93.456 141. Sleman TOTAL 19.129 (2) (3) 81.722 52.715. Pekalongan Kab.881 . KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.

JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.897 111.009 70.252 98.927 344.211 426.655 28.919 10.689 24. Kediri Kab. Ponorogo Kab.044 91.382 127.175 61.771 39.157 78. Lumajang Kab. Bojonegoro Kab.622 37.572 163.375 4. Sumenep Kab.797 187.430 210.934 123. Tuban TOTAL 121.807 695.102 73. Banyuwangi Kab. Mojokerto Kab.737 90.318 6. Malang Kab.861 19. Sidoarjo Kab.984 6.105 128.749 4.763 78. Probolinggo Kab.880 458. Lamongan Kab. Sampang Kab.655 253.551 365. Bangkalan Kab.056 252. Magetan Kab.236. Trenggalek Kab.206 3.353 159. Jember Kab.239 186.798 105.469 102.379 421.043 62.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.733 95. Situbondo Kab.829 568.272 8.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.809 58.005 54.825 239.356 153. Ngawi Kab.284 434. Jombang Kab.581 138.130 310.383 223.728 275.949 255.912 20.795 411. Blitar Kab.745 53.633 94.057 93. Gresik Kab.192 340. Bondowoso Kab. Pacitan Kab. Pamekasan Kab.061 185.118 357.216 16. Pasuruan Kab.587 277. Tulungagung Kab.360 463.710.408 358.247 266.706 217.921 7.145 10.794 163.986 27.910 85. Madiun Kab.359 576.280 364.596 157.953 632.181 106.892 17. Nganjuk Kab.

Tabanan Kab.998 11.941 159.093 30.915 145. Karangasem Kab.908 147.191 41.433 35.337 2. Lombok Tengah Kab.672 5. Lombok Barat Kab.723 9.767 46.028.319 47.454 9.967 439.159 6.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Jemberana Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab.366 23. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.629 8.669 197. Dompu Kab.610 129. Klungkung Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Lombok Timur Kab.044 17.932 511.650 174.826 47.631 52.206 42.605 80.814 36.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.315 31.673 121.558 19.565 118. Buleleng TOTAL 18.739 567.070 177.337 30. Badung Kab.460 13.505 548. Sumbawa Barat TOTAL 21.124 433.201 7. Bima Kab.491 4. Bangli Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Banggai Kab.406 77. Morowali Kab.373 56.299 13.882 75.698 69.027 15.838 13. Toli-toli Kab.749 16.617 172. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Banggai Kepulauan Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Gorontalo Kab.510 112. Bone Bolango Kab.428 53.376 20.693 57.958 27.045 15. Boalemo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.048 67.857 17.731 60.306 40.474 851.501 20.582 18.105 102. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Poso Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.037 51. Buol Kab.660 67.018 211.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tojo Unauna Kab.200 81. Pohuwato TOTAL 26.901 11.490 73.515 431.797 50. Donggala Kab.378 18.732 205.

731 16. Wajo Kab.468 64.531 12.449. Bantaeng Kab.187 10.327 108.323 21. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.354 20.394 21.305 89. Luwu Utara Kab.208 188.831 71. Bulukumba Kab.416 264.850 27.896 44. Maros Kab.306 35. Pangkep Kab.421 23.160 6.853 34.636 78. Bone Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.474 19.500 52.352 65.265 9.347 42. Gowa Kab. Enrekang Kab.226 83. Sidrap Kab. Pinrang Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .273 594. Luwu Timur Kab. Barru Kab.004 26.170 44.501 33. Takalar Kab.518 47. Soppeng Kab.453 137.647 202.586 12.231 166.427 21. Luwu Kab. Tana Toraja Kab.367 10.953 2.259 75.047 22.707 106.214 88.966 336. Jeneponto Kab.268 37. Sinjai Kab.575 60. Selayar TOTAL 70.778 14.891 27.473 90.

Seram Bagian Timur Kab.874 216.774 117. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.367 56.400 47. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.467 122.274 174.691 65.693 24. Kep.891 473.499 21.811 84.848 44.197 88. Maluku Tenggara Barat Kab.763 1. Mamuju Kab.776 182. Polmas Kab.356 30. Kolaka Utara TOTAL 30.142 144. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Pulau Buru Kab. Muna Kab.680 18.885 12.351 185.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.841 112.340 51.922 10.115 92. Mamuju Utara Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Konawe Kab.254 100.913 80. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.987 35. Seram Bagian Barat Kab.525 281. Wakatobi Kab.187 20. Bombana Kab.493 211. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.215 33. Konawe Selatan Kab.993 39.057 41.586 840. Mamasa TOTAL 29.555 51.902 138.144.918 29.319 13. Aru TOTAL 23.843 116. Maluku Tengah Kab. Kolaka Kab. Buton Kab.447 46.734 16.903 8.403 123. Majene Kab.488 28.631 7.176 60.094 15. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.690 111.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .977 18.874 24.116 23.

719 28.198 16. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.186 96.354 18.802 42. Yapen Waropen Kab. Supiori Kab.738 9.342 102.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bovendigoel Kab.462 118. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.430 23. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.517 16. Jayapura Kab. Halmahera Tengah Kab. Halmahera Utara Kab.383 17.386 8.916 22. Kerom Kab.102 50.589 129.933 12.517 11.889 79. Nabire Kab.606 48. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.300 6. Puncak Jaya Kab.246 33. Dogiyai* 3 Kab. Jayawijaya Kab. Biak Numfor Kab.915 1.179 18.780 134.575 3.104 74.786 15.560 2. Mappi Kab. Kep. Pegunungan Bintang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Merauke Kab.590 35.158 60.194 10.040 29.992 38.830 77.857 131. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Yahukimo Kab.173 90.335 486.550 9.163 21.612 67.944 18. Asmat Kab.428 336.396 4. Waropen Kab.884 35. Mimika TOTAL 32.686 38.275 302.915 3.614 24.943.547 27.375 150.916 136. Tolikara Kab. Sula TOTAL 32. Nduga Tengah* Kab.306 16. Mamberamo Tengah* Kab. Halmahera Barat Kab.072 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.983 76.357 6. Paniai Kab. Lanny Jaya* Kab. Halmahera Timur Kab.612 92.119 65.683 35. Halmahera Selatan Kab. Sarmi Kab.772 10.

835 6.777 11.518 89.969 35.394 521.605 49.052 47. Teluk Wondama Kab.049 61. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab. Kaimana TOTAL 19.246 43.572 8.765 16.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sorong Selatan Kab.846 11.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.455 30. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33. Sorong Kab.853 28. Raja Ampat Kab. Teluk Bintuni Kab.284 15. Manokwari Kab. Fak Fak Kab.978 3.416 162.922 127.058 6.

700.281 1.285 4.038 944.905.605 623.682.317 632.936 785.842 2.451 763.817 840.617 2.201 275.841 65.110 3.966 281.710.049 147.715.680 302.436 521.044 567.880 702.793.473 245.247 1.100.731 111.837 910.340 102.911 784.798.171.447 431.184 116.925 485.175 11.905 (4) 497.027 2.726 277.718 10.881 942.480 2.558 1.589 675.299 473.051 2.217 3.679 160.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.041 33.181 163.400.584.124.905 197.506 548.146.737 1.738 683.295 211.361.673.095 127.354 127.129 10.028.518 486.098 3.910.652 73.449.000 .902 182.556 843.871 1.084 851.137 360.517 2.972 312.943.236.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.491 2.144.373 594.230. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.640 293.948 228. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.710 76.707 199.

224 149.250 15.500 7.110 165.450 38.500 383.500 90. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.375 3.750 8.875 10.110 97. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.456 11.888 121. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.000 5.903 562. btl 20 tab Morfin inj i. ktk 5 str @ 10 tab supp.884 11.085 36. 100 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.786 1.500 74.336 14. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl).m/i.m 250 mg/ml.029 362. btl 1000 tab tab 500 mg.000 307.436 12.469 9.473 11. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).251 153.100 6. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.500 8. btl 100 tab tab 500 mg.125 8.800 72.320 13. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.384 8. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.234 41. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.981 74. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.100 49.700 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.400 89.000 51. btl 1000 tab tab 10 mg.m / s.453 9.m 250 mg/ml.875 13.606 45.569 33.125 8.170 18.700 7. 100 mg.179 119.480 10. btl 100 tab tab 400 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.375 61. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).375 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.600 102.v 0.250 111.962 7.k / i. btl 100 tab tab salut 200 mg.542 35.949 9. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. Antiinflamasi Nonsteroid.5 mg.000 12.578 9.450 216.m / s.813 270.250 64.961 19.k / i.000 6.813 96.1 Analgesik.250 127.500 2.605 14.751 3. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.428 44. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).875 92. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).401 122. btl 250 tab tab 15 mg.760 31.293 51.250 77. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.922 450.388 206.951 24.439 4. ktk 10 str @ 10 tab 290. Antipiretik.211 42.185 59. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.

188 13.375 3.931 57.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.085 36.3 Prosedur Peri Operatif. 15 kg i.156 9. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.460 8. 50 mg/ml.177 102.000 98. gas dlm tabung.h. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.200 47. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.238 43.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.675 12. btl 1000 tab tab 5 mg.985 16.308 6. ktk 100 amp @ 2 ml 182.725 7.200 26.000 600. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.m / s.800 201. btl 250 ml inj i.970 43. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.k / i.375.620 11.h.579 693. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.822 10.900 15.721 127. btl 500 tab tab 0.025 101. btl 50 ml cairan i. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.973 1.178 2.250.h.100 2.25 mg/ml (sulfat). gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.724 2.688 27. ktk 5 str @ 10 kaps inj.250 2.750 81. btl 250 ml cairan i.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.218 15. ktk 5 str @ 10 tab 9.615 5.560 75.790 34.438 22.392 13.500 54.600 60. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.000 38.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.740 16.5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 45.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 137.176 34.168 12.000 1. btl 250 tab tab 2 mg. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.v 10 mg/ml (sebagai HCl).545 45.490 14. ktk 10 str @ 10 tab 1.778 12.295 11.790 17.000 230.275 13.000 1.000.v 2% (HCl). ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.238 22. ktk 5 amp tab 100 mg.300 660. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 30 tab 630.594 hal 2 dari 23 .h.000 209.868 725. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.h.350 17.606 45.437 384.000 6. 25 kg i. gas dlm tabung.119 14. Obat untuk Atropin 13. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.709 15.5 mg (sulfat).091 110.360 33.h.000 35.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.179 16.500 8. amp @ 10 ml tab 0.880 659.500 32.375 19.900 13. btl 100 tab Diazepam inj 0.000 49.000 122.574 12.919 42. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.5% + glukosa 7. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.768 7.5% semprot. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.

ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.200 10. tube 2.600 17.k/i.479 22.511 23.086 13. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.750 14.5 mg.000 12.m/i. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).5 mg btl 1000 tab inj i.368 21.108 17.230 11.250 12.5 ml kaps 30 mg (garam Na).2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .181 30.091 5.620 11.000 16.375 3.248 24.m 10 mg/ml 13.500 4.970 25. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.393 48.985 16. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.770 199. ktg 0.000 10.312 9.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).25 mg/ml (sulfat).000 138.234 62.745 24. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).538 14.160 80.721 43. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.398 19. vial 10 ml tab 15 mg. btl 100 tab inj 0.188 18.200 18. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.177 34.m 10 mg/ml (HCl).400 35. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.550 4. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 1000 tab inj i. ktk 30 amp @ 1 ml 26.176 23.100 2.5 kg serbuk.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.000 36. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).250 44. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.349 27.964 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.100 172.460 8.830 20.5 mg (sulfat).768 7. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 250 tab tab 100 mg.300 97.25 ml.371 6.460 26.833 19.m 0. btl 1000 tab inj i. ktk 30 amp @ 1 ml 64.275 13.m / i.v 0. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.100 32.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).139 29.890 12.560 14.500 631.k/i.460 8.500 21. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.787 50. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.266 15.125 hal 3 dari 23 . ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.114 7.768 7.500 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).m 10 mg/ml (HCl).1 Khusus Atropin tab 0.500 10.188 13.v 25%.682 3.5 ml. 1 vial inj 100 mg/ml.241 60.125 789.25 ml. btl 500 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.1% (sebagai HCl/bitartrat). kantong 30 g.000 88. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.788 25. klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.500 13.816 181.

ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).3 6.m / i.390 160. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.884 20.488 200.301 11.500 20.972 2. btl 1000 tab inj i.240 4. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).v 20%. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. ktk 10 vial serb inj i.575 57.519 22.000 960.1. ktk 10 str @ 10 tab 9.982 37.992 3.806 396.479 12. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).000 6.364 160.897 2. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na). btl 60 ml serb inj 1000 mg.000 23.349 15.205 200. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).312 6 Antiinfeksi 6.698 36. ktk 10 vial inj 1.v 500 mg/vial (sebagai garam Na). btl 120 ml 24.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).000 15.307 16.874 38. btl 100 tab scored Antibakteri 6.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .419 5.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.248 24.v 40%.1.2 juta IU/vial.441 8.025 54.200 768.000 2.250 19.000 11.1.415 18. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.500 29.445 28.404 29. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. btl 60 ml tab scored 300 mg.m / i.558 28.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.m / i.135 4. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.556 36.500 2.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).645 317.4 juta IU/vial.531 67.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.121 2. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.966 3.860 46. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.289 22. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.380 30.298 53.231 18.000 Prazikuantel 6.050 30. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.125 25.975 38. btl 60 ml serb inj i. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.500 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.093 47. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. ktk 100 kaps 30.2.035 19.000 ktk 10 ktk 12 20. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.544 24.873 66.000 7.500 9.1 Antelmintik 6. amp 25 ml inj i. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.398 19.000 312.323 23.

389 26.213 42.970 34.5 g. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.188 59.764 38.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.357 1. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.054 24.220 10.620 68.243 187.v 50 mg/ml (HCl).500 26.050 21. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).954 4.329 530.690 80. btl 1000 kaps kaps 250 mg. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).905 9.611 30. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.025 106.594 150. ktk 2 vial kaps 100 mg.324 7. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.631 16.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .675 53.505 13.219 44.038 47. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.106 11. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.000 112.973 1.063 424. ktk 2 vial inj 1 g.365 46.625 55. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.352 64. btl 30 ml inj 0.980 2.844 1.092 37.826 149.094 67.525 13. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.195 65.663 37.262 83.813 12.m 3 juta IU/vial.744 82. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.350 Sefadroksil 6.000 2.600 21.213 6.704 18.130 23.m 3 juta IU/vial.080 41.255 455.2.730 30.700 38.2.285 9.000 1. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).031 132.524 55. ktk 100 vial serb inj i.2.2 Antibakteri Lain 6.819 568.716 1.750 47.311 21. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).475 2.263 31. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.696 2. ktk 2 vial inj 1 g. btl 60 ml 21.230 37. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.250 9.125 47. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.563 27. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).643 19. ktk 2 vial 10 ml 33. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).025 86.370 26.275 1.610 25.2.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.938 25.550 20.2.861 119.500 44.563 3.578 104.750 140.

000 3.500 67.3 Sulfa .000 60.499 5. btl 100 tab tab 400 mg.219 25.839 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.778 32.2.000 3.089 76.524 31.343 51.1%.023 6.500 2.549 11.125 30.4 Makrolid Eritromisin 6.834 34.944 10. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).418 14.556 66. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 10 str @ 10 kaps 2.275 16. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.963 56. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.874 40.625 20.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).000 21.000 75.2.874 6. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.453 30. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.2.000 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.756 42.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).000 75.720 30.2.970 45. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.500 Tiamfenikol 6.782 40.986 6. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.716 75.566 12. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 27.250 94.2.500 16.900 38. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.948 11. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.958 9.500 39.208 15. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.667 27.973 60. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.233 2.625 3.625 48. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.180 12.2.162 24.2.405 33. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.094 20. ktk 5 str @ 10 tab 4.000 31.875 84. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.685 7.271 61.3 % btl 5 ml 6.2.500 24.606 9.723 40.445 53.750 39.228 50. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). ktk 5 amp salep kulit 0. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).

000 26.250 87.601 100.721 43.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.750 52.000 24.75 g.250 82.3. btl 100 kaps kaps 300 mg.000 33.500 paket/doos 376.481 80.250 33.000 42.2. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. bls tab 500 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.315 21. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.800 56. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.750 6. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.840 75.3.000 39.872 60.500 230.578 10. bls kapl 450 mg.000 237. bls tab 500 mg.894 26. btl 500 tab tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.000 12.751 46.268 30. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 12.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). bls tab 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.500 3.585 38. bls tab 500 mg.2.125 4.675 295. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.000 66.000 45.867 25.500 470. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.401 37.000 7.400 19.375 15.000 6.000 11.000 190.500 56.625 31.000 192.584 31. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).000 14. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.977 35.000 26. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).3 Antiinfeksi Khusus 6.500 25.625 tab 100 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.535 136.250 9. btl 1000 tab tab 300 mg. bls tab 250 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. btl 1000 tab tab 500 mg. btl 100 ml 6. bls inj.000 70. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 15.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. 0.140 236.375 288.062 8.628 109.

248 hal 8 dari 23 . btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.000 IU/ml.000 IU/g.5.750 6.000 42.108 28. bls tab 500 mg.635 36.3.481 11.751 49.200 159.601 14. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.856 11.550 9. btl 12 ml 6.5 Antiprotozoa 6. btl 1000 tab 58. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.000 35.000 27.000 32. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 87. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.000 IU/g.5.894 3.182 7.405 4.645 16.000 82.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).000 35.628 19.5.315 2. bls kapl 450 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).750 43. btl 100 ml 8. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.505 9. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 IU/tab.131 11. klg 100 tab tab salut 500.046 85.020 46.801 39. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.775 57.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.556 20.871 29. bls tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.750 52.000 70.840 7. ktk 10 str @ 10 tab susp.000 45.850 12.500 56. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.800 10.228 8. bls kapl 450 mg.000 8.880 10.070 13. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.250 6.000 43. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.114 21.2 Antimalaria 6. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.2.535 24.097 23.188 68.891 17. btl 100 tab scored kaps 50 mg.500 40.198 73.000 tab 500 mg. 100. bls tab 500 mg.756 6.437 68.500 paket/doos 127. ktk 10 str @ 10 tab 22. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.550 54. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. tube 15 g tab salut 500.

700 104.6.900 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .600 70. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.v 25% (sebagai 2HCl).6 Antivirus 6. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.500 1. ktk 10 str @10 tab krim 5%.350.5.280 20. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).125 inj 80 mg/ml.672 14.561 30.375 99.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.919 168.500 40. ktk 4 ampul 50.000 12.046 85.201 37.125 40.019 440 22.080. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.625 3. tube 5 gr 165.625 7.024 550 28.437 68.000 304.000 62.850 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. btl 1000 tab btl 243. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.000 152.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.625 73. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.ktk 60 tablet inj.971 35.500 32. btl 60 tab tab 100 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). ktk 30 amp inj i. btl 100 tab 1.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.500 165. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.3 tab 400 mg.6.160 83.125 6.7H2O).000 93. i. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. btl 60 tab tab.200 62.300 59.750 190.v 25 %-2 ml (dihidroksida).000 300 15.198 33.000 hal 9 dari 23 . btl 1000 tab tab 250 mg.700 79.6.500 58.750 34. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.590 18.375 50.000 73.2.5 mg (sebagai mesilat). ktk 10 x 10 tablet 47.600 132.714 43.000 58. btl 60 tab 105.2 6.000 87.250 375 18.248 41.000 10.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.500 Primakuin 6.000 78.135 134.500 132.208 214. btl 1000 tab 75.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. 1000 tab (kina) tab 200 mg. btl 100 tab tab.760 268.000 27.000 206. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .

btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).750 296. 1 vial serb inj i. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.619 8 Antineoplastik.948 128. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.500 82.625 8.000 91. btl 25 tab tab 50 mg. Ca) Levamisol tab 15 mg. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.179 102. vial serb inj i.936 420.v 1 mg/vial (sulfat). btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).750 375.m / i.000 36. btl 28 tab tab 50 mg.992 3.000 62.031 96. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.630 5. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.v/s.000 288.000 224.800 330.770 3. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).000 73.788 605.100.000 231.688 370.v / i.000 286. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. 250 mg/2 ml.295 14. ktk 1 vial serb inj i.816 2. ktk 1 vial serb inj i.500 37.185 161.500 28. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.5 mg (sebagai garam Na). btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.720 111.v 10 mg/vial (HCl). 10 mg/ml. btl 25 tab tab 2.288 6.738 11.606 8.400 66.499 154.700 51.224 127. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.325.250 220. 100 mg/2 ml.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). 1 vial tab salut 50 mg. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).v 1000 mg/vial.199 123.000 26. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.700 14. btl 50 tab serb inj i.625 18.000 357.100 59.000 IU/vial.v 50 mg/vial (HCl).740 3.869 121.4 Terapi Paliatif. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). btl 30 tab inj.000 176.776 88.000 13.830 550. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.t 5 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial serb inj i.000 300.182 300.850 4. btl 50 kaps serb inj 10.000 1.000 104.000 880.495 97.860.881 6. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.000 56.170 525. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.500 45.750 34. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.v 500 mg/vial.m/i.480 3.670 97.000 280.v 200 mg/vial.k 100 mg. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.110 74.085 26.000 17.825 77.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).390 9.364 83. amp inj.088 hal 10 dari 23 .105 5.400 27.875 46.

k 5000 IU/ml.v / s.078 761.000 6.500 4. ktk 30 vial @ 2 ml 13.325 50. 250 mg/5 ml.238 85. ktk 1 PFS 0.000 100 182 360.490 1. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.300 25.545 16.931 hal 11 dari 23 . btl 500 ml lar infus 10%.500 110 200 396. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.000 1. btl 300 ml lar 10%.330 103. btl 500 ml 35.096 10 Darah.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.885 1. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. btl 1000 tab 3. btl 60 ml lar 10%.000 3.526 51.219 33.313 27.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.233. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.062 609.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.000 22.663 129. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.500 74. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).860 40. btl 500 ml lar infus 6%.254 2. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). btl 100 tab tab salut 10 mg.300 14.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. btl 250 ml 986.727 5.375 5.000 4.450 3.000 10.450 21. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.134.500 4. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.338 39.480 907. Obat dan Bahan untuk 13.480 12. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.990 44. 500 mg/5 ml.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. ktk 100 tab 11. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 100 tab tab 1 mg.360 2. Obat yang Mempengaruhi 10.870 31.1%.125 31.125 52. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.100 1. btl 1000 ml 2.125 18.192 990 68. btl 30 ml lar 10%.2 Koagulasi. amp inj.1 Gigi dan Mulut.500 1.568 12.856 11.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.000 29.408 64.250 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 inj.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.375 93.077 14.500 42.600 15.024 42.250 36.

2 ml. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.000 7.148 107.908 60.004 32.719 86. btl 100 tab lar 1%.1 Hormon Antidiuretik 15. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. ktk 2 tube cairan.486 124.2 Gigi dan Mulut. ktk 20 str @10 tab inj i.489 8.2 Antidiabetes 15.345 21.500 500.726 48.330 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 250 tab tab 40 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 9. vial 10 ml inj 40 IU/ml. vial 10 ml inj 100 IU/ml.316 247.213 117. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.418 20. btl 1000 tab lar infus 20%. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.991 6.000 388. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.000 96.000 400. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.474 96. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. btl 10 ml pasta.000 35.291 57.250 44.542 14. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.000 256.5 mg.2.141 15 Hormon.375 48.140 92.2.876 17.766 146.663 4.824 8. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.563 156.130 3.750 61.000 256. btl 100 g 81.392 38. btl 100 ml cairan. ktk 30 tab 5.819 13.251 15.024 17.064 563 255.800 205.953 57.108 155.853 198. btl 100 tab tab 1 mg.994 80.188 15.938 77. btl 10 ml inj 2% (HCl).862 101. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.523 25. ktk 10x10 tab tab 5 mg.800 137.843 121. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.1 Estrogen hal 12 dari 23 .800 205.000 486. vial 10 ml inj 100 IU/ml.251 121.113 11.3.833 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.750 12.1 Antidiabetes.112 74.578 13.m 10 mg/ml.243 100.500 38.05-0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Antidiabetes. btl serb dan cairan.403 25.740 47.762 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.500 11.659 6. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.953 195.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.250 172. set 30 g btl 1 set lar dan serb. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.464 4.051 450 204.177 18. vial 10 ml 15.v / i. btl 500 ml tab 25 mg.

350 141.100 337.135 3.870 18.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.3. ktk 10 str @ 10 tab 26.625 15.455 5.114 65.724 31.229 52.980 2.979 25.475 3.3.091 52.802 2.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.163 33.938 176.3. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.5 mg.256 22.300 238.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.060 4. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.000 264.250 3.2 Kontraseptik.469 1.625 88.750 70. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.3.000 56. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.883 24. 1 vial @ 0. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).5 mg tab 5 mg.3.1 Kontraseptik.253 15. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.496 15.604 30.500 70.3.3.1 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. btl 1000 tab tab 0. Obat 16. ktk 100 tab tab 8 mg.583 42.086 5.948 354.840 191.460 4.745 64.5 mg.400 211.000 38.200 30. btl 1000 tab tab 100 mg.3.919 4. btl 30 tab 3. btl 100 tab 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.158 283.167 47 38.459 59 47.575 3.375 48.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.3 Kontraseptik.405 17.3 Kontraseptik 15. btl 50 tab tab 50 mg.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).569 15.108 7.500 38.648 3.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.3.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.313 15.954 hal 13 dari 23 .181 80. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.968 7. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.2 Progestogen Noretisteron 15. Parenteral inj.

5 mg.155 4. btl 1000 tab ktk ktk 26.979 25.425 60.800 11.168 19.218 35.863 10.225 376.092 53. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.000 33. btl 100 kaps inj 0. btl 100 tab tab 25 mg.666 8.807 6.800 45.15 mg/ml (HCl).500 229.1% (sebagai bitartrat). ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.273 31. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).238 10.250 57.775 23.540 48.481 38. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.500 Nitrogliserin Propranolol 16. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.960 24. btl 100 tab 25. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.15 mg.800 17.790 8. btl 250 tab tab 0.000 12.000 4. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).259 8.496 73.058 30. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.250 hal 14 dari 23 .371 156.10 mg. btl 100 tab tab 10 mg.524 30.370 5.273 44. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.1% (sebagai HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.352 5. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab tab 0.524 3.870 91.318 8.215 110. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.440 34.229 10. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.000 ktk 10.254 7.10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.246 24. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).440 7.v 2% (HCl).250 56.316 1.5 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).125 286. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.5 mg. ktk/btl 100 tab tab 2.000 32.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). ktk 10x10 tab tab 5 mg.380 41. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).724 31. ktk 10 amp @ 2 ml 16.333 6.352 27.218 24.790 8.036 13. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.250 13.725 52.m 0.219 29. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.090 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.246 24.785 31. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 1 amp 1 ml tab 0.973 17.500 20.25 mg.960 24.238 10.462 7.964 196.096 45.250 21.645 2. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.250 5.500 11.625 13. btl 1000 tab tab scored 12.019 137.058 30.778 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.000 45.980 301.168 19.625 25.865 66.877 36.619 24.5 mg/ml (HCl).

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.35%.398 19. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).5%.000 8. btl 15 ml lar 2%.349 21.000 30.550 17.768 7.400 1.400 1.000 15. klg 1000 tab tab 5 mg.200 34.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.25% (maleat).200 mg/ml.770 21.248 24.1%.686 1.975 20. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .175 29.5% .025 9.460 8.25 mg.5% (sulfat).250 5.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 37.750 19.938 22.250 84.m 5 mg/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.125 112.000 48. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.991 8. btl 5 ml tts mata 0.800 15.745 200.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.216 17. btl 5 ml tetes mata 1% .000 117.813 6.5% (sulfat).180 11. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22. tube 3.985 32.750 1.020 3.000 8.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.358 1. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.479 13. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.000 53. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).250 11.2. klg 250 tab inj i. klg 1000 tab tab 5 mg. btl 5 ml tetes mata 1 %.2. ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 30 amp @ 2 ml 48.500 118.433 262.5% (maleat). ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.2. btl 5 ml tetes mata 0.000 67.954 3. tube 5 g tetes mata 0.125 6.500 5. btl 5 ml 20. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.750 18.518 13.996 160.000 13.750 1.200 mg/ml.5 g salep mata 1% .000 95. btl 5 ml 9.746 210.188 26.125 12.5 mg.500 43.214 10.781 11.125 mg (maleat).5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.500 73. tube 3.696 103.000 7. btl 5 ml 20.500 9. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.489 10.500 90. btl 5 ml tts mata 2%.357 82. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).5 g tts mata 15% (natrium).3 Midriatik Atropin tts mata 0.750 16.216 3. ktk 30 amp @ 1 ml 10.740 23. btl 5 ml tts mata 0.563 2.800 94.500 66.721 22.000 38.2.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .400 58.177 60. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.

530 62.279 12.296 9.991 24.304 tab 20 mg .496 7.000 150.279 4.564 103.100 24.210 1. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.345 39.396 3.870 11. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.069 11. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.870 hal 19 dari 23 .655 8.286 150.117 2.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).165 11. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.379 15.000 8. btl 7 kapsul 5. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).859 11.323 100.750 156.688 14. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).000 22. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 99.200 5.500 30.824 51.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).452 19.906 15.5 mg. btl 250 tab inj 5 mg/ml.100. 10 str @10 tab tab 0. btl 100 tab tab 0.000 11. btl 250 tab inj i.410 6. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).5 mg. btl 1000 tab tab 1.000 143. 10 str @10 tab tab 1.250 187. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg.000 115.375 30.452 83.513 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.500 75. btl 1000 tab tab 2.063 44.643 38.000 11.5 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2 mg.000 123.m 25 mg/ml (HCl).688 7.229 120.710 40. 10 str @10 tab tab 5 mg.888 50.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.099 15. Obat untuk 23.681 49.103 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).258 80.000 45.532 9.m 25 mg/ml (HCl).824 14. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 1000 tab inj i.m 5 mg/ml (HCl).000 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.000 125.5 mg.013 7.301 53.000 9.550 6.600 60.241 42. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .375 30.850 35.859 41.500 10.000 6.550 11.3 22.625.750 7.565 24.099 5. btl 60 ml 30.000 56. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).024 50. ktk 5 amp @ 1 ml 9.525 12.100 24.193 19.000 24.

ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.452 41.m / i.550 11.275 16.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.564 51.000 6.892 30.119 30. btl 1000 tab inj i. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.969 169. btl 100 tab tab 0.m 5 mg/ml (HCl).500 80.5 mg (sulfat). ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.250 7.141 45. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).m 25 mg/ml (HCl).25 mg/ml (sulfat).3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.444 9.365 37.919 4.375 23. btl 500 tab inj i.456 3.800 38. radioterapi. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.688 14.813 22. btl 1000 tab tab 50 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 11.000 48. 8 mg/2 ml 12.500 20.000 7.v / s.5 Diare.500 11.225 23.5 mg.v / s.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.813 52. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 100 sup 23. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.875 5.538 87.375 49.4 Antispasmodik Atropin tab 0.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.m 25 mg/ml (HCl).750 18. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj i.650 126.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.146 9.625 8.000 55.900 4.070 Cisapride 23.620 13.700 39.430 2.k 1 mg/ml (sulfat).099 11.125 13.180 11. 4 mg/2 ml inj. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.375 135.000 8. ktk 100 amp @ 1 ml 2.m / i.033 34.000 38.399 5.970 97.000 9.176 78. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. btl 100 ml hal 20 dari 23 .226 27. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.013 15. ktk 6 sup cairan.000 30.610 12.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.250 11.630 70.279 9.313 36.k 0.650 17.895 24.720 101.5 mg sup.155 7. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. dan bedah) inj.500 7.144 1. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.000 64.375 78.317 7.7 g + KCl 0.000 14. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.850 41.500 69. ktk 6 sup sup 10 mg.103 12.379 15.625 25.700 15.313 9.100 62. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).

btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. Obat untuk 24.373 189.054 3.200 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).000 10.500 1.241 45. ktk 5 str @ 10 tab tab. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.900 5.900 26. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). btl 1000 tab inh.578 Antiinflamasi. btl 200 ml cairan.108 80.000 35.845 65.875 33. Obat yang Mempengaruhi 25.250 44. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.7 23.000 57.5 mg.069 29.125 1. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.744 24.5 mg.056 81. 100 IU/ml.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.T.v. btl 1000 tab cairan.750 6.983.223 884.269 383. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.729.763 10. klg 1000 tab inj 0.029 inj hal 21 dari 23 .m 20. 150 mg. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). btl 1000 tab inj i.098 151.637 2.086 6.114 7.m / i.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.159 3.316 190.375 6.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).968 1.393 36.m 1500 IU/amp. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat). (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).000 46.000 10.869 5.964 11.m / i. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.1% (sebagai HCl/bitartrat).230 5.745 35. btl 100 ml tab 30 mg. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.8 Sterilisasi Usus. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 11.226. btl 100 ml ktk ktk 31.091 5.371 8. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).250 14.110 5.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.795 44.D.327 2.030 65.888 6.086 64.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.S) inj i.584 4.038 81.708 981.385 1.418.015 307.000 12.934.010 8.243 2.062 41.563 100.050 80.680 30.1% (sebagai HCl/bitartrat). 100 amp @ 1 ml inj 0.960 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.181 44. btl 500 tab 33.055 23.436 35.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .400 9. ktk 10 vial inj.250 38.000 IU/vial.000 12. tabung 200 dosis tab 2.645 237. ktk 10 amp 707. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.5 mg. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).v. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.250 12. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.546 3. klg 1000 tab cairan.

000 18.702 22. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.B1) 28 Diagnostik 28. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.000 IU (sebagai palmitat).125 27.890 5.000 23. ktk 10 vial 1.860 2.000 20. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).635 26.1 Bahan Kontras Radiologi 28.500 18. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.481 22.750 311.000 IU.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .500 21.900 23.C) tab 50 mg.049.963 15.2 Vaksin Vaksin B.800 492. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.985 17. btl 1000 tab Kaps lunak 200.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.500 23.v 20.325 102.850 17. btl 10 ml tts hidung 0.000 222. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. ktk 24 btl @ 5 ml 1.000 IU/vial. btl 100 tab Kaps lunak.600 308. btl 100 tab tab 500 mg.m.125 1.294 33.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.05% (HCl).159 12. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.730 1.078 116.663 85.250 28.375 29. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.369 275. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.375 23.213 200. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 5 ml tts hidung 0.250 172. btl 1000 tab tab 250 mg.570 160. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.250 30. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.000 385.880 13.000 18.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.275 33.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.875 15.A) inj 10 mg/ml. btl 1000 tab tab 50.750 Tiamin (vit.403 49.B6) Retinol (vit.327 10. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.938 29.000 138.432 18. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).438 389.895 220. Obat untuk 26. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.000 IU (sebagai palmitat).798 17.638 13.322 39. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.000 278. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.1. btl 5 ml tts telinga 3%.200 36.062 93.500 1.k.128 27.330 68.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.025% (HCl). ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.312 4.344 42.500 12.000 16.k.040 23.800 24. btl 1000 tab tab 100 mg.312.m.770 12.m /i.325 26.m.C. Hidung dan Tenggorokan. btl 1000 tab 18. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.413 25.750 23.1.860 81.

285.469 28.000 169.375 140.028.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i. amp 30 ml 1.500 112. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.612 g/ml.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.1. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.204 27.005 34.575 1.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.000 135.338 24.

1.000 1 .2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Persalinan di PPK Strata II a. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.000 RS kelas C & D (Rp) 300. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 750.000 1. Jasa tindakan persalinan : No.000 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 2.000 500. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 500. PERSALINAN 1. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 200. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.750. Per vaginam b.000 C. Persalinan di PPK Strata I a. Pada Puskesmas Perawatan No. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.500. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.

000 10.000 RS Kelas C. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. BKIM. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.6 Pemberian surat rujukan 2. Unit Gawat Darurat 3. BBKPM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Rumah Sakit Jiwa.000 2 .2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. 2.II. BKPM. BKMM.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.000 3. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. BP4.

kesadaran menurun. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. gelisah.3.2. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 .

Thorax d. Leher c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Anggota gerak f. Intra cranial b. Abdomen e. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. CRAO c. Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Akut b. Ablasio retina b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Erosi b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.

O.P. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tumpul b.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a.

1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .2 Observasi 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). NO.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.000 70.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.3 Konsultasi 2. terdiri dari : 2. dapat di berikan pelayanan : 3.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.000 2.

Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Paket Rawat Inap meliputi : 3. 3.1. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 3.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.2.5 Pemberian surat rujukan C.3. Tindakan Medis. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 7.000 9 . yang terdiri dari : 5.4.1. penunjang diagnostik. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.3. 2. Tindakan Medis Non Operatif 6.3.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pemberian surat rujukan 8. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Pelayanan obat. 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.2.2. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. 3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.1. 4. tindakan medis dan pelayanan obat. Tindakan Medis Operatif 5.000 75.

4. 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. ICU/NICU/PICU. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Penunjang Diagnostik.5.4.1.2. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.1. 3. yang terdiri dari : 5.3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. dan lain lain). Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 3. ICCU dan HCU (oksigen. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pemberian surat rujukan 8.C 2.3. Tindakan Medis Non Operatif 6. meliputi : 3. 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Tindakan Medis. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.2. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. alat monitoring jantung dan paru-paru. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Tindakan Medis Operatif 5.

000 NO.000 350.000 150. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 2.8.2.1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.3. 11 . Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 NO.000 NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.000 22. Leukosit 4. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Retraksi Bekuan 15. Golongan Darah 17.1. Eosinofil 11. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.2.1. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Glukosa 7.1. Masa Pembekuan 12.3. LED 8.000 3. Berat Jenis 5. Thrombosit Urine : 1. I. Nitrit 12 II. PH 4. Bilirubin 9. Urobilinogen 10. Hematokrit 3. Sedimen 8. Hitung Jenis Leukosit 5. Kejernihan 3. Hb 2. Percobaan Pembendungan 14. Masa Perdarahan 13. Darah 11.1 . Retikulosit 9. Malaria 16. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Eritrosit 6. VER/HER/KHER 10. Warna 2. Trombosit 7. Keton 12. Protein 6. .

Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.2. Leukosit 6. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Darah 4.2.1. Konsistensi 3.2. Parasit 9. Lendir 5. Eritrosit 7. Bakteri 10.III. Darah Samar 3. Warna 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.000 36. Faeces 1. 1 2 3. Jamur 11. Sisa makanan 8.2.000 NO.

2.000 1 2 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.1.3.3.000 30. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.

PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 23.000 8. 23.000 8.000 8.000 15.B.000 8.000 13.000 28.000 13. 24.000 8.000 20.000 8. CK (Creatine Kinase) 10.000 35. 27. 17. Asam empedu 6. 21. I.000 20. Cl Darah 12. 28.000 8.000 25. Amilase Darah 2. Asam Urat 7.000 48. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 8. 19.000 13. CK-MB 11. Cl Urine 13. Cholinesterase 9. CPK 14.000 25. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 22. Fosfatase asam 16. Analisa Gas Darah 5. 18. 30. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. 20. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 5. 25. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Radiodiagnostik Luar Paket. Elektroforese Protein 15. 26.000 15.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 5. 15 .000 25. Analisa Batu Ginjal 4. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 8.000 23. Calcium Ion 8. 29.000 8.000 28. Amilase Urine 3. 2.000 23.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

XIV. Complement 3 (C3) 7. CEA 6.000 60.000 45. IgA / IgG / IgM 10. Anti Kappa 5.000 45.000 45. ginjal. abdomen.000 85. IgE 11. sumsum tulang) Sitologi 1. 7. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. ANA Titrasi 4. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 19 . Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. MCA 7.000 b. 140.000 60. Biopsi jaringan besar 4.000 30.000 XV.000 90. Biopsi Khusus (hati.000 48.000 65.000 45.000 65.000 85. Biopsi jaringan sedang 3. AFP 2. 6. CA 15-3 4. Patologi Anatomi a.000 130.000 25. Histopatologi 1. 3. 5. Complement 4 (C4) 8. Sikatan. Test Kehamilan 55. Cryoglobulin 9.000 25. CA 19-9 5. Anti Lamda 6. FNAB deep (thorax.000 55.000 8. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 45.000 4. Sel LE 14. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 25.000 XVI. tulang) 2.000 85. Biopsi jaringan kecil 2. T Cel dan B Cel 16.Cairan. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 85. VC jaringan (potongan beku) 5.000 130.000 60. Imunologi 1.000 60.000 45.000 115.000 45.000 13. CA 12-5 3. SMA (smooth muscle anti body) 15. Tumor Maker 1.000 55. 4.

000 200. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 80. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Sistografi 17. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 55.000 90.000 45.000 125. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Myelografi 12.000 375.000 70.000 175. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 150. . Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Phlebografi 14.000 30. Analisa Jantung 3.000 75.000 300. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 45.000 375. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Hepatobiliary scan 6.000 70. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Renogram / ERPF TC 99M 14. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 375. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Mamografi 10.000 165.000 325.000 300.000 375. Usus Kecil / Besar 21. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Perfusion Lung Scan 10. Abdomen 3 Posisi 2. Gastrografi 9.4. RPG 16. Brain Spect 4.000 60. Uretografi 20.000 200.000 250. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 200.000 II.000 325. Hepatogram 7.000 150.000 170. Survey Tulang 18.000 170.000 300. Cholecystrografi 6.000 70. Arteriografi 5. Appendikogram 4. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 55.000 120. Oesophagusgrafi 13. Fistulagrafi 7.000 70.000 475. I. MCU 11.000 170. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 300.000 65. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 110. Thyrois Uptake & Scan 18.

37. 11. 31.000 100.000 140. 29.000 60. 8.000 70. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 26.000 190.000 215. 40. 7. 22. 12.000 65. 36. 10. 14. 38.000 100.000 140. 23. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 185. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 33. 3. 39.000 140.000 135.000 60.000 65.000 100. 24.000 140.000 45. 1.000 225. 20. 34.000 225. 42.000 140. 28. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 95. 35. Pancreas. 19.000 140. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. Lien. 27.000 100.000 95.000 60.000 60.000 225. 16.000 100. 18.000 60. 25.000 60. 30.000 70.000 100.000 315. 5. 41.000 90. 13.000 100.000 . 4.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 100. 15. 17. Thyroid. 21. Aspirasi.000 70.5.000 13. 2.000 70.000 55. 9.000 55. 6. 32.

NO. NO.000 22 .2. Pemeriksaan CT Scan : 6.6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 450. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.1.000 650.000 750.000 550.

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.1.1. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Paket IIIB.2.IV. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. 2. TINDAKAN MEDIS A.500 2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Tarif Paket IIIA NO.000 27. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Tarif Paket III B NO. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .1. Pelayanan RITL Paket III B 2.2.000 65.2.000 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.

I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Pelayanan RITL Paket III C 2.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.000 250.2. Tarif Paket III C NO.1.3.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.000 2.

yaitu : 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.3. Kelompok III 2.000 27 .4.1.100.1.2. Operasi Khusus 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. B. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Kelompok II 2.300.1.1. Kelompok I 2.000 1.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .1. sindatili.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2.

REV. Redo CABG.000 7 65. Bypass Femoral. Embolectomy. Unifokalisasi MAPCA. TMR. TOF.000. Pulmonary Artery Banding. Brock.000. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.000 4 33. APVD.000 29 .000. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Perikardiectomy. Pemasangan WSD.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000. BCPS tanpa CPB.000 20.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000. Coarctasio Aorta Repair. Repair Vaskular Ring. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Amputasi.1. ASD + PV/MV repair.000.000 55. AP window repair. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 5 6 48. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. MV/AV/PV/TV Replacement. BCPS on CPB. AVSD.600. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.3. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. MIDCAB. Pleurodesis. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Bental. Rastelli. Penyadapan + CABG. Batista.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.500.2.000 1.000 2.750. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.1.2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.

1.500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.000 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.200.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3.

3. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.2.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 4.000.000 4.000.000 5.000.000 5.000 4.000.000.000 4.000 4.000 5.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000.000 3.000 5.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000 6.000.000.000 4.000 5.000 NO.000 4.000.000.000 6.000.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.2.000.000.000.000 4.000 4.000.4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 5.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000 3.000.000 4.000 4.000.000 4.

Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000 7.000.000 4.000 7.000 3.000 24.000.000 6.000 9.000.000 24.000.000.000 3.000 4.000. HIP. Stereotaxy kompleks c.000 24.000. Stereotaxy sederhana b.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000 10. P. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 6. Operasi kurang 4 jam b.000.000 4.000.000 4.000 24.000.000.000.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000 VIII Plastik 24.000 24.000.000.000 4.000.000 24.000 24. Tulang Belakang.500. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000.000 24.000 24.500.000.000 24.000 3.000 4.000 7.000 24.000 4.000 24.000 12.000.000 4.500.000 11. Operasi kurang 1 jam b.500.000 14.000 13.500.000.000. Percuteneus Kordotomi d.000.000.500.000 4.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.

000.000. Kranial (anterior/pasterior) 15.1.000 9. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.3.000 7.000 7.500.000 4. Sederhana b.000. Daerah Kraniospinal b.000 10.000. Operasi kurang 4 jam b. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000. Daerah Cervikal c.000 13.500.000 .500.2.000.000 9.500.000.000 6.000 9.000 3.000. Bedah Mikro : a.000 9.000.000 7. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.2.500.000.000 7.2.500.000 8.000. Operasi kurang 4 jam b.500.000 4.1. Approach Posterior b.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000. Approach Anterior 11.000 4.000 4. Tumor spinal a. N. Fusi Korpus Vertebra a.000.000 12.000 10. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. Laminektomi a.000.1.000 4.1.000.000.500.000 12.000.000.000 10.000 11.000 4. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000.000 4. Kompleks 11.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 4.000.000 10.500.500.000 9. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 5.000.000 4.2.000.000 9.000 9.000 3.000 4.000 9.000.

000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000 4.000.000 4.000 4.000. 2.000.000 7. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000.000 7.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4. C.000 4.000 7.000.000 7.000.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000 4.000 4. 37 . Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000.000 7. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.

1.000.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 3.500.000.000 4.000 2 3 38 .1.000.000.000 10.000 4.000 9.000.000.000 9.000 10.000.000.000.000.000. 5.500.000.000. 6.000 7.000 1. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 TARIF Rp.000 7.000.000 3.000.000 6.000.000 4.000 6.500.3.000 7.000.000 6.000.000 3.000.000 8.000 5.000 9. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.2.000 4.000 8.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 2.000 5.000 8.000 6.000 TARIF Rp.000.000.000.000.000.3.

luar paket. PELAYANAN PERSALINAN 1. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Per vaginam b. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 NO. 350. 3. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.4.000 1. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c.3. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 300. Per abdominam 39 750. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 500. 700. termasuk perawatan untuk bayi. d.750. Rp. b. 2.000 600.000 .000 1. JENIS TINDAKAN 1. dan pelayanan obat. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.500. tindakan persalinan.000 V. f. a. e.

Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. 850. PELAYANAN DARAH. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120.000 5. pelayanan di unit gawat darurat. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500.000 650. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. ESWL. Tarif Pelayanan Darah NO. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Transplantasi Organ NO. Rp. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 700. . Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. pelayanan one day care. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. ESWL. rawat inap tingkat lanjutan. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.VI.000 VII.000 4.000 MRI 6. PELAYANAN OBAT 1.

PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. 4.3 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. VIII.1 2.2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.

Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. CT scan umum dengan kontras.000 90. First Pass Colon Inloop. Holter. RJTL. Laboratorium lengkap (lipid. Bronchodilator test.000. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).000.000 2.000 IV 600. Laser Doppler. Rhenography. Bone. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Brain. Brain Spect. Rawat Jalan Pertama 2.000 1. Bone Survey (OMD). Cardiopulmonary Stress Test. gula darah. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Bronchography. cardiac.000 B.00 200. Bronchoscopy ± biopsy. Tilt Table Test. Paket Kelompok V Thalium Scanning. BNO – IVP. SGPT. CT scan dengan kontras . Lung Scan. CT scan cardiac tanpa kontras. BP Monitor.000 1.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. SGOT. abdomen.250. Holter + BP monitor. Pacemaker.000 800.000 1. Punksi Pleura.000 540. TCD (Trans Carnial Doppler). Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. USG Abdomen.350. creatinin. UGD. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Konsultasi Program + Fase I 2. Oesophagography. Paket Kelompok I Treadmil. Transcranial Pletysmography.000 II III 300. elektrolit atau kultur specimen) 2. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Thyroid Scanning. Gawat Darurat Sederhana 2. CT Scan umum tanpa kontras 4. Liver. Renal. TPM 42 Tarif (Rp) 3. 3. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Spirometri. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. BNO Abdomen 3 posisi.000 600.150. Rawat Jalan Ulangan 3. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Stress Test Echocardiography (TSE).000 .

Arteriografi. EPSS. PTA Carotis tanpa Stent. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). PDA Coil Occlusion (1 set). Koroner).000 6 15.000.000. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000 5 12. BAS+Sadap+Angio. Kasus Sederhana 2. Kasus Sederhana 2. Valvular.000 9 42.000 14. 7. PDA Coil Occlusion (1 set).000. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Perikardiosentesis.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Renalis dengan Stent. Embolisasi lengkap.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 10 50.000.000. Femoralis.200. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000. Venografi.000 7 26.000 3 5.000 23. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000.200.000 4 9.000 10. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000 C.000 8 34.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000 II . PTA Subclavia.PPM (Permanent Pacemaker).000 per stent 4.000.000. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.

BCPS tanpa CPB. BCPS on CPB.000.000. bypass femoral. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok I Debridement. Pemasangan WSD. ALCAPA .000. Rastelli. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Laparatomy 2. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Penyadapan + CABG. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 Tarif (Rp) 14. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Bental. Paket Kelompok V Fontan.000 20. AVSD.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.D. Rastelli. Amputasi.000. carotidendarterectomy 4.600. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 23. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Brock. MIDCAB. AVSD. ASD + PV/MV repair. carotidendarterectomy 4. Embolectomy.000. BCPS on CPB. Perikardiectomy.000.000. VSD Closure + AV Replacement 7. REV. Perikardiectomy.repair 6.000 72.000 48.000 65. BCPS tanpa CPB. AP Window Repair. Pulmonary Artery Banding.000 55. TOF.000 90.000 . Unifokalisasi MAPCA. Embolectomy. Redo CABG. Batista.000 33. Pulmonary Artery Banding. Laparatomy 2. Pemasangan WSD. Paket Kelompok III BT/central shunt. APVD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 105. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000.repair 6.000 32. Amputasi. Paket Kelompok VI 44 19.000. Repair Vascular Ring. ALCAPA . Brock. APVD. Ligasi PDA 3. Coarctasio Aorta Repair. Repair Vascular Ring. Ligasi PDA 3. Pleurodesis. Paket Kelompok I Debridement. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Coarctasio Aorta Repair. Pleurodesis. TMR. AP Window Repair. ASD + PV/MV repair.000.000. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. MV/AV/PV/TV Replacement. bypass femoral. TOF. REV. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000.

Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. VSD Closure + AV Replacement 7.100.000 200. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.Penyadapan + CABG. e. c.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 29. b. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000. Bental.000 400.000 250.300.000 2.000 15.000 300.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. MV/AV/PV/TV Replacement. TMR.500.000 16.000 18. Batista. d.000 3.800. MIDCAB.000 300. Redo CABG.000. f.CABG On Pump.

000 70.000 62.000 44.000.000 32.000.000 46 .000.000.500.000.000.000 15 30.000.000.000 17 18 19 20 53.000.000 16 85.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 13 14 36.000 68.

BKMM. BP4.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BBKPM.BKPM.BKIM .

713 Jl. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.7 Blok B R. 7. H. 4. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 5. Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 2. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 8.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 6.R. .q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 3.