KEDOKTERAN GIGI 2009

PULPEKTOMI & PERAWATAN SALURAN AKAR

KELOMPOK II
Gabrielle Warongan Jade Lolong Monica Rumampuk Nadira Manoy Windah Longkutoy Olivia Titjo Cindra Karim Thirsa Lumunon Kezia Wengkang Virginia Wowor Michael Sumolang Rilly Ngangi Bonie Tulaka

PENDAHULUAN

Perawatan endodontik adalah suatu usaha menyelamatkan gigi terhadap tindakan pencabutan agar gigi dapat bertahan dalam soket. Perawatan endodontik bertujuan untuk merestorasi jaringan gigi yang hilang dan mempertahankan sisa jaringan, sehingga gigi tersebut dapat bertahan selama mungkin di dalam mulut dan menghindari tindakan pencabutan agar gigi dapat bertahan dalam soketnya sehingga dapat memperlambat resorbsi tulang alveolar gigi terkait. Dalam setiap melakukan perawatan endodontik, harus selalu diperhatikan beberapa hal penting seperti teknik asepsis, akses langsung saluran akar, pembersihan dan pembentukan saluran akar, pengisian saluran akar, dan pembuatan restorasi yang benar, sehingga didapatkan jaringan periodondal yang sehat. Tujuan prosudur restorasi adalah membentuk gigi seperti semula sehingga dapat berfungsi kembali, memberi kekuatan untuk menahan daya kunyah atau daya lain seperti trauma, clenching, atau bruxism. Selain itu juga perlindungan terhadap proses karies, sedapat mungkin menampilkan restorasi estetis, dan mempersiapkan gigi (jika perlu) untuk digunakan sebagai penjangkaran gigi tiruan lepasan atau cekat.

Macam-Macam Perawatan Endodontik I. Endodontik Konvensional 1. Pulp Capping : - Direct - Indirect 2. 3. Pulpotomi Perawatan Saluran Akar - Pulpektomi - Endointrakanal 4. Apeksifikasi

II. Endodontik Bedah 1. 2. 3. 4. 5. Kuretase Akar Reseksi Akar Intentional Replant Hemiseksi Implan Endodontik

DIAGNOSIS PULPA 1. Pulpa Normal Kategori diagnosis klinis ini ditandai dengan pulpa tidak menunjukkan simptom apapun dan memberi respon terhadap tester pulpa elektrik. Pada saat diperiksa menggunakan tes termal, pulpa normal akan menghasilkan respon positif yang ringan dan segera reda bila stimulus dihilangkan. 2. Pulpitis Reversible Kategori diagnosis klinis ini mengindikasikan bahwa inflamasi pulpa harus ditangani dan pulpa akan kembali normal. Karies, retakan, prosedur restoratif, trauma, atau diskrepansi oklusal dapat menyebabkan inflamasi pulpa. Keluhan utama pasien biasanya sensitivitas terhadap dingin atau panas. Tes termal menghasilkan respon yang kuat, tetapi ketika stimulus dihilangkan, ketidaknyamanan juga akan hilang. Hasil dari tester pulpa elektrik adalah responsif. Perawatan: Pembuangan karies atau penyebab penyakit lainnya + penambalan (restorasi) 3. Pulpitis Irreversible Rasa sakitnya tajam, berlangsung beberapa detik, dan umumnya berhenti bila stimulus dihilangkan. Dingin, manis, atau asam biasanya menyebabkan rasa sakit. Rasa sakit dapat menjadi kronis. Meskipun masing-masing paroksisme (serangan hebat) mungkin berlangsung sebentar, parksisme dapat berlanjut berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Pulpa dapat sembuh sama sekali, atau rasa sakit dapat tiap kali dapat belangsung lebih lama dan interval keringanan dapat menjadi lebih pendek, sampai akhirnya pulpa mati. Karena pulpa sensitif terhadap perubahan temperature, terutama dingin, aplikasi dingin merupakan suatu cara yang bagus untuk menemukan dan mendiagnosis gigi yang terlibat. Sebuah gigi dengan pulpitis reversible secara normal bereaksi terhadap perkusi, palpasi, dan mobilitas, dan pada pemeriiksaan radiografi jaringan periapikal adalah normal. a. Anamnesa Biasanya nyeri bila minum panas, dingin, asam dan asin Nyeri tajam singkat tidak spontan, tidak terus menerus Rasa nyeri lama hilangnya setelah rangsangan dihilangkan

b. Pemeriksaan objektif Ekstra oral: tidak ada pembengkakan Intra oral: o Perkusi (-) o Karies mengenai dentin/karies profunda o Pulpa belum terbuka o Sondase (+) o Chlorethyl (+) Perawatan: Pulp capping, pulpotomi, pulpektomi.

4. Nekrosis Pulpa Kategori diagnostik klinis ini mengindikasikan kematian pulpa gigi. Pulpa tidak akan merespon tes pulpa elektrik tidak ada respon (no response/ NR) di atas 80. Pulpa juga tidak merespon tes termal. Gigi dengan pulpa nekrosis biasanya asimptomatik kecuali inflamasi telah berkembang hingga jaringan periradikuler. Nekrosis pulpa parsialis : tes termis bereaksi atau tidak bereaksi tes jarum miller bereaksi pemeriksaan Ro terlihat adanya perforasi Perawatan: Pulpektomi Nekrosis pulpa totalis : tes termis, tes pulpa elektrik, tes kavitas tidak bereaksi pemeriksaan Ro kavitas atau tumpatan besar, jalan terbuka ke saluran akar, penebalan ligamen

periodontal. Dapat juga disebabkan oleh trauma. Perawatan: Endodontik intrakanal

PENENTUAN DIAGNOSA Riwayat dan catatan medis 1. Data pasien 2. Rencana perawatan 3. Hasil perawatan 4. Evaluasi perawatan 5. Surat persetujuan tindakan medis Pemeriksaan subjektif o Riwayat kesehatan umum 1. 2. Garis besar kesehatan umum penderita Ada atau tidak penyakit sistemik yang diderita (rheumatic fever, kelainan jantung , dll) 3. 4. 5. 6. 7. Pernah cedera , menjalani pembedahan, sedang terapi obat tertentu Mencegah terhadap penyakit menular Alergi/tidak terdapat obat-obat Pacu jantung elektrosurgery, test EPT Ada/tidak rasa nyeri-penyakit pulpa/periradikular

o Riwayat dental 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Penyakit gigi sekarang Gigi yang pernah dirawat Kapan perawatan gigi terakhir Adakah keluhan utama Apa yang dirawat Adakah gigi yang sakit setelah benturan Apakah perawatan/pemeliharaan berdampak pada rencana dan metode perawatan o Riwayat penyakit sekarang Menunjukkan perubahan dalam kesehatan akhir-akhir ini yang membuat pasien mencari bantuan medis sekarang. Pasien menguatkan informasi yang relevan dengan keluhan utama sehat/sakit. o Riwayat Subjektif umum 1. Bagaimana sakitnya : spontan / berdenyut / tajam atau tidak / menyebar / lokasi

2.

Sakitnya meningkat karena : panas / dingin / tekanan / kunyah / berbaring / rasa manis / asam

3.

Dimanakah sakitnya? Apakah hilang bila minum obat

o Riwayat Subjektif Sementara 1. Berdasarkan perubahan patologis dipulpa dan periapeks 2. Pertanyaan khusus mengenai kualitas dan kuantitas nyeri 3. Untuk menentukan urgensi perawatan Pemeriksaan objektif o Pemeriksaan Ekstraoral Penampilan umum Tonus kulit Asimestris wajah Pembengkakan Perubahan warna o Pemeriksaan Intraoral Alat : kaca mulut dan sonde Jaringan lunak : tes digital jaringan lunak mulut , pembengkakan besar / kecil menyebar / terlokalisir /fistel warna dan bentuk ginggiva ada resesi . tes dengan GP point pada stoma saluran sinus Gigi geligi plak / kalkulus karies / tumpatan / restorasi ; dimana dan berapa besarnya perubahan warna / fraktur / fragmen goyang / derajat goyang, abrasi, erosi oklusi ; traumatik oklusi / restorasi baik atau jelek TES KLINIS Pada pulpa : Tes vital, stimulasi langsung pada dentin dengan sondasi, test dingin, panas, listrik Sondasi : Lakukan dengan menggeser sonde tanpa tekanan pada seluruh permukaan Alat : 1) Sonde bengkok / lurus 2) Jarum miller 3) Reaksi ( + ) / ( ) (dentin sekunder) 4) Sonde periodental 5) Status jaringan periodental

Lesi periodontal dengan lesi endodontia Penyebab : 1) Mekanis, kimia 2) Termis 3) Trauma 4) Karies

Jika inflamasinya hanya terbatas dalam jaringan pulpa dan tidak meluas ke jaringan periapeks, gigi akan bereaksi normal terhadap palpasi dan perkusi. Perluasan inflamasi pada ligamen Periodontium akan menyebabkan kepekaan pada perkusi dan penentuan lokasi nyeri yang lebih mudah. Perawatan saluran akar atau pencabutan merupakan indikasi bagi gigi dengan gejala dan tanda-tanda pulpitis irreversibel.

1.

Tes Termal Area yang akan di tes diisolasi dan dikeringkan. Udara hangat dikenakan pada permukaan gigi yang terbuka. Catat respon pasien. Untuk mendapatkan subuah respon bisa dengan temoperatur yang lebih tinngi, dengan menggunakan air panas, gula perca panas atau kompoun panas atau sembarang instrumen yang dapan menghantarkan temperatur yang terkontrol pada gigi.

2.

Tes Dingin Semprotkan etil krorida pada gulungan kapas penguapan cepat dapat menimbulkan sensasi dingin. Gulungan kapas dikenakan pada mahkota gigi. Air yang dibekukan pada kapsul anestotik kosong menghasilkan suatu batang es untuk tes dingin. Gulungan kapas disemprotkan dengan Frigident (insert), untuk dikenakan pad permukaan mahkota; Frigident dengan temperatur kira-kira -50 derjat C, bila disemprotkan pada email/permukaan mahkota gigi yang direstorasi merupakan test yang paling teliti untuk mengetahui vitalitas pulpa.

3.

Perkusi Ketukan ringan pada gigi dengan ujung jari / ujung tangkang instrumen Arah : vertikal / horizontal (bukal/lingual/oklusal) Dimulai dari gigi sehat ke gigi yang sakit agar penderita dapat membedakan mana yang lebih sakit.

4.

Palpasi Cara : Palpasi dengan ujung jari menggunakan tekanan ringan pada gusi/mukosa sekilas apeks gigi. Untuk menentukan : Apakah jaringan fluktuan dan cukup membesar untuk insisi dan drainase. Adanya intensitan dan lokasi rasa sakit. Adanya lokosid adenopati.

5.

Tes Mobilitas Depresibilitas Untuk mengetahui : Integritas jaringan penyanggah Eksistensi peradangan jaringan periodontal Derajat kegoyangannya Mendeteksi ada tidaknya kerusakan alveolar

Cara : menggunakan ibu jari dan telunjuk / tongue biade. 6. Test khusus Tes anastesis Cara : Menggunakan injeksi infiltrasi atas intraligamen. Lakukan pada gigi paling belakang ( pada daerah yang dicurigai sakit ) Bila rasa sakit masih ada setelah di anastesi, lakukan anstesi di sebelah mesial (lakukan samppai sakit hilang ). Tes kavitas / pembuangan jaringan karies Cara : mengebur melalui pertemuan detin-email sebuah gigi yang tidak di anastesi, suatu sensasi rasa sakit menunjukkan adanya vitalitas pada pulpa. 7. Radiografi Dapat berisi informasi mengenai adanya karies yang mengancam pulpa.

Radiolusen : terlihat gelap jaringan lunak dan subtansi lain dapat dilalui sinar X. Radio-opaque : terlihat jelas tumpatan metal, jaringan krrsa dan subtansi lain yang tidak dapat dilalui sinar X.

TAHAP PERAWATAN 1. Perawatan darurat untuk menghilangkan rasa sakit 2. Ekstraksi gigi yang tidak dapat dipertahankan 3. Perawatan karies (preventif) 4. Perawatan periodontal 5. Perawatan saluran akar 6. Prosedur restoratif PERAWATAN SALURAN AKAR Fase-fase perawatan endodontik : Preparasi akses Fase yang paling penting dari aspek teknik perawatan akar. Merupakan kunci untuk membuka pintu bagi keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan dan obturasi saluran akarnya. Tujuan : Membuat akses yang lurus. Menghemat preparasi jaringan gigi. Membuka atap ruang pulpa.

Saluran Akar Tunggal 1) Preparasi dimulai dengan round bur no 2 atau 4 atau tapered fissure diamond bur dengan arah tegak lurus pada permukaan enamel sampai menembus jaringan dentin dan diteruskan sampai atap pulpa terbukan dengan kedalaman 3mm. 2) Setelah itu arah bur diubah menjadi sejajar sumbu gigi sampai menembus ruang pulpa sehingga ditemukan lubang saluran akar yang terletak pada dasar ruang pulpa yang disebut orifice. 3) Gunakan tapered fissure no 2 atau 4 untuk membentuk dinding cavity entrance divergen ke arah oklusal atau insisal samapi jarum miller dapat masuk dengan lurus, setelah terasa tembus maka orifice dicari dengan menggunakan jarum miller. 4) Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas. Masukkan jarum ektirpasi, diputar searah jarum jam dan ditarik keluar, diulang lagi sampai jaringan pulpa dicabut.

Saluran Akar Ganda 1) Pembutan cavity entrance menggunakan round bur no1 atau tapered fissure diamond bur pada tengah fossa di bagian oklusal atau endo access. 2) Setelah kedalaman preparasi mencapaidentin, preparasi dilanjutkan menggunakan fissure diamond bur sampai ditemukan orifice ke 3 saluran akar. 3) Pada gigi berakar ganda, bila atap pulpa belum terbuka maka cari orifice yang paling besar terlebih dahulu, kemudian atap pulpa diangkat dengan bur sesuai letak orifice. 4) Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas, sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas. Penentuan Panjang Kerja. Panjang Kerja: Panjang dari alat preparasi yang masuk ke dalam saluran akar pada waktu melakukan preparasi saluran akar. Menentukan panjang kerja dikurangi 1mm panjang gigi sebenarnya, untuk menghindari: - Rusaknya apical constriction (penyempitan saluran akar di apical). - Perforasi ke apical. Cara melakukan DWP (Diagnostic Wire Photo) Masukkan jarum miller atau file nomor kecil yang diberi stopper dengan guttap perca pada batas panjang gigi rata-rata (lihat tabel) dikurangi 1-2 mm lalu dilakukan foto R. Pembersihan dan Pembentukan Saluran Akar Pembersihan:

Debridement: Pembuangan Iritan dari sistem saluran akar. Tujuan: Membasmi habis iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja.

Iritan: bakteri, produk samping bakteri, jaringan nekrotik, debris organik, darah dan kontaminan lain.

Pembentukan Saluran Akar: Membentuk saluran akar melebar secar kontinyu dari apeks ke arah korona. Pelebaran: Saluran akar harus cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan dapat memanipulasi serta mengendalikan instrumen dan meterial obturasi dengan baik tapi

tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya kesalahan prosedur. Ketirusan Ketirusan hasil preparasi harus cukup sehingga instrumen penguak dan pemampat gutta perca dapat berpenetrasi cukup dalam. Kriteria Saluran akar siap menerima obturasi baik dengan kondensasi lateral maupun vertikal, saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran cukup besar sehingga instrument pemampat dan penguak dapar masuk cukup dalam. Ekstirpasi Pulpa Menggunakan jarum ekstirpasi. Bertujuan untuk mengambil jaringan pulpa yang telah nekrosis. Pengisian Saluran Akar Tahapan : Pencampuran pasta saluran akar petunjuk pabrik Pasta diulaskan pada jarum lentulo dan guttap point untuk kemudian dimasukan kedalam saluran akar yang telah dipreparasi jarum lentulo sesuai panjang kerja dan diputar berlawanan jarum jam. Guttap point ( trial foto disterilkan dengan alcohol 70% dan dikeringkan Kering ( diulas dengan pasta ) masuk ke dalam saluran akar. Guttap point di potong 1-2mm dibawah orifice dengan ekskavator yang ujungnya telah di panasi dengan Bunsen burner hingga membara. Bahan pengisian saluran akar pada gigi sulung o Zinc oxide eugenol paste o Iodoform paste o Calcium hydroxide Irigasi Saluran Akar Tujuannya untuk mengeluarkan sisa jaringan nekrotik, serbuk dentin, dan kotoran-kotoran lain yang terdapat di saluran. Irigasi dilakukan setiap : - Pergantian file pada saat preparasi saluran akar - Pada saat akan melakukan perbenihan - Sterilisasi saluran akar

Bahan irigasi yang digunakan - H2O2 3% - Aquadest steril - NaOCl Bahan dan Obat-obatan Sterilisasi sebagai desinfektan dan antibakteri dengan spectrum luas. - ChKM (Chlorophenol Kamfer Menthol) - Cresophene - Cresatin - Formokresol - TKF (Tri Kresol Formalin) - Eugenol (sebagai sedative, digunakan untuk mengurangi rasa sakit yang dikombinasikan pada saat dilakukan devitalisasi) Preparat poliantibiotik : Grossman : - Penisilin efektif terhadap gram (+) - Streptomysin efektif terhadap gram () - Sodium kapsilat (efektif terhadap jamur) Kombinasi antibiotik kortikosteroid : - Kortikosteroid (mengurangi keradangan periapikal) - Antibiotik (membunuh bakteri. Ex: septomixine dan ledermix) Bahan devitalisasi - Arsen (As2O3) digunakan pada gigi permanen - Caustinerf Pedodontique / forte digunakan pada gigi sulung - TKF (Tri Kresol Formalin)

PULPEKTOMI Pengambilan seluruh jaringan pulpa dari kamar pulpa dan saluran akar. Pada gigi molar sulung pengambilan seluruh jaringan secara mekanis tidak memungkinkan sehubungan bentuk morfologi saluran akar yang kompleks.

1. Pulpektomi Vital Pengambilan seluruh jaringan dalam ruang pulpa dan saluran akar secara vital. Teknik pulpektomi vital pada gigi molar sulung: 1) 2) 3) 4) Ro-foto. Anestesi lokal dan isolasi daerah kerja. Preparasi kavitas sesuai dengan lesi karies (Gambar 3-A). Untuk mengangkat sisa sisa karies dan debris pada ruang pulpa dipakai bur besar dan bulat. Periksa apakah semua jaringan pulpa koronal telah terangkat(Gambar 3-B, C). 5) Setelah ruang pulpa terbuka, perdarahan dievaluasikan dan eksudasi purulent (Gambar 3-D). 6) Jaringan pulpa diangkat dengan file endodonti (Gambar 3-E). Mulai dengan file ukuran no. 15 dan diakhiri dengan no. 35. Pada gigi sulung, preparasi dilakukan hanya untuk mengangkat jeringan pulpa, bukan untuk memperluas saluran akar. 7) Irigasi saluran akar dengan bahan H2O2 3%. Keringkan dengan gulungan kapas kecil dan paper point. Jangan sekali kali mengalirkan udara langsung ke saluran akar (Gambar 3-F). 8) Apabila perdarahan terkontrol dan saluran akar sudah kering maka saluran akar diisi dngan semen zink oksid eugenol. Campur pada pad, angkat dengan amalgam carrier dan masukkan ke dalam ruang pulpa (Gambar 3-G). 9) Gunakan amalgam plugger dan berikan tekanan secara konstan untuk memadatkan semen zink oksid eugenol. 10) Metode alternatif lainnya adalah menggunakan campuran tipis zink oksid eugenol pada file atau paper point dan menempatkannya pada saluran akar. Bentuklah campuran tebal zink oksid eugenol seperti cone dan padatkan pada saluran akar dengan menggunakan gulungan kapas lembab sebagai kondensor. 11) Roentgen foto untuk memastikan bahwa saluran akar sudah terisi dengan zink oksid eugenol. Karena kalsifikasi saluran akar, zink oksid eugenol tidak mencapai apeks gigi, tetapi gigi - geligi ini sering tetap berfungsi sebelum molar permanen pertama erupsi. 12) Pasien diminta datang lagi dalam satu atau dua minggu untuk mengevaluasi keberhasilan perawatan. Gigi geligi yang menunjukkan gejala bebas penyakit secara klinis dan radiografis dengan eksfolisasi dalam batas batas waktu normal dianggap sukses.

2. Pulpektomi Devital Pengambilan seluruh jaringan pulpa dalam ruang pulpa dan saluran akar yang lebih dahulu dimatikan dengan bahan devitalisasi pulpa. Kunjungan pertama : 1) Ro-foto foto dan isolasi daerah kerja. 2) Karies diangkat dengan ekskavitas atau bur dengan kecepatan rendah. 3) Letakkan para formaldehid sebagai bahan devitalisasi kemudian ditambalkan sementara. Kunjungan kedua (setelah 7 10 hari) : 1) Tambalan sementara dibuka dilanjutkan dengan instrumen saluran akar 2) dengan file Hedstrom pemakaian Reamer tidak dianjurkan. 3) Irigasi dengan H2O2 3% 3 keringkan dengan kapas. 4) Beri bahan obat antibakteri formokresol atau CHKM dan ditambal sementara. Kunjungan ketiga (setelah 2-10 2 hari) : Buka tambalan sementara jika tidak ada tanda tanda dapat dilakukan pengisian saluran akar dengan salah satu bahan sebagai s berikut : ZnO dan formokresol eugenol (1:1) atau ZnO formokresol, atau pasta ZnO eugenol.

3. Pulpektomi Nonvital Gigi sulung yang dirawat pulpektomi non vital adalah gigi sulung dengan diagnosis gangren pulpa atau nekrosis pulpa.

Kunjungan pertama : 1) Ro-foto foto dan isolasi daerah kerja. 2) Buka uka atap pulpa dan setelah ruang pulpa terbuka, jeringan pulpa diangkat dengan file Hedstrom. 3) Instrumen saluran akar pada kunjungan pertama tidak dianjurkan jika ada pembengkakkan, gigi goyang atau ada fistula. fist 4) Irigasi saluran akar dengan H2O2 3% keringkan dengan gulungan kapas kecil. 5) Obat anti bakteri diletakkan pada kamar pulpa formokresol atau CHKM dan diberi tambalan sementara. Kunjungan kedua (setelah 2 10 hari ) : 1) Buka tambala an sementara. 2) Jika saluran akar sudah kering dapat diisi dengan ZnO dan eugenol formokresol (1:1) atau ZnO dan formokresol. 3) Kemudian tambal sementara atau tambal tetap. Jumlah kunjungan, waktu pelaksanaannya dan sejauh mana instrumen dilakukan ditentukan oleh tanda dan gejala pada tiap kunjungan. kunjungan. Artinya saluran akar diisi setelah kering dan semua tanda dan gejala telah hilang.
Restorasi Untuk lesi karies yang kecil dapat digunakan restorasi inlay kemudian untuk lesi yang besar dapat digunakan onlay.

Restorasi Inlay

Restorasi Onlay O

Prognosa rognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat.