P. 1
jamkesmas

jamkesmas

|Views: 15|Likes:
Dipublikasikan oleh oe_oe_m

More info:

Published by: oe_oe_m on Mar 17, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/30/2013

pdf

text

original

360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Jakarta. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dr. Puskesmas dan Jaringannya. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Sp. Siti Fadilah Supari. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. standarisasi tarif. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. JP (K) .KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Kepada semua pihak terkait. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Rumah Sakit. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Amin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih.

Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Indikator Keberhasilan B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Ketentuan Umum B. Pembinaan dan Pengawasan E. Penanganan Keluhan D. Latar Belakang B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Landasan Hukum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Prosedur Pelayanan C. Pemantauan dan Evaluasi C. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

BAB I PENDAHULUAN A. masih cukup tinggi. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu.. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Kenyataan yang terjadi. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. yaitu AKB sebesar 26. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.5 Tahun (BPS 2007).

Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. miskin dan mendekati miskin. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. 2 . Propinsi. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. peningkatan mutu. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. peran fungsi ganda sebagai pengelola. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. verifikasi belum berjalan dengan optimal. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. kurangnya pengendalian biaya. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. kendala dalam kecepatan pembayaran. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS.

B. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Khusus: a.4 juta jiwa. 3 . Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. TUJUAN DAN SASARAN 1.

4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 4548) 8.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 3. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 4. bertempat tinggal. 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 2. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. 5.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Transparan dan akuntabel. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.10. Fungsi. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. d. Tugas. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 94 Tahun 2006 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B.49. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. b. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. 5 . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah.89. 2. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. c. Tambahan Lembaran Negara No. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Daerah. 4741) 13. Pelayanan Terstruktur. Pemerintahan Daerah Propinsi.

pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. bahan pembinaan. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). c. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. 2. 4. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. pelaporan dan bahan analisis. sebagai bahan analisis dan pelaporan. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. d. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. monitoring. evaluasi. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. monitoring dan evaluasi. 3.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. KETENTUAN UMUM 1. monitoring dan evaluasi. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. b. 6 .

sebagai database kepesertaan nasional. pembinaan. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 .analisis. pelaporan serta pengawasan. evaluasi. e. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. pengemis. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. 6. 8. Departemen Kesehatan RI. analisis. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. pelaporan serta pengawasan. monitoring. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. 7. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. anak terlantar. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. 5. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. entry data. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. 10. 9. nama dan alamat). pembayaran klaim Rumah Sakit.

penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. c. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. jenis kelamin d. tempat dan tanggal lahir/umur e. mengacu kepada 5. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76.B. Gubernur.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . ADMINISTRASI KEPESERTAAN. 4.I. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. nama peserta. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. nomor kartu. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. b. alamat 3. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 2. Departemen Kesehatan R.

Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 7. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. 9 . 6. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. KETENTUAN UMUM 1. 2. 3. b. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 4. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL).BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5.

penunjang diagnostik. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. (Sebagaimana terlampir) c. 8. e.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. 9. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). dokter yang memeriksa harus 10 . pelayanan obat. maka g. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. d. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan).

Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket.mencantumkan nama jelas. dan lain-lain). dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. 13. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. MRI. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 11.

trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Persalinan. c. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . 15. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. RITP. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. IDI wilayah. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.pertama (sebagaimana butir 10. dan Pengiriman Spesimen. 16.a). Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. 17.

Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Kepala Balai-Balai. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. sebagai berikut: 1. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan obat-obatan d. lihat pada bab III ) 3. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. b. 2. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. kecuali pada kasus emergency 4.keputusannya bersifat final. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit.

Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. pengemis. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. 7. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. 14 .Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. 8. pengemis dibiayai dalam program ini. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. Bila berkas sudah lengkap. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Pelayanan atas anak terlantar. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP).

Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. termasuk cabut/ tambal 15 . kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. urin.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.

d. sebagaimana terlampir. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). kontap pasca persalinan/ keguguran. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . termasuk kontap efektif. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). b. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Kriteria/diagnosa gawat darurat. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. urin. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.

Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . e. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. sebagaimana terlampir 3. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. radiologi dan elektromedik. b. kursi roda. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. 4. Alat bantu gerak (tongkat penyangga.000 berdasarkan resep dokter. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. d. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. PICU. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.150.kelas III RS Pemerintah. ICCU. c. NICU.

18 . Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Prothesis gigi tiruan. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Bahan. Rangkaian pemeriksaan. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. General check up d. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.b. bukan berupa uang tunai. g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. e. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c.

Pendamping pasien rawat inap. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. 19 . Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. 2. 5. KETENTUAN UMUM 1. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 3. 6. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. berdasarkan klaim. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Puskesmas dan jaringannya. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 2. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 3. PT. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit.

PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. h. f. Sosialisasi. c. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. e. h. 2. g. e. Kajian dan survey. PENYALURAN DANA KE PPK 1. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Dana manajemen operasional: a. g. Propinsi dan Pusat. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Rumah Sakit Khusus d. C. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). d. 2. Rumah Sakit. Pembayaran honor. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . f. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Advokasi.b. Administrasi kepesertaan. c. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). investasi dan operasional. b. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Rekruitmen dan Pelatihan. i.

03.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. HK. Dana yang diterima Puskesmas. PUSKESMAS a. Biaya rawat inap (e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya transportasi petugas (d). D. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya pertolongan persalinan normal (b). c. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).05/BI. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. b.

RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. pelayanan obat. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. 2. Penerimaan klaim RS tahun 2008. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. penunjang diagnostik. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. obat dan penunjang. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. RITL. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . 1. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif.

E. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. pertanggungjawaban. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. RITP. IGD. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 2. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Transportasi Rujukan. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Persalinan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. ODC. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a.

8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. BANK RS 24 . darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemeliharaan. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK.peraturan yang berlaku. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. dana operasional. jasa sarana. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. obat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.

b. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 1) Terhitung bulan Juli 2008. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. jasa 25 . pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu).

pemeliharaan. dana operasional. departemen kesehatan. obat. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.sarana. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 26 . maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.

Verifikator F. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. 27 .

ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. 2. meliputi: 1. No. 3. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 5. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. No. prosedur. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 4.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Propinsi. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 6.

Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Pelaksana terdiri dari Ketua. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. A. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. hukum dan Organisasi. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. perencanaan dan SDM. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelayanan. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Perencanaan dan SDM. informasi. Pelayanan. Tugas: a. Askes (Persero). Informasi. keuangan. Wakil Ketua. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Menyusun pedoman teknis pelaksanaan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. 1. Pengarah. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Pelaksana dan Sekretariat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Keuangan. penataan sasaran. serta pelaksana Verifikator. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan.

Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dan kendali mutu e. e. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Melakukan manajemen kepesertaan. Tugas: a. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan verifikasi. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. Melakukan telaah hasil verifikasi. manajemen keuangan b. Melakukan analisis aspek kendali biaya.d. pelayanan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 30 . pemantauan dan evaluasi d. Tugas: a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Melakukan pembinaan. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. 3. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. manajemen pelayanan kesehatan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. keuangan dan administratif.

B. Tim koordinasi 31 . Tugas Tim : a. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. pembinaan. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. 1. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. pengendalian dan lain-lain. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait.

Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a. Tugas : a. ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b.

Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Kode 6. prosedur. Propinsi. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. No. Tugas: 1. No. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Kabupaten/Kota ke Depkes. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. tembusan Tim Pengelola 33 . Kode 7.

b. ASKES (PERSERO) PT. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. entry. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. 2). b. 34 . Askes (Persero) PT. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Askes (Persero) Regional PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. IGD dan RITL.D. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. PT. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. b. 3. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. c. 2. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. d. Pencetakan blanko kartu. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). PT. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. 3). Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. c. 2. 3.

Pelaporan yang tepat waktu 3. b. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c.

5) c. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). triwulanan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. 2. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pertanggungjawaban keuangan 3. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. baik bulanan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. semester maupun tahunan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. b. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. melalui: 36 . dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. dokumentasi dan penanganan keluhan. jumlah kasus rujukan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1.a. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. 3. Pertemuan dan koordinasi b. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. E. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. 2. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. 2. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. D. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan).

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 4-9 Kuningan. Ruang 713. 38 . Telp/Fax: (021) 527 9409. Jakarta Selatan 12950. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .7 Blok B.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Jl. Departemen Kesehatan Lt. H.R.

utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Amin.. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. 39 . Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. baik gagasan pemikiran. Penjaminan Pelayanan Kesehatan.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………..LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4..

. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 2. 4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. 3.

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Barat Daya Kab. Aceh Jaya Kab.444 6.299 1.187 27.026 277.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.603 87.217 191. Aceh Tengah Kab.159 408. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Bireuen Kab. Nagan Raya Kab.520 6.414 227.863 132.129 12.181 40.038 89.788 12.819 33. Aceh Besar Kab.085 24.728 46.855 15. Aceh Timur Kab.595 76.458 4. Aceh Tenggara Kab.285 15.185 15.945 292.032 497.677 14.234 86.848 22.384 17.900 56. Aceh Utara Kab. Aceh Selatan Kab.176 67.960 64.237 2.163 127.616 1.742 95. Pidie Kab.016 35.043 132.682.703 106. Aceh Singkil Kab.863 17.114 68. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.811 .729 98.627 28. Siemeuleu Kab. Bener Meriah TOTAL 18.948 73. Aceh Barat Kab. Gayo Lues Kab.

Deli Serdang Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.311 61. Mandailing Natal Kab.900 180.492 255.031 175.124.660 18.529 41.808 137.051 82. Serdang Begadai TOTAL 61. Pakpak Barat Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .339 17.712 233.861 65.950 45.138 258.885 412.905 87. Nias Selatan Kab.705 5.830 15.065 21.773 114.164 46.480 23. Padang Lawas* Kab. Tapanuli Tengah Kab.542 10. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2. Simalungun Kab.731 35.908 9.919 53. Humbang Hasudutan Kab.948 46.333 24. Asahan Kab.836 7.561 380.218 26.665 65.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.022 211.656 5. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.770 286.972 332. Nias Kab. Labuhan Batu Kab.907 31.269 4. Tapanuli Utara Kab. Dairi Kab.734 117. Langkat Kab.591 74.247 57. Samosir Kab.249 33. Tapanuli Selatan Kab. Karo Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.220 30. Toba Samosir Kab.842 377.180 96.795 164.305 92.562 944.599 39.263 11.855 76.404 4.

003 4.998 41. Bangkalis Kab.702 74.417 20.251 117.771 293.344 104. Siak Kab.361. Agam Kab. Kep. Tanah Datar Kab.640 185.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Rokan Hilir Kab.294 15.807 32.099 2.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .921 18. Pasaman Kab.426 28. 50 Kota Kab.323 43. Padang Pariaman Kab.414 25.229 24.265 124. Indragiri Hulu Kab. Pelalawan Kab. Indragiri Hilir Kab.318 27.421 32.123 110.042 16.102 312.841 79.836 67.978 16.275 60.419 54.931 52.911 38.858 9.001 10.978 13.159 58. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.016 68. Dharmas Raya Kab.160 38.486 196.092 5.424 2. Sawah Lunto Kab.825 9.386 1. Solok Selatan Kab.898 111.032 133.290 948 4. Pesisir Selatan Kab.683 23.953 129.687 17.230.094 44. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.126 21.731 32.115 118. Rokan Hulu Kab.952 25.217 2.707 87. Pasaman Barat TOTAL 4.089 12. Mentawai Kab.508 8. Solok Kab. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Kampar Kab. Kuantan Sengingi TOTAL 19.490 101.886 233.392 1.252 182.824 28.336 18.101 9.

473 17.317 99.908 62.907 86. OKU Timur Kab. Musi Banyuasin Kab. Kep.731 144.102 35.941 16. Lahat Kab. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.457 152.793.679 127. Natuna Kab.643 199.373 31.766 191.007 107.376 10.568 30.937 63.738 92. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.612 235.732 25.373 219.117 21.997 362. Ogan Ilir Kab. Muaro Jambi Kab.396 8.695 35.004 75.980 465. Sarolangun Kab.604 35. OKU Kab.767 54. Lingga TOTAL 6.165 57.172 46.957 37.258 27.211 7. Bungo Kab.032 72.791 21.988 37.717 8.147 73.599 12. Banyuasin Kab. OKI Kab. Batang Hari Kab. Musi Rawas Kab.710 9. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.515 91.495 19.120 17.820 7.902 98.886 85. Bintan (Kab.408 6. Kerinci Kab.544 356.949 69. Riau) Kab.136 24.436 76.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat Kab.181 204. Merangin Kab.932 89. Muara Enim Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.418 22.651 229.211 26.842 33.881 784.229 19.777 683.370 16. OKU Selatan TOTAL 54.251 61. Tebo Kab.099 50. Karimun Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.311 2.792 277.

633 113. Tulang Bawang Kab.028 681.176 5.936 49.752 33.087 19.944 11.283 18. Lampung Timur Kab.035 632. Belitung Kab.183 7. Kaur Kab.116 43.322 16.564 88.713 81.194 20. Bengkulu Utara Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Bangka Kab.892 150.634 84.554 59. Lampung Tengah Kab. Lampung Selatan Kab.243 20.155 263.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.495 13. Lebong Kab. Muko-Muko Kab.184 59.230 116.419 69.568 291. Bangka Selatan Kab.703 45.894 4. Lampung Barat Kab. Seluma Kab.927 4.327 11. Rejang Lebong Kab.394 35.077 76. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Way Kanan TOTAL 99.041 376.901 4.459 163.372 13.295 190.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Belitung Timur TOTAL 9. Tanggamus Kab.763 83.116 321.784 25.098 3. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Lampung Utara Kab.803 9.961 426.350 9.242 20.169 2.898 16.231 207.506 172. Bengkulu Selatan Kab.181 359. Bangka Barat Kab.110 3. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.154 47.912 39.146.652 14. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.734 49.833 7.411 29.910 785. Bangka Tengah Kab. Kepahyang TOTAL 10.

Ciamis Kab.968 68. Jakarta Utara Kod.577 2. Bogor Kab. Bekasi TOTAL 221.908 256.085 10.166 280.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Indramayu Kab.929 228.043 160.395 196.530 155.804 693.065.217 822.058 684.554 58.148 143.137 115.818 167.100 1.937 32.213 305.638 426.923 475.320 11. Tasikmalaya Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.723 1.448 21. Kep.488 153.149. Kuningan Kab. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.768 22.446 203.700.697 127.197 85.618 111. Jakarta Barat Kod.109 39.249 30.719 169.901 10.882 675.820 260.024 12.346 38.230 173. Bandung Kab. Jakarta Selatan Kod. Subang Kab.654 1.398 15.048 49.830 570.287 41. Majalengka Kab. Garut Kab.339 82.461 191.221 36.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .345 55.834 816. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.098 118.701 147.906 3. Purwakarta Kab.993 384.831 356. Sukabumi Kab. Cianjur Kab.480 234.219 455. Jakarta Pusat Kab.942 46.905.377 39.508 820. Jakarta Timur Kod.750 207. Karawang Kab.705 84. Cirebon Kab.367 92.682 346. Seribu TOTAL 12. Sumedang Kab. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.175 84.178 137.

068 87. Pandeglang Kab.945 420. Banyumas Kab.001 530.137 127.454 254.332 2. Banjarnegara Kab.488 275.520 658. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Purworejo Kab.972 444.487 105. Lebak Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Blora Kab.363 66.695 112.506 31.123 120.665 6.916 247. Tangerang TOTAL 14.254 20. Kudus 82.140 258. Magelang Kab.867 561.910 15.723 117.894 26. Sragen Kab. Wonogiri Kab.984 132. Wonosobo Kab.278 72.603 321.029 73. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.890 396.709 296.438 91.031 100.617 100.262 331.814 394.653 146.902 131.136 22. Purbalingga Kab.456 173.700 26.769 658. Sukoharjo Kab. Grobogan Kab.403 86.576 85.065. Rembang Kab.963 170.487 95.526 9.354 68.479 90.764 238. Cilacap Kab.540 306.458 328.672 296. Pati Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kebumen Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.766 120.827 126.231 134.626 168.880 1.019 34.073 62.935 447. Karanganyar Kab.910 466.366 35. Boyolali Kab.167 547.485 702. Klaten Kab.910.049 590.

345 64. Kulon Progo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.834 396.722 52. Demak Kab.158 942. Jepara Kab.067 509.976 275.506 74.745 79. Pekalongan Kab.171.093 117. Temanggung Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.002 393. DI. Semarang Kab.386 95.681 42.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.527 266. Sleman TOTAL 19.761 11. Pemalang Kab.630 3. Tegal Kab.110 68. Gunung Kidul Kab. Kendal Kab.715.893 222.562 867.334 93.987 340.976 61.635 168.666 313.097 374.521 246.881 . YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.456 141.672 73. Brebes TOTAL 15.851 228. Batang Kab. Bantul Kab.129 (2) (3) 81.589 230.308 89.085 115.

247 266. Pamekasan Kab.953 632.892 17.921 7.919 10.252 98.061 185. Pasuruan Kab.359 576.375 4.763 78.794 163.984 6. Gresik Kab.706 217.211 426.807 695.118 357.986 27.861 19.551 365.809 58. Nganjuk Kab.572 163. Bangkalan Kab.897 111. Ponorogo Kab.044 91.353 159.797 187.622 37.130 310. Malang Kab.005 54.469 102. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.280 364.175 61. Madiun Kab. Pacitan Kab. Banyuwangi Kab.145 10.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .728 275. Bondowoso Kab.239 186.655 253.057 93.216 16.356 153. Lamongan Kab.596 157. Bojonegoro Kab.206 3.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.934 123.795 411.408 358.043 62. Trenggalek Kab. Tulungagung Kab.910 85.383 223. Situbondo Kab.056 252. Sidoarjo Kab.912 20.949 255.430 210.633 94.236.284 434.382 127. Jombang Kab.192 340. Tuban TOTAL 121.318 6. Magetan Kab.733 95. Blitar Kab.181 106.710.379 421.360 463.105 128. Probolinggo Kab.771 39. Ngawi Kab.655 28.587 277. Mojokerto Kab.825 239.157 78. Kediri Kab.829 568. Sumenep Kab.272 8. Lumajang Kab.798 105. Sampang Kab.927 344. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab. Jember Kab.689 24.749 4.880 458.737 90.102 73.009 70.745 53.581 138.

Bima Kab.826 47.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Badung Kab.044 17.998 11.460 13.093 30.337 30. Sumbawa Barat TOTAL 21. Dompu Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.337 2.941 159.650 174.908 147.206 42.631 52.366 23.191 41.814 36. Sumbawa Kab. Gianyar Kab. Lombok Barat Kab.915 145.565 118.672 5.932 511.505 548. Buleleng TOTAL 18. Tabanan Kab.315 31.610 129. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.767 46.070 177.558 19.159 6.124 433. Jemberana Kab. Lombok Tengah Kab.028.669 197.433 35.673 121.739 567.967 439.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.201 7.723 9. Klungkung Kab.319 47. Lombok Timur Kab. Bangli Kab.454 9.605 80.629 8. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.491 4. Karangasem Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Bone Bolango Kab.018 211. Parigi Moutong TOTAL 13. Pohuwato TOTAL 26.958 27.617 172.299 13. Banggai Kepulauan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.373 56.901 11. Banggai Kab. Gorontalo Kab.582 18. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.474 851.490 73. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.698 69.882 75.027 15.797 50.510 112.838 13.731 60.428 53. Poso Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .857 17.105 102. Morowali Kab. Boalemo Kab. Toli-toli Kab.406 77.376 20.045 15.515 431.501 20.048 67.660 67.037 51.732 205. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.749 16.693 57.200 81. Tojo Unauna Kab. Donggala Kab.378 18. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.306 40. Buol Kab.

831 71.354 20. Bantaeng Kab. Pinrang Kab.966 336.170 44.501 33.453 137. Tana Toraja Kab.636 78.394 21.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .352 65.586 12. Luwu Timur Kab. Soppeng Kab.226 83.047 22.160 6. Luwu Utara Kab.187 10.367 10.004 26. Sinjai Kab.327 108.214 88.518 47.347 42.231 166.305 89.265 9.268 37. Wajo Kab.850 27.468 64.896 44.531 12. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.306 35. Gowa Kab.323 21. Sidrap Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Pangkep Kab. Maros Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.474 19. Selayar TOTAL 70. Bulukumba Kab.273 594.427 21. Enrekang Kab. Bone Kab.707 106.953 2.853 34.473 90.259 75. Barru Kab.647 202. Jeneponto Kab.208 188.416 264. Luwu Kab.891 27.575 60. Takalar Kab.449.731 16.421 23.500 52.778 14.

351 185.693 24.690 111. Seram Bagian Barat Kab.885 12. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Pulau Buru Kab. Kep.215 33.094 15.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .874 24.115 92.187 20.680 18.499 21.913 80. Bombana Kab.993 39. Konawe Kab. Buton Kab.116 23. Maluku Tenggara Barat Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.197 88.586 840.447 46.403 123. Seram Bagian Timur Kab.254 100.525 281. Maluku Tengah Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.734 16.776 182.977 18. Mamasa TOTAL 29.902 138.891 473.400 47.555 51.841 112. Aru TOTAL 23.903 8.356 30.340 51.774 117.691 65. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.488 28.922 10.467 122.176 60.274 174.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Majene Kab.493 211.057 41.987 35.142 144.631 7.144. Muna Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.843 116.763 1.848 44. Konawe Selatan Kab. Mamuju Kab. Wakatobi Kab.874 216. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.918 29. Kolaka Kab.367 56.319 13.811 84. Polmas Kab. Mamuju Utara Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.

436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Asmat Kab.179 18.102 50.612 92.889 79.943. Waropen Kab. Paniai Kab.719 28. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.857 131.186 96.992 38. Jayawijaya Kab.589 129.683 35.158 60. Kerom Kab.335 486. Bovendigoel Kab. Jayapura Kab. Halmahera Tengah Kab.300 6. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Halmahera Utara Kab. Pegunungan Bintang Kab. Nduga Tengah* Kab.547 27.612 67.916 136.916 22.194 10.104 74.396 4.119 65. Puncak Jaya Kab.198 16.354 18.738 9. Merauke Kab.944 18.606 48.560 2.040 29. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Halmahera Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.830 77. Yahukimo Kab.575 3.428 336.786 15.550 9.802 42. Halmahera Timur Kab. Sula TOTAL 32.430 23.375 150.915 1. Nabire Kab.884 35. Tolikara Kab. Yapen Waropen Kab.462 118.246 33. Biak Numfor Kab. Sarmi Kab.915 3.357 6.342 102. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.686 38. Mimika TOTAL 32.386 8. Lanny Jaya* Kab.275 302.072 35. Dogiyai* 3 Kab.517 16.772 10.614 24.590 35.383 17.983 76.780 134.517 11. Mamberamo Tengah* Kab.933 12. Kep. Halmahera Barat Kab.163 21. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Mappi Kab. Supiori Kab.306 16.173 90. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.

969 35. Teluk Bintuni Kab. Teluk Wondama Kab.246 43.416 162. Fak Fak Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.605 49. Sorong Selatan Kab. Raja Ampat Kab.052 47.058 6.049 61.284 15.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .572 8.518 89. Kaimana TOTAL 19.777 11.846 11.765 16.978 3.455 30.835 6.394 521.922 127. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Manokwari Kab.853 28. Sorong Kab.

144.902 182.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.910.905.640 293.361.738 683.100.556 843.680 302.948 228.817 840.905 (4) 497.710 76.184 116.842 2.400.718 10.617 2.943.905 197.881 942.679 160.095 127.518 486.715.041 33.236.605 623.146. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.737 1.129 10.137 360.230.038 944.451 763.049 147.373 594.281 1.966 281.925 485.972 312.299 473.051 2.340 102.295 211.110 3.181 163.044 567.673.880 702.098 3.201 275.589 675.837 910.700.871 1.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.726 277.793.354 127.436 521.124.707 199.731 111.473 245.449.317 632.682.480 2.217 3.175 11.247 1.084 851.558 1.028.000 .491 2.584.506 548.171.652 73.911 784.027 2.447 431.936 785.841 65.285 4. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.798.517 2.710.

875 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.875 13. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.439 4. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.401 122.224 149.903 562.000 12. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.085 36. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.211 42.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.800 72.922 450. btl 20 tab Morfin inj i.125 8.000 5.293 51. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl). btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.473 11. btl 1000 tab tab 500 mg. 100 mg.336 14.428 44.786 1. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.100 6.961 19.760 31. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).542 35.450 216.500 74.578 9. btl 100 tab tab 400 mg.110 165. ktk 10str @ 10 tab inj i.250 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.750 8. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.600 102.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). btl 100 tab tab salut 200 mg.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.375 61.m / s.605 14.700 10.888 121. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.700 7.185 59. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).456 11.110 97.981 74.500 90.320 13.884 11.125 8.000 307. btl 250 tab tab 15 mg.5 mg.029 362. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.751 3.962 7.250 77. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.949 9.813 96.m 250 mg/ml.469 9.813 270.436 12. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.179 119.400 89.500 2.m 250 mg/ml. 100 mg.1 Analgesik.569 33. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.251 153.250 111.100 49. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).v 0.375 7.000 6.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab 290.500 383.450 38.388 206. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.384 8.234 41.375 3.453 9.875 92. Antipiretik.951 24.606 45. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.k / i.500 8. ktk 5 str @ 10 tab supp.m/i. Antiinflamasi Nonsteroid. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.500 7.250 127.170 18.000 51.250 64.480 10.k / i.

m / s.177 102.778 12.238 43.931 57.800 201.200 47.5% + glukosa 7.438 22.5% semprot.500 54. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.250.100 2.460 8.725 7. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.238 22.000 122.000 1.000.919 42. 25 kg i.3 Prosedur Peri Operatif. btl 250 tab tab 2 mg. btl 500 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab 1.375 3.709 15. gas dlm tabung. btl 100 tab Diazepam inj 0.790 34. btl 250 ml inj i.295 11.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.615 5.490 14.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.750 45. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.200 26. gas dlm tabung.085 36. ktk 5 amp tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.900 15.620 11.k / i.000 230.5 mg (sulfat).v 2% (HCl).688 27.880 659.000 209. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.594 hal 2 dari 23 .000 6.119 14.985 16.500 8.000 49.v 10 mg/ml (sebagai HCl).224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.h.600 60. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.275 13.675 12.h. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.000 600.500 32.188 13.178 2.574 12.360 33.000 98.375. btl 1000 tab tab 5 mg. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.375 19.392 13.606 45.091 110.973 1. amp @ 10 ml tab 0.721 127. 15 kg i.868 725. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.308 6.156 9.000 1.790 17. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.900 13. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.025 101.740 16.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).560 75.250 2.768 7.5 mg. btl 250 ml cairan i. btl 30 tab 630.h. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.350 17. 50 mg/ml.h.579 693.h.000 35.724 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. Obat untuk Atropin 13.970 43. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.000 38.179 16. ktk 5 str @ 10 kaps inj.h.545 45. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.168 12.750 81. ktk 5 str @ 10 tab 9. btl 50 ml cairan i. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.176 34.218 15. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 100 amp @ 2 ml 182.300 660.000 137.437 384.822 10.25 mg/ml (sulfat).

275 13.349 27.000 88. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.266 15.188 13. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.160 80.125 789.000 12.m 10 mg/ml 13.1 Khusus Atropin tab 0.100 32.086 13.m 10 mg/ml (HCl).816 181. vial 10 ml tab 15 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.500 21.500 13.500 631.1% (sebagai HCl/bitartrat).k/i.970 25.114 7.830 20.500 4. tube 2.745 24.375 3.768 7.398 19.750 14.200 10.768 7. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .m 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.371 6. ktk 30 amp @ 1 ml 26.393 48.177 34. klg/btl 250 tab tab 2 mg.108 17.5 ml.770 199. btl 1000 tab inj i.5 mg (sulfat).538 14.479 22.000 138.v 25%. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).721 43. 1 vial inj 100 mg/ml.620 11.985 16. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.400 35. btl 250 tab tab 100 mg.091 5.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).v 0.125 hal 3 dari 23 . ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. kantong 30 g.m/i.5 mg btl 1000 tab inj i.000 16.250 12.250 44.248 24.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .890 12.964 8.100 2. btl 100 tab inj 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.m / i.368 21. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.25 mg/ml (sulfat).460 26.833 19.241 60.100 172.500 10. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).139 29.000 10.000 36.550 4.k/i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1% (sebagai HCl/bitartrat).312 9.500 45.176 23.788 25.25 ml.m 10 mg/ml (HCl).460 8.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.511 23.682 3. btl 500 tab tab 0.188 18. ktk 30 amp @ 1 ml 64.230 11.25 ml. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .181 30. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.200 18.600 17.787 50.5 kg serbuk.460 8. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.300 97.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). ktk 30 amp @ 1 ml inj i.234 62.5 mg. btl 1000 tab inj i. ktg 0.560 14.5 ml kaps 30 mg (garam Na).

btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.500 25.1. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab 9. ktk 10 vial serb inj i. btl 60 ml tab scored 300 mg.544 24.645 317.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).1.v 500 mg/vial (sebagai garam Na). btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).200 768.479 12.3 6. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).312 6 Antiinfeksi 6.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).000 23. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. btl 60 ml serb inj 1000 mg.558 28.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .248 24.2.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.240 4. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.1 Antelmintik 6. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).289 22. amp 25 ml inj i.806 396.m / i.488 200.121 2.873 66. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 10 vial inj 1. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat). ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.m / i.445 28. btl 120 ml 24. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.v 40%.575 57.500 2.000 960.500 29. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).966 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.698 36. btl 60 ml serb inj i.398 19.000 7. btl 100 tab scored Antibakteri 6.025 54.897 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.301 11. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.519 22.500 9.093 47.390 160.000 2.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.349 15.231 18. ktk 100 kaps 30.m / i. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.556 36.135 4.000 Prazikuantel 6.404 29.1.4 juta IU/vial.050 30.884 20.441 8. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.419 5.000 ktk 10 ktk 12 20.000 15.323 23. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).972 2.415 18. btl 1000 tab inj i.000 312.v 20%.035 19.205 200.000 6.000 11.982 37.975 38.531 67.125 25.307 16.860 46.500 20.992 3. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.298 53.874 38.250 19.380 30.2 juta IU/vial.364 160.

750 47.357 1.704 18. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.938 25.764 38.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).213 42.130 23.370 26.2.365 46.000 2. btl 30 ml inj 0.255 455.106 11.054 24.263 31.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).080 41.700 38.188 59. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.262 83.311 21. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).600 21.744 82.625 55.475 2.730 30. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.352 64.973 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).2.243 187.2.500 44.631 16.819 568. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.643 19.m 3 juta IU/vial. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.500 26.094 67.195 65.844 1. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 . ktk 2 vial inj 1 g. ktk 2 vial inj 1 g.125 47.063 424.2. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 60 ml 21.980 2.038 47.000 1.663 37.025 86.220 10. ktk 100 vial serb inj i. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).954 4. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.092 37.813 12.219 44.594 150.m 3 juta IU/vial.750 140.2 Antibakteri Lain 6.563 27. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.329 530. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.563 3. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.550 20.000 112.389 26.578 104.250 9.905 9.610 25.525 13. ktk 2 vial 10 ml 33.050 21.230 37. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.675 53.861 119.620 68.970 34.v 50 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.031 132.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.716 1.524 55.350 Sefadroksil 6.505 13.213 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 2 vial kaps 100 mg.826 149.696 2.690 80. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).5 g.025 106.611 30. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.275 1.324 7. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.285 9.

ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.500 Tiamfenikol 6.716 75.948 11.625 3.834 34.094 20.625 48. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).2.250 94.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).963 56.500 2.549 11. btl 100 tab tab 400 mg.556 66.405 33.089 76. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.4 Makrolid Eritromisin 6.782 40.874 40.3 % btl 5 ml 6.500 16.208 15.2.2.000 2.900 38. ktk 5 amp salep kulit 0. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.499 5.720 30.000 3.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.2.1%.2.445 53.875 84.723 40.500 39.874 6.162 24. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).343 51.958 9.606 9.756 42. ktk 10 str @ 10 kaps 2.2.500 67.3 Sulfa . ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.667 27. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.219 25.524 31.625 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.000 3.000 21. ktk 5 str @ 10 tab 4. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.973 60.839 3.275 16.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).000 75. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.000 31.233 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.685 7.271 61.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.418 14.566 12. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.2.180 12.125 30.944 10.023 6.000 75.453 30.750 39.000 60.778 32.228 50.000 27.970 45. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).986 6.2.500 24. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).

000 14.894 26.750 52.500 12. btl 500 tab tab 250 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).872 60.268 30. btl 100 kaps kaps 300 mg.500 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.400 19. bls tab 500 mg.601 100.140 236.000 42.625 tab 100 mg.000 39. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.315 21.628 109.000 24. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. bls inj.125 4. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 7.75 g.3. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).250 87.500 56.000 66. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 1000 tab tab 300 mg. bls tab 500 mg.750 6.000 190. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.375 288. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.977 35. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.000 70.500 paket/doos 376. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.867 25. btl 1000 tab supp 500 mg.250 82.2. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.500 230.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.500 25.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.578 10. bls kapl 450 mg.535 136.000 12. bls tab 250 mg. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.250 9.800 56.000 11.000 45.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).250 33. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. bls tab 250 mg.375 15.584 31.751 46. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 6.585 38.481 80.000 33. 0.675 295.500 470.000 26.000 237.3 Antiinfeksi Khusus 6.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.2.625 31.250 15. bls tab 500 mg. bls kapl 450 mg.062 8.3.840 75. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.721 43. btl 100 ml 6. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.401 37. btl 1000 tab tab 500 mg.000 192.000 26.

550 54.645 16.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).850 12.481 11.000 70.315 2.046 85.800 10.750 6.5. klg 100 tab tab salut 500.000 42.000 8. btl 1000 tab 58.5. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.505 9.000 82.000 IU/ml.801 39.198 73.020 46.750 43.840 7. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).628 19.500 paket/doos 127. 100. ktk 10 str @ 10 tab 22. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg. btl 12 ml 6.550 9.500 56.405 4.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. bls tab 250 mg.108 28. bls tab 500 mg.437 68.5 Antiprotozoa 6.188 68. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.2 Antimalaria 6. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.2.000 27.000 tab 500 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.5.250 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. bls kapl 450 mg.535 24. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.894 3. ktk 10 str @ 10 tab susp.000 IU/tab. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.891 17. tube 15 g tab salut 500. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. bls tab 500 mg.601 14. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.248 hal 8 dari 23 .556 20.500 40.000 43.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.131 11.000 45.250 87. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.756 6.750 52. bls kapl 450 mg.000 35.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6.000 35. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.228 8.3.182 7.070 13.000 IU/g.635 36.880 10.000 IU/g.856 11. btl 100 ml 8.200 159.000 32.751 49.114 21.775 57.097 23.871 29.

375 50.135 134.350. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.590 18.672 14. btl 1000 tab btl 243. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.000 87.000 hal 9 dari 23 .600 70. btl 100 tab tab.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.248 41.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).971 35.3 tab 400 mg.625 73.000 58.000 300 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).v 25% (sebagai 2HCl).500 Primakuin 6.561 30.625 3. 1000 tab (kina) tab 200 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida).2 6. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. ktk 30 amp inj i.ktk 60 tablet inj.7H2O).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. tube 5 gr 165.500 32. btl 60 tab 105.750 34.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.437 68.125 40. ktk 10 x 10 tablet 47.000 304. i.000 78. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).300 59.500 165.375 99.5 mg (sebagai mesilat).125 6.000 73. ktk 4 ampul 50.080. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.6.600 132. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.280 20.714 43.250 375 18. btl 1000 tab 75. btl 60 tab tab 100 mg.625 7.000 93.046 85. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .919 168. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .160 83. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.198 33.000 12. btl 100 tab 1.500 40.2.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.024 550 28.500 132.6.000 62.000 152.500 1.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.200 62. btl 1000 tab tab 250 mg.760 268. btl 60 tab tab.000 10.6 Antivirus 6.6.750 190.201 37.125 inj 80 mg/ml. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.500 58.000 27. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.700 79.700 104. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.208 214.5.900 3.850 7. ktk 10 str @10 tab krim 5%.019 440 22.000 206.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.

750 296.100 59.000 880.250 220.k 100 mg. ktk 1 vial serb inj i.288 6. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 176.720 111.000 300.500 37. btl 25 tab tab 2.788 605.224 127. 100 mg/2 ml. btl 30 tab inj.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.740 3. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml. btl 25 tab tab 50 mg.000 104.000 13.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).v/s. amp inj.000 280.875 46.000 56.v / i.700 14.776 88. 1 vial tab salut 50 mg.500 45.869 121.031 96.182 300.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.499 154.085 26.v 1000 mg/vial.948 128.v 1 mg/vial (sulfat).295 14.390 9.170 525. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.199 123.000 17.495 97.830 550.179 102.606 8.000 286.750 34.m / i.364 83. 250 mg/2 ml.4 Terapi Paliatif. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).738 11. ktk 1 vial serb inj i.500 82. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).325. btl 50 tab serb inj i.000 73.000 288.850 4.000 91.088 hal 10 dari 23 .670 97.185 161.770 3.625 8.5 mg (sebagai garam Na).v 200 mg/vial. ktk 1 vial serb inj i. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.000 224.v 50 mg/vial (HCl).480 3. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).860. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).619 8 Antineoplastik.v 500 mg/vial. ktk 1 vial serb inj i.100.000 357.816 2.936 420. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.825 77. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.000 26.688 370. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.000 1.110 74.v 10 mg/vial (HCl).992 3.000 62.500 28. Ca) Levamisol tab 15 mg. btl 50 kaps serb inj 10.400 66.105 5. btl 28 tab tab 50 mg.630 5. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.750 375.800 330.m/i. vial serb inj i.700 51. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.000 231. 10 mg/ml.000 36. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. 1 vial serb inj i. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).000 IU/vial.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.625 18. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).881 6.400 27. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.

545 16. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.860 40. btl 250 ml 986.062 609.663 129.1%. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.870 31. btl 100 tab tab 1 mg. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. amp inj. btl 30 ml lar 10%.480 907.000 1. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.000 4.000 10.325 50. Obat dan Bahan untuk 13.000 29.024 42.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.330 103.000 inj. btl 300 ml lar 10%. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 100 tab tab salut 10 mg. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.250 27.300 25.450 3.300 14. btl 500 ml lar infus 10%.000 3.885 1.856 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).1 Gigi dan Mulut.500 1.375 5.238 85.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl/klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.2 Koagulasi.500 4.v / s. btl 500 ml 35. ktk 100 tab 11.450 21.408 64. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.125 18. btl 1000 ml 2.526 51.250 36.490 1.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.500 42. ktk 30 vial @ 2 ml 13.338 39.375 93.192 990 68. btl 60 ml lar 10%. 250 mg/5 ml. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.480 12.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.233.125 52.078 761. ktk 1 PFS 0.000 100 182 360.k 5000 IU/ml.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.600 15.500 110 200 396.254 2.125 31.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.134. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.727 5. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).568 12.096 10 Darah.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.931 hal 11 dari 23 .000 22.990 44.077 14.360 2.219 33.500 4.500 74.100 1. Obat yang Mempengaruhi 10.313 27. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. 500 mg/5 ml.000 6. btl 1000 tab 3. btl 500 ml lar infus 6%.

btl 100 ml cairan.563 156.474 96.345 21. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.800 205.2 Antidiabetes 15.489 8. vial 10 ml inj 40 IU/ml.403 25.148 107. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.833 45.726 48. vial 10 ml 15.250 44.251 15. btl 100 tab lar 1%.000 35. btl 100 g 81. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.953 57.000 388. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.004 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.719 86.876 17.108 155. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.000 486.862 101.953 195.908 60. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.316 247. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.3. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. btl 500 ml tab 25 mg.113 11.819 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.800 137. vial 10 ml inj 100 IU/ml.1 Antidiabetes.750 12.2 Antidiabetes.000 400. ktk 20 str @10 tab inj i.500 11.659 6.051 450 204.2.766 146.m 10 mg/ml.843 121.2 ml. btl 1000 tab lar infus 20%.5 mg.291 57.064 563 255.853 198. ktk 10x10 tab tab 5 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.000 9.140 92.330 5. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. btl 10 ml inj 2% (HCl).2.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.1 Hormon Antidiuretik 15.500 500.05-0.112 74. btl 10 ml pasta.213 117.740 47.2 Gigi dan Mulut.464 4.024 17.v / i. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.800 205. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).663 4.938 77. ktk 2 tube cairan.251 121.130 3.177 18.392 38. btl 100 tab tab 1 mg.375 48.243 100.418 20.141 15 Hormon.486 124. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.188 15.523 25.542 14. ktk 30 tab 5.762 45.824 8.000 96.994 80.991 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. btl serb dan cairan.000 256.000 7.1 Estrogen hal 12 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.500 38.000 256.750 61.250 172. btl 250 tab tab 40 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.578 13.

btl 100 tab 15.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).1 mg.2 Progestogen Noretisteron 15.575 3.455 5.135 3.583 42.745 64.3.460 4.3. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.500 70. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.350 141. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.802 2.883 24.469 1.3.625 15.5 mg.919 4.2 Kontraseptik. btl 10 tab btl 30 ml tab 0. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).3.459 59 47.3.3.496 15. btl 1000 tab tab 100 mg.954 hal 13 dari 23 .3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.000 38.625 88.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.1 Kontraseptik. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. btl 50 tab tab 50 mg.3 Kontraseptik.250 3.405 17.5 mg tab 5 mg.870 18.253 15. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.980 2.181 80. Parenteral inj.167 47 38. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.086 5.3 Kontraseptik 15. ktk 10 str @ 10 tab 26.5 mg.3.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.114 65. Obat 16. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.3.375 48.091 52. btl 30 tab 3.256 22.648 3.500 38.163 33. btl 1000 tab tab 0.108 7.300 238.938 176. 1 vial @ 0. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.000 56.948 354. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.200 30.060 4.968 7.604 30.840 191.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.724 31.158 283.750 70.475 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.979 25. ktk 100 tab tab 8 mg.313 15.229 52.000 264.569 15.100 337.400 211.

NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v 2% (HCl).m 0.625 25.5 mg.215 110. btl 1000 tab tab 0. ktk 10x10 tab tab 5 mg.092 53.380 41.800 11.371 156.168 19.960 24.775 23. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.807 6.425 60.273 44.496 73.036 13. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).229 10.259 8. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).724 31.250 56.273 31.096 45.800 45.246 24. btl 100 kaps inj 0.964 196.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.250 57.1% (sebagai HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.218 35. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. btl 1000 tab tab scored 12.155 4. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).790 8. btl 100 tab tab 10 mg.481 38.219 29. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.000 4.218 24. btl 1000 tab ktk ktk 26.168 19.000 33.619 24.250 hal 14 dari 23 .000 45. ktk 1 amp 1 ml tab 0.980 301. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.15 mg. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).058 30. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.870 91.440 7.790 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).250 21.238 10.540 48. btl 100 tab tab 25 mg.352 5.000 12. ktk/btl 100 tab tab 2.524 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 10 amp @ 2 ml 16.250 13.15 mg/ml (HCl). btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). btl 100 tab 25. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.725 52. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.352 27.462 7.778 13.5 mg.625 13.800 17.225 376. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.863 10.254 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.10 mg.645 2.316 1.5 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.500 20.019 137. btl 250 tab tab 0.125 286. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.250 5.785 31.000 ktk 10. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.440 34.973 17. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.500 11.500 229.246 24. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.090 8.238 10.333 6.058 30.25 mg.865 66.979 25.960 24.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).666 8.318 8.1% (sebagai bitartrat). ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.10 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.524 3.5 mg/ml (HCl).877 36.000 32. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).370 5.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

216 3. klg 1000 tab tab 5 mg.5 g salep mata 1% .991 8.m 5 mg/ml.250 37.125 6. ktk 30 amp @ 2 ml 48.813 6. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.25 mg.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.5% (sulfat).500 66. klg 1000 tab tab 5 mg.518 13.460 8.000 8.400 1.000 30.745 200.938 22. ktk 10 str @10 tab tab 0.000 38.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. btl 5 ml tetes mata 1 %.768 7.188 26. btl 15 ml lar 2%.500 90.3 Midriatik Atropin tts mata 0.750 16.020 3.550 17. btl 5 ml salep mata 1% (HCl). btl 5 ml tetes mata 0.000 117.781 11.500 5.248 24. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). klg 250 tab inj i.5% . tube 3.740 23.2.250 84.5 mg.357 82.125 12.696 103.180 11. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.800 15.5 g tts mata 15% (natrium).349 21.5% (maleat).975 20.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.954 3. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).175 29.250 11.500 9.000 8.500 73.200 34. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. tube 5 g tetes mata 0.750 19. btl 5 ml tts mata 0.000 7.2.400 58. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.5% (sulfat).996 160. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.686 1.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.750 1. btl 5 ml 20. ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).216 17.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.750 1.489 10.000 95. tube 3.000 53. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. btl 5 ml 9. btl 5 ml tts mata 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.2.200 mg/ml.125 mg (maleat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg. btl 5 ml 20.800 94.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.985 32.563 2.025 9.35%.398 19. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.500 118.770 21.400 1.250 5.000 67. ktk 30 amp @ 1 ml 10.2.000 13.358 1.721 22.479 13.25% (maleat).433 262.000 15.5%. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml tts mata 2%.177 60.750 18.214 10.1%.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .000 48. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.200 mg/ml.125 112.746 210.500 43.

5 mg.117 2.210 1.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.824 51.103 12.550 11.513 1.5 mg.069 11.859 41.655 8.000 22.452 19.304 tab 20 mg .525 12.565 24. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.m 25 mg/ml (HCl).500 30.870 hal 19 dari 23 .496 7.3 22.024 50.258 80.625.000 115.850 35.301 53.100.000 143.000 45.600 60. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.824 14. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. btl 1000 tab tab 1.681 49.859 11.500 10.564 103.000 11.000 150.500 75.m 5 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 7 kapsul 5.710 40.396 3. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. btl 1000 tab tab 2 mg.000 125.000 24. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.000 6.991 24.688 7. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.452 83. 10 str @10 tab tab 5 mg.193 19.241 42.000 8.550 6.888 50.165 11.643 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).063 44.286 150. 10 str @10 tab tab 1.410 6.000 9.345 39. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 5 amp @ 1 ml 9.099 15. 10 str @10 tab tab 0. btl 60 ml 30.323 100. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).296 9. Obat untuk 23.688 14.375 30.000 123.532 9.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).750 7.5 mg (HCl).229 120.5 mg.530 62.200 5.013 7. btl 1000 tab inj i. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.100 24.000 11.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).000 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.279 12.375 30. btl 250 tab inj i.m 25 mg/ml (HCl). btl 250 tab inj 5 mg/ml.099 5. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg.906 15. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.250 187. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).000 99.750 156. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2.5 mg. btl 100 tab tab 0.100 24. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.000 56.279 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.870 11.379 15.

5 mg (sulfat).225 23. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.813 52.850 41. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.900 4. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.100 62.650 17.500 11.630 70.000 6.155 7.m 5 mg/ml (HCl).892 30.800 38. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.720 101.5 Diare.969 169.v / s.000 8.650 126.688 14.m / i.k 0.970 97.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.013 15. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 100 sup 23.099 11.564 51.180 11. radioterapi.500 7. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.144 1.000 14.700 39. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.119 30.m / i.610 12.070 Cisapride 23.813 22.279 9.500 80.141 45.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.375 49. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.625 8.250 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.919 4. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).313 9.000 38.452 41.375 78.v / s.500 20. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). 4 mg/2 ml inj. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).000 55.146 9. btl 500 tab inj i.313 36.317 7.700 15. 8 mg/2 ml 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).500 69. ktk 6 sup sup 10 mg.5 mg sup.620 13.m 25 mg/ml (HCl).625 25.176 78.103 12.000 9.875 5.895 24.4 Antispasmodik Atropin tab 0.m 25 mg/ml (HCl).125 13.250 11. btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.000 64.750 18.000 48. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.430 2.444 9.000 7. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.7 g + KCl 0.550 11.538 87. ktk 100 amp @ 1 ml 2.375 23. ktk 6 sup cairan.275 16. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.500 11. btl 100 tab tab 0.000 30.365 37.456 3.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.25 mg/ml (sulfat).033 34.226 27. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. dan bedah) inj. btl 1000 tab tab 50 mg. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.375 135.399 5. btl 100 ml hal 20 dari 23 .5 mg.379 15.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.

S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.000 35.054 3.546 3.125 1.371 8. 100 amp @ 1 ml inj 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.000 IU/vial.230 5. klg 1000 tab cairan.7 23.645 237.110 5.010 8.563 100. ktk 10 amp 707.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).000 12.250 38.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.038 81.744 24. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. btl 200 ml cairan.029 inj hal 21 dari 23 .T.5 mg.680 30.269 383.000 12.055 23.050 80. btl 1000 tab inh.m / i.114 7.745 35.375 6. btl 500 tab 33.900 5. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).750 6.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. btl 1000 tab cairan.v. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).108 80.250 12. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.098 151.056 81. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.983.m / i.637 2.D.795 44.578 Antiinflamasi.000 10. Obat untuk 24.373 189. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).m 20.869 5. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.069 29.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.241 45. Obat yang Mempengaruhi 25.223 884.385 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).436 35. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. tabung 200 dosis tab 2.316 190. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).086 6. ktk 5 str @ 10 tab tab.968 1.708 981. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.200 4.250 14. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). 150 mg.900 26.763 10.8 Sterilisasi Usus.500 1.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 1000 tab inj i.393 36.226.S) inj i.000 46. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.181 44.327 2.934.m 1500 IU/amp.875 33.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.243 2.729.418.584 4. btl 100 ml tab 30 mg. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. klg 1000 tab inj 0.5 mg. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).091 5.000 10. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.5 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 11.015 307.159 3. btl 100 ml ktk ktk 31.960 2.000 57.030 65.062 41.888 6. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.250 44.v.086 64. 100 IU/ml. ktk 10 vial inj. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.400 9.964 11.845 65. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).

btl 10 ml tts hidung 0.344 42.330 68.000 385.v 20.312. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.500 18.403 49.500 23.m.770 12.k. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.638 13.k.000 IU (sebagai palmitat).369 275. btl 1000 tab tab 100 mg.327 10. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.000 IU.025% (HCl).481 22.040 23.000 18.1.500 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.B1) 28 Diagnostik 28. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. btl 5 ml tts telinga 3%.000 IU (sebagai palmitat). ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.432 18. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.062 93. Obat untuk 26.000 16. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.B6) Retinol (vit. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).800 24.000 222.570 160.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.875 15.500 12.275 33.798 17. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).250 30.890 5.000 138.250 28.750 Tiamin (vit.730 1.375 23.2 Vaksin Vaksin B. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.128 27.000 20.963 15.750 23. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.895 220.A) inj 10 mg/ml. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 1000 tab 18.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.750 311.312 4.125 1.438 389.635 26. btl 1000 tab Kaps lunak 200.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.1 Bahan Kontras Radiologi 28.213 200.m /i.250 172.049.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab Kaps lunak.325 102.000 278.078 116.702 22. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.294 33.900 23. Hidung dan Tenggorokan.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .m.05% (HCl).325 26.000 IU/vial.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.500 21.938 29.600 308. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.322 39.000 18.850 17. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. btl 1000 tab tab 50.C) tab 50 mg. btl 100 tab tab 500 mg.985 17.m.125 27. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.C. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.000 23.375 29.413 25.880 13. ktk 24 btl @ 5 ml 1.860 81. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 5 ml tts hidung 0.860 2.159 12.663 85.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit. btl 1000 tab tab 250 mg.1.200 36. ktk 10 vial 1.800 492.

000 169.375 140.500 112.469 28.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.000 135.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. amp 30 ml 1.1. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.338 24.612 g/ml.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.005 34.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.204 27.285.028.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.575 1.

000 500.000 RS kelas C & D (Rp) 300. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.000 2.1. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.750. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 1. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Per vaginam b. PERSALINAN 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 C. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.500.000 1 . Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata II a. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Jasa tindakan persalinan : No.2. Persalinan di PPK Strata I a. Pada Puskesmas Perawatan No.000 750.000 200.000 1.

6 Pemberian surat rujukan 2. 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 RS Kelas C. BBKPM. Unit Gawat Darurat 3.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. BKMM. BKPM. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.000 3. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.000 10.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. 2. BP4. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.000 2 .1. Rumah Sakit Jiwa.II. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. BKIM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.

I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kesadaran menurun. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.3.2.

Anggota gerak f. Intra cranial b. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Leher c. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Thorax d. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Akut b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ulkus/abses c. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ablasio retina b. Erosi b. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.

9 Semua trauma mata : a.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma fotoelektrik/radiasi c.P.O. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. Trauma tumpul b. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .

4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.3 Konsultasi 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.000 70. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. NO. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. terdiri dari : 2.000 2.2 Observasi 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. dapat di berikan pelayanan : 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.

Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pelayanan obat. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 3. Tindakan Medis Non Operatif 6.3.4. yang terdiri dari : 5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 3.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Tindakan Medis Operatif 5. Pemberian surat rujukan 8. 7.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. 4. Paket Rawat Inap meliputi : 3. 4.000 75.2.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.5 Pemberian surat rujukan C. Tindakan Medis. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). penunjang diagnostik.2. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.3. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.3.1. 3. 2.000 9 .

Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. dan lain lain). Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.3. Tindakan Medis. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Tindakan Medis Non Operatif 6. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemberian surat rujukan 8. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.5. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 3.2. meliputi : 3. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.C 2. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. ICU/NICU/PICU.1. 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.1.3. Penunjang Diagnostik. ICCU dan HCU (oksigen. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 2.4. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Tindakan Medis Operatif 5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. yang terdiri dari : 5. alat monitoring jantung dan paru-paru.

2. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 NO.000 350. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 NO. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 150. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. 11 .8.1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 NO.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.

Nitrit 12 II. Hitung Jenis Leukosit 5. Golongan Darah 17. Thrombosit Urine : 1. Warna 2. Masa Pembekuan 12. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Sedimen 8.1. Glukosa 7. PH 4. LED 8. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Trombosit 7. Berat Jenis 5. Masa Perdarahan 13.000 22. Kejernihan 3. Percobaan Pembendungan 14.3. Leukosit 4. .1 . Retikulosit 9. Retraksi Bekuan 15. Urobilinogen 10. Eritrosit 6. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Hematokrit 3. Eosinofil 11. I. Malaria 16. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Hb 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Darah 11.1. Protein 6. VER/HER/KHER 10.000 3. Bilirubin 9. Keton 12.2.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Jamur 11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Konsistensi 3. Faeces 1.2.000 NO. Eritrosit 7. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .2.1. Warna 2.2. Lendir 5.2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Bakteri 10. Leukosit 6. Parasit 9. Darah Samar 3.000 36. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.III. 1 2 3. Sisa makanan 8. Darah 4.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 1 2 3.000 30.3.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.1.2.3.3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .

000 48.000 25.000 8. Cholinesterase 9.000 23. 29.B. Cl Darah 12.000 35. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 8. 19. 22.000 8. Analisa Gas Darah 5. Calcium Ion 8.000 20. CK (Creatine Kinase) 10.000 25.000 8. Elektroforese Protein 15.000 8. 2.000 8. 25.000 23. CK-MB 11. Asam Urat 7. CPK 14. 23.000 13. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. 27. Cl Urine 13.000 28. 30. 15 .000 8. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Amilase Urine 3. Asam empedu 6. Amilase Darah 2.000 8. 20. 21. 18. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 28.000 8. Fosfatase asam 16. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 23. Radiodiagnostik Luar Paket.000 15. Analisa Batu Ginjal 4. 24. I. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 26.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 13.000 13.000 20.000 5. 17. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 28.000 15.000 8.000 25.000 5.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 55. MCA 7.000 19 . IgA / IgG / IgM 10. abdomen. 6.000 130.000 4. Biopsi jaringan kecil 2. Anti Kappa 5.000 b. Anti Lamda 6. Imunologi 1. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 85. IgE 11.000 45. Test Kehamilan 55.000 60.000 65. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 115.000 25. AFP 2.000 85.000 90. Tumor Maker 1. CEA 6.000 60.000 65.000 25.000 45. Biopsi jaringan besar 4. Patologi Anatomi a. Histopatologi 1.000 85. 3. SMA (smooth muscle anti body) 15. Complement 3 (C3) 7. Sikatan.000 XV.000 13.000 85.XIV. FNAB deep (thorax. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 8. Biopsi jaringan sedang 3. Complement 4 (C4) 8. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 48. CA 12-5 3. Sel LE 14.000 45.000 45.Cairan. 5. T Cel dan B Cel 16.000 45. ginjal. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. 140. 7. CA 15-3 4.000 30. 4. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. sumsum tulang) Sitologi 1.000 XVI.000 45.000 55. ANA Titrasi 4. tulang) 2.000 60. Biopsi Khusus (hati.000 45. Cryoglobulin 9. CA 19-9 5.000 130. VC jaringan (potongan beku) 5.000 25.000 60.

000 200.000 375.000 170.000 300.000 150. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Renogram / ERPF TC 99M 14. Usus Kecil / Besar 21. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 300.000 125. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 250.000 325. Perfusion Lung Scan 10. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Uretografi 20.000 165. .000 375.000 45. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Hepatogram 7. Myelografi 12. Oesophagusgrafi 13. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Brain Spect 4.000 55. Survey Tulang 18.000 325. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.4. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Gastrografi 9.000 150. Thyrois Uptake & Scan 18. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 300.000 70.000 110. MCU 11.000 70.000 200.000 70. Phlebografi 14.000 120. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. RPG 16. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 45.000 200. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Hepatobiliary scan 6.000 II.000 175.000 30.000 70. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 170. Cholecystrografi 6. Appendikogram 4.000 75.000 300. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 90.000 55. Arteriografi 5. Mamografi 10. Fistulagrafi 7.000 170. Sistografi 17. I. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 65.000 375.000 475.000 80. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 375.000 60. Analisa Jantung 3. Abdomen 3 Posisi 2.

000 100. Thyroid.000 100.000 45. 16. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 9. 38. 22. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 30. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 25. 42. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 . 2.000 70.000 140. Aspirasi. 21.000 140. 8. 36.000 60. 7. 29.000 55.000 100.000 225. 40.000 60.000 100. 35. 28.000 60.000 185.000 55.000 65.000 135. 15. 32. 17. 31.000 100. 39. 27. 6. 3. 34.000 13.000 100.000 95.000 70.000 140. Pancreas. 26. 1.000 100.000 190.000 140. Lien. 19.000 60. 12.000 100.000 225. 10. 41. 14.000 225. 24.000 65. 4.000 60. 13. 18.000 70. 37.000 60.000 90. 11.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 23.000 140.000 70. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 5.000 95.000 315.000 215. 33.5.000 140. 20.

1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 550.6.000 750.000 650. NO.000 450. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 22 . Pemeriksaan CT Scan : 6.2.1. NO.

PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.2. Paket IIIB. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Tarif Paket IIIA NO.2.500 2.1. 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.IV.1. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. TINDAKAN MEDIS A.000 27. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Pelayanan RITL Paket III B 2.2.1.3.000 2.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Tarif Paket III B NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.000 65. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.2.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. Tarif Paket III C NO. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Pelayanan RITL Paket III C 2.3.1.3.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.000 250.000 2.

yaitu : 2. Operasi Khusus 2.3.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Kelompok III 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.000 1.300.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. B.1. Kelompok II 2.1. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Kelompok I 2.4.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.100.000 27 .

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. sindatili.2.1.

AVSD. REV.000. Bypass Femoral. Redo CABG.000 55.000. Perikardiectomy.000 4 33. BCPS tanpa CPB. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.000 20. AP window repair. Pulmonary Artery Banding. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 Tarif (Rp) 2 3 14. TOF. Repair Vaskular Ring. ASD + PV/MV repair. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Brock. Bental. Coarctasio Aorta Repair.000.000 7 65.600. Embolectomy.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Unifokalisasi MAPCA.000. MV/AV/PV/TV Replacement. Pemasangan WSD.000. Amputasi. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000 5 6 48. BCPS on CPB. APVD. MIDCAB.3. Rastelli. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. TMR. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 29 . Penyadapan + CABG.1.000. Pleurodesis. Batista.

500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.1.2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 2.2.2.000 1. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .750. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.200.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.000 .000 2.3. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.1.500.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.2.3.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 4.000.000.000.000.000.000 3.000.000 4.000.000.000 4.000 5.000.000.000.000 NO.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000.4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 3.000.000 5.000.000 5.000 4.000.000 4.000.000 5.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 5.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.2.000.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000 5.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000.000 6.000.000 6.

000 4.000 24.000.000 6.000 24.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 24.500.000.000 VIII Plastik 24.000 6.000 4.500.000.500.000. Tulang Belakang.000.000.000 4.000.000 7.000 3.000 12.000 14.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 24.000 4.000 9.000. Stereotaxy sederhana b.000. P.000 24. Operasi kurang 1 jam b.000.000 7.000 24.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 24.000.000.000 3.000 4.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000.000.000 4.000 24.000 13.000 24.000 24.000. Percuteneus Kordotomi d. Stereotaxy kompleks c.000.000.000. HIP.000.000 10.000 4.000.000 11.000 4.000 24.500.000.000 24. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 4.500.000 3. Operasi kurang 4 jam b.000.500.000.000.000 7. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.

000.000 9.000 13. Approach Anterior 11.000 9.000 9.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.000.000 4.000 9.000 12.000.000.500.000 7.000 10. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 7.000 9.000.000 12.000 10.000.000 3.1.000.000.500. Tumor spinal a.000 4. Sederhana b. Fusi Korpus Vertebra a. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 4.000 11. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. Kranial (anterior/pasterior) 15. Daerah Kraniospinal b.000 10. Operasi kurang 4 jam b.000 4.000 4.000.000. Bedah Mikro : a. Kompleks 11.000.000 4.000 3.000 4.500.000.500.000 9.000 8.2. Operasi kurang 4 jam b.000.000.000 10.2.000 7. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 9.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.000 4.500. Daerah Cervikal c.2.000.500.000 5.1. Approach Posterior b.000.000.000.1.000 9. Laminektomi a.000 .2.000 6.000.500. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 4.3.000. N.500.000.000.000 4. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.500.000 7. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.1.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000.000.

000.000 7.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000 7.000.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua. 2.000 4.000 7.000.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 7.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000 4.000 4.000.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1. C.000.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000. 37 .000.000 7.000.

Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.000.000 6.000.000. 1.000 8.000 10. 6. 5.000 3.000 7.000.000 TARIF Rp.2.1. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 3.000.000.000.3.000.000.000 4.000 9.000.000 2 3 38 .000 10.000 5.000 4.000 4.000 6.000.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 9.3.000 5.000.000 8.500.000 TARIF Rp.000.000.000.000 8.000.000 6.000 4.000.000 9.000 7. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 6.000.000.000.000.000.500.000 1.000 2.500.000.000 7.000 3.000.

d. dan pelayanan obat.000 . Rp. 700. termasuk perawatan untuk bayi. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. 350.000 V.000 500.000 1. e. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. f. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. luar paket. a. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Per abdominam 39 750. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 NO.4.000 1. b. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.750. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 600. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c.000 300. PELAYANAN PERSALINAN 1. 3.500. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. JENIS TINDAKAN 1.3. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. 2. tindakan persalinan. Per vaginam b.

rawat inap tingkat lanjutan. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.VI. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.500.000 5. Rp.000 4. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. . MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Transplantasi Organ NO. ESWL. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 850.000 MRI 6.000 650. Tarif Pelayanan Darah NO.000. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. PELAYANAN DARAH. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. PELAYANAN OBAT 1. pelayanan one day care.000 700. ESWL. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. pelayanan di unit gawat darurat. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.000 VII. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.

4. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2 2.3 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.1 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.2. VIII.

UGD. Rhenography. Bone. Gawat Darurat Sederhana 2. Holter. Brain Spect. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.000 . Bone Survey (OMD). Oesophagography. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Transcranial Pletysmography.000 800.000 600.150.000 540.250.00 200. Pacemaker. SGPT. cardiac. CT Scan umum tanpa kontras 4. TPM 42 Tarif (Rp) 3. CT scan cardiac tanpa kontras. Spirometri. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).000. Paket Kelompok II Echocardiography Color. First Pass Colon Inloop. BP Monitor. Stress Test Echocardiography (TSE).000 1.000 2. Brain. Liver. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Punksi Pleura. creatinin. Holter + BP monitor. gula darah. BNO Abdomen 3 posisi. Konsultasi Program + Fase I 2. Paket Kelompok I Treadmil. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. CT scan umum dengan kontras. SGOT. Thyroid Scanning. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 B. RJTL. TCD (Trans Carnial Doppler).Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Rawat Jalan Pertama 2.350.000 IV 600. elektrolit atau kultur specimen) 2. Rawat Jalan Ulangan 3. Bronchodilator test.000 1.000 90. Laser Doppler. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Bronchoscopy ± biopsy. Renal. BNO – IVP. CT scan dengan kontras . Laboratorium lengkap (lipid.000 II III 300.000. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Cardiopulmonary Stress Test.000 1. Lung Scan. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. abdomen. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Tilt Table Test. Bronchography. 3. USG Abdomen.

000.000.000 7 26. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 8 34. ASO (Amplatzer Septal Occluder).PPM (Permanent Pacemaker). Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000.000.000. Venografi. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 C.000. PDA Coil Occlusion (1 set).000 10 50. BAS+Sadap+Angio. Perikardiosentesis. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000 II .000.000.200. Arteriografi. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000. Valvular.000 3 5. PDA Coil Occlusion (1 set). 7.000 9 42. PTA Subclavia. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Kasus Sederhana 2.000 4 9.000 6 15. Femoralis. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000. Koroner). EPSS. PTA Carotis tanpa Stent.000 10. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 per stent 4.000 14. Kasus Sederhana 2. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000. Embolisasi lengkap.000 23. koronografi + PTCA dengan 1 stent. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. Renalis dengan Stent.200.000 5 12.

MIDCAB. ALCAPA .000. ALCAPA .repair 6.000 48. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 72. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok I Debridement. Coarctasio Aorta Repair. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000. Redo CABG. Pleurodesis.000. REV. Pemasangan WSD. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok III BT/central shunt. MV/AV/PV/TV Replacement. Rastelli. AP Window Repair. AVSD. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Bental. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Pemasangan WSD. Ligasi PDA 3. Laparatomy 2. APVD. Repair Vascular Ring. Embolectomy. BCPS on CPB. Repair Vascular Ring.000 105. Penyadapan + CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Amputasi. bypass femoral.000.000.000.000. Brock.000 33.repair 6. VSD Closure + AV Replacement 7.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. carotidendarterectomy 4. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Pulmonary Artery Banding.000 65. Paket Kelompok VI 44 19. REV. Perikardiectomy. Rastelli. TOF. Amputasi.000 Tarif (Rp) 14. AP Window Repair. TMR.600. Paket Kelompok I Debridement. Batista. Brock. bypass femoral. carotidendarterectomy 4. Ligasi PDA 3.000 20.000. Perikardiectomy. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000. Unifokalisasi MAPCA. ASD + PV/MV repair. AVSD.000.000. APVD. BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok V Fontan. Laparatomy 2.000 32. ASD + PV/MV repair. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Pleurodesis. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. BCPS on CPB.000 90. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Embolectomy. Paket Kelompok VI CABG On Pump. TOF.D.000 55. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000 .000 23.

000 300.000 18.000.000 15.CABG On Pump.500.000 250. e. MIDCAB. TMR. Redo CABG.000.000 2. d. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. MV/AV/PV/TV Replacement. b.000 300. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.300. f. Batista.000 16.000 3.000 29.000 200. c.800. VSD Closure + AV Replacement 7.100.000 400.Penyadapan + CABG.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Bental.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000.

000.000.000.000 13 14 36.000.000.000 46 .000 70.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 68.500.000.000 17 18 19 20 53.000 62.000.000 16 85.000.000 15 30.000 44.000 32.000.

BKPM. BP4.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BBKPM. BKMM.BKIM .

. 8. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.7 Blok B R.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Telp/Fax: (021) 527 9409.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 4. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 2.713 Jl.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Departemen Kesehatan Lt. 5. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 7.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 3.R. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->