360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Amin. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Jakarta.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Puskesmas dan Jaringannya. Kepada semua pihak terkait. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Sp. standarisasi tarif. dr. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Rumah Sakit. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. JP (K) . dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat.

Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Ketentuan Umum B. Indikator Keberhasilan B. Landasan Hukum B. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Ketentuan Umum B. Penyaluran Dana ke PPK D. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Latar Belakang B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Prosedur Pelayanan C. Pemantauan dan Evaluasi C. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pembinaan dan Pengawasan E. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Penanganan Keluhan D.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

masih cukup tinggi. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Karena itu setiap individu. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. yaitu AKB sebesar 26. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.BAB I PENDAHULUAN A.5 Tahun (BPS 2007). Kenyataan yang terjadi. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin.

Propinsi. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. miskin dan mendekati miskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. verifikasi belum berjalan dengan optimal. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. peran fungsi ganda sebagai pengelola. kendala dalam kecepatan pembayaran. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. kurangnya pengendalian biaya. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. peningkatan mutu. penyelenggara tidak menanggung resiko. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. 2 . penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008.

Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76.4 juta jiwa. Tujuan Khusus: a. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. TUJUAN DAN SASARAN 1.B. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. 3 .

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara No. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126.BAB II PENYELENGGARAAN A. 116. 2. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 4. 5. 4548) 8. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 5. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 7. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 3. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1.

KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Daerah. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas.49. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. d. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Tugas. Tambahan Lembaran Negara No. 4741) 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. 5 . Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No.89. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. b. Transparan dan akuntabel. 94 Tahun 2006 14. Pelayanan Terstruktur. Pemerintahan Daerah Propinsi.10. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. c. Fungsi. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. 2. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. 4. monitoring dan evaluasi.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. pelaporan dan bahan analisis. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring dan evaluasi. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. pembinaan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. monitoring. 6 . 3. d.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. evaluasi. 2. b. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. bahan pembinaan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. c. KETENTUAN UMUM 1. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta.

e. entry data. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota.analisis. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. Departemen Kesehatan RI. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. pembinaan. pembayaran klaim Rumah Sakit. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. nama dan alamat). 6. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. 7. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 8. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. sebagai database kepesertaan nasional. pelaporan serta pengawasan. pelaporan serta pengawasan. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 10. pengemis. 9. monitoring. 5. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. evaluasi. analisis. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. anak terlantar. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008.

nama peserta.B. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Gubernur. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 4. tempat dan tanggal lahir/umur e. 2. alamat 3.I. jenis kelamin d. Departemen Kesehatan R.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . b. c. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. nomor kartu. mengacu kepada 5. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.

Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. KETENTUAN UMUM 1. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 2. 4. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. b. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 7. 6. 9 . Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 3.

8. d. 9. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. pelayanan obat. e. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. penunjang diagnostik. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. dokter yang memeriksa harus 10 . maka g. (Sebagaimana terlampir) c. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana.

Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. MRI. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik.mencantumkan nama jelas. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . 11. dan lain-lain). 13. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.

16. dan Pengiriman Spesimen. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 17.a).pertama (sebagaimana butir 10. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. c. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. 15. Persalinan. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. IDI wilayah.

Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. 2. lihat pada bab III ) 3. Pelayanan obat-obatan d. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. kecuali pada kasus emergency 4. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. sebagai berikut: 1. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini.keputusannya bersifat final. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Kepala Balai-Balai. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. b.

pengemis. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Pelayanan atas anak terlantar. 8. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. 7. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. gelandangan. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. 14 .Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis dibiayai dalam program ini. gelandangan. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Bila berkas sudah lengkap. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. urin.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. termasuk cabut/ tambal 15 . Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.

meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. 2. termasuk kontap efektif. d. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. sebagaimana terlampir. poliklinik spesialis RS Pemerintah. urin. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). b. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. kontap pasca persalinan/ keguguran. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Kriteria/diagnosa gawat darurat. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis.

Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. c.000 berdasarkan resep dokter. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. ICCU. sebagaimana terlampir 3. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. radiologi dan elektromedik. NICU. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. PICU. b. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 .150. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. e. kursi roda.kelas III RS Pemerintah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. d. 4.

18 . termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. General check up d. Prothesis gigi tiruan. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Rangkaian pemeriksaan. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. bukan berupa uang tunai. g. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur.b. Bahan. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. e.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 2. 19 . Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. PT. 5. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 6. berdasarkan klaim. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. KETENTUAN UMUM 1. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Pendamping pasien rawat inap. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 3. 3. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 2. Puskesmas dan jaringannya.

2. investasi dan operasional. Administrasi kepesertaan. h. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. i. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).b. Dana manajemen operasional: a. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. C. Kajian dan survey. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). f. g. c. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Rumah Sakit Khusus d. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Rekruitmen dan Pelatihan. e. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . h. f. e. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Advokasi. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. c. Sosialisasi. d. Pembayaran honor. Rumah Sakit. Perencanaan dan pengembangan program. b. 2. g. Propinsi dan Pusat.

Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).03.05/BI. D. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya rawat inap (e). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya transportasi petugas (d). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). HK. c. b.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. PUSKESMAS a. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 .

tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). pelayanan obat. 2. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. RITL. b. penunjang diagnostik. 1. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Penerimaan klaim RS tahun 2008. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. obat dan penunjang.

E. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. ODC. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). pertanggungjawaban. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. Transportasi Rujukan. 2. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Persalinan. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. IGD. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RITP.

dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. BANK RS 24 . dana operasional. pemeliharaan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat.peraturan yang berlaku. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. jasa sarana. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan.

sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan.b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. jasa 25 . dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 1) Terhitung bulan Juli 2008. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku.

departemen kesehatan. dana operasional. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 26 . Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008.sarana. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. pemeliharaan. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.

VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.Verifikator F.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. 27 .

Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . meliputi: 1. Propinsi. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. 2. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 6. prosedur. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 5.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. 3. prosedur. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. No. 4.

Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. keuangan. serta pelaksana Verifikator. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. informasi. 1. Tugas: a. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Pengarah. hukum dan Organisasi. Informasi. penataan sasaran. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Wakil Ketua. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Perencanaan dan SDM. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Pelaksana terdiri dari Ketua. Pelayanan. Keuangan. perencanaan dan SDM. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. A. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Pelaksana dan Sekretariat. Askes (Persero). pelayanan.

1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan verifikasi. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Melakukan pembinaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. keuangan dan administratif. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. manajemen pelayanan kesehatan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. dan kendali mutu e. pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. pemantauan dan evaluasi d. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. pelayanan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Tugas: a.d. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. 30 . e. Melakukan analisis aspek kendali biaya. 3. Melakukan manajemen kepesertaan. manajemen keuangan b. Tugas: a. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Tim koordinasi 31 . : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. pengendalian dan lain-lain. sinkronisasi. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. pembinaan. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. 1.B. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tugas Tim : a. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.

: Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Tugas : a. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b.

Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. prosedur. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Kode 6. tembusan Tim Pengelola 33 . Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Kabupaten/Kota ke Depkes. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Kode 7. No. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tugas: 1. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. No. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Propinsi. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. prosedur.

Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. ASKES (PERSERO) PT. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. d. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. b. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Askes (Persero) Regional PT. c. 2. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). 34 . 2). PT. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) PT. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. entry. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. c. 2. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. IGD dan RITL. 3. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota.D. Pencetakan blanko kartu. 3. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. b. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. b. 3). PT.

Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 .BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. b. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3.

pertanggungjawaban keuangan 3.5) c. b. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. 2. dokumentasi dan penanganan keluhan. triwulanan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. semester maupun tahunan. melalui: 36 . PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. jumlah kasus rujukan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. baik bulanan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c.

3. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. D. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 2. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Pertemuan dan koordinasi b. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. E. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya.a. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Kunjungan lapangan dan supervisi d. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. 2.

7 Blok B. 38 .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 5277543 call center 021 5221229. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Telp/Fax: (021) 527 9409. Jl. Departemen Kesehatan Lt. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Ruang 713. 4-9 Kuningan.R. Jakarta Selatan 12950.

baik gagasan pemikiran. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Amin. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Penjaminan Pelayanan Kesehatan.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. 39 .

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 3. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 2.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

444 6.185 15. Aceh Utara Kab.603 87. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.945 292.742 95.016 35. Aceh Jaya Kab.855 15.848 22.217 191.234 86. Pidie Kab. Bener Meriah TOTAL 18.788 12. Aceh Selatan Kab. Aceh Barat Daya Kab.948 73. Nagan Raya Kab.595 76.728 46.285 15.085 24.384 17. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.163 127.819 33.129 12.703 106.038 89. Aceh Timur Kab.181 40. Siemeuleu Kab.032 497. Aceh Besar Kab.176 67. Aceh Singkil Kab.159 408.960 64.043 132.627 28.863 17.682. Aceh Barat Kab.458 4. Aceh Tenggara Kab.900 56.616 1.729 98. Bireuen Kab.237 2.520 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.414 227. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.299 1.677 14.114 68.863 132. Gayo Lues Kab.187 27.811 .026 277. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Tengah Kab.

269 4. Padang Lawas* Kab.885 412.031 175.861 65.492 255.051 82.665 65.339 17.333 24.950 45. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.855 76.972 332.218 26.830 15. Asahan Kab.660 18.842 377.180 96.770 286.599 39. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.311 61. Samosir Kab.908 9.900 180.404 4.138 258.124. Nias Kab.022 211.919 53.948 46.247 57.305 92. Labuhan Batu Kab.480 23.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .731 35.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.712 233.656 5. Langkat Kab.808 137.734 117.164 46.907 31.562 944. Tapanuli Selatan Kab.591 74. Tapanuli Utara Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.773 114.561 380. Tapanuli Tengah Kab.065 21. Mandailing Natal Kab. Dairi Kab. Toba Samosir Kab. Simalungun Kab.529 41.249 33. Pakpak Barat Kab.795 164.263 11. Karo Kab. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.905 87. Batubara* 14 15 16 17 Kab.220 30. Deli Serdang Kab.542 10.836 7. Humbang Hasudutan Kab. Nias Selatan Kab.705 5.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Rokan Hulu Kab.898 111.952 25.336 18.836 67.424 2.092 5.251 117. Kampar Kab.294 15.707 87. Indragiri Hilir Kab.003 4. 50 Kota Kab.229 24. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.042 16.490 101.344 104.911 38.252 182.159 58.318 27.126 21.978 16. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. Agam Kab.858 9. Kuantan Sengingi TOTAL 19.217 2. Dharmas Raya Kab.275 60.016 68.032 133.417 20.953 129.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .508 8.265 124.921 18. Bangkalis Kab. Indragiri Hulu Kab.771 293.825 9.123 110.392 1. Pesisir Selatan Kab.486 196.978 13. Pasaman Barat TOTAL 4.089 12.386 1.419 54.841 79.421 32. Sawah Lunto Kab.099 2.290 948 4.998 41.640 185.807 32. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.886 233. Tanah Datar Kab. Siak Kab.687 17.230.824 28.001 10.094 44. Kep.361.426 28.702 74.414 25. Rokan Hilir Kab. Solok Kab.115 118. Pasaman Kab.683 23. Padang Pariaman Kab.101 9.102 312.323 43.160 38.931 52.731 32. Mentawai Kab. Pelalawan Kab. Solok Selatan Kab.

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.117 21.932 89.120 17.997 362. Tanjung Jabung Barat Kab. Merangin Kab.418 22.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .102 35. Sarolangun Kab. Batang Hari Kab.229 19.881 784. Lingga TOTAL 6.792 277.136 24.612 235.777 683.408 6. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.599 12. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.004 75. Musi Rawas Kab.370 16. Bintan (Kab.643 199.717 8.988 37.949 69. Muaro Jambi Kab.767 54.165 57. Muara Enim Kab.396 8.941 16. Riau) Kab.436 76. OKU Kab.738 92.937 63.495 19. Natuna Kab. Tebo Kab.908 62.032 72. Karimun Kab. Ogan Ilir Kab.793.311 2.604 35. Kep.317 99.473 17.791 21.731 144.902 98.957 37. OKU Timur Kab. Kerinci Kab.568 30.007 107.679 127.211 7.258 27.147 73.695 35.820 7.980 465.766 191.732 25.457 152.373 31.651 229.211 26.544 356.099 50.886 85.907 86. OKI Kab.376 10.373 219.251 61. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. Musi Banyuasin Kab. Banyuasin Kab. Bungo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Lahat Kab.515 91. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.842 33.172 46.181 204.710 9. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. OKU Selatan TOTAL 54.

BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.803 9.242 20.327 11.784 25. Bangka Kab.154 47. Bangka Barat Kab.155 263.295 190.734 49.927 4.231 207.184 59.703 45.898 16. Bengkulu Utara Kab.459 163. Lampung Selatan Kab.230 116. Belitung Timur TOTAL 9.350 9.077 76.961 426.411 29. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.713 81.506 172.041 376.098 3.028 681.944 11. Lampung Timur Kab.564 88. Belitung Kab.146.892 150.087 19. Kepahyang TOTAL 10.176 5.568 291.394 35. Tulang Bawang Kab.183 7.110 3. Lampung Barat Kab.652 14.243 20.372 13.633 113. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Muko-Muko Kab.035 632.912 39.894 4.763 83. Lampung Utara Kab.833 7. Seluma Kab.116 321.116 43. Lebong Kab.901 4.194 20. Kaur Kab.169 2. Tanggamus Kab. Bengkulu Selatan Kab.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bangka Tengah Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.419 69.554 59.322 16. Bangka Selatan Kab.181 359.936 49.283 18. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.495 13. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Way Kanan TOTAL 99. Rejang Lebong Kab.752 33. Lampung Tengah Kab.910 785.634 84.

Jakarta Selatan Kod.905.937 32.367 92. Garut Kab.908 256.217 822.398 15.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Sukabumi Kab. Seribu TOTAL 12. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Jakarta Pusat Kab.219 455.148 143.554 58.906 3. Kuningan Kab.197 85. Cirebon Kab.968 68. Indramayu Kab.723 1.577 2.682 346. Majalengka Kab.043 160.701 147.654 1.508 820.048 49.166 280.085 10.137 115. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.446 203.697 127. Purwakarta Kab.461 191.488 153.178 137. Sumedang Kab.065. Jakarta Barat Kod.923 475.149.705 84.480 234.109 39.395 196.213 305.820 260.100 1. Karawang Kab.345 55.750 207.818 167. Cianjur Kab.618 111.339 82.287 41.834 816.719 169.882 675.942 46.249 30.448 21.221 36.804 693. Subang Kab. Jakarta Timur Kod.230 173.768 22.993 384.175 84.831 356.346 38.058 684.098 118.530 155. Tasikmalaya Kab. Bandung Kab.901 10. Bogor Kab.700.638 426. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab. Bekasi TOTAL 221. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. Kep. Ciamis Kab.929 228.320 11. Jakarta Utara Kod.377 39.024 12.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .830 570.

653 146.540 306.458 328. Grobogan Kab. Wonosobo Kab.617 100.916 247.068 87.576 85.488 275.031 100. Kebumen Kab.403 86. Pati Kab.137 127.485 702.626 168. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Sukoharjo Kab.065. Klaten Kab.049 590.029 73. Tangerang TOTAL 14.254 20.332 2.902 131.456 173.700 26. Rembang Kab. Wonogiri Kab.972 444.073 62. Sragen Kab.167 547. Pandeglang Kab. Karanganyar Kab. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.366 35.001 530.136 22. Banyumas Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .984 132.019 34. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.231 134.520 658. Magelang Kab.487 95.910. Purworejo Kab.123 120.764 238.910 15.766 120.278 72. Cilacap Kab.363 66.487 105.935 447.506 31.665 6.140 258.709 296.769 658.894 26.438 91.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.479 90.814 394.827 126.672 296. Lebak Kab.963 170.262 331. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.526 9.603 321. Banjarnegara Kab.354 68.695 112.910 466.880 1.890 396. Purbalingga Kab.867 561. Kudus 82.454 254.723 117. Boyolali Kab.945 420. Blora Kab.

345 64.672 73.085 115. Semarang Kab. Pekalongan Kab. Kendal Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.851 228.715.635 168.308 89.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Temanggung Kab.881 .761 11. Tegal Kab.334 93.456 141.893 222.976 275.722 52.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kulon Progo Kab.527 266. Sleman TOTAL 19.562 867.506 74. Pemalang Kab.093 117.386 95.002 393.129 (2) (3) 81.834 396. Jepara Kab.171.745 79. Demak Kab.589 230. Batang Kab.666 313.630 3.097 374. DI. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. Brebes TOTAL 15. Gunung Kidul Kab.976 61.158 942.681 42.521 246.110 68.987 340. Bantul Kab.067 509.

Madiun Kab.949 255.216 16.280 364.130 310. Blitar Kab.655 253.145 10.596 157. Pacitan Kab.927 344.829 568.175 61. Bangkalan Kab.710.379 421.192 340.794 163.252 98.236.984 6.798 105.272 8. Magetan Kab.921 7.953 632. Sampang Kab.118 357.005 54.239 186. Malang Kab. Ponorogo Kab. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.633 94.061 185.797 187.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pasuruan Kab.043 62. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Jombang Kab. Bondowoso Kab.880 458.733 95.318 6.706 217.056 252.622 37. Sumenep Kab.284 434.655 28.408 358.353 159.102 73.892 17. Jember Kab. Tuban TOTAL 121.469 102.157 78.986 27. Nganjuk Kab.897 111. Banyuwangi Kab. Trenggalek Kab.383 223. Pamekasan Kab.247 266.105 128.807 695.919 10.809 58.572 163. Gresik Kab. Bojonegoro Kab.430 210. Sidoarjo Kab.360 463.745 53.044 91.375 4.861 19. Lumajang Kab. Tulungagung Kab.057 93.728 275.356 153.581 138.206 3. Situbondo Kab.763 78.689 24. Kediri Kab.551 365.737 90.795 411. Ngawi Kab.587 277.749 4.211 426.382 127.912 20. Probolinggo Kab.934 123.825 239. Lamongan Kab.910 85.009 70. Mojokerto Kab.771 39.181 106.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .359 576.

631 52. Karangasem Kab. Sumbawa Kab. Lombok Timur Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.337 2. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Klungkung Kab.605 80. Sumbawa Barat TOTAL 21.319 47. Jemberana Kab.672 5. Buleleng TOTAL 18.739 567.915 145. Bima Kab.941 159.565 118.093 30. Lombok Barat Kab.201 7.206 42.337 30.159 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.650 174.124 433.826 47.433 35. Gianyar Kab.814 36.629 8.558 19.967 439.028.460 13.491 4.998 11.669 197.505 548.908 147.070 177.673 121.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .454 9.610 129. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.044 17. Badung Kab. Bangli Kab. Dompu Kab.191 41. Tabanan Kab.315 31.767 46.723 9.366 23. Lombok Tengah Kab.932 511.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

428 53.882 75.731 60.693 57.406 77.501 20.838 13.901 11.378 18. Pohuwato TOTAL 26. Banggai Kab.048 67. Gorontalo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.045 15. Buol Kab.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .749 16. Toli-toli Kab.510 112. Boalemo Kab.797 50. Poso Kab.200 81. Tojo Unauna Kab.018 211.490 73.857 17.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.660 67.037 51. Bone Bolango Kab. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.105 102.474 851.617 172. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.732 205.958 27.027 15.698 69.373 56.376 20.299 13.515 431. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.582 18.306 40. Morowali Kab. Banggai Kepulauan Kab. Donggala Kab.

265 9.953 2.306 35.707 106.468 64.531 12. Maros Kab. Pangkep Kab. Jeneponto Kab.427 21.354 20.352 65.214 88. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.394 21. Enrekang Kab.473 90.047 22. Luwu Utara Kab.518 47.347 42.586 12.500 52.731 16. Gowa Kab.226 83. Luwu Timur Kab.636 78.160 6. Barru Kab. Luwu Kab.850 27. Wajo Kab.273 594.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.501 33. Soppeng Kab.966 336.323 21.187 10.305 89.853 34. Tana Toraja Kab.231 166. Selayar TOTAL 70.453 137.416 264. Bone Kab.449.327 108. Bulukumba Kab.259 75.831 71.647 202.268 37. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.170 44.778 14.367 10.575 60.208 188.004 26.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pinrang Kab. Takalar Kab.474 19.421 23.896 44. Bantaeng Kab. Sinjai Kab. Sidrap Kab.891 27.

987 35.922 10.493 211.274 174. Kep.903 8.763 1. Majene Kab.734 16.841 112.690 111.525 281.885 12.680 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.499 21.488 28.555 51. Mamasa TOTAL 29.176 60.094 15.874 24.913 80.144. Aru TOTAL 23. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .467 122. Pulau Buru Kab.115 92.400 47.367 56.843 116.891 473.631 7.693 24. Mamuju Utara Kab.340 51.691 65. Konawe Utara* 8 9 10 Kab. Seram Bagian Timur Kab. Polmas Kab. Maluku Tengah Kab. Muna Kab.197 88. Mamuju Kab. Seram Bagian Barat Kab.586 840. Konawe Kab.351 185. Bombana Kab.403 123. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.977 18.811 84.319 13.902 138. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.993 39.116 23.776 182.918 29.848 44.142 144.874 216. Konawe Selatan Kab.774 117. Maluku Tenggara Barat Kab.215 33. Kolaka Kab.447 46. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.057 41. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.187 20. Kolaka Utara TOTAL 30.254 100. Buton Kab. Wakatobi Kab. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.356 30.

Mappi Kab.933 12.383 17.072 35. Halmahera Tengah Kab. Yapen Waropen Kab. Jayawijaya Kab. Yahukimo Kab.547 27.357 6. Puncak Jaya Kab.944 18.104 74.916 136. Dogiyai* 3 Kab. Kep.916 22. Sarmi Kab.354 18. Pegunungan Bintang Kab.786 15. Waropen Kab. Mimika TOTAL 32. Halmahera Timur Kab.983 76. Jayapura Kab. Halmahera Utara Kab.614 24. Halmahera Barat Kab.686 38.738 9.158 60.857 131.915 3.186 96.396 4.040 29. Sula TOTAL 32.163 21.943. Nduga Tengah* Kab.560 2.462 118.102 50.275 302.590 35.992 38. Mamberamo Tengah* Kab. Tolikara Kab. Biak Numfor Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.517 11.884 35. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.589 129.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .246 33.119 65.575 3. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.430 23. Halmahera Selatan Kab. Supiori Kab.306 16.606 48.386 8.683 35.335 486. Merauke Kab.889 79. Lanny Jaya* Kab.915 1. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.173 90.550 9. Kerom Kab.342 102. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.198 16.428 336.719 28.300 6.179 18.780 134. Paniai Kab. Bovendigoel Kab. Nabire Kab.772 10.375 150.612 67.612 92.194 10.517 16.802 42. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.830 77. Asmat Kab.

572 8. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.518 89.058 6.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .049 61.969 35. Teluk Wondama Kab.284 15.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Manokwari Kab.416 162.978 3.853 28. Fak Fak Kab. Kaimana TOTAL 19.765 16.846 11.052 47.835 6. Raja Ampat Kab. Teluk Bintuni Kab.455 30. Sorong Selatan Kab.605 49. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.922 127.394 521. Sorong Kab.777 11.246 43.

911 784.881 942.098 3.285 4.700.281 1. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.902 182.972 312.236.038 944.201 275.673.100.517 2.028.506 548.731 111.707 199.841 65.447 431.137 360.905.175 11.247 1.726 277.084 851.715.842 2.171.910.640 293.361.491 2.710.880 702.295 211.682.146.144.473 245.373 594.044 567.095 127.936 785.737 1.230.518 486.817 840.124.652 73. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.558 1.738 683.556 843.710 76.793.943.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.400.041 33.181 163.217 3.948 228.129 10.110 3.905 (4) 497.317 632.905 197.299 473.871 1.049 147.617 2.449.925 485.184 116.451 763.589 675.000 .027 2.436 521.051 2.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.798.680 302.340 102.837 910.718 10.966 281.354 127.480 2.584.605 623.679 160.

ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.384 8.375 3. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.981 74. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). 100 mg.250 127.439 4.903 562.110 97. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).v 0.m/i.962 7. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.179 119.170 18.813 96.786 1.884 11.185 59.600 102.428 44.388 206.500 74. btl 250 tab tab 15 mg.125 8. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.700 10. Antipiretik.k / i.500 383. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.888 121.000 51.875 92.700 7.000 6.1 Analgesik.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .125 8. btl 1000 tab tab 500 mg.450 216.250 111. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. btl 20 tab Morfin inj i.336 14. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.949 9. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.k / i.606 45.450 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.293 51. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). ktk 10str @ 10 tab inj i. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.951 24. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 10 str @ 10 tab 290.436 12.224 149.750 8.542 35.100 6.m / s.100 49. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.922 450.500 7.250 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.029 362. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.251 153.469 9.375 61.500 8.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 5.000 12.320 13. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.m 250 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.760 31. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.500 90.400 89.v lambat 50 mg/ml (HCl).605 14.m / s.800 72.453 9.500 2.234 41. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).110 165.875 10.250 77. btl 1000 tab tab 500 mg.250 64.000 307.401 122. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.961 19.5 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.480 10.456 11.211 42.751 3.m 250 mg/ml.375 7.813 270.569 33. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 100 tab tab salut 200 mg. btl 100 tab tab 500 mg.085 36.875 13.578 9. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.473 11. 100 mg. Antiinflamasi Nonsteroid.

579 693. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.725 7.973 1.800 201.000.740 16.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 5 amp tab 100 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.000 35.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.822 10.460 8. gas dlm tabung.919 42. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.025 101. btl 1000 tab tab 5 mg.750 45.200 47.750 81.168 12.000 38.h. ktk 100 amp @ 2 ml 182.490 14.177 102.675 12. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.375.100 2.218 15.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.438 22.970 43. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.000 98.688 27.900 15. gas dlm tabung.000 1.500 54. Obat untuk Atropin 13.900 13.119 14.594 hal 2 dari 23 .250.238 22. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj. amp @ 10 ml tab 0.h.000 122.275 13.238 43.5% semprot. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.868 725.v 10 mg/ml (sebagai HCl).778 12.m / s.724 2.437 384. ktk 5 str @ 10 tab 9.709 15.5 mg.5% + glukosa 7.25 mg/ml (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.790 17.615 5. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.5 mg (sulfat). btl 30 tab 630. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.085 36.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.156 9.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.h.h. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. btl 500 tab tab 0.000 6.k / i. btl 250 ml inj i.350 17. 15 kg i. btl 250 tab tab 2 mg.574 12.000 1.768 7.200 26.091 110.000 600. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.000 230.560 75. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.300 660.392 13.606 45.179 16.250 2. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.308 6. 50 mg/ml.176 34. 25 kg i.178 2.v 2% (HCl).188 13.h. btl 100 tab Diazepam inj 0.375 19.880 659.000 137.000 209.600 60.500 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 32.721 127. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.790 34.375 3.h.620 11.931 57.3 Prosedur Peri Operatif.985 16. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab 1.295 11. btl 250 ml cairan i.360 33.000 49. btl 50 ml cairan i.545 45.

000 88. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.5 ml.139 29.393 48.1% (sebagai HCl/bitartrat).k/i.v 50 mg/ml (sebagai garam Na). 1 vial inj 100 mg/ml.833 19.550 4.500 21.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .188 13.682 3.v 25%.460 8.620 11.500 13.1 Khusus Atropin tab 0. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.000 36. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.086 13.964 8.460 26.275 13. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).349 27.k/i.479 22. btl 500 tab tab 0.160 80.200 10. kantong 30 g.181 30.511 23. vial 10 ml tab 15 mg.500 631.830 20.371 6. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.188 18.816 181. btl 1000 tab inj i.200 18.100 172. btl 1000 tab tab 100 mg.600 17.000 10.25 mg/ml (sulfat). ktk 30 amp @ 1 ml 64.m 10 mg/ml 13. btl 1000 tab tab 5 mg. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).177 34. btl 250 tab tab 100 mg.000 16.114 7.250 12.768 7.721 43.5 mg btl 1000 tab inj i.500 4.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.125 hal 3 dari 23 .m 10 mg/ml (HCl).108 17.400 35.25 ml.500 10.398 19. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.787 50.985 16. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).560 14.176 23.m 0.m 10 mg/ml (HCl).300 97.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .745 24.770 199.266 15.500 45. ktg 0.890 12.788 25. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).248 24. btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). ktk 100 amp @ 1 ml inj s.241 60.m / i.970 25. btl 100 tab inj 0.230 11.234 62.100 32.5 mg.368 21.091 5.768 7. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.538 14.375 3. klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.000 138.25 ml.125 789.750 14. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.5 mg (sulfat).312 9. tube 2.m/i.250 44.v 0.5 ml kaps 30 mg (garam Na). ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.100 2.5 kg serbuk. ktk 30 amp @ 1 ml 26.000 12.460 8.

500 2.398 19.093 47.992 3.874 38. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).1. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.250 19.307 16.231 18.479 12. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 10 vial serb inj i. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.125 25.698 36. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.419 5.050 30.445 28. btl 60 ml serb inj 1000 mg.1 Antelmintik 6.m / i.135 4.v 40%.349 15.500 29.323 23.982 37.000 6. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.556 36.289 22. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.248 24.4 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).500 25.m / i.000 960.312 6 Antiinfeksi 6. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. amp 25 ml inj i.000 2. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).2.200 768.000 Prazikuantel 6. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.2 juta IU/vial.000 15.519 22. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).000 7.806 396.972 2.897 2.404 29.3 6. btl 60 ml tab scored 300 mg.v 20%.v 500 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.035 19.000 11. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).884 20.364 160.1.488 200. btl 120 ml 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.298 53.000 23.966 3.500 9.390 160.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.121 2.500 20.025 54.000 312.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i.544 24. ktk 10 str @ 10 tab 9.575 57.1.205 200. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). ktk 10 vial inj 1. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.873 66. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.301 11.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.380 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.975 38. btl 60 ml serb inj i.860 46. btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).240 4.m / i. ktk 100 kaps 30.441 8.531 67.558 28.000 ktk 10 ktk 12 20.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.415 18.645 317.

973 1. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.675 53.025 106.475 2.500 44.275 1.285 9.063 424.050 21.563 3. ktk 2 vial inj 1 g.690 80.000 112. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 2 vial kaps 100 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.262 83. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.696 2.311 21. ktk 10 str @ 10 kaps inj i. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial 10 ml 33. btl 60 ml 21.844 1. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.938 25.350 Sefadroksil 6.600 21. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 100 vial serb inj i. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).263 31.764 38.750 47.389 26.730 30.130 23. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.038 47.750 140.365 46.578 104.550 20.213 6.744 82. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.505 13. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.980 2.954 4.620 68. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.826 149.2.054 24. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.5 g.220 10.243 187.m 3 juta IU/vial. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.255 455.188 59.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). btl 30 ml inj 0.092 37. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.716 1.213 42.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.500 26.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.643 19.970 34.663 37.2.625 55.352 64.m 3 juta IU/vial. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.861 119.080 41.357 1. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.219 44.525 13.524 55. ktk 2 vial inj 1 g.611 30.230 37.700 38.704 18.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .195 65.2 Antibakteri Lain 6.610 25.106 11.905 9.031 132.819 568.594 150.563 27.125 47.329 530.324 7.000 2.094 67.813 12.v 50 mg/ml (HCl).025 86. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).000 1.631 16.2. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl). btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).370 26.250 9.

500 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.875 84.625 3. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.500 Tiamfenikol 6.445 53.000 31.2. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.219 25.556 66. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .750 39. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.089 76.549 11.986 6.500 67. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.180 12.1%.500 16.874 40.271 61.2.606 9.2.839 3.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.162 24.000 75.720 30.453 30. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.023 6. ktk 10 str @ 10 kaps 2.000 60.963 56.4 Makrolid Eritromisin 6.000 27.500 24.685 7. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.756 42.000 21. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.667 27.2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).716 75. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).958 9.000 3. btl 100 tab tab 400 mg.900 38.3 % btl 5 ml 6.418 14.275 16.944 10. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).2.948 11. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.524 31.000 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.723 40.000 75.566 12.625 20. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.834 34.874 6.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).782 40. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.970 45.125 30. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.228 50.2.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.000 3.778 32.2.208 15.405 33. ktk 5 str @ 10 tab 4.233 2.500 39.973 60. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 5 amp salep kulit 0.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).499 5.250 94.343 51. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 48.094 20. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.3 Sulfa . btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).

3.3.000 190. 0. bls kapl 450 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.268 30.000 66.628 109. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.000 237.000 70.840 75. bls tab 250 mg.500 230.000 14. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).375 288.2.375 15.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).500 25.062 8.500 3. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.3 Antiinfeksi Khusus 6.000 26. bls tab 250 mg.584 31.721 43. btl 100 kaps kaps 300 mg.750 52. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. bls tab 500 mg.250 9.000 11.000 42. btl 1000 tab supp 500 mg.585 38.977 35. bls inj. bls kapl 450 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.250 82. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.000 6. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 500 tab tab 250 mg.75 g.625 tab 100 mg.250 15.751 46. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk/btl 100 tab tab 500 mg.578 10.625 31.140 236. btl 1000 tab tab 500 mg.250 87.000 24.400 19.500 paket/doos 376.750 6.500 56.535 136.601 100.315 21. bls tab 500 mg. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.125 4. btl 1000 tab tab 300 mg.675 295.894 26.000 33.250 33.2.481 80. btl 100 ml 6.000 12.401 37.867 25.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.872 60. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).000 26. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.000 39.500 12. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 45. bls tab 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.000 7.000 192.800 56.500 470. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.

ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.000 70.635 36. ktk 10 str @ 10 tab 22.020 46.5 Antiprotozoa 6.751 49.800 10.000 35.5. bls tab 250 mg. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. btl 100 ml 8. bls tab 500 mg.801 39.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). tube 15 g tab salut 500.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.550 54.000 tab 500 mg.131 11. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.250 6.775 57.000 43.198 73.505 9.628 19.000 IU/g.750 43.891 17.228 8.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 tab 6.108 28.871 29. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.046 85.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.188 68.481 11.315 2.000 82. klg 100 tab tab salut 500.645 16. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.550 9.182 7.000 35.200 159. btl 100 tab scored kaps 50 mg.5.000 IU/ml.114 21. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.894 3.750 6.000 27.000 42. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.601 14.000 8. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.070 13. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 32. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.250 87.840 7. btl 1000 tab tab 250 mg. btl 1000 tab 58. 100.535 24. btl 100 tab scored kaps 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.248 hal 8 dari 23 . btl 12 ml 6.437 68.5.556 20.2.856 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.097 23.000 IU/tab. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp.500 paket/doos 127. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.750 52.500 40.756 6.3.880 10. bls kapl 450 mg.2 Antimalaria 6. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).405 4.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. bls tab 500 mg.850 12.000 45.500 56.

125 inj 80 mg/ml.590 18.v 25% (sebagai 2HCl).500 132.500 1. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.201 37.280 20. btl 100 tab 1.561 30.200 62.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.750 190.375 99.000 12.000 300 15.000 93.919 168. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.350. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .7H2O).300 59.125 40.000 73.760 268.160 83. btl 60 tab 105.024 550 28.v 25 %-2 ml (dihidroksida). kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat). btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.046 85.000 152.600 70. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.700 104.5 mg (sebagai mesilat).000 87.6. ktk 4 ampul 50. ktk 30 amp inj i.6.198 33.ktk 60 tablet inj. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 hal 9 dari 23 .500 58.2 6.019 440 22.625 73.714 43. ktk 10 x 10 tablet 47.000 27. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. tube 5 gr 165.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. btl 60 tab tab 100 mg. btl 1000 tab btl 243.250 375 18.500 Primakuin 6.250 ACT (artesunate tab 50 ktk. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.437 68.000 10.3 tab 400 mg.000 206. 1000 tab (kina) tab 200 mg.248 41.000 62.135 134.080.208 214.500 165. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.700 79.750 34.500 40.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2. btl 100 tab tab.125 6.375 50. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. btl 1000 tab 75.625 3.000 78.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.900 3.5. i. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). btl 1000 tab tab 250 mg.000 304. ktk 10 str @10 tab krim 5%. btl 60 tab tab.625 7.6.500 32.000 58.850 7.6 Antivirus 6.2.672 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.971 35.600 132.

000 357.625 8. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.v 1000 mg/vial.750 375.830 550. ktk 1 vial serb inj i.770 3.750 34. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.000 17.000 280.800 330.480 3.625 18. vial serb inj i.m / i. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.199 123. btl 28 tab tab 50 mg.v 10 mg/vial (HCl).500 28. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).495 97. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.v 200 mg/vial.499 154. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).850 4.000 286.000 104.390 9.v 1 mg/vial (sulfat). 10 mg/ml.364 83. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 56.v 50 mg/vial (HCl).179 102.105 5.000 91.000 13. 100 mg/2 ml. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 36. ktk 1 vial serb inj i.700 14. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.000 62.085 26.000 176.400 66.670 97.000 224.606 8.088 hal 10 dari 23 .750 296.250 220.816 2.v / i. 250 mg/2 ml.325. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).182 300. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. btl 50 tab serb inj i.000 300.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).776 88.185 161.000 880.825 77.630 5.4 Terapi Paliatif.948 128.992 3.500 37. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.400 27. btl 25 tab tab 50 mg.295 14. btl 30 tab inj.288 6.224 127.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).000 288. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.688 370.100 59.619 8 Antineoplastik. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).k 100 mg.740 3. btl 50 kaps serb inj 10. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. btl 25 tab tab 2.500 45.000 73.v/s.700 51.000 1.860.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.875 46.738 11.720 111.000 231. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).170 525.100.788 605. amp inj.000 26. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.869 121. 1 vial tab salut 50 mg.000 IU/vial. ktk 1 vial serb inj i.110 74.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.936 420. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.031 96.m/i.5 mg (sebagai garam Na).881 6. Ca) Levamisol tab 15 mg.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. 1 vial serb inj i.500 82.v 500 mg/vial. ktk 1 vial serb inj i. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.

1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. amp inj.250 27.330 103. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).250 36.450 3.500 74. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.2 Koagulasi. btl 500 ml lar infus 6%. ktk 30 vial @ 2 ml 13.100 1. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.233.490 1.000 1.568 12.663 129.v / s.000 3. 500 mg/5 ml.024 42.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 10.526 51.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.500 4.077 14.450 21. btl 1000 tab 3.600 15.238 85.870 31. btl 100 tab tab 1 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl). btl 500 ml lar infus 10%.219 33. Obat yang Mempengaruhi 10. ktk 1 PFS 0.375 5.360 2.325 50.931 hal 11 dari 23 . btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.125 52. btl 250 ml 986. 250 mg/5 ml.000 29.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.500 42.254 2.192 990 68. btl 500 ml 35.125 31.338 39.727 5. ktk 100 tab 11. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. btl 1000 ml 2. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.300 25. Obat dan Bahan untuk 13.000 inj.078 761.1%. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.500 110 200 396.500 4.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.000 22.408 64.096 10 Darah.990 44.134.545 16. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.125 18. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.885 1.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.300 14. btl 300 ml lar 10%.062 609. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.860 40.375 93.000 4.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.313 27. btl 100 tab tab salut 10 mg. btl 30 ml lar 10%.k 5000 IU/ml.856 11. btl 60 ml lar 10%.480 12.480 907.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.000 6.000 100 182 360.500 1.1 Gigi dan Mulut.

800 205. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.938 77. btl 100 ml cairan.000 96. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.000 388.316 247.375 48.2 Antidiabetes 15.141 15 Hormon.563 156.819 13. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.663 4.800 205. btl serb dan cairan.000 400.2. btl 10 ml pasta.418 20. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).659 6.2 Gigi dan Mulut.486 124. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.000 7.750 61.833 45.000 35. set 30 g btl 1 set lar dan serb. vial 10 ml inj 40 IU/ml.1 Hormon Antidiuretik 15.542 14. ktk 10x10 tab tab 5 mg.177 18. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.112 74. ktk 2 tube cairan. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. btl 1000 tab lar infus 20%.251 15.523 25. btl 100 tab tab 1 mg.113 11.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.024 17.500 38.392 38.991 6.500 500.862 101. btl 500 ml tab 25 mg.000 256.291 57.330 5.464 4.578 13.500 11.3.994 80. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.004 32. btl 100 tab lar 1%.000 256. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.762 45. vial 10 ml 15.800 137.726 48. btl 100 g 81.064 563 255.345 21. ktk 30 tab 5.250 172.m 10 mg/ml.140 92.251 121.188 15.108 155.908 60. btl 250 tab tab 40 mg.213 117.403 25.750 12. btl 10 ml inj 2% (HCl).250 44.740 47.000 9.051 450 204.2.1 Estrogen hal 12 dari 23 .843 121.5 mg.824 8.130 3.719 86. vial 10 ml inj 100 IU/ml.766 146.v / i.853 198. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.05-0.953 57.148 107. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.876 17.489 8. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg. ktk / btl 100 tab tab 1 mg. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.243 100. vial 10 ml inj 100 IU/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.2 Antidiabetes.953 195. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.1 Antidiabetes.2 ml.474 96. ktk 20 str @10 tab inj i.000 486.

btl 50 tab tab 50 mg.3.000 264.802 2.1 mg.459 59 47.256 22. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.980 2.979 25.400 211.350 141.1 Kontraseptik. btl 100 tab 15. btl 1000 tab tab 0. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.5 mg.135 3.060 4. Obat 16.5 mg tab 5 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.000 56.840 191.405 17.750 70.108 7.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.3.313 15.114 65.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.181 80. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.086 5.167 47 38. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.575 3.475 3.500 38.091 52.569 15. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.375 48.250 3.3.000 38.100 337.496 15.455 5. ktk 10 str @ 10 tab 26. 1 vial @ 0.968 7.158 283. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.919 4.745 64.3 Kontraseptik. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).3.2 Progestogen Noretisteron 15.500 70. btl 30 tab 3.954 hal 13 dari 23 .3. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.200 30.229 52.5 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.948 354. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.625 88.625 15.3. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. ktk 100 tab tab 8 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Kontraseptik 15.3.300 238.724 31.469 1. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.883 24.938 176.3.648 3.583 42.460 4.3.2 Kontraseptik. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.870 18.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.253 15.604 30.163 33. Parenteral inj.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.

ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.370 5.5 mg.352 27. btl 1000 tab ktk ktk 26.1% (sebagai HCl). btl 1000 tab tab scored 12.250 56.316 1.273 31.259 8.019 137.870 91. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.10 mg.218 24.5 mg.790 8.15 mg/ml (HCl).000 33.371 156. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.645 2. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.15 mg.238 10. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.250 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.1% (sebagai bitartrat). btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).m 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.500 20.865 66. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.807 6. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 100 tab 25.225 376.v 2% (HCl).318 8.215 110.800 45.800 11.25 mg.496 73.333 6.000 12. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.877 36.5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.481 38.246 24. btl 250 tab tab 0.462 7. ktk 10x10 tab tab 5 mg.785 31.096 45.000 ktk 10.980 301. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. btl 100 kaps inj 0.5 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). btl 100 tab tab 80 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.352 5. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).666 8.960 24.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 hal 14 dari 23 . ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.10 mg.250 5.790 8.964 196. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).000 32.775 23.254 7. ktk/btl 100 tab tab 2.440 34. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).973 17. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.524 3.036 13. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl). btl 100 tab tab 25 mg.058 30.425 60. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). btl 1000 tab tab 0.380 41.540 48.273 44. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.500 229.625 13.440 7.524 30.000 45. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.092 53.619 24.246 24. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.250 57.218 35.058 30.979 25.778 13.219 29.725 52.090 8.500 11. btl 100 tab tab 10 mg.960 24. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.229 10.863 10.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16.125 286.800 17.625 25.168 19.238 10. ktk 10 amp @ 2 ml 16.000 4.250 21.155 4.724 31.168 19.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

125 12.250 11.25 mg.954 3. ktk 10 x 10 tab inj 0.35%.768 7.000 117.358 1. ktk 30 amp @ 2 ml 48.248 24. tube 3.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.398 19. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.000 67. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.250 84.180 11.400 1.500 5.750 16.975 20.746 210.500 118. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.020 3.000 13.349 21.214 10.400 1.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.000 48. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.2.500 43.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.500 73. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.991 8. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .750 18.500 90.125 6.770 21. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. btl 5 ml 20.938 22. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml 20. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).1%.813 6.200 34.000 95.000 7.250 5.5%.216 17. btl 5 ml tts mata 2%. klg 250 tab inj i.489 10.000 8.357 82.25% (maleat).686 1.175 29.125 112.000 8. btl 5 ml tts mata 0.2.750 19. ktk 30 amp @ 1 ml 10.985 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5% .800 15.3 Midriatik Atropin tts mata 0.500 9. ktk 10 str @10 tab tab 0.433 262.200 mg/ml.500 66.177 60.740 23.5 g tts mata 15% (natrium). btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). tube 5 g tetes mata 0.5% (sulfat). btl 5 ml salep mata 1% (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.000 53.5% (sulfat).250 37. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.550 17.750 1.996 160.518 13.m 5 mg/ml.188 26.5% (maleat).400 58. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.800 94.696 103.5 mg. btl 5 ml 9. btl 5 ml tetes mata 1 %. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.721 22.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. btl 5 ml tetes mata 0.000 15.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.2.479 13.2. btl 15 ml lar 2%.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.745 200.200 mg/ml.5 g salep mata 1% .781 11.025 9.460 8. klg 1000 tab tab 5 mg.000 30.216 3.750 1.000 38. tube 3. btl 5 ml tts mata 0.563 2.125 mg (maleat).

btl 100 tab tab 0.100 24. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.323 100.103 12.375 30.688 14. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.210 1.870 11.5 mg. Obat untuk 23. btl 1000 tab tab 2 mg.824 51.000 22.564 103. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).750 7.000 6.100.375 30. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.000 56.655 8.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.099 15. btl 1000 tab tab 1.550 6.100 24.850 35.550 11.m 25 mg/ml (HCl).304 tab 20 mg .279 12.000 143.532 9.688 7. 10 str @10 tab tab 1. ktk 100 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.600 60.643 38.069 11.000 24.5 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.410 6.000 45. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). ktk 5 amp @ 1 ml 9.099 5.500 75.500 10. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. 10 str @10 tab tab 0. btl 7 kapsul 5.165 11. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .5 mg (HCl).200 5.888 50. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.625.000 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).345 39. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 250 tab inj 5 mg/ml.710 40. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.286 150.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).013 7. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).396 3.m 25 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.452 19. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).859 11.000 115.906 15. btl 60 ml 30.530 62.000 125.870 hal 19 dari 23 .991 24.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).258 80.000 150.301 53.681 49.379 15.000 11. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.024 50. btl 250 tab inj i.000 123.000 9.3 22. btl 1000 tab inj i.250 187.229 120.000 8.000 99.193 19.824 14.565 24.496 7.117 2.296 9. 10 str @10 tab tab 5 mg.513 1.859 41.279 4.500 30.063 44.525 12. btl 1000 tab tab 2.241 42. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.m 5 mg/ml (HCl). 10 str @10 tab tab 5 mg.5 mg.5 mg.750 156.452 83.000 6.

070 Cisapride 23. ktk 6 sup cairan.375 23.5 mg.7 g + KCl 0. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.313 36.000 55. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.100 62.375 49.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. btl 1000 tab inj i.119 30.103 12.013 15.v / s.000 48. btl 100 ml hal 20 dari 23 . ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.452 41.444 9.650 126.813 22.850 41.317 7.813 52.430 2.279 9.500 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). btl 500 tab inj i.176 78.456 3.650 17.5 Diare.700 15.v / s.5 mg sup.500 20.000 8. 4 mg/2 ml inj.000 30.226 27.144 1.4 Antispasmodik Atropin tab 0.000 64. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.m / i.895 24. btl 1000 tab tab 50 mg.250 11. ktk 100 amp @ 1 ml 2. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.m / i.099 11.k 1 mg/ml (sulfat).m 5 mg/ml (HCl). dan bedah) inj.500 69. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 100 sup 23.630 70. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.000 38.m 25 mg/ml (HCl).000 9. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).399 5.610 12. btl 100 tab tab 0.180 11. radioterapi.625 8. ktk 6 sup sup 10 mg.800 38.919 4.125 13.155 7.875 5. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. 8 mg/2 ml 12. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.275 16.25 mg/ml (sulfat).3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.970 97.000 14.365 37.900 4.620 13.375 78.500 80.141 45.225 23. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).000 6.250 7. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.564 51. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.720 101. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.969 169.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.k 0. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.538 87.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.750 18.700 39.m 25 mg/ml (HCl).033 34.500 7. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).688 14. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.5 mg (sulfat).146 9.313 9.375 135.500 11.000 7.379 15.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.625 25.550 11.892 30. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.

btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).v.241 45. ktk 10 amp 707.5 mg. Obat untuk 24. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.5 mg. ktk 10 vial inj.900 26.000 10.250 14.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.795 44.125 1.250 12.373 189.418.069 29.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).098 151.708 981. 100 IU/ml. tabung 200 dosis tab 2. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.056 81.645 237.010 8. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. 100 amp @ 1 ml inj 0.546 3.029 inj hal 21 dari 23 .054 3.983. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).226.086 64.m 20.055 23. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23. btl 100 ml ktk ktk 31. ktk 5 str @ 10 tab tab.086 6.960 2.000 11.888 6. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.7 23.181 44. btl 1000 tab cairan.000 46.200 4. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). ktk 10 vial @ 5 ml inj i.000 57. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. btl 500 tab 33. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.1% (sebagai HCl/bitartrat). klg 1000 tab inj 0.964 11.385 1. klg 1000 tab cairan. 150 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .038 81.m 1500 IU/amp.m / i.m / i.637 2.744 24. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).250 38.900 5.500 1.110 5.5 mg. btl 200 ml cairan.269 383.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. Obat yang Mempengaruhi 25.563 100.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. btl 100 ml tab 30 mg.015 307.584 4. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.393 36. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).S) inj i.250 44.327 2.875 33.D.763 10. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.680 30.729.000 12.578 Antiinflamasi. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).869 5.745 35.934.845 65.375 6.091 5.000 IU/vial.243 2. btl 1000 tab inj i. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).230 5.316 190.000 35.108 80.8 Sterilisasi Usus.371 8.114 7.400 9. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.750 6.968 1. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.T. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).159 3.000 10.000 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).030 65.436 35.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.v.062 41.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.1% (sebagai HCl/bitartrat).050 80. btl 1000 tab inh. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.223 884.

200 36.432 18.m.322 39.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.663 85.375 29. btl 100 tab tab 500 mg.000 IU. btl 5 ml tts hidung 0.327 10. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.1 Bahan Kontras Radiologi 28.125 27.500 1.275 33. ktk 24 btl @ 5 ml 1.250 172. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.344 42.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .125 1.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.500 23. btl 1000 tab Kaps lunak 200.570 160. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.000 IU (sebagai palmitat).m /i.000 20.312 4.438 389.325 26.m.938 29.000 16.702 22.B1) 28 Diagnostik 28. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.600 308.330 68.900 23.770 12.040 23.078 116. btl 1000 tab tab 50. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).128 27.895 220.000 278. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml. btl 5 ml tts telinga 3%.890 5. ktk 10 vial 1. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.860 81.000 IU/vial.000 18. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.850 17.481 22.294 33.880 13.800 492.000 18.1.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.403 49.B6) Retinol (vit. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.325 102. Obat untuk 26. Hidung dan Tenggorokan. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.k.750 Tiamin (vit.638 13. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab 100 mg. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.413 25. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.000 385.800 24. btl 1000 tab tab 250 mg.v 20.05% (HCl). btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.500 18.730 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 10 ml tts hidung 0.250 28. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.312.860 2.1.A) inj 10 mg/ml.250 30. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).500 12.375 23. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.963 15.000 138. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.049.000 222. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.500 21.2 Vaksin Vaksin B. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.213 200. btl 1000 tab 18.C) tab 50 mg.985 17.062 93.m.000 IU (sebagai palmitat).000 23.025% (HCl).875 15. btl 100 tab Kaps lunak.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.159 12.k.C. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.750 23.635 26.798 17.750 311.369 275.

v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.575 1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.612 g/ml.285.005 34.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.500 112.1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0. amp 30 ml 1.375 140.338 24.000 135.028.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.204 27.000 169.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 . vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.469 28.

000 1. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.500. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Jasa tindakan persalinan : No. Per vaginam b. PERSALINAN 1.2.000 1 . Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.000 750.000 2. Persalinan di PPK Strata II a. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 RS kelas C & D (Rp) 300.1. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 C.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 200. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Persalinan di PPK Strata I a. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 1.000 500. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Pada Puskesmas Perawatan No.750.000 500. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.

Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Rumah Sakit Jiwa. BBKPM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.000 3.1. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. BKMM. 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.000 2 . Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. BKPM. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. BKIM.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.000 10.II. 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Unit Gawat Darurat 3.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.000 RS Kelas C. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. BP4.6 Pemberian surat rujukan 2.

baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing.3.2. gelisah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. kesadaran menurun.

Leher c. Abdomen e. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Intra cranial b. Anggota gerak f. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Thorax d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Akut b. Ablasio retina b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Ulkus/abses c. Erosi b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.

Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.9 Semua trauma mata : a. Trauma fotoelektrik/radiasi c.P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma tumpul b.O.

PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.000 2.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.2 Observasi 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. dapat di berikan pelayanan : 3.000 70. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.3 Konsultasi 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. NO. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). terdiri dari : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .

Pemberian surat rujukan 8. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). 2. 3.3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. 3.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.3. Tindakan Medis Non Operatif 6. 3.1.3. Paket Rawat Inap meliputi : 3.1.4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.000 9 . Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. 3. Tindakan Medis Operatif 5.1. Tindakan Medis. tindakan medis dan pelayanan obat.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. penunjang diagnostik. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 4.2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.000 75.2. 7.5 Pemberian surat rujukan C.2. 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Pelayanan obat. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. yang terdiri dari : 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.

meliputi : 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.1. 3. alat monitoring jantung dan paru-paru. Tindakan Medis Operatif 5. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. dan lain lain). ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.3.3. Penunjang Diagnostik. yang terdiri dari : 5.2. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 4. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.1. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. Pemberian surat rujukan 8.4. Tindakan Medis Non Operatif 6. 3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. ICCU dan HCU (oksigen. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICU/NICU/PICU. Tindakan Medis. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. 3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).C 2.

PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 150. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.8. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 NO.000 NO.000 350. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 2.000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).3. 11 .1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

Eritrosit 6. Trombosit 7. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Hb 2. Masa Pembekuan 12. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.1 . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Darah 11. LED 8. Thrombosit Urine : 1. Keton 12. Hitung Jenis Leukosit 5. Protein 6.1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3.000 3. Leukosit 4.1. Golongan Darah 17. Malaria 16. PH 4. Eosinofil 11. Berat Jenis 5. Warna 2. Hematokrit 3. Urobilinogen 10. Percobaan Pembendungan 14. Sedimen 8.000 22. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO.2.3. I. Masa Perdarahan 13.1. Kejernihan 3. Glukosa 7. Retikulosit 9. VER/HER/KHER 10. . Bilirubin 9. Nitrit 12 II. Retraksi Bekuan 15.

Faeces 1. Warna 2. Sisa makanan 8. Darah 4. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .1. Lendir 5.2.2. Parasit 9. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.000 36. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Konsistensi 3. 1 2 3. Leukosit 6.2.000 NO.2.III. Eritrosit 7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Bakteri 10. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Jamur 11. Darah Samar 3.

1.000 1 2 3.2. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.3.000 30.3.3.

B. Asam Urat 7. 22. 29. CK-MB 11. 15 . 21. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. CK (Creatine Kinase) 10.000 23. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Fosfatase asam 16.000 8. 17. Analisa Gas Darah 5.000 28.000 8.000 25. 18.000 5.000 8.000 48. 28. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 8.000 13. Cl Darah 12. 20.000 20. 30. Cl Urine 13. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. Asam empedu 6. 26.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 8.000 15. I. Cholinesterase 9.000 23.000 8. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 25. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Amilase Darah 2. 2.000 25.000 8.000 23. Amilase Urine 3. CPK 14.000 8.000 20. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. 19.000 8.000 28. 27.000 25. 23. 24.000 5. Elektroforese Protein 15. Calcium Ion 8.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 35.000 13. Radiodiagnostik Luar Paket.000 15.000 13. Analisa Batu Ginjal 4.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 45. Biopsi jaringan besar 4. IgE 11. ginjal.000 130. IgA / IgG / IgM 10. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Biopsi jaringan kecil 2. CA 19-9 5. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 85. Histopatologi 1.000 45.000 4.000 25.000 60. 5. MCA 7.000 45. 3.000 13.000 85. CEA 6. Biopsi Khusus (hati.000 25. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 XV. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. CA 12-5 3.000 b.000 45. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 48.000 45.000 8. Biopsi jaringan sedang 3.000 55.000 130. Tumor Maker 1. Sel LE 14. Complement 4 (C4) 8. sumsum tulang) Sitologi 1. Patologi Anatomi a.000 65. Anti Lamda 6.000 60.000 60. Test Kehamilan 55.000 60. ANA Titrasi 4. AFP 2. CA 15-3 4. tulang) 2.000 30.000 45. VC jaringan (potongan beku) 5. Sikatan.000 65. 140.000 115. Complement 3 (C3) 7. T Cel dan B Cel 16.000 55. 7. Anti Kappa 5.000 25.000 90. FNAB deep (thorax. Imunologi 1.000 85.000 85. SMA (smooth muscle anti body) 15.Cairan. 6. abdomen. 4.XIV.000 45. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 XVI.000 19 . Cryoglobulin 9.

Sistografi 17. Hepatobiliary scan 6. I. Mamografi 10.000 30.000 325. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 250.000 325. Phlebografi 14.000 60.000 170.000 175. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 375. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 120. Arteriografi 5. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 300.000 200. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 70.000 70.000 375.000 150. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 55.000 90. Abdomen 3 Posisi 2. Myelografi 12.000 300. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Gastrografi 9. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 200. .000 80. Brain Spect 4. Perfusion Lung Scan 10. Fistulagrafi 7. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Usus Kecil / Besar 21.000 150.000 125. Oesophagusgrafi 13.000 70. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 170.000 45. RPG 16. Appendikogram 4.000 170.000 55.000 70.000 200. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Uretografi 20. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 65.000 II. Analisa Jantung 3.000 300.000 475. Thyrois Uptake & Scan 18. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 375.000 300.4. Survey Tulang 18. Cholecystrografi 6.000 165.000 110.000 75. MCU 11.000 375. Hepatogram 7.000 45.

18.000 100.000 225. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 70.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 36.5. 39. 33. 42. 21. 16.000 140.000 70. 7. Lien. 23. 22. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 60.000 70.000 140.000 . Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 26. 5. 24. 4. 2.000 140.000 60. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 60. 6. 3.000 100.000 215.000 140.000 100. 15.000 60.000 185.000 95. 10. Aspirasi.000 225. 19. 11. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 55.000 100. 13. 14. 41.000 60. Pancreas.000 65.000 70. 20.000 315.000 100. 30. 29. Thyroid. 35. 27.000 135. 38. 40.000 100. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 190. 31. 25. 37. 8. 34.000 65.000 225. 28.000 100.000 95.000 90. 9. 32. 17. 1.000 55.000 45.000 60.000 13. 12.000 140.000 140.000 100.

NO.1.000 650.000 750.6.000 22 . NO.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 450. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. Pemeriksaan CT Scan : 6. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.2.000 550.

dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Paket IIIB. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.IV.000 27.1.2. Tarif Paket IIIA NO. 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.500 2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.2. TINDAKAN MEDIS A.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.2.1. Tarif Paket III B NO. Pelayanan RITL Paket III B 2.2.000 2.2.3.000 65. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.

IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.2.000 2. Pelayanan RITL Paket III C 2.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.1. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .3.000 250.3. Tarif Paket III C NO.

Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.1.4.000 27 .1. Kelompok I 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. B. Kelompok III 2.3. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. yaitu : 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.000 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Kelompok II 2. Operasi Khusus 2.300.1.2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.100.

2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2.1. sindatili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.

000.3. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. MIDCAB.000 20. Pleurodesis. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. REV.000. Pulmonary Artery Banding.600. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.1. Redo CABG. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. TOF.000. AP window repair. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Coarctasio Aorta Repair. TMR. Penyadapan + CABG.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000 5 6 48. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.000. AVSD. Brock.000 7 65.000 29 . Pemasangan WSD. APVD.000 55. Bypass Femoral. Embolectomy.000. Bental. MV/AV/PV/TV Replacement. BCPS tanpa CPB.000. Batista. Rastelli. Repair Vaskular Ring. Amputasi.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). ASD + PV/MV repair. Unifokalisasi MAPCA. BCPS on CPB.000 4 33. Perikardiectomy.

2.000 1.1.2.750. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.000 2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.2.500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.

3.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.1.200.000 .000 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.

3. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .2.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 4.000.000.000 5.000.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000.2.000.000 5.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 5.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 5.000.000.000 4.000 3.000.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000 NO.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 6. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000.000 5.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000 6.000 5.000.000.000.000 4.000.000 4.000 3.000 4.4.000 4.000 4.

000 4. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 4. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000.000 24.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000.000 3.000.000 12. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000.000.500.000 VIII Plastik 24.000.000.000 4.000 9.000 10.000 4.000 6.500.000 24.000 24.000 24.500. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 11. P.000 6.000 24.000.000. Percuteneus Kordotomi d.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 24.000.000 24.000.000 24.500. HIP.000. Stereotaxy kompleks c. Stereotaxy sederhana b.000 24.000 24.000 3.000 7.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000.500.000.000 14.000.000 24.000 24. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 7.000.000.000 4.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 13.000.000.000.500. Tulang Belakang.000 4.000 4.000 3.000.000.000 7. Operasi kurang 4 jam b. Operasi kurang 1 jam b.000.000.000.

Approach Posterior b.000.1.000 5.000 6.2. Tumor spinal a.000 4.000.000.000 3.000 9. Daerah Kraniospinal b.000.000.000 10.000 4.000.000 10. Approach Anterior 11.000 7. Fusi Korpus Vertebra a.000 11. Daerah Cervikal c.000.000 13.000.000.500.000 9. N.000 4.000. Laminektomi a.000. Kompleks 11. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000.500.1.000 4.000 9.1.000. Operasi kurang 4 jam b.2.000.000 9.000 4.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.500. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.500.000 7.000.000 12.3.000.000 10. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 7.500. Bedah Mikro : a. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 .000.000 9. Operasi kurang 4 jam b.000.000 9.2.000 7.000 3.000.000.1.000 4.000 4. Sederhana b.000.000.000.000 4.500.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.000.500.500. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.500.000 9.000 9.500. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 10. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 12. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 4.000 4.000 8.2.

000.000 4. 2. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000.000.000 4.000 7.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000 4. 37 .000 4.000.000 7.000.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 7.000 4.000 4.000. C.000 7.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 7.000.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000.

000 1.000.000 3.000 6.000.000.000 5.000 TARIF Rp.000 10.000. 5.500.000.000.000 TARIF Rp.000 4.000.000 4.000.000 3.000 7.3.3.000.000.000.000.000.000 9.000.000.000 3.000 9. 1.000 6.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 2 3 38 .000 4. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 6.000.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000 8. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.2.000.000 4.000.500.000 8.500.000 6.000 7.000 10.1.000.000 7.000 9.000 8.000 5.000. 6.000 2.000.

Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. d. b.000 . Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 300. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. luar paket.000 500.000 1. termasuk perawatan untuk bayi. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. dan pelayanan obat. Per abdominam 39 750.4. Rp. 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c.750. 700. a.500.000 V. Per vaginam b. 2. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. tindakan persalinan. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 600. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. PELAYANAN PERSALINAN 1. 350.000 NO.3. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. f. JENIS TINDAKAN 1. e.

000 650.000 MRI 6.000 VII. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. PELAYANAN DARAH. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. rawat inap tingkat lanjutan. 850.000. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Transplantasi Organ NO.000 5. PELAYANAN OBAT 1. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan di unit gawat darurat. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1.500. ESWL. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Tarif Pelayanan Darah NO.VI. ESWL. Rp. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. pelayanan one day care. .000 700. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.000 4. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.

1 2.2 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII.2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.3 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. 4.

Laser Doppler. gula darah. SGPT. Gawat Darurat Sederhana 2. Bone.000 90. cardiac. creatinin. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. CT scan umum dengan kontras. Lung Scan.250.000 . SGOT. Rawat Jalan Ulangan 3. CT scan cardiac tanpa kontras. Rawat Jalan Pertama 2.000 1. UGD. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Transcranial Pletysmography.000 B.000 800.000 1. elektrolit atau kultur specimen) 2. Laboratorium lengkap (lipid.000 2.000 540. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Bronchography. Pacemaker. Paket Kelompok II Echocardiography Color. First Pass Colon Inloop.000 1. TCD (Trans Carnial Doppler). CT Scan umum tanpa kontras 4. Oesophagography.000. abdomen.350. Bone Survey (OMD). BNO Abdomen 3 posisi. TPM 42 Tarif (Rp) 3. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Holter. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Holter + BP monitor. Thyroid Scanning.000 II III 300. Tilt Table Test. Stress Test Echocardiography (TSE). CT scan dengan kontras . USG Abdomen.150. Brain. Bronchodilator test. Bronchoscopy ± biopsy. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo).Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. RJTL.000 600. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Liver.00 200. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. 3. BNO – IVP. BP Monitor.000 IV 600. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Rhenography. Renal. Punksi Pleura. Brain Spect. Spirometri.000. Cardiopulmonary Stress Test. Paket Kelompok I Treadmil. Konsultasi Program + Fase I 2.

000 23.000 II . Koroner).000 per stent 4.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.200. Valvular. Arteriografi.000 14.000.000. Femoralis. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000. PTA Carotis tanpa Stent. Kasus Sederhana 2.200.000 3 5.000 6 15.000 7 26. Kasus Sederhana 2. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000.000.000 4 9. Embolisasi lengkap. 7. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. PTA Subclavia. EPSS.000 10. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000 8 34.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000 9 42.PPM (Permanent Pacemaker). Perikardiosentesis. PDA Coil Occlusion (1 set). Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000. Venografi. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000.000 5 12. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000.000 10 50.000.000 C. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000. PDA Coil Occlusion (1 set). PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. BAS+Sadap+Angio.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. Renalis dengan Stent.

Embolectomy.000. AP Window Repair.000 . bypass femoral. Extirpasi Tumor Cardiac 5.repair 6.000.000 90. Coarctasio Aorta Repair. Pulmonary Artery Banding. Redo CABG. MIDCAB.000 32. Pemasangan WSD.repair 6. Ligasi PDA 3. MV/AV/PV/TV Replacement. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Perikardiectomy. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Brock. Paket Kelompok I Debridement.000 33.000. APVD. AVSD. Brock.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. BCPS on CPB. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. AVSD.000.000. Laparatomy 2.000. TOF. APVD. VSD Closure + AV Replacement 7. Coarctasio Aorta Repair. BCPS on CPB. Paket Kelompok V Fontan.D. Paket Kelompok I Debridement.000.000 23. ASD + PV/MV repair. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Pleurodesis. Paket Kelompok V Fontan.000.000 48. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 Tarif (Rp) 14.600. TOF. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Unifokalisasi MAPCA. carotidendarterectomy 4. Unifokalisasi MAPCA. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000 72. bypass femoral. Embolectomy. REV. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Pemasangan WSD. Repair Vascular Ring. Penyadapan + CABG.000 65. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Repair Vascular Ring. TMR.000 105. Pulmonary Artery Banding. Ligasi PDA 3. Amputasi. Laparatomy 2. BCPS tanpa CPB.000.000. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. carotidendarterectomy 4.000. Batista. ALCAPA . ALCAPA . Paket Kelompok III BT/central shunt.000 20. ASD + PV/MV repair. AP Window Repair.000.000 55. Amputasi. Perikardiectomy. Paket Kelompok VI 44 19. Bental. Pleurodesis. REV. Rastelli. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Rastelli. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.

f.000 300.000 15.000 300. VSD Closure + AV Replacement 7.000.Penyadapan + CABG.000.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . MIDCAB.000 200.000 16.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.500.000 400.300. Redo CABG. b.000 250. Batista. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. c.100.000 3.000 2.CABG On Pump. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. e.800. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. TMR.000. d. Bental.000 18. MV/AV/PV/TV Replacement.000 29.

000.000.000.000.000 62.000 70.000.000 32.000 44.500.000 16 85.000 15 30.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000 13 14 36.000.000 17 18 19 20 53.000.000 46 .000 68.000.

BP4. BKMM.BBKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKPM.BKIM .

Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C.713 Jl. 8. 6.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Telp/Fax: (021) 527 9409. 3.7 Blok B R. 7. 2. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. .q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4.R. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. H.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Departemen Kesehatan Lt. 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful