360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. dr. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Jakarta. Amin. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. standarisasi tarif. Sp. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Puskesmas dan Jaringannya. Kepada semua pihak terkait. Rumah Sakit. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. JP (K) .

Pemantauan dan Evaluasi C. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Indikator Keberhasilan B. Penyaluran Dana ke PPK D. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Landasan Hukum B. Penanganan Keluhan D. Verifikasi PENGORGANISASIAN A.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Ketentuan Umum B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Prosedur Pelayanan C. Latar Belakang B. Pembinaan dan Pengawasan E. Ketentuan Umum B. Ketentuan Umum B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Kenyataan yang terjadi. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.BAB I PENDAHULUAN A. yaitu AKB sebesar 26. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.5 Tahun (BPS 2007). kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah.. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. masih cukup tinggi. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah.

Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. verifikasi belum berjalan dengan optimal. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. penyelenggara tidak menanggung resiko. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Propinsi. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. peningkatan mutu. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. 2 . peran fungsi ganda sebagai pengelola. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. kendala dalam kecepatan pembayaran. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. kurangnya pengendalian biaya. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. miskin dan mendekati miskin. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan.

3 .4 juta jiwa. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.B. TUJUAN DAN SASARAN 1. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Tujuan Khusus: a. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara No. 116.BAB II PENYELENGGARAAN A. 5. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 2. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . bertempat tinggal. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108.

Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Fungsi. Tambahan Lembaran Negara No. c. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. 94 Tahun 2006 14. Daerah. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B.10. Tugas. b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. 4741) 13. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Pemerintahan Daerah Propinsi. 5 . Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Pelayanan Terstruktur. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. d. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Transparan dan akuntabel. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional.89.49. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 2. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No.

Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. pelaporan dan bahan analisis. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. pembinaan. 4. monitoring. monitoring dan evaluasi. sebagai bahan analisis dan pelaporan. 2. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. monitoring dan evaluasi. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. c. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. b.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. 6 . Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). evaluasi. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. 3. d. KETENTUAN UMUM 1. bahan pembinaan.

entry data. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. monitoring. anak terlantar. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. nama dan alamat). Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 9. 6. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. e. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. sebagai database kepesertaan nasional. pengemis. 5. evaluasi. pembayaran klaim Rumah Sakit. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. Departemen Kesehatan RI. 8. analisis. 7. pelaporan serta pengawasan. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. pelaporan serta pengawasan. 10. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. pembinaan.analisis. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya.

nomor kartu. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. c. b. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. nama peserta. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. 2. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. tempat dan tanggal lahir/umur e. Gubernur. 4. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Departemen Kesehatan R.I. mengacu kepada 5.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . ADMINISTRASI KEPESERTAAN.B. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. alamat 3. jenis kelamin d.

Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 2. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 7. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. b. 9 . 6. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. KETENTUAN UMUM 1. 3. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan.

penunjang diagnostik. d. dokter yang memeriksa harus 10 . Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. 9. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. maka g. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. e. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. (Sebagaimana terlampir) c. 8. pelayanan obat. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini.

MRI. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. dan lain-lain). maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 13. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik.mencantumkan nama jelas. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. 11. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.

16. dan Pengiriman Spesimen. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Persalinan. IDI wilayah. 15.pertama (sebagaimana butir 10. 17. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. RITP. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. c.a). 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.

2. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. lihat pada bab III ) 3. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. b. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan obat-obatan d. Kepala Balai-Balai. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. kecuali pada kasus emergency 4. Untuk kelancaran pelaksanaan program. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B.keputusannya bersifat final. sebagai berikut: 1. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini.

Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. pengemis. 7. Bila berkas sudah lengkap. Bila berkas sudah lengkap. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. 8. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Pelayanan atas anak terlantar. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 14 . Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. pengemis dibiayai dalam program ini. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. gelandangan.

wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. urin. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. termasuk cabut/ tambal 15 . dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis.

termasuk kontap efektif. b. sebagaimana terlampir. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. 2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. kontap pasca persalinan/ keguguran.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. poliklinik spesialis RS Pemerintah. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. d. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Kriteria/diagnosa gawat darurat. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). urin.

Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a.150. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.000 berdasarkan resep dokter. b. d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. sebagaimana terlampir 3. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. PICU. kursi roda. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. c. NICU. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. radiologi dan elektromedik. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih.kelas III RS Pemerintah. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. ICCU. e. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. 4.

Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. g. General check up d. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Prothesis gigi tiruan.b. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. 18 . Rangkaian pemeriksaan. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Bahan. bukan berupa uang tunai. e.

Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). 19 . Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. KETENTUAN UMUM 1. 6. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. PT. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. 2. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 5. berdasarkan klaim. Pendamping pasien rawat inap. 3. Puskesmas dan jaringannya. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. 3. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 2. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B.

Rumah Sakit. d. e. Rekruitmen dan Pelatihan. c. Sosialisasi. b. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Rumah Sakit Khusus d. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Propinsi dan Pusat. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Pembayaran honor. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). f. 2. g. Dana manajemen operasional: a. Kajian dan survey. PENYALURAN DANA KE PPK 1. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . h. g. e. 2. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota.b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. h. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Advokasi. Administrasi kepesertaan. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. i. f. C. c. investasi dan operasional. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap.

05/BI.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). PUSKESMAS a. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). b. HK. Biaya pertolongan persalinan normal (b). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya rawat inap (e). c.03. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). D. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya transportasi petugas (d). Dana yang diterima Puskesmas. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).

1. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. pelayanan obat. b. penunjang diagnostik. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . 2. obat dan penunjang. RITL. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 .

Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . RITP. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. IGD. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Persalinan.E. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. 2. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. pertanggungjawaban. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. ODC. Transportasi Rujukan.

7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. BANK RS 24 . pemeliharaan. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.peraturan yang berlaku. dana operasional. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). jasa sarana.

1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 1) Terhitung bulan Juli 2008. jasa 25 .b. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi.

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. obat. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. departemen kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dana operasional. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. 26 .sarana. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. pemeliharaan.

BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.Verifikator F. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. 27 . BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.

dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. prosedur. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. meliputi: 1. 3. Propinsi. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 5. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. 2. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). 4.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. prosedur. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. No. No. 6.

keuangan. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. serta pelaksana Verifikator. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. hukum dan Organisasi. Pengarah. Perencanaan dan SDM. Wakil Ketua. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Askes (Persero). informasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. pelayanan. Tugas: a. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. penataan sasaran. 1. Keuangan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Pelaksana terdiri dari Ketua. A. perencanaan dan SDM. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Pelaksana dan Sekretariat. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Informasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Pelayanan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat.

Melakukan verifikasi. pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. 3. keuangan dan administratif. Melakukan analisis aspek kendali biaya. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. dan kendali mutu e. e. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). manajemen pelayanan kesehatan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan pembinaan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan manajemen kepesertaan. Tugas: a. pemantauan dan evaluasi d. manajemen keuangan b. Tugas: a. pelayanan.d. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Melakukan telaah hasil verifikasi. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 30 .

Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. pengendalian dan lain-lain. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tugas Tim : a. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Ketua dan Anggota serta Sekretariat.B. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. 1. pembinaan. Tim koordinasi 31 . sinkronisasi.

Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tugas : a.

Propinsi. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. No. tembusan Tim Pengelola 33 . Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. No. prosedur. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Tugas: 1. Kode 7. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 6.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. prosedur. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2.

c. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. b. entry. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Askes (Persero) PT. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. c. 3). Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. IGD dan RITL. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). b. 3. b. 2). 3. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Askes (Persero) Regional PT. 34 . PT. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru.D. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. ASKES (PERSERO) PT. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. PT. Pencetakan blanko kartu. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 2. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. 2. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. d. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL.

Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. b. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Pelaporan yang tepat waktu 3. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c.

Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. semester maupun tahunan. baik bulanan. melalui: 36 . Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. triwulanan. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. pertanggungjawaban keuangan 3. b. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).5) c. 2. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. dokumentasi dan penanganan keluhan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. jumlah kasus rujukan.

a. 2. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Penelitian langsung (survei/kajian) C. D. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. 2. E. 3. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pertemuan dan koordinasi b. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya.

Rasuna Said Blok X-5 Kav. 38 . Telp/Fax: (021) 527 9409. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Jakarta Selatan 12950.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Jl. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Ruang 713. H.R. 4-9 Kuningan. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Departemen Kesehatan Lt.

Amin. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. baik gagasan pemikiran. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. 39 . Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………..LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: …………………….

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 3. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 4. 2. Tanggal/ Bulan: ……………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Aceh Barat Daya Kab.038 89. Aceh Selatan Kab.848 22.159 408.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Siemeuleu Kab. Nagan Raya Kab.032 497.603 87.627 28.187 27. Gayo Lues Kab. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.863 17. Aceh Timur Kab.016 35.616 1.299 1.682.176 67.114 68.948 73.728 46.677 14.185 15. Bireuen Kab.444 6.163 127.811 .414 227. Aceh Tenggara Kab.217 191.960 64.863 132.742 95.129 12.788 12.285 15.043 132.026 277. Pidie Kab. Aceh Tengah Kab. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Singkil Kab.855 15.181 40. Aceh Jaya Kab.900 56.458 4.237 2.819 33. Aceh Besar Kab.729 98.234 86. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Aceh Barat Kab.595 76. Aceh Utara Kab.520 6. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.703 106.945 292.085 24.384 17.

842 377.972 332.218 26.065 21.656 5. Nias Selatan Kab.529 41.905 87. Toba Samosir Kab.305 92.311 61.885 412. Karo Kab.561 380.660 18. Batubara* 14 15 16 17 Kab. Serdang Begadai TOTAL 61. Padang Lawas* Kab. Deli Serdang Kab.138 258.705 5.836 7.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.830 15.712 233.339 17.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .808 137. Mandailing Natal Kab.249 33.770 286.591 74.734 117.247 57.861 65. Tapanuli Utara Kab.404 4.908 9.480 23. Humbang Hasudutan Kab. Langkat Kab.263 11.731 35.542 10.051 82.795 164.124. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.599 39.773 114. Tapanuli Selatan Kab.900 180. Simalungun Kab.948 46.562 944.269 4.180 96. Samosir Kab.333 24.950 45.855 76.031 175. Asahan Kab. Tapanuli Tengah Kab.492 255. Nias Kab.665 65.220 30.022 211.164 46. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Pakpak Barat Kab.919 53.907 31. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Dairi Kab. Labuhan Batu Kab.

Tanah Datar Kab.016 68.490 101. Mentawai Kab.229 24.807 32.978 16. Pasaman Barat TOTAL 4.707 87. Rokan Hulu Kab.089 12.953 129.042 16.486 196.392 1.508 8. Sawah Lunto Kab. Pesisir Selatan Kab. Solok Kab.771 293. Padang Pariaman Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.417 20.115 118.702 74.836 67.858 9.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .251 117.099 2. Bangkalis Kab.952 25.421 32.094 44. Kep. Kuantan Sengingi TOTAL 19.003 4.217 2.001 10.824 28.159 58.424 2.230.841 79. Pelalawan Kab.731 32.344 104.092 5.123 110.290 948 4.361. Pasaman Kab.419 54.687 17. 50 Kota Kab.921 18. Siak Kab.032 133. Agam Kab. Indragiri Hulu Kab. Solok Selatan Kab.886 233. Kampar Kab.898 111.275 60. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.683 23.265 124.426 28. Indragiri Hilir Kab.911 38.931 52.825 9.101 9.160 38.126 21.252 182.102 312.998 41.386 1.414 25.318 27.294 15.336 18. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.978 13. Rokan Hilir Kab. Dharmas Raya Kab.323 43.640 185.

KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.317 99.032 72.957 37. Batang Hari Kab. OKI Kab. Riau) Kab.568 30.941 16.102 35. Musi Rawas Kab.251 61.767 54.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .373 31.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.515 91.544 356.820 7.229 19. OKU Timur Kab.396 8. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.373 219.695 35.651 229.766 191.211 7.099 50.710 9. Kep.311 2.643 199.932 89.738 92.842 33.881 784.792 277. Natuna Kab.495 19. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.988 37.604 35.937 63.997 362. OKU Selatan TOTAL 54.136 24. Merangin Kab. Lahat Kab.007 107.907 86.793.908 62.949 69. Tebo Kab. Muara Enim Kab.886 85.732 25. Bintan (Kab. Karimun Kab. Banyuasin Kab.731 144.181 204.436 76. Lingga TOTAL 6. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.120 17.258 27. Musi Banyuasin Kab.473 17. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.612 235.902 98.165 57.599 12. Ogan Ilir Kab.211 26. OKU Kab.457 152. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.777 683.717 8. Sarolangun Kab. Kerinci Kab.679 127.980 465.791 21.004 75. Tanjung Jabung Barat Kab.376 10.147 73.370 16. Muaro Jambi Kab.117 21. Bungo Kab.172 46.418 22.408 6.

713 81. Way Kanan TOTAL 99. Bengkulu Utara Kab.944 11.703 45.155 263.554 59. Tanggamus Kab.752 33. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Seluma Kab. Bengkulu Selatan Kab.961 426.327 11.181 359.803 9.283 18.564 88.295 190.350 9.028 681. Bangka Kab.633 113. Lampung Tengah Kab.176 5.372 13.901 4. Lampung Selatan Kab.146.419 69.927 4.242 20.568 291. Belitung Kab.041 376.087 19. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.763 83.898 16.322 16. Muko-Muko Kab.230 116.035 632. Lebong Kab.936 49.459 163. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.184 59.892 150.652 14.634 84.183 7.116 43. Kepahyang TOTAL 10.894 4.077 76. Kaur Kab.912 39. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.784 25.506 172.243 20.110 3.169 2.394 35.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lampung Timur Kab.231 207.411 29.833 7. Rejang Lebong Kab.154 47. Tulang Bawang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.734 49. Bangka Selatan Kab.116 321. Bangka Tengah Kab.098 3. Lampung Utara Kab. Bangka Barat Kab.495 13.194 20. Belitung Timur TOTAL 9.910 785. Lampung Barat Kab.

Kuningan Kab.901 10.942 46. Jakarta Utara Kod. Sukabumi Kab.085 10. Bogor Kab.398 15. Indramayu Kab.831 356.480 234. Cianjur Kab.618 111.906 3.178 137.723 1.654 1.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.719 169. Karawang Kab.048 49.213 305.697 127.461 191.448 21. Jakarta Pusat Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.968 68.908 256.339 82. Subang Kab. Seribu TOTAL 12.166 280.024 12.882 675.488 153. Majalengka Kab. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.149. Kep.905.638 426. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Sumedang Kab.530 155.345 55. Purwakarta Kab.148 143.820 260.929 228.508 820. Bekasi TOTAL 221.554 58.219 455.287 41. Cirebon Kab.834 816.109 39.993 384.768 22.446 203.705 84. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11. Ciamis Kab.221 36. Tasikmalaya Kab.346 38. Jakarta Barat Kod.577 2. Jakarta Selatan Kod.230 173.395 196.217 822.701 147.700.377 39.923 475.197 85.830 570.320 11.937 32.100 1.249 30.367 92.750 207. Bandung Kab. Garut Kab.818 167.175 84.682 346.804 693.058 684.098 118.043 160.137 115.065. Jakarta Timur Kod.

137 127.485 702.019 34. Purbalingga Kab.506 31.764 238.902 131.603 321.366 35. Banjarnegara Kab.695 112. Magelang Kab.065.438 91.945 420. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Kudus 82.029 73.526 9.916 247.031 100.984 132.363 66.068 87. Pandeglang Kab.073 62.454 254. Cilacap Kab.672 296.458 328.456 173. Sukoharjo Kab.488 275.766 120. Sragen Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .709 296. Kebumen Kab.278 72.487 105. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Tangerang TOTAL 14.935 447.479 90. Karanganyar Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.617 100.403 86. Klaten Kab. Lebak Kab.700 26. Grobogan Kab.626 168.167 547. Blora Kab.890 396.254 20.231 134.653 146.880 1. Wonosobo Kab. Pati Kab.665 6.910 15.049 590.001 530.540 306.520 658.910 466.827 126. Purworejo Kab.910.136 22.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.487 95. Boyolali Kab. Rembang Kab.963 170.140 258.814 394.972 444.576 85.332 2.123 120.354 68.723 117. Wonogiri Kab. Banyumas Kab.867 561.894 26.262 331.769 658.

Kendal Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Semarang Kab.672 73.715.761 11.386 95. Pemalang Kab. Pekalongan Kab.745 79.834 396.085 115.110 68.527 266.129 (2) (3) 81. Sleman TOTAL 19.456 141.976 61. Kulon Progo Kab.562 867.976 275.334 93. DI. Temanggung Kab.635 168. Batang Kab. Brebes TOTAL 15.093 117.851 228. Demak Kab.722 52.002 393.681 42.097 374.521 246.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.630 3.171.067 509. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab.666 313.893 222. Tegal Kab. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.345 64.158 942.589 230.987 340.506 74.881 .201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Jepara Kab.308 89.

587 277. Lumajang Kab.469 102. Kediri Kab.360 463.009 70.145 10.181 106.280 364.949 255.633 94.382 127.689 24.596 157.892 17.359 576.105 128.130 310.043 62. Trenggalek Kab.192 340. Sampang Kab.247 266.897 111.236. Pasuruan Kab. Probolinggo Kab. Ngawi Kab.005 54. Bojonegoro Kab.408 358.056 252. Gresik Kab.375 4.356 153. Jombang Kab. Situbondo Kab.728 275.794 163.379 421.581 138.057 93. Pacitan Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .953 632. Tulungagung Kab.572 163. Sidoarjo Kab.157 78.061 185.710.910 85.102 73. Bondowoso Kab.919 10.737 90. Malang Kab.861 19.206 3.763 78. Pamekasan Kab. Madiun Kab. Ponorogo Kab. Nganjuk Kab.934 123.809 58.745 53.211 426. Tuban TOTAL 121.795 411.706 217.655 28.118 357.986 27.383 223. Jember Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.239 186.798 105. Mojokerto Kab.825 239.807 695.921 7.284 434.318 6.880 458.252 98.984 6.829 568.216 16.551 365. Banyuwangi Kab.353 159. Lamongan Kab. Blitar Kab.622 37.430 210. Magetan Kab.912 20. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.797 187. Bangkalan Kab.733 95.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.175 61.044 91.655 253. Sumenep Kab.771 39.749 4.927 344.272 8.

Dompu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.739 567.191 41.491 4.672 5. Bima Kab.124 433.814 36.337 2. Sumbawa Kab.915 145. Sumbawa Barat TOTAL 21.044 17.629 8.998 11.201 7. Bangli Kab.605 80.319 47. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.337 30. Jemberana Kab.908 147.460 13.565 118. Buleleng TOTAL 18. Lombok Tengah Kab.650 174.206 42. Lombok Timur Kab. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Karangasem Kab.070 177.093 30.723 9.631 52.967 439.673 121. Gianyar Kab. Lombok Barat Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.454 9.767 46.669 197. Tabanan Kab.159 6.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .315 31.610 129.826 47.366 23.028. Klungkung Kab.558 19.505 548.941 159. Badung Kab.932 511.433 35.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

037 51.617 172.515 431.582 18.406 77.882 75.299 13.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.749 16.474 851. Buol Kab.378 18.027 15.660 67.501 20.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .838 13.857 17.490 73.732 205. Banggai Kab.200 81. Bone Bolango Kab.428 53. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Tojo Unauna Kab.797 50.048 67.731 60.693 57.510 112.958 27. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.105 102. Donggala Kab. Poso Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. Morowali Kab.698 69. Banggai Kepulauan Kab. Boalemo Kab. Toli-toli Kab.306 40. Gorontalo Kab.376 20. Pohuwato TOTAL 26.018 211. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.901 11.045 15.373 56. Parigi Moutong TOTAL 13.

Luwu Timur Kab. Soppeng Kab.891 27. Pinrang Kab.474 19. Gowa Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27. Jeneponto Kab.394 21.352 65.421 23.647 202. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.831 71. Wajo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.305 89.354 20. Bulukumba Kab.518 47.327 108.575 60.449. Selayar TOTAL 70. Bone Kab.226 83.187 10.501 33.427 21. Sidrap Kab. Enrekang Kab.500 52.259 75.707 106.953 2.853 34. Luwu Kab.273 594.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .453 137.531 12. Barru Kab.896 44.268 37.347 42.160 6.231 166.323 21.586 12.473 90.636 78. Takalar Kab. Bantaeng Kab.265 9.208 188.170 44. Tana Toraja Kab. Luwu Utara Kab.778 14. Sinjai Kab.966 336.004 26.416 264. Pangkep Kab.306 35.214 88.468 64.367 10.850 27.047 22.731 16. Maros Kab.

902 138. Konawe Selatan Kab. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.215 33.144. Kolaka Utara TOTAL 30.142 144.763 1. Maluku Tenggara Barat Kab.197 88.693 24.403 123. Buton Kab.843 116. Mamuju Utara Kab. Majene Kab.274 174. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.488 28. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.115 92.734 16.874 24.903 8. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.776 182.918 29. Aru TOTAL 23.400 47. Konawe Kab. Seram Bagian Timur Kab.993 39. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.555 51.319 13.891 473.680 18.367 56.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .187 20.525 281. Seram Bagian Barat Kab.631 7.586 840. Kep. Polmas Kab.977 18.885 12.811 84.841 112. Bombana Kab.447 46.467 122. Mamasa TOTAL 29.094 15.913 80.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.499 21.690 111. Kolaka Kab.774 117.057 41.254 100.116 23.691 65. Pulau Buru Kab.874 216.493 211.922 10. Wakatobi Kab. Muna Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Mamuju Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Maluku Tengah Kab.176 60.351 185.987 35.340 51.848 44.356 30.

Nabire Kab.606 48.198 16.163 21.342 102.915 3.158 60. Mimika TOTAL 32. Supiori Kab.857 131. Waropen Kab.428 336. Lanny Jaya* Kab.915 1. Mamberamo Tengah* Kab.992 38. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Kerom Kab. Sarmi Kab.612 67.614 24.375 150.916 136.719 28.983 76.246 33. Yapen Waropen Kab. Halmahera Barat Kab. Merauke Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Utara Kab. Halmahera Tengah Kab.119 65.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .173 90.802 42.944 18. Puncak Jaya Kab.683 35.612 92.738 9. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.186 96.383 17.589 129.780 134.396 4.884 35.104 74.357 6.575 3. Jayapura Kab.786 15.590 35.306 16. Jayawijaya Kab.335 486.462 118. Yahukimo Kab. Sula TOTAL 32. Paniai Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.300 6.102 50.194 10. Nduga Tengah* Kab.517 16. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.889 79.916 22. Bovendigoel Kab. Halmahera Timur Kab.517 11.943. Biak Numfor Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.560 2.386 8. Kep.933 12. Asmat Kab. Tolikara Kab.550 9.430 23.547 27.072 35.772 10.179 18. Pegunungan Bintang Kab.830 77. Mappi Kab.275 302.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.354 18. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.040 29.686 38. Dogiyai* 3 Kab.

969 35.052 47. Teluk Bintuni Kab.049 61.853 28. Manokwari Kab.455 30.777 11. Sorong Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .835 6.518 89. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.922 127.416 162.765 16.572 8. Sorong Kab. Fak Fak Kab.978 3. Kaimana TOTAL 19.394 521. Teluk Wondama Kab.058 6.284 15. Raja Ampat Kab.846 11.246 43.605 49.

027 2.171.049 147.506 548.281 1.041 33.317 632.680 302.144. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.798.236.817 840.000 .837 910.911 784.948 228.707 199.400.098 3.110 3.731 111.966 281.556 843.480 2.354 127.737 1.682.449.605 623.589 675.881 942.217 3.842 2.137 360.247 1.902 182.230.905.718 10.491 2.517 2.558 1.652 73.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.841 65.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.880 702.905 (4) 497.871 1.181 163.201 275.146.436 521.518 486.473 245.175 11.584.051 2.447 431.925 485.910.361.715.124.700.972 312.044 567.100.184 116.936 785.679 160.673.095 127.299 473.710.726 277.038 944.129 10.943.451 763.028.285 4.793.710 76.295 211.905 197.373 594.617 2.738 683.340 102. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.640 293.084 851.

336 14.000 12.v 0.888 121.05 mg/ml (sebagai sitrat).951 24. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab 290.606 45.962 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.700 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.813 96. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.500 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.250 64. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.085 36.251 153.439 4.961 19. btl 1000 tab tab 500 mg.029 362. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.375 3.375 7. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).436 12.569 33.100 6.875 92.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .605 14.949 9.813 270.110 165.760 31.469 9.453 9.384 8.k / i.875 10.250 111.473 11.185 59. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.600 102. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.884 11.100 49.375 61. btl 20 tab Morfin inj i.224 149.981 74.922 450. btl 100 tab tab salut 200 mg.500 8.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.450 216. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.903 562.m 250 mg/ml.401 122.293 51.388 206.250 77.211 42.700 10.179 119.751 3. 100 mg. btl 1000 tab tab 10 mg.m 250 mg/ml. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). btl 100 tab tab 400 mg.5 mg.k / i.750 8.875 13.428 44.250 127.1 Analgesik.170 18.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000 5.000 6. 100 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.500 74. btl 100 tab tab 500 mg.320 13. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp.250 15. Antipiretik.500 2.m/i.000 307.578 9.456 11.000 51.234 41. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.m / s.125 8.400 89. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 500 mg.542 35.m / s. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.450 38. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab inj. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. Antiinflamasi Nonsteroid. btl 250 tab tab 15 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.786 1.125 8.800 72.110 97. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.480 10.500 383.500 90. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.

5% semprot.725 7.500 32.375.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. ktk 5 amp tab 100 mg.119 14.188 13.750 81.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. gas dlm tabung. btl 30 tab 630.594 hal 2 dari 23 .970 43.179 16.000 6.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. 25 kg i.675 12. btl 250 ml cairan i.v 2% (HCl).178 2.168 12. amp @ 10 ml tab 0.h. gas dlm tabung. ktk 100 amp @ 2 ml 182.5 mg.000 209. btl 50 ml cairan i. btl 100 tab Diazepam inj 0.5 mg (sulfat).724 2.000 1. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 5 str @ 10 kaps inj.919 42.200 47.k / i.973 1.156 9. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.000 230.438 22.500 8.880 659.545 45.300 660.790 34.931 57.900 13. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.600 60.h.000. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.985 16.5% + glukosa 7.176 34.579 693.000 137.25 mg/ml (sulfat). btl 250 ml inj i.308 6.606 45.000 122.768 7. btl 1000 tab tab 5 mg.709 15.238 22.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.085 36. ktk 5 str @ 10 tab 9.740 16. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. Obat untuk Atropin 13.h.v 10 mg/ml (sebagai HCl).868 725.560 75.800 201.437 384.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.778 12. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.238 43. btl 500 tab tab 0.392 13.250.177 102.h.025 101.460 8. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.822 10. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.000 98.574 12.615 5.620 11.375 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.3 Prosedur Peri Operatif. 15 kg i.100 2.360 33.091 110. btl 250 tab tab 2 mg.h.218 15. 50 mg/ml.000 49.490 14.721 127.200 26. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.h.000 38.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.000 1. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.000 600.m / s.275 13.900 15.000 35.500 54. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.688 27.750 45. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i. ktk 10 str @ 10 tab 1.350 17. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.250 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.790 17.375 19.295 11.

750 14. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.266 15. btl 1000 tab tab 100 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 13.25 ml.787 50.m / i.682 3. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .139 29.188 18.160 80.k/i. btl 250 tab tab 100 mg.v 25%.200 10.816 181.721 43. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.m 10 mg/ml (HCl).125 789.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.833 19. kantong 30 g.375 3.500 10.479 22.5 ml kaps 30 mg (garam Na). 1 vial inj 100 mg/ml. btl 1000 tab tab 5 mg.181 30.m/i.091 5.m 0. btl 500 tab tab 0.230 11.5 kg serbuk.560 14.275 13. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).768 7.368 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).770 199.393 48.500 4. tube 2.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.000 16.000 12.200 18. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.250 44.745 24.400 35.25 mg/ml (sulfat).5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.25 ml. ktk 30 amp @ 1 ml 26.550 4.1% (sebagai HCl/bitartrat).5 mg (sulfat). ktg 0.234 62.312 9.460 8. btl 1000 tab inj i.248 24. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.1 Khusus Atropin tab 0.108 17.m 10 mg/ml (HCl). ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .177 34.100 172.500 21.398 19. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.241 60.460 8.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).100 32.371 6. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.176 23. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.086 13.100 2. klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. btl 1000 tab inj i.600 17.k/i.830 20. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.114 7.300 97.890 12.5 ml.500 631.538 14.985 16.125 hal 3 dari 23 .5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.000 88.m 10 mg/ml 13. ktk 30 amp @ 1 ml 64. btl 100 tab inj 0. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).964 8. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.000 10.250 12.460 26.970 25.620 11.5 mg btl 1000 tab inj i.768 7.188 13.000 138. vial 10 ml tab 15 mg.788 25.000 36.v 0.511 23. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.500 45.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.349 27.

ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.698 36.000 15.000 11.1 Antelmintik 6.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg. btl 60 ml tab scored 300 mg.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.390 160.323 23.884 20.000 960.1.200 768. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na). ktk 100 kaps 30.419 5.445 28. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).1.000 Prazikuantel 6.992 3.415 18.000 23.v 20%. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.298 53.398 19. btl 1000 tab inj i.519 22.2 juta IU/vial.544 24.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.205 200.404 29.982 37.897 2. btl 120 ml 24.380 30. amp 25 ml inj i.000 6.000 ktk 10 ktk 12 20.231 18.301 11. ktk 10 vial serb inj i.307 16.575 57.4 juta IU/vial.1.860 46. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).966 3. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 . btl 100 tab scored Antibakteri 6. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.000 7.441 8.135 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.556 36. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.500 20.645 317.m / i.975 38.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.050 30.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).488 200. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.240 4. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.500 9. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.093 47.500 25.m / i. btl 60 ml serb inj i. ktk 10 str @ 10 tab 9. ktk 10 vial inj 1.3 6.972 2. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.500 2.806 396.312 6 Antiinfeksi 6.121 2.248 24.500 29.v 40%. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). btl 60 ml serb inj 1000 mg.000 2. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.531 67.250 19.m / i. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).000 312.873 66. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.125 25.479 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.289 22.558 28. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).025 54. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.349 15.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).874 38. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.364 160.035 19.

2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .220 10.625 55.690 80.262 83. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 100 vial serb inj i.600 21.038 47.031 132.5 g.2.2.973 1.631 16. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.329 530. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.620 68.525 13. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).324 7.764 38.311 21.063 424. btl 30 ml inj 0.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.m 3 juta IU/vial. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 2 vial inj 1 g.250 9.365 46.000 1. ktk 2 vial 10 ml 33.905 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).744 82.000 2.750 47.352 64.505 13.663 37. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).700 38.370 26. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.704 18.350 Sefadroksil 6.000 112. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.578 104.213 6.255 455. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).675 53.130 23.230 37.938 25.025 86. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.954 4. ktk 2 vial kaps 100 mg.524 55.563 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.275 1. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.563 3.285 9.050 21.092 37.213 42.219 44.054 24.819 568. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.813 12.696 2. ktk 2 vial inj 1 g.750 140.980 2.844 1.195 65.475 2.080 41. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.243 187.389 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. btl 60 ml 21.611 30.826 149.970 34.106 11.188 59.m 3 juta IU/vial.861 119.500 44.550 20.2 Antibakteri Lain 6.594 150.2.094 67.125 47. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.025 106.643 19.610 25.500 26. btl 1000 kaps kaps 250 mg.263 31.v 50 mg/ml (HCl).1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).730 30.2.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.357 1.716 1.2.

ktk 5 amp salep kulit 0.000 27. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.944 10.3 Sulfa . ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.023 6.2.418 14.900 38.000 3. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 100 tab tab 400 mg.556 66. ktk 5 str @ 10 tab 4.685 7.500 67. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .1%.4 Makrolid Eritromisin 6. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.986 6.2. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).500 Tiamfenikol 6.2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.000 75.756 42. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).782 40.874 40.500 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.000 31.271 61.499 5.778 32.716 75.089 76.720 30. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.973 60.875 84.2.000 60.948 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.500 39.453 30.625 20.750 39.162 24. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.275 16.970 45.000 75.667 27.625 48.405 33.094 20.445 53. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.125 30.343 51.000 3.500 24.839 3. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.549 11.000 21. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.233 2. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.606 9.208 15.524 31.566 12. ktk 10 str @ 10 kaps 2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).000 2.963 56.834 34.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).874 6. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.723 40.500 16. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.180 12.228 50.2.2.958 9.219 25.625 3.3 % btl 5 ml 6.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).2.250 94.

3.250 15.867 25. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.140 236.625 31.268 30.500 25. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 14. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.000 190.000 26.125 4.578 10.2. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .872 60. bls tab 500 mg.584 31. btl 100 kaps kaps 300 mg. bls kapl 450 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.401 37. btl 500 tab tab 250 mg.000 6.000 11.500 paket/doos 376. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. bls tab 250 mg.625 tab 100 mg.000 24.250 87.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.000 66.750 6. btl 100 ml 6.375 15. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.500 3. bls inj.481 80.977 35. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).2.500 56.000 70.000 7.315 21.500 470.000 42.628 109.75 g.250 82. bls kapl 450 mg.000 33.721 43.000 26.800 56.000 192. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 237.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.894 26.250 9.062 8.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. bls tab 500 mg.750 52. btl 1000 tab tab 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. bls tab 250 mg.000 39.000 45.585 38.400 19. 0.535 136.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. bls tab 500 mg.3 Antiinfeksi Khusus 6. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.500 230.000 12. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).601 100.751 46.500 12.375 288.3. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.675 295. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.840 75. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.250 33. btl 1000 tab supp 500 mg.

000 tab 500 mg.505 9.750 6. btl 100 ml 8.000 IU/ml.182 7. btl 100 tab scored kaps 100 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). bls kapl 450 mg.601 14.840 7.000 IU/g.250 87. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.020 46.108 28. ktk 10 str @ 10 tab susp.000 43. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg. btl 1000 tab 58.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. bls tab 250 mg.756 6. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.801 39.5.628 19. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.000 27. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.2.535 24. 100. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 70.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.114 21. tube 15 g tab salut 500.3. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.500 40.550 54. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.046 85.850 12.750 52.645 16.198 73.891 17.5. bls tab 500 mg.500 56.188 68. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.315 2.500 paket/doos 127.000 IU/g.894 3.000 42.248 hal 8 dari 23 .5 Antiprotozoa 6. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. bls tab 500 mg.5.775 57.2 Antimalaria 6.556 20.437 68.070 13.550 9.880 10.635 36.481 11.000 32. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. bls kapl 450 mg.250 6.200 159.856 11.000 8. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 35.000 35. btl 12 ml 6.000 IU/tab.097 23.750 43.131 11.751 49.405 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.800 10.000 45. klg 100 tab tab salut 500.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.871 29. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.228 8.000 82.

5 mg (sebagai mesilat).000 58.000 12.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.000 152. btl 100 tab tab.500 40.125 6.500 132.135 134.000 hal 9 dari 23 .046 85.500 Primakuin 6.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.000 300 15.000 304.300 59.500 58.850 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.200 62.672 14.919 168.760 268.6.2.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.248 41. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat). 1000 tab (kina) tab 200 mg. btl 1000 tab 75.000 27.019 440 22. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 87.280 20. btl 100 tab 1.561 30.000 206.900 3.600 132.250 375 18.714 43.198 33.160 83.080. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .000 10.375 50. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.201 37.7H2O).600 70. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.024 550 28.ktk 60 tablet inj.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.971 35. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.6.v 25% (sebagai 2HCl).375 99. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.500 165. btl 1000 tab tab 250 mg.6.125 inj 80 mg/ml.000 78.3 tab 400 mg. tube 5 gr 165.590 18. i.2 6.000 93. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). btl 60 tab 105.700 104.6 Antivirus 6.500 1.437 68. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida).208 214.625 73.125 40.750 34.750 190. btl 1000 tab btl 243.5. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .625 7. ktk 4 ampul 50.700 79. btl 60 tab tab.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 73. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. btl 60 tab tab 100 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.625 3.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7. ktk 10 x 10 tablet 47.500 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 amp inj i.000 62.350. ktk 10 str @10 tab krim 5%.

v / i. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.750 296.400 66.v/s.031 96.295 14.500 37.000 26.830 550.738 11.185 161.619 8 Antineoplastik. Ca) Levamisol tab 15 mg.000 1.000 880. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.625 18.776 88. btl 28 tab tab 50 mg.992 3.499 154.000 36.875 46. ktk 1 vial serb inj i.m / i.v 10 mg/vial (HCl).816 2. btl 30 tab inj.182 300. vial serb inj i. ktk 1 vial serb inj i. 100 mg/2 ml. btl 25 tab tab 50 mg.250 220. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.740 3.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).948 128. 1 vial tab salut 50 mg. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).000 104. 1 vial serb inj i.606 8.688 370.5 mg (sebagai garam Na).k 100 mg.288 6.000 286.390 9. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 34.000 91. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).500 28.m/i.000 IU/vial.110 74.v 1 mg/vial (sulfat).630 5.000 13.v 50 mg/vial (HCl).000 62.325.850 4. btl 50 tab serb inj i.936 420.000 73.v 200 mg/vial. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.000 231.179 102.105 5.000 288. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.670 97.860.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.100 59. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.100.170 525. btl 50 kaps serb inj 10.v 1000 mg/vial.400 27.085 26. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.881 6.500 82.000 280. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).625 8. amp inj. ktk 1 vial serb inj i.495 97.v 500 mg/vial. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).750 375.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.825 77.224 127.4 Terapi Paliatif.700 14.199 123.720 111.869 121.788 605. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 300.364 83.000 17. ktk 1 vial serb inj i. 250 mg/2 ml. 10 mg/ml.088 hal 10 dari 23 .770 3. btl 25 tab tab 2.000 357. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.000 224. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.800 330. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.700 51. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 56.500 45.480 3.000 176.

078 761. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.077 14.000 29. btl 500 ml 35. btl 1000 tab 3. ktk 1 PFS 0.338 39.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.408 64.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.856 11.931 hal 11 dari 23 .450 3.134.360 2.480 907.024 42. btl 100 tab tab 1 mg. btl 1000 ml 2. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.2 Koagulasi.100 1. 500 mg/5 ml. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). 250 mg/5 ml.000 100 182 360.300 14. Obat dan Bahan untuk 13.000 1.325 50. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. btl 100 tab tab salut 10 mg. Obat yang Mempengaruhi 10.1%. amp inj.500 42. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.600 15.250 27. ktk 100 tab 11.k 5000 IU/ml. btl 300 ml lar 10%.500 1.125 31.375 93. ktk 30 vial @ 2 ml 13.300 25.000 inj.500 110 200 396.490 1. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.233.500 74.000 6.313 27.000 22. btl 30 ml lar 10%. btl 500 ml lar infus 10%.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.000 3.v / s.568 12.727 5. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.330 103.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.000 4.254 2.545 16.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.062 609.125 52.500 4.500 4. btl 60 ml lar 10%.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.885 1.375 5.870 31. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. btl 250 ml 986.1 Gigi dan Mulut. btl 500 ml lar infus 6%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).238 85.526 51.219 33. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.096 10 Darah. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.250 36.192 990 68.000 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.990 44. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.125 18.860 40.480 12.663 129.450 21. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.

853 198.464 4.938 77.140 92.2 Gigi dan Mulut. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.2. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.000 388. vial 10 ml inj 100 IU/ml.250 172. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. vial 10 ml inj 100 IU/ml.v / i.418 20.375 48. ktk 20 str @10 tab inj i.500 500.113 11. vial 10 ml inj 40 IU/ml.130 3.500 38.740 47.1 Hormon Antidiuretik 15. btl 10 ml inj 2% (HCl).1 Estrogen hal 12 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.5 mg. btl 100 g 81. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.800 205.953 57. set 30 g btl 1 set lar dan serb. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.004 32.392 38.000 256.000 35. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.500 11. btl 100 tab lar 1%. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.291 57.000 96.833 45.250 44.345 21.750 61. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.m 10 mg/ml.726 48.578 13.843 121.000 486.024 17.2 Antidiabetes.719 86.403 25.112 74.2 ml.177 18.800 205. btl 100 ml cairan.489 8.064 563 255.108 155. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.800 137.876 17.542 14.316 247.330 5.2 Antidiabetes 15.474 96.663 4.953 195.563 156. btl 500 ml tab 25 mg.762 45.000 9.523 25.000 7.213 117. ktk 30 tab 5.994 80.1 Antidiabetes.148 107.2.824 8. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.862 101. btl 100 tab tab 1 mg. btl 250 tab tab 40 mg. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.05-0. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. btl 1000 tab lar infus 20%.251 15.188 15.251 121.908 60. ktk 10x10 tab tab 5 mg.486 124.659 6. btl 10 ml pasta.243 100. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.750 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. vial 10 ml 15.000 400. ktk 2 tube cairan. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.766 146.3. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. btl serb dan cairan.141 15 Hormon.991 6.819 13.051 450 204.000 256.

256 22. 1 vial @ 0.2 Progestogen Noretisteron 15.500 38.625 15. ktk 100 tab tab 8 mg.3. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269. Obat 16.405 17. btl 30 tab 3.648 3.400 211. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.350 141.100 337.948 354. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.253 15.840 191.870 18.460 4.108 7. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.3 Kontraseptik.135 3.575 3.5 mg.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.802 2. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).583 42. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.091 52.469 1. ktk 10 str @ 10 tab 26. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.3. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.3 Kontraseptik 15.5 mg.968 7.883 24.229 52.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.496 15.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.919 4. btl 100 tab 15.000 56.3.3.750 70.954 hal 13 dari 23 .1 Kontraseptik. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.163 33.250 3.3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.300 238.1 mg.000 264.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.500 70.745 64. btl 1000 tab tab 0.2 Kontraseptik.3.114 65. btl 1000 tab tab 100 mg.3.979 25.569 15.375 48. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.158 283.200 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.3.938 176.000 38.313 15.604 30.181 80.724 31.086 5.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.459 59 47. Parenteral inj. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.455 5.167 47 38.475 3. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. btl 50 tab tab 50 mg.980 2.060 4.625 88.5 mg tab 5 mg.3.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.

125 286.524 30. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).5 mg. btl 100 kaps inj 0.15 mg/ml (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.778 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.960 24.425 60. ktk 1 amp 1 ml tab 0.979 25.625 25.254 7. ktk 10x10 tab tab 5 mg.440 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.318 8.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).036 13. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.250 56. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.877 36. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).500 20. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.5 mg/ml (HCl).215 110. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).524 3.5 mg.250 13.000 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.250 57.229 10. btl 1000 tab tab 0.370 5.250 hal 14 dari 23 .058 30.333 6.10 mg.1% (sebagai bitartrat). btl 100 tab tab 40 mg (HCl).3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.092 53.058 30. ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.462 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.980 301.790 8. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.10 mg.960 24. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).25 mg. btl 1000 tab tab scored 12. btl 100 tab tab 25 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.218 35. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.246 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.785 31. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.238 10.645 2.800 11. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).775 23.496 73. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.863 10.250 21.800 45.218 24.225 376. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.625 13.000 4.238 10.259 8.500 Nitrogliserin Propranolol 16.273 44.666 8. btl 100 tab 25.019 137. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.155 4.000 45.m 0.219 29.440 34.000 ktk 10.352 5. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.250 5.500 229.096 45. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.964 196.246 24. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.865 66.800 17.500 11.168 19.481 38.724 31.725 52.273 31.870 91.000 32.5 mg.000 33.540 48.973 17.168 19.352 27. btl 250 tab tab 0.807 6.790 8. btl 1000 tab ktk ktk 26.380 41.v 2% (HCl).090 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).15 mg.316 1. ktk 10 amp @ 2 ml 16.1% (sebagai HCl).371 156.619 24.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.460 8.563 2.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.500 73.025 9. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.000 48.750 1.518 13.177 60.5% (maleat).991 8. tube 3.746 210.768 7. ktk 10 str @10 tab tab 0.000 8.125 112. btl 5 ml tts mata 0.000 15.954 3. klg 1000 tab tab 5 mg.125 6. ktk 30 amp @ 2 ml 48.500 90.398 19. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. btl 5 ml 20.35%.721 22. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.5% (sulfat).550 17.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.200 34.750 19.500 5.5 g salep mata 1% . btl 5 ml tts mata 0.3 Midriatik Atropin tts mata 0. ktk 30 amp @ 1 ml 10.2.5 mg. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.433 262.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).000 38.500 43.200 mg/ml.357 82.000 117.800 15. klg 1000 tab tab 5 mg.489 10.180 11.975 20. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.5 g tts mata 15% (natrium).813 6. btl 5 ml tetes mata 0. btl 5 ml tetes mata 1% .6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.m 5 mg/ml.175 29. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).188 26.000 95.000 53.750 18. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .479 13.400 1.000 13.1%.25% (maleat).2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .25 mg.200 mg/ml.740 23.996 160.745 200.400 58.000 7.770 21.250 5.5% (sulfat). ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. btl 5 ml 20. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.500 118.216 17.800 94.250 11.349 21.214 10.250 84.248 24.696 103.500 9. klg 250 tab inj i. tube 3.500 66. tube 5 g tetes mata 0.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.985 32.5% .750 1.000 30.000 67. btl 5 ml 9.000 8.750 16.125 mg (maleat).250 37.686 1.125 12. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. btl 5 ml tetes mata 1 %. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.358 1. btl 15 ml lar 2%.938 22. btl 5 ml tts mata 2%.020 3.5%.216 3.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.2.400 1.781 11. ktk 10 x 10 tab inj 0.2.

906 15. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.210 1.000 143.024 50. btl 1000 tab tab 1.000 123.000 125.000 6. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. btl 1000 tab tab 2 mg.279 4.000 11.063 44.550 6.565 24.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).323 100. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.600 60.850 35. btl 60 ml 30. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).500 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.710 40.532 9.258 80. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl). btl 1000 tab tab 2.3 22. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).870 11.000 22.5 mg.100 24.496 7.859 41.688 14.643 38.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 7 kapsul 5. 10 str @10 tab tab 5 mg.564 103.375 30.301 53.165 11.550 11.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.5 mg (HCl).410 6.000 150. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. 10 str @10 tab tab 0.000 8.117 2.304 tab 20 mg .655 8. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.013 7. btl 250 tab inj i.888 50. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.100 24.000 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg. btl 250 tab inj 5 mg/ml. btl 1000 tab inj i. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).296 9. 10 str @10 tab tab 5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).824 14.991 24. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.452 83.250 187.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.345 39.500 75.103 12.069 11.000 9.375 30.241 42.750 156.824 51. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.099 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.870 hal 19 dari 23 . ktk 5 amp @ 1 ml 9.750 7.000 24.286 150.000 11. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.625.525 12.279 12.859 11. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).193 19. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.100.688 7. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.5 mg.m 5 mg/ml (HCl).396 3.m 25 mg/ml (HCl).099 5.200 5.000 56.m 25 mg/ml (HCl).500 30. Obat untuk 23. 10 str @10 tab tab 1.530 62.513 1.452 19.000 6.000 99.5 mg. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). btl 100 tab tab 0.5 mg.000 115.229 120.379 15.681 49.

800 38.144 1.500 7.895 24.399 5.000 9. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.099 11.970 97. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.375 135.226 27.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.070 Cisapride 23. 8 mg/2 ml 12. btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 6 sup cairan.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.7 g + KCl 0.500 69.m 25 mg/ml (HCl).850 41.813 22. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.620 13.119 30.5 mg sup.500 11. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.375 23.538 87.000 6.317 7. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.625 8.000 30.k 0.500 20.146 9. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).279 9. ktk 6 sup sup 10 mg.444 9.550 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.813 52.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.4 Antispasmodik Atropin tab 0.m 5 mg/ml (HCl). ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.650 17.000 7.875 5.v / s. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.564 51. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.630 70. btl 1000 tab tab 50 mg.379 15.500 80.900 4.000 38. ktk 100 amp @ 1 ml 2.750 18.625 25.125 13.5 mg. dan bedah) inj.969 169.375 49. btl 100 tab tab 0. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).000 14.m / i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.k 1 mg/ml (sulfat).3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.25 mg/ml (sulfat).430 2.700 39.103 12.610 12. btl 500 tab inj i. 4 mg/2 ml inj.452 41.892 30.313 36.5 mg (sulfat).500 11.700 15. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.365 37. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. radioterapi.688 14. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 100 sup 23. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.m 25 mg/ml (HCl). ktk 30 amp @ 2 ml inj i.250 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).720 101.000 55. btl 100 ml hal 20 dari 23 .141 45.000 8. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.275 16.919 4.m / i.375 78.000 64.313 9.176 78.100 62. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.155 7.v / s.013 15.033 34.650 126.180 11.000 48.250 11.225 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.456 3.5 Diare.

888 6. ktk 5 str @ 10 tab tab.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.241 45.000 10. 100 amp @ 1 ml inj 0.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 100 ml tab 30 mg.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.964 11.373 189.000 12.578 Antiinflamasi.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. klg 1000 tab inj 0.v.000 12.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. btl 1000 tab inj i. klg 1000 tab cairan.030 65.385 1. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.m 1500 IU/amp.200 4.900 5.223 884.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg. btl 1000 tab cairan.250 38.086 6.900 26. btl 500 tab 33.125 1.226.680 30.250 12.546 3.v.000 46. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .968 1.400 9.098 151.563 100.010 8.050 80. btl 1000 tab inh. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.m / i.000 11.983.7 23.269 383. 150 mg.645 237. tabung 200 dosis tab 2. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).418.230 5.062 41.960 2.500 1.795 44. ktk 10 amp 707.114 7. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).S) inj i.000 10. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).371 8.316 190.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 vial inj. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.327 2.086 64.029 inj hal 21 dari 23 . btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.056 81. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).637 2. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl). ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). Obat yang Mempengaruhi 25. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.110 5. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.869 5.845 65. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 IU/vial.D. btl 100 ml ktk ktk 31.729.108 80.015 307.m / i. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.T. btl 200 ml cairan.393 36.069 29.744 24.181 44.5 mg. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.054 3.763 10.934.436 35.375 6. Obat untuk 24.8 Sterilisasi Usus. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.708 981.038 81.m 20.091 5.243 2.055 23. 100 IU/ml.250 44.750 6.250 14.1% (sebagai HCl/bitartrat).5 mg. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 35. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.875 33.745 35.159 3. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). ktk 10 vial @ 5 ml inj i.584 4. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.000 57.

322 39. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.000 IU.040 23.860 2. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.500 21. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).000 IU (sebagai palmitat).C) tab 50 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.875 15. btl 100 tab tab 500 mg.A) inj 10 mg/ml.05% (HCl).275 33.000 18.062 93.312 4. btl 1000 tab Kaps lunak 200. btl 1000 tab tab 250 mg. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.m.327 10.938 29.413 25.m /i. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).000 IU (sebagai palmitat).325 102. btl 1000 tab tab 50.312.500 12.250 172.850 17.m.000 278.730 1.000 222.2 Vaksin Vaksin B.985 17.481 22.860 81. ktk 24 btl @ 5 ml 1.438 389. btl 1000 tab tab 100 mg.213 200.403 49.000 385. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.125 1.049. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.500 18.078 116.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.798 17.159 12.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.375 29. Hidung dan Tenggorokan. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.k.128 27.000 23.635 26.702 22.750 23. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.025% (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.770 12.000 IU/vial.663 85.m.344 42.125 27. btl 5 ml tts hidung 0. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.200 36.250 28.1. ktk 10 vial 1.B1) 28 Diagnostik 28.375 23.800 24.500 1.294 33. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.600 308.C.500 23. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.570 160.000 16.750 Tiamin (vit. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.000 18.250 30.900 23.1 Bahan Kontras Radiologi 28. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i. btl 1000 tab 18.369 275. btl 10 ml tts hidung 0. Obat untuk 26.325 26.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .000 138.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.432 18.v 20.k.963 15. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.800 492.895 220.B6) Retinol (vit.000 20.1. btl 100 tab Kaps lunak.638 13. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.750 311.890 5.330 68. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s. btl 5 ml tts telinga 3%.880 13.

612 g/ml.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.204 27. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.500 112.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .575 1.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.000 169. amp 30 ml 1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.005 34.1.375 140.285.469 28.338 24.000 135.028.

000 RS kelas C & D (Rp) 300.000 750.1. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 C. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 1. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 2.750.000 200.000 500. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Persalinan di PPK Strata I a. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Persalinan di PPK Strata II a.000 1. Jasa tindakan persalinan : No.000 1 . PERSALINAN 1.500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 500. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Per vaginam b. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pada Puskesmas Perawatan No.2.

2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Rumah Sakit Jiwa. Unit Gawat Darurat 3. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.6 Pemberian surat rujukan 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 3.1. BKMM. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. BKIM. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.II. BP4.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.000 2 . BBKPM.000 10.000 RS Kelas C. BKPM.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.

kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.2. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.3. kesadaran menurun. gelisah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah.

Leher c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Intra cranial b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. CRAO c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 .5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. Ablasio retina b. Akut b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.

P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .O. Trauma tumpul b. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P. Trauma fotoelektrik/radiasi c.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.000 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. NO.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.2 Observasi 2. dapat di berikan pelayanan : 3. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.000 70.3 Konsultasi 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. terdiri dari : 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .

2.5 Pemberian surat rujukan C.2. 3. Pelayanan obat. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Tindakan Medis. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. 3. Tindakan Medis Operatif 5. 3. Tindakan Medis Non Operatif 6. 4.2. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).3.4. penunjang diagnostik.000 9 .4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.3. 7. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemberian surat rujukan 8.1. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 3. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. 2.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.1. 4. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. yang terdiri dari : 5. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.1.000 75.3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.

meliputi : 3. Penunjang Diagnostik. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.C 2. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. 3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Pemberian surat rujukan 8. 4. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.4. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . ICU/NICU/PICU. 3. ICCU dan HCU (oksigen. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. yang terdiri dari : 5. alat monitoring jantung dan paru-paru. Tindakan Medis Non Operatif 6.3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Tindakan Medis Operatif 5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.2. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 2. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. dan lain lain). Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 .1. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tindakan Medis.3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.1.5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.

2. 2. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.8. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 NO. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 150. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. 11 .000 350.000 NO.1.3.

1. Leukosit 4. VER/HER/KHER 10. Malaria 16.000 3. Warna 2. Glukosa 7. Retraksi Bekuan 15. Hitung Jenis Leukosit 5. Percobaan Pembendungan 14. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Eosinofil 11. Bilirubin 9. Keton 12.1 . Nitrit 12 II.1. Masa Perdarahan 13. Eritrosit 6. Masa Pembekuan 12. Sedimen 8. PH 4. Kejernihan 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. LED 8. Urobilinogen 10. Hematokrit 3. Darah 11. I. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Golongan Darah 17. Trombosit 7. Thrombosit Urine : 1. . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Protein 6. Hb 2.3.1. Berat Jenis 5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. JENIS PELAYANAN Darah : 1.000 22.2. Retikulosit 9.

Darah Samar 3. Lendir 5. Konsistensi 3. Jamur 11.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3.2. Warna 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.000 36. Darah 4.000 NO.2.III.2. Faeces 1. Bakteri 10. Eritrosit 7.2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Sisa makanan 8. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . 1 2 3. Leukosit 6. Parasit 9. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.1. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3.2.000 1 2 3.3.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .000 30.

Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Cl Urine 13. 24. 21. CK (Creatine Kinase) 10.000 20. CPK 14. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.B. 2. Analisa Gas Darah 5. 20. 30.000 15.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 5. 15 . I. Fosfatase asam 16.000 8.000 15.000 8. 19. 25.000 8. Asam empedu 6.000 8.000 13. 17.000 8.000 20.000 8.000 8. Cl Darah 12. Asam Urat 7. 18.000 25.000 8. Analisa Batu Ginjal 4. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 23.000 5. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 23. 26. 29.000 8. 27. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 25. Calcium Ion 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.000 23. Amilase Darah 2.000 35.000 13. 23. 28. 22. Cholinesterase 9.000 13.000 25.000 48. Amilase Urine 3. Radiodiagnostik Luar Paket.000 28. Elektroforese Protein 15.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 28. CK-MB 11.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 55. Sikatan. 4. abdomen.000 45.000 55. SMA (smooth muscle anti body) 15. Biopsi Khusus (hati.000 85. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 4. Imunologi 1.000 60.000 45.000 45. VC jaringan (potongan beku) 5. Cryoglobulin 9. sumsum tulang) Sitologi 1. Anti Lamda 6.000 85. 5. Biopsi jaringan besar 4. IgE 11.Cairan. ginjal.000 90. Sel LE 14. CEA 6.000 130. MCA 7.000 13. 140.000 30. 3. tulang) 2. Patologi Anatomi a. ANA Titrasi 4.000 45.000 48.000 65.000 115.000 85. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 85. Complement 4 (C4) 8.XIV. Biopsi jaringan sedang 3. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Biopsi jaringan kecil 2. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. 6.000 45. Histopatologi 1.000 XV. T Cel dan B Cel 16.000 45.000 65.000 130. CA 15-3 4. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. CA 19-9 5. Test Kehamilan 55.000 25. FNAB deep (thorax.000 60. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 60.000 45. Tumor Maker 1. IgA / IgG / IgM 10.000 60.000 XVI. 7.000 19 .000 25. Anti Kappa 5. AFP 2.000 8.000 b. CA 12-5 3.000 25. Complement 3 (C3) 7.

Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 120.000 75.000 80. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Fistulagrafi 7. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Brain Spect 4. Hepatobiliary scan 6.000 45.000 110. Cholecystrografi 6.000 60.000 200.000 375.000 300. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 150.000 45. Hepatogram 7. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 300. Arteriografi 5.000 375. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 150.000 30. Survey Tulang 18. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Mamografi 10.000 70.000 65. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. . Analisa Jantung 3. Uretografi 20.000 375.000 325. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 200.000 125. RPG 16.000 55.000 175. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Hysterosalpingografi (HSG) 8. Gastrografi 9. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Myelografi 12.000 90.000 170.000 325.000 375.4.000 165. Sistografi 17. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 475. Usus Kecil / Besar 21. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Appendikogram 4.000 70.000 200.000 170. Perfusion Lung Scan 10.000 300. MCU 11. Oesophagusgrafi 13. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.000 170. Phlebografi 14.000 300.000 55. I. Thyrois Uptake & Scan 18.000 70.000 70. Abdomen 3 Posisi 2.000 II.000 250. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.

000 70.000 70.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 140.000 100. 18. Pancreas.000 140.000 70. Thyroid. 4. 26. 7.000 215. 22.000 55. 1.000 100. 37. 20.000 55.000 65. 15.000 135. 39. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 100. Lien. 29. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 34. 23. 25. 30. 42. Aspirasi.000 65.000 190. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 11.000 225.000 315.000 100.000 100.000 140. 8.000 70.000 45.000 60. 12. 3.000 185.000 60.000 140. 33. 40. 10.000 13. 9.000 60. 5. 14. 27. 28. 2.000 95.000 60.000 100.000 140. 6. 32.000 140. 13. 21.000 .000 225. 16. 17.5.000 100. 36. 31.000 95. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 35.000 225. 41.000 90.000 100. 24.000 60. 38. 19.000 60.

NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 550.000 22 .000 650. NO.000 450. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.1.000 750.2. Pemeriksaan CT Scan : 6.6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.

IV. TINDAKAN MEDIS A. Tarif Paket IIIA NO. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.1. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. 2.2.2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1. Paket IIIB.500 2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.000 27.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

Pelayanan RITL Paket III B 2.2.2.2.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .3.000 2. Tarif Paket III B NO.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.000 65.

3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.3.3.000 250. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .1.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.000 2. Pelayanan RITL Paket III C 2. Tarif Paket III C NO.2.

maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.000 1.4.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Operasi Khusus 2.3. Kelompok I 2. Kelompok II 2.1.100.1.1.000 27 . Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. B. yaitu : 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.300. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Kelompok III 2.

sindatili.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.1.

BCPS tanpa CPB. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. REV.000 4 33. AVSD. TMR.000. Pemasangan WSD. Unifokalisasi MAPCA. Redo CABG. Repair Vaskular Ring.000 Tarif (Rp) 2 3 14.000 5 6 48.000 7 65. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. TOF. Amputasi. BCPS on CPB.000 20. Perikardiectomy. Bental.000. Rastelli. Batista.000. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Pulmonary Artery Banding. MIDCAB.600.1. Coarctasio Aorta Repair. APVD.000. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Penyadapan + CABG. Pleurodesis.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000.000 55.000.000 29 . MV/AV/PV/TV Replacement. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. AP window repair. Bypass Femoral. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump.3. ASD + PV/MV repair. Embolectomy. Brock.

750.2.1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 2.500.000 1.2.2.2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.

Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.500.200.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.000 .3.000 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.1. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 5.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000 6.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 5.000.000.000 4.000 4.000 5.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 5.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.2.000 4.000 4.000.000.000.000 3.000 5.000.000 4.000 4.000 6.000 NO.000.000.000 4.000.000 5.000.000.4.000.000.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000 4.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000 4.000 3.

000 12.000 24.000.000 4. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 24.000 24.000 24.500.000 VIII Plastik 24.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000.000.000 6.000 24. Tulang Belakang.000.000.000 24.000 24.000 3.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 4. Stereotaxy sederhana b. P.000.500.000 4.000.000.000 13.000 3. Operasi kurang 1 jam b.000.000.500. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. HIP.000.000 24.000.500.000.000 4.000.000 14. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000.000.000 3.000 9.000.000 4.000 4.000.500.000.000 24. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 24.000 4.500.000.000 4.000.000. Percuteneus Kordotomi d.000 7. Operasi kurang 4 jam b. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 24.000.000 4.000 10.000 11.000.000 6.000.000. Stereotaxy kompleks c.000 7.000.000 7.000.000 24.

Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a. Bedah Mikro : a.000 8.500.000. Kompleks 11. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000.000. Approach Posterior b.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000 9.000 4.000.000 6.500.000 4.000 4.000 .500.000 9.000.500.000.000.000 9.000 11.500.000. Operasi kurang 4 jam b.000.2.500.2. Fusi Korpus Vertebra a.000.000.000 3.500.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 9.000 4.000.000 10.000 10. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Daerah Cervikal c.000 9.000 10.500.000 4. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.3. Approach Anterior 11. Laminektomi a. N.000 4.000 7.000 3.2.000.000.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.1.1.000 9. Sederhana b.000 9.000 10. Daerah Kraniospinal b.000 4.000 4.000 9.000 12.000.000.000 4.000.000.000 5. Tumor spinal a.000 12.000 7.000.000 4.000 7. Kranial (anterior/pasterior) 15.000.000.000 7.000 13.1.000.000.2.500.500. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.1.000.

000 4.000. C.000.000.000 4.000 4.000 4.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000.000 4.000.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7. 37 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000.000 7.000 4.000. 2.000.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000 7.000 4.000 7.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000 7.000.000 4.000 7.000.000.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.

000 7.000 10. 6.3.1. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 8.000 6.000.000.000 5.000 9.000 2 3 38 .000 2.000 10.000.000 5.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 3.500.000 6.000 TARIF Rp.000 9.000.000 1.000.2.000.000 3.000.500.000.000.000 4.000 4.000.000.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 6.000.000.000 4.000.000.000 TARIF Rp.000 3.500.000.000.000 6.000 7.000 8.000.000 9.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.3.000. 5.000.000.000 8.000 7. 1.000 4.000.

2. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. JENIS TINDAKAN 1. a. tindakan persalinan.000 V. PELAYANAN PERSALINAN 1. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. luar paket. d. f. Rp. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. termasuk perawatan untuk bayi.500.000 1.000 600. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. 700.000 . Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. e. Per abdominam 39 750. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.000 500.000 300. Per vaginam b. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. dan pelayanan obat. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.4.3. b. 3.750. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 1. 350.000 NO.

ESWL. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. . PELAYANAN OBAT 1. pelayanan one day care.000 MRI 6. Tarif Pelayanan Darah NO.000 5. 850.500.000 VII. PELAYANAN DARAH. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.000. Rp.000 650. ESWL. rawat inap tingkat lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Tarif Transplantasi Organ NO. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.000 700. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. pelayanan di unit gawat darurat. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.000 4. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.VI. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.

3 2. 4. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.2. VIII. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.

Gawat Darurat Sederhana 2. Transcranial Pletysmography.000 II III 300.000 600. Oesophagography. Bone.000 1. Pacemaker. 3. Paket Kelompok I Treadmil.00 200. Laboratorium lengkap (lipid. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1.000 1.150. Bronchoscopy ± biopsy. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Holter + BP monitor. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. RJTL. Stress Test Echocardiography (TSE). Brain. Laser Doppler. First Pass Colon Inloop. CT scan cardiac tanpa kontras. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Tilt Table Test. CT scan umum dengan kontras. SGPT. Bronchodilator test.000 540. TPM 42 Tarif (Rp) 3.350.000.000 800.000 IV 600.000 1.000 B.250. CT scan dengan kontras . cardiac. Konsultasi Program + Fase I 2.000 . Punksi Pleura. Rhenography. BP Monitor. CT Scan umum tanpa kontras 4. Brain Spect. Rawat Jalan Ulangan 3. USG Abdomen.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Renal. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. gula darah.000 2. TCD (Trans Carnial Doppler). UGD. Liver. Rawat Jalan Pertama 2. Holter. Lung Scan. BNO Abdomen 3 posisi. Paket Kelompok II Echocardiography Color. elektrolit atau kultur specimen) 2.000. SGOT. Thyroid Scanning. BNO – IVP. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Bone Survey (OMD). abdomen. Spirometri. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. Bronchography. Cardiopulmonary Stress Test.000 90. Paket Kelompok V Thalium Scanning. creatinin. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.

000 7 26. EPSS.000.000. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. Koroner).000 9 42. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Kasus Sederhana 2.000 4 9.000.200. PTA Carotis tanpa Stent.000 10. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. PDA Coil Occlusion (1 set). Perikardiosentesis.000 6 15.000 23.000 per stent 4.000 8 34. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Venografi.000. Valvular. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000. Embolisasi lengkap. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000 5 12. Arteriografi. Renalis dengan Stent.PPM (Permanent Pacemaker). koronografi + PTCA dengan 1 stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. ASO (Amplatzer Septal Occluder). IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Femoralis. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Kasus Sederhana 2.000 3 5.000. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000.200.000 II .000.000.000 14.000. BAS+Sadap+Angio.000. 7.000 C.000.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000 10 50. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. PDA Coil Occlusion (1 set). PTA Subclavia. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.

pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 48. Pleurodesis.000 23. AVSD. AP Window Repair. Paket Kelompok V Fontan. Coarctasio Aorta Repair. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Perikardiectomy. Amputasi. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ALCAPA . TOF. MIDCAB. Rastelli.repair 6.000 55. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Brock. Bental.000.000 . ASD + PV/MV repair. REV. Penyadapan + CABG. Laparatomy 2.000 32. bypass femoral. Amputasi.000 72.000.000 65.000 33. Pleurodesis. ASD + PV/MV repair. Ligasi PDA 3. Repair Vascular Ring. Paket Kelompok III BT/central shunt. Extirpasi Tumor Cardiac 5. BCPS on CPB. VSD Closure + AV Replacement 7. Ligasi PDA 3. Embolectomy. Embolectomy.000. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok VI CABG On Pump. ALCAPA . Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000. bypass femoral. Paket Kelompok VI 44 19.600.000. REV. Coarctasio Aorta Repair. Rastelli.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000. Batista. Paket Kelompok I Debridement. Perikardiectomy. Brock.000 105.D. BCPS tanpa CPB. Pulmonary Artery Banding.000. carotidendarterectomy 4. Repair Vascular Ring. MV/AV/PV/TV Replacement. Paket Kelompok I Debridement. Paket Kelompok III BT/central shunt. APVD.000 20. Pemasangan WSD. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. carotidendarterectomy 4. TOF. Pemasangan WSD.000 90. Paket Kelompok V Fontan. AVSD.000. Unifokalisasi MAPCA.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. TMR. Pulmonary Artery Banding.000.repair 6.000. BCPS on CPB. BCPS tanpa CPB. Redo CABG. AP Window Repair. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 Tarif (Rp) 14. APVD. Laparatomy 2.000.

CABG On Pump.000 29.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 . VSD Closure + AV Replacement 7.000 250. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. Bental. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 200.100. e. b.800. d.000 300.000 400.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.500.000 2. MV/AV/PV/TV Replacement. Redo CABG.000. TMR. c.000 3. MIDCAB. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000 16. f. Batista.000 300.Penyadapan + CABG.300.000.000 15.000 18.

000 62.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000 68.000 32.000.000 17 18 19 20 53.000.000.000.000.500.000 44.000 16 85.000 70.000 46 .000 13 14 36.000.000.000 15 30.000.

BKPM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4. BKMM.BKIM .BBKPM.

R. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. 4.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. H. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 5. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 8. 6.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. 3. .7 Blok B R. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Departemen Kesehatan Lt. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 7. Telp/Fax: (021) 527 9409. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful