360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Kepada semua pihak terkait. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Jakarta. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Amin. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. standarisasi tarif. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. dr. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. JP (K) . Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Puskesmas dan Jaringannya. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Sp. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Rumah Sakit. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Siti Fadilah Supari. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh.

Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Penanganan Keluhan D. Pembinaan dan Pengawasan E. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Ketentuan Umum B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Latar Belakang B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Ketentuan Umum B. Prosedur Pelayanan C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pemantauan dan Evaluasi C. Ketentuan Umum B. Landasan Hukum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Indikator Keberhasilan B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Kenyataan yang terjadi. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. masih cukup tinggi. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. yaitu AKB sebesar 26.BAB I PENDAHULUAN A.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Karena itu setiap individu.5 Tahun (BPS 2007).

transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. kurangnya pengendalian biaya. miskin dan mendekati miskin. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. penyelenggara tidak menanggung resiko. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. peningkatan mutu. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Propinsi. 2 . Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. kendala dalam kecepatan pembayaran.

Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.B. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. TUJUAN DAN SASARAN 1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.4 juta jiwa. Tujuan Khusus: a. 3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.

3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 4548) 8. 116. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. 5. Tambahan Lembaran Negara No. 4. 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. bertempat tinggal.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara No.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. 2. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Pelayanan Terstruktur. Transparan dan akuntabel. Daerah. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. b. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. 5 . Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. d. Pemerintahan Daerah Propinsi. Tambahan Lembaran Negara No. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No.10.49. 4741) 13. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. 94 Tahun 2006 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3.89. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Fungsi. Tugas.

Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. pembinaan.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 6 . segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. monitoring dan evaluasi.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. 2. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. 3. bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi. 4. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. pelaporan dan bahan analisis. KETENTUAN UMUM 1. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. evaluasi. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. monitoring. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. d. b. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. c.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes).

5.analisis. pelaporan serta pengawasan. 7. pembayaran klaim Rumah Sakit. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. pembinaan. nama dan alamat). pengemis. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. monitoring. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 10. 9. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). anak terlantar. e. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. analisis. 6. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Departemen Kesehatan RI. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 8. sebagai database kepesertaan nasional. pelaporan serta pengawasan. evaluasi. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. entry data. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan.

I. nomor kartu. c. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Gubernur. nama peserta.B. tempat dan tanggal lahir/umur e. mengacu kepada 5. alamat 3. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. 2.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Departemen Kesehatan R. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. 4. jenis kelamin d. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. b. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.

Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. 4. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. KETENTUAN UMUM 1. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 7. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. 9 . Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 6.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 2. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 3. b.

pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. e. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. d. (Sebagaimana terlampir) c. pelayanan obat. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. penunjang diagnostik. 8.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. maka g. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. 9. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). dokter yang memeriksa harus 10 .

Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.mencantumkan nama jelas. dan lain-lain). Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. 13. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. MRI. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. 11. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta.

pertama (sebagaimana butir 10. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. 16. Persalinan. 17. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 15. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.a). dan Pengiriman Spesimen. c. IDI wilayah. RITP.

Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Pelayanan obat-obatan d. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM.keputusannya bersifat final. 2. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. lihat pada bab III ) 3. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. b. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Kepala Balai-Balai. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . sebagai berikut: 1. kecuali pada kasus emergency 4. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Untuk kelancaran pelaksanaan program.

karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. pengemis dibiayai dalam program ini.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 14 . Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. 8. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Bila berkas sudah lengkap. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. gelandangan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis. 7. Pelayanan atas anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).

MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. urin.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. termasuk cabut/ tambal 15 .

kontap pasca persalinan/ keguguran. termasuk kontap efektif. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. b. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. urin. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. d. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. sebagaimana terlampir. 2. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Kriteria/diagnosa gawat darurat. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis.

4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.000 berdasarkan resep dokter. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. radiologi dan elektromedik. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT.150. NICU. 4. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. c.kelas III RS Pemerintah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . b. sebagaimana terlampir 3. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. d. kursi roda. e. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. PICU. ICCU.

Bahan. General check up d. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. 18 . Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan. g. bukan berupa uang tunai.b. Prothesis gigi tiruan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. e. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 19 . 2. berdasarkan klaim. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. 3.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 3. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. KETENTUAN UMUM 1. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Puskesmas dan jaringannya. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Pendamping pasien rawat inap. 6. 5. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. 2. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. PT. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial.

i. f. Rumah Sakit Khusus d.b. b. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). C. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . f. c. investasi dan operasional. e. Perencanaan dan pengembangan program. h. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. e. c. 2. Dana manajemen operasional: a. g. g. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Sosialisasi. h. Kajian dan survey. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Pembayaran honor. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Propinsi dan Pusat. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Rekruitmen dan Pelatihan. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Advokasi. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Administrasi kepesertaan. d. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. Rumah Sakit.

D. PUSKESMAS a. b. c. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).03. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya rawat inap (e). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1.05/BI. Biaya transportasi petugas (d).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Dana yang diterima Puskesmas. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). HK.

2. obat dan penunjang. pelayanan obat. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Penerimaan klaim RS tahun 2008. b. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . RITL. penunjang diagnostik. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 .Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. 1. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2.

dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Transportasi Rujukan. 2. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Persalinan. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. RITP. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. pertanggungjawaban. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. ODC. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan.E. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. IGD. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi.

dana operasional. BANK RS 24 . jasa sarana. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat.peraturan yang berlaku. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemeliharaan.

maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008.b. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. jasa 25 . dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu).

pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 26 . dana operasional. departemen kesehatan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. pemeliharaan. obat. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.sarana. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya.

27 . administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Verifikator F.

2. 5. meliputi: 1. 6. (1 dan 2) Oleh PT Askes. 4. prosedur. prosedur.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). 3. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. No. Propinsi. No.

Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. penataan sasaran. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. hukum dan Organisasi. A. Wakil Ketua. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . perencanaan dan SDM. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Perencanaan dan SDM. Pelayanan. Askes (Persero). keuangan. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Tugas: a. serta pelaksana Verifikator. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Keuangan. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Informasi. informasi. pelayanan. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Pengarah. 1. Pelaksana dan Sekretariat. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI.

3. manajemen keuangan b. pemantauan dan evaluasi d. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. keuangan dan administratif. Melakukan telaah hasil verifikasi. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Tugas: a. pelayanan. Melakukan pembinaan. pelayanan. Tugas: a. manajemen pelayanan kesehatan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. dan kendali mutu e. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 30 . Melakukan verifikasi. e. Melakukan analisis aspek kendali biaya. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim.d. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Melakukan manajemen kepesertaan.

Tim koordinasi 31 . TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tugas Tim : a. sinkronisasi. pengendalian dan lain-lain. pembinaan. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. 1. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT.B. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2.

Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. prosedur. Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Tugas: 1. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. No.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Propinsi. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode 7. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Kode 6. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. prosedur. No. tembusan Tim Pengelola 33 . Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9.

D. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. b. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. 34 . melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. ASKES (PERSERO) PT. 3). d. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. PT. IGD dan RITL. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. b. b. Askes (Persero) Regional PT. Askes (Persero) PT. 3. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. PT. 2. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. c. 2). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. 3. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. entry. 2. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. c. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Pencetakan blanko kartu.

Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Pelaporan yang tepat waktu 3. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c.

pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. semester maupun tahunan.5) c. jumlah kasus rujukan. pertanggungjawaban keuangan 3. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. melalui: 36 . Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. baik bulanan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. b. dokumentasi dan penanganan keluhan. triwulanan. 2. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit.

Kunjungan lapangan dan supervisi d. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 3. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Pertemuan dan koordinasi b. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Penelitian langsung (survei/kajian) C. E.a. 2. 2. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. D.

Telp/Fax: (021) 527 9409.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Ruang 713. Jakarta Selatan 12950. 5277543 call center 021 5221229. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Jl.R. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. H. Departemen Kesehatan Lt. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.7 Blok B. 38 .

39 .. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. baik gagasan pemikiran. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Amin.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Tanggal/ Bulan: …………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi..

Tanggal/ Bulan: …………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 2. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 3. 4.. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.

038 89.863 17.603 87. Bireuen Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.855 15.032 497.234 86.595 76.026 277.159 408.299 1.677 14.811 . Aceh Barat Daya Kab.237 2.788 12.444 6.458 4.176 67. Aceh Tenggara Kab.948 73.185 15.043 132. Nagan Raya Kab.285 15. Gayo Lues Kab.414 227.945 292. Aceh Utara Kab.682. Siemeuleu Kab. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.616 1.819 33.848 22.729 98. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Tengah Kab.085 24. Bener Meriah TOTAL 18.863 132.016 35.728 46. Aceh Singkil Kab.384 17.129 12.187 27.114 68. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.520 6.960 64. Aceh Timur Kab.627 28.163 127. Aceh Selatan Kab.742 95.181 40.900 56. Pidie Kab.217 191.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Jaya Kab.703 106. Aceh Besar Kab. Aceh Barat Kab.

Padang Lawas* Kab.529 41. Tapanuli Utara Kab.919 53.591 74. Nias Kab. Deli Serdang Kab.705 5. Simalungun Kab.333 24.164 46.907 31.599 39.051 82. Langkat Kab.734 117. Mandailing Natal Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.218 26. Toba Samosir Kab.808 137.972 332.950 45.124.665 65.220 30.311 61. Samosir Kab.249 33.561 380. Asahan Kab.948 46.339 17.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.022 211.842 377.031 175.861 65.731 35. Labuhan Batu Kab.562 944.660 18. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.900 180.905 87.770 286.908 9.404 4. Humbang Hasudutan Kab. Karo Kab.492 255. Tapanuli Tengah Kab.712 233.836 7.773 114.656 5.247 57.885 412.795 164. Nias Selatan Kab.480 23.855 76.305 92.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pakpak Barat Kab.542 10. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.830 15.263 11.180 96. Serdang Begadai TOTAL 61.269 4. Batubara* 14 15 16 17 Kab.138 258.065 21. Dairi Kab. Tapanuli Selatan Kab.

265 124.126 21.229 24.421 32. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.898 111.323 43.417 20. Solok Selatan Kab.159 58.824 28. 50 Kota Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab.640 185.771 293. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.683 23.978 13.003 4.336 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.825 9.251 117.252 182.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kampar Kab.858 9.952 25. Siak Kab.344 104.094 44.508 8.230.486 196.419 54.386 1.016 68.931 52.115 118. Kuantan Sengingi TOTAL 19.702 74. Pesisir Selatan Kab. Bangkalis Kab.731 32.414 25.001 10.707 87. Kep.294 15. Tanah Datar Kab.042 16.160 38.102 312.217 2.426 28.290 948 4.089 12. Pelalawan Kab. Dharmas Raya Kab.361. Pasaman Barat TOTAL 4.998 41. Sawah Lunto Kab. Mentawai Kab.921 18.911 38. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.841 79.886 233.836 67.392 1. Rokan Hulu Kab.978 16.032 133.099 2. Rokan Hilir Kab.092 5.101 9. Padang Pariaman Kab. Agam Kab.807 32.424 2.490 101.687 17.318 27.953 129. Indragiri Hulu Kab.123 110.275 60. Pasaman Kab.

317 99. Banyuasin Kab.791 21. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Riau) Kab.373 219. OKI Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.495 19.902 98.767 54.886 85.695 35. Musi Banyuasin Kab.988 37.032 72.766 191.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.373 31.311 2.612 235.738 92.165 57. Kerinci Kab. Merangin Kab. Musi Rawas Kab.147 73.099 50.211 26. Bungo Kab.007 107.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .251 61. Ogan Ilir Kab.181 204.842 33.473 17.599 12.604 35. OKU Kab.102 35. OKU Selatan TOTAL 54.258 27.136 24. Muara Enim Kab.937 63.418 22.568 30. Tebo Kab.643 199.436 76.515 91.980 465. Muaro Jambi Kab.004 75.941 16.172 46. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.710 9.820 7.396 8.997 362. Lingga TOTAL 6.457 152.932 89.793.117 21.120 17. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.717 8. OKU Timur Kab.370 16. Kep.957 37.679 127.731 144.777 683.908 62. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Bintan (Kab. Lahat Kab.907 86.408 6.949 69.544 356. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Batang Hari Kab. Sarolangun Kab.732 25. Karimun Kab.211 7. Tanjung Jabung Barat Kab.229 19. Natuna Kab.376 10.651 229.881 784.792 277.

176 5.110 3.231 207. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.411 29.183 7. Way Kanan TOTAL 99. Lampung Utara Kab.633 113.892 150.041 376.495 13. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. Lampung Barat Kab.713 81.734 49.936 49.752 33. Bangka Tengah Kab.910 785.459 163.242 20.372 13.652 14.184 59. Rejang Lebong Kab.169 2.912 39.554 59.394 35. Lampung Tengah Kab.961 426.894 4.322 16.944 11.194 20.763 83.703 45.116 321. Seluma Kab.181 359.098 3.283 18.634 84.146.568 291.077 76. Kepahyang TOTAL 10. Kaur Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Selatan Kab.116 43.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tanggamus Kab.243 20.155 263. Lampung Timur Kab.506 172.419 69.327 11.087 19. Muko-Muko Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .803 9.028 681. Belitung Timur TOTAL 9.901 4.035 632.230 116. Bangka Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Bangka Barat Kab.154 47. Bengkulu Utara Kab.898 16. Belitung Kab. Tulang Bawang Kab.564 88. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.295 190.784 25. Lebong Kab.833 7.927 4.350 9. Bengkulu Selatan Kab.

Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.901 10.219 455.654 1. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Karawang Kab.942 46. Majalengka Kab.175 84.831 356.213 305.554 58.830 570. Ciamis Kab. Bogor Kab.149.377 39.085 10.937 32.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Tasikmalaya Kab.993 384.137 115.682 346.249 30.577 2.700.929 228.750 207. Subang Kab.882 675.834 816.221 36. Kuningan Kab.345 55.048 49.705 84.719 169. Jakarta Timur Kod.618 111.968 68.398 15.148 143.530 155.339 82.461 191. Jakarta Utara Kod.768 22.217 822. Jakarta Barat Kod.923 475.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .178 137. Garut Kab. Sumedang Kab.480 234. Jakarta Selatan Kod. Seribu TOTAL 12.024 12. Cirebon Kab. Bekasi TOTAL 221.098 118.804 693.818 167.230 173.820 260.166 280.905.448 21.100 1. Kep.906 3. Purwakarta Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.287 41.701 147.320 11.697 127. Sukabumi Kab.367 92.508 820.109 39. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.197 85.043 160. Indramayu Kab. Bandung Kab. Jakarta Pusat Kab.065.346 38.395 196. Cianjur Kab.638 426.908 256.488 153.058 684.723 1.446 203.

458 328.140 258.769 658. Blora Kab.723 117.487 95. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.520 658.363 66. Boyolali Kab.540 306. Klaten Kab.935 447. Rembang Kab. Cilacap Kab.136 22.479 90.766 120.068 87.695 112. Magelang Kab.278 72.916 247.506 31. Sukoharjo Kab. Kudus 82.454 254.603 321.672 296. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.019 34.065.827 126.910 466.910 15.867 561.894 26.665 6.456 173.700 26.880 1. Banyumas Kab. Banjarnegara Kab. Tangerang TOTAL 14.617 100.488 275.902 131.031 100.029 73. Purworejo Kab.814 394. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.709 296.254 20.438 91.366 35.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .354 68.167 547. Grobogan Kab.332 2.890 396.653 146.984 132.487 105. Kebumen Kab. Purbalingga Kab.485 702. Pandeglang Kab.262 331. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.576 85.526 9.963 170. Wonosobo Kab.972 444.626 168.001 530.137 127.403 86.123 120. Lebak Kab. Karanganyar Kab. Pati Kab. Wonogiri Kab.049 590.231 134. Sragen Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.764 238.073 62.910.945 420.

976 61.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.635 168.589 230.097 374.834 396. Temanggung Kab.987 340. Kulon Progo Kab.893 222.171.881 .681 42.666 313.851 228.334 93.110 68.345 64.722 52. Batang Kab.093 117.562 867.158 942.521 246. Pekalongan Kab. Bantul Kab.527 266. Brebes TOTAL 15. Sleman TOTAL 19. Semarang Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Jepara Kab.002 393. Tegal Kab. Demak Kab.456 141.745 79. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.630 3. DI.386 95. Gunung Kidul Kab. Kendal Kab.085 115.129 (2) (3) 81.715. Pemalang Kab.672 73.976 275.067 509. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.308 89.506 74.761 11.

130 310.284 434.056 252. Pacitan Kab.797 187. Magetan Kab.359 576.733 95.157 78.145 10.375 4.795 411.655 253.318 6.745 53.581 138.897 111.061 185.572 163. Lumajang Kab. Madiun Kab.102 73.044 91.118 357.655 28.949 255. Pamekasan Kab.689 24.728 275.192 340. Situbondo Kab.934 123.383 223. Bojonegoro Kab.892 17.360 463.633 94.829 568.737 90. Pasuruan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Trenggalek Kab. Jombang Kab.771 39.239 186.825 239.105 128.469 102.596 157.794 163.430 210.763 78. Blitar Kab.551 365.706 217.247 266. Sumenep Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.809 58.710.807 695.216 16.009 70.236. Sampang Kab. Jember Kab.622 37. Kediri Kab. Probolinggo Kab.587 277. Nganjuk Kab. Bangkalan Kab. Mojokerto Kab. Lamongan Kab.181 106.057 93.408 358.910 85.749 4.211 426. Banyuwangi Kab.353 159.043 62. Ngawi Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .005 54. Gresik Kab.861 19.880 458.252 98.272 8. Ponorogo Kab.984 6. Bondowoso Kab.912 20. Tuban TOTAL 121.356 153.798 105.280 364.919 10.953 632. Malang Kab. Sidoarjo Kab.206 3. Tulungagung Kab.175 61.921 7.986 27.382 127.379 421. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.927 344.

908 147.767 46.650 174. Sumbawa Kab.558 19. Dompu Kab.366 23.605 80.629 8.915 145.826 47.941 159. Karangasem Kab. Sumbawa Barat TOTAL 21.315 31.093 30.044 17.028. Bima Kab. Badung Kab.739 567.433 35. Buleleng TOTAL 18.454 9.201 7. Bangli Kab. Lombok Timur Kab.631 52.337 2. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.565 118.610 129. Tabanan Kab.669 197.998 11.319 47.505 548.124 433. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Jemberana Kab.814 36.673 121. Gianyar Kab.337 30. Lombok Barat Kab.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lombok Tengah Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.159 6.460 13.191 41.723 9.967 439.932 511.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.672 5.070 177.206 42. Klungkung Kab.491 4.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

797 50.693 57.037 51. Toli-toli Kab. Tojo Unauna Kab.373 56.378 18.838 13. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.731 60.105 102.027 15.376 20. Boalemo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.474 851.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.048 67.306 40.510 112.490 73.428 53. Banggai Kepulauan Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.299 13. Gorontalo Kab.698 69.732 205.515 431. Banggai Kab. Morowali Kab.660 67.200 81.406 77.958 27.582 18.882 75. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pohuwato TOTAL 26. Bone Bolango Kab.018 211.901 11.749 16. Parigi Moutong TOTAL 13.501 20. Poso Kab.857 17.617 172.045 15. Buol Kab. Donggala Kab.

Takalar Kab.427 21. Bone Kab.208 188.586 12.853 34.394 21.226 83.416 264. Maros Kab.531 12. Barru Kab.891 27.636 78.850 27. Luwu Kab.214 88. Enrekang Kab. Pangkep Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.731 16.268 37. Luwu Utara Kab.896 44.575 60. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Soppeng Kab.265 9.170 44.453 137. Selayar TOTAL 70. Bulukumba Kab.468 64.347 42.501 33.421 23.306 35.160 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.500 52. Sidrap Kab.474 19.231 166. Luwu Timur Kab.305 89.367 10.327 108. Jeneponto Kab. Gowa Kab.352 65.518 47. Tana Toraja Kab.323 21.647 202. Pinrang Kab.449.778 14.707 106.354 20. Wajo Kab.966 336.953 2.047 22.259 75.004 26. Sinjai Kab.473 90.273 594.187 10. Bantaeng Kab.831 71.

Bombana Kab. Konawe Kab.116 23.922 10.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.987 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.351 185.691 65.885 12.057 41.356 30.993 39. Majene Kab.913 80. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.493 211.891 473.499 21. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.902 138. Kep.774 117.319 13.187 20.215 33. Seram Bagian Barat Kab.525 281.874 216. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.144.555 51. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.467 122.763 1.367 56.488 28. Pulau Buru Kab.841 112. Aru TOTAL 23.094 15.918 29. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.734 16.400 47.631 7. Buton Kab.115 92.776 182.693 24. Maluku Tenggara Barat Kab. Konawe Selatan Kab. Seram Bagian Timur Kab. Kolaka Kab.142 144.811 84.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .690 111.848 44. Mamuju Kab.340 51. Polmas Kab.586 840.874 24.403 123. Wakatobi Kab.254 100.680 18. Muna Kab.447 46. Mamuju Utara Kab. Mamasa TOTAL 29. Kolaka Utara TOTAL 30. Maluku Tengah Kab.843 116.977 18.274 174.197 88.903 8.176 60.

Dogiyai* 3 Kab.246 33.575 3.300 6. Lanny Jaya* Kab.590 35.780 134. Waropen Kab.612 92. Pegunungan Bintang Kab.173 90. Yahukimo Kab.517 11.830 77. Bovendigoel Kab. Nabire Kab.786 15.383 17.606 48. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.683 35.992 38. Mappi Kab.198 16.517 16. Halmahera Barat Kab.428 336.119 65.916 136. Mimika TOTAL 32.072 35.342 102. Mamberamo Tengah* Kab. Nduga Tengah* Kab. Kerom Kab.040 29.158 60.102 50.357 6.857 131.915 3.802 42.560 2. Asmat Kab.462 118. Merauke Kab.916 22. Jayawijaya Kab. Sula TOTAL 32. Halmahera Selatan Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Yapen Waropen Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.686 38.589 129. Sarmi Kab.375 150.983 76.612 67.943.719 28.915 1.104 74. Jayapura Kab.386 8. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.944 18.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Halmahera Tengah Kab. Puncak Jaya Kab.772 10.194 10.335 486.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.179 18. Supiori Kab. Biak Numfor Kab. Halmahera Utara Kab.186 96.738 9. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Paniai Kab.306 16. Tolikara Kab.933 12. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.354 18.614 24.889 79.396 4. Halmahera Timur Kab.884 35.550 9.163 21. Kep.275 302.547 27.430 23.

Teluk Wondama Kab. Sorong Kab.416 162. Sorong Selatan Kab.605 49.049 61. Teluk Bintuni Kab.455 30.246 43.572 8.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .777 11.518 89.853 28. Manokwari Kab.846 11.765 16. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.978 3.284 15.922 127. Kaimana TOTAL 19.835 6.394 521. Fak Fak Kab.969 35.058 6.052 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Raja Ampat Kab.

880 702.027 2.605 623.817 840.589 675.100.841 65.340 102.881 942.217 3.911 784.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.354 127.966 281.731 111.124.737 1.436 521.943.518 486.972 312.517 2.361.738 683.480 2.041 33.556 843.144.925 485.793.673.285 4.201 275.038 944.451 763.184 116.710.137 360. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.449.726 277.084 851.491 2.558 1.281 1.095 127.171.871 1.373 594.051 2.447 431.798.110 3.146.236.936 785.247 1.842 2.718 10. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.680 302.028.679 160.948 228.682.230.000 .715.902 182.700.317 632.181 163.299 473.905 197.640 293.584.837 910.652 73.506 548.905.044 567.617 2.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.910.710 76.905 (4) 497.707 199.129 10.049 147.295 211.400.098 3.473 245.175 11.

211 42.m/i. btl 100 tab tab salut 200 mg. Antipiretik. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.375 61.605 14.500 74.450 216.428 44. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.813 270. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).000 5.439 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.251 153.m / s.293 51. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.606 45.250 15.375 3.v lambat 50 mg/ml (HCl).000 307.981 74.250 64.469 9.185 59.100 49.5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.786 1. ktk 5 str @ 10 tab supp.029 362. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.903 562.500 7.700 7.v 0. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.875 10.500 2.500 383.751 3.400 89. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.388 206.800 72.250 111.500 90.500 8.000 51.k / i.436 12.700 10.125 8. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.600 102.875 13. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.750 8. btl 250 tab tab 15 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.170 18.110 165.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.336 14.813 96.450 38.125 8.234 41.110 97.961 19.320 13.179 119.000 12.085 36. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.000 6.473 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.453 9. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. btl 20 tab Morfin inj i. 100 mg.m 250 mg/ml.884 11.480 10.250 127. btl 1000 tab tab 10 mg.888 121. btl 100 tab tab 400 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).949 9.875 92. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).1 Analgesik.569 33.224 149. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).578 9. Antiinflamasi Nonsteroid.m 250 mg/ml.922 450.951 24.384 8. 100 mg.375 7.542 35.100 6.760 31.250 77.962 7. ktk 10 str @ 10 tab 290. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.401 122.m / s.456 11.k / i. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.

615 5. ktk 5 str @ 10 tab 9.490 14.560 75.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.375 19.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.437 384.5% semprot. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.238 43.000 209.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.200 26.000 230. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.900 15.v 2% (HCl).931 57.k / i.545 45.177 102.000.h.156 9.500 8.375.721 127.000 1.000 35.275 13.880 659.973 1.985 16.119 14.179 16.h.600 60.178 2. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg. btl 500 tab tab 0. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.970 43.v 10 mg/ml (sebagai HCl).800 201.300 660.25 mg/ml (sulfat).822 10. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.h.000 49.5% + glukosa 7.025 101.778 12.360 33. 15 kg i.725 7.176 34.5 mg.308 6.000 600.h. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.m / s. ktk 10 str @ 10 tab 1.606 45.500 32. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.900 13.724 2.500 54. ktk 100 amp @ 2 ml 182. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. gas dlm tabung. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.000 38.709 15. amp @ 10 ml tab 0.438 22.375 3.188 13.000 98.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 1.790 34.168 12. btl 50 ml cairan i. btl 250 tab tab 2 mg. 50 mg/ml.460 8.250. gas dlm tabung.h. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.750 81. btl 1000 tab tab 5 mg. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.218 15.579 693. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.919 42. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.675 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 250 ml cairan i.295 11. ktk 5 str @ 10 kaps inj. ktk 5 amp tab 100 mg.238 22.250 2.688 27.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.100 2. btl 250 ml inj i. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.868 725. 25 kg i.085 36.200 47. btl 30 tab 630.350 17.3 Prosedur Peri Operatif. Obat untuk Atropin 13.392 13.620 11.594 hal 2 dari 23 .091 110. btl 100 tab Diazepam inj 0.h.574 12.000 6.740 16. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.000 137.768 7.000 122.750 45.790 17.5 mg (sulfat).

ktk 100 amp @ 1 ml inj s. klg/btl 250 tab tab 2 mg.371 6.5 ml.200 18.000 10.1% (sebagai HCl/bitartrat).200 10.250 12. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.100 172.000 138.312 9.m / i.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .830 20.25 ml.500 13.398 19.770 199.560 14.125 hal 3 dari 23 .248 24. btl 250 tab tab 100 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.721 43.500 631.k/i. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.964 8.393 48. 1 vial inj 100 mg/ml.000 88.000 12. btl 500 tab tab 0.682 3.5 ml kaps 30 mg (garam Na).620 11.349 27. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.768 7.1% (sebagai HCl/bitartrat).460 8.m 10 mg/ml (HCl).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).460 8. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.v 25%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.086 13.266 15.600 17.538 14.000 36. ktg 0.m 0.550 4.275 13.500 4. tube 2. kantong 30 g.100 2.v 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.511 23.745 24.788 25.230 11. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % . btl 100 tab inj 0.300 97. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.188 18.787 50. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .5 mg btl 1000 tab inj i. vial 10 ml tab 15 mg.m 10 mg/ml 13. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. btl 1000 tab inj i.139 29.188 13.1 Khusus Atropin tab 0.25 mg/ml (sulfat). ktk 30 amp @ 1 ml 64.125 789.375 3.750 14.241 60.108 17.250 44.k/i. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.114 7. ktk 30 amp @ 1 ml 26. btl 1000 tab inj i.500 10.181 30.100 32. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.400 35.5 kg serbuk.25 ml.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na). btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).177 34. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).479 22.234 62.816 181.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). btl 1000 tab tab 100 mg. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.500 45.000 16.500 21.5 mg (sulfat). ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.5 mg.768 7.985 16.176 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).970 25. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.160 80.m 10 mg/ml (HCl).091 5.368 21.460 26.833 19.890 12.m/i.

ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.972 2. btl 60 ml serb inj i. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.390 160. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.698 36. btl 120 ml 24.312 6 Antiinfeksi 6.441 8. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.488 200. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.1.479 12. btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 60 ml tab scored 300 mg.982 37. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).035 19. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).873 66.240 4.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).404 29.558 28.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.992 3.093 47.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 tab 9.500 20.364 160. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.531 67.897 2.415 18.966 3.500 29.307 16.125 25.860 46.544 24.519 22.556 36.1 Antelmintik 6.000 23.205 200.135 4.398 19.874 38.250 19. ktk 10 vial inj 1.2 juta IU/vial.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.2.289 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).200 768. amp 25 ml inj i.380 30. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).301 11.m / i.1.298 53. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.806 396.m / i. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).000 2.248 24.000 7.884 20.500 9.025 54.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).v 40%.3 6. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.975 38.419 5. btl 1000 tab inj i.445 28.323 23. ktk 10 vial serb inj i. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).4 juta IU/vial. ktk 100 kaps 30. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.231 18.000 11. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.500 25.000 6.121 2.000 Prazikuantel 6.1.575 57. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.v 20%.000 960. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.349 15.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .m / i.645 317.000 312. btl 100 tab scored Antibakteri 6.000 ktk 10 ktk 12 20.050 30.000 15.500 2.

188 59. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.600 21.819 568. btl 60 ml 21.696 2. ktk 2 vial kaps 100 mg.311 21.255 455.054 24.329 530.365 46.826 149.594 150.243 187.2.5 g. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.000 2.730 30.2.063 424.2.716 1.080 41.970 34.525 13. ktk 2 vial inj 1 g.106 11.250 9. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.643 19.620 68. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.v 50 mg/ml (HCl).563 27. ktk 2 vial 10 ml 33. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).125 47.220 10.663 37.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.2 Antibakteri Lain 6. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.195 65.631 16.744 82. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.000 1.611 30. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.973 1.563 3.625 55.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 . ktk 100 vial serb inj i.704 18.938 25.524 55.324 7. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.050 21.263 31.130 23. btl 30 ml inj 0.m 3 juta IU/vial.000 112.352 64.370 26. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.285 9.675 53.861 119. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.750 140.219 44.350 Sefadroksil 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).213 6. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.700 38.213 42.2.m 3 juta IU/vial.500 26.954 4.505 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).025 86.475 2. ktk 2 vial inj 1 g.357 1.764 38.275 1.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).980 2.844 1.262 83.550 20.031 132.690 80.230 37. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).389 26.092 37. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.500 44. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.813 12.905 9. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.038 47.094 67.025 106.578 104.750 47.610 25. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.

ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).958 9.233 2.1%.180 12.125 30. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.000 3.000 3. ktk 10 str @ 10 kaps 2.023 6.2.500 Tiamfenikol 6.756 42.973 60.625 20.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.839 3.000 31. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).094 20.000 60.2.720 30. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.750 39. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.219 25.2.343 51. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.500 67.000 27.556 66.948 11.500 24.208 15.250 94.500 16.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).445 53.500 39.500 2.2. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.405 33. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.275 16.2.3 % btl 5 ml 6.549 11.986 6.000 75. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 5 str @ 10 tab 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.4 Makrolid Eritromisin 6.782 40.723 40.667 27.162 24. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.625 3.2.453 30. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.566 12.089 76. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.834 34. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.685 7.418 14.874 6.2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.963 56. ktk 5 amp salep kulit 0. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.000 2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).778 32. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.625 48.944 10.524 31.499 5. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .228 50.900 38.716 75.875 84.271 61.000 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.606 9.3 Sulfa .874 40. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.970 45.000 75.

2. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).268 30. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.3. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.125 4. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.584 31.375 15.750 52.140 236.894 26.625 31. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. bls inj.800 56. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . btl 100 ml 6. 0.500 12. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).500 230. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.250 33.250 87.250 15.867 25. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.000 33.000 14.401 37.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. btl 100 kaps kaps 300 mg.062 8.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).75 g.840 75.500 56.000 7.751 46.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 12.000 11. bls tab 500 mg.3. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.601 100.000 39.500 470.000 66.000 26. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 1000 tab supp 500 mg.578 10.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. btl 500 tab tab 250 mg. bls kapl 450 mg. bls tab 500 mg. bls tab 250 mg.400 19.628 109.500 25. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.000 70.000 26.000 42. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.3 Antiinfeksi Khusus 6.977 35.375 288.250 9.000 24.500 3. bls tab 250 mg. bls tab 500 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.625 tab 100 mg.750 6.000 237.481 80.675 295. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.500 paket/doos 376.315 21. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).721 43.250 82.000 192.000 190.000 45. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.535 136.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.2.872 60. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.585 38.000 6.

856 11.046 85. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. bls kapl 450 mg. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6. bls kapl 450 mg. bls tab 500 mg.481 11.108 28.000 8. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg. bls tab 250 mg.000 70.000 27.315 2.198 73.2.500 40.114 21.880 10.635 36.601 14.535 24.871 29. 100.775 57.505 9. bls tab 500 mg.500 paket/doos 127. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.000 35.750 52. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.070 13.850 12.405 4.020 46. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.182 7.5 Antiprotozoa 6.750 6. btl 1000 tab 58.437 68.840 7. tube 15 g tab salut 500.750 43. ktk 10 str @ 10 tab 22.097 23. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 35.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).000 IU/ml.000 82. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.248 hal 8 dari 23 .891 17.550 54.3.000 tab 500 mg.000 32.000 43.000 IU/g.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).894 3.250 6.250 87.751 49. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.800 10. btl 12 ml 6.645 16. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.556 20. btl 100 ml 8. btl 100 tab scored kaps 100 mg.188 68.5.2 Antimalaria 6.550 9.500 56. klg 100 tab tab salut 500.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.756 6. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 159.000 IU/tab.000 45.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.228 8.5. ktk 10 str @ 10 tab susp. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.5.000 42.801 39. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.000 IU/g.628 19. btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.131 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.

198 33. btl 1000 tab tab 250 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.714 43.500 132. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.6.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . ktk 10 str @10 tab krim 5%.375 50.300 59.046 85.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.760 268.000 78.280 20. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.6.919 168.000 73.971 35. 1000 tab (kina) tab 200 mg.500 Primakuin 6.000 27. btl 1000 tab btl 243.135 134. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. btl 60 tab 105.000 58.750 190.000 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.600 132.375 99.500 32.201 37.000 304.250 375 18.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.000 206.500 40.000 12.7H2O).625 73. ktk 4 ampul 50.080. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.3 tab 400 mg.850 7. ktk 10 x 10 tablet 47.750 34.024 550 28.200 62.350. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.125 inj 80 mg/ml. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. btl 100 tab 1.v 25% (sebagai 2HCl).625 3.000 93.208 214. btl 1000 tab 75.v 25 %-2 ml (dihidroksida).672 14.5 mg (sebagai mesilat). 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. ktk 30 amp inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).437 68. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.590 18. btl 100 tab tab.6 Antivirus 6.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.2 6. i.000 62. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.5. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.000 87.561 30.000 300 15.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.6.625 7.125 40. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).600 70. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .2.500 165.700 104. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.248 41.900 3. tube 5 gr 165.000 hal 9 dari 23 .019 440 22.ktk 60 tablet inj.500 58. btl 60 tab tab.125 6.000 152.160 83.500 1. btl 60 tab tab 100 mg.700 79.

btl 28 tab tab 50 mg.088 hal 10 dari 23 . Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. btl 50 tab serb inj i. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.770 3.869 121.875 46.750 375. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.881 6.v 500 mg/vial.500 45.k 100 mg.936 420. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.625 18.000 91. btl 25 tab tab 50 mg.325.185 161.500 28. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.619 8 Antineoplastik.500 82.000 26. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.170 525.v 50 mg/vial (HCl). Ca) Levamisol tab 15 mg.720 111.948 128.000 224.000 104.000 56.480 3.v 10 mg/vial (HCl).000 73.750 34. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).400 27.100 59.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. amp inj.224 127.179 102. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.000 288.288 6. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).100.400 66.700 14.v / i.v 200 mg/vial.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. 10 mg/ml.776 88.m/i.390 9.000 1.5 mg (sebagai garam Na). Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.830 550.670 97. btl 25 tab tab 2.499 154.v 1000 mg/vial.825 77.000 280.000 17.182 300.000 13.992 3.105 5.000 IU/vial.295 14. 1 vial tab salut 50 mg.788 605.860.4 Terapi Paliatif.500 37.606 8. ktk 1 vial serb inj i.000 176. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).700 51.630 5. ktk 1 vial serb inj i.364 83.688 370. 100 mg/2 ml.000 357.850 4. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).v 1 mg/vial (sulfat). btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.816 2. vial serb inj i.000 300. 1 vial serb inj i. ktk 1 vial serb inj i.000 36. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.750 296.199 123.000 286.738 11.000 62.740 3.085 26.v/s. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. 250 mg/2 ml.000 880.031 96.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. btl 50 kaps serb inj 10.110 74.495 97.625 8. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.000 231. btl 30 tab inj. ktk 1 vial serb inj i. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.800 330.m / i. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.250 220.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).

1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.526 51.990 44.300 25.000 22. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.727 5. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.870 31.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.250 36.000 100 182 360.024 42.375 93.192 990 68. btl 1000 tab 3. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.1%.500 1.300 14.250 27.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.860 40.500 42.254 2.1 Gigi dan Mulut.450 21.000 29.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. btl 250 ml 986.v / s.000 6.100 1.000 1.500 110 200 396.480 907.219 33.568 12. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.125 52.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.931 hal 11 dari 23 . ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. amp inj. btl 300 ml lar 10%.600 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.490 1.330 103.125 18. Obat dan Bahan untuk 13. 500 mg/5 ml.325 50. Obat yang Mempengaruhi 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).2 Koagulasi.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. btl 500 ml lar infus 10%.500 4.500 4. btl 100 tab tab 1 mg. ktk 1 PFS 0. 250 mg/5 ml.134.408 64.125 31.238 85.545 16.663 129. ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl 30 ml lar 10%.000 inj. btl 500 ml lar infus 6%.k 5000 IU/ml. btl 1000 ml 2.233. btl/klg 1000 tab tab 5 mg. btl 100 tab tab salut 10 mg.856 11. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.000 3. ktk 100 tab 11.375 5. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.450 3.480 12.077 14.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.500 74.000 10.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.062 609. btl 500 ml 35.096 10 Darah.313 27. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.885 1. btl 60 ml lar 10%.360 2. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).078 761.338 39.000 4.

024 17.663 4.v / i.05-0.000 256.243 100. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.853 198.833 45. btl 10 ml pasta. btl 500 ml tab 25 mg. btl 100 tab tab 1 mg. btl 1000 tab lar infus 20%.000 486.953 57.375 48. vial 10 ml inj 100 IU/ml.418 20. vial 10 ml 15.1 Hormon Antidiuretik 15.113 11.000 388.2 ml.108 155.250 172. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.330 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.719 86.3. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 9.345 21.2 Antidiabetes 15.819 13.762 45. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.2 Gigi dan Mulut.140 92.403 25. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.489 8. ktk / btl 100 tab tab 1 mg. btl 100 ml cairan.064 563 255. btl 100 tab lar 1%. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.938 77. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.862 101.148 107. btl 250 tab tab 40 mg.250 44.000 96.291 57. ktk 30 tab 5.213 117.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.991 6.2 Antidiabetes. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.004 32. btl 100 g 81.177 18.500 38.464 4.251 121.188 15.1 Antidiabetes.2.m 10 mg/ml. vial 10 ml inj 100 IU/ml.994 80.500 11.843 121.500 500. btl 10 ml inj 2% (HCl). ktk 2 tube cairan.523 25.000 35. ktk 20 str @10 tab inj i.141 15 Hormon.824 8.5 mg. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.766 146.578 13. ktk 10x10 tab tab 5 mg.130 3.486 124.908 60.800 137.542 14. vial 10 ml inj 40 IU/ml.000 256.474 96. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.750 61. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.1 Estrogen hal 12 dari 23 . Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.112 74. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.740 47.251 15.800 205.876 17.316 247. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.000 7.563 156.953 195. btl serb dan cairan. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb.392 38.000 400.726 48.800 205.750 12.051 450 204.659 6. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.2.

btl 10 tab btl 30 ml tab 0.625 15. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. btl 30 tab 3.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5. Parenteral inj.979 25.604 30. ktk 10 str @ 10 tab 26.135 3. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.500 38.469 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.5 mg.575 3.750 70.968 7.114 65.948 354.400 211.256 22.938 176.625 88.455 5. btl 50 tab tab 50 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.1 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.459 59 47. btl 1000 tab tab 100 mg.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.5 mg tab 5 mg.158 283.5 mg.3.3 Kontraseptik.108 7.091 52.3.163 33.253 15. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.375 48.460 4.724 31.250 3.840 191.060 4.496 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.2 Kontraseptik.3. 1 vial @ 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.313 15.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil. Obat 16.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).3.3.000 264.648 3.475 3.583 42.500 70.2 Progestogen Noretisteron 15.3.000 56. ktk 100 tab tab 8 mg. btl 100 tab 15.100 337.181 80. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.802 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.883 24.3.167 47 38. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.870 18.3. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.229 52.745 64.350 141. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.3 Kontraseptik 15.569 15. btl 1000 tab tab 0.300 238.954 hal 13 dari 23 .086 5.200 30.980 2.405 17.3.919 4.000 38.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.1 Kontraseptik. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.

10 mg.724 31.960 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.666 8.000 45.800 17.5 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).273 31.5 mg.352 5.259 8. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.238 10.333 6.352 27. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. btl 1000 tab ktk ktk 26.980 301.863 10.316 1.15 mg. btl 1000 tab tab scored 12.790 8.318 8. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).019 137.645 2.5 mg/ml (HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.218 24.254 7. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.219 29.785 31.778 13.973 17. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 250 tab tab 0.440 7.15 mg/ml (HCl).168 19.273 44.380 41.619 24.870 91.877 36.625 13.058 30. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.000 12.979 25.800 45. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.238 10.964 196.246 24.1% (sebagai HCl). btl 100 tab tab 10 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.1% (sebagai bitartrat).481 38.215 110.v 2% (HCl).5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.10 mg.496 73. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).807 6.m 0.096 45. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 100 tab tab 25 mg.725 52.250 hal 14 dari 23 . btl 100 tab 25.000 ktk 10. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.229 10.225 376.000 33. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.524 30. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).000 4. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).425 60.500 20.250 13.125 286. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.960 24.462 7.500 229. btl 100 kaps inj 0.625 25.371 156.790 8.370 5. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).250 5. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.218 35.246 24.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.800 11.524 3.25 mg.250 57. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.000 32.092 53.168 19.775 23.500 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.090 8. ktk 10x10 tab tab 5 mg.540 48. ktk 10 amp @ 2 ml 16.058 30.440 34.155 4.250 21. ktk 1 amp 1 ml tab 0. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.865 66.036 13.250 56.500 Nitrogliserin Propranolol 16.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

563 2.214 10.750 1. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).479 13.721 22. btl 5 ml tetes mata 1 %.500 43.500 5.216 3.349 21.188 26.000 117.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. tube 5 g tetes mata 0. tube 3.000 53.000 48.180 11. klg 1000 tab tab 5 mg. klg 250 tab inj i.025 9.2.400 1. btl 5 ml 20.433 262.35%.5% (maleat).398 19.125 112.357 82.996 160. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.177 60.750 19.358 1.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .000 67.768 7.696 103. ktk 30 amp @ 2 ml 48.550 17. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.5 g tts mata 15% (natrium).000 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.800 94.5% .1%.489 10. btl 5 ml tetes mata 0. btl 5 ml tts mata 0.000 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 5 mg/ml.000 13.000 38.2.000 7. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .125 mg (maleat).781 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.5% (sulfat).000 95.400 1. ktk 10 str @10 tab tab 0.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.954 3.5%. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.200 34.25% (maleat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.938 22.813 6.686 1.991 8.750 1.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.770 21.2.500 73.518 13.2. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).500 66.985 32.020 3.746 210.200 mg/ml.5 mg. btl 5 ml tts mata 0. klg 1000 tab tab 5 mg. btl 5 ml 20.250 5.5 g salep mata 1% .200 mg/ml. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.25 mg. tube 3.000 8.975 20.3 Midriatik Atropin tts mata 0.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.000 30.125 6.750 18.800 15. btl 15 ml lar 2%.248 24.250 84.5% (sulfat).175 29.500 9. ktk 30 amp @ 1 ml 10. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. ktk 10 x 10 tab inj 0.500 118.400 58. btl 5 ml tts mata 2%.740 23. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).500 90. btl 5 ml tetes mata 1% .125 12. btl 5 ml 9.745 200.250 11.460 8.250 37.216 17.750 16. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.

5 mg. ktk 5 amp @ 1 ml 9.000 150. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.063 44. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).824 14. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).625. btl 60 ml 30. 10 str @10 tab tab 1.210 1.193 19.323 100. btl 1000 tab inj i.452 19. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).5 mg.000 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.103 12. 10 str @10 tab tab 5 mg.888 50.379 15.345 39.655 8.000 11.301 53.000 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.824 51. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.000 9. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).710 40.532 9.000 125. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.000 99. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.286 150.500 30.069 11.991 24.165 11.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 25 mg/ml (HCl).1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.200 5.000 24.m 25 mg/ml (HCl).5 mg.296 9.5 mg (HCl).000 45.000 56. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).099 5. Obat untuk 23. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). 10 str @10 tab tab 5 mg.3 22.496 7.117 2.000 6. btl 1000 tab tab 2. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.859 11.099 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.396 3.525 12. btl 7 kapsul 5. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.375 30.859 41.688 14.100. btl 1000 tab tab salut 100 mg. 10 str @10 tab tab 0.906 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.304 tab 20 mg .410 6.530 62.750 7. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.688 7.013 7.m 5 mg/ml (HCl).100 24.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).681 49. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj i.279 12.000 123. btl 100 tab tab 0.452 83. btl 250 tab inj 5 mg/ml.600 60. btl 1000 tab tab 1.258 80.000 22.241 42.564 103. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.550 11.513 1.000 115. btl 1000 tab tab 2 mg.229 120.565 24. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.100 24.643 38.870 hal 19 dari 23 .500 10.000 8. btl 250 tab inj i.550 6.870 11.279 4.250 187.000 143.500 75.850 35.024 50. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.750 156. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.375 30.5 mg.

317 7.630 70. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.250 7.070 Cisapride 23.279 9.000 9. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.375 78.650 126.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. btl 1000 tab inj i.850 41.720 101.365 37.000 6.375 23.v / s. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. btl 500 tab inj i.125 13. 8 mg/2 ml 12.610 12. btl 100 ml hal 20 dari 23 .500 80.m 5 mg/ml (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj i.688 14.7 g + KCl 0. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.25 mg/ml (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.969 169.099 11.800 38. 4 mg/2 ml inj.500 20.033 34.000 38.5 mg (sulfat).000 8.000 64.375 49. ktk 6 sup sup 10 mg.5 Diare.176 78. btl 1000 tab tab 50 mg.250 11.k 0. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.000 30.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.000 7.650 17. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.180 11.813 52.900 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.452 41.430 2. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.750 18. dan bedah) inj.000 48.625 25.456 3. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.155 7. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.813 22. ktk 6 sup cairan.100 62. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml 2.000 14.226 27.620 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).970 97.m / i.m / i.500 7.564 51.m 25 mg/ml (HCl).892 30.v / s.146 9.144 1.919 4. radioterapi.375 135.379 15.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.399 5.5 mg.4 Antispasmodik Atropin tab 0.119 30.500 11. btl 100 tab tab 0.5 mg sup.550 11.700 15. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.225 23.313 36.700 39.538 87.625 8.k 1 mg/ml (sulfat). btl 1000 tab inj 40 mg/ml.103 12.500 69. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.000 55.875 5. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.895 24.444 9.013 15.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.313 9. ktk 100 sup 23. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).141 45.275 16.500 11.

637 2. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).964 11.S) inj i.000 35.795 44.900 26.000 10.159 3. ktk 10 amp 707. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.054 3.5 mg. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).729.563 100.015 307. btl 200 ml cairan. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.000 46. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.436 35. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg. klg 1000 tab inj 0. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.v.763 10. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 11. Obat yang Mempengaruhi 25.m / i.114 7.250 38.327 2.875 33.960 2.418. 100 IU/ml.243 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.385 1.8 Sterilisasi Usus.125 1.200 4.393 36. btl 100 ml ktk ktk 31. klg 1000 tab cairan.056 81.v.050 80.029 inj hal 21 dari 23 . btl 1000 tab cairan. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.900 5.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.m 20.1% (sebagai HCl/bitartrat). Obat untuk 24.250 14.091 5.m 1500 IU/amp. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.086 64.181 44.745 35.645 237.578 Antiinflamasi. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).226.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.T.1% (sebagai HCl/bitartrat).5 mg.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).934.983.230 5.000 IU/vial. 100 amp @ 1 ml inj 0.108 80.250 44. btl 500 tab 33. ktk 5 str @ 10 tab tab. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.000 12.m / i. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 ml tab 30 mg. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. ktk 10 vial inj.D.000 12.086 6.062 41.680 30. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).546 3.223 884. tabung 200 dosis tab 2.968 1.708 981.584 4.7 23.110 5.269 383. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.250 12.055 23.750 6.373 189.888 6.744 24. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). btl 1000 tab inj i.098 151.316 190.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).400 9. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). 150 mg.371 8. btl 1000 tab inh.030 65.845 65.869 5.069 29.038 81.000 10.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).241 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.5 mg.375 6.000 57.010 8.500 1.

770 12. ktk 10 vial 1.500 1.798 17.m.344 42.375 23. btl 5 ml tts telinga 3%.000 23.375 29.1.322 39.C.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.369 275. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.432 18. btl 1000 tab Kaps lunak 200.330 68.000 18.325 26. btl 100 tab Kaps lunak.000 IU/vial.327 10.A) inj 10 mg/ml.000 20.250 28.702 22.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.638 13.403 49.294 33. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).049.B6) Retinol (vit.1 Bahan Kontras Radiologi 28.635 26.000 IU (sebagai palmitat).275 33.800 24.k.025% (HCl). btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.900 23.078 116.000 222.570 160.860 2.938 29.850 17.500 12.B1) 28 Diagnostik 28. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).413 25.985 17.000 278. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.213 200. btl 1000 tab 18.750 311.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.05% (HCl). Hidung dan Tenggorokan. Obat untuk 26.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.860 81.000 18.000 385.250 30. ktk 24 btl @ 5 ml 1.312 4.800 492.438 389.481 22.040 23. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.895 220. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.500 23. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.128 27. btl 1000 tab tab 100 mg.325 102.500 18.125 27.C) tab 50 mg.v 20.730 1.125 1.k.890 5.963 15. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. btl 5 ml tts hidung 0.000 IU.663 85.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 1000 tab inj 100 mg/ml.880 13.500 21.m /i.000 138.1.600 308.062 93.750 23.m.200 36.m. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 10 ml tts hidung 0. btl 100 tab tab 500 mg.250 172. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.000 IU (sebagai palmitat).000 16. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.750 Tiamin (vit. btl 1000 tab tab 50.159 12.875 15.2 Vaksin Vaksin B.312. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.

KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.575 1.204 27. amp 30 ml 1.1.005 34.500 112.612 g/ml. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.028.469 28.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .000 135.285.000 169.375 140.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.338 24.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.

Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Jasa tindakan persalinan : No. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.1.000 RS kelas C & D (Rp) 300. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 1.000 500.000 500. Pada Puskesmas Perawatan No.2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.750. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 750. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.000 1.000 C. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 1 . Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.500. Persalinan di PPK Strata II a. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 200. PERSALINAN 1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Persalinan di PPK Strata I a.000 2. Per vaginam b.

BBKPM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.000 3. 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.1. BKPM.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Rumah Sakit Jiwa. BKIM.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.000 10. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.6 Pemberian surat rujukan 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. BKMM. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.II.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.000 2 . BP4. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Unit Gawat Darurat 3.000 RS Kelas C.

anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.3. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. kesadaran menurun. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak.2. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. gelisah. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing.

Abdomen e. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Anggota gerak f. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Intra cranial b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Thorax d. Leher c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Akut b. CRAO c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ulkus/abses c. Ablasio retina b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Erosi b.

P.9 Semua trauma mata : a. Trauma fotoelektrik/radiasi c.O. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tumpul b. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

dapat di berikan pelayanan : 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.2 Observasi 2. terdiri dari : 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.000 2. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .3 Konsultasi 2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. NO.000 70. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.

penunjang diagnostik. Tindakan Medis Operatif 5.000 9 . Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Tindakan Medis Non Operatif 6.4. Pelayanan obat. Tindakan Medis. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.5 Pemberian surat rujukan C. 3. yang terdiri dari : 5. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 7.3.2. tindakan medis dan pelayanan obat.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 2.1. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pemberian surat rujukan 8. 4.3.1.2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.2.000 75.3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. 4. 3.3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 3.

Penunjang Diagnostik.1. 3. ICCU dan HCU (oksigen. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. 3.1. 2. 3. ICU/NICU/PICU. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.C 2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.2. alat monitoring jantung dan paru-paru. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.2. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.3. Pemberian surat rujukan 8. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. dan lain lain). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. 4. Tindakan Medis Operatif 5. Tindakan Medis. meliputi : 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. yang terdiri dari : 5. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Tindakan Medis Non Operatif 6. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.5.4.3.

Pelayanan Satu Hari (One Day Care).3. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 350. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.2. 11 .000 NO. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 150. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.1. 2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.

Keton 12. Masa Perdarahan 13. Eosinofil 11.1. Darah 11.3. Bilirubin 9. Thrombosit Urine : 1. Retraksi Bekuan 15.1 . . Hb 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.1.000 22. Hematokrit 3. VER/HER/KHER 10. I. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. PH 4. Glukosa 7. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Berat Jenis 5. Trombosit 7. Golongan Darah 17.2. Sedimen 8. Leukosit 4. Hitung Jenis Leukosit 5. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Nitrit 12 II. Warna 2.000 3. Urobilinogen 10. Kejernihan 3. Percobaan Pembendungan 14. Retikulosit 9. Eritrosit 6. Masa Pembekuan 12. LED 8. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Protein 6.1. Malaria 16.

1 2 3. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .000 NO. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Leukosit 6. Faeces 1.1. Darah Samar 3. Jamur 11.000 36. Darah 4. Eritrosit 7. Parasit 9. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Bakteri 10.2.2.III. Konsistensi 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.2. Sisa makanan 8.2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Warna 2. Lendir 5.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.3.3.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.1.000 30. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.000 1 2 3.

000 15. Cholinesterase 9. Fosfatase asam 16.000 8. 19.000 8.000 23. Radiodiagnostik Luar Paket. 22. CK (Creatine Kinase) 10.000 15. Amilase Urine 3. I.B. Elektroforese Protein 15.000 8.000 8. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 27.000 8. 28.000 23. 21.000 8. 30. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 28. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 24.000 13. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 25. 20. Cl Urine 13. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Analisa Gas Darah 5. 23.000 25.000 23.000 25. Analisa Batu Ginjal 4. 26.000 13. 15 .000 8. 2. Asam empedu 6.000 48. Asam Urat 7. 18. Amilase Darah 2.000 28.000 5.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 20.000 8.000 8. 25. 29.000 13.000 35.000 20.000 8.000 5. CPK 14. 17. CK-MB 11. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Cl Darah 12. Calcium Ion 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 60. CEA 6.000 45. Sikatan. sumsum tulang) Sitologi 1. Complement 4 (C4) 8.000 45. Complement 3 (C3) 7.000 25.000 65. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. T Cel dan B Cel 16. Biopsi Khusus (hati. IgE 11. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 60. Tumor Maker 1.000 45. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 b. Anti Kappa 5. IgA / IgG / IgM 10. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 XVI.000 13.000 90. CA 15-3 4.XIV.000 XV. Biopsi jaringan besar 4. Imunologi 1.000 8. Biopsi jaringan kecil 2. Biopsi jaringan sedang 3. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 65. abdomen. AFP 2.000 130.000 85. MCA 7.000 85. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Cryoglobulin 9.000 25.000 4.000 48. 6.000 60.000 45.000 45. CA 19-9 5. ginjal. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 85.000 55. 5. 4. 140. VC jaringan (potongan beku) 5. Sel LE 14. Patologi Anatomi a. CA 12-5 3.000 45.000 130. Histopatologi 1.Cairan.000 45. ANA Titrasi 4. 7.000 30. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 55. tulang) 2.000 85. 3.000 19 .000 25. Test Kehamilan 55.000 115. FNAB deep (thorax. Anti Lamda 6.000 60.

000 65. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Appendikogram 4.000 30.000 325.000 90. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Mamografi 10. Perfusion Lung Scan 10. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 300. Brain Spect 4.000 200. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Hepatobiliary scan 6.000 80. Analisa Jantung 3. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 175. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 200.000 55. Myelografi 12.000 55. Survey Tulang 18.000 120.000 475.000 300. Abdomen 3 Posisi 2. Gastrografi 9. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Fistulagrafi 7.000 170.000 70. Oesophagusgrafi 13.000 45. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 375. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 45.000 170.000 300.000 200. Hepatogram 7. Uretografi 20.000 170.000 70.000 165.000 70.000 150. .000 250.000 325. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 60. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Cholecystrografi 6. Arteriografi 5.000 125.000 70.000 375.000 375.4. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 150. Sistografi 17. Phlebografi 14. MCU 11. RPG 16.000 300.000 110. Thyrois Uptake & Scan 18. I. Usus Kecil / Besar 21.000 II. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 75.000 375.

000 100. 32.000 140.000 225.000 13. 21.000 . 19. Lien. 2.000 60. 18. 4.000 140. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 225. 9.000 100.000 185. 39. Pancreas.000 100. 34. Aspirasi.000 70.000 60. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 100. 12. 17. 13. 37.000 100.000 140. 28.000 315. 31. 35.000 140.000 45. 23. 8. 30.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 10.000 225. 11. 25. 14. 26. Thyroid.000 140.000 60. 22. 6.000 100.000 70.000 95. 16.000 55.000 215.000 95.000 100.000 70. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 15.000 60. 33.000 60.000 135. 1. 41. 5. 36. 20. 7. 27.000 100. 38. 3.000 55. 29.000 190.000 70.000 90.5. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 60.000 65. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 42. 24. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 40.000 65.000 140.

1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 450.6.1.000 750.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 650. NO.2. NO. Pemeriksaan CT Scan : 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 22 .000 550.

000 27.IV. 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Paket IIIA NO.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .2.1. Paket IIIB. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. TINDAKAN MEDIS A. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.500 2.2.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2.2.000 2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.000 65. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Tarif Paket III B NO.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.1. Pelayanan RITL Paket III B 2.3.

Pelayanan RITL Paket III C 2.3.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.3.3.2.1. Tarif Paket III C NO.000 250. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .000 2.

Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.100. yaitu : 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.000 27 . Operasi Khusus 2.300.3.1.4.000 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Kelompok II 2.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. B. Kelompok III 2. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. Kelompok I 2.2.

1.2. sindatili. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.

Perikardiectomy.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.1.000 7 65.000. Bental. MV/AV/PV/TV Replacement. Repair Vaskular Ring. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.000. Amputasi. Embolectomy.000.000 4 33. Coarctasio Aorta Repair.3.600. Penyadapan + CABG. Bypass Femoral.000 55. Pemasangan WSD. TMR.000. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 5 6 48. TOF.000. Batista. Brock. REV. Unifokalisasi MAPCA. AVSD. Pleurodesis. Redo CABG.000. BCPS tanpa CPB. APVD.000 20. Pulmonary Artery Banding. AP window repair. BCPS on CPB. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. MIDCAB.000 29 . Rastelli.000 Tarif (Rp) 2 3 14. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. ASD + PV/MV repair.

I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.500.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2.2.1.750. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 1.2.000 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.

3.200. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.1.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.000 2.3.000 .

3.2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000 3.000.000 5.000 4.000.000 4.000.000 5.000.000 4.000 3.000 4.000.000 5.000.000 4.000 4.000.000.000 6.000.000 4.000 4.2.000.000.000 4.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000 5.000 4.000 NO.000.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .4.000.000 5.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 5.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000 6.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.

000 4. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 3.000.000 4.000.000.000.000 6.000.000 4. P.500.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000.000 4.000 4.000 24.000.000.000.000.000 13.500.000. Operasi kurang 4 jam b.000 3.000 24. Stereotaxy kompleks c.000 4.000.000.000.000 3.000 VIII Plastik 24.000 24.000.000 4.500.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.500.000.000 24.000 4.000 24.000.000.000 24.000 7.000.000 10.000 6.000 24.000 9.000 7.000 24.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4. HIP.000 24. Stereotaxy sederhana b.000.000 7.500.000 14.000.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 24.000.000 24.500. Tulang Belakang. Operasi kurang 1 jam b. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Percuteneus Kordotomi d.000 12.000.000 11.000.000 24.

000 7.000.000 4.000 9.000 4.000 9.000. Kompleks 11. N.1.000.000 7.000 4.000.000.000.000 4.000.000 9. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 7.2.000.000 6.000 10. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.2.500.000.000 4.500.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Approach Anterior 11.1. Operasi kurang 4 jam b.000 12.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000.500.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a. Fusi Korpus Vertebra a.000 . Daerah Kraniospinal b.500. Tumor spinal a. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000.000.000 4.2.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15.500. Daerah Cervikal c.000.000 4.500.000.000.1.000 3.500. Sederhana b. Approach Posterior b.000 9.500.500.000.000 9.000 3.3.000.000 7. Operasi kurang 4 jam b.500. Bedah Mikro : a.000 11.1. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000.000.000 10.000 10.000 5.000 9. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 13.000.000 10.000 4.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Laminektomi a.000 8.000 12.2.000 9.000.000 4.000 9.000.000.

000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000 4.000.000 7.000.000 4.000.000 4.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 4.000.000 7. 37 .000 4.000.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000.000.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 7. 2.000 4.000.000 4.000 7.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4. C.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 7.000.000.000.000 4.000 4.000.

000 6.000 1.000 9.000.000.000.000.000 9.000 2.500.000 5.500.000 TARIF Rp. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 10.500.000.3. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.1.000 4.000.000.000 8.000 6.000.000. 5.000 9.000.000.000 7. 6.000.000 7. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 8.3.000 2 3 38 .000.000.000.000 6.000.000 3.000.000.000.000 10.000 4.000.000 5.000 3.000 7.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 TARIF Rp.000.000 6. 1.000 4.000 8.2.000 4.000 3.000.000.

700. Per vaginam b.000 300. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 1.000 NO. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.4. b. 3. PELAYANAN PERSALINAN 1. Rp. dan pelayanan obat. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c.000 1. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 . Per abdominam 39 750. termasuk perawatan untuk bayi. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. f. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.000 500. 350. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. 2. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 V. a. tindakan persalinan.500. JENIS TINDAKAN 1.000 600. luar paket. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.750.3. d. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. e.

MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 700. ESWL.000 650. pelayanan di unit gawat darurat. 850.500.000 5.000 VII. PELAYANAN DARAH. . Tarif Pelayanan Darah NO. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. pelayanan one day care. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 MRI 6. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.VI. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. ESWL. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.000.000 4. rawat inap tingkat lanjutan. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Rp. Tarif Transplantasi Organ NO. PELAYANAN OBAT 1.

2.3 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. VIII.2 2. 4. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .1 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.

000 90. Renal. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Brain Spect. CT scan dengan kontras .000 II III 300. Punksi Pleura. TCD (Trans Carnial Doppler). RJTL. Liver.000 1.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. elektrolit atau kultur specimen) 2. UGD. Laboratorium lengkap (lipid. Rawat Jalan Ulangan 3. Konsultasi Program + Fase I 2. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 2.000 . Bronchodilator test.350. Rawat Jalan Pertama 2. Thyroid Scanning. Tilt Table Test. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). First Pass Colon Inloop. Bronchography. Paket Kelompok I Treadmil. SGPT. Holter. creatinin. Oesophagography.000 540. cardiac. gula darah. Bronchoscopy ± biopsy. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. SGOT. Cardiopulmonary Stress Test.000.000 600. Bone Survey (OMD).000 1.000 IV 600. Rhenography.150. Holter + BP monitor.250.000. BP Monitor. BNO Abdomen 3 posisi. abdomen.000 B. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. CT scan cardiac tanpa kontras. Spirometri. Paket Kelompok II Echocardiography Color.00 200. USG Abdomen. Gawat Darurat Sederhana 2. Brain. Transcranial Pletysmography. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. CT Scan umum tanpa kontras 4. Bone. BNO – IVP. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Pacemaker. Lung Scan. TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 1. 3. CT scan umum dengan kontras. Stress Test Echocardiography (TSE). Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Laser Doppler.000 800.

000 14.000 C. EPSS. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.200.000 10 50. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Valvular.200.PPM (Permanent Pacemaker).000 9 42.000.000 7 26. Embolisasi lengkap.000 6 15. Renalis dengan Stent.000. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000 per stent 4.000 5 12. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000. Perikardiosentesis. PTA Subclavia. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 3 5. Femoralis. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. 7. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000. Venografi. Arteriografi. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Kasus Sederhana 2.000.000 4 9.000. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000 II .000 23.000.000. BAS+Sadap+Angio. PTA Carotis tanpa Stent.000. PDA Coil Occlusion (1 set). PDA Coil Occlusion (1 set). Kasus Sederhana 2. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000 10. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Koroner). Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 8 34. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000.

000 33. BCPS on CPB.000 . Amputasi. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.D.repair 6. Embolectomy.000.000 Tarif (Rp) 14. BCPS tanpa CPB. Bental. carotidendarterectomy 4.000 32.000 90. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. Coarctasio Aorta Repair. Laparatomy 2.000 55. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok I Debridement. Redo CABG. AVSD. AVSD. ALCAPA .000. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000.000. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. Paket Kelompok V Fontan.000 20.000. REV. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000 23. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Penyadapan + CABG. Paket Kelompok VI 44 19. Perikardiectomy. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Embolectomy. Pleurodesis. TOF. Laparatomy 2. carotidendarterectomy 4. bypass femoral. Ligasi PDA 3. Paket Kelompok III BT/central shunt.000. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok III BT/central shunt. Repair Vascular Ring. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). MV/AV/PV/TV Replacement. Rastelli. TOF. Rastelli. Pulmonary Artery Banding.repair 6. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. MIDCAB. Paket Kelompok I Debridement. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Ligasi PDA 3. AP Window Repair. bypass femoral. Amputasi. REV.000. APVD.600. Brock. AP Window Repair.000 72. Pleurodesis. Pemasangan WSD. TMR. BCPS on CPB. ALCAPA . APVD. Batista. BCPS tanpa CPB.000 48. ASD + PV/MV repair. ASD + PV/MV repair.000 65. VSD Closure + AV Replacement 7.000. Repair Vascular Ring. Perikardiectomy. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok V Fontan.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000. Unifokalisasi MAPCA.000 105. Brock. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Pemasangan WSD.

000 300. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 300.000. VSD Closure + AV Replacement 7. MIDCAB.000 15.000 200.Penyadapan + CABG.800.000 18.000 250.000 400.000 3.000 16. MV/AV/PV/TV Replacement. Redo CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . Bental. e.500.000 2.100.300.000. b. f.000. Batista. d.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. TMR. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. c.CABG On Pump.000 29.

500.000.000 15 30.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 70.000 13 14 36.000.000 46 .000.000.000 32.000.000.000 17 18 19 20 53.000 44.000.000.000.000 68.000 16 85.000 62.

BP4. BKMM.BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BKPM.

3. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. 5. Telp/Fax: (021) 527 9409.713 Jl. Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.7 Blok B R. 2.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 7.R. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 8. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. . Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. H. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 4. 6. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful