PEREDARAN DARAH JANTUNG JANIN DAN BAYI A.

PENDAHULUAN Jantung yang berfungsi sebagai mekanisme pompa mendorong darah melalui seluruh system vaskuler, sebenarnya terdiri dari dua pompa; jantung kanan yang memompa darah melalui paru-paru, dan jantung kiri yang memompa darah melalui organ dan jaringan perifer. Masing-masing unit terdiri dari dua ruangan, atrium dan ventrikel. System katup mengendalikan aliran darah memlalui pompa ini. Atrium dipisahkan dari ventrikel oleh katup-katup atrioventrikularis (AV) (katup tricuspid dan katup mitral). Aorta dan arteri pulmonaris dipisahkan dari ventrikel oleh katup-katup semilunaris (katup aorta dan katup pulmonalis). Atrium adalah pompa yang lemah. Meskipun membantu pergerakan darah, fungsi utama atrium adalah sebagai pintu masuk ke ventrikel. Ventrikel memasok tenaga yang diperlukan untuk mendorong darah melalui sirkualsi pulmonal dan sistemik. Karena jantung kanan dan kiri mempunyai fungsi yang berbeda, ventrikel kanan dan kiri secara structural tidak identik. Ventrikel kanan (pemasok sirkulais pulmonal) memompa melawan tahanan yang lebih rendah dan dindingnya lebih tipis daripada ventrikel kiri.

B. PEREDARAN DARAH PADA JANIN Peredaran darah janin tidak dapat dipisahkan dari peredaran darah ibu. Sewaktu mudigah tumbuh, pada permulaan yang mempunyai peranan penting dalam memberikan nutrisi ke embrio (pembentukan dan peredaran darah janin) adalah yolk sac, yang hanya berfungsi sampai usia kehamilan 10 minggu. Seiring dengan perkembangan mudigah maka organ-organ tubuh fetus pun mulai terbentuk termasuk di dalamnya plasenta dan pembuluh darah, sehingga pemberian nutrisi oleh yolk sac pada janin diambil alih oleh plasenta. Peredaran darah janin berlangsung selama kehidupan intra uteri, di mana plasenta memegang peranan penting yang menyalurkan darah dari ibu ke janin. Kegagalan fungsi plasenta dapat menimbulkan berbagai penyulit dalam pertumbuhan dan perkembangan janin. Walaupun organ-organ janin belum berfungsi, peredaran darah janin berfungsi untuk memenuhi nutrisi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Pada sistem peredaran darah ini akan dibahas tentang : faktor-faktor penentu dalam sistem peredaran darah janin, komponen/organ yang terlibat, mekanisme dan faktor-faktor penting yang mengubah peredaran darah janin. Sirkulasi darah janin dalam rahim tidak sama dengan sirkulasi darah pada bayi dan anak. Dalam rahim, paru-paru tidak berfungsi sebagai alat pernafasan, pertukaran gas dilakukan oleh plasenta. Sistem peredaran darah janin ditentukan oleh faktor-faktor sebagai berikut: 1. Foramen Ovale Merupakan lubang sementara di antara serambi kiri dan serambi kanan yang memungkinkan sebagian darah masuk dari vena cava inferior menyeberang ke serambi kiri. Alasan pengalihan ini adalah darah tidak perlu lagi melewati paru-paru karena telah teroksigenisasi. 2. Duktus Arteriosus Bothalli Merupakan saluran yang terdapat antara arteri pulmonalis dan aorta. 3. Duktus Venosus Arantii Menghubungkan antara vena umbilikal dengan vena cava inferior. Pada titik ini darah bercampur dengan darah yang telah diambil oksigennya yang kembali dari tubuh bagian bawah. 4. Vena Umbilikal Memanjang dari tali pusar menuju ke bagian bawah hati dan membawa darah yang mengandung oksigen dan sari makanan. Ia memiliki cabang yang bertemu dengan vena porta dan masuk ke hati. Komponen/Organ yang Terlibat dalam Pembuluh Darah Janin Dalam sistem peredaran darah janin tidak hanya melibatkan pembuluh darah saja tetapi juga melibatkan organ tubuh janin di antaranya sebagai berikut:

1. Plasenta Tempat terjadinya pertukaran darah bersih dengan yang kotor. 2. Umbilikalis Mengalirkan darah dari plasenta ke janin dan dari janin ke plasenta. 3. Hati Terdapatnya percabangan antara vena porta dengan duktus venosus arantii. 4. Jantung Terdapatnya foramen ovale yang langsung menyalurkan darah dari atrium dekstra ke atrium sinistra. 5. Paru-paru Terdapatnya duktus arteriosus bothalli.

Skema sederhana sirkulasi janin. Daerah gelap menunjukkan saturasi oksigen darah, dan panah menunjukkan perjalanan sirkulasi janin. Organ tidak digambarkan dengan skala. Tiga pirau yang memungkinkan sebagian besar darah memintas hati dan paru-paru: (1) duktus venosus, (2) foramen ovale, dan (3) duktus arteriosus. Mekanisme Peredaran Darah Janin (Sirkulasi Darah Fetus) Keterangan gambar : Mula-mula darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta masuk ke janin melalui vena umbilikus yang bercabang dua setelah memasuki dinding perut yaitu : a. Cabang yang kecil bersatu dengan vena porta, darahnya beredar dalam hati dan kemudian diangkut melalui vena hepatika ke vena cava inferior. b. Cabang satunya lagi duktus venosus arantii yang langsung masuk ke dalam vena cava inferior. Darah dari vena cava inferior masuk ke atrium kanan dan sebagian besar darah dari atrium kanan akan dialirkan ke atrium kiri melalui foramen ovale. Sebagian kecil darah dari atrium kanan masuk ke ventrikel kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena cava superior. Darah dari ventrikel kanan ini dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, karena adanya tahanan dari paruparu yang belum mengembang maka darah yang terdapat pada arteri pulmonalis sebagian akan dialirkan ke aorta melalui duktus arteriosus bothalli dan sebagian kecil akan menuju paru-paru dan selanjutnya ke atrium sinistra melaui vena pulmonalis. Sementara itu darah yang terdapat pada atrium kiri kemudian dialirkan ke ventrikel kiri dan diteruskan ke seluruh tubuh melaui aorta guna memberikan oksigen dan nutrisi bagi tubuh bawah. Cabang aorta bagian bawah ini menjadi 2 (dua) arteri hipograstika interna yang mempunyai cabang arteri umbilikalis. Darah yang miskin nutrisi dan banyak karbondioksida serta sisa metabolisme akan dikembalikan ke plasenta melalui arteri umbilikalis ke plasenta melalui arteri umbilikalis untuk mengadakan pertukaran gas selanjutnya. Foramen ovale dan duktus arteriosus berfungsi sebagai saluran/jalan pintas yang memungkinkan sebagian besar dari cardiac output yang sudah terkombinasi kembali ke placenta tanpa melalui paru-paru.

C. PEREDARAN DARAH PADA BAYI Semasa kehidupan janin, aliran darah pulmonal adalah sekitar 10% sampai 15% dari campuran keluaran ventrikel; paru-paru dua pertiganya terisi cairan; dan tahanan pembuluh darah pulmonal tinggi akibat rendahnya kandungan oksigen darah rendah (PO2). Ketika bayi lahir, paru-parunya segera mengembang. Alveolus berisi udara dan tahanan pembuluh darah pulmonal turun mendadak dan dramatis (meskipun tidak mencapai tingkat dewasa pada usia enam sampai delapan minggu). Pada saat yang sama, tekanan aorta meningkat karena aliran darah ke plasenta mendadak berhenti. Tekanan pulmonal menurun, tekanan aorta meningkat, dan darah yang telah mengalir ke depan dari arteri pulmonalis melalui duktus arteriosus ke aorta, mendadak mulai

mengalir balik ke belakang, dari aorta melalui duktus ke arteri pulmonalis. Perubahan ini terjadi dalam beberapa jam. Sebelum lahir, duktus arteriosus tetap terbuka kemungkinan karena pengaruh prostaglandin, suatu hormone yang ditemukan dalam dindingnya, meskipun mekanisme yang pasti belum diketahui. Duktus arteriosus menutup, sepuluh sampai 15 jam setelah kelahiran bayi cukup bulan yang normal, dan darah yang mengalir melaluinya berhenti. Pencetus penutupan mungkin terjadinya peningkatan tekanan oksigen arterial pascalahir. Walaupun demikian, belum jelas apakah oksigen mempengaruhi sel otot polos duktus secara langsung, atau apakah terlibat zat tambahan. Kadang-kadang duktus arteriosus membutuhkan waktu beberapa minggu untuk menutup sempurna, dan satu dari setiap 5.500 bayi, duktusnya tidak pernah menutup. Perubahan sirkulasi lainnya yang terjadi saat kelahiran adalah pada septum atrium, dinding yang memisahkan atrium kiri dan kanan. Sebelum kelahiran, aliran darah yang mengalir ke dalam jantung dari vena kava inferior dibagi antara atrium kanan dan kiri oleh bagian dari septum atrium, tepi atas septum primum. Terdapat lebih banyak oksigen (lebih sedikit campuran darah vena) pada atrium kiri karena aliran darah beroksigen tinggi dari vena kava inferior hanya di encerkan sedikit oleh darah deoksigenasi dari paru-paru janin. Setelah kelahiran, tekanan dalam atrium kiri meningkat karena peningkatan aliran darah di atrium kiri akibat peningkatan aliran vena pulmonalis. Tekanan atrium kanan menurun karena penurunan tahanan pembuluh darah pulmonal. Septum atrium, yang berkonstruksi seperti katup satu arah menutup, mencegah aliran balik darah dari kiri ke kanan. Semasa kehidupan janin, darah yang mengalir melalui foramen ovale dari kanan ke kiri; pascalahir, aliran biasanya kiri ke kanan. Walaupun demikian, dalam situasi dimana tekanan atrium kanan melampaui tekanan atrium kiri, seperti pada stenosis pulmonal atau atresia pulmonal, atresia tricuspid, atau hipertensi pulmonal persisten, darah terus mengalir dari kanan ke kiri pada kehidupan pascalahir melalui defek septum atrium.

Mekanisme Peredaran Darah Bayi Peredaran darah bayi digambarkan langsung sebagai berikut :

Skema sederhana sirkulasi bayi. Terlihat sisa pembuluh darah dan struktur janin pada orang dewasa yang tidak berfungsi sejak lahir, dan panah menunjukkan perjalanan sirkulasi neonates. Organ tidak digambar dengan skala. Setelah lahir, ketiga pirau yang memintaskan darah sewaktu kehidupan janin berhenti berfungsi, dan sirkulasi pulmonal dan sistemik menjadi terpisah. Faktor-Faktor yang Mengubah Peredaran Darah Janin Setelah kelahiran terjadi perubahan peredaran darah janin, faktor penting yang mengubah peredaran darah janin menuju peredaran darah dewasa ditentukan oleh: 1. Berkembangnya paru-paru janin

Berkembangnya paru-paru janin dapat menyebabkan tekanan negatif dalam paru sehingga dapat menampung darah, untuk melakukan pertukaran CO2 dan O2 dari udara sehingga terjadi oblitersi pada duktus arteriosus bothalli. Tekanan dalam atrium kiri makin meningkat, sehingga dapat menutup foramen ovale. Tekanan yang tinggi pada atrium kiri disebabkan darah yang mengalir ke atrium kanan kini langsung menuju paru-paru dan selanjutnya dialirkan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Dua faktor ini menyebabkan tekanan di atrium kiri meningkat. 2. Terputusnya hubungan peredaran darah antara ibu dan janin Terputusnya hubungan peredaran darah antara ibu dan janin terjadi karena dipotongnya tali pusat sehingga terjadi peredaran darah pulmonal yang mengakibatkan terjadi pernafasan pulmona. Dengan demikian duktus arteriosus bothalli tidak berfungsi dan akan mengalami perubahan dan menjadi ligamentum arteriosum begitu juga dengan yang lain. Vena umbilikal menjadi ligamentum teres, duktus venosus arantii menjadi ligamentum venosum serta foramen ovale menjadi hypogastrik arteries kecuali beberapa cm pertama yang tetap terbuka sebagai arteri vesical superior. Pemotongan tali pusat sebaiknya dilakukan setelah bayi menangis dan tali pusat berhenti berdenyut karena dapat menambah darah dari plasenta sekitar 50 ml s/d 75 ml yang sangat berarti bagi pertumbuhan janin. 3. Terbentuknya Adult Haemoglobin (Tipe A) Terbentuknya Adult Haemoglobin (Tipe A) sehingga setelah lahir dapat menangkap oksigen dan melepaskan CO2 melaului pernafasan sehingga terjadi pertukaran O2 dan CO2 di paru-paru.

Sirkulasi Darah Janin Perubahan mendadak dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin memerlukan penyesuaian sirkulasi neonatus berupa : pengalihan aliran darah dari paru, penutupan ductus arteriosus Bottali dan foramen ovale serta obliterasi ductus venosus Arantii dan vasa umbilikalis. Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase : 1. 2. 3. 1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan pertama kehidupan Fase intrauterin Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta menuju janin (gambar 2 dan 3 ) Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati arteri umbilikalis. Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak jantung untuk mempertahankan cardiac output tersebut 110 150 kali per menit. Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg Sel darah merah, kadar hemoglobin dan packed cell volume terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar eritrosit mengandung HbF Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah mengandung HbF. Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A. HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding HbA. HbF lebih resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan terhadap trauma.

Gambar 1. Sirkulasi Darah Janin

Gambar 2. Transfer O2 dan CO2 dalam Plasenta

2.

Fase transisi Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika janin

1. 2.

Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial Kenaikan kadar CO2 dan penurunan PO2 yang menyebabkan awal pernafasan janin Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih rendah (-40 sampai 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang, tekanan meningkat kearah nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg. Tahanan vaskular dalam paru yang semula tinggi terus menurun sampai 75 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun sampai 50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat. Sirkulasi neonatus menjadi sempurna setelah penutupan ductus arteriousus dan foramen ovale berlangsung, namun proses penyesuaian terus berlangsung sampai 1 2 bulan kemudian.

3.

Fase Ekstrauterin Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode post natal sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin. Bila ductus tetap terbuka, akan terdengar bising crescendo yang berkurang saat diastolik ( machinery murmur) yang terdengar diatas celah intercosta ke II kiri. Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 8 minggu. Foramen ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan gejala. Obliterasi ductus venosus dari hepar ke vena cava menyisakan ligamentum venosum. Sisa penutupan vena umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis. Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal :

1. 2.

Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju atrium kanan, dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian memompakan darah kedalam arteri pulmonalis dan kapiler paru

3.

Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri melalui vena pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh tubuh janin.