360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Sp. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Jakarta. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Amin. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dr. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. JP (K) . Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. standarisasi tarif. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Rumah Sakit. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Kepada semua pihak terkait. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Puskesmas dan Jaringannya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR.

Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Prosedur Pelayanan C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pembinaan dan Pengawasan E. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Landasan Hukum B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Penyaluran Dana ke PPK D.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Latar Belakang B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Penanganan Keluhan D. Indikator Keberhasilan B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Ketentuan Umum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pemantauan dan Evaluasi C.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

yaitu AKB sebesar 26. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. Kenyataan yang terjadi. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.BAB I PENDAHULUAN A.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. masih cukup tinggi. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket.5 Tahun (BPS 2007). perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah.. Karena itu setiap individu. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. miskin dan mendekati miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. 2 . tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. peningkatan mutu. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. verifikasi belum berjalan dengan optimal. kendala dalam kecepatan pembayaran. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. kurangnya pengendalian biaya. Propinsi. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004.

Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. 3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Tujuan Khusus: a. TUJUAN DAN SASARAN 1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.4 juta jiwa.B. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Tambahan Lembaran Negara No. 3. 4548) 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 5. 7. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 2. 116. Tambahan Lembaran Negara No. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 5. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100.

Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.89. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Pelayanan Terstruktur. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Fungsi. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Transparan dan akuntabel. Pemerintahan Daerah Propinsi. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. c. Tugas. 4741) 13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. d. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 94 Tahun 2006 14. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a.49. b. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. 5 . Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.10. Tambahan Lembaran Negara No. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Daerah. 2.

Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. 2. 3. bahan pembinaan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. b. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. monitoring dan evaluasi. 4. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. monitoring. evaluasi. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. sebagai bahan analisis dan pelaporan. pembinaan. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. c. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. pelaporan dan bahan analisis. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. 6 . segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. d.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). KETENTUAN UMUM 1. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi.

7. analisis. 9. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pembinaan. e. pelaporan serta pengawasan. pengemis. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . 6.analisis. monitoring. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. entry data. sebagai database kepesertaan nasional. pembayaran klaim Rumah Sakit. nama dan alamat). Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). Departemen Kesehatan RI. evaluasi. 8. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pelaporan serta pengawasan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 5. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. anak terlantar. 10.

mengacu kepada 5. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. c. 4. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Gubernur. tempat dan tanggal lahir/umur e. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. jenis kelamin d. 2. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. nomor kartu. b. Departemen Kesehatan R. alamat 3. nama peserta.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .I. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.B. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. ADMINISTRASI KEPESERTAAN.

2. 4. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 6. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 7. b. KETENTUAN UMUM 1. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 9 . Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. 3.

(Sebagaimana terlampir) c. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). 9.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. d. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. 8. penunjang diagnostik. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. maka g. pelayanan obat. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. dokter yang memeriksa harus 10 . Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. e. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit.

mencantumkan nama jelas. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 11. dan lain-lain). maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. MRI. 13.

pertama (sebagaimana butir 10. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . dan Pengiriman Spesimen. 17. IDI wilayah. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 16. 15. Persalinan. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. c. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi.a). RITP.

Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. b. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. lihat pada bab III ) 3. Untuk kelancaran pelaksanaan program. 2. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Kepala Balai-Balai. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Pelayanan obat-obatan d.keputusannya bersifat final. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. sebagai berikut: 1. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. kecuali pada kasus emergency 4. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya.

pengemis.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 14 . sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Bila berkas sudah lengkap. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. pengemis dibiayai dalam program ini. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila berkas sudah lengkap. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. gelandangan. Pelayanan atas anak terlantar. 8. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). 7. gelandangan. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM.

MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. urin. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. termasuk cabut/ tambal 15 . Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.

Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. 2. Kriteria/diagnosa gawat darurat. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. urin. kontap pasca persalinan/ keguguran. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. termasuk kontap efektif. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. d. sebagaimana terlampir. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. poliklinik spesialis RS Pemerintah. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).

e. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. b. NICU. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. kursi roda. d.000 berdasarkan resep dokter. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. ICCU. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. 4. radiologi dan elektromedik.150. sebagaimana terlampir 3.kelas III RS Pemerintah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. PICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. c.

e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur.b. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Bahan. Prothesis gigi tiruan. 18 . Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. bukan berupa uang tunai. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. General check up d. g. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Rangkaian pemeriksaan.

KETENTUAN UMUM 1. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. PT. Puskesmas dan jaringannya. Pendamping pasien rawat inap. 5. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 2. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. 3. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 19 . 6. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 2. 3. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. berdasarkan klaim. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A.

Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Sosialisasi. Perencanaan dan pengembangan program. e.b. PENYALURAN DANA KE PPK 1. c. Kajian dan survey. Advokasi. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. investasi dan operasional. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. 2. Administrasi kepesertaan. g. C. b. Rekruitmen dan Pelatihan. e. Rumah Sakit Khusus d. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). c. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). h. Dana manajemen operasional: a. Pembayaran honor. g. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). f. f. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Rumah Sakit. d. 2. h. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). i. Propinsi dan Pusat. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM).

Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. c.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). D. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. PUSKESMAS a. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).03. Biaya rawat inap (e). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya transportasi petugas (d). HK.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . b. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No.05/BI. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).

Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. b. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . obat dan penunjang. RITL. 1. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Penerimaan klaim RS tahun 2008. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. penunjang diagnostik. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). sambil menunggu kesiapan INA-DRG . 2. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . pelayanan obat.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif.

2. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Transportasi Rujukan.E. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. RITP. pertanggungjawaban. ODC. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Persalinan. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. IGD.

7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. jasa sarana. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. BANK RS 24 . RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). obat. pemeliharaan. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed.peraturan yang berlaku. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.

Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 1) Terhitung bulan Juli 2008.b. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. jasa 25 .

pemeliharaan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. obat. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 26 . Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya.sarana. dana operasional. departemen kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.

Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. 27 . VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.Verifikator F. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.

Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. prosedur. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). No. 2. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. (1 dan 2) Oleh PT Askes. prosedur. meliputi: 1. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Propinsi. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 3. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. No. 5. 6. 4.

penataan sasaran. Keuangan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Wakil Ketua. keuangan. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Informasi. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. serta pelaksana Verifikator. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pelayanan. A. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. hukum dan Organisasi. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelayanan. perencanaan dan SDM. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Tugas: a. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. 1. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Pelaksana dan Sekretariat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Pelaksana terdiri dari Ketua. Pengarah. Askes (Persero). Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Perencanaan dan SDM. informasi.

manajemen pelayanan kesehatan. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. e. pelayanan. keuangan dan administratif. manajemen keuangan b. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator.d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. pelayanan. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Melakukan telaah hasil verifikasi. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. dan kendali mutu e. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. 3. Tugas: a. 30 . 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Melakukan verifikasi. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Tugas: a. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pemantauan dan evaluasi d. Melakukan pembinaan. Melakukan manajemen kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

pengendalian dan lain-lain. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Tugas Tim : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. 1.B. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. pembinaan. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. sinkronisasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koordinasi 31 . TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya.

ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 .bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.

Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. No. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Propinsi. Kode 7. No.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. prosedur. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Tugas: 1. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Kode 6. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. prosedur. tembusan Tim Pengelola 33 . Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9.

34 . PT. 2). entry. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. c. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). b. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. b. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Askes (Persero) PT. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Pencetakan blanko kartu. 3. 2. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. PT. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. IGD dan RITL. 2. ASKES (PERSERO) PT. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. b. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. d. c. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. 3). Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. 3.D. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan.

Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. b. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Penyampaian klaim yang tepat waktu e.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2.

verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit.5) c. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. b. baik bulanan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. triwulanan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dokumentasi dan penanganan keluhan. semester maupun tahunan. melalui: 36 . pertanggungjawaban keuangan 3. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. 2. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. jumlah kasus rujukan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota.

PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Kunjungan lapangan dan supervisi d. E. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pertemuan dan koordinasi b. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. 2. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. D. 2.a. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. 3. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip.

R. 38 . H. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Jl. Telp/Fax: (021) 527 9409. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Departemen Kesehatan Lt. Jakarta Selatan 12950. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 4-9 Kuningan.7 Blok B.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Ruang 713.

baik gagasan pemikiran. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. 39 .. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Amin. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.

. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………..Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………..

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 3.. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 2. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

129 12.085 24.038 89.217 191. Aceh Timur Kab. Aceh Tengah Kab.960 64.603 87. Siemeuleu Kab.026 277.520 6.948 73.742 95.855 15.616 1. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Pidie Kab.114 68.945 292.299 1.285 15.595 76. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.043 132. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.163 127.848 22.863 132. Aceh Singkil Kab.159 408.788 12. Aceh Utara Kab. Aceh Selatan Kab.185 15.234 86.627 28. Nagan Raya Kab.729 98. Aceh Besar Kab.863 17. Aceh Barat Daya Kab.444 6.016 35. Aceh Barat Kab.237 2.181 40. Aceh Jaya Kab. Gayo Lues Kab.032 497. Bener Meriah TOTAL 18.677 14.458 4.176 67.187 27.811 .819 33. Aceh Tenggara Kab.414 227.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.682. Bireuen Kab.384 17.900 56.728 46.703 106.

Asahan Kab.830 15.705 5.180 96.561 380.950 45. Tapanuli Tengah Kab. Nias Selatan Kab.861 65.249 33. Padang Lawas* Kab. Deli Serdang Kab. Mandailing Natal Kab.031 175. Humbang Hasudutan Kab.808 137.836 7. Tapanuli Selatan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.905 87.492 255.773 114.908 9.305 92.269 4.734 117.124.218 26.311 61.480 23. Batubara* 14 15 16 17 Kab.731 35.562 944.795 164.164 46. Toba Samosir Kab.712 233.665 65.220 30.051 82.404 4.656 5. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.263 11. Nias Kab. Samosir Kab.885 412. Langkat Kab.972 332.529 41.599 39. Dairi Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Karo Kab.842 377. Tapanuli Utara Kab. Simalungun Kab.542 10.919 53.900 180.660 18.591 74.770 286. Labuhan Batu Kab.138 258. Pakpak Barat Kab.339 17.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .333 24.855 76. Serdang Begadai TOTAL 61.065 21.247 57.022 211.907 31.948 46.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

952 25. Dharmas Raya Kab.101 9.419 54. Rokan Hulu Kab.417 20. Tanah Datar Kab.160 38.998 41. Agam Kab. Siak Kab. Padang Pariaman Kab. Kampar Kab.361.094 44. Solok Kab.414 25.032 133. Pasaman Barat TOTAL 4.640 185.707 87. Indragiri Hulu Kab.159 58. Mentawai Kab.683 23.824 28.092 5.424 2.921 18.275 60.230.911 38.042 16.123 110.001 10. Kep. Pesisir Selatan Kab.290 948 4.229 24.099 2.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pasaman Kab.251 117. Pelalawan Kab. Bangkalis Kab.115 118.386 1. Sawah Lunto Kab.421 32.217 2.102 312.490 101.252 182. Indragiri Hilir Kab.771 293.953 129.898 111.687 17.978 16.731 32.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.003 4.089 12. Rokan Hilir Kab.886 233.344 104.265 124.486 196.336 18. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. Solok Selatan Kab.825 9.858 9.426 28. Kuantan Sengingi TOTAL 19. 50 Kota Kab.016 68. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.392 1.807 32.126 21.323 43.508 8.702 74.318 27.978 13.931 52.836 67.294 15.841 79.

165 57.842 33. Riau) Kab. Banyuasin Kab.473 17.251 61. OKU Kab. OKI Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Batang Hari Kab.651 229.881 784.376 10.988 37.181 204.695 35.032 72. Karimun Kab.495 19.793.766 191.211 26.932 89.792 277.820 7. Tanjung Jabung Barat Kab.007 107.117 21.777 683.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .886 85.120 17.791 21. OKU Timur Kab. Kerinci Kab.147 73. Musi Banyuasin Kab. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.738 92.731 144.902 98.436 76.941 16.373 219.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.317 99. Bungo Kab.544 356.767 54.937 63.710 9. Lingga TOTAL 6. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.643 199. Muara Enim Kab.418 22.457 152. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Musi Rawas Kab.102 35.172 46. Merangin Kab.258 27.732 25.311 2.908 62. OKU Selatan TOTAL 54. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.004 75.907 86.229 19. Ogan Ilir Kab. Lahat Kab.957 37.717 8.604 35.370 16.568 30. Bintan (Kab. Tebo Kab.396 8.599 12.612 235. Muaro Jambi Kab.211 7.980 465.997 362. Sarolangun Kab. Natuna Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.949 69.679 127.099 50.136 24.373 31. Kep.515 91.408 6.

035 632. Way Kanan TOTAL 99.184 59.564 88. Lampung Barat Kab. Lampung Utara Kab.633 113.803 9.961 426. Belitung Timur TOTAL 9.894 4.322 16.155 263.181 359.554 59. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.194 20. Bangka Barat Kab. Lampung Selatan Kab. Tanggamus Kab.703 45.242 20.634 84.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .459 163. Muko-Muko Kab.028 681.833 7.752 33.176 5.116 43.892 150.734 49.411 29.372 13.154 47.495 13.910 785. Bengkulu Utara Kab.784 25. Seluma Kab. Rejang Lebong Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.394 35. Tulang Bawang Kab.087 19.110 3.230 116.098 3.652 14. Kaur Kab.183 7.041 376. Bangka Selatan Kab. Lebong Kab. Lampung Tengah Kab.901 4. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.944 11. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.283 18.295 190.419 69.568 291. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.243 20.146.077 76.169 2.231 207. Belitung Kab.506 172. Kepahyang TOTAL 10.350 9. Bangka Kab. Bangka Tengah Kab.713 81.912 39.327 11. Lampung Timur Kab.116 321.898 16.763 83.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.936 49.927 4. Bengkulu Selatan Kab.

Kuningan Kab.109 39.024 12.377 39.085 10.701 147. Bogor Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Ciamis Kab.705 84.395 196. Jakarta Selatan Kod.219 455. Jakarta Pusat Kab. Jakarta Barat Kod.929 228.908 256.339 82.923 475. Bekasi TOTAL 221.937 32.700.831 356.554 58.993 384.750 207.346 38. Purwakarta Kab.058 684.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.178 137.723 1. Sukabumi Kab.065.166 280. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.942 46.398 15.804 693.175 84. Cianjur Kab. Cirebon Kab. Seribu TOTAL 12.719 169.461 191.480 234.217 822.230 173.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Majalengka Kab.905. Garut Kab.682 346.098 118.048 49.530 155.882 675. Jakarta Timur Kod. Indramayu Kab. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.148 143.697 127.100 1.834 816.213 305. Bandung Kab.221 36.768 22.197 85.508 820.654 1.577 2. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.906 3.448 21. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kab.638 426.149.446 203. Karawang Kab.830 570.249 30.901 10.345 55.367 92.137 115.043 160. Subang Kab.618 111. Kep.488 153.818 167.287 41.820 260. Jakarta Utara Kod.320 11.968 68.

Lebak Kab.910 466. Rembang Kab. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.140 258. Banyumas Kab. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.653 146.231 134. Kudus 82.526 9.902 131.972 444. Cilacap Kab.456 173. Boyolali Kab. Karanganyar Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .073 62.916 247.029 73.880 1. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.137 127.488 275.487 95.910 15. Wonosobo Kab. Magelang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.867 561.363 66.603 321.254 20. Wonogiri Kab.626 168. Pati Kab.487 105. Pandeglang Kab.454 254.366 35. Sragen Kab. Banjarnegara Kab.458 328.332 2. Klaten Kab.262 331.723 117.001 530.764 238.766 120.506 31.827 126. Sukoharjo Kab.695 112.485 702.945 420.068 87.890 396.910. Purworejo Kab.123 120.540 306. Blora Kab.136 22. Tangerang TOTAL 14.709 296.403 86.520 658. Purbalingga Kab.814 394.278 72.672 296. Kebumen Kab.576 85.984 132.935 447.019 34.665 6.354 68.769 658.963 170.167 547.894 26.700 26.065.617 100.049 590.031 100.438 91. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.479 90. Grobogan Kab.

158 942. Batang Kab.067 509. DI.630 3. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.881 . Jepara Kab.308 89.506 74.976 61.129 (2) (3) 81.521 246. Kendal Kab.834 396. Semarang Kab.893 222. Gunung Kidul Kab.987 340.456 141.681 42.666 313.672 73.761 11.589 230. Brebes TOTAL 15.002 393.386 95.562 867. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. Bantul Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.093 117.635 168.851 228.745 79.527 266. Tegal Kab.171.110 68.722 52. Sleman TOTAL 19.976 275. Demak Kab.334 93. Kulon Progo Kab.097 374. Temanggung Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.085 115.715.345 64.

749 4.145 10. Bondowoso Kab.587 277.181 106. Pasuruan Kab.809 58. Sumenep Kab.239 186.861 19.044 91.794 163.581 138.825 239.057 93.551 365.360 463. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.157 78. Trenggalek Kab. Blitar Kab. Nganjuk Kab.771 39.633 94.655 253.056 252.706 217. Sidoarjo Kab. Kediri Kab.005 54.689 24. Pamekasan Kab.408 358. Banyuwangi Kab.272 8.353 159. Lumajang Kab.216 16.175 61. Gresik Kab.949 255.919 10.897 111.986 27.892 17.211 426.379 421.934 123.318 6.375 4.359 576.236.572 163.763 78.745 53. Ponorogo Kab.797 187. Malang Kab.737 90.430 210.710. Tuban TOTAL 121.043 62.596 157.247 266. Mojokerto Kab.382 127.910 85.622 37. Bangkalan Kab.927 344.061 185. Ngawi Kab. Situbondo Kab. Madiun Kab.284 434. Bojonegoro Kab.206 3.356 153.807 695. Lamongan Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Probolinggo Kab.798 105.280 364.912 20.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.105 128.829 568. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.102 73.728 275.130 310.192 340.655 28.795 411.953 632. Sampang Kab. Jombang Kab.118 357.383 223. Tulungagung Kab.009 70.880 458. Magetan Kab.252 98.984 6.733 95. Jember Kab.921 7. Pacitan Kab.469 102.

460 13. Badung Kab.124 433.932 511. Jemberana Kab.629 8.093 30.319 47.631 52.565 118.610 129. Karangasem Kab.070 177. Klungkung Kab.723 9.206 42. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.491 4. Sumbawa Barat TOTAL 21.337 30.191 41.201 7.028.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.915 145. Bangli Kab.998 11.941 159. Lombok Tengah Kab.505 548.739 567. Bima Kab. Dompu Kab.814 36.826 47.558 19.908 147.366 23. Gianyar Kab.669 197. Tabanan Kab.767 46. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Lombok Barat Kab.967 439.672 5.159 6. Lombok Timur Kab.650 174. Sumbawa Kab.605 80.433 35.673 121.315 31. Buleleng TOTAL 18.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .337 2.044 17.454 9. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

857 17.617 172. Banggai Kepulauan Kab. Pohuwato TOTAL 26.027 15.428 53.406 77.490 73.306 40.515 431.200 81. Tojo Unauna Kab.732 205.901 11. Morowali Kab. Poso Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.048 67.373 56.582 18. Gorontalo Kab. Bone Bolango Kab.299 13. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.105 102.693 57.501 20.958 27.731 60. Boalemo Kab.037 51. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Toli-toli Kab.376 20.749 16. Parigi Moutong TOTAL 13. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Buol Kab. Donggala Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.698 69.474 851.797 50.882 75.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .378 18.660 67.045 15.510 112.838 13.018 211. Banggai Kab.

896 44.231 166.647 202.160 6.501 33. Luwu Timur Kab.327 108.966 336. Wajo Kab. Pangkep Kab. Gowa Kab.778 14.367 10.449. Barru Kab.047 22. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.187 10. Pinrang Kab. Tana Toraja Kab.354 20.468 64. Luwu Kab. Enrekang Kab.891 27.953 2.323 21.831 71.306 35.273 594.853 34.305 89.636 78.453 137.531 12. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.427 21.226 83.265 9.208 188.850 27.500 52.474 19.347 42.004 26.473 90.518 47. Luwu Utara Kab. Selayar TOTAL 70.416 264. Sinjai Kab. Bulukumba Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .214 88.421 23.170 44. Takalar Kab. Sidrap Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.707 106.259 75.731 16.394 21. Bantaeng Kab. Bone Kab.575 60. Jeneponto Kab.352 65.586 12. Maros Kab.268 37. Soppeng Kab.

467 122. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.987 35.254 100.885 12.913 80. Kep.488 28.922 10. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Konawe Kab.763 1.841 112.340 51.555 51.690 111. Konawe Selatan Kab.774 117.319 13.367 56.493 211. Muna Kab.197 88. Aru TOTAL 23.274 174.586 840. Maluku Tenggara Barat Kab.356 30.447 46. Polmas Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.116 23.187 20.734 16.902 138.115 92.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .693 24. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.903 8.631 7. Mamasa TOTAL 29. Wakatobi Kab. Pulau Buru Kab.057 41.499 21.811 84.891 473.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.977 18.918 29. Bombana Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.400 47.351 185. Kolaka Kab. Majene Kab.993 39.142 144. Mamuju Utara Kab.403 123. Mamuju Kab.691 65.215 33. Buton Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.144. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.525 281. Seram Bagian Barat Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.094 15.874 216. Maluku Tengah Kab.176 60. Seram Bagian Timur Kab.776 182.874 24.680 18.843 116.848 44.

040 29.589 129.375 150. Puncak Jaya Kab.173 90.246 33.357 6.992 38.560 2.396 4. Halmahera Tengah Kab.342 102.462 118.590 35.614 24.163 21.186 96.102 50.194 10.306 16. Asmat Kab.983 76. Halmahera Utara Kab. Nabire Kab. Bovendigoel Kab.802 42. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Kerom Kab. Pegunungan Bintang Kab.335 486. Sula TOTAL 32.550 9.916 22.547 27.158 60.300 6. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Mappi Kab. Sarmi Kab.275 302. Kep.198 16.857 131.683 35.517 16.428 336.915 1. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.686 38.943.884 35. Waropen Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Nduga Tengah* Kab.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .780 134.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Biak Numfor Kab.915 3.612 67. Paniai Kab.072 35. Supiori Kab. Mimika TOTAL 32. Yapen Waropen Kab. Tolikara Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Mamberamo Tengah* Kab.830 77.386 8.944 18. Halmahera Timur Kab.179 18.889 79.606 48.916 136. Lanny Jaya* Kab.383 17. Yahukimo Kab.719 28.738 9.104 74.933 12.786 15.517 11.119 65. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Barat Kab.354 18.575 3.772 10. Jayapura Kab. Dogiyai* 3 Kab. Jayawijaya Kab.612 92. Merauke Kab.430 23.

518 89. Raja Ampat Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33. Sorong Selatan Kab.922 127.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.284 15. Manokwari Kab.605 49.416 162.049 61. Teluk Wondama Kab.846 11.246 43. Fak Fak Kab.777 11.765 16.835 6.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .853 28.058 6. Sorong Kab.052 47. Kaimana TOTAL 19.978 3.394 521.455 30. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.572 8.969 35. Teluk Bintuni Kab.

PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.880 702.230.095 127.718 10.506 548.171.473 245.707 199.175 11.943.871 1.936 785.518 486.680 302.480 2.236.558 1.044 567.129 10.285 4.905 (4) 497.084 851.038 944.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.373 594.027 2.737 1.051 2.925 485.000 .652 73.049 147.098 3.710.181 163.449.817 840.673.556 843.281 1.247 1.798.340 102.100.793.201 275.451 763.436 521.948 228.617 2.726 277.517 2.902 182.110 3.144.910.841 65.589 675.400.700.124.184 116.317 632.842 2.911 784.640 293.137 360.354 127.299 473.972 312.295 211.710 76.682.146.738 683.584.731 111.028.361.881 942.679 160.715.966 281.217 3.905.605 623.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.837 910. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.905 197.491 2.447 431.041 33.

234 41.1 Analgesik.m/i.453 9. ktk 10 str @ 10 tab 290.542 35.m 250 mg/ml.949 9.439 4.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).800 72.250 77.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .110 97.473 11.250 127.428 44. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.951 24. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.500 7.m / s.750 8. btl 100 tab tab 500 mg.875 92.293 51. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.320 13.500 74.786 1.606 45.250 64. Antiinflamasi Nonsteroid.605 14.450 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj.100 49.875 10. ktk 5 str @ 10 tab supp. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.250 111.700 7.962 7. 100 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.981 74.000 5. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.500 90. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.569 33.375 3.813 96.500 8.884 11.500 2. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.600 102. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.185 59.000 12.961 19. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).578 9. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.k / i.m / s.224 149.751 3.m 250 mg/ml.401 122. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.029 362.500 383. btl 1000 tab tab 10 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab 500 mg.375 7.251 153.888 121.384 8.170 18. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).375 61. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.450 216. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.110 165.700 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.v 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 20 tab Morfin inj i.469 9. ktk 10str @ 10 tab inj i.125 8.813 270. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).922 450.085 36.480 10.000 6.5 mg.000 51. btl 100 tab tab salut 200 mg.400 89.000 307.388 206.760 31.125 8. 100 mg. Antipiretik. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg. btl 100 tab tab 400 mg.903 562.250 15. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.336 14.436 12.k / i.875 13. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.211 42.179 119. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.456 11.100 6.

ktk 10 str @ 10 tab 1.500 32.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). btl 250 ml inj i.675 12.437 384.740 16.500 8.000 35. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.308 6.k / i.h.000 38.5% semprot.000 137. btl 1000 tab tab 5 mg.300 660.085 36. amp @ 10 ml tab 0.350 17.985 16.375. gas dlm tabung. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 49.3 Prosedur Peri Operatif.000 600.500 54. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. Obat untuk Atropin 13. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab 9.000 98.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. ktk 5 amp tab 100 mg.574 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.188 13.238 22. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.822 10.750 45. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.177 102.579 693. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.000 209.768 7. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.973 1. btl 250 tab tab 2 mg.868 725. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.000 230. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.600 60.h.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i. btl 250 ml cairan i.725 7.295 11. btl 100 tab Diazepam inj 0.880 659. gas dlm tabung.h.h.392 13.919 42.250 2.778 12.000 1.218 15.360 33.5% + glukosa 7. 50 mg/ml.721 127. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.250.900 15.m / s. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.375 19.v 2% (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 47. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.v 10 mg/ml (sebagai HCl). btl 1000 tab tab 300 mg.238 43.931 57.000 6.h. btl 500 tab tab 0.156 9. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.790 34.790 17.900 13.375 3. 25 kg i.594 hal 2 dari 23 . 15 kg i.119 14.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.000.620 11.000 122.200 26.438 22.615 5.970 43. ktk 5 str @ 10 kaps inj.100 2.25 mg/ml (sulfat).176 34.h.000 1.750 81.025 101. btl 50 ml cairan i.490 14.178 2.688 27.560 75.460 8.545 45.709 15.275 13.091 110. btl 30 tab 630. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.800 201.5 mg (sulfat). ktk 100 amp @ 2 ml 182.168 12.606 45.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.179 16.724 2.

Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.266 15.241 60. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.600 17.682 3. ktg 0.5 mg btl 1000 tab inj i.100 172.m 10 mg/ml (HCl). btl 250 tab tab 100 mg.25 ml. 1 vial inj 100 mg/ml.349 27.v 0.181 30.108 17.5 kg serbuk. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . vial 10 ml tab 15 mg.830 20.1% (sebagai HCl/bitartrat).2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .091 5.000 10. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).100 32. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.200 10.500 4. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.000 12. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.970 25.393 48. ktk 30 amp @ 1 ml 26. klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.139 29. ktk 30 amp @ 1 ml 64.500 10.125 789. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab inj i.v 25%. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.25 mg/ml (sulfat).248 24.398 19.964 8.5 ml. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.833 19.750 14. btl 500 tab tab 0.k/i.250 12.000 88.m/i.m 10 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.25 ml.5 ml kaps 30 mg (garam Na).160 80.787 50. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.768 7. btl 1000 tab inj i.114 7.479 22.5 mg.538 14.k/i.375 3.1% (sebagai HCl/bitartrat).460 8.368 21.100 2.500 13.985 16.460 8.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).125 hal 3 dari 23 .300 97.200 18. btl 100 tab inj 0.460 26. btl 1000 tab tab 5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.188 18.086 13.500 631.511 23.234 62. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na). ktk 100 amp @ 1 ml inj s.000 16.000 138.1 Khusus Atropin tab 0.500 45.m 0.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.m 10 mg/ml 13.177 34. tube 2.230 11.500 21.768 7.816 181.890 12. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .400 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).745 24.m / i.176 23.5 mg (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml inj s.620 11. kantong 30 g.550 4.721 43. btl 1000 tab tab 100 mg.188 13.000 36.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).371 6.560 14. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.770 199.275 13.312 9.250 44.788 25. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).

2 juta IU/vial.231 18.874 38.500 20.873 66.m / i.544 24.975 38.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.441 8. btl 60 ml serb inj i.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). btl 120 ml 24.884 20.380 30. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 100 kaps 30.364 160. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.2. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.250 19. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.000 11.992 3.125 25. btl 60 ml tab scored 300 mg.200 768.093 47.531 67. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).248 24. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).390 160.1.m / i. btl 60 ml serb inj 1000 mg. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).1.860 46. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.445 28.419 5.897 2.698 36.398 19.035 19.298 53. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).000 312.519 22. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.135 4.972 2.349 15. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).v 20%.025 54.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i.000 2.500 29.479 12. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.205 200. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.1 Antelmintik 6. amp 25 ml inj i.575 57.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 vial inj 1.323 23.000 7.500 9.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.1.000 6.000 15. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.301 11.4 juta IU/vial.000 960. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. btl 100 tab scored Antibakteri 6.050 30. ktk 10 vial serb inj i. ktk 10 str @ 10 tab 9.558 28.000 ktk 10 ktk 12 20. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .806 396.966 3.645 317.289 22.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).500 2.000 Prazikuantel 6. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).000 23.312 6 Antiinfeksi 6.500 25.m / i.v 40%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.307 16. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.404 29.556 36.982 37.488 200.415 18.3 6.121 2.240 4.

031 132.213 42. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.675 53. ktk 100 vial serb inj i.611 30.2 Antibakteri Lain 6.370 26.819 568.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .329 530.844 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).352 64. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).2. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.600 21.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.188 59.643 19.861 119.230 37.954 4.389 26.610 25.311 21.025 86.2.730 30.250 9. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.700 38.063 424.m 3 juta IU/vial.980 2. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.195 65.262 83.750 140.764 38. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.578 104. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.5 g.550 20.000 1. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 2 vial kaps 100 mg.094 67.130 23. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.475 2.m 3 juta IU/vial. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.663 37. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.025 106. ktk 2 vial 10 ml 33. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.563 3.690 80. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).2.973 1.625 55.826 149.716 1.524 55. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.080 41.275 1.106 11.704 18.970 34.054 24.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.350 Sefadroksil 6. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.243 187.500 26.050 21.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.125 47. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.213 6. ktk 2 vial inj 1 g. btl 30 ml inj 0.563 27.938 25.750 47.365 46. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.220 10. btl 60 ml 21.905 9.2.000 2.696 2. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).631 16.505 13.038 47.255 455.092 37.263 31.357 1. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.744 82.620 68.525 13.219 44.594 150.v 50 mg/ml (HCl). ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).813 12.285 9.500 44.324 7.2.000 112.

625 48.499 5.180 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.094 20.445 53.778 32.685 7.549 11. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.948 11.963 56.839 3.000 3. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.275 16.782 40. btl 100 tab tab 400 mg.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).2.3 % btl 5 ml 6.875 84.233 2.228 50. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 3.000 2.874 6.723 40.271 61. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.716 75.606 9.834 34. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).208 15.556 66.2. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.500 67.720 30. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.453 30. ktk 5 amp salep kulit 0.625 20.500 16.405 33.000 21.667 27.000 3.000 75.1%. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab 4.2. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .2. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.958 9. ktk 10 str @ 10 kaps 2. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.219 25.750 39. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 27.874 40.2.250 94. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).973 60.162 24. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.500 Tiamfenikol 6.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.000 75.023 6. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).524 31.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.343 51.000 31. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.500 2.944 10.418 14.756 42.970 45.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.089 76.900 38.986 6.500 39.125 30.000 60.500 24.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.566 12.3 Sulfa .2.4 Makrolid Eritromisin 6.

ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.3. btl 100 ml 6.977 35.375 288.584 31. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).315 21.2.500 56. bls kapl 450 mg.250 15. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.500 paket/doos 376.535 136.750 6.000 237.625 31. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. btl 100 kaps kaps 300 mg.268 30.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.500 470.000 14.721 43. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.872 60.000 45. 0.75 g.894 26. bls inj.125 4.500 230.401 37. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 42.000 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.840 75. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. btl 1000 tab supp 500 mg. bls tab 500 mg.000 12.500 3.000 33.625 tab 100 mg.000 24.000 190. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).601 100.585 38.500 12.751 46. bls tab 500 mg.500 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.375 15.062 8.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).000 7.000 26. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.000 39.3. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.000 11.000 66. btl 500 tab tab 250 mg. bls tab 250 mg. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 70.000 26.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 33.3 Antiinfeksi Khusus 6.000 192.2.750 52.400 19.481 80. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .250 87.867 25. bls tab 250 mg.250 82.250 9.140 236. btl 1000 tab tab 500 mg.578 10.675 295. bls kapl 450 mg.800 56.628 109. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg. bls tab 500 mg.

ktk 10 kapsul tablet 125 mg.750 6.182 7.645 16.840 7.894 3.198 73. 100.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab 58.046 85. ktk 10 str @ 10 tab susp.000 IU/g.856 11.437 68. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.228 8.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.114 21. bls tab 500 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.188 68.200 159.756 6. btl 1000 tab tab 250 mg.250 87. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.000 45.550 54. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.248 hal 8 dari 23 . bls tab 500 mg.750 43.250 6.070 13.000 35.097 23.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).500 40.550 9. btl 12 ml 6.405 4. ktk 10 str @ 10 tab 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.2 Antimalaria 6.628 19.000 27.315 2.5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.556 20.635 36. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.801 39.750 52.5.000 32. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 IU/ml.000 43.891 17.775 57. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.535 24. bls kapl 450 mg.020 46. bls kapl 450 mg. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 8.800 10.000 82.131 11. bls tab 250 mg.5 Antiprotozoa 6.505 9.500 56. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.3.751 49.880 10.5.850 12. tube 15 g tab salut 500.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. klg 100 tab tab salut 500.2. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.000 70. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 IU/tab. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.601 14.000 tab 500 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. btl 100 ml 8.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).000 IU/g.500 paket/doos 127.871 29. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 42.481 11.000 35.108 28.

ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).000 27.5 mg (sebagai mesilat). tube 5 gr 165.900 3.6 Antivirus 6.600 70.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.125 40. btl 100 tab 1. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.600 132.000 206.971 35.590 18.350. btl 60 tab 105. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.6. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.080.000 87.700 79.024 550 28. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . btl 60 tab tab 100 mg. ktk 30 amp inj i.198 33.2 6. ktk 10 str @10 tab krim 5%. ktk 4 ampul 50.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.500 Primakuin 6.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.500 58.437 68.000 78. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.919 168.625 7. btl 60 tab tab.135 134. btl 1000 tab 75.200 62. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.500 165.000 10.046 85. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .000 62.2.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.v 25 %-2 ml (dihidroksida).280 20.125 6.625 73.7H2O).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 1.700 104. btl 100 tab tab.561 30. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.672 14.v 25% (sebagai 2HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.160 83. ktk 10 x 10 tablet 47.500 32.500 40. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).750 34.375 99. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.750 190.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.000 12.000 73.850 7.019 440 22.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.125 inj 80 mg/ml.500 132.300 59.6.208 214. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.000 93.714 43.000 304.625 3. i. btl 1000 tab tab 250 mg.5.000 hal 9 dari 23 . ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.000 300 15.201 37.6.3 tab 400 mg.760 268.000 58.250 375 18.000 152.375 50. btl 1000 tab btl 243.ktk 60 tablet inj. 1000 tab (kina) tab 200 mg.248 41.

btl 25 tab tab 50 mg.185 161.105 5.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).625 8. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.800 330.670 97.500 45.500 37.000 IU/vial.816 2.770 3.199 123.000 357. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.000 286.495 97.606 8. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).v 10 mg/vial (HCl). btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). vial serb inj i. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.750 296. 250 mg/2 ml.000 62. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).948 128.288 6.860.000 26. btl 28 tab tab 50 mg.4 Terapi Paliatif.250 220.700 14.000 56.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.740 3. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. btl 50 tab serb inj i.992 3.881 6. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).400 27.000 91.v 50 mg/vial (HCl).720 111.869 121. 10 mg/ml.500 28.830 550.875 46.000 73.031 96.630 5.400 66.500 82.000 288.000 231. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).750 34.000 880. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. ktk 1 vial serb inj i. Ca) Levamisol tab 15 mg. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.v 1000 mg/vial. btl 30 tab inj. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.m/i.700 51.5 mg (sebagai garam Na).000 300.224 127. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.100. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.738 11.m / i.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).088 hal 10 dari 23 . ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.v 500 mg/vial. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.390 9.788 605. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. amp inj. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. btl 25 tab tab 2.100 59.776 88.619 8 Antineoplastik. btl 50 kaps serb inj 10.000 104.182 300. ktk 1 vial serb inj i.825 77.000 280.295 14.v 1 mg/vial (sulfat).085 26.000 1.625 18.000 13.499 154.688 370.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.325.000 17.364 83.v/s.170 525.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. 1 vial serb inj i. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). 100 mg/2 ml. 1 vial tab salut 50 mg.936 420.850 4.000 36.110 74.179 102. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.v / i. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.480 3.000 224. ktk 1 vial serb inj i.000 176.750 375. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.v 200 mg/vial. ktk 1 vial serb inj i.k 100 mg.

Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.000 100 182 360.375 93.408 64.500 74.480 12. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.600 15.000 1.313 27.500 4. btl 500 ml 35. ktk 1 PFS 0. btl 1000 tab 3.663 129.375 5. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. btl 300 ml lar 10%.v / s. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.500 110 200 396.325 50.500 42.1%.856 11.000 6.338 39.490 1. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.300 25.219 33.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.931 hal 11 dari 23 . btl 1000 ml 2.990 44. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.450 21.125 18.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.360 2.250 27.885 1. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. ktk 100 tab 11.526 51.078 761.000 3.1 Gigi dan Mulut.250 36. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.500 4.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.192 990 68. btl 250 ml 986.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.024 42.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.000 4.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 500 ml lar infus 10%.125 52.870 31.480 907.134. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). btl 60 ml lar 10%.096 10 Darah.233.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. Obat yang Mempengaruhi 10.330 103. amp inj.100 1.500 1. btl 100 tab tab 1 mg.2 Koagulasi.k 5000 IU/ml. btl 100 tab tab salut 10 mg.000 22. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.000 inj.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.238 85.860 40.125 31.450 3.727 5. btl 500 ml lar infus 6%.062 609.545 16.568 12. Obat dan Bahan untuk 13. ktk 30 vial @ 2 ml 13.077 14.300 14. btl 30 ml lar 10%.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).000 10. 250 mg/5 ml. 500 mg/5 ml. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.254 2.000 29.

051 450 204.563 156.05-0.464 4.953 57. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.2 Antidiabetes.004 32.853 198. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.000 9.740 47.762 45.345 21.141 15 Hormon.663 4.500 38.5 mg.2. btl 100 tab tab 1 mg.392 38.1 Estrogen hal 12 dari 23 . btl 10 ml pasta.000 486. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.148 107.659 6.2. btl serb dan cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.113 11.991 6.843 121. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.953 195. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.862 101.578 13.2 Gigi dan Mulut.500 11.000 256.112 74. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.800 205. vial 10 ml 15.719 86.000 35.750 61.316 247.140 92. vial 10 ml inj 100 IU/ml.064 563 255.500 500.994 80.024 17. ktk 2 tube cairan.489 8.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. btl 1000 tab lar infus 20%.766 146.3.330 5. ktk 20 str @10 tab inj i.000 388.800 205.2 Antidiabetes 15. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.177 18.418 20.908 60. vial 10 ml inj 40 IU/ml.1 Hormon Antidiuretik 15. btl 500 ml tab 25 mg. ktk 30 tab 5.833 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.726 48.1 Antidiabetes.819 13.474 96. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.800 137.m 10 mg/ml. btl 10 ml inj 2% (HCl).188 15. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.938 77.523 25.486 124. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.291 57. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.542 14.824 8.250 172. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 400. vial 10 ml inj 100 IU/ml.000 96. btl 250 tab tab 40 mg.251 15.250 44.130 3.2 ml. btl 100 tab lar 1%. ktk 10x10 tab tab 5 mg. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). btl 100 g 81.243 100.750 12.403 25.251 121.000 256.213 117.876 17. btl 100 ml cairan.v / i.375 48.108 155.000 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.

5 mg.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).000 56. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.979 25. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.091 52.3.060 4.625 88. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).400 211.313 15.3 Kontraseptik. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.5 mg tab 5 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.5 mg.954 hal 13 dari 23 .2 Progestogen Noretisteron 15.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 264.3.459 59 47. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.802 2.2 Kontraseptik.475 3.938 176.460 4.405 17.000 38. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.625 15. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.158 283. btl 1000 tab tab 100 mg.750 70. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. btl 1000 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.1 mg.870 18. btl 30 tab 3.840 191. btl 100 tab 15.200 30.496 15.3 Kontraseptik 15.181 80.604 30.980 2.469 1.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.583 42. 1 vial @ 0. Obat 16.3.108 7. ktk 10 str @ 10 tab 26. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.3.500 70.350 141. ktk 100 tab tab 8 mg.575 3.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.100 337.569 15.919 4.256 22.3.745 64.883 24.250 3.135 3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.3. btl 50 tab tab 50 mg.724 31.229 52.500 38.968 7.455 5. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.1 Kontraseptik.253 15.375 48.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.163 33.3.3. Parenteral inj.948 354.114 65.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.167 47 38.300 238.086 5.648 3.

ktk 10 amp @ 2 ml 16.440 7. btl 100 tab tab 80 mg (HCl). ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.625 25. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab scored 12.645 2.058 30. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).15 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).964 196.250 hal 14 dari 23 .333 6.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).246 24.238 10.155 4.724 31. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).1% (sebagai bitartrat).666 8.440 34. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.273 31.000 45.092 53.168 19. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).218 24.800 45.625 13.785 31.096 45. ktk 1 amp 1 ml tab 0. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).500 11.058 30.979 25.090 8.000 33.m 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.500 229.5 mg.5 mg.496 73.238 10.352 27.246 24. btl 100 tab tab 25 mg.481 38.125 286. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.168 19.960 24. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.725 52.250 21. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.250 56. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.254 7.807 6.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.10 mg.973 17.1% (sebagai HCl).863 10.352 5.225 376. btl 100 kaps inj 0. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.019 137.980 301.250 5.790 8.259 8.036 13.462 7.877 36.775 23.000 ktk 10. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.000 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.5 mg.5 mg/ml (HCl).524 30.619 24.318 8.250 13.250 57.215 110.870 91. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).960 24. btl 250 tab tab 0.500 20.371 156.15 mg/ml (HCl). ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.425 60. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 100 tab 25.800 17.540 48. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.000 4.25 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 10x10 tab tab 5 mg.000 32.v 2% (HCl).500 Nitrogliserin Propranolol 16.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.524 3. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl). btl 1000 tab tab 0. btl 1000 tab ktk ktk 26.865 66.370 5.380 41. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.10 mg.790 8.229 10.778 13.800 11.219 29.218 35.273 44. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.316 1.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

686 1.357 82. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .433 262.750 1.1%.200 mg/ml.2.745 200.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.5% .991 8.750 19. btl 5 ml tts mata 0.400 1. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).000 8.800 94.750 16.125 12.768 7.358 1. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. btl 5 ml tts mata 2%.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .250 5.020 3.400 58.500 118.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.740 23.248 24.5% (maleat). btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).35%.985 32.125 112.781 11.000 30. btl 5 ml tts mata 0. btl 5 ml 20.025 9. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.3 Midriatik Atropin tts mata 0.500 73.000 95.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.721 22.500 90. tube 3. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%. ktk 30 amp @ 2 ml 48.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.954 3.563 2.5 g tts mata 15% (natrium).200 mg/ml. btl 5 ml 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.000 117.489 10.175 29.000 38.696 103. btl 5 ml 9.25 mg.398 19.5 mg.460 8. klg 1000 tab tab 5 mg.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.000 53.216 17.5 g salep mata 1% . btl 5 ml tetes mata 0.188 26.214 10. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. tube 5 g tetes mata 0.5% (sulfat).500 66.770 21. ktk 30 amp @ 1 ml 10. btl 5 ml tetes mata 1% .349 21.550 17.813 6.975 20. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.000 67.5% (sulfat).938 22.250 84.250 11. btl 5 ml tetes mata 1 %.500 43.500 5. btl 15 ml lar 2%.2.25% (maleat).479 13.746 210.5%. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).2.518 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.2.750 18.200 34.250 37. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.177 60. klg 250 tab inj i. klg 1000 tab tab 5 mg.400 1. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.750 1.000 8.000 7.125 6.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.216 3. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.000 48.000 15.125 mg (maleat). ktk 10 x 10 tab inj 0.180 11.996 160. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).m 5 mg/ml.000 13. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%. tube 3. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.500 9.800 15.

btl 1000 tab tab salut 100 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.279 4.279 12.100 24.000 123.099 5.375 30.323 100. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).345 39.565 24.000 11. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).5 mg.000 99. ktk 5 amp @ 1 ml 9.859 41.000 8.250 187.500 10. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.304 tab 20 mg .000 125.5 mg. btl 1000 tab inj i.193 19.550 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 6.496 7.286 150.452 19.000 56.069 11.000 45.013 7. btl 1000 tab tab 2.564 103.165 11.625.991 24.375 30.513 1. btl 1000 tab tab 2 mg. btl 250 tab inj i. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.229 120.888 50.241 42.688 14. btl 100 tab tab 0.301 53.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.859 11.379 15.000 6.100 24.710 40.000 24. btl 60 ml 30. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . Obat untuk 23. btl 250 tab inj 5 mg/ml.600 60.5 mg.850 35.296 9.210 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.824 14.000 115. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).099 15.870 hal 19 dari 23 .063 44. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 1000 tab tab 1. 10 str @10 tab tab 1. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.500 75. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.750 156.410 6. 10 str @10 tab tab 0. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).000 143.688 7.906 15.870 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).024 50. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.824 51. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).3 22. 10 str @10 tab tab 5 mg.750 7. btl 7 kapsul 5.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).000 11.550 11.117 2.5 mg (HCl).m 25 mg/ml (HCl).000 150.532 9.103 12.000 9.681 49.655 8.258 80.500 30.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.100.m 5 mg/ml (HCl).200 5. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.643 38.5 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).525 12.452 83.530 62.000 22.396 3.

500 69.375 23. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.650 126.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.176 78.103 12.895 24.250 7. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 100 amp @ 1 ml 2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.625 25.000 30.630 70.313 9.456 3.141 45.250 11.v / s.500 11.500 80. 4 mg/2 ml inj.317 7.013 15.610 12.000 64.m 25 mg/ml (HCl). ktk 100 sup 23.7 g + KCl 0.k 1 mg/ml (sulfat).000 55. btl 500 tab inj i. 8 mg/2 ml 12.500 20.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. btl 100 ml hal 20 dari 23 .969 169. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.313 36. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. btl 1000 tab inj i.688 14.225 23.919 4.970 97.180 11. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).875 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.146 9. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.125 13.144 1.25 mg/ml (sulfat). dan bedah) inj.m / i.k 0. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.550 11.375 135. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.900 4. btl 1000 tab tab 50 mg.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.430 2. ktk 6 sup cairan.892 30.538 87.620 13.750 18. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.444 9.100 62.275 16.000 9.650 17. btl 100 tab tab 0.375 78. ktk 6 sup sup 10 mg.v / s. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. radioterapi. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.720 101.000 7. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.000 8.800 38.700 39.564 51.099 11.5 Diare.500 11.000 38.813 52.375 49. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.365 37.5 mg (sulfat).000 14.850 41.m / i.379 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.000 48.070 Cisapride 23.500 7.226 27. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.813 22. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).625 8.452 41.m 25 mg/ml (HCl).700 15.5 mg sup.399 5. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.m 5 mg/ml (HCl).279 9.155 7.000 6.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.033 34. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.4 Antispasmodik Atropin tab 0.119 30. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.

Obat yang Mempengaruhi 25.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 1.114 7.000 35.316 190.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.159 3.000 12.371 8.250 12.708 981. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.098 151.7 23.418.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . btl 1000 tab cairan. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).250 38.000 12.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.030 65.000 46.038 81. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.069 29.436 35.250 14.181 44.000 11. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). btl 200 ml cairan. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.934. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 1000 tab inh. ktk 1 vial @ 50 ml inj i. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.015 307. btl 1000 tab inj i. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).055 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.578 Antiinflamasi.729.010 8.900 26.000 57.563 100.645 237.968 1.327 2. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).845 65. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.062 41. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.230 5.875 33. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).110 5.680 30.029 inj hal 21 dari 23 .5 mg. btl 100 ml tab 30 mg. klg 1000 tab inj 0.8 Sterilisasi Usus.108 80.m 1500 IU/amp.086 6. 150 mg.000 10.056 81.584 4.m / i. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).750 6. ktk 10 vial inj.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.054 3.D.5 mg. Obat untuk 24.m 20.269 383.393 36.243 2.745 35.086 64.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.000 10.050 80.375 6.744 24.960 2.1% (sebagai HCl/bitartrat).964 11.795 44.223 884. ktk 5 str @ 10 tab tab. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.226. ktk 10 amp 707. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).241 45. 100 IU/ml.091 5.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.125 1. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). btl 500 tab 33. btl 100 ml ktk ktk 31.5 mg.v. 100 amp @ 1 ml inj 0.v. klg 1000 tab cairan.000 IU/vial.637 2. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.385 1. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.900 5.m / i.869 5. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.763 10.888 6.200 4.983.373 189.S) inj i.546 3. tabung 200 dosis tab 2.250 44.T. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).400 9.

btl 100 tab tab 500 mg.2 Vaksin Vaksin B.B1) 28 Diagnostik 28.m.880 13. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.413 25.985 17.327 10.213 200.000 IU (sebagai palmitat). btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.403 49. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. btl 1000 tab 18.C.963 15.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.800 24.v 20.500 1. Obat untuk 26. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).000 IU/vial.875 15.000 18.250 30.062 93.128 27.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.125 27.m.800 492. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.860 81.500 18.890 5.000 IU (sebagai palmitat).A) inj 10 mg/ml.702 22.344 42.000 16.770 12.000 20.750 Tiamin (vit.369 275. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.159 12. Hidung dan Tenggorokan.049.312 4.250 172.025% (HCl).325 102. btl 5 ml tts telinga 3%. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).1.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.322 39.125 1.638 13. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. btl 1000 tab Kaps lunak 200.05% (HCl).k.B6) Retinol (vit. ktk 10 vial 1.1. btl 100 tab Kaps lunak.1 Bahan Kontras Radiologi 28. btl 1000 tab tab 250 mg.m.375 29.432 18. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.078 116. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.570 160.312.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.330 68.000 385.294 33.250 28. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).895 220.040 23.938 29. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.C) tab 50 mg.798 17.850 17.860 2.375 23.900 23.600 308.750 23. btl 1000 tab tab 50. ktk 24 btl @ 5 ml 1.500 23. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.000 18.000 138.500 21.000 278.635 26.730 1.500 12. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.200 36. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.000 IU. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.m /i.k.663 85. btl 5 ml tts hidung 0. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.481 22.438 389.750 311.275 33.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.325 26. btl 10 ml tts hidung 0.000 23.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . btl 1000 tab inj 100 mg/ml.000 222. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.

vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .000 135.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.338 24.1.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.500 112.000 169. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.285.028.612 g/ml.005 34. amp 30 ml 1.204 27.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.375 140.575 1.469 28.

Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.500.000 1 .000 1. Jasa tindakan persalinan : No.000 2.000 750.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.000 1. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.750.1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Pada Puskesmas Perawatan No. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. PERSALINAN 1. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 RS kelas C & D (Rp) 300.2.000 200. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 500.000 500. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Per vaginam b. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Persalinan di PPK Strata I a.000 C. Persalinan di PPK Strata II a.

1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. BKIM. 2.1.6 Pemberian surat rujukan 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BBKPM.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Rumah Sakit Jiwa. 2. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. Unit Gawat Darurat 3.000 RS Kelas C.000 2 . serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. BKPM.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. BP4.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.000 10.000 3.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.II. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. BKMM.

aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. kesadaran menurun. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.3. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.2. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. gelisah.

II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Abdomen e. Leher c. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Thorax d. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Intra cranial b.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Akut b. Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Erosi b. Ablasio retina b.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tumpul b.9 Semua trauma mata : a.P.O. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.

NO. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.000 70.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). terdiri dari : 2.2 Observasi 2.3 Konsultasi 2.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. dapat di berikan pelayanan : 3. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.000 2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.

2. 3.3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. yang terdiri dari : 5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90.000 75.3. penunjang diagnostik.1.1. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2.3. 4. Pelayanan obat. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Rawat Inap meliputi : 3. Tindakan Medis Operatif 5. 3.1.4. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Tindakan Medis.5 Pemberian surat rujukan C. Tindakan Medis Non Operatif 6.3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. tindakan medis dan pelayanan obat. 3.000 9 . Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 7. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 4. 2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pemberian surat rujukan 8.

2. Tindakan Medis. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.5. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. ICU/NICU/PICU.2. 4.C 2. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. dan lain lain). 3. Pemberian surat rujukan 8. Tindakan Medis Non Operatif 6.1. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. meliputi : 3. 2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 3.4. Penunjang Diagnostik.3. yang terdiri dari : 5. ICCU dan HCU (oksigen. alat monitoring jantung dan paru-paru. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. 3.1. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tindakan Medis Operatif 5. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.000 350. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).8. 11 .000 NO.000 NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.1.3. 2.000 150. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.2.

3. Leukosit 4.2. Darah 11. Trombosit 7. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Masa Pembekuan 12. Bilirubin 9. Hematokrit 3.000 3. PH 4. Retraksi Bekuan 15. VER/HER/KHER 10. .1. Glukosa 7. Hitung Jenis Leukosit 5. I.1. Urobilinogen 10. Sedimen 8. Eritrosit 6. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Masa Perdarahan 13. Kejernihan 3. Berat Jenis 5. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. LED 8. Retikulosit 9. Eosinofil 11. Golongan Darah 17. Percobaan Pembendungan 14. Malaria 16. Thrombosit Urine : 1. Nitrit 12 II. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Warna 2. Protein 6.1 .000 22. Keton 12.1. Hb 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Darah Samar 3. Darah 4. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Eritrosit 7. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3.2. Jamur 11.2.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .2. Leukosit 6. Bakteri 10.III. Warna 2. Sisa makanan 8.000 36.1. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Faeces 1.000 NO. Parasit 9. Konsistensi 3. Lendir 5. 1 2 3.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.2.000 1 2 3.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3.1.000 30. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

000 28.000 35. 21. 18. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. 20. Amilase Urine 3.000 8. CK (Creatine Kinase) 10.000 8.000 8. Elektroforese Protein 15. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 15 .000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 23. Analisa Batu Ginjal 4. 24.000 25. Cl Urine 13.000 8. 25.000 20. 17. CPK 14.000 8. 30. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 13. Asam empedu 6.000 8.000 23. 2.000 20. 19. Analisa Gas Darah 5. CK-MB 11. 22. Calcium Ion 8. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 25. 28. 26. 29.000 8.000 5.000 25.000 28. Radiodiagnostik Luar Paket. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Amilase Darah 2. Fosfatase asam 16. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Asam Urat 7. 23.000 48.000 23.000 8. Cl Darah 12.000 13.B. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 5.000 8.000 15.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 13. 27.000 15. Cholinesterase 9. I.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

sumsum tulang) Sitologi 1.000 45.000 65.000 130. Biopsi jaringan besar 4. CA 19-9 5.000 45. Anti Lamda 6.000 115.000 45. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 XV. SMA (smooth muscle anti body) 15. Biopsi jaringan kecil 2. Complement 4 (C4) 8.000 25.000 45. ginjal. CEA 6. Imunologi 1.Cairan. tulang) 2.000 25.000 90.000 55.000 45.000 60.000 60. Sel LE 14. CA 15-3 4. Tumor Maker 1. ANA Titrasi 4.000 13.000 45.000 85.000 45.000 4. Patologi Anatomi a.000 25.000 55. Biopsi jaringan sedang 3.000 60. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. IgE 11.000 85. IgA / IgG / IgM 10. Test Kehamilan 55. Histopatologi 1. AFP 2.000 XVI. VC jaringan (potongan beku) 5. 4. 140.XIV.000 85. 7. 6.000 48. 5. Sikatan. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Cryoglobulin 9. T Cel dan B Cel 16. Complement 3 (C3) 7.000 b. FNAB deep (thorax.000 60.000 130. CA 12-5 3. abdomen.000 65.000 8. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. 3.000 30. MCA 7. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Anti Kappa 5. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 19 . Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Biopsi Khusus (hati.000 85.

Sistografi 17.000 375.000 70. Myelografi 12. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Usus Kecil / Besar 21.000 175.000 70.000 75. Uretografi 20.000 45.000 170.000 475. MCU 11.000 55. .000 65. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Arteriografi 5. Fistulagrafi 7.4.000 170.000 375.000 200.000 165.000 70. Perfusion Lung Scan 10.000 300.000 250. Appendikogram 4.000 200.000 325.000 110. Oesophagusgrafi 13. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 30. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Hepatogram 7.000 150. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Thyrois Uptake & Scan 18.000 375.000 90. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 325. Cholecystrografi 6.000 II. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 70.000 375. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 125. Phlebografi 14. Hepatobiliary scan 6. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Brain Spect 4.000 300. Abdomen 3 Posisi 2.000 200. Analisa Jantung 3.000 300.000 60. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Renogram / ERPF TC 99M 14. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Survey Tulang 18. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 150. RPG 16.000 170.000 80.000 55. Mamografi 10.000 300. Gastrografi 9. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. I.000 45. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 120. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.

000 70. 31. 7. 2. 24.000 45.000 100. 30. 32.000 100. 26. 41.000 100. 12.000 70.000 65.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 11.000 55. 14.000 225. 8. 36. 10.5. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 100.000 100. 9.000 225. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). Aspirasi.000 95.000 70. Pancreas. Thyroid. Lien.000 100.000 140. 13.000 185.000 140.000 135. 16. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 65. 17. 5. 25.000 60. 34. 22. 39. 20.000 140. 27. 18. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 3.000 60. 21. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 35.000 90.000 13.000 225. 40.000 60. 42. 33.000 215.000 . Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 60. 19.000 315. 29. 4.000 70. 1. 38. 23.000 55. 15.000 95.000 140.000 60.000 140. 28.000 190. 37.000 100. 6.000 100.000 140.000 60.

000 650.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. NO.000 22 .2. NO.000 550.6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.1. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 450.000 750.

I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. 2. TINDAKAN MEDIS A.000 27. Tarif Paket IIIA NO.500 2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.1.2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.IV. Paket IIIB.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Tarif Paket III B NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.000 65.2.2.000 2.1.3. Pelayanan RITL Paket III B 2.2.

I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Tarif Paket III C NO.3.000 250.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.3.1.3. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 2.

Operasi Khusus 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.1. Kelompok II 2. Kelompok III 2. Kelompok I 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.000 1.000 27 . Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.100.300.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. B. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.1.3.4. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. yaitu : 2.

1. sindatili. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .

Pleurodesis. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Unifokalisasi MAPCA. REV.000.3.600.000. Rastelli. Bypass Femoral.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000 4 33. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. TMR.000. ASD + PV/MV repair. MIDCAB.000 20. TOF. AVSD. Pulmonary Artery Banding. Embolectomy. Brock. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. BCPS on CPB. Perikardiectomy.000 5 6 48. Pemasangan WSD. Repair Vaskular Ring. Penyadapan + CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 7 65.000 29 . APVD. Bental.000 55. AP window repair.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.1. BCPS tanpa CPB. Batista. MV/AV/PV/TV Replacement. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000.000. Amputasi. Coarctasio Aorta Repair. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Redo CABG.000.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.2.000 1.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.000 2.2.500.1.750.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500.000 .3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3.3.200. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.000 2.1.

3. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000.000.000 6.000.000 5.000 4.000 4.000.000.000 5.000 NO.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000 6.000 4.000 4.000.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000 5.000.000 4.000 5.000.000 4.000 4.000.000 5.000 4.000 4.000.000 4.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000 4.000 3.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000.4.000 4.000 3.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000.2.000.000 5.000.

000 7.000 3. Stereotaxy sederhana b.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 10.000 4. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 4. Percuteneus Kordotomi d.000 24.500.000 4.000 24.000 24.500.000 3.000.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 13.000.000 4.000 4. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.000.000 9.000.000 24.000 4.000.000.000.000.000 12.000.000 11.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 6.000.000 7.000 7.000 4.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 24.000.500. Stereotaxy kompleks c.000. Operasi kurang 1 jam b.000 24.000. HIP.000.000 4.000.000.000 4.000 24.000 24.000 24.000.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee. P. Tulang Belakang.000 3. Operasi kurang 4 jam b.500.000.000 24.000.000 6.000.000.000.500.500.000 VIII Plastik 24.000 24.000 24.000 14.000.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .

Cranialis / Spinalis Perifer 9. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.500.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11. Operasi kurang 4 jam b.000.000 10. Approach Anterior 11.000 9.000.000.000 13.000.1. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 4.000 7. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 12.2.500.000 11. Daerah Cervikal c. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 10.000.000 4.000.000.000 9.000 9. Bedah Mikro : a.000 9.000 9. Approach Posterior b.000 4.000 4.000.000.500.000. Kompleks 11.000 4.000.500. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 12.000 3.500.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a. Tumor spinal a.3.000.000 9.500.2. Fusi Korpus Vertebra a.500. Sederhana b.000. Operasi kurang 4 jam b.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.500.000 7.000.000.000 4. N. Laminektomi a. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 7. Daerah Kraniospinal b.000.000 4.000.1.000 3.2.000 6.000.000.2.000 9.1.000.500.000 7.000 4.000.000 10.000 8.000 .000 4.000.000 4.1.000.000 5.000 10.000 9.500.000. Kranial (anterior/pasterior) 15.

000 4.000 7.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 7.000 4.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 7.000 7.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000. 2.000 4.000 4.000 4.000 4. 37 . pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000.000.000.000 4.000. C.000.000 7.

1.000 3.000 8.000 4.000 4.000.500.000 2 3 38 .000.000.000.000.000 7.000 2.000 3.000. 6. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000.000 TARIF Rp.000.000 6.500.000 9.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.2.000.000.000.000.000.000.3.000 5.000 6.000 6.000 9.000.000 9.000.000 8.000 6.000 7.000 10. 1.000.000 3.000 TARIF Rp. 5.000 7.000 1.000.000.500. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 4.000.000 8.000 10.3.000 4.000.000.000 5.

Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.3.000 1. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 500. luar paket. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. e. 350. 700. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. JENIS TINDAKAN 1. 3. Per vaginam b. PELAYANAN PERSALINAN 1. tindakan persalinan.500. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. dan pelayanan obat.750. f. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. 2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. termasuk perawatan untuk bayi. b.000 1. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 300.000 600. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 V.000 NO. Per abdominam 39 750. Rp. a. d.000 .4.

850. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. ESWL. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. . Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. pelayanan di unit gawat darurat. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.000 VII. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. ESWL.000 5. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PELAYANAN DARAH.000 700. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4. Rp. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PELAYANAN OBAT 1.000 MRI 6. Tarif Pelayanan Darah NO. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Tarif Transplantasi Organ NO. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.VI.500.000.000 650. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. rawat inap tingkat lanjutan. pelayanan one day care.

4.1 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.3 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. VIII. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2 2.

350. Bronchography. CT scan dengan kontras .000 B. elektrolit atau kultur specimen) 2. TCD (Trans Carnial Doppler).000. UGD. abdomen.250. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). cardiac. Laser Doppler. 3. creatinin. Punksi Pleura. BP Monitor. First Pass Colon Inloop.000 540. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1.000. BNO – IVP.000 1. Brain. RJTL. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Bone Survey (OMD). Spirometri. CT scan cardiac tanpa kontras. CT Scan umum tanpa kontras 4. Konsultasi Program + Fase I 2.00 200. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Rawat Jalan Ulangan 3. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.150. Tilt Table Test.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Bronchoscopy ± biopsy. BNO Abdomen 3 posisi. TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 II III 300. Holter. Brain Spect.000 90. SGPT. Pacemaker.000 1. Laboratorium lengkap (lipid. Gawat Darurat Sederhana 2. Bronchodilator test. Lung Scan. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Bone. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. CT scan umum dengan kontras. Rawat Jalan Pertama 2. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 600.000 .000 800. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 IV 600. gula darah. Rhenography. USG Abdomen. SGOT. Stress Test Echocardiography (TSE). Liver. Cardiopulmonary Stress Test.000 1.000 2. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Paket Kelompok I Treadmil. Renal. Thyroid Scanning. Oesophagography. Transcranial Pletysmography. Holter + BP monitor.

000 4 9. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. Koroner). Renalis dengan Stent. PTA Carotis tanpa Stent.000.000 C. Venografi. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. PDA Coil Occlusion (1 set).000.000 7 26.200.000 3 5. Valvular. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000.000. 7. Kasus Sederhana 2. PDA Coil Occlusion (1 set). IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000 9 42.000 10 50. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Kasus Sederhana 2. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 23. Perikardiosentesis.000 8 34.000.000 10. Femoralis. Embolisasi lengkap. Arteriografi. BAS+Sadap+Angio. PTA Subclavia.000.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000 II . Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000.200.000. EPSS.000. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). ASO (Amplatzer Septal Occluder).000.000 per stent 4.000 5 12. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000 14.PPM (Permanent Pacemaker). PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000.000 6 15.

Paket Kelompok III BT/central shunt.000.000. carotidendarterectomy 4. Rastelli. BCPS on CPB.000 55. REV. Paket Kelompok I Debridement.000 . AVSD.000 33.repair 6. Pleurodesis.000 Tarif (Rp) 14.000. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000. TOF.000. Paket Kelompok I Debridement. TOF. MV/AV/PV/TV Replacement. Embolectomy. Pulmonary Artery Banding. REV. Perikardiectomy. carotidendarterectomy 4. Redo CABG. VSD Closure + AV Replacement 7. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000. Unifokalisasi MAPCA. MIDCAB.000 20. Bental.000. bypass femoral.000 105. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 32. Batista. Pleurodesis. BCPS tanpa CPB. Perikardiectomy. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Repair Vascular Ring. Rastelli. Ligasi PDA 3.000 65.000 23. Coarctasio Aorta Repair. ASD + PV/MV repair. APVD. ASD + PV/MV repair. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok V Fontan. Laparatomy 2. APVD.repair 6.000 72.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Unifokalisasi MAPCA. AP Window Repair. Amputasi. Pemasangan WSD.000. Ligasi PDA 3. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. Penyadapan + CABG. Pemasangan WSD. ALCAPA . Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000. TMR. AP Window Repair. Repair Vascular Ring.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Brock. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Paket Kelompok VI 44 19. Coarctasio Aorta Repair. AVSD.D. BCPS tanpa CPB. Laparatomy 2.600. Paket Kelompok V Fontan. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 48. ALCAPA . Brock. Amputasi. bypass femoral.000. Paket Kelompok III BT/central shunt. BCPS on CPB. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Embolectomy.000 90.

000 29. MV/AV/PV/TV Replacement.000 400.000.000 3.000. f. b.CABG On Pump. MIDCAB.800. Bental.000 2. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. c.000 15. Batista.Penyadapan + CABG.000 250.500. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000.100.000 200. e.000 18. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 300.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. VSD Closure + AV Replacement 7. d.000 300. TMR.000 16. Redo CABG.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .300.

000 13 14 36.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 15 30.000.000 68.000.000.000.000 17 18 19 20 53.500.000 32.000 44.000 70.000.000.000 46 .000.000 16 85.000.000.000 62.

BP4. BKMM.BKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BBKPM.

q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Departemen Kesehatan Lt.7 Blok B R.713 Jl. Telp/Fax: (021) 527 9409. 4. . H. 5. 6.R.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 3.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. 2. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 8. 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful