Caso Clnico

Dr. Manuel Alberto Valencia C. Asesora: Dra. Sujey Cullar.

I. Datos de Identificacin
Nombre: M. A. F. R. Edad: 41 aos Sexo: M Lugar de nacimiento: San Salvador Estado civil: Soltero Escolaridad: 5to Grado Profesin u oficio: desempleado Lugar de procedencia: Apopa, San Salvador Fecha de Historia: 25 de febrero 2013 Fuente de informacin : Paciente, madre del paciente. Validez: poco confiables.

II. Consulta por:

Se pone agresivo

III. Presente Enfermedad

Paciente con historia de +/- 15 das de iniciar cambios conductuales consistentes en acciones autolesivas sin provocarse dao, irritabilidad, destruccin de bienes, se golpea el solo la cabeza y le pega a las cosas de la casa tambin, pasa solo enojado, lenguaje coprolalico, agresivo y amenazante

 contra su madre deca que me iba a atacar con un cuchillo y me quera golpear, adems acusa conducta alucinatoria con soliloquios, risas inmotivadas, hablaba solo y de vez en cuando se rea, descuido del aseo personal; este da sintomatologa se exacerba

 destruye vidrios y objetos de la casa, golpea a su madre, por lo que esta huye de la casa y con ayuda de agentes de la PNC logran sujetarlo y traen a consultar a este centro. Niega consumo de sustancias, no es primera vez del cuadro.

IV. Episodios Previos

Hace 15 aos inicio con cambios conductuales, aislamiento, lenguaje pobre, apata hacia el medio, descuido higinico y dejo de trabajar, en este tiempo desapareci de su hogar y no fue localizado hasta 5 aos despus en otro municipio donde segn habitantes locales se mantena en la calle, aislado, con conducta alucinatoria ocasional, autolesionndose

 y acumulando objetos inservibles permaneca solo deambulando por las calles y evitaba el contacto con la gente, es llevado de nuevo con su madre donde los ltimos 10 aos ha permanecido en su hogar, aislado, con descuido del aseo personal, soliloquios, alucinaciones visuales dice que mira cosas en la pared, animales, conducta desorganizada, indiferente al medio; episodios de agresividad aunque no al grado de violencia contra su madre, atiende ordenes sencillas nicamente.

V. Trastornos Somticos.
No antecedentes mdicos Posee intervenciones quirrgicas menores por quemaduras y heridas provocadas durante el conflicto armado en el cual participo. Se desconoce historia de TCE severos No alergias conocidas.

VI. Estrs Psicosocial.

Ninguno

VII. Nivel de Adaptacin en el ltimo ao.

Relaciones sociales: permanece aislado en el hogar, nicamente atiende a su madre. Empleo del tiempo libre: solo permanece acostado o sentado en un colchn. Laboral: no trabaja

VIII. Historia Personal.

Periodo prenatal: embarazo no planeado, producto de una relacin de 4 aos de su madre con su padre, buena salud materna no infecciones perinatales. Nacimiento y periodo neonatal: Parto intradomiciliar, de termino, 1 de 7 hijos, lloro y respiro al nacer, no complicaciones durante el primer mes de vida.

 Infancia: vivi con padres y hermanos no hay retrasos en el desarrollo, camino y hablo a edad adecuada, buenas relaciones. Niez: asisti a la escuela desde la edad de 6 aos, estudio hasta 5 grado sin reprobar ningn ao, buenas relaciones con compaeros, respetuoso, obediente, gustaba de jugar con sus amigos y vecinos.

 Abandono la escuela para ayudar en el hogar por lo que inicia trabajos como agricultor y oficios varios, madre lo describe como trabajador, responsable, sin vicios. A los 17 aos es obligado a participar del conflicto armado dentro de la guerrilla, permaneci durante 5 aos dentro de este grupo, se desconocen datos exactos.

 Posterior a su participacin en el conflicto armado, regresa a su hogar donde continua trabajando, no presento cambios conductuales u otras alteraciones. En este periodo madre refiere consumo de alcohol e inhalantes con patrn desconocido. solo lo hacia a veces y cuando no trabajaba. A los 23 aos se acompaa con su pareja sentimental, con quien procrea un hijo y permanece con ella durante 3 aos.

IX. Historia Familiar.

Padre falleci hace 12 aos, del corazn. Posee 6 hermanos los cuales an viven y ayudan eventualmente a su madre. Ta materna padece enfermedad mental, segn madre del paciente es similar a la de l ya que solo pasa en la casa loquita. Madre con aparente dficit cognitivo. Su compaera de vida y su hijo se fueron de la localidad al poco tiempo de desaparecido el paciente y se desconoce paradero de ambos.

X. Personalidad Previa o Premrbida

Trabajador, buenas relaciones sociales aunque pocas, respetuoso, casi no expresaba sus emociones generalmente se callaba las cosas, gustaba mas de actividades en solitario y nunca perteneci a grupos sociales. rea de emociones de emergencia: Alegra: risa. Tristeza: aislamiento. Enojo: violencia e ira.

XI. Examen Fsico

Normocrneo, ojos PIRL, FN permeables, CAE (-), boca lengua y mucosas hmedas, cuello simtrico y mvil, en regin facial y cuello con reas de seborrea y descamacin, trax simtrico buena expansin costal costillas visibles, pulmones limpios y ventilados CVRR no soplos no frotes, abdomen plano blando y depresible peristaltismo presente y normal, no sensibilidad dolorosa, no masas, extremidades simtricas y mviles, hipotroficas, neurolgico FMS conservadas, REM 2/4, fuerza 5/5, marcha adecuada.

 Examen Mental Aspecto: paciente masculino en la 5 dcada de la vida cuya edad cronolgica coincide con edad aparente, vistiendo ropa de hospital limpia, en decbito dorsal, higiene deficiente, nutricin deficiente, biotipo leptosomico, cabello corto entrecano, vello facial moderado, se observan cicatrices en miembro superior derecho. Conacin: ablico. Relacin con el entrevistador: huye de la mirada del entrevistador, no colabora.

 Afecto: Cuantitativamente: hipotimico. Cualitativamente: aplanamiento afectivo. Psicomotricidad: Cuantitativamente: normoquinetico. Cualitativamente: negativismo.

 Pensamiento: Forma: ilgico . No no soy. No se. asaber (Principio de identidad/no contradiccin.)

Curso: Velocidad: bradipsquico, normolalico Secuencia: coherente. Contenido Pobreza ideativa, no yo.. Yo aqu estoy nose no no quiero aja

 Sensopercepcin: conducta alucinatoria (observa fijamente espacios vacos y hay musitaciones breves aunque sin resonancia afectiva).

 Sensorio: consciente, orientado en persona, hipoprosexia activa, abstraccin alterada, calculo alterado, memoria inmediata, reciente y remota: alterada, vocabulario pobre, conocimientos generales no evaluables por falta de colaboracin del paciente. Inteligencia global deficiente. Juicio de realidad interna: desviado. Juicio de realidad externa: desviado. Juicio prospectivo: desviado.