360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Siti Fadilah Supari. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Rumah Sakit. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Amin. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Sp. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Jakarta. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. JP (K) . Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Kepada semua pihak terkait. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. standarisasi tarif. dr. Puskesmas dan Jaringannya.

Sumber dan Alokasi Dana Program C. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Prosedur Pelayanan C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Penanganan Keluhan D. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Landasan Hukum B. Indikator Keberhasilan B. Latar Belakang B. Ketentuan Umum B. Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Ketentuan Umum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Pemantauan dan Evaluasi C. Pembinaan dan Pengawasan E. Tim Pengelola JAMKESMAS B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Karena itu setiap individu. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. masih cukup tinggi. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Kenyataan yang terjadi. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.BAB I PENDAHULUAN A. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. yaitu AKB sebesar 26.5 Tahun (BPS 2007).000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.

Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. peningkatan mutu. kendala dalam kecepatan pembayaran. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Propinsi. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. verifikasi belum berjalan dengan optimal. miskin dan mendekati miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. kurangnya pengendalian biaya.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. 2 . masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran.

B. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Tujuan Khusus: a. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. 3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.

116. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara No.BAB II PENYELENGGARAAN A. 7. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 4. 5. 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 3. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 5. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara No.

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. c. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.89. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pelayanan Terstruktur. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. 94 Tahun 2006 14. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. d. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. 5 .49. Daerah. b. Tugas. Pemerintahan Daerah Propinsi. 2. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Fungsi. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara No. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. 4741) 13. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Transparan dan akuntabel. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional.

BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. 4. 3. b. sebagai bahan analisis dan pelaporan. monitoring. 2. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. monitoring dan evaluasi. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi. pelaporan dan bahan analisis. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. pembinaan. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. 6 . Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. c. d. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. evaluasi. bahan pembinaan. KETENTUAN UMUM 1.

analisis. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. pengemis. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. e. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. 9. 10. pembayaran klaim Rumah Sakit. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. pelaporan serta pengawasan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). 6. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. monitoring. nama dan alamat). sebagai database kepesertaan nasional. entry data. 5. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. pembinaan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. pelaporan serta pengawasan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. anak terlantar. 8. Departemen Kesehatan RI. evaluasi. 7. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota.analisis. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya.

mengacu kepada 5. 4. nama peserta. Departemen Kesehatan R. c. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta.I. alamat 3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Gubernur. jenis kelamin d. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .B. tempat dan tanggal lahir/umur e. 2. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. nomor kartu. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. b. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76.

b. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). KETENTUAN UMUM 1. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 3. 2. 4. 9 . Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 7. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. 6.

serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. 9. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. e. 8. pelayanan obat. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. (Sebagaimana terlampir) c. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. dokter yang memeriksa harus 10 . d. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. maka g. penunjang diagnostik. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan).

dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. 11. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dan lain-lain). Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a.mencantumkan nama jelas. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. MRI. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 13.

Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi.pertama (sebagaimana butir 10. Persalinan. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dan Pengiriman Spesimen. 16. RITP. c. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.a). 17. IDI wilayah. 15.

Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). lihat pada bab III ) 3. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Kepala Balai-Balai. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Untuk kelancaran pelaksanaan program. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat.keputusannya bersifat final. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. 2. sebagai berikut: 1. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan obat-obatan d. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. kecuali pada kasus emergency 4. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. b. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta.

petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila berkas sudah lengkap. 8. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 7. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pelayanan atas anak terlantar. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. 14 . Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. gelandangan. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. pengemis. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). pengemis dibiayai dalam program ini.

pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). urin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. termasuk cabut/ tambal 15 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C.

d. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. sebagaimana terlampir.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Kriteria/diagnosa gawat darurat. poliklinik spesialis RS Pemerintah. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. termasuk kontap efektif. urin. b. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. kontap pasca persalinan/ keguguran. 2. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a.

PICU. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c.kelas III RS Pemerintah. ICCU. radiologi dan elektromedik. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. b. kursi roda. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata.150. d. NICU. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. c. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. 4. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Alat bantu gerak (tongkat penyangga.000 berdasarkan resep dokter. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. e. sebagaimana terlampir 3.

pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h.b. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Rangkaian pemeriksaan. Bahan. Prothesis gigi tiruan. e. bukan berupa uang tunai. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. General check up d. 18 . Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. g.

berdasarkan klaim. 2. Pendamping pasien rawat inap. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. KETENTUAN UMUM 1. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 6. 3. Puskesmas dan jaringannya. 3. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 5. PT. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 19 . 2.

Rekruitmen dan Pelatihan. Advokasi. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. investasi dan operasional. PENYALURAN DANA KE PPK 1. h. Sosialisasi. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Perencanaan dan pengembangan program. 2. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Propinsi dan Pusat. Administrasi kepesertaan. g. Pembayaran honor. f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). d. f. Rumah Sakit. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). e.b. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). h. c. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). g. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Rumah Sakit Khusus d. 2. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). c. C. Kajian dan survey. Dana manajemen operasional: a. b. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. i. e.

3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya pertolongan persalinan normal (b). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). PUSKESMAS a. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). b.05/BI.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. HK. c. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya rawat inap (e). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c).03. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya transportasi petugas (d). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). D.

disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. pelayanan obat. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. 1. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. RITL. 2. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . penunjang diagnostik. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Penerimaan klaim RS tahun 2008. obat dan penunjang. b.

dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). 2. Persalinan. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a.E. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Transportasi Rujukan. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. RITP. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. IGD. pertanggungjawaban. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. ODC.

10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. BANK RS 24 . 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dana operasional.peraturan yang berlaku. jasa sarana. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemeliharaan. obat.

dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN.b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Terhitung bulan Juli 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa 25 . 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa.

dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. pemeliharaan. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dana operasional. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya.sarana. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. departemen kesehatan. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 26 . maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. obat. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.

Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. 27 . BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Verifikator F. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.

dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. meliputi: 1. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . No. prosedur. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. 5.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. (1 dan 2) Oleh PT Askes. No. 2. 3. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. 6. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. prosedur. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. 4. Propinsi.

Wakil Ketua. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Pelayanan. Informasi. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Pelaksana terdiri dari Ketua. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. pelayanan. Keuangan. A.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. keuangan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Perencanaan dan SDM. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. penataan sasaran. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. 1. Pengarah. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Tugas: a. perencanaan dan SDM. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. informasi. serta pelaksana Verifikator. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelaksana dan Sekretariat. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Askes (Persero). Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. hukum dan Organisasi.

Melakukan verifikasi. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. 30 . Melakukan telaah hasil verifikasi. pelayanan. manajemen pelayanan kesehatan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Tugas: a. manajemen keuangan b.d. dan kendali mutu e. keuangan dan administratif. pelayanan. 3. pemantauan dan evaluasi d. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. e. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Melakukan pembinaan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tugas: a. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan manajemen kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. dan 1 (satu) orang koordinator operasional.

pembinaan. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung.B. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. sinkronisasi. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. pengendalian dan lain-lain. Tim koordinasi 31 . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas Tim : a. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. 1. Ketua dan Anggota serta Sekretariat.

Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3.

Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Propinsi. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. prosedur. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. No. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. prosedur. Tugas: 1. Kode 6.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. No. tembusan Tim Pengelola 33 . : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 7.

PT. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. 3. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1.D. Askes (Persero) Regional PT. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 3). Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. b. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. 2. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. c. 2). 3. Askes (Persero) PT. c. b. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Pencetakan blanko kartu. 34 . b. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. entry. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. d. ASKES (PERSERO) PT. PT. 2. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. IGD dan RITL. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin).

Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Pelaporan yang tepat waktu 3. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1.

verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. melalui: 36 . pertanggungjawaban keuangan 3. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. 2. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. triwulanan.5) c. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. baik bulanan. b. jumlah kasus rujukan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. dokumentasi dan penanganan keluhan. semester maupun tahunan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1.a. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. 2. E. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. 2. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). D. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 3. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pertemuan dan koordinasi b. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c.

4-9 Kuningan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Ruang 713. H. Departemen Kesehatan Lt. Jakarta Selatan 12950. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Telp/Fax: (021) 527 9409.7 Blok B. 38 . Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit.R. Jl.

harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. 39 . tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. baik gagasan pemikiran. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Amin. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial.. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 3. 2. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

819 33. Aceh Timur Kab. Aceh Barat Kab.016 35.159 408.085 24.384 17.163 127.181 40.185 15.811 .187 27.742 95. Bireuen Kab. Aceh Tenggara Kab.299 1.960 64.043 132. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Aceh Jaya Kab.945 292. Bener Meriah TOTAL 18.855 15. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.682.703 106. Aceh Selatan Kab. Aceh Tengah Kab.114 68.520 6.788 12.863 17.217 191.444 6.458 4.948 73.032 497. Siemeuleu Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.603 87.616 1. Pidie Kab.729 98.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Singkil Kab.728 46.595 76.234 86.237 2.677 14.900 56. Aceh Barat Daya Kab.176 67. Aceh Utara Kab.129 12.627 28. Nagan Raya Kab.848 22.026 277.038 89. Aceh Besar Kab.863 132.414 227.285 15. Gayo Lues Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.

031 175.836 7.542 10.180 96.599 39.972 332.842 377.333 24.885 412. Labuhan Batu Kab. Samosir Kab.861 65.900 180.051 82.480 23.247 57.311 61. Tapanuli Utara Kab.830 15. Toba Samosir Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.908 9. Mandailing Natal Kab. Nias Selatan Kab.218 26. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.124.249 33.950 45.220 30.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.561 380. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.773 114.529 41. Pakpak Barat Kab.022 211. Padang Lawas* Kab.855 76.656 5.404 4.492 255.770 286.263 11.705 5. Dairi Kab.907 31. Asahan Kab.665 65. Langkat Kab.305 92.919 53. Nias Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.164 46.591 74. Tapanuli Selatan Kab.138 258.712 233.734 117.948 46.339 17. Deli Serdang Kab.269 4.905 87.660 18. Tapanuli Tengah Kab.065 21.808 137. Humbang Hasudutan Kab. Simalungun Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Karo Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.795 164.562 944.731 35.

102 312.707 87.361.858 9.683 23.392 1.217 2.490 101.836 67.252 182.911 38.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Solok Selatan Kab.318 27.424 2.089 12. Pasaman Kab.323 43.426 28.414 25.841 79.092 5. Rokan Hilir Kab.687 17. Solok Kab. Indragiri Hulu Kab.702 74.898 111. Pelalawan Kab.978 16. Sawah Lunto Kab.275 60.952 25. Siak Kab.251 117.824 28.419 54. Kep.032 133. Mentawai Kab.508 8. Dharmas Raya Kab.421 32.640 185. Tanah Datar Kab.825 9. Rokan Hulu Kab.123 110.386 1.099 2. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.344 104.094 44.886 233.731 32. Indragiri Hilir Kab.417 20.807 32. Pasaman Barat TOTAL 4. Padang Pariaman Kab. Kuantan Sengingi TOTAL 19.042 16. Kampar Kab.101 9.159 58.931 52.294 15.998 41.230.486 196.016 68.336 18. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.978 13.771 293.953 129. 50 Kota Kab. Pesisir Selatan Kab.001 10.126 21.003 4. Bangkalis Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.115 118.921 18.265 124. Agam Kab.229 24.290 948 4.160 38.

Tebo Kab. Batang Hari Kab.907 86.599 12.908 62.515 91.651 229.937 63.457 152. Natuna Kab.679 127. Merangin Kab.418 22.317 99.165 57.612 235.370 16.997 362.767 54.251 61. Sarolangun Kab.793.311 2. Muaro Jambi Kab.436 76.211 26.766 191. OKU Kab.777 683.373 31.792 277. OKI Kab.738 92.147 73. Ogan Ilir Kab.710 9.373 219.791 21.941 16.643 199.886 85.988 37. Lahat Kab. OKU Selatan TOTAL 54.932 89.004 75.495 19. Kerinci Kab.842 33.604 35. Musi Rawas Kab.229 19. Lingga TOTAL 6.544 356.396 8. OKU Timur Kab.172 46. Bintan (Kab.732 25. Muara Enim Kab. Bungo Kab.181 204.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.102 35.099 50.980 465. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.376 10.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.211 7.957 37. Tanjung Jabung Barat Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.007 107.731 144. Banyuasin Kab.881 784.902 98.568 30.473 17. Riau) Kab.717 8.136 24. Karimun Kab.695 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.949 69. Kep.258 27.120 17.820 7. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.032 72.117 21.408 6. Musi Banyuasin Kab.

912 39.283 18.231 207.394 35.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Belitung Timur TOTAL 9. Rejang Lebong Kab.243 20.169 2. Belitung Kab.910 785. Bengkulu Utara Kab. Kaur Kab.041 376.894 4.763 83.752 33. Lampung Utara Kab.927 4. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.961 426.892 150.784 25. Bangka Kab.372 13.459 163.295 190. Seluma Kab. Lampung Selatan Kab.734 49.087 19.110 3.506 172.713 81. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.833 7.322 16.116 321.564 88. Kepahyang TOTAL 10. Lampung Tengah Kab.098 3.327 11.077 76.183 7.944 11.242 20. Lampung Barat Kab. Muko-Muko Kab.495 13.154 47. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah Kab.652 14. Lebong Kab.803 9.568 291.898 16.901 4.633 113.181 359.936 49. Bangka Barat Kab.194 20.554 59.230 116.411 29. Bangka Selatan Kab.028 681. Tulang Bawang Kab. Tanggamus Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.176 5.703 45.350 9.116 43. Way Kanan TOTAL 99.146.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bengkulu Selatan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.184 59.419 69.634 84.035 632. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.155 263.

Sukabumi Kab.654 1.908 256.043 160.804 693.618 111.820 260.345 55.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .367 92. Majalengka Kab. Tasikmalaya Kab.178 137.065. Kuningan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bogor Kab.048 49.705 84.697 127.219 455.723 1.098 118.148 143.221 36.287 41.230 173.905.217 822.554 58.058 684.719 169.320 11.346 38.923 475. Kep.149.830 570.834 816. Jakarta Utara Kod.085 10.530 155. Bekasi TOTAL 221. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.249 30. Indramayu Kab.968 68.480 234.339 82.024 12.175 84.448 21.942 46.377 39. Karawang Kab. Jakarta Timur Kod. Cirebon Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.993 384. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Subang Kab.577 2.700.831 356.395 196.638 426.461 191.488 153.508 820.398 15. Jakarta Pusat Kab.750 207.701 147.446 203.682 346.100 1.197 85. Jakarta Barat Kod.901 10.166 280. Sumedang Kab.882 675. Purwakarta Kab.109 39. Bandung Kab.818 167.137 115.929 228.906 3.768 22. Jakarta Selatan Kod. Seribu TOTAL 12. Garut Kab. Ciamis Kab.213 305. Cianjur Kab.937 32. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.

167 547.438 91.902 131.576 85.766 120.867 561. Lebak Kab.935 447.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.972 444.068 87.700 26. Banyumas Kab.363 66.603 321. Purworejo Kab.456 173. Banjarnegara Kab.520 658. Sukoharjo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Magelang Kab. Wonosobo Kab.506 31.049 590.894 26.910.672 296. Kudus 82. Wonogiri Kab.945 420.653 146.488 275. Grobogan Kab.332 2.262 331.031 100.764 238. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Klaten Kab. Tangerang TOTAL 14.910 466. Blora Kab.354 68.890 396.254 20. Pati Kab.963 170. Boyolali Kab.910 15.231 134.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .366 35. Cilacap Kab.880 1.485 702.617 100. Sragen Kab.487 95.073 62.984 132. Karanganyar Kab.916 247.123 120.019 34.665 6.065.136 22.827 126.403 86.695 112.479 90.001 530.487 105.723 117.458 328. Kebumen Kab.454 254.769 658. Purbalingga Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.526 9. Pandeglang Kab.709 296.137 127.140 258.814 394.626 168.278 72. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.029 73. Rembang Kab.540 306.

DI.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.715. Pekalongan Kab.722 52. Kendal Kab.158 942.893 222.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Demak Kab.672 73.851 228.881 . Temanggung Kab.110 68.521 246.345 64. Jepara Kab. Batang Kab.002 393.976 275.562 867.527 266. Gunung Kidul Kab. Bantul Kab.093 117. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.589 230. Sleman TOTAL 19.097 374.386 95.630 3.987 340.761 11.456 141.067 509. Kulon Progo Kab.506 74.681 42. Tegal Kab.171.635 168.976 61. Pemalang Kab.334 93. Brebes TOTAL 15.129 (2) (3) 81.308 89. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.834 396.745 79.666 313.085 115. Semarang Kab.

Sidoarjo Kab.551 365. Jember Kab. Bangkalan Kab. Lamongan Kab.655 253.829 568. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.353 159.043 62.145 10. Sumenep Kab.359 576.379 421.861 19.596 157.057 93.807 695. Ngawi Kab.710.771 39.056 252.910 85.912 20.175 61.216 16.633 94.157 78.118 357.798 105.211 426.728 275. Kediri Kab.880 458.009 70.375 4.061 185.383 223.809 58.044 91. Madiun Kab.749 4.825 239.763 78. Sampang Kab. Bondowoso Kab.130 310.272 8.892 17.706 217.797 187.572 163. Mojokerto Kab.408 358. Tulungagung Kab.181 106.733 95.622 37.934 123.921 7. Gresik Kab.252 98.949 255.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.360 463.206 3.382 127. Banyuwangi Kab.318 6.737 90.469 102. Jombang Kab.794 163.236.587 277. Nganjuk Kab.284 434.005 54. Pamekasan Kab.581 138. Pacitan Kab.655 28.897 111. Bojonegoro Kab.192 340. Ponorogo Kab.745 53.280 364. Malang Kab. Magetan Kab. Tuban TOTAL 121. Lumajang Kab.356 153. Pasuruan Kab. Trenggalek Kab. Probolinggo Kab.105 128.102 73.986 27. Blitar Kab.689 24.953 632.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.430 210.247 266.919 10. Situbondo Kab.795 411.927 344.239 186.984 6.

Lombok Timur Kab.201 7.669 197.672 5.826 47.337 30. Karangasem Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17. Jemberana Kab.565 118.932 511.366 23.915 145.454 9. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.159 6.505 548. Sumbawa Kab.028. Dompu Kab. Buleleng TOTAL 18.629 8.044 17.941 159. Gianyar Kab. Bima Kab.723 9.337 2.206 42.998 11.739 567.908 147.124 433.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .767 46.814 36.191 41. Lombok Barat Kab.558 19. Sumbawa Barat TOTAL 21.967 439.315 31.070 177.605 80.491 4.650 174. Klungkung Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Lombok Tengah Kab.433 35. Badung Kab.460 13.673 121.319 47.610 129.631 52.093 30. Bangli Kab. Tabanan Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

882 75.200 81. Morowali Kab.373 56. Pohuwato TOTAL 26.515 431.582 18.731 60.428 53. Boalemo Kab.406 77. Buol Kab. Donggala Kab. Gorontalo Kab.376 20. Bone Bolango Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Toli-toli Kab.045 15.901 11.797 50.306 40. Poso Kab.749 16. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.857 17.299 13. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.732 205.693 57.490 73.027 15. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.501 20.510 112.617 172. Tojo Unauna Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Banggai Kab.474 851.105 102.048 67. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.018 211. Parigi Moutong TOTAL 13.037 51.698 69.838 13.378 18. Banggai Kepulauan Kab.958 27.660 67.

352 65.268 37. Pangkep Kab.231 166.265 9.707 106. Luwu Timur Kab.327 108.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.170 44. Bone Kab.273 594. Sinjai Kab.853 34.575 60.966 336.421 23. Tana Toraja Kab.367 10.305 89.850 27.468 64. Jeneponto Kab.531 12.160 6. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.354 20.306 35. Soppeng Kab. Luwu Kab. Bulukumba Kab. Bantaeng Kab.586 12. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27. Selayar TOTAL 70.891 27. Pinrang Kab.501 33. Sidrap Kab.214 88.427 21.449. Maros Kab.778 14.953 2.208 188. Gowa Kab.473 90.004 26.647 202. Barru Kab. Enrekang Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .500 52.394 21.347 42.047 22.259 75.474 19.896 44.226 83. Wajo Kab. Luwu Utara Kab.187 10.636 78.323 21.416 264.453 137.518 47.731 16. Takalar Kab.831 71.

848 44.918 29.885 12.902 138.841 112.987 35.913 80. Konawe Kab. Muna Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Mamuju Kab.274 174.319 13. Seram Bagian Timur Kab.467 122. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.351 185.499 21.690 111.631 7. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Bombana Kab. Buton Kab. Mamuju Utara Kab.488 28. Kep.763 1. Maluku Tengah Kab.057 41.400 47.493 211. Kolaka Utara TOTAL 30.922 10.094 15.693 24.176 60. Pulau Buru Kab.116 23.691 65.734 16. Aru TOTAL 23. Majene Kab.215 33. Seram Bagian Barat Kab.874 24.197 88.843 116. Polmas Kab.776 182. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.891 473. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.403 123.144.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Mamasa TOTAL 29.993 39.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Wakatobi Kab.525 281.977 18.340 51.356 30.811 84.367 56.115 92.187 20.447 46.254 100. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.586 840.774 117.680 18. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Konawe Selatan Kab.874 216.555 51.903 8.142 144. Kolaka Kab.

436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .889 79.738 9.857 131.915 3.550 9. Yahukimo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kep.102 50.589 129.780 134.560 2.575 3.335 486. Jayawijaya Kab.462 118.943.547 27.916 22. Mimika TOTAL 32.158 60. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.386 8.983 76.430 23.992 38.517 11. Puncak Jaya Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Halmahera Selatan Kab.614 24.830 77.104 74.612 67. Yapen Waropen Kab.198 16.915 1. Biak Numfor Kab.933 12.944 18.357 6. Halmahera Tengah Kab. Asmat Kab. Sula TOTAL 32.428 336. Halmahera Timur Kab. Nabire Kab.194 10. Pegunungan Bintang Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.173 90. Bovendigoel Kab. Merauke Kab.354 18.396 4. Tolikara Kab. Supiori Kab.306 16.383 17.179 18.916 136. Halmahera Utara Kab.375 150.040 29. Jayapura Kab. Sarmi Kab.072 35.772 10.186 96.342 102.606 48. Lanny Jaya* Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Halmahera Barat Kab.246 33.786 15.300 6.884 35.719 28.163 21. Dogiyai* 3 Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.686 38. Nduga Tengah* Kab.275 302.612 92. Mamberamo Tengah* Kab. Paniai Kab.683 35.517 16.802 42. Waropen Kab. Kerom Kab.119 65.590 35. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Mappi Kab.

518 89.049 61. Sorong Kab.846 11.416 162. Kaimana TOTAL 19.765 16.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .777 11.058 6.052 47. Teluk Bintuni Kab. Fak Fak Kab. Sorong Selatan Kab. Teluk Wondama Kab. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.969 35.284 15.246 43.394 521.853 28. Raja Ampat Kab. Manokwari Kab.572 8.455 30.922 127.835 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.605 49.978 3. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.

731 111.905.184 116.129 10.558 1.285 4.480 2.589 675.175 11.217 3.400.095 127.137 360.144.201 275.247 1.051 2.181 163.230.100.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.679 160.700.361.880 702.110 3.905 197.617 2.281 1.518 486.517 2.146.871 1.044 567.911 784.793.837 910.738 683.491 2.817 840.798.948 228.652 73.317 632.373 594.910.682.447 431.718 10.710.038 944.098 3.680 302.027 2.171.707 199. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.640 293.354 127.236.710 76.084 851.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.473 245.902 182.041 33.451 763.726 277.737 1.584.556 843.028.605 623.936 785.943.340 102.124.715.842 2.972 312.905 (4) 497.506 548. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.295 211.966 281.449.673.049 147.841 65.881 942.299 473.925 485.436 521.000 .

375 61.250 64. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.786 1.000 51.436 12. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. Antiinflamasi Nonsteroid.029 362.000 12. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.469 9.m / s.100 6.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.500 74.456 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.251 153. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.375 3. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.v 0. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).250 111.922 450. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.903 562.5 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).211 42. Antipiretik. ktk 10 str @ 10 tab inj.m 250 mg/ml.000 307.542 35.450 38. btl 100 tab tab 400 mg.250 127. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.110 165. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.962 7.569 33.125 8.234 41.700 7.875 10.813 270.375 7.875 92. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.320 13. ktk 10str @ 10 tab inj i.100 49. ktk 10 str @ 10 tab 290. btl 100 tab tab 500 mg.m 250 mg/ml.384 8. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.000 5.388 206.813 96.250 15.336 14.473 11.480 10. btl 20 tab Morfin inj i.949 9. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.606 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.m / s. btl 1000 tab tab 500 mg.185 59.125 8. ktk 5 str @ 10 tab supp. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.085 36.k / i.400 89.500 7. btl 100 tab tab salut 200 mg.439 4.884 11.751 3.170 18.700 10.428 44.951 24.760 31.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. 100 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.888 121.800 72.224 149.750 8.000 6.981 74.110 97. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.250 77.961 19. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.179 119. 100 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.578 9. btl 1000 tab tab 500 mg. btl 250 tab tab 15 mg.500 90.450 216.m/i.401 122. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.453 9.1 Analgesik.875 13.500 383.500 2.600 102.605 14. btl 1000 tab tab 10 mg.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .500 8.k / i.293 51.

ktk 10 str @ 10 tab 1.000 122.h. btl 500 tab tab 0.800 201. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.000 6.000 98.091 110.168 12. 25 kg i.250.822 10.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.375. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.688 27. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml. btl 1000 tab tab 300 mg.750 81. ktk 5 str @ 10 kaps inj.3 Prosedur Peri Operatif.177 102.h. btl 250 tab tab 2 mg.h.790 17.5% semprot. 50 mg/ml.675 12.000. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.000 1.740 16.615 5.500 32.h.000 230.300 660.25 mg/ml (sulfat). btl 250 ml cairan i.500 8.600 60. btl 1000 tab tab 5 mg. 15 kg i.188 13.790 34.620 11.437 384.973 1.460 8.545 45.725 7.574 12.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.919 42.985 16.970 43.000 1. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.931 57.179 16.900 13.000 600. btl 250 ml inj i. Obat untuk Atropin 13.579 693.200 26. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.5% + glukosa 7.709 15.156 9.308 6. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.350 17.360 33.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.178 2. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.119 14. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.v 10 mg/ml (sebagai HCl). amp @ 10 ml tab 0.025 101.h. ktk 5 str @ 10 tab 9.900 15.250 2.200 47.392 13. gas dlm tabung.724 2.238 22.295 11.238 43.275 13.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.100 2. ktk 100 amp @ 2 ml 182.750 45.k / i.594 hal 2 dari 23 .000 35. btl 100 tab Diazepam inj 0.m / s.000 49.868 725.606 45.500 54.490 14.176 34.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.000 137.880 659.h. ktk 5 amp tab 100 mg.375 19.000 209.085 36. btl 50 ml cairan i.5 mg (sulfat). ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. gas dlm tabung. btl 30 tab 630. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.218 15.778 12. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.000 38.v 2% (HCl).768 7. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.375 3.721 127.560 75. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.438 22.

000 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.371 6.479 22.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .500 45.m / i.721 43.830 20. btl 1000 tab inj i.k/i.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).250 12.768 7.550 4. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.k/i.5 mg (sulfat).538 14. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.511 23.970 25. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).620 11.833 19.139 29.m 0.25 ml.393 48. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 1000 tab tab 5 mg. 1 vial inj 100 mg/ml.5 ml.460 26.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .200 10. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.460 8.248 24.300 97.816 181.500 631.375 3.000 16.682 3.500 4.770 199. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. ktg 0. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). btl 250 tab tab 100 mg.108 17.788 25.200 18.m 10 mg/ml (HCl). btl 100 tab inj 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.181 30.964 8.5 kg serbuk.177 34. kantong 30 g. vial 10 ml tab 15 mg.560 14.25 ml.000 88.176 23.000 12. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).100 172.460 8.m 10 mg/ml 13.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).745 24.787 50.091 5.1 Khusus Atropin tab 0.312 9.100 2. klg/btl 250 tab tab 2 mg.275 13.600 17.188 18.v 0.v 25%.398 19.000 36.5 ml kaps 30 mg (garam Na).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 100 mg.5 mg btl 1000 tab inj i.188 13.500 10. ktk 30 amp @ 1 ml 26.m 10 mg/ml (HCl). tube 2.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.125 hal 3 dari 23 .160 80.266 15.000 138.100 32. btl 1000 tab inj i. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.230 11.368 21.985 16.250 44.086 13.750 14.114 7.500 21.241 60.125 789. ktk 30 amp @ 1 ml 64. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.768 7.500 13.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).m/i. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.890 12.234 62.349 27.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 500 tab tab 0.400 35.25 mg/ml (sulfat).

415 18.698 36.806 396. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. btl 1000 tab inj i.000 15.035 19. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).1.250 19.m / i. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. amp 25 ml inj i.500 9. btl 120 ml 24.050 30. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).975 38.349 15.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).125 25.248 24.m / i. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).000 23.531 67.500 20.200 768.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 7.982 37.025 54.500 29. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). ktk 10 vial inj 1.398 19.2.121 2. btl 100 tab scored Antibakteri 6.445 28. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.289 22. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.205 200.404 29. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).558 28.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.000 ktk 10 ktk 12 20.000 960. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 100 kaps 30.364 160.500 25. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).556 36.3 6.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.488 200.860 46. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. ktk 10 vial serb inj i.323 23.884 20.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).972 2.000 6.441 8. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).000 Prazikuantel 6.1.135 4.519 22.000 11. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).1. btl 60 ml serb inj i.897 2. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.v 20%. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.1 Antelmintik 6.874 38.240 4.500 2.v 40%.301 11.380 30.231 18. btl 60 ml tab scored 300 mg.2 juta IU/vial.873 66.992 3.390 160.575 57.544 24.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).m / i.307 16. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml. btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.093 47.000 312.298 53.312 6 Antiinfeksi 6.000 2.4 juta IU/vial.645 317. ktk 10 str @ 10 tab 9.419 5.966 3.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.479 12.

2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).525 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).675 53.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.219 44. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.263 31. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.690 80.324 7.025 106. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.v 50 mg/ml (HCl).2.275 1. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.550 20.954 4.350 Sefadroksil 6.054 24.2.357 1.663 37.524 55. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).213 42.370 26.620 68. ktk 100 vial serb inj i.2.106 11.813 12.031 132.m 3 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.262 83.500 44.230 37. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.125 47. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.905 9.2.970 34.195 65.844 1. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.000 1.080 41.819 568.094 67.220 10. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 2 vial 10 ml 33.2 Antibakteri Lain 6.600 21.938 25.631 16.716 1.050 21.213 6.000 2.980 2.063 424.5 g. ktk 2 vial kaps 100 mg. btl 1000 kaps kaps 250 mg.329 530.038 47.563 27.025 86. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.578 104.505 13.500 26. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.750 47. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.700 38.243 187.973 1.611 30.696 2. ktk 2 vial inj 1 g.389 26.m 3 juta IU/vial.255 455. btl 60 ml 21. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.764 38.352 64.188 59.130 23.826 149. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 30 ml inj 0.092 37.311 21.861 119.730 30.625 55.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).250 9.000 112. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.594 150. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.563 3.744 82.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).365 46.475 2.285 9.643 19. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).704 18.750 140.610 25.

228 50.500 24.549 11.000 2.180 12.524 31.3 Sulfa . ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).000 75. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps 2.2.963 56.625 48.874 6.720 30.500 39. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.2.556 66. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.958 9. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.834 34.208 15.973 60.667 27.2.000 3.445 53.685 7. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.3 % btl 5 ml 6.453 30.2.875 84.500 Tiamfenikol 6.723 40. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.500 67. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.219 25.566 12.000 60.986 6. ktk 5 str @ 10 tab 4.343 51.944 10.000 75. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).094 20.716 75. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.000 31.778 32.250 94.782 40.750 39.839 3.4 Makrolid Eritromisin 6.125 30. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.499 5.000 21.233 2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.089 76.625 20.418 14.2.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.2.162 24. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).625 3.271 61. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.900 38.500 2.000 27.2. ktk 5 amp salep kulit 0.1%.756 42. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.023 6.000 3.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.874 40. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.500 16.970 45.948 11. btl 100 tab tab 400 mg.405 33.606 9. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).275 16. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.

bls tab 250 mg.000 42.625 31. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).250 87.140 236. btl 500 tab tab 250 mg.675 295.000 39. bls kapl 450 mg.500 470.000 70.894 26. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.268 30.375 288. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.500 3.000 24.000 33.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 45.2.250 15. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).585 38.000 190.000 14.2.872 60.578 10. btl 1000 tab supp 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.315 21.481 80. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.500 25. bls inj. bls kapl 450 mg.75 g.401 37.800 56.750 6.500 paket/doos 376.535 136. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.840 75. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).628 109.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 7.3.500 230. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.500 56. 0. bls tab 250 mg.062 8. bls tab 500 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. bls tab 500 mg.000 6. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 192.000 26.3.000 237. btl 100 ml 6. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.250 33. bls tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. btl 100 kaps kaps 300 mg.751 46.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.721 43. btl 1000 tab tab 300 mg.375 15.250 9.250 82.000 26.400 19.625 tab 100 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.584 31.000 11.601 100.125 4. btl 1000 tab tab 500 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 66.500 12.000 12.867 25.3 Antiinfeksi Khusus 6.977 35.750 52.

5 Antiprotozoa 6. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.000 IU/g.000 IU/g.000 8.500 paket/doos 127.108 28. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 27.535 24.046 85.097 23.000 tab 500 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. 100. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.131 11.481 11. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.228 8. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.437 68.556 20.070 13. bls kapl 450 mg.000 43.850 12.751 49.200 159.801 39.182 7.248 hal 8 dari 23 .4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.2 Antimalaria 6.000 IU/tab.000 35. bls tab 500 mg.000 35.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.871 29.891 17. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.5.000 IU/ml.500 56.000 32. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.601 14. klg 100 tab tab salut 500.198 73.315 2.114 21. btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).5.3.250 6.000 42.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.750 43.550 54. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.5. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.250 87.840 7.756 6.894 3.775 57.000 70. ktk 10 str @ 10 tab 6.800 10. bls tab 500 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.000 45. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.750 52.880 10. btl 100 ml 8. btl 1000 tab 58.500 40. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.645 16.188 68.2. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls tab 250 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.635 36.505 9.750 6.856 11.550 9. tube 15 g tab salut 500.405 4.020 46.000 82. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp. btl 12 ml 6.628 19. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.

625 7.000 78.6. i. ktk 4 ampul 50.5 mg (sebagai mesilat).198 33.750 190.500 40. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.ktk 60 tablet inj.208 214.700 79.300 59.000 58.024 550 28.919 168.280 20. tube 5 gr 165.248 41.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.6.500 Primakuin 6. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.375 99.000 62.2.000 304.135 134. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.500 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5.6 Antivirus 6.125 inj 80 mg/ml.500 165.672 14.000 300 15.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.350. btl 60 tab 105.561 30.375 50.201 37.000 206. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).000 27. btl 60 tab tab 100 mg.600 70.v 25% (sebagai 2HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).080.437 68.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.000 10.125 6.760 268.971 35. ktk 10 str @10 tab krim 5%. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.500 132. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.160 83.v 25 %-2 ml (dihidroksida). ktk 10 x 10 tablet 47.250 375 18. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat). btl 100 tab tab.000 152.2 6.7H2O).714 43.000 12.000 93.625 3.600 132.046 85. 1000 tab (kina) tab 200 mg.125 40.6. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. ktk 30 amp inj i.750 34.200 62. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.019 440 22.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.700 104.500 1.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.590 18.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. btl 60 tab tab. btl 1000 tab 75. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.000 87.000 73.500 58. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 hal 9 dari 23 . ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.900 3. btl 100 tab 1.3 tab 400 mg. btl 1000 tab btl 243.850 7.625 73.

v 1000 mg/vial.816 2. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). btl 28 tab tab 50 mg. btl 50 kaps serb inj 10.500 82. vial serb inj i.364 83.000 176.000 91. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.v 50 mg/vial (HCl).000 286. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.000 231.869 121.750 296.390 9. btl 50 tab serb inj i. ktk 1 vial serb inj i. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.740 3.185 161.500 37.v 200 mg/vial.738 11. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.400 27.t 5 mg/vial (sebagai garam Na). amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. Ca) Levamisol tab 15 mg.688 370.625 8.000 56.776 88.750 34.110 74. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.000 300.v 500 mg/vial. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.770 3.224 127.948 128.105 5.992 3.400 66.830 550.000 62.788 605.000 13.495 97. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).670 97.199 123.000 73.700 14.000 104. btl 25 tab tab 50 mg.000 17.000 36.000 288.000 1.750 375. ktk 1 vial serb inj i. 10 mg/ml.000 26.100.625 18.250 220. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.500 28.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).v / i.031 96.630 5.325.000 880. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.825 77.m/i.k 100 mg.000 224.500 45. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.v 10 mg/vial (HCl). btl 25 tab tab 2.m / i.v/s. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. amp inj. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). 250 mg/2 ml.v 1 mg/vial (sulfat). 1 vial tab salut 50 mg.700 51. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.295 14.100 59.088 hal 10 dari 23 .4 Terapi Paliatif.875 46.085 26.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 IU/vial.000 280.170 525.850 4.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 357.720 111. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).606 8.288 6.182 300.936 420.480 3. ktk 1 vial serb inj i.179 102. 100 mg/2 ml.800 330. ktk 1 vial serb inj i.860.881 6.5 mg (sebagai garam Na).499 154. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. btl 30 tab inj. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).619 8 Antineoplastik. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. 1 vial serb inj i.

450 21. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.125 31. btl 500 ml 35.408 64.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 250 ml 986. ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl 1000 ml 2.490 1.300 25. amp inj.254 2.062 609.2 Koagulasi.192 990 68.k 5000 IU/ml.024 42.1 Gigi dan Mulut.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 30 ml lar 10%. Obat dan Bahan untuk 13. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.1%.375 5. btl 500 ml lar infus 6%. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.000 100 182 360.360 2.125 52. 250 mg/5 ml. Obat yang Mempengaruhi 10. btl 1000 tab 3. ktk 100 tab 11. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.500 4. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.077 14. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.313 27. btl 500 ml lar infus 10%.100 1.v / s.600 15.500 4.545 16.238 85. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.450 3.870 31. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.727 5.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.338 39.375 93.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).233.663 129.000 3.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.990 44.330 103.568 12.096 10 Darah.000 1.219 33.480 907.250 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 6.931 hal 11 dari 23 .856 11. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 60 ml lar 10%.885 1.500 110 200 396. btl 100 tab tab salut 10 mg.000 29.500 74.000 4. 500 mg/5 ml.480 12. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.300 14.078 761.250 36. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.134. ktk 1 PFS 0.500 42.860 40.125 18. btl 300 ml lar 10%.000 inj.526 51. btl 100 tab tab 1 mg. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.000 22. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).000 10.325 50.500 1.

000 9.213 117.2 ml. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. btl serb dan cairan.464 4.663 4.991 6. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.024 17.112 74.051 450 204. vial 10 ml inj 100 IU/ml.938 77.250 172.500 38.750 61. btl 10 ml inj 2% (HCl).2 Antidiabetes 15. vial 10 ml inj 100 IU/ml.2.800 205.000 7.418 20.177 18.5 mg.762 45.1 Estrogen hal 12 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb.726 48. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.2 Gigi dan Mulut. ktk 2 tube cairan.v / i.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.130 3.833 45.291 57. ktk 20 str @10 tab inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.004 32.953 57. ktk 10x10 tab tab 5 mg.500 500.148 107.659 6. ktk 30 tab 5.994 80.2 Antidiabetes.243 100. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.330 5.251 121. btl 500 ml tab 25 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.953 195.375 48.064 563 255.188 15.489 8.05-0.843 121.474 96.2.000 388.m 10 mg/ml. btl 250 tab tab 40 mg.819 13.000 400.563 156.578 13. btl 1000 tab lar infus 20%.000 96. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.251 15.719 86.486 124.740 47.3. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.862 101. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.316 247. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.500 11.750 12.000 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.000 256.523 25. btl 10 ml pasta. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. vial 10 ml 15.108 155.1 Antidiabetes.000 256.000 486.403 25.766 146. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.876 17. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.908 60. btl 100 tab lar 1%.800 137.345 21. btl 100 g 81.853 198. btl 100 ml cairan.250 44.542 14. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.800 205.392 38.113 11.141 15 Hormon. btl 100 tab tab 1 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.824 8.1 Hormon Antidiuretik 15.140 92. vial 10 ml inj 40 IU/ml.

4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).469 1.919 4.802 2.569 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.500 70. btl 30 tab 3. btl 1000 tab tab 0.3 Kontraseptik 15. Obat 16. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.870 18. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.3 Kontraseptik.604 30.583 42.948 354.3. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.938 176.496 15.3.400 211.840 191.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.256 22.1 Kontraseptik.750 70. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.500 38. 1 vial @ 0. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.300 238.968 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.5 mg tab 5 mg.5 mg.060 4. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.625 88. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).091 52.200 30.114 65.648 3. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.3.724 31.135 3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.455 5.405 17.745 64.2 Kontraseptik.100 337.250 3.954 hal 13 dari 23 .3.460 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.475 3.575 3.229 52.979 25. btl 1000 tab tab 100 mg.350 141.625 15.000 56.163 33.3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. btl 100 tab 15.158 283. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.883 24.313 15. ktk 100 tab tab 8 mg.086 5.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.181 80.3.3. btl 50 tab tab 50 mg.5 mg.000 38.980 2.253 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 264.459 59 47. Parenteral inj.108 7.167 47 38.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.1 mg.375 48.3. ktk 10 str @ 10 tab 26.2 Progestogen Noretisteron 15.3.

273 44. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.250 21.250 56.1% (sebagai bitartrat).380 41.250 hal 14 dari 23 .316 1.5 mg.625 25. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. btl 1000 tab tab 0.019 137.25 mg. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).462 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).724 31. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.250 13. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.273 31.352 5.973 17.090 8.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.092 53. ktk 10x10 tab tab 5 mg. btl 100 tab tab 25 mg.785 31. ktk 10 amp @ 2 ml 16.215 110.619 24.440 34.960 24.666 8.800 11.218 35.440 7.5 mg.725 52. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 32.790 8.500 11. btl 1000 tab ktk ktk 26.645 2. btl 100 kaps inj 0.960 24.500 229. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.250 5.333 6.540 48. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.425 60.036 13. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.000 12.964 196. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.155 4.524 30.625 13.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.863 10.15 mg/ml (HCl).481 38. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). btl 100 tab tab 10 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.1% (sebagai HCl).000 ktk 10.246 24.5 mg/ml (HCl).238 10.168 19.000 33.500 Nitrogliserin Propranolol 16.865 66.246 24.125 286.250 57.500 20.218 24. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.870 91. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.10 mg.238 10.370 5. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.371 156. ktk 1 amp 1 ml tab 0.524 3.058 30.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).5 mg.10 mg.877 36. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.800 45. btl 1000 tab tab scored 12.254 7.259 8.980 301. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.775 23.790 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 45.m 0.800 17.000 4.352 27. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).778 13. btl 100 tab 25.096 45.225 376. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.807 6.979 25. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).219 29.318 8.168 19. btl 250 tab tab 0. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.15 mg.496 73. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.v 2% (HCl). ktk/btl 100 tab tab 2.058 30.229 10.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

975 20.248 24. btl 5 ml tetes mata 1 %.3 Midriatik Atropin tts mata 0.398 19.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.216 3. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.2.020 3.2.5 g tts mata 15% (natrium).518 13. ktk 30 amp @ 2 ml 48.000 67.740 23.5% (sulfat).200 mg/ml.800 94.686 1.000 7.5% .5 g salep mata 1% . btl 5 ml tts mata 2%.563 2.745 200.1%.991 8. klg 1000 tab tab 5 mg.500 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.125 12.250 84.500 118. tube 5 g tetes mata 0.2.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.35%.781 11.550 17.000 117.954 3. tube 3. btl 5 ml 9.500 66. btl 5 ml tts mata 0.768 7.489 10.250 11.750 1. tube 3.800 15. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22. ktk 30 amp @ 1 ml 10. ktk 10 x 10 tab inj 0.000 38.746 210.000 13.000 95.5% (sulfat).125 6.750 18. btl 5 ml 20.5 mg.5% (maleat). klg 1000 tab tab 5 mg. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).177 60.000 53. btl 5 ml tts mata 0.5%.125 mg (maleat).6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.025 9.000 8.500 73.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 30. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.400 1.200 mg/ml. ktk 10 str @10 tab tab 0.2. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). btl 15 ml lar 2%. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.000 15.400 1.357 82.175 29.25 mg.400 58. btl 5 ml tetes mata 1% .500 5. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.750 1.500 90.250 37.813 6.750 19. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.m 5 mg/ml.770 21.125 112.433 262.750 16. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.188 26.180 11. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.000 8. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.200 34. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .479 13. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).721 22.000 48.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.216 17.696 103.938 22. btl 5 ml 20. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.500 43.214 10.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.996 160.349 21.460 8.985 32.358 1.25% (maleat).250 5. btl 5 ml tetes mata 0. klg 250 tab inj i.

550 6.410 6.100.013 7.500 75. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).5 mg.063 44. btl 1000 tab inj i.565 24.000 143.099 5. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).103 12.000 115. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.000 150.750 7.564 103.906 15.750 156.000 24.286 150.323 100.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 11.100 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.m 25 mg/ml (HCl).m 5 mg/ml (HCl).379 15.241 42.5 mg. btl 250 tab inj 5 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).000 6.000 9. btl 250 tab inj i.024 50.000 11. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).525 12.688 14.452 83.279 12.870 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.m 25 mg/ml (HCl).069 11.496 7.250 187. btl 1000 tab tab 2 mg.000 6.655 8.600 60.165 11.859 11.117 2. btl 100 tab tab 0.375 30.824 51.5 mg.859 41.000 125. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.870 hal 19 dari 23 .000 123.345 39.550 11. 10 str @10 tab tab 1. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.375 30.229 120. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.301 53.513 1.710 40. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.530 62. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .100 24. 10 str @10 tab tab 0. btl 7 kapsul 5.643 38.681 49.452 19. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.888 50.3 22.991 24.532 9. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).500 30. btl 1000 tab tab salut 100 mg. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah. btl 1000 tab tab 2.5 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.000 45.850 35.688 7.304 tab 20 mg . ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).000 99.000 56. btl 1000 tab tab 1. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml inj i.210 1.099 15. Obat untuk 23.625.279 4.193 19.258 80.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.396 3.296 9. btl 60 ml 30.000 8.824 14.500 10. ktk 5 amp @ 1 ml 9.000 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 5.

500 80.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.146 9.500 11.500 7. btl 100 ml hal 20 dari 23 .155 7.892 30.625 8.013 15.813 22.103 12.033 34.500 20. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.226 27.375 23.375 49.919 4.k 1 mg/ml (sulfat).500 69. dan bedah) inj.365 37. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.379 15.399 5.070 Cisapride 23. radioterapi.317 7.144 1.700 15.850 41. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. ktk 6 sup cairan.125 13.875 5. btl 1000 tab tab 50 mg.620 13.970 97.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 11.176 78. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.m 25 mg/ml (HCl).25 mg/ml (sulfat).720 101. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.250 7.000 9.5 mg (sulfat).000 48.538 87.625 25.550 11.m / i.000 64.500 11.750 18. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.430 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).375 135. btl 500 tab inj i.610 12. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.k 0.375 78.279 9.m / i. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.000 7.v / s. ktk 6 sup sup 10 mg. btl 1000 tab inj i.099 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).100 62. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.m 5 mg/ml (HCl).000 30. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.7 g + KCl 0.119 30.444 9.000 55.969 169.800 38.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.225 23. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).452 41.900 4.688 14. 8 mg/2 ml 12.141 45.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.456 3. btl 100 tab tab 0. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.630 70.895 24.5 Diare.5 mg.v / s. ktk 100 sup 23. 4 mg/2 ml inj. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.000 6.564 51. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.313 36. ktk 100 amp @ 1 ml 2.5 mg sup.313 9.4 Antispasmodik Atropin tab 0. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.000 14.000 38.275 16.650 126.700 39. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).813 52.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.180 11.650 17.000 8.

btl 1000 tab inh. klg 1000 tab inj 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.5 mg.845 65. klg 1000 tab cairan.000 46.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.964 11.393 36.000 10. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.056 81.8 Sterilisasi Usus.316 190.373 189.5 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 35. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).125 1.v. Obat untuk 24. tabung 200 dosis tab 2.000 12.371 8. btl 100 ml tab 30 mg.563 100. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).m 1500 IU/amp.030 65.744 24. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.578 Antiinflamasi.645 237. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).400 9.1% (sebagai HCl/bitartrat).983. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.875 33. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.745 35.000 12. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. ktk 10 amp 707.000 IU/vial. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat). btl 60 ml tab 15 mg (HBr). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).250 14.T. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.054 3.546 3.038 81. btl 500 tab 33. 100 IU/ml.091 5.086 64.055 23.375 6.750 6.015 307.098 151.029 inj hal 21 dari 23 .960 2.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . ktk 5 str @ 10 tab tab.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).869 5.269 383. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.934.050 80.729. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.968 1.708 981.243 2. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.181 44.680 30. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).062 41.v.200 4.7 23. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).418.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.385 1.S) inj i.086 6.900 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.108 80.226.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).2 Antitusif Dekstrometorfan 24. btl 1000 tab inj i.m / i.000 11.637 2. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.000 10.5 mg.241 45.m / i.327 2.110 5.584 4.114 7.069 29. ktk 10 vial inj.223 884.763 10.159 3.010 8.900 5.888 6.500 1. btl 200 ml cairan. Obat yang Mempengaruhi 25.250 44. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).D.795 44. 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.436 35.250 12. btl 100 ml ktk ktk 31. btl 1000 tab cairan.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. 150 mg.m 20.250 38.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 57.230 5.

7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .325 26.500 21.860 2.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.025% (HCl).000 385. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.m.m.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.275 33. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab Kaps lunak 200. btl 100 tab tab 500 mg.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.663 85.040 23.875 15.638 13. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.312 4.985 17. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.800 24. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.125 27. btl 10 ml tts hidung 0. ktk 10 vial 1.600 308.895 220.375 29. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.438 389.1.860 81.770 12. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).000 IU.500 18.000 18. btl 1000 tab tab 50.v 20. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.963 15.730 1.200 36.900 23.000 IU (sebagai palmitat).369 275.m. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.322 39.000 278.1.403 49.432 18. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. Obat untuk 26.413 25.800 492.1 Bahan Kontras Radiologi 28.312.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.325 102.213 200. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.570 160. ktk 24 btl @ 5 ml 1. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.k.850 17.B6) Retinol (vit.375 23.250 30. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.000 16.000 IU (sebagai palmitat). btl 5 ml tts telinga 3%.062 93.000 IU/vial.000 20.750 311.C) tab 50 mg.05% (HCl). btl 1000 tab 18.k. Hidung dan Tenggorokan.m /i.798 17.500 12. btl 5 ml tts hidung 0.635 26.294 33.2 Vaksin Vaksin B.159 12. btl 100 tab Kaps lunak.000 138.250 28.344 42.750 Tiamin (vit. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.128 27.938 29.750 23.880 13. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. btl 1000 tab tab 250 mg.125 1.327 10. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.890 5.250 172. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.000 23.078 116.500 23.702 22.C. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.481 22.330 68.A) inj 10 mg/ml.000 222.B1) 28 Diagnostik 28. btl 1000 tab tab 100 mg.500 1.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.049.000 18.

375 140.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.1.500 112. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.612 g/ml.338 24.005 34.575 1.204 27. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.469 28.000 169.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.028.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.285.000 135.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 . amp 30 ml 1.

000 200.000 C. PERSALINAN 1. Per vaginam b. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 2.000 500. Pada Puskesmas Perawatan No. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.2.000 1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Jasa tindakan persalinan : No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 1.000 750.500. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. Persalinan di PPK Strata I a.750. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 RS kelas C & D (Rp) 300.1.000 1 . Persalinan di PPK Strata II a. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.

1. 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.000 10. Rumah Sakit Jiwa. BKMM.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. BKPM. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. BKIM.000 2 . Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. BP4. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.000 RS Kelas C.6 Pemberian surat rujukan 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Unit Gawat Darurat 3.II.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. BBKPM.000 3.

I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.2. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak.3. kesadaran menurun. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah.

Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Leher c. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Intra cranial b. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Thorax d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. CRAO c.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Akut b. Erosi b.

P.O.9 Semua trauma mata : a. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tumpul b. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. NO.3 Konsultasi 2. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. dapat di berikan pelayanan : 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.000 70. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.2 Observasi 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. terdiri dari : 2.

Pemberian surat rujukan 8.2.5 Pemberian surat rujukan C. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Tindakan Medis Operatif 5.2. yang terdiri dari : 5. 2.000 9 . Tindakan Medis Non Operatif 6.4.000 75. 7. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. 3. Pelayanan obat. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 3.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. tindakan medis dan pelayanan obat. Tindakan Medis. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. 3. penunjang diagnostik. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).1.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. 3. Paket Rawat Inap meliputi : 3.3.1. 4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.3.2. 4.3.

4. yang terdiri dari : 5. 4. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Pemberian surat rujukan 8. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.2. alat monitoring jantung dan paru-paru. 3.1. 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.3. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU).C 2. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Penunjang Diagnostik. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. meliputi : 3. dan lain lain).3. 2. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.1. Tindakan Medis Operatif 5. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. ICCU dan HCU (oksigen. ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis Non Operatif 6. Tindakan Medis.5.

Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 NO. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.3.000 150. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 350. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 2.8. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 11 .000 NO.

3. I. Keton 12. Hb 2. Hitung Jenis Leukosit 5. Eosinofil 11. LED 8.1. Retikulosit 9. Kejernihan 3. PH 4. . Masa Pembekuan 12. Thrombosit Urine : 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.2. Urobilinogen 10. Eritrosit 6. Golongan Darah 17.1. VER/HER/KHER 10. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Hematokrit 3. Darah 11. Percobaan Pembendungan 14.000 22. Nitrit 12 II. Glukosa 7. Protein 6. Sedimen 8. Leukosit 4. Warna 2. Malaria 16. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.1 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Berat Jenis 5. Trombosit 7. Masa Perdarahan 13. Bilirubin 9. Retraksi Bekuan 15. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.000 3.

2. Darah Samar 3. Jamur 11.000 NO. Parasit 9. Konsistensi 3. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Sisa makanan 8. Bakteri 10. Leukosit 6.000 36. Eritrosit 7. 1 2 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Faeces 1. Lendir 5.2. Darah 4.III. Warna 2.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.

3.000 30. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.2. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.000 1 2 3.3.

PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. 2. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Radiodiagnostik Luar Paket. 18. 19.000 25.000 8. 29. Fosfatase asam 16. Cl Urine 13.000 13.000 20.000 35. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 23. Asam empedu 6.000 23. 28. 25. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Analisa Batu Ginjal 4.000 25. 15 .000 8. Amilase Darah 2.000 8.000 48. Asam Urat 7. Cholinesterase 9.000 8.000 8.000 15. Elektroforese Protein 15. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Calcium Ion 8.000 25. 27. 23.000 28.000 8. 30.000 20. 24. 17.000 13.000 23.000 8. Amilase Urine 3. CK (Creatine Kinase) 10. CPK 14.000 8.000 5. CK-MB 11. 26. I.000 28.000 5. 22.000 15. 20. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Analisa Gas Darah 5. 21.000 8.B. Cl Darah 12.000 13.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Anti Kappa 5.000 90. tulang) 2. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. Biopsi jaringan sedang 3. Sikatan. 5. IgE 11.000 45.000 25.000 b. Complement 3 (C3) 7.000 55. sumsum tulang) Sitologi 1. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Biopsi jaringan besar 4. AFP 2. MCA 7.000 13. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Sel LE 14.XIV.000 48. 7.000 60. CA 12-5 3.000 85. ginjal. CEA 6. Complement 4 (C4) 8. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 60.000 XV. Anti Lamda 6. 6.000 25.000 45.000 130. FNAB deep (thorax.000 19 .000 45.000 45. SMA (smooth muscle anti body) 15. VC jaringan (potongan beku) 5. 4.000 60. Test Kehamilan 55.000 45. Histopatologi 1. abdomen.000 45. Biopsi Khusus (hati.000 85. IgA / IgG / IgM 10. Imunologi 1.000 85. Tumor Maker 1. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. Cryoglobulin 9.000 8.000 55. ANA Titrasi 4.000 4. 3.000 45.000 XVI.Cairan.000 65.000 30.000 25. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Biopsi jaringan kecil 2. T Cel dan B Cel 16.000 85. CA 19-9 5.000 115. 140. CA 15-3 4.000 130. Patologi Anatomi a.000 65.000 60.

Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 165.000 90.000 475. Arteriografi 5.000 170. Sistografi 17. Survey Tulang 18. Oesophagusgrafi 13.000 300.000 170. Uretografi 20.000 200. Hepatogram 7. Phlebografi 14. Abdomen 3 Posisi 2. Analisa Jantung 3. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 200. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 300.4.000 325. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 150. Myelografi 12.000 125. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 70. Gastrografi 9. Usus Kecil / Besar 21.000 110.000 80.000 170.000 55.000 70. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 150.000 120.000 375.000 45.000 175. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Brain Spect 4.000 325. I.000 375.000 250. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 II. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. MCU 11. Appendikogram 4. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 375. Fistulagrafi 7.000 300. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 75.000 65. Perfusion Lung Scan 10. Thyrois Uptake & Scan 18. Cholecystrografi 6.000 375.000 55. Hepatobiliary scan 6.000 70.000 70. Mamografi 10. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 60.000 30. . Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 300.000 45.000 200. RPG 16. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.

5.000 185. 8.000 60.000 100. 2. 27.000 70.000 140.000 60. 14. 36. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 4. 21.000 100.000 55.000 190. 34. 38. 23. 39. Pancreas. 41.000 90. 32.000 70.000 13. 29. 11. 37.000 70.000 140. 9. 15.000 95. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 100.000 60. 42. 3.000 215. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 95. 6.000 225. 18.000 140. Aspirasi. Lien. 19. 30. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 140. 12. 35. 1.000 135.000 55. 24.000 100. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 13.000 65.000 225. Thyroid. 22.000 100.000 65. 26. 16.000 60.000 315. 40.000 70. 33.000 . 7.000 225.000 60. 17.000 45. 20.000 140. 25.000 100.000 60. 31. 28.000 140. 10. 5.000 100.000 100.

000 650. Pemeriksaan CT Scan : 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 450. NO.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.1.000 550. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.2.000 750.6.000 22 . NO.

TINDAKAN MEDIS A.2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Tarif Paket IIIA NO. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. 2.000 27. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.1.1. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.500 2.IV.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Paket IIIB. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Tarif Paket III B NO. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.3. Pelayanan RITL Paket III B 2.1. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.000 2.2.000 65.2.

3. Tarif Paket III C NO.3. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.2.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.1.000 250. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.

1. Kelompok III 2. B.1.3.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.000 27 .III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.300. Operasi Khusus 2.1.4. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.2.000 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Kelompok I 2.100. yaitu : 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. Kelompok II 2.

2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2.1. sindatili.

Bypass Femoral.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. MV/AV/PV/TV Replacement.000. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. BCPS on CPB.600. Penyadapan + CABG. TMR. Perikardiectomy.000 7 65.000 55. Brock.000.3. TOF. APVD. ASD + PV/MV repair. Pleurodesis. Amputasi. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). AVSD.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 5 6 48.1. Pemasangan WSD. Rastelli.000 Tarif (Rp) 2 3 14. MIDCAB. Batista.000 20. Coarctasio Aorta Repair. Repair Vaskular Ring. BCPS tanpa CPB. Pulmonary Artery Banding. REV.000.000.000 29 .000 4 33. Embolectomy. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. AP window repair. Bental. Unifokalisasi MAPCA. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. Redo CABG. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.

000 2.750. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.1.2.500.000 1.2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.

000 2.000 .3.200. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.1.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3.500. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.

2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.3.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000.000.000 4.000 5.000 5.000 4.000.000 NO.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 5.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000 3.000.000.000.000 4.000.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.2.000.000 5.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 5.000 6.000.000 4.000 6.000 4.000 4.000 4.000.000 5.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000 3.4.000 4.000.000 4.000.

terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 11.000.000.000 24.000 24.000 7.000 24.000 3.000 6. Percuteneus Kordotomi d.000 9.000 IX Saraf 2 3 4 5 . Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 24.000 4. Operasi kurang 1 jam b.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 4.000 6.000.000 12.000.000.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 13.000 14. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.000.000 24.000.000.000.000.000.000 7. Operasi kurang 4 jam b.000 VIII Plastik 24.000. P.000 24.000 3.500. Tulang Belakang.000 24.000.000.000 24. Stereotaxy kompleks c.000.000.000 10. HIP.000.000 24.000 4.000.000 4.000.500.000 4.000.000.000 24.000 24.000 4.000.000 24. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000 4. Stereotaxy sederhana b.500.000.000.000 3.500.000 4.000 4.000.000 7.000.500.500.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.

1.000 9.000 7.000.000.000.500.000.000 10.000 4.2.000.000 12. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.2.000 10.000 5.000. Kompleks 11.000 12.000.000.1. Fusi Korpus Vertebra a. Laminektomi a.1.500.000 3.000.000.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15. Approach Anterior 11.000 7.000 13.000 4.000 3. N. Operasi kurang 4 jam b. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 4.500.000 9.000.000.000.3.000.500.500. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000.000.000 9.000.000 4.000 7.000. Daerah Kraniospinal b.000 4.000.000 . Daerah Cervikal c.000. Operasi kurang 4 jam b.2.000 9.000 11.000 7.000. Sederhana b. Tumor spinal a.000 4.000 9.000 10. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000 10.2.500.000 4.500. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 9. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 9. Approach Posterior b.000 6.1.000 4.000 8.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 4.000.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.000. Bedah Mikro : a.000 9.000.500.500. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.

000.000.000 4. 2.000. 37 .000.000 4.000 4.000 4.000 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 7. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000 4.000 4.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000 4.000.000.000.000 7.000 4.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 7.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000. C.000 4.000.000.000 4.000 7.000.000 7.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.

000 9. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 TARIF Rp.000.500.000 2 3 38 .000 4.000 5.000 6.000.000.000 7.000.2.000.000.000.500.000 8.000 4. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.1.000.000 9.000 7.000 1. 5.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 8.000 TARIF Rp.000.000 10.000 6.000.000 5.000.000.000.000 2. 1.000.000.000 3.000 3.000 7.000 4.3. 6.500.000.000 8.000.000.000 6.000.000 10.000 3.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 6.000.000 9.000.000 4.3.000.000.000.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. 3.000 V.750. b. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. a.4.000 1. luar paket. e. 700. dan pelayanan obat. tindakan persalinan. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 NO. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. d.000 . Per vaginam b. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. termasuk perawatan untuk bayi. Rp.000 500. Per abdominam 39 750.500. 2. PELAYANAN PERSALINAN 1.3. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 1. 350.000 300. f. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.000 600. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. JENIS TINDAKAN 1. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.

PELAYANAN OBAT 1.000 700. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 5.500. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. PELAYANAN DARAH.000 VII. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. pelayanan one day care. ESWL. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 650.000 4. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. 850. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.VI. Tarif Pelayanan Darah NO. Tarif Transplantasi Organ NO. pelayanan di unit gawat darurat. Rp. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. . ESWL. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. rawat inap tingkat lanjutan. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.000 MRI 6.

4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2.1 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. 4. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.3 2.2 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . VIII.

000. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Bronchodilator test. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 IV 600. CT Scan umum tanpa kontras 4. First Pass Colon Inloop.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.000. Laboratorium lengkap (lipid. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Renal. Konsultasi Program + Fase I 2. Brain. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.250. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Tilt Table Test. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). TEE (Trans Esophageal Echo) 5. BP Monitor.000 800. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Transcranial Pletysmography. cardiac.000 1. Laser Doppler. Bronchoscopy ± biopsy. SGOT. BNO – IVP. Lung Scan.000 II III 300. Thyroid Scanning.000 1. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Bronchography. Rawat Jalan Ulangan 3. Paket Kelompok V Thalium Scanning. creatinin.000 600.000 1. Spirometri.00 200. Cardiopulmonary Stress Test. Paket Kelompok I Treadmil. elektrolit atau kultur specimen) 2. Gawat Darurat Sederhana 2. USG Abdomen. Punksi Pleura. CT scan cardiac tanpa kontras. CT scan dengan kontras . SGPT.000 540.350. UGD. Brain Spect. Bone. Stress Test Echocardiography (TSE). Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 90.000 B.000 2. BNO Abdomen 3 posisi. Holter + BP monitor. abdomen.000 . Rawat Jalan Pertama 2. 3.150. Rhenography. Liver. RJTL. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Pacemaker. Holter. Oesophagography. TCD (Trans Carnial Doppler). Bone Survey (OMD). CT scan umum dengan kontras. gula darah.

PDA Coil Occlusion (1 set).000 4 9.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000 3 5.000. EPSS. 7. Kasus Sederhana 2.000 8 34.000 C. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000 5 12. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000.200. PDA Coil Occlusion (1 set).000 6 15.000.000 9 42.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. BAS+Sadap+Angio. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 23. Embolisasi lengkap.000. Arteriografi. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. PTA Carotis tanpa Stent.000 14.000 7 26.000.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.200. PTA Subclavia. Venografi. Kasus Sederhana 2.000. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 10.PPM (Permanent Pacemaker). Valvular.000 II .000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Koroner).000 10 50. Perikardiosentesis. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. Renalis dengan Stent.000 per stent 4. Femoralis. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.

Paket Kelompok I Debridement. Perikardiectomy. bypass femoral. Coarctasio Aorta Repair. Pemasangan WSD. Paket Kelompok I Debridement. AVSD.000 105. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Pemasangan WSD.000 72. APVD. Laparatomy 2. Pulmonary Artery Banding. MIDCAB. VSD Closure + AV Replacement 7.000.000 55. Repair Vascular Ring. BCPS on CPB. ALCAPA . Paket Kelompok III BT/central shunt. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Pleurodesis. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 Tarif (Rp) 14. Laparatomy 2. Amputasi.repair 6. TOF. Repair Vascular Ring. Coarctasio Aorta Repair. Penyadapan + CABG.000 90.000. REV. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. carotidendarterectomy 4.000.000. Ligasi PDA 3.000 33. carotidendarterectomy 4. Batista.000. AP Window Repair.000 20.000 23. MV/AV/PV/TV Replacement. Perikardiectomy.000 65. bypass femoral. Paket Kelompok V Fontan. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Rastelli.000. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. AP Window Repair. ASD + PV/MV repair.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Embolectomy. Embolectomy. BCPS tanpa CPB.000. Pleurodesis. BCPS tanpa CPB. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.D. Pulmonary Artery Banding. TOF. Redo CABG. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Bental. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. Amputasi.000.600. Unifokalisasi MAPCA. REV.000 48. Paket Kelompok VI 44 19. Ligasi PDA 3.000. Rastelli. ASD + PV/MV repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). AVSD.repair 6.000 . Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. BCPS on CPB. Brock.000 32.000. ALCAPA . Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Paket Kelompok III BT/central shunt. Unifokalisasi MAPCA. APVD.000. Brock. TMR. Paket Kelompok V Fontan.

800.300.000.000. b.000 300. Batista.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 250.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 400. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 16. VSD Closure + AV Replacement 7. MIDCAB. TMR.000 15.100.Penyadapan + CABG. MV/AV/PV/TV Replacement.CABG On Pump.000 300.000. Redo CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.500. c. e.000 2. d. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 18.000 200.000 3. Bental. f.000 29.

000 32.000.000 46 .000 70.000 62.000 15 30.000 16 85.000 17 18 19 20 53.000.000 68.000.000.500.000.000.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 13 14 36.000 44.000.000.

BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4.BKPM.BKIM . BKMM.

4. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. H. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 8.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.R. 5. Telp/Fax: (021) 527 9409.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 7. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. . Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. 6.7 Blok B R.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Departemen Kesehatan Lt. 2.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful