IDENTITAS PASIEN

Nama penderita : MY Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 31 tahun Alamat : Jl. Lamuru 110

ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri ulu hati Anamnesa terpimpin : OSI mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Bertambah bila menarik napas panjang dan tidur terlentang. Berkurang bila membungkuk. Demam (+) sejak 4 hari yang lalu dan naik turun, menggigil (-). Batuk (+) sejak 2 hari yang lalu, sesak (-).
BAK lancar, warna kuning seperti teh BAB selama sakit hanya 2 kali, keras, warna coklat kehitaman.

Riwayat diare sebelumnya (-) Riwayat alkohol 20 tahun, sekitar 2 botol/hari Riwayat maag (+) HT (-), DM (-) Riwayat merokok (+)

STATUS PRESENT Sakit ringan / sedang / berat BB : 45 kg TB : 160 cm IMT : 16,40 kg/m2 Kesadaran : compos mentis Tanda vital :

TD:

110/80 mmHg - P: 20 x/m tipe : vesikuler N: 92 x/m - S: 36,7C

Kepala : - Konjunctiva : anemis (-), ikterus (-) - Leher : DVS R-2 cmH2O - KGB tidak teraba Thoraks : - inspeksi : simetris kiri = kanan, retraksi () - palpasi : MT (-), sela iga kiri = kanan - perkusi : sonor kiri = kanan - auskultasi : BP : vesikuler BT : Ronkhi -/-, Wheezing -/

Cor - inspeksi : IC tidak tampak - palpasi : IC tidak teraba - perkusi : batas jantung normal - auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising (-) Abdomen - inspeksi : datar, ikut gerak napas - auskultasi : peristaltik (+), kesan normal - palpasi : Hepar teraba 3 jari bawah proc. Xiphoideus, permukaan rata, tepi tumpul, NT (+) - perkusi : timpani (+) Ekstremitas : edema -/

Darah rutin : 3 - Leukosit : 18,58 x 10 mm3 - Eritrosit : 4,22 x 106 mm3 - HB : 12,9 gr/dl - HCT : 38.9% 3 - PLT : 300 x 10 / L - Lym : 16. 9 % - Neut : 38. 6%

KIMIA KLINIK
Bilirubin total : 0.65 mg/dl Bilirubin Direct : 0.27 mg/dl SGOT : 27 SGPT : 53 Ureum : 31 mg/dl Kreatinin : 0.92 mg/dl Glukosa : 86 mg/dl

USG ABDOMEN kesan : - Abses Hepar 4.7 x 3.4 cm - Ginjal, Lien, Cor, Pancreas dalam batas normal

FOLLOW UP

Diagnosa sementara : Abses Hepar Diagnosis diferensial : 1. Cholelitiasis 2. Cholesistitis 3. Sirosis Hepatis Prognosis : Dubia et Bonam

RESUME
OSI mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Bertambah bila menarik napas panjang dan tidur terlentang. Berkurang bila membungkuk. Demam (+) sejak 4 hari yang lalu dan naik turun, menggigil (-). Batuk (+) sejak 2 hari yang lalu, sesak (-). BAK lancar, warna kuning seperti teh BAB selama sakit hanya 2 kali, keras, warna coklat kehitaman.Riwayat alkohol 20 tahun, sekitar 2 botol/hari, Riwayat maag (+), Riwayat merokok (+). Pada pemeriksaan Abdomen didapatkan teraba hepar 3 jari di bawah proc. Xiphoideus permukaan rata, tepi tumpul, NT (+). Pada pemeriksaan darah rutin 3 didapatkan leukosit : 18.58 x 10 mm3. Pada pemeriksaan kimia Darah didapatkan Bilirubin Direct : 0.27 mg/dl, SGPT : 53. Pada pemeriksaan USG