360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Amin. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Rumah Sakit. Kepada semua pihak terkait. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. standarisasi tarif. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Sp. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. JP (K) . dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Jakarta. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. dr. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Siti Fadilah Supari. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Puskesmas dan Jaringannya. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait.

Ketentuan Umum B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Pemantauan dan Evaluasi C. Penyaluran Dana ke PPK D. Indikator Keberhasilan B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Landasan Hukum B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Latar Belakang B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Ketentuan Umum B. Prosedur Pelayanan C. Penanganan Keluhan D.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Kenyataan yang terjadi. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Karena itu setiap individu. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. masih cukup tinggi. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan.BAB I PENDAHULUAN A. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 .000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. yaitu AKB sebesar 26.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.5 Tahun (BPS 2007). keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.

verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. peningkatan mutu. miskin dan mendekati miskin. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. kendala dalam kecepatan pembayaran. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. peran fungsi ganda sebagai pengelola. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. 2 . dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. kurangnya pengendalian biaya. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. verifikasi belum berjalan dengan optimal.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Propinsi.

Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. TUJUAN DAN SASARAN 1. 3 . Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.4 juta jiwa.B. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Khusus: a.

5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 4. 7. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 5. 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100.BAB II PENYELENGGARAAN A. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 3. Tambahan Lembaran Negara No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 4548) 8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 .

4741) 13. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Transparan dan akuntabel. Tambahan Lembaran Negara No. Daerah. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Pemerintahan Daerah Propinsi. 94 Tahun 2006 14. Fungsi.10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. 5 . b. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pelayanan Terstruktur. d. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. c. Tugas. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia.89. 2. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No.49. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B.

d. monitoring. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. 6 . monitoring dan evaluasi. 4. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. evaluasi. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. bahan pembinaan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. 3. sebagai bahan analisis dan pelaporan. pelaporan dan bahan analisis. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. pembinaan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. b. KETENTUAN UMUM 1. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes).BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. monitoring dan evaluasi. c. 2.

Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 9. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. e. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. anak terlantar. nama dan alamat). pembayaran klaim Rumah Sakit. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. analisis. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Departemen Kesehatan RI. monitoring. entry data. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. pembinaan. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pengemis.analisis. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). evaluasi. 10. 7. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. 8. pelaporan serta pengawasan. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. sebagai database kepesertaan nasional. 6. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. pelaporan serta pengawasan. 5. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai.

c. Departemen Kesehatan R. b. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. mengacu kepada 5. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76.B. nomor kartu. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. nama peserta. 4. tempat dan tanggal lahir/umur e. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .I. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. 2. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. alamat 3. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. jenis kelamin d. Gubernur.

Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 4. 3. 7. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. b. KETENTUAN UMUM 1. 9 . Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 2. 6. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini.

9. pelayanan obat. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. 8. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. d. maka g. dokter yang memeriksa harus 10 . e. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. penunjang diagnostik. (Sebagaimana terlampir) c.

3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 11.mencantumkan nama jelas. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dan lain-lain). 13. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . MRI. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b.

16. RITP.a). Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. dan Pengiriman Spesimen. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. c. 17. 15. IDI wilayah. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.pertama (sebagaimana butir 10. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Persalinan.

BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan.keputusannya bersifat final. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Kepala Balai-Balai. lihat pada bab III ) 3. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. kecuali pada kasus emergency 4. b. Pelayanan obat-obatan d. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. sebagai berikut: 1. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. 2. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya.

petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila berkas sudah lengkap. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Bila berkas sudah lengkap. 8. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). gelandangan. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 7. pengemis. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). pengemis dibiayai dalam program ini. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. gelandangan. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. 14 . Pelayanan atas anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).

dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. termasuk cabut/ tambal 15 . MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. urin. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.

BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Kriteria/diagnosa gawat darurat. termasuk kontap efektif. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . sebagaimana terlampir. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. b. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. urin. kontap pasca persalinan/ keguguran. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). 2. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. poliklinik spesialis RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). d. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat.

Pelayanan penunjang diagnostik canggih. 4. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. PICU. kursi roda. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. d. e. ICCU. c. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.150. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.kelas III RS Pemerintah.000 berdasarkan resep dokter. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. b. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. NICU. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . radiologi dan elektromedik. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. sebagaimana terlampir 3.

Prothesis gigi tiruan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Bahan. Rangkaian pemeriksaan. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h.b. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. General check up d. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. e. bukan berupa uang tunai. 18 . g.

SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 19 . 3. Puskesmas dan jaringannya. 5. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. berdasarkan klaim. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. Pendamping pasien rawat inap. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. PT. KETENTUAN UMUM 1. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 2. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. 3. 6. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

h. c. Rekruitmen dan Pelatihan. h. Sosialisasi. c. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). C. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. g. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). 2. Administrasi kepesertaan. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. e. PENYALURAN DANA KE PPK 1. 2. investasi dan operasional. Advokasi. Rumah Sakit. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Dana manajemen operasional: a. i. f. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. b. g.b. Perencanaan dan pengembangan program. Kajian dan survey. Pembayaran honor. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Rumah Sakit Khusus d. e. Propinsi dan Pusat. f.

dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . b. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). HK.03. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Dana yang diterima Puskesmas. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya transportasi petugas (d). D. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b).05/BI. PUSKESMAS a. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya rawat inap (e).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. c. Biaya pertolongan persalinan normal (b).

b. penunjang diagnostik. pelayanan obat. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. 1. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. obat dan penunjang. Penerimaan klaim RS tahun 2008. RITL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. 2.

Transportasi Rujukan. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. ODC. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. 2. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. pertanggungjawaban. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan.E. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. RITP. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Persalinan. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. IGD. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM.

pemeliharaan. BANK RS 24 . pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. jasa sarana. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.peraturan yang berlaku. obat. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dana operasional.

sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. jasa 25 . dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 1) Terhitung bulan Juli 2008. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku.b. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit.

4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dana operasional. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. obat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. departemen kesehatan.sarana. 26 . Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. pemeliharaan.

Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. 27 .Verifikator F. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.

(1 dan 2) Oleh PT Askes. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. prosedur. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. No. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. meliputi: 1. 3. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. prosedur. 6. No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 4. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . 5. Propinsi. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. 2.

serta pelaksana Verifikator. 1. Askes (Persero). Pengarah. informasi. Tugas: a. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Pelayanan. perencanaan dan SDM. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. keuangan. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. A. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. hukum dan Organisasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. pelayanan. penataan sasaran. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Wakil Ketua. Perencanaan dan SDM. Informasi. Keuangan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Pelaksana terdiri dari Ketua. Pelaksana dan Sekretariat. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. pelaksana verifikasi di PPK dan PT.

Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 3. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. pelayanan. keuangan dan administratif. 30 .d. manajemen keuangan b. pelayanan. Tugas: a. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Melakukan pembinaan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan manajemen kepesertaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. dan kendali mutu e. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. e. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). manajemen pelayanan kesehatan. pemantauan dan evaluasi d. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Tugas: a. Melakukan verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan.

Ketua dan Anggota serta Sekretariat. sinkronisasi. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. pembinaan. pengendalian dan lain-lain. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.B. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Tim koordinasi 31 . 1. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tugas Tim : a.

ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.

Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. No. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Kabupaten/Kota ke Depkes. Tugas: 1. tembusan Tim Pengelola 33 . : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. prosedur.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. prosedur. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode 6. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode 7. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Propinsi. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. No.

Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Pencetakan blanko kartu. 3. b. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 3). Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. IGD dan RITL. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. ASKES (PERSERO) PT. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. b. 2. d. c. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. 3. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. 34 . Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. b. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. PT. entry.D. 2). Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). c. Askes (Persero) PT. PT. 2. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a.

INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. b. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Pelaporan yang tepat waktu 3. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d.

sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan.5) c. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. baik bulanan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. jumlah kasus rujukan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. triwulanan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. semester maupun tahunan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. 2. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dokumentasi dan penanganan keluhan. melalui: 36 . b. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pertanggungjawaban keuangan 3.

PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c.a. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. 3. Penelitian langsung (survei/kajian) C. 2. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. 2. E. D. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Pertemuan dan koordinasi b. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 .

Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 5277543 call center 021 5221229.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. H. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Jakarta Selatan 12950.7 Blok B. Departemen Kesehatan Lt. Ruang 713.R. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 4-9 Kuningan. Jl. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . 38 .

BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. baik gagasan pemikiran. 39 . Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Amin. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. 2. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 3. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 4.

Gayo Lues Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Tenggara Kab.960 64.855 15.016 35.187 27.217 191.043 132.811 .703 106.114 68.603 87. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.742 95. Nagan Raya Kab. Aceh Tengah Kab.728 46. Aceh Singkil Kab.900 56. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.237 2. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.414 227.863 17.788 12. Aceh Barat Daya Kab.026 277.616 1.163 127.159 408. Bener Meriah TOTAL 18.181 40.444 6.085 24.458 4.520 6.863 132.729 98.285 15.945 292.682.948 73.677 14. Aceh Besar Kab. Pidie Kab.234 86.032 497.819 33. Aceh Barat Kab.129 12. Bireuen Kab.299 1.185 15. Aceh Jaya Kab.384 17.848 22. Aceh Utara Kab.038 89. Siemeuleu Kab. Aceh Selatan Kab.176 67. Aceh Timur Kab.595 76.627 28.

Asahan Kab.770 286.905 87.124.795 164.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .249 33. Dairi Kab. Pakpak Barat Kab. Simalungun Kab.861 65.339 17.542 10.022 211.311 61.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tapanuli Selatan Kab. Samosir Kab.734 117.855 76. Langkat Kab. Tapanuli Utara Kab.773 114.404 4.529 41.218 26. Toba Samosir Kab.908 9. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2. Padang Lawas* Kab.712 233.907 31.599 39.808 137.919 53.051 82.138 258.561 380. Batubara* 14 15 16 17 Kab. Labuhan Batu Kab.305 92.705 5. Nias Selatan Kab.950 45.220 30. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Tapanuli Tengah Kab. Mandailing Natal Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.269 4.480 23.180 96.842 377.885 412.591 74.900 180.065 21.263 11.836 7. Deli Serdang Kab.492 255.562 944.656 5.731 35.665 65.247 57.031 175.660 18.830 15.164 46.948 46. Karo Kab.972 332. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Nias Kab.333 24. Humbang Hasudutan Kab.

825 9.419 54.771 293. Pesisir Selatan Kab.252 182.275 60.265 124.508 8. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.687 17. Kuantan Sengingi TOTAL 19. 50 Kota Kab.978 13.092 5.102 312. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.921 18.640 185. Pelalawan Kab.344 104. Rokan Hulu Kab.229 24.003 4.361.683 23. Tanah Datar Kab.898 111. Rokan Hilir Kab.001 10.099 2.160 38.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .094 44.952 25.417 20.290 948 4. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. Dharmas Raya Kab. Agam Kab.836 67.707 87.731 32.042 16.294 15. Solok Kab. Padang Pariaman Kab.032 133. Solok Selatan Kab.089 12.998 41.424 2.886 233. Pasaman Kab.217 2.159 58.931 52.426 28. Kep.807 32. Kampar Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.123 110.841 79.978 16.323 43.702 74.386 1.126 21.115 118.318 27.392 1. Sawah Lunto Kab.953 129.911 38.101 9.336 18.824 28.414 25. Mentawai Kab. Siak Kab.486 196.230.490 101.858 9. Indragiri Hilir Kab. Pasaman Barat TOTAL 4.016 68. Indragiri Hulu Kab.421 32.251 117. Bangkalis Kab.

Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Tebo Kab.791 21.612 235. Musi Banyuasin Kab. OKU Selatan TOTAL 54. Muara Enim Kab. Musi Rawas Kab.568 30. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.032 72.651 229.495 19.881 784.147 73. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.820 7. OKU Kab.957 37.373 31.473 17. Riau) Kab.937 63.949 69.457 152.172 46.373 219.908 62.408 6. Merangin Kab.311 2. Bungo Kab.436 76.229 19.902 98.710 9.396 8.007 107.731 144. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.766 191.941 16.099 50. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.258 27. Tanjung Jabung Barat Kab.717 8.181 204.997 362.842 33. Lingga TOTAL 6. Banyuasin Kab.643 199.004 75. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.932 89.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kep.980 465.907 86.515 91. Sarolangun Kab.251 61.418 22.777 683.370 16.117 21.165 57. Karimun Kab.767 54. Batang Hari Kab.988 37.211 26.604 35.102 35. Bintan (Kab. Ogan Ilir Kab.317 99.120 17.695 35.792 277.886 85.732 25. Kerinci Kab.679 127. OKU Timur Kab. Natuna Kab.544 356.376 10.793. OKI Kab. Lahat Kab. Muaro Jambi Kab.211 7.599 12.738 92.136 24.

703 45.568 291. Tanggamus Kab.892 150.116 43. Belitung Kab.035 632.146.327 11. Muko-Muko Kab.295 190.419 69. Rejang Lebong Kab. Way Kanan TOTAL 99.154 47.833 7. Bangka Tengah Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Bengkulu Selatan Kab. Bangka Kab.184 59.752 33.495 13. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.634 84. Kepahyang TOTAL 10.230 116.554 59.961 426.098 3.372 13. Bangka Barat Kab.155 263. Lampung Barat Kab.028 681.183 7.087 19.322 16.927 4.242 20.181 359.894 4.231 207.506 172.041 376.936 49. Lampung Selatan Kab.652 14. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Lampung Timur Kab.459 163.394 35.713 81. Belitung Timur TOTAL 9.803 9.784 25. Bengkulu Utara Kab.898 16. Bangka Selatan Kab.901 4.910 785.169 2.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .116 321.944 11. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Lampung Utara Kab.912 39.350 9.411 29.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Lebong Kab. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.763 83. Tulang Bawang Kab.176 5. Lampung Tengah Kab.077 76.633 113.243 20.194 20. Kaur Kab.734 49.283 18.110 3.564 88. Seluma Kab.

166 280.058 684.993 384.217 822. Cianjur Kab.137 115. Purwakarta Kab.367 92. Ciamis Kab.937 32. Kep.820 260.048 49.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.723 1.178 137.395 196.149.908 256. Cirebon Kab. Kuningan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.705 84.100 1.906 3.682 346.085 10.768 22.929 228. Sukabumi Kab.345 55.043 160.942 46.197 85.923 475. Garut Kab.098 118.398 15.213 305. Jakarta Pusat Kab.249 30.638 426. Indramayu Kab.175 84.901 10.618 111.377 39.654 1.024 12. Sumedang Kab.065.221 36.818 167. Jakarta Barat Kod.719 169.320 11. Tasikmalaya Kab.968 68.480 234.700.831 356.339 82.834 816.701 147.750 207.530 155.882 675.148 143.697 127. Karawang Kab.230 173.109 39.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bogor Kab.219 455.508 820. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.830 570. Bandung Kab. Majalengka Kab.554 58.577 2.461 191. Jakarta Utara Kod. Seribu TOTAL 12. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.287 41.446 203. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Bekasi TOTAL 221. Subang Kab.488 153. Jakarta Timur Kod.905. Jakarta Selatan Kod.804 693.346 38.448 21.

479 90.709 296.488 275.626 168.068 87.031 100. Rembang Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.167 547.332 2.363 66. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Cilacap Kab. Wonosobo Kab.438 91.456 173. Banjarnegara Kab. Grobogan Kab.254 20. Karanganyar Kab.123 120.487 105.910 15.354 68. Pati Kab. Wonogiri Kab.454 254.984 132.916 247. Magelang Kab.140 258.366 35.001 530.049 590.506 31. Klaten Kab.814 394.890 396.672 296. Kebumen Kab.137 127.520 658.526 9. Lebak Kab.073 62.827 126.458 328.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.065. Purbalingga Kab.963 170.695 112. Sukoharjo Kab. Boyolali Kab.880 1. Tangerang TOTAL 14.603 321. Banyumas Kab.278 72.935 447.766 120.700 26.769 658.665 6.029 73. Sragen Kab.910 466. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Purworejo Kab.764 238.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .894 26.902 131.231 134.945 420.723 117. Pandeglang Kab.403 86.487 95.910. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.540 306.972 444.867 561.617 100.262 331.653 146.485 702.576 85.019 34.136 22. Kudus 82. Blora Kab.

506 74.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.976 61.562 867.745 79.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Pekalongan Kab. Batang Kab. Kendal Kab. Sleman TOTAL 19.589 230.976 275. Tegal Kab. Temanggung Kab. Demak Kab.110 68.521 246.171.715.851 228.722 52. Semarang Kab. Bantul Kab.672 73.456 141.527 266.085 115.097 374. Pemalang Kab.345 64.386 95.761 11. Brebes TOTAL 15. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.834 396.630 3.681 42.158 942. Jepara Kab.635 168.002 393. DI. Kulon Progo Kab.893 222.093 117.987 340. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.129 (2) (3) 81. Gunung Kidul Kab.666 313.881 .067 509.308 89.334 93.

Pamekasan Kab.910 85. Pacitan Kab.861 19.272 8. Situbondo Kab.252 98.130 310. Tuban TOTAL 121. Bondowoso Kab.382 127.206 3.356 153.912 20.236. Gresik Kab.587 277. Malang Kab.379 421.596 157. Nganjuk Kab. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.551 365.949 255. Bangkalan Kab. Sampang Kab.043 62. Banyuwangi Kab. Mojokerto Kab.633 94.728 275. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.118 357.919 10.745 53.005 54.009 70.622 37.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pasuruan Kab.655 28.655 253.829 568.921 7. Probolinggo Kab. Sidoarjo Kab.771 39.934 123.897 111.953 632.044 91.247 266.318 6. Madiun Kab.216 16.175 61. Blitar Kab.984 6. Magetan Kab.737 90. Jember Kab.181 106.986 27.795 411.353 159.807 695.749 4.892 17.061 185.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bojonegoro Kab.192 340. Tulungagung Kab.383 223.102 73.239 186.798 105. Kediri Kab.581 138.689 24.056 252. Sumenep Kab. Ngawi Kab.360 463.880 458.809 58.105 128.572 163.706 217.359 576.157 78.280 364.284 434. Jombang Kab.797 187.469 102.825 239. Lumajang Kab. Lamongan Kab.927 344.057 93.794 163.408 358.733 95. Ponorogo Kab.710.145 10.430 210.375 4.763 78. Trenggalek Kab.211 426.

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Dompu Kab.044 17. Gianyar Kab.505 548. Bangli Kab.206 42. Tabanan Kab.915 145. Karangasem Kab. Sumbawa Kab.826 47. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Sumbawa Barat TOTAL 21.366 23.028.767 46.629 8.159 6.337 2.932 511.610 129.739 567.723 9.337 30. Badung Kab. Lombok Barat Kab.315 31.669 197.319 47. Jemberana Kab. Lombok Timur Kab.605 80. Lombok Tengah Kab.124 433.191 41.433 35. Bima Kab.460 13.491 4. Klungkung Kab.814 36.565 118.070 177.454 9.908 147.672 5.967 439.558 19.650 174.631 52.201 7. Buleleng TOTAL 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.998 11.673 121.941 159.093 30.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

882 75. Buol Kab.731 60.306 40.501 20.373 56. Boalemo Kab.018 211.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.105 102. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. Banggai Kepulauan Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.958 27.299 13. Banggai Kab.037 51.660 67.857 17. Pohuwato TOTAL 26. Donggala Kab.474 851. Morowali Kab.693 57.406 77.732 205.617 172.200 81.698 69. Poso Kab.027 15.376 20. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.378 18.582 18. Gorontalo Kab.510 112. Tojo Unauna Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.048 67.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .490 73. Toli-toli Kab.045 15.901 11.838 13.749 16. Bone Bolango Kab.515 431.428 53. Parigi Moutong TOTAL 13.797 50.

778 14.367 10.268 37. Bulukumba Kab.160 6.421 23.453 137.731 16.850 27.474 19.953 2.966 336.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sinjai Kab.853 34. Luwu Timur Kab. Luwu Utara Kab. Barru Kab.500 52. Selayar TOTAL 70.707 106.427 21. Bone Kab.265 9. Maros Kab. Pangkep Kab. Gowa Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.347 42.305 89.831 71.531 12.327 108.208 188. Tana Toraja Kab. Takalar Kab. Enrekang Kab.352 65.468 64.226 83.323 21.473 90.187 10.636 78.575 60.586 12.449. Luwu Kab.047 22.501 33.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.891 27.354 20. Sidrap Kab.259 75.394 21.273 594.896 44.004 26.518 47. Bantaeng Kab.231 166.647 202.306 35.416 264.170 44.214 88. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Wajo Kab. Pinrang Kab. Jeneponto Kab. Soppeng Kab.

Polmas Kab. Wakatobi Kab.902 138. Seram Bagian Timur Kab.631 7.918 29. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Mamasa TOTAL 29.340 51.763 1.693 24. Kep.774 117. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.586 840. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.351 185. Maluku Tengah Kab.922 10.680 18.555 51.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .525 281.903 8.848 44.319 13.403 123.874 24.811 84.467 122.254 100.891 473.197 88. Mamuju Kab.493 211.356 30.987 35.116 23. Konawe Kab.874 216.274 174.691 65. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.367 56. Kolaka Kab.057 41.187 20. Maluku Tenggara Barat Kab.841 112. Bombana Kab.115 92.913 80. Buton Kab.977 18.885 12. Aru TOTAL 23. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Mamuju Utara Kab. Majene Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.144.142 144. Pulau Buru Kab. Konawe Selatan Kab.400 47. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.176 60.776 182.843 116.734 16.690 111.094 15.447 46. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.215 33.993 39.488 28. Muna Kab. Seram Bagian Barat Kab.499 21.

889 79.575 3. Sarmi Kab. Mappi Kab.884 35.772 10.802 42. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Puncak Jaya Kab.194 10. Kep. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.375 150. Tolikara Kab. Jayapura Kab.517 16. Sula TOTAL 32.354 18.040 29. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.992 38.738 9.590 35. Biak Numfor Kab.915 3.246 33.386 8. Kerom Kab.462 118.916 22. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Halmahera Tengah Kab.933 12. Yahukimo Kab. Mamberamo Tengah* Kab. Jayawijaya Kab. Yapen Waropen Kab.383 17. Asmat Kab.158 60.428 336.686 38. Halmahera Barat Kab.916 136.198 16. Pegunungan Bintang Kab.072 35.104 74.683 35.560 2.857 131.547 27.983 76.589 129.612 92.915 1. Mimika TOTAL 32. Waropen Kab.357 6. Halmahera Selatan Kab.300 6.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .275 302. Lanny Jaya* Kab.430 23.119 65.786 15.719 28.102 50. Bovendigoel Kab.396 4.517 11.550 9.614 24.612 67. Halmahera Utara Kab. Merauke Kab.179 18.335 486. Paniai Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.173 90.163 21.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.780 134. Nabire Kab. Dogiyai* 3 Kab. Halmahera Timur Kab.606 48. Nduga Tengah* Kab.830 77. Supiori Kab.186 96.944 18.306 16.342 102. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.943.

Teluk Bintuni Kab.455 30.049 61.284 15. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.978 3.246 43. Teluk Wondama Kab.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kaimana TOTAL 19.058 6.846 11.605 49.052 47. Sorong Selatan Kab. Fak Fak Kab.765 16.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.922 127.835 6.969 35.777 11. Raja Ampat Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.572 8.394 521. Manokwari Kab.416 162.518 89.853 28. Sorong Kab.

084 851.517 2.217 3.925 485.144.137 360.236.480 2.506 548.051 2.175 11.285 4.098 3.436 521.295 211.837 910.361.473 245.247 1.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.673.910.640 293.936 785.095 127.617 2.518 486.049 147.871 1.556 843.880 702.902 182.281 1.100.340 102.905.793.299 473.972 312.354 127.605 623.943.491 2.129 10.905 (4) 497.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.584.124.181 163.317 632.038 944.911 784.731 111.373 594.842 2.171.710 76.451 763.905 197.817 840.726 277.737 1.000 .682.044 567.881 942.110 3.700.715.558 1.841 65.447 431.738 683.400.798. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.948 228.652 73.027 2.680 302.589 675.707 199.146.679 160. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.184 116.201 275.041 33.966 281.449.230.028.710.718 10.

KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.m / s.500 8.110 165.v lambat 50 mg/ml (HCl).320 13.185 59. 100 mg.903 562.m 250 mg/ml.469 9. ktk 10str @ 10 tab inj i.224 149.250 77. Antipiretik.480 10.962 7.456 11.428 44.888 121. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.v 0.110 97. ktk 10 str @ 10 tab inj.384 8.401 122.500 383.981 74. btl 1000 tab tab 500 mg.000 12.500 7. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.250 64.600 102. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.400 89.760 31.100 49.250 111. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).v 10 mg/ml (HCl /sulfat).5 mg. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.813 96.700 7.375 7. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.606 45.542 35.500 74.569 33. btl 20 tab Morfin inj i. btl 100 tab tab salut 200 mg.500 90. ktk 10 str @ 10 tab 290.1 Analgesik.813 270.085 36.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .578 9. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.125 8. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.000 6.751 3.450 216. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.800 72. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.293 51. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.375 3.750 8.884 11.211 42.000 51.786 1. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.875 92.250 127.450 38.439 4.700 10.000 307.453 9.375 61.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 10 mg.k / i. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.875 10.100 6.436 12. btl 100 tab tab 400 mg.000 5.949 9.k / i.922 450.961 19. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.951 24. btl 100 tab tab 500 mg.125 8.m 250 mg/ml.179 119.336 14.388 206.473 11.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.029 362.234 41.875 13.170 18. Antiinflamasi Nonsteroid. 100 mg.500 2.605 14.250 15.m/i.251 153.m / s.

750 45.790 34.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.620 11. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.177 102.000 49.880 659. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.437 384. btl 1000 tab tab 300 mg.750 81.000 35.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.000 38.238 43. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.500 54. 50 mg/ml.579 693.m / s.375 3. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj.085 36. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.000 600.500 8.594 hal 2 dari 23 .350 17. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.574 12. amp @ 10 ml tab 0.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. btl 100 tab Diazepam inj 0.000 98.178 2.v 2% (HCl).5% semprot.300 660.973 1.238 22. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. 15 kg i. btl 500 tab tab 0.275 13. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.h. btl 250 ml inj i.490 14.545 45.k / i.h.156 9.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).675 12.375 19.h. ktk 100 amp @ 2 ml 182.168 12.308 6. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.3 Prosedur Peri Operatif.000 137.250.800 201.822 10.v 10 mg/ml (sebagai HCl). btl 250 ml cairan i.900 15.h. btl 1000 tab tab 5 mg. gas dlm tabung.000 1.200 26. ktk 10 str @ 10 tab 1.724 2.250 2.100 2. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.615 5.200 47.740 16. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. btl 50 ml cairan i.560 75. Obat untuk Atropin 13.5 mg.790 17.868 725.709 15. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.091 110.778 12. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.000.438 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.000 209.970 43.600 60. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.179 16.h.h.000 122.360 33.460 8.919 42.295 11.392 13.768 7.375.218 15.25 mg/ml (sulfat).000 230.119 14. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. gas dlm tabung.5 mg (sulfat). ktk 5 str @ 10 tab 9.900 13.000 1.606 45.985 16. btl 30 tab 630. 25 kg i.176 34.931 57.5% + glukosa 7.188 13. ktk 5 amp tab 100 mg.000 6.688 27.025 101.721 127.500 32.725 7.

368 21.k/i.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).177 34.100 2.349 27.500 10.m 10 mg/ml (HCl). ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .k/i.230 11.200 10.v 0.250 12. klg/btl 250 tab tab 2 mg.000 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.25 ml. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.160 80.m / i.114 7.100 172.m 10 mg/ml (HCl).371 6.125 789.1 Khusus Atropin tab 0.200 18.100 32. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.000 12.460 8. btl 1000 tab tab 100 mg. kantong 30 g.312 9.5 mg.m 10 mg/ml 13.25 ml.000 36.000 16.600 17.500 45.25 mg/ml (sulfat).787 50.188 13.5 ml kaps 30 mg (garam Na).v 25%.750 14. btl 100 tab inj 0.188 18.5 mg (sulfat).176 23. btl 1000 tab inj i. btl 250 tab tab 100 mg.833 19. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.770 199.500 21.091 5.788 25.393 48.086 13.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 500 tab tab 0. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .550 4.985 16.234 62. ktk 30 amp @ 1 ml 26. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.538 14.460 26. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).745 24.108 17.5 kg serbuk. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 4.5 mg btl 1000 tab inj i.5 ml. ktg 0.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.000 88. btl 1000 tab inj i. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.241 60.400 35.560 14.721 43.620 11.266 15.830 20.964 8.248 24.970 25.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.000 138.479 22. ktk 30 amp @ 1 ml 64.250 44.682 3.375 3.816 181. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.500 631.275 13. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.181 30.768 7. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.m 0. 1 vial inj 100 mg/ml.125 hal 3 dari 23 .m/i.890 12. vial 10 ml tab 15 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.398 19. tube 2.300 97.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.139 29. btl 1000 tab tab 5 mg.500 13.768 7. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.460 8.511 23.

000 23.558 28.531 67.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).992 3.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.544 24.874 38.645 317.380 30.121 2. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).419 5. ktk 100 kaps 30.093 47.500 29. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.248 24.575 57.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).2 juta IU/vial.488 200. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).298 53. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.125 25.000 7.500 9.000 Prazikuantel 6. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).500 20. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.000 2.1.897 2.000 15.000 312.884 20.v 40%.966 3.1. amp 25 ml inj i. ktk 10 vial serb inj i.m / i.m / i.445 28.205 200.698 36.m / i.135 4.000 960. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.500 25.404 29. btl 120 ml 24.398 19.312 6 Antiinfeksi 6.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.301 11.519 22. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.200 768. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.323 23.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.025 54.000 ktk 10 ktk 12 20.000 11.441 8.860 46. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.479 12.2.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .364 160.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).240 4.349 15.v 20%.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.4 juta IU/vial.3 6. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).982 37. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.050 30. ktk 10 str @ 10 tab 9. ktk 10 vial inj 1. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).972 2. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). btl 100 tab scored Antibakteri 6. btl 60 ml serb inj 1000 mg.500 2. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.873 66. btl 60 ml serb inj i.390 160.231 18.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.1.556 36. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.806 396. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.000 6.415 18.307 16.035 19.1 Antelmintik 6. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.250 19.289 22.975 38. btl 60 ml tab scored 300 mg.

ktk 10 str @ 10 kaps inj i. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.700 38.262 83.704 18.2.973 1.563 27. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.106 11.625 55. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.524 55.250 9. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.130 23.550 20.826 149. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).025 86.263 31. ktk 2 vial kaps 100 mg.2.285 9.m 3 juta IU/vial.819 568.475 2.611 30.663 37.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .389 26. ktk 100 vial serb inj i.750 47.643 19. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).080 41.350 Sefadroksil 6.m 3 juta IU/vial. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).620 68.357 1. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).716 1.243 187. ktk 2 vial inj 1 g.696 2.v 50 mg/ml (HCl).594 150.764 38.844 1.5 g.675 53. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.370 26. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 2 vial 10 ml 33.324 7.050 21.365 46.578 104.954 4.329 530.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).352 64.905 9.970 34.610 25.054 24.092 37.031 132. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 2 vial inj 1 g.000 1.505 13.275 1.255 455. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 1000 kaps kaps 250 mg.038 47.2.730 30.500 26.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.525 13. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.861 119.500 44.744 82.195 65. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 60 ml 21.000 2.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).563 3.025 106.813 12.094 67.600 21. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.063 424. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. btl 30 ml inj 0.980 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).2.938 25.311 21.230 37. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.125 47.220 10.690 80.631 16.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.188 59.750 140.2 Antibakteri Lain 6.213 6.219 44.2. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.213 42.000 112.

973 60.1%.549 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 2. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).125 30.000 60. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).445 53. btl 100 tab tab 400 mg.963 56.944 10.986 6.023 6.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.000 75. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.000 3. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.875 84.2. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.271 61.839 3.208 15.275 16. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.750 39.500 2.948 11.2.716 75.3 Sulfa .2.228 50.500 67.3 % btl 5 ml 6.089 76. ktk 5 amp salep kulit 0.723 40. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.094 20.524 31.900 38.000 75. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.000 27.000 3.180 12.405 33.000 21.874 40.453 30.2.500 16.219 25.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 kaps 2.4 Makrolid Eritromisin 6. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.2.418 14.000 31.834 34.667 27.250 94. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).500 39. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.958 9.756 42.782 40.2. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.720 30. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).685 7.162 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .970 45.625 3.778 32. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.233 2. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).343 51.499 5.2.500 Tiamfenikol 6.625 20. ktk 5 str @ 10 tab 4.566 12.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).556 66.2.606 9.500 24. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.874 6.625 48. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.

675 295. bls tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.125 4.375 288.250 82. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.750 52. bls tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. bls kapl 450 mg.750 6.000 11. btl 100 ml 6.500 12.375 15.000 190. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.000 33.601 100. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.578 10.977 35.535 136. btl 1000 tab tab 300 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.000 24. bls tab 500 mg.3 Antiinfeksi Khusus 6. btl 500 tab tab 250 mg.585 38. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.000 70.867 25.250 9. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg. bls tab 500 mg.000 26. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.625 tab 100 mg.2.3.75 g. 0. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.751 46.000 237.500 56.062 8.894 26.000 39.000 42.000 192.268 30. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 66.721 43.000 6. bls inj.250 33. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).840 75.140 236.2.500 230. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).625 31.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.250 87.500 paket/doos 376.500 470.000 26.481 80. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.3.872 60. bls tab 250 mg.000 12.401 37.628 109.000 14. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. bls kapl 450 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).500 25.000 45.315 21. btl 1000 tab supp 500 mg.800 56.400 19. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.584 31. btl 100 kaps kaps 300 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .500 3.000 7.250 15.

200 159.775 57. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.891 17.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.000 tab 500 mg.5.840 7. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.248 hal 8 dari 23 . btl 1000 tab 58. tube 15 g tab salut 500. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.800 10.550 54.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.850 12.000 8.000 35.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).000 35.437 68.505 9. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.5.131 11.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab 6.000 32. btl 100 tab scored kaps 50 mg.097 23.3.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.5.000 IU/ml. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.114 21. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. bls tab 500 mg.856 11.801 39.000 45.628 19.250 6.070 13.315 2.188 68.020 46. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. btl 100 ml 8.750 43.182 7.046 85.000 27.000 70. bls tab 500 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp.000 IU/g.000 42. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. bls kapl 450 mg.550 9.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.108 28.228 8.500 40.645 16.635 36.894 3.751 49. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab. 100. btl 1000 tab tab 250 mg.2 Antimalaria 6. bls tab 250 mg.556 20. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. klg 100 tab tab salut 500.000 IU/tab.000 43.250 87.481 11.198 73.000 IU/g.756 6.5 Antiprotozoa 6. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 82. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg. btl 12 ml 6. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22.880 10.871 29.750 6.601 14.500 56.405 4.500 paket/doos 127.750 52.535 24.

971 35. ktk 30 amp inj i.000 300 15.3 tab 400 mg.200 62. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.500 32. i. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . btl 100 tab 1.135 134.000 10.080. btl 60 tab tab 100 mg.208 214. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.500 132.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.000 73.500 58.300 59. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). tube 5 gr 165.000 78. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . btl 60 tab tab.201 37.280 20.000 93. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.500 165.000 87. btl 1000 tab tab 250 mg.625 3.v 25 %-2 ml (dihidroksida).024 550 28.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. btl 100 tab tab.v 25% (sebagai 2HCl). btl 1000 tab 75.500 Primakuin 6. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 206.850 7.000 152.700 79.7H2O). 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.2 6.2.248 41.500 1.500 40.600 70.625 7. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.046 85.590 18.714 43.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.437 68.000 12.919 168.561 30.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.5 mg (sebagai mesilat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.019 440 22.125 inj 80 mg/ml.350.6. ktk 10 str @10 tab krim 5%.000 hal 9 dari 23 .750 190.750 34. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2. btl 1000 tab btl 243.600 132.000 304.000 27.760 268. btl 60 tab 105.160 83.375 99. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.000 62.6.198 33. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.125 6.6.672 14.000 58. 1000 tab (kina) tab 200 mg.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.ktk 60 tablet inj. ktk 10 x 10 tablet 47.125 40.900 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.625 73.5.700 104.6 Antivirus 6.250 375 18. ktk 4 ampul 50.375 50.

000 104.m/i.700 14.480 3.295 14. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.105 5.088 hal 10 dari 23 . ktk 1 vial serb inj i.788 605.688 370.750 34.740 3.000 IU/vial.5 mg (sebagai garam Na).606 8.v 50 mg/vial (HCl). btl 50 kaps serb inj 10. vial serb inj i. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. btl 30 tab inj.k 100 mg.m / i. ktk 1 vial serb inj i.816 2.100.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).400 27.948 128. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).v 1 mg/vial (sulfat).182 300.v 10 mg/vial (HCl). 10 mg/ml. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.100 59.085 26.000 13.000 300.000 176.750 296. 100 mg/2 ml.v 500 mg/vial.185 161.170 525. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.770 3.000 357.500 45. amp inj.881 6.850 4. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). btl 28 tab tab 50 mg.v 1000 mg/vial.992 3.000 17.625 8.738 11.000 36.000 91. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).875 46. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.869 121.400 66.110 74.179 102. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.619 8 Antineoplastik. btl 25 tab tab 50 mg.325.000 286. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.936 420. btl 25 tab tab 2.288 6.000 224.199 123.000 56.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 280.031 96.500 28.830 550.000 1. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.v 200 mg/vial. 250 mg/2 ml.250 220. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).224 127.630 5.000 73. ktk 1 vial serb inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).500 82. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.364 83.000 288.776 88.625 18.700 51. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. btl 50 tab serb inj i.v/s. ktk 1 vial serb inj i. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.000 62.670 97. 1 vial serb inj i.720 111. Ca) Levamisol tab 15 mg.860.499 154. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.4 Terapi Paliatif.390 9.495 97.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.500 37. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).800 330. 1 vial tab salut 50 mg.750 375.000 880.825 77.v / i.000 26.000 231.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.

100 1. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.134. btl 30 ml lar 10%.338 39.125 52. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).125 31.313 27.885 1.024 42. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.250 36.408 64. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.490 1.450 3.000 1.500 4. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. ktk 1 PFS 0.125 18.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.1%.077 14. btl 300 ml lar 10%.078 761.233.192 990 68.500 110 200 396. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.330 103. btl 500 ml lar infus 10%. 250 mg/5 ml.727 5.663 129. btl 250 ml 986. btl 500 ml 35.2 Koagulasi.000 10.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.375 93.000 inj. btl 60 ml lar 10%. amp inj.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.600 15.480 12.000 22.375 5. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.500 42.250 27.931 hal 11 dari 23 .219 33.000 100 182 360.254 2. ktk 100 tab 11.870 31.568 12.325 50.360 2.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.000 6.300 25.k 5000 IU/ml.1 Gigi dan Mulut.500 74.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.450 21.238 85.500 4.000 4.000 29. Obat yang Mempengaruhi 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.096 10 Darah.856 11.990 44. btl 1000 ml 2.500 1. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.062 609.860 40. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. Obat dan Bahan untuk 13. 500 mg/5 ml. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).300 14.480 907. btl 500 ml lar infus 6%.v / s.545 16.000 3.526 51.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. btl 100 tab tab salut 10 mg. btl 100 tab tab 1 mg.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 1000 tab 3. ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.

v / i.2 Antidiabetes 15.330 5.876 17. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.403 25. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.112 74.800 205.418 20.2 Antidiabetes. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.833 45.1 Estrogen hal 12 dari 23 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.148 107.250 44.316 247.663 4.762 45.000 256.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.994 80. btl 100 ml cairan.953 57.843 121.953 195.489 8. ktk 2 tube cairan.250 172.004 32.000 400.474 96.853 198. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.000 96.862 101. ktk 10x10 tab tab 5 mg.000 388. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb.719 86.345 21.1 Antidiabetes.563 156.2 Gigi dan Mulut. btl 100 tab tab 1 mg.000 9.800 137.213 117.1 Hormon Antidiuretik 15.991 6.051 450 204. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.3. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. ktk 30 tab 5.800 205.5 mg.024 17. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.500 500.766 146.2.500 11.726 48.140 92.375 48.251 121.130 3.113 11.291 57.m 10 mg/ml.542 14.000 35. btl 100 g 81.500 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.2.000 256.819 13.064 563 255.659 6.188 15. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.2 ml.464 4. vial 10 ml inj 40 IU/ml.000 7.740 47. ktk 20 str @10 tab inj i.141 15 Hormon.108 155. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). btl serb dan cairan. btl 100 tab lar 1%. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.243 100. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.938 77. btl 1000 tab lar infus 20%. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.486 124. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.908 60. btl 250 tab tab 40 mg.177 18.750 12.251 15.824 8. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.750 61. btl 10 ml inj 2% (HCl). vial 10 ml 15.523 25.000 486. vial 10 ml inj 100 IU/ml. btl 500 ml tab 25 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml.05-0.392 38.578 13. btl 10 ml pasta.

btl 100 tab 15. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.3 Kontraseptik 15.575 3. Obat 16.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.300 238.583 42. btl 1000 tab tab 100 mg.5 mg. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).469 1.455 5.000 38. btl 50 tab tab 50 mg.954 hal 13 dari 23 . btl 10 tab btl 30 ml tab 0.3.840 191.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).500 38. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.724 31. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.919 4. 1 vial @ 0.3.604 30.100 337.2 Progestogen Noretisteron 15.108 7.200 30. Parenteral inj.460 4.745 64. ktk 10 str @ 10 tab 26. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.500 70. btl 30 tab 3.3 Kontraseptik.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.229 52.135 3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.163 33.250 3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.086 5.475 3. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.802 2.883 24.3.3.400 211.948 354. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.648 3. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. btl 1000 tab tab 0.3.253 15.167 47 38.091 52.000 264. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. ktk 100 tab tab 8 mg.5 mg tab 5 mg.459 59 47.313 15.000 56.750 70.114 65.060 4.3.1 Kontraseptik.3.979 25.2 Kontraseptik. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.625 15.375 48.158 283.5 mg.496 15.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.1 mg.569 15.625 88.938 176.3.968 7.980 2.405 17.3.256 22.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.181 80.350 141.870 18.

155 4.168 19.238 10.625 13.218 24. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).540 48.1% (sebagai bitartrat). btl 100 tab tab 10 mg.645 2.168 19.000 ktk 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.092 53.5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.790 8. btl 250 tab tab 0.370 5.960 24.125 286.807 6. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). btl 100 tab 25. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.096 45.870 91.273 44.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). btl 100 tab tab 80 mg (HCl).25 mg. btl 1000 tab tab scored 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.019 137.254 7. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.215 110. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).000 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.090 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.496 73.219 29. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.318 8.273 31. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).865 66. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.371 156.250 13.790 8.724 31.036 13.250 21.462 7.5 mg/ml (HCl).352 27. btl 1000 tab ktk ktk 26. btl 1000 tab tab 0.625 25.000 4.238 10.333 6.000 33. btl 100 tab tab 25 mg.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.229 10. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.800 45. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk 10x10 tab tab 5 mg.964 196.15 mg/ml (HCl). ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.058 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.619 24. ktk/btl 100 tab tab 2.524 30.250 57.218 35.058 30.1% (sebagai HCl).000 32. ktk 10 amp @ 2 ml 16.960 24.980 301.481 38.246 24.500 229.863 10. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.775 23.225 376.440 7.m 0.250 5.500 11. ktk 1 amp 1 ml tab 0.10 mg.380 41.v 2% (HCl).316 1.725 52.778 13.524 3.246 24.800 17. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).425 60.352 5.785 31. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.250 56.973 17.10 mg.259 8.666 8.5 mg.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16.800 11.500 20.250 hal 14 dari 23 . btl 100 kaps inj 0. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).877 36. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.15 mg.440 34.979 25.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 45.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

btl 5 ml tetes mata 1 %.996 160.250 84.5% (maleat).248 24.5%.000 8.433 262.800 15.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.975 20.550 17.125 12.1%.750 18. btl 5 ml tts mata 2%.398 19.000 95. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . tube 5 g tetes mata 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.746 210.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.000 48.489 10.3 Midriatik Atropin tts mata 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. btl 5 ml tts mata 0.216 3.768 7.025 9.5 mg.500 118.2.740 23.500 90.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.000 13.020 3.2.2.938 22.216 17.2.200 34.5% .000 7.686 1.177 60.500 73.985 32. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.349 21. btl 15 ml lar 2%.200 mg/ml. ktk 30 amp @ 2 ml 48.813 6.954 3.750 16.5% (sulfat).400 1.188 26.m 5 mg/ml.500 5.180 11.125 6. btl 5 ml tts mata 0.781 11. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.750 19.400 58.175 29.500 66.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.696 103.125 112.357 82. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. btl 5 ml 20.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.125 mg (maleat). ktk 30 amp @ 1 ml 10. ktk 10 str @10 tab tab 0. btl 5 ml tetes mata 0.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).250 37. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).5% (sulfat).000 15. tube 3.000 53. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 x 10 tab inj 0.25% (maleat).000 67.745 200. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.563 2. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.770 21. klg 1000 tab tab 5 mg.000 30. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.400 1.000 117.479 13.991 8.250 5.5 g salep mata 1% .5 g tts mata 15% (natrium).25 mg.750 1. tube 3.000 8.750 1.200 mg/ml.500 9.518 13.214 10. btl 5 ml tetes mata 1% .800 94. btl 5 ml 9.500 43.35%. klg 250 tab inj i. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.721 22.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0. btl 5 ml 20.460 8. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).250 11.000 38.358 1.

ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.5 mg.379 15. btl 100 tab tab 0.655 8.000 115.000 9. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.859 11.229 120. ktk 5 amp @ 1 ml 9.888 50. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.750 156. 10 str @10 tab tab 1.525 12. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).193 19.625. btl 1000 tab tab salut 100 mg. Obat untuk 23.000 143.345 39.532 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . 10 str @10 tab tab 5 mg.681 49. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.710 40. btl 1000 tab tab 2 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.m 5 mg/ml (HCl).500 75.870 11.165 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).286 150. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.279 12. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.100 24.250 187.375 30.5 mg.099 5.850 35. btl 1000 tab tab 1.m 25 mg/ml (HCl).296 9.530 62.000 22.000 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).m 25 mg/ml (HCl).200 5.824 14.500 10.279 4.991 24.241 42.000 45.258 80. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).496 7.452 19. btl 1000 tab tab 2.859 41.513 1.870 hal 19 dari 23 .000 99. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).396 3.000 123.550 11. btl 250 tab inj i.100 24.643 38.000 150.099 15. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).013 7.375 30.5 mg.688 14.565 24.5 mg (HCl).410 6.024 50.069 11.000 8. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).100.304 tab 20 mg .824 51.000 11.564 103.000 6.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).117 2.500 30.210 1. btl 60 ml 30.000 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.550 6.452 83.5 mg.000 56. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab inj i.000 125.323 100.688 7. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.750 7.103 12.301 53.600 60. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.3 22. btl 7 kapsul 5.063 44. 10 str @10 tab tab 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.906 15.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.000 11.

970 97.313 36.313 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.176 78. radioterapi.720 101.900 4.750 18. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.969 169.850 41.103 12.141 45. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.279 9.688 14.630 70.456 3. dan bedah) inj. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).538 87.m 5 mg/ml (HCl). btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml 2.452 41.v / s. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).m / i.500 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.919 4.550 11.k 0.625 8. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. btl 100 ml hal 20 dari 23 .375 49.100 62.500 80.500 20.564 51.625 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.275 16.500 7.125 13.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.500 11.375 135.144 1. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. ktk 6 sup sup 10 mg.813 52.099 11.650 126.000 38.379 15.m 25 mg/ml (HCl).375 23.700 39.000 9.317 7. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.7 g + KCl 0.813 22.5 mg sup. 4 mg/2 ml inj. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.650 17. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). ktk 50 amp @ 1 ml inj i.610 12. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.033 34.399 5.250 7. btl 100 tab tab 0.250 11.5 Diare.226 27.119 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).800 38.25 mg/ml (sulfat).5 mg.375 78.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.180 11. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.4 Antispasmodik Atropin tab 0.000 6.365 37. btl 500 tab inj i.620 13.500 69.892 30.5 mg (sulfat).3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.895 24.000 8.225 23.000 55.070 Cisapride 23. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.m / i.013 15. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.000 64.700 15.000 14.155 7. 8 mg/2 ml 12.444 9.m 25 mg/ml (HCl). ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.v / s.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.000 30.875 5.000 7. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.146 9.k 1 mg/ml (sulfat). ktk 100 sup 23. btl 1000 tab inj i.000 48. btl 1000 tab tab 50 mg. ktk 6 sup cairan.430 2.

250 44.373 189.269 383. klg 1000 tab inj 0.5 mg.869 5. btl 100 ml tab 30 mg.763 10.983.D. 150 mg.108 80.964 11.098 151.708 981. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). Obat untuk 24.584 4.400 9. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.637 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.114 7. btl 1000 tab cairan.000 11.050 80. btl 200 ml cairan. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.250 38.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 10 amp 707. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.086 6.250 14.S) inj i.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.000 12.069 29.250 12. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).795 44.055 23. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).m / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.062 41.241 45.393 36.645 237.091 5.000 10. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). btl 1000 tab inh.5 mg. btl 100 ml ktk ktk 31.086 64.968 1.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. ktk 10 vial inj.327 2.5 mg.110 5. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.578 Antiinflamasi.960 2.038 81.000 12. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.680 30. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. Obat yang Mempengaruhi 25.900 5.056 81.v.125 1. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.000 35.000 46.159 3. btl 1000 tab inj i.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).729.418.750 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1% (sebagai HCl/bitartrat).900 26.223 884.m 1500 IU/amp.181 44.385 1.T.000 IU/vial.230 5.546 3. 100 amp @ 1 ml inj 0.243 2.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .015 307. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.m 20.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. klg 1000 tab cairan.934.v.m / i. tabung 200 dosis tab 2.7 23. 100 IU/ml.000 10.054 3. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.000 57.029 inj hal 21 dari 23 .745 35. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.030 65.371 8.8 Sterilisasi Usus.888 6.845 65.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.500 1.200 4. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).226. ktk 5 str @ 10 tab tab.316 190. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).744 24. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).875 33. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.375 6. btl 500 tab 33.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.010 8. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.563 100.436 35.

800 492.000 278. btl 100 tab tab 500 mg.413 25.049.880 13.403 49.275 33.322 39.938 29.770 12.025% (HCl).663 85.750 311.128 27.000 222.900 23. btl 5 ml tts telinga 3%. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.798 17.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%. btl 5 ml tts hidung 0.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.213 200.327 10.1.570 160.702 22.000 IU (sebagai palmitat).600 308.000 20. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.250 172.125 1.078 116.000 18.k.481 22.A) inj 10 mg/ml.500 18.k.1.875 15. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.312. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. btl 1000 tab tab 250 mg.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.C.062 93. ktk 24 btl @ 5 ml 1. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.750 Tiamin (vit. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.250 28. Hidung dan Tenggorokan.250 30.2 Vaksin Vaksin B.500 12. Obat untuk 26.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. btl 10 ml tts hidung 0.330 68.159 12.294 33.040 23. btl 1000 tab 18.500 1. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.000 IU/vial.000 138. ktk 10 vial 1.344 42.m.963 15.000 IU (sebagai palmitat).000 16.860 2.860 81. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.325 102. btl 100 tab Kaps lunak. btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 23.369 275. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).312 4. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.B1) 28 Diagnostik 28.1 Bahan Kontras Radiologi 28.500 21.750 23.000 IU.500 23.200 36. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.375 29.125 27. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.C) tab 50 mg.895 220.438 389.m.890 5.v 20.800 24. btl 1000 tab tab 50.432 18. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).000 18. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.m.638 13.m /i.325 26. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 1000 tab tab 100 mg.000 385.730 1.05% (HCl). ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.635 26.375 23.B6) Retinol (vit. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.985 17. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.850 17.

8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.500 112.000 135.1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.285.005 34.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.469 28.375 140.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.028.000 169.575 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.338 24.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .612 g/ml. amp 30 ml 1.204 27.

000 RS kelas C & D (Rp) 300.500.000 500. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Per vaginam b. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. Jasa tindakan persalinan : No.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 500.000 C.000 200.000 1. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.1.000 1 . Persalinan di PPK Strata I a.000 2.2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.750. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 1. Pada Puskesmas Perawatan No.000 750. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. PERSALINAN 1. Persalinan di PPK Strata II a. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.

RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. BBKPM.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.II.6 Pemberian surat rujukan 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.1.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. BKPM.000 RS Kelas C.000 2 . Rumah Sakit Jiwa. 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. BP4.000 10. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. BKMM. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 3. BKIM. Unit Gawat Darurat 3.

tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. gelisah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.2.3. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kesadaran menurun. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.

Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Anggota gerak f. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Thorax d. Leher c. Intra cranial b. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Abdomen e. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Ulkus/abses c. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CRAO c. Erosi b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Akut b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ablasio retina b.

O. Trauma fotoelektrik/radiasi c.9 Semua trauma mata : a.P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. Trauma tumpul b.

1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.000 70.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.000 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.2 Observasi 2. NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . dapat di berikan pelayanan : 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. terdiri dari : 2.3 Konsultasi 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).

4.2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.1. 2. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. 4. 3.000 75. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pemberian surat rujukan 8.1.2.1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). tindakan medis dan pelayanan obat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. penunjang diagnostik. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.3. yang terdiri dari : 5. 4. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.5 Pemberian surat rujukan C. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).3. 3.3. Tindakan Medis.3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.000 9 . Tindakan Medis Operatif 5. 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pelayanan obat. 7.2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Tindakan Medis Non Operatif 6. 3. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.

Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. yang terdiri dari : 5. 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Penunjang Diagnostik. 3. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. ICCU dan HCU (oksigen. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).5. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. 2. Pemberian surat rujukan 8.4. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.C 2. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3.2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.3. meliputi : 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. 3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Tindakan Medis. alat monitoring jantung dan paru-paru. Tindakan Medis Non Operatif 6.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. dan lain lain).3. 4. ICU/NICU/PICU.1. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.

ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 150. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 NO.2. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.1.000 NO. 11 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.000 NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. 2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 350. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.3.

3. VER/HER/KHER 10. PH 4. Sedimen 8. Hematokrit 3. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Leukosit 4. . Nitrit 12 II. Retikulosit 9.000 3. Warna 2.1. Hb 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Malaria 16. Hitung Jenis Leukosit 5. Darah 11. Golongan Darah 17. Trombosit 7. Eosinofil 11.000 22.1. Bilirubin 9. Protein 6. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Glukosa 7. Thrombosit Urine : 1. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.2. Kejernihan 3. Urobilinogen 10. Percobaan Pembendungan 14. LED 8.1. I. Keton 12. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.1 . Masa Perdarahan 13. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Berat Jenis 5. Retraksi Bekuan 15. Masa Pembekuan 12. Eritrosit 6.

Konsistensi 3.2.000 36. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Warna 2.2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Bakteri 10. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.1. Parasit 9.2. Darah Samar 3. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Leukosit 6. Eritrosit 7. 1 2 3.III. Sisa makanan 8. Lendir 5.000 NO. Jamur 11. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Faeces 1. Darah 4.2.

3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.1.000 30.2.3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.3.000 1 2 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 . Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

21. 18. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. 27.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 23.000 28.000 25. Analisa Batu Ginjal 4. 23.000 8. 2. CK (Creatine Kinase) 10. Amilase Urine 3. 22. 20.000 35.000 28. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 28.000 20.000 15. 24.000 13.000 8. Cholinesterase 9. CK-MB 11. 15 . 17.000 8. 26.000 8. Analisa Gas Darah 5. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 8.000 25. Asam Urat 7.000 8.000 8. Cl Urine 13.000 25. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 8.000 8. 19.000 15. 29.000 48. 25. I.000 23.000 5. Radiodiagnostik Luar Paket. Cl Darah 12.000 5. Calcium Ion 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 13. Amilase Darah 2.000 23. Asam empedu 6. 30. Elektroforese Protein 15. CPK 14.B.000 13. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 20. Fosfatase asam 16.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Biopsi Khusus (hati. Complement 4 (C4) 8.000 4.000 45. 140. T Cel dan B Cel 16. MCA 7.000 19 .000 45. ginjal. CA 19-9 5. Anti Lamda 6. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 45.XIV.000 b. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. Aspirasi Urine Serial 3x 45. IgA / IgG / IgM 10.000 60.000 130.Cairan. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Sikatan.000 130.000 85. AFP 2. Tumor Maker 1.000 48. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. Patologi Anatomi a. Cryoglobulin 9. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 45. Biopsi jaringan sedang 3. Test Kehamilan 55. Anti Kappa 5.000 55.000 25. VC jaringan (potongan beku) 5. ANA Titrasi 4. FNAB deep (thorax. CA 15-3 4.000 65. CEA 6.000 XVI. Imunologi 1.000 8. Complement 3 (C3) 7.000 60.000 90. tulang) 2. sumsum tulang) Sitologi 1. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 30. Sel LE 14.000 13. CA 12-5 3. abdomen. IgE 11.000 60.000 85.000 60. 5. Biopsi jaringan kecil 2.000 25. 6.000 45.000 65.000 115. 4.000 85.000 45.000 45.000 25. Biopsi jaringan besar 4.000 55. 7. Histopatologi 1.000 XV.000 85. 3.

000 375.000 200. Uretografi 20.000 325. MCU 11.000 80.000 70.000 175. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 200.000 325. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 300.000 375.000 170. Myelografi 12. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Gastrografi 9. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 475. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 II. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Perfusion Lung Scan 10. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 55.000 90.000 170. Hepatogram 7. RPG 16.000 165. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Usus Kecil / Besar 21. Fistulagrafi 7. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Abdomen 3 Posisi 2. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 300. Renogram / ERPF TC 99M 14. Analisa Jantung 3.000 30. Hepatobiliary scan 6.000 375.000 200.000 45. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 45.000 375. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Brain Spect 4.000 150.000 55.000 150.000 60.000 120. I.000 75. Arteriografi 5.000 65.000 110. Cholecystrografi 6. Sistografi 17.000 70. . Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 250.000 300. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 170. Mamografi 10. Thyrois Uptake & Scan 18. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 70. Oesophagusgrafi 13.000 300. Survey Tulang 18. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 125. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.4. Phlebografi 14. Appendikogram 4.000 70.

000 70. 2.000 60. 29. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 95.000 140.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. Lien.000 140. 11. 25. 14.5.000 135.000 225.000 60. 23.000 13. 41.000 225. 8.000 55. 18.000 100. 22.000 315. 6. 10. 7. 9.000 65. 12. 21.000 70.000 45. 15. 4.000 100.000 55. 26.000 95. 19.000 185.000 65. 32.000 140. 5. 24.000 60.000 100.000 215.000 70.000 70. 16.000 100. 34. 3.000 .000 190. 42.000 100.000 140. 20.000 90. 30.000 60. 36.000 100. Thyroid. 39. 27. 31.000 100. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 60. 1. 17. 28. 13. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 35.000 60. 37.000 225. Aspirasi.000 140.000 100. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 38. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 40. 33.000 140. Pancreas.

1. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.6. NO. NO.000 450.000 750.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.2.000 22 . 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 650.000 550. Pemeriksaan CT Scan : 6.

500 2. Paket IIIB. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.000 27. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. TINDAKAN MEDIS A. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.IV. Tarif Paket IIIA NO.2. 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.1. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Pelayanan RITL Paket III B 2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 65.2. Tarif Paket III B NO.1.000 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.3.2.

IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.1.3. Tarif Paket III C NO.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .000 250. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 2.3.3.

1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Operasi Khusus 2. Kelompok I 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1.000 1.1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.100.4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.3. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Kelompok II 2.2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.000 27 . Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. B. yaitu : 2.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.300. Kelompok III 2.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . sindatili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2.1.2.

VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Batista. AVSD.000. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000.000 29 .000 7 65. MV/AV/PV/TV Replacement.000 55. TMR.000. Brock. Rastelli. Amputasi. Pulmonary Artery Banding.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. ASD + PV/MV repair.000 4 33. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.1.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 20. APVD. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Embolectomy. Pemasangan WSD. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Penyadapan + CABG. Bental. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. BCPS tanpa CPB. AP window repair. Bypass Femoral.000. Redo CABG.600.3. BCPS on CPB. Coarctasio Aorta Repair. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000.000 5 6 48. TOF. Perikardiectomy.000. REV. Pleurodesis. Repair Vaskular Ring. Unifokalisasi MAPCA. MIDCAB.

2.500. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 1.1.750.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2.2.000 2.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.

1.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 .500. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.200.000 2.3.

3.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 6.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 6.000.000 4.000 5.000 4.000.000 3.000.000 NO.000.000 4.000.000 5.000 3.000 4.000.000.000.000.000.000 5.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 5.000.000.000 4.000.000 5.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000.000 5. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000 4.000.000.2.000.000.000 4.4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000 4.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000 4.000.000 4.

000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 3.000 VIII Plastik 24. Tulang Belakang.000 4.000 6. Stereotaxy sederhana b.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000 24.000 12.000 3.000.000. Operasi kurang 4 jam b.000.000.000.000 24.000 24.500.000 24.000 7.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000 3.000 4.000 4.000.000 24.000 4.000.000 4. Stereotaxy kompleks c.000 11.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. HIP.000 7.000 24. P. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.500. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 13.000.000. Percuteneus Kordotomi d.500.000 4.000.000 24.000.000 24.000 10.000.000.000.000.000 24.000.000.000 6.000 7.000. Operasi kurang 1 jam b.000 24.500.500.000.000.000.500.000 24.000.000.000 4.000 4.000.000 4. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 24.000 14.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 9.

000 12.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b. Daerah Cervikal c.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.500. N.000.000 4.000.2.000 9.000 10.000.3. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 9.000.500.000 4.000 7.000 3.500.000 9.500.000 4.000.500.000.000.000 4.000 13.000 9.000. Approach Anterior 11.1.000 10.000 .500.000. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 4.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000. Sederhana b.500. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.2. Approach Posterior b.2.000 7. Tumor spinal a.000 9. Fusi Korpus Vertebra a.000. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 9.000 8.2.000 4.000 9.000 6.000 5.000 7.000 12.1.000 4.500. Kranial (anterior/pasterior) 15.000.000.000 4.000 7.000 10. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Bedah Mikro : a.1. Kompleks 11.000.000.000 3.000. Operasi kurang 4 jam b.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.500.000 9. Operasi kurang 4 jam b. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 10.000 4.000.000. Daerah Kraniospinal b.500.000.1. Laminektomi a.000 4.000 11.000.000.

000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 7.000.000 4. 2.000 7.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 7.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000.000.000. C.000.000 4. 37 .000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000 4.000 7.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000 7.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000 4.

000.000.000.500.3.000.000 8.000 6.000 4.000.000.000 6.000.000 10.000 8. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.000 6.000.500.000 4. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 1.000 5.000.000 TARIF Rp.000 3.000.000 4.000.000 9.000 4.000.000.500.000 10.000.000.3.000 TARIF Rp.000.000 8.000.000 7.000.000 2.1.000 9.000 9.000.000.000 3.2. 6.000.000.000 7.000 5.000. 1.000.000 2 3 38 .000 3.000 6. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp. 5.000.000 7.

Per vaginam b. b. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. luar paket.750.000 1. PELAYANAN PERSALINAN 1. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 300. f. tindakan persalinan. d. termasuk perawatan untuk bayi. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. dan pelayanan obat. Rp. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 V. e. a.000 . 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. JENIS TINDAKAN 1. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.4. 350.500.3. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 500.000 NO.000 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. 700. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. 3.000 600. Per abdominam 39 750.

pelayanan di unit gawat darurat. Tarif Pelayanan Darah NO. pelayanan one day care. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. ESWL. Tarif Transplantasi Organ NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. rawat inap tingkat lanjutan. PELAYANAN OBAT 1. . Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.VI.000 MRI 6.000 700. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 VII. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500. ESWL. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 4.000. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. PELAYANAN DARAH. Rp.000 5. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. 850. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.000 650.

PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . VIII.3 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. 4.2 2.

RJTL. Bone. elektrolit atau kultur specimen) 2. cardiac. Spirometri. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). abdomen. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. BNO – IVP. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 II III 300. 3.000 1. Bronchoscopy ± biopsy. Gawat Darurat Sederhana 2.000 800. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.150. Bronchography. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Pacemaker. TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 . Oesophagography. First Pass Colon Inloop. Brain Spect. SGPT.00 200.000 600. Rawat Jalan Ulangan 3. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Laboratorium lengkap (lipid. CT scan cardiac tanpa kontras. CT Scan umum tanpa kontras 4. Liver.000 540. Konsultasi Program + Fase I 2. Brain.000 IV 600. Holter.000 1.000 B.000 1. TCD (Trans Carnial Doppler).000. Bone Survey (OMD). Transcranial Pletysmography. Cardiopulmonary Stress Test. gula darah. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Renal.350. Holter + BP monitor. CT scan umum dengan kontras. CT scan dengan kontras . Stress Test Echocardiography (TSE). UGD. USG Abdomen. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1.000. Paket Kelompok I Treadmil. Rhenography. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Tilt Table Test. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. SGOT. Bronchodilator test. Thyroid Scanning. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.000 90.250. Lung Scan. BNO Abdomen 3 posisi.000 2. BP Monitor. Rawat Jalan Pertama 2. Laser Doppler. creatinin. Punksi Pleura.

Koroner). Kasus Sederhana 2.000.000 9 42. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000. Femoralis. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Perikardiosentesis.000. Kasus Sederhana 2. Arteriografi.200. ASO (Amplatzer Septal Occluder). PDA Coil Occlusion (1 set). Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000.000 3 5.000. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000. EPSS. Valvular.000.000 4 9. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 5 12. BAS+Sadap+Angio. PDA Coil Occlusion (1 set). ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000 14. 7. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 6 15.000 per stent 4.000.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 10.PPM (Permanent Pacemaker).000 II . PTA Carotis tanpa Stent.000 10 50. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Renalis dengan Stent.000 8 34. Venografi. PTA Subclavia.000 23. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Embolisasi lengkap.000 7 26.200.000.000 C.

BCPS on CPB. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. BCPS tanpa CPB. Pulmonary Artery Banding. AVSD.000. Repair Vascular Ring.000. Unifokalisasi MAPCA. TOF. Extirpasi Tumor Cardiac 5.repair 6. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Repair Vascular Ring. Pemasangan WSD. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000 65. Pleurodesis.000.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Pleurodesis. Coarctasio Aorta Repair.000. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok I Debridement. MIDCAB. Embolectomy. Paket Kelompok III BT/central shunt. AVSD. Penyadapan + CABG. Coarctasio Aorta Repair.000 20. REV. Pemasangan WSD. BCPS on CPB.000.000 72.000. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). AP Window Repair. carotidendarterectomy 4. Amputasi.000.000 105. Perikardiectomy. Paket Kelompok VI 44 19. Perikardiectomy. Brock.000. Unifokalisasi MAPCA.000.000. MV/AV/PV/TV Replacement.000 32. Ligasi PDA 3. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Brock. APVD. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000. ALCAPA . TOF.000 33. Ligasi PDA 3.600. REV. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Rastelli. TMR.000 Tarif (Rp) 14. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok V Fontan. Pulmonary Artery Banding. Redo CABG. Bental. BCPS tanpa CPB. VSD Closure + AV Replacement 7. Paket Kelompok I Debridement.000 48.000 . Paket Kelompok V Fontan. Embolectomy. Laparatomy 2. carotidendarterectomy 4. Batista. bypass femoral. Extirpasi Tumor Cardiac 5.repair 6. APVD. ALCAPA . bypass femoral. AP Window Repair. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Rastelli.000 23. Amputasi. Paket Kelompok III BT/central shunt.000. Laparatomy 2.D.000 55.000 90.

b.CABG On Pump.500.000.000 18. VSD Closure + AV Replacement 7.Penyadapan + CABG. TMR. Redo CABG.000 15. c. f. MV/AV/PV/TV Replacement.000 400.000 300.000 2. d. Batista.300.000 29. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.100.000 250.000.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 3.000. MIDCAB.000 16. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. Bental.800.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 200.000 300. e.

000 15 30.000 17 18 19 20 53.000 13 14 36.500.000 70.000.000.000 68.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000.000.000.000 16 85.000 32.000.000 46 .000 62.000.000.000 44.

Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BKPM.BBKPM. BP4. BKMM.

Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. 7. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 5. Telp/Fax: (021) 527 9409. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.7 Blok B R. 2. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 6. 4.713 Jl. H.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 8. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 3. Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. . Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.