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mtodo indirecto de adhesin, sin errores, de brackets y tubos para arco recto, por vestibular

IDEA DESARROLLADA PARTIENDO DEL SISTEMA DE ADHESIN INDIRECTA PARA TCNICA LINGUAL, UTILIZADA EN LA CLNICA E-LINE DEL DR. GIUSEPPE SCUZZO (ROMA - ITALIA)
> Dr. Miguel Angel Luces Len**, Dra. Fernanda Chinchurreta** Con la colaboracin inestimable del Dr. Giuseppe Scuzzo

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*ExProf. Titular de la Ctedra de Diagnstico. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de la Plata - Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en la Sociedad Argentina de Ortodoncia Buenos Aires Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en la Sociedad Odontolgica de La Plata - Buenos Aires - Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en el Circulo Odontolgico de Neuqun. Conferencista Nacional e Internacional. ** ExProf Adjunta de la Ctedra de Diagnstico. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de la Plata - Argentina Dictante de Cursos de larga duracin en la Sociedad Odontolgica de La Plata - Buenos Aires Argentina. Dictante de Cursos de larga duracin en el Circulo Odontolgico de Neuqun.

resumen

El posicionamiento directo de brackets y tubos en la tcnica de Arco Recto, sigue siendo un problema. Los autores de este artculo proponen un mtodo de adherido indirecto con elevado rango de seguridad de posicin horizontal y
INTRODUCCIN

vertical sobre los dientes. Sistema cuyo fundamento es el alineamiento de los lugares de contacto vertical en oclusin entre antagonistas y no el alineamiento de las cspides como es tradicional. nucin est directamente relacionada con el defe cto corregido. La demora sobreviene por el retroceso de la secuencia de arcos ante la nece s idad de que estos penetren totalmente dent ro de la ranura (slot) del elemento preajustado y por lo tanto el efecto deseado sobre los dientes se demorar lo suficiente para estimular, en t a ntos casos, la impaciencia del paciente y el costo econmico de la hora silln del profesional. Si los avezados pueden cometer estos errores involuntarios, tantas veces confiados en su pericia, es conveniente que los profesionales en vas de evolucin prctica, deban poner nfasis y con mayor cuidado aplicar algn mtodo que les permita seguridad en el paso inicial y crucial del adherido de los aditamentos para la Tcnica de Arco Recto porvestibular. Los pro d u ctos de adhesin de brackets y tubos (sin bandas), han evolucionado act i vamente en e s tos aos, permitiendo la fijacin con resistencia suficiente a la masticacin activa natural y s o p o rtar casi todas las maniobras y acciones o rtodncicas. No obstante, es conveniente el cementado de bandas con tubos soldados, siempre que transporten direct a m e nte fuerzas pesadas (ortopdicas, barras palatinas, disyuntores) o deban tolerar con frecuencia maniobras bruscas por parte del paciente (aparatos con fuerzas extraorales). En la literatura especfica, se han publicado distintos mtodos de orientacin para la fijacin de e s tos elementos con cara ctersticas especiales de fabricacin. El parmetro orientador por excelencia, para cada pieza dentaria, es el eje (vertical) vestibular de la corona clnica2 (EVCC). Este eje es necesario para encontrar el punto cent ro del eje vestibular (EV) . Punto que deber ser coincidente con la parte ce nt ral del bracket o tubo. El punto EV es un lugar exacto, un rea crtica (pequea por cierto), donde Andrews deposit su creatividad, para que desde all desarrollen las capacidades que potencialmente poseen.
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En la Tcnica de Arco Recto (Straight Wi re), el posicionamiento perfecto de cada bracket preajustado sobre la cara vestibular de los dientes es una obligacin que sigue reglas muy concretas d i ctadas por el creador de estatcnica, Lawre n ce F. Andrews, en la exposicin de su artculo The Six Keys to Normal Occlusion.1 Es to es as, para que el sistema de tratamiento ortodncico referido otorgue una finalizacin ex i tosa del caso clnico. An a pesar de las normativas de Andrews, hasta el avezado puede incurrir en errores de distintas magnitudes al adherir los brackets por el mtodo directo acostumbrado, guiados equivocadamente por posiciones defectuosas de los dientes al inicio de un tratamiento ortodncico, defectos e s tos que responden a rotaciones, inclinaciones, angulaciones o irregularidades anat m i c a s diversas y que no permiten una visin segura desde vestibular para ubicar algunos elementos con total exactitud. Al adherir cada bracket preajustado en ubicacin incorrecta, durante la secuencia de tratamiento se notarn sobre esos dientes mov i m i e ntos generalmente indeseados, por el implcito mandato que cada unidad posee como caractersticas incluidas en su frmula de fabricacin. Nadie duda que durante el t ratamiento ortodncico, cuanto ms se dilate en el tiempo los re p osicionamientos de los brackets mal ubicados, mayor ser la demora en la finalizacin ace p t able para cada caso. Desgraciadamente la ex i ge ncia de reubicarlos se hace ms notoria cuando el tratamiento ha ava n zado y se encuentran instalados arcos ms pesados, ms rgidos, arcos que revelan y realzan visualmente la magnitud de e s tos defe ctos. Una vez re a l i zado el reposicionamiento, la nueva orientacin de la ranura del bracket obligar a la disminucin del grosor del alambre. Dicha dismi-

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No creemos que se dude de la existencia y la necesidad del punto EV. Sin embargo, tantas veces por variadas razones, nos vemos obligados a la imprecisin de suponer dnde ubicarlo. El hallazgo del EVCC de cada diente ofrece muchas veces un ra n go de dificultad de obtencin en las distintas piezas dentarias de un mismo caso clnico. El espejo en re t rovisin2 tambin puede of re cer confusin cuando la anatoma vestibular y fundament a l m e nte la oclusal, difiere en distintas escalas con la normal acostumbrada. Tampoco el sistema aplicado para adherir con precisin los brackets en la Tcnica Lingual, elude la necesidad del hallazgo previo del eje vestibular de la corona clnica, con la diferencia sustancial que dicho eje vestibular deber ser traspolado a la cara lingual o palatina de cada diente y por lo tanto su denominacin acorde sera: eje lingual de la corona clnica (ELCC) La marca ve rtical EVCC, representa con frecuencia la mitad de la corona en su ancho mesiodistal por vestibular y debera ser coincidente con esa lnea traspolada que tambin representara la mitad coronaria mesiodistal, desde su visin lingual o palatina. Sin embargo, en algunas piezas dentarias se vern notorias diferencias en cuanto a la forma de las partes resultantes (caninos, molares, e t c.) El mtodo utilizado en la Clnica E-Line del Doctor Giuseppe Scuzzo en Lido di Ostia - Roma (Italia) para el adherido indire cto de los nuevos y pequeos brackets STb (Scuzzo-Takemoto-bra ckets), usados en la Tcnica Lingual que ejecutan, permiti a los autores de este artculo interpretar que el sistema aludido, bien podra ser adaptado (con algunas variantes) para la fijacin de los elementos preajustados inherentes a la tcnica de Arco Re cto por vestibular. La experiencia acumulada hasta el presente afin los detalles, facilit la secuencia y la precisin del procedimiento. El objetivo principal del mismo es disminuir al mnimo las posibilidades de errores o equivocaciones en la ubicacin vertical y horizontal de los brackets y tubos por vestibular y como objetivos secundarios, empero no menos importante, se resalta: La disminucin considerable del tiempo horasilln del paciente al momento del adherido a los dientes. La disminucin del tiempo de trabajo del profesional, derivando tareas a los auxiliares adiestrados. La disminucin de los retrasos de tratamiento por reposiciones innecesarias de elementos adheridos mal posicionados, descubiertos una vez avanzado el tratamiento. Que se disminuyan al mnimo los riesgos de desprendimientos por contaminacin de los elementos o de las partes a adherir.

Que se evite el exceso de composite entre la base de los brackets o tubos y el esmalte dentario, a u m e ntando innecesariamente el in out. Que se evite el exceso parcial de composite entre la base del bracket o tubo y el esmalte dentario, aumentando o disminuyendo innecesariamente las inclinaciones (torques) o las rotaciones dentarias. Que imposibilite la falta o deficiencia en la distribucin homognea del elemento de interface o pegamento. Falencias que facilitan los desprendimientos inoportunos o indeseados. Que el procedimiento no incida en import a ncia con mayores costos.

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MATERIALES Y MTODOS

El comienzo de este procedimiento, no difiere en absoluto con la primera parte de las ex i gencias primordiales requeridas para todo tratamiento de ortodoncia que se inicia: la obtencin de los modelos de estudio iniciales. En este proceso, no se pueden obviar estos dos pasos fundamentales: a. La toma fidedigna de impresiones de la boca del paciente. b. El vaciado preciso con yeso duro, de las impresiones realizadas. Las impresiones para los modelos de ortodoncia, no se corresponden con aquellas realizadas para las confecciones de aparatos protsicos y principalmente para prtesis removibles mucodentosoportadas. El desplaza m i e nto o compresin de tejidos blandos, la ausencia o el mnimo de recorte muscular, la impresin profunda del surco yugal, permitida por materiales de impresiones de consistencias ms firmes (alginatos o siliconas), llevados a la boca con cubetas rgidas sin p e rforaciones, hacen la diferencia5 No es motivo de este trabajo las explicaciones pormenorizadas de la toma de impresiones y la tcnica de vaciado de las mismas con yeso duro, por lo que el lector podr referirse al artculo de referencia5 o a los trabajos que sobre el tema se han publicado. Para el desarrollo del Mtodo indirecto de adhesin sin errores, de brackets y tubos para Arco Recto, por vestibular, es fundamental conocer anticipadamente, las ex i gencias mecnicas que imponen la planificacin del tratamiento del caso clnico que inicia o que se encuentra en continuidad. Estas exigencias, se circunscriben primordialmente a las que ataen casi exclusivam e nte a los primeros y segundos molares y es por ello, que a modo de clasificacin diramos: 1. Casos clnicos que requieran el montaje del sistema de Arco Recto con tubos soldados a las bandas y stas cementadas a los primeros y segundos molares.

2. Montaje del sistema de Arco Re cto con bandas

k. Preparacin del paciente para el adherido indi-

cementadas en los primeros molares y tubos adheridos a los segundos. 3. Montaje del sistema de Arco Re cto con tubos adheridos directamente sobre el esmalte de los molares por vestibular (sin bandas).

re cto
l. La int e rfaz o nexo entre los elementos de la

cubeta de transferencia y los dientes

m.La transferencia n. Desprendimiento de la cubeta de transfere n-

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cia: total, seccionada o parcial La ex i gencia de elementos anexos al sistema de o. Prolijidad final o eliminacin de los excesos aparatos de Arco Recto como: barras linguales o alrededor de los brackets y tubos traspalatinas simples o dobles, la utilizacin de p. Verificacin de contactos prermaturos sobre f u e rzas ex t raorales, lip bumpers, disyuntore s, tubos o brackets a p a ratos distaladores con acciones intensas Los puntos a), b) y c) sern desarrollados en la pres o b relos molares, etc., solicitan solidez y firmeza sente publicacin. Los tems restantes se explicade los elementos de anclaje, porque soportarn rn en el prximo nmero de "Ortodoncia". tensiones extremas o maniobras que podran ser bruscas o con direcciones extractivas por part e a. Los modelos del pacient e. del aparato mismo, del paciente en su utilizacin diaria o del profesional al momento de su instaPara re a l i zar el mtodo de adhesin indire cta de lacin o act i vacin. Estas razones ameritan la los brackets y tubos (de los clasificados como colocacin de bandas con los elementos soldagrupo 3), se deben contar con modelos estrict ados y ce m e ntados a las piezas dentarias invo l umente actuales o iniciales, que podran ser los cradas como anclajes. obtenidos por duplicacin del vaciado de las Cada argumento ex p u e s to en el prrafo anterior, impresiones para los modelos de evaluacin contraindica o limita la adhesin directa de los diagnstica. Por supuesto que debern ser los tubos sobre el esmalte dentario de los molares. primeros (originales), debidamente resguard aLa decisin ser el resultado del diagnstico inidos para el estudio correspondiente, ent re otros, cial que conduce a la planificacin del tratamiende las discrepancias, de la oclusin y la verificato requerido. Es to permitir al profesional resolcin de posiciones condilares. ver las necesidades de espacio a lograr o las neceLos duplicados obtenidos de la impresin inicial, sidades y solvencias de unidades de anclajes que adems de haber sido tomados los recaudos sern solicitadas para su estabilidad. n e cesarios para que no sufran distorsiones, Para el desarrollo explicativo y pormenorizado debern ser vaciados inmediat a m e nte con yeso del mtodo, la tentativa de clasificacin: 1; 2 o 3 duro y con la rigurosidad exigida para los modeexpuesta ms arriba, guardaran similitud. La los originales. e l e ccin de un caso clnico del grupo 3 como refeEs ineludible la obligacin de la no existencia de rente, permitir en la opinin de los autores, la modificaciones aunque fueran mnimas, entre el mejor y ms completa descripcin del sistema. tiempo transcurrido entre la toma de impresin Sin embargo, siguiendo algunas directivas co my el adherido de los brackets. Por esto, las cont iplementarias que sern dadas en su momento, nuas erupciones de piezas dentarias que an no se podrn interpretar y re a l i zar con comodidad han llegado a la oclusin con sus antagonistas, cualquiera de las variantes asignadas con los pueden incidir desfavorablemente, si existieran nmeros: 1 o 2. dilaciones entre el momento del modelo y la ejecucin de la adhesin. Las obturaciones o reconstrucciones dentarias; A los fines de una minuciosa descripcin del prolos alambres o mdulos de alta contra ccin para cedimiento seguido, se desarrollarn los siguienla separacin de molares, instalados despus de tes tems: las tomas de impresin, darn modelos que deberan ser desechados indefectiblemente, al a. Los modelos del paciente ser incompatibles para realizar el mtodo debido b. Secado de los modelos de trabajo a su imprecisin. c. El marcado de las lneas sobre los dientes d. Impregnacin del modelo con El profesional sabr evaluar con criterio clnico, la separador para yeso validez de los modelos para obtener los favores que otorgarn al tratamiento ortodncico, la ubie. Adherido de tubos y brackets al modelo cacin de los brackets y los tubos instalados en f. Confeccin de la cubeta de transferencia boca con total precisin y exactitud. g. Separacin de la cubeta de Es tos modelos de trabajo, si bien deben ser pro l itransferencia del modelo de trabajo jos, no ex i gen zcalos en poliedro, aunque es co nh. Marcado de la lnea media dentaria veniente que sus bases sean planas para la estai. Seccin de la cubeta de transferencia bilidad necesaria al momento de apoyarlos sobre j. Eliminacin de partculas la mesa de trabajo. extraas con arenadora
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b. Secado de los modelos de trabajo

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Figura 1. Posicin ideal del modelo y el lpiz. Figura 2. Modelo superior con las lneas vestibulares. Figura 3. Modelo superior con las lneas palatinas. Figura 4. Modelo superior con todas las lneas oclusales. Figura 5. Reborde marginal proyectado a la cara labial

Es imprescindible que los modelos de trabajo se encuentren secos (hidrfilos), antes de continuar con el proceso. La prdida de humedad podra ser en forma natural o acelerada en hornos especiales que mantienen temperaturas adecuadas (40).
c. El marcado de las lneas sobre los dient e s
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1) Las cspides labiales y bordes incisales. Exclusivamente por razones didcticas, desarrollaremos los pasos a seguir tomando como ejemplo inicial el modelo superior y especficamente al primer premolar,para ser aplicado en continuidad a las otras piezas dentarias. Deber entenderse que las dems admiten las mismas explicaciones y se har notar, si existieran, algunas particularidades que resaltar. Sosteniendo el modelo en la mano del operador y con un portaminas (0.5; 0.45) de color negro o lpiz del mismo color con punta muy aguzada, colocarlo en forma horizontal y perpendicular a la cara labial del primer premolar. Apoyar el portaminas o el lpiz sobre la cspide del premolar seleccionado, como indica la figura 1, iniciando desde all el marcado completo de las vertientes hasta el lmite con los rebordes marginales, tanto en mesial como en distal. Con idntica posicin horizontal del lpiz y perpendicular a los dientes, se podra seguir marcando la cspide del canino de ese lado y los bordes incisales de lateral y central, completando el marcado total de los dientes del lado opuesto. Figura 2 2) Las cspides palatinas y los surcos oclusales de premolares y molares. Con la mejor horizontalidad posible del portaminas o lpiz, delinear las cspides linguales (palatinas), de los premolares y los molares. Figura 3 Una vez realizado el marcado de todas las vertientes cuspdeas, poner el lpiz perpendicular a la cara oclusal del primer premolar y con la punta aguzada, resaltar el surco principal hasta el encuentro con los rebordes marginales, sin incursionar en los surcos secundarios si existieran. Repetir esta operacin con el segundo premolar y los molares del mismo lado y posteriormente seguir con los surcos principales de las caras oclusales de premolares y molares del lado opuesto.
Figura 4

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Figura 6. En rojo: Lnea de los rebordes marginales.

reconstrucciones deficientes o que no cumplan con las exigencias anatmicas de normalidad acostumbrada, saldran de lo habitual y por lo tanto, las debe evaluar el profesional para colocar los lmites de vertientes y surcos. Los pasos que siguen a continuacin, conllevan algunas dificultades y es preciso algn grado de ejercitacin hasta lograr la precisin necesaria para el xito del mtodo. 3 La lnea de los rebordes marginales Con la finalidad de obtener precisin y facilitar la ubicacin y dire ccin exacta de los trazos que vendrn, la experiencia nos permite sugerir a continuacin, una lnea re cta que deber unir por vestibular la proye ccin correspondiente a la p a rte ms profunda de los rebordes marginales de las caras oclusales, tanto por mesial como distal de premolares y molares. Figura 5 y 6

La realizacin de las tres lneas de las caras oclusales no debera ofre cer dificultad alguna al operador, ya que stas no exigen mayor destreza o habilidad para marcarlas y no existira riesgo de equivocaciones, si se siguen las sugerencias hasta aqu desarrolladas. Las piezas dentarias que posean obturaciones o

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Si bien las razones o fundamentos para la utilizacin de las proyecciones de los rebordes marginales, sern desarrolladas exhaustivamente ms adelante, es importante ahora, que esta nueva lnea, fuera trazada como sugiere J.T. Ka l a n ge6, con portaminas 0,5 de grosor y de color rojo, para resaltar diferencias y evitar confusiones con otras. La referencia delineadas en rojo sobre las caras vestibulares de premolares y molares, tiene un nombre: lnea de los rebordes marginales Figura 6, y ser utilizada en primera instancia, para marcar con excelente grado de exactitud la direccin del eje vestibular de la corona clnica. 4) El eje vestibular de la corona clnica (EVCC) El x i to de un tratamiento ortodncico con la Tcnica de Arco Re cto o Stright wire1 (Esta ltima denominacin en idioma Ingles, que su creador el Dr. Lawre n ce F. Andrews reiteradamente ha solicitado fuera sin traducciones7), radica entre otras cosas, en el conocimiento claro y total de las seis claves para una oclusin normal. Estas claves de la oclusin normal, estudiadas y desarrolladas por Andrews, son compatibles con la metas deseables de oclusin funcional, produci das cuando la mxima intercuspidacin ocurre con la mandbula en relacin cntrica, Ronald Roth8. Para las seis claves, cada pieza dentaria debe ubicarse idealmente en la boca en armona de arco, con inclinacin, angulacin, siguiendo la curvat ura de una elipse y con un nivel eruptivo compatible con su anatoma y funcin. En cuanto a niveles de erupcin, resalta en evidencia la diferencia ex i s t e nte entre lat e rales, caninos y ce ntrales superiores. Adems, no todas las caras vestibulares de una h e m i a rcada son idnticas, poseen curvaturas diferentes tanto en sentido mesiodistal como cervicooclusal o incisal. Por esto, en los casos no ortodncicos ideales o los ortodncicos con finalizacin excelente, la elipse o la forma oval de disposicin de los dientes para formar el arco dentario superior o inferior, es fa ctible verificar su perfe ccin desde una vista oclusal, siguiendo las disposiciones de bordes incisales y cspides vestibulares con sus respectivas vertientes. Delinear con lpiz los bordes incisales y las cspides vestibulares, como lo hemos detallado con anterioridad Figura 2, permite resaltar la perfeccin o imperfecciones de la elipse de cada caso. El trabajo de Andrews para desarrollar la confe ccin de los brackets y tubos para Straight Wire, es realmente un esfuerzo admirable, titnico, cont enido dentro de un halo permanente de genialidad y que obliga a los ortodoncistas a una eterna gratitud. Lawre n ce F Andrews ha logrado con los brackets y tubos, dirigir y conciliar: Las distintas curvaturas que poseen las caras

vestibulares de incisivos, caninos, premolares y molares, tanto en ancho como en alto. Las ranuras (slots) dispuestas para que produzcan individualmente las diferentes inclinaciones dentarias ideales. Las ranuras (slots) realizadas para que produzcan individualmente las diferentes angulaciones ideales. La adicin o disminucin parcial del grosor de las bases para que realicen las rotaciones en las piezas dentarias que lo necesitan. El aumento o disminucin del grosor de las bases para conferirles a los dientes diferentes posiciones vestbulolinguales o palatinas (in-out) El agre gado de tubos extras, ganchos (hooks) La adaptacin de las formas del metal para que disminuyan las molestias a labios, mejillas y mucosa gingival, sin que pierdan sus cualidades principales. La reduccin al mnimo de las posibles int e rferencias cuando los arcos dentarios entren en oclusin o funcionen en la masticacin. Los elementos retentivos para la adhesin al diente y los que caracterizan a cada uno, al posicionarlos o identificarlos. la disminucin considerable de los dobleces en los arcos en cualquier sentido del espacio, desde el inicio hasta el final del tratamiento, con los distintos alambres a utilizar y hasta el logro de la perfe cta elipse que conforman los bordes incisales y cspides vestibulares, toda vez ,que cada uno de estos elementos (brackets o tubos), se encuentren ubicados indefectiblemente en los lugares precisos, sobre las caras vestibulares. Si bien los brackets y tubos ideados por Andrews han evolucionado con la liberacin de la patente de invencin permitiendo que fabricantes o profesionales con otras ideas introduzcan detalles ms o menos importantes, la ubicacin del lugar preciso, del punto exa cto en las caras vestibulares de las piezas dentarias, sigue siendo la clave para adherir los elementos e iniciar la ejecucin de la tcnica de Arco Re cto. Si bien el hallazgo de cada punto exa cto o punto centro es imprescindible para la obtencin de una exce l e nte oclusin esttica y funcional, sin embargo, en tantos casos, la dificultad en ubicarlo complica y preocupa al operador que conoce su importancia. Las anomalas dentarias, individuales y de conjunto complican en mayor o menor medida la ubicacin del punto centro de cada diente, p o rque nos encontramos tantas ve ces con la dificultad primaria del hallazgo del eje vestibular de la corona clnica. La idea de marcar sobre la cara vestibular con el dorso de la punta del lpiz, como nos ha enseado Andrews9 Figura 7, no ofrece exactitud en dientes girados o inclinados. Adems, la forma tangencial
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para resaltar la parte ms abultada de esas caras, permiten variadas posibilidades de acuerdo a la posicin y direccin del lpiz. El mtodo indire cto que se propone en este art culo pretende la mxima precisin en el marcado del EVCC, sea cual fuere la posicin dentaria, toda vez que se siga estrictamente con las sugerencias ve rtidas a continuacin. Pa rtiendo del modelo superior de la figura 4, mantener la visin perpendicular sobre las caras oclusales de un cuadrante posterior (el izquierdo). Seguidamente abstraerse individualizando nicamente la cara oclusal completa del primer premolar superior izquierdo del pacient e. Se sugiere tapar inicialmente con los dedos los dientes adyacentes para evitar influencias de las otras piezas dentarias Figura 8 En este momento se realza el valor de dos lneas: la del surco principal (oclusal) y por vestibular, la lnea roja de los rebordes marginales. Si existiera rotacin, inclinacin o angulacin defe ctuosa de ese premolar, se deber modificar la posicin del modelo hasta lograr que el surco principal, con los rebordes marginales como lmite, se encuentren en un mismo plano de enfrentamiento visual dire cto y perpendicular a la cara oclusal, con los dos ojos. De manera tal, que la p a rte mesial de esa cara quede a la izquierda y la distal a la derecha del operador Figura 8 Cumplido la requisitoria de los t res prrafos anteriores, ya se est en condiciones de marcar el eje vestibular de la corona clnica. Sin modificar la posicin visual lograda sobre la pieza dentaria del modelo,sealar con la punta del portaminas o el lpiz negro, el punto medio de la lnea de la cspide vestibular del premolar aludido. Este punto puede o no coincidir con la punta de dicha cspide, porque el operador debe estar visualizando desde esa posicin la perspect i va de dos lneas divergentes representada por una sola que es plana. Figura 9. Es frecuente que los trazos divergentes de las cspides, no posean la misma longitud y pueden inducir errores si no interpretamos la obligatoriedad del marcado de la mitad de la lnea que se visualiza, desde esa especfica posicin del operador. Sin variar en absoluto la posicin del modelo o del que ejecuta el trabajo sobre el punto medio ya marcado, pondremos el portaminas negro o el lpiz en forma perpendicular a la cara vestibular del diente. Ahora, sin marcar, idealizamos una lnea vertical que descienda hacia apical y que sea perpendicular a la marca roja que corresponde la lnea de los rebordes marginales. Realizaremos un punto en la zona ce rvical Figura 10 y sin perder continuidad ni direccin, nos extenderemos con esta lnea perpendicular idealizada, ms all (9 o 10 mm), sobre lo que en el modelo correspondera a la mucosa alveolar. All se har un nuevo punto.

Figura 7. Marca tangencial de la parte mas abultada del diente. Figura 8. El premolar individualizado y orientado. Figura 9. Vista desde oclusal de la perspectiva de las vertientes. Figura 10. El portaminas marca el punto cervical. Figura 11. La lnea o EVCC perpendicular a la lnea roja.

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El punto medio cervical y el punto medio alveolar, deben coincidir sobre una misma lnea. Al unir los tres puntos, surgir un trazo que deber ser perpendicular a la lnea de los rebordes. Figura 11. Si as no fuera, verificar y corregir el error, reiniciando el procedimiento. No incurrir en el defe cto frecuente que tienta al iniciado, de modificar la posicin del modelo para acompaar visualmente el lugar donde se marcarn los puntos. Con este cambio de visin, se pierde la perpendicularidad a la cara oclusal y va modificando paulatina e insensiblemente la direccin para ubicar los puntos, que indudablemente deber ser corregidos con posterioridad. La lnea vertical definitiva trazada sobre la cara vestibular del premolar, corresponde al eje vestibular de la corona clnica (EVCC) con su prolongacin. Hasta ahora, las lneas han sido para definir la posicin del EVCC. Es import a nte tener total seguridad de haberlas marcado correctament e. La dis-

minucin de errores de posicin en sentido horizontal o mesiodistal para la tcnica que nos ocupa, se encuentra supeditada a esta lnea vertical y debemos corroborar su fidelidad. 5) La lnea media oclusal transversa A continuacin, el desarrollo tendiente a corroborar la exa ctitud de la lnea EVCC ya marcada. Volver a la visin de la cara oclusal plena en forma perpendicular y con los dos ojos sobre el premolar de marras, ubicando la parte mesial con direccin izquierda y la distal hacia la derecha del operador. I d e ntificar y trazar: a. El punto cent ro de la cspide palatina o lingual, con el mismo criterio y procedimiento, utilizado para identificar el ce nt ro de la cspide ve stibular, figura 9. b. El punto ce ntro de la cspide vestibular (ya identificado) c. Unir con lnea re cta ambos puntos de refere ncia, Figura 12 Con la salvedad de anomalas anatmicas, o b t uraciones o reconstrucciones que no han devuelto su forma original, la lnea media oclusal transversa en muy alto porcentaje, sigue en cont i n u idad y sin desvos a la longitud total del eje coronario vestibular (EVCC), inicialmente delineado. La lnea media oclusal transversa (vestbulo lingual o palatina), divide a la cara oclusal en dos mitades bastante simtricas. La punta de la cspide mesiopalatina de primeros pre m o l a re s superiores, en muy alto porce ntaje de casos, quedan supeditada a la mitad mesial resultante de esta lnea divisoria. La retrovisin oclusal por medio del espejo bucal, como orientadora de los brackets cuando se adhieren direct a m e nte por vestibular puede dar errores, si no se tiene en cuenta este detalle anatmico de posicin desplazada a mesial de la cspide palatina. Figura 13 6) El Eje Lingual de la Corona Clnica (ELCC)

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oclusal del primer premolar, con ambos ojos, repetir la ubicacin perpendicular del port a m inas o lpiz negro sobre su cara palatina o lingual. La punta del elemento marcador deber situarse sobre el punto medio de la lnea de la cspide palatina (lugar de finalizacin de la lnea media oclusal t ransversa), desde all, dirigir el lpiz idealizando (sin marcar), una perpendicular que progrese hacia apical siguiendo la dire ccin orient ada por la lnea media oclusal transversa y el EVCC. Realizar un punto en zona ce rvical y seguir con la misma trayectoria, depositando un nuevo punto a 9 o 10 mm sobre la parte que corre s p o nde a la mucosa alveolar. Se insiste en no modificar la posicin del modelo para acompaar visualmente a la lnea ve rtical que idealmente se va trazando. El eje lingual de la corona clnica (ELCC) con su prolongacin, es la lnea recta que une a los tres puntos citados Figura 14 Desde oclusal, las tres lneas deben ser co i n c identes en continuidad de direccin y todas ajustadas a un mismo plano. Si as no fuera,descubrir el error y corregir en consecuencia. Estas lneas que corresponden a un plano, dividen a la corona clnica en dos mitades ms o menos iguales. A este plano se lo denomina: Plano medio tra n sverso. Figura 15 Si bien el describir minuciosamente cmo se marcan los dientes y cmo se t razan los ejes,lleva un cierto tiempo, en la pr ctica marcar cada diente debera demorar solamente unos pocos segundos. Al tener precisin en la ubicacin de cada eje dentario, se evitan o disminuyen en sentido mesiodistal, los posibles errores de posiciones sagitales de los brackets y tubos, para la Tcnica Lingual o vestibular de Arco Recto. A estas posiciones mesiodistales ideales enco ntradas, nos faltara eliminar o disminuir las equivocaciones de posicin en sentido ve rtical (oclusoce rvical o incisocervical), que preocupan por su frecuencia y por los tra s tornos que ocasionan. 7) Lnea de los slots o ranuras de brackets y tubos

La totalidad de los trazos ya marcados que pudieran haber tenido un escaso margen de error, se harn evidentes cuando se marque esta ltima lnea. Para realizar la Tcnica Invisible o Lingual, es fund a m e ntal marcar el eje lingual de la corona clnica (ELCC), porque es el parmetro para la ubicacin ideal o sobrecorregida de los brackets y de hecho no se podr evitar el trazado de las otras lneas mencionadas hasta ahora. Las lneas ya darn exa ctitud en la ubicacin y direccin del ELCC. No es conveniente abreviar pasos. Sin modificar la posicin inicial del modelo que nos permiti visualmente enfre ntarnos a la cara

Los brackets y tubos para Arco Recto que se precien de buena calidad en su fabricacin, se encuentran construidos para que ejerzan la mejor accin cuando se los instalan en el centro de las coronas clnicas. Para el entender de los Autores, el posicionamiento ideal de los brackets o tubos en sentido ve rtical con la directiva de fijarlos en la mitad de la corona clnica9, a d o l e ce de falta de guas co ncretas para obtener con precisin su hallazgo, como sucede en tantos casos. La frmula utilizada: altura de la corona anatmica menos dos milmetros de enca adherida9,
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para definir tericamente lo que es corona clnica, se hace dificultoso en la pr ctica con dientes que aunque ya han finalizado su erupcin, tardan en completar su retra ccin gingival normal. Estas piezas dentarias mantienen por mucho tiempo un nivel muy oclusal de adherencia epitelial al esmalte. (Ejemplo: segundos premolares superiores) Fi g u ra 16. Sucede lo mismo con aquellas unidades que poseen encas abultadas, muy fibrosas. No parece claro que se utilicen dimensiones presuntivas de las coronas anatmicas, restando a stas dos milmetros de enca adherida, para luego imaginar las mitades y fijar all las posiciones donde sern adheridos elementos dotados de tanta tecnologa. Algunos de los posicionadores de brackets10, intentan paliar la dificultad en encontrar la altura o posicin vertical del punto EV. Para esto, se debe verificar correspondencia con una tabla estndar para ubicar los brackets en la Tcnica de Arco Recto. Indudablemente, la coincidencia dara solucin para muchas piezas dentarias. Sin embargo, otras pueden no coincidir con la ubicacin precisa o ideal y hasta podran ser posicionados errneamente en dientes fracturados o con reconstrucciones atpicas o simplemente con desgastes como producto de parafunciones, si no son tomadas las precauciones de reconstruirlos previamente. Si bien los posicionadores ubican a los brackets en altura uniforme, (siguiendo pat rones estndares), no son aptos para situarlos en el sentido horizontal. Es to quedar supeditado a la ex p eriencia profesional en interpretar con el espejo en retrovisin o con las marcas realizadas t a ngencialmente sobre la parte ms voluminosa del diente Figura 7 o talvez la utilizacin de los surcos vestibulares en los molares. La idea de marcar por vestibular cada punto de proye ccin de la parte ms profunda de los rebordes marginales6 de pre m o l a re s (molares) y unirlos con una lnea roja Figura 5 y 6, lnea que ya ha sido desarrollado Figura 11, es adems, va l o r i zada por la visualizacin en la cara vestibular del diente de puntos estrat g i cos pert e n e c i e ntes a la cara oclusal, sitios donde cont a ctan (o deberan contactar), como lmites ve rticales antagonistas en mxima intercuspidacin. Figura 17 Es frecuente ver que las anatomas normales de cspides vestibulares de los premolares y molares, difieren en altura de un paciente a otro o de un primer premolar con el segundo, y estos con las cspides de los multirradiculares de arcos dentarios opuestos. Tambin es muy frecuente encontrar molares (primeros y segundos), cuyas cspides se han acortado por abrasiones, en algunos casos con acortamientos considerables independiente de la edad cronolgica del pacient e.

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Figura 12. Lnea media oclusal transversa del 1er premolar. Figura 13. Anatoma cuspdea palatina desplaza da hacia mesial. Figura 14. Eje lingual de la corona clnica ELCC. Figura 15. Plano medio transverso de un molar superior. Figura 16. Corona clnica del 2do premolar superior. Figura 17. Lmite vertical de la oclusin de los 1ros molares en normorelacin, visto desde su cara mesial.

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Dejando los casos extremos, tomaremos los dientes con cspides normales que difieren en alturas y aquellas que poseen desgastes incipientes que hasta podran pasar desapercibidas. La efe ct i v idad de los posicionadores se ven reducidas considerablemente, p o rque poseen un brazo para a p oyo cuspdeo y otro apndice marcador o posicionador del elemento (bracket o tubo). Si el brazo de apoyo cuspdeo del posicionador, hace base sobre cspides ms co rtas o levemente desgastadas, marcarn o posicionarn los brackets ms a gingival como lugares ideales de adhesin. Sin embargo, al final del tratamiento todos los vrtices cuspdeos vestibulares, gracias a este procedimiento, se encontrarn alineados verticalmente con alturas estticas ideales, tanto los que posean cspides normales, como las ms pequeas o gastadas en distintos niveles. Al nivelar las cspides normales con las ms cortas o que poseen disminuciones por desgastes, los sitios de contactos en oclusin o en mxima intercuspidacin (rebordes marginales), quedarn obligadamente algunos ms bajos y otros, ms altos. Figura 18 Es indudable que estos defe ctos, durante el tratamiento pudieron haber tenido variadas consecuencias tantas veces sorpresivas para el operador: cont a ctos ve rticales prematuros, falencias en las inclinaciones (torques),aperturas del eje facial, premolares o molares que no alcanzan a ocluir, mordidas abiertas anteriores o falta de entre c r uzamiento aceptable en anteriores y posteriores Seguramente los defe ctos re l atados han sido solucionados reposicionando brackets o tubos, dando torques adicionales a los arcos rect a n g ulares, doblando alambres de Arco Recto o desce ndiendo a arcos con mucha flexibilidad o de multifilamentos con gomas ve rticales o tal vez , realizando imperiosos y significat i vos desgastes selectivos Cuntas veces ha visto el lector, arcos dentarios con alineamientos ve rticales y horizontales cuspdeos perfe ctos (examinados a boca abiert a ) , que una vez eliminados los aparatos fijos y transcurridos un tiempo de funcin masticatoria activa, van perdiendo lentamente esa excelencia vertical? La idea no es alinear cspides, lo import a nte es el alineamiento de los rebordes marginales Todo tejido dentario que se ha perdido, perdido est y ser motivo de otra especialidad dar solucin a esta dificultad, es contraproduce nte el anhelo de alargar con los brackets los caninos desgastados. Es co nt ra d i ctorio que en los molares con poca anatoma oclusal por desgastes, se instalen los tubos ms a gingival, para que sus cspides vestibulares se pongan a la misma altura de pre m o l a res que poseen vertientes oclusales intactas. La lnea de las ranuras de brackets y tubos, debe-

r ser realizada con marcador o lpiz de color negro y ser paralela al t razo de color rojo corre spondiente a la lnea de los rebordes marginales, marcada con anterioridad. La lnea de los slots debe ser marcada hacia gingival y a 2.5 o 3 milmetros de la lnea roja6. Es t a lnea debera ser siempre perpendicular al eje vestibular de la corona clnica (EVCC). Si as no fuera, verificar los trazos anteriores y corregirlos.
Figura 19

En la figura 19, las lneas rectas de color negro (ve rtical y horizontal), se cruzan en un punto que correspondera al ce ntro de la corona clnica (no anatmica) punto de entrecruzamiento o punto cent ro EV, donde deber ir posicionado el centro de la base del bracket de Arco Re cto. El mismo concepto debera ser interpretado para adherir los tubos principales de los molares (no los accesorios) Una vez ubicado el bracket (el tubo), las guas marcadas sobre el primer premolar superior del ejemplo, debern ser coincidentes con la mitad de la base del bracket (tubo), tanto en sentido horizontal como vertical, sin importar en absoluto la orientacin que posea el slot o ranura. Es imprescindible recordar que:no deben ser alineadas las ranuras o slots con las lneas guas horizontales, no obstante, si se cometiera este error con los brackets para pre m o l a re s e incisivos inferiores que no poseen angulaciones perce p t ibles en las ranuras, solo provocaran inconvenientes menores durante el tratamiento. Sin embargo, con los ce nt rales y laterales superiores crearan posiciones estticas y funcionales que obligatoriamente debern ser solucionadas. Con re s p e cto a los caninos inferiores y fundament a lmente con los superiores, donde las angulaciones de las ranuras son tan importantes (11 Andrews, 13 Roth, 8 MBT), estas equivocaciones provocaran consecuencias desalentadoras. Por qu las lneas de las ranuras, deben ser marcadas a 2.5 o 3 milmetros, hacia apical de las lneas de los rebordes marginales (lnea roja)? No se ha podido encontrar referencias o mtodos que cuantifiquen la distancia exa cta o ideal de la lnea de los rebordes marginales a la lnea de las ranuras. La propuesta de J.T.Ka l a n ge6, con rango a ceptable de 2 milmetros a 2.5 milmetros para esta distancia, en opinin de los Autores, o b e d ece seguramente al tamao o diferencia de t a m ao dentarioex i s t e nte, e nt re un paciente u otro. En el intento de llevar normativas que relacionen tamao dentario con la altura del trazado de las lneas de los slots, se ha notado que en aquellos pacientes cuyos primeros premolares miden 7 milmetros de ancho mesiodistal, existira corre spondencia con el centro de las caras vestibulares de la coronas clnicas (punto EV), ubicadas a 2.5 milmetros de la lnea de los rebordes marginales.
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De la misma manera, cuando los primeros premolares miden 8 milmetros de ancho, el punto EV se ubicara a 3 milmetros de distancia de la lnea de proyeccin de los rebordes y a 3.5 milmetros, los premolares ms grandes que superan los 8 milmetros de ancho mesiodistal. Figura 20 Salvo excepciones, es frecuente ver a pacientes poseedores de primeros premolares grandes (ancho de 9 milmetros), ser portadores de otros premolares, molares, caninos e incisivos acordes en tamao mayor. Sucede a la inversa con premolares que midan 7 milmetros o menos, tambin las dems piezas dentarias sern de menor tamao. Normalmente las bocas con dientes grandes o chicos, ven reflejado esto en el tamao o altura de las cspides de los pre m o l a res y molares, toda vez que no hubieran sufrido desgastes oclusales. Al trazar las lneas de proyeccin de los rebordes marginales, las distancias desde estas lneas marcadas, hasta los vrt i ces de las cspides, sern dismiles e irn en aumento de acuerdo al tamao mayor. Interpretando el prrafo anterior, es import a nte comprender que el punto clave o punto ce nt ro EV ( ce ntro de posicionamiento de los bra c kets), modificar su localizacin vertical, por tamao dentario Figura 21 Salvo algunas excepciones, es conveniente que las dimensiones mesiodistales de los primeros premolares, rijan como guas (Tabla arbitraria de la lnea de los slots), t a nto para los segundos premolares y los molares, como para los caninos y centrales. En un mismo paciente, es frecuente la diferencia de tamao entre los primeros pre m o l a re s superiores con sus homlogos inferiores. Por esto, es de rigor aplicar la Tabla arbitraria con mediciones independientes para cada arco dentario. Hasta ahora nos hemos referido, casi exclusivamente a los premolares y por extensin comprensiva tambin a los molares. Hemos visto en su momento Figura 2 las marcas, resaltando los bordes incisales de los centrales, los laterales y las vertientes de los caninos. Nos faltara definir el lugar exacto donde ubicar los brackets sobre los seis dientes anteriores (Puntos EV) , es decir: marcar las lneas de los slots. Adems de otras caractersticas, los seis dientes anteriores se distinguen de los posteriores, porque no poseen caras oclusales y no nos of recen la posibilidad de proyeccin de los rebordes marginales oclusales. Sera conveniente por razones didct i c a s, dividir en tems el proceso de marcado de las lneas de las ranuras: 1. Sobre las unidades dentarias que poseen caras oclusales (cuadrantes posteriores) 2. Sobre las unidades dentarias anteriores (de canino a canino) o cuadrantes anteriores.

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Figura 18. Corona clnica corta = posicin EV dudosa. Figura 19. Ntese la perpen dicularidad de las lneas. Figura 20. Tabla arbitraria para dientes con caras oclusales. Figura 21. Punto EV en premolares con tamao diferente.

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TA B L A A R B ITR A R I A DE LA LNEA DE LOS SLOTS

PRIMEROS PREMOLARES

DISTANCIA DE LA LNEA DE LOS REBORDES MARGINALES

7 MM 8 MM 9 MM

2.5 3 3.5

MM MM MM

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1. Con re s p e cto al primer apartado, que ya se ha

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desarrollado exhaustivamente, solo cabra agregar que existe la necesidad imperiosa de realizarlo sin modificar el orden establecido antes de pasar al punto 2). 2. Ya veremos que los datos obtenidos en el tem 1), lo utilizaremos para marcar los ce ntrales, laterales y caninos. S o b re el modelo del arco dentario superior ( tomado como ejemplo desde el inicio), realizar los siguientes pasos: Utilizando un comps de puntas secas que posea estricto control de apertura o cierre (a tornillo o cremallera), tomar la distancia existente entre la cspide del primer premolar, a la lnea del s l o tFigura 22. El comps, debe tener ambos extremos metlicos y ser de igual longitud, caso contrario las distancias podran no ser fidedignas. Con sus dos brazos en apert u ra angular, debe posicionarse para la toma de la distancia aludida (o para transferir a otros dientes), de manera tal que la bisectriz del ngulo del comps sea perpendicular a la porcin dentaria cuya medida ser tomada o transferida. Transferir la medida obtenida del primer premolar, sobre la cara labial del central superior del mismo arco dentario, apoyando una de las puntas del comps en el centro del borde incisal y marcando verticalmente con la otra, donde corresponda sobre el diente del modelo de yeso. Figura 23. Guardar estrictamente la posicin ideal del comps. Sobre la marca, realizar con lpiz negro o portaminas una lnea paralela al borde incisal que se prolongue lo suficiente hasta el lmite impreciso de unin de la cara labial con la distal por un lado y la mesial por el otro. La lnea trazada es la lnea del s l o tcorrespondiente al central superior que se sita acorde con la altura de las piezas posteriores. Se debe comprender que, si por alguna circunstancia el borde incisal del central se encuentra alterado por reconstruccin no muy precisa o prolija o disminuida por desgaste o fracturas, la lnea obtenida no podra ser confiable para marcar el centro ve rtical de la corona clnica. En los casos de fractura dentaria o desgastes (no reparados), la obligacin es reconstruirlos sobre el modelo de yeso, aplicando a la perfeccin todos los conocimientos adquiridos de anatoma dentaria. Recin entonces se estar en condiciones para marcar la lnea de la ranura sobre esos dientes. Los dientes deficitariamente reconstruidos en boca, deberan ser modificados o normalizados, anticipadamente a la impresin que utilizaremos para realizar el adherido indirecto de los brackets y tubos.

Estas indicaciones vertidas, no son de patrimonio exclusivo para el mtodo de adherido indirecto, porque la ubicacin con precisin exacta del punto EV debe respetarse, sea cual fuera el mtodo de adhesin utilizado. Ya conocemos la ubicacin lmite en sentido vertical, para posicionar el bracket sobre el incisivo central. No podramos, empero, definir el punto clave (EV), porque nos faltara delinear la posicin en sentido horizontal. Es decir, deberamos encontrar el eje vestibular de la corona clnica (EVCC), de ese diente. Es el momento de repetir el mismo procedimiento que hemos visto con los primeros premolares: - Centrar la visin perpendicular dire cta y enfrentada con ambos ojos, sobre el borde incisal (previamente marcado del central superior aludido). La sugerencia de tapar con los dedos las piezas adyacentes, para evitar influencias posicionales anmalas de los otros dientes, se encuentra vigent e. - Si existiera rotacin, inclinacin o angulacin defe ctuosa de ese incisivo, se deber modificar la posicin del modelo hasta lograr que el borde incisal, con sus extremos mesial y distal queden respectivamente, a la derecha e izquierda de los ojos del operador. - Sin modificar la posicin visual lograda, sealar con la punta del portaminas o el lpiz negro, el punto medio de la lnea del borde incisal. - Sin variar en absoluto la posicin del modelo o del que ejecuta el trabajo, sobre el punto medio ya marcado, pondremos el portaminas negro o el lpiz, en forma perpendicular a la cara vestibular, tal cual hiciramos con el primer premolar. - Ahora, sin marcar, idealizamos una lnea vertical que descienda hacia apical y que sea perpendicular al borde incisal y a la lnea negra (lnea del slot). Indicaremos con un punto en la zona ce rvical y sin perder continuidad ni direccin, nos extenderemos con esta lnea perpendicular imaginaria, ms all (9 o 10 mm), sobre lo que en el modelo correspondera a la mucosa alve olar y all se har un nuevo punto. - La marca media del borde incisal, el punto cerv ical y el punto alveolar, deben coincidir sobre una misma lnea. Al unir los tres puntos, surgir un trazo que deber ser indefectiblemente perpendicular a la lnea del s l o t Figura 24. Si as no fuera, verificar y corregir el error, reiniciando el procedimiento. - El entrecruzamiento de los dos trazos, sera el centro de la corona clnica o punto EV, donde se debera ubicar el centro de la base del bracket o elemento especfico para ese diente (para la tcnica de Arco Re cto por vestibular). Completar por palatino el eje ve rtical lingual de la corona clnica ELCC, siguiendo el mtodo desarrollado para los premolares y molares. Una vez realizaVol u m en 69 N 1 40 J u l i o di ci em bre 2 0 0 6

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da esta lnea (que es fundamental para la tcnica invisible o lingual),mirar desde incisal porque es una manera eficiente de corroborar que el EVCC y ELCC se encuentren con igual direccin; co rtan al incisivo, longitudinalmente como si fuera un plano. Para marcar el lateral superior, tener en cuenta todo lo especificado para el incisivo central sobre las reconstrucciones de fracturas, desgastes o malas reco n s t r u cciones en boca. Sin embargo, a veces en importante porcentaje, el borde incisal de estos dientes difiere de los centrales por la conformacin redondeada, fundamentalmente en su lmite distal. Transferir la distancia obtenida del primer premolar, sobre la cara labial del lateral superior, tal cual hiciramos apoyando una de las puntas del comps en el centro del borde incisal y marcando verticalmente con la otra, donde corresponda sobre el diente del modelo de yeso figura 23. Realizada la pequea marca sobre el lateral y a 0.5 milmetros hacia incisal de dicha marca de transferencia, trazar con lpiz negro o portaminas, una lnea paralela a la parte ms plana del borde incisal del incisivo lateral; esta lnea sobre la cara vestibular del diente debe ser de longitud suficiente hasta llegar a la unin con las caras proximales. La lnea de la ranura para el lateral, difiere en altura 0.5 milmetros con los centrales y premolares o molares, por el desnivel que naturalmente existe entre los bordes incisales de incisivos centrales, los laterales y los caninos. Figura 25 Algunos profesionales, ubican a los cuatro incisivos superiores todos a la misma altura11, para que favorezca la gua incisiva durante la funcin. Sostienen que una vez eliminado el sistema mecnico activo o de retencin, los desniveles naturales pueden volver o no,adaptados a la funcin masticatoria. Trazar el EVCC sobre el lateral, para encontrar el punto exacto EV en donde ubicar el centro del bracket. El operador deber repetir paso a paso las indicaciones en secuencia ve rtidas para el central y stas sern las apropiadas para encontrar el punto exacto EV. Marcar los caninos podra traer alguna dificultad al operador. La complicacin radica especialmente en cinco factores: 1 No poseen caras oclusales orientadoras de la visin. 2 No tienen bordes incisales planos como los centrales o laterales. 3 Las vertientes cuspdeas no son coincidentes en longitud (especialmente los inferiores). 4 Es imposible trazar la lnea de los rebordes marginales para luego marcar la lnea de las ranuras. 5 Generalmente son los dientes que con mayor frecuencia presentan desgaste de sus cspides. Si bien todas las piezas dentarias son importantes,

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Figura 22. Comps de puntas secas tomando mediciones. Figura 23. Comps transfirien do la lnea del slot. Figura 24. La perpendiculari dad de las lneas y el punto EV. Figura 25. Equivalencias para trazar lnea de los slots en anteriores.

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POSICIN VERTICAL DE L A LN EA DE LOS SLOTS, PA R A L O S D I E N T E S ANTERIORES

CENTRALES SUPERIORES LATERALES SUPERIORES CANINOS SUPERIORES CENTRALES INFERIORES LATERALES INFERIORES CANINOS INFERIORES

1ROS PREMOLARES

1ROS PREMOLARES (-) 05MM

1ROS PREMOLARES (+) 1MM

1ROS PREMOLARES

1ROS PREMOLARES

1ROS PREMOLARES (+) 1MM

Figura 26. Lnea EVCC y los ngulos rectos.

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los caninos cumplen con exclusividad funciones especficas inherentes a la funcin masticatoria (tema ampliamente desarrollado en los trabajos de oclusin12-13). Con los caninos, la angulacin (tip), torque y rotacin de 4 a mesial (que poseen algunas frmulas de fabricacin de brackets), no admiten tolerancia o equivocaciones al situar el punto EV, aunque ocasionalmente, so pretexto de la necesidad de acciones dirigidas y preconcebidas, pueden exigir ligeros desplazamientos de los brackets, hacia mesial o distal. Cabra agregar, que la fijacin del bracket empleando modelos de yeso del arco dentario del paciente, permite al que ejecuta la adhesin indirecta, disponer del beneficio de aumentar la visin sobre el canino, abordndolo desde distintos ngulos con la invalorable utilizacin del tiempo suficiente para realizarlo en el laboratorio. Por supuesto, para aquel que trabaja directamente en boca, la probabilidad aumenta en desmedro de precisiones. Las lneas guas sobre los caninos son las ms dificultosas para trazar. Es difcil para la adhesin dire cta de brackets y a pesar de algunas importantes ventajas, tambin lo es para la indirecta. En opinin de los autores, los caninos deberan ser los ltimos dientes en ser marcados. Exigen concentracin y cierta experiencia del operador. Reconstituir en el modelo de yeso las cspides de los caninos que se hubieran desgastado, siguiendo estrictamente las reglas anatmicas aprendidas. (Reconstruccin circunscrita exclusivamente a las cspides, no admite agregados sobre las caras vestibulares donde deban adherirse los brackets) Marcar las cspides de los caninos, con el port a minas o lpiz de color negro y la posicin horizontal indicada en la figura N 1 Si existiera rotacin, inclinacin o angulacin defectuosa del canino, modificar la posicin del modelo hasta lograr que las vertientes de la cspide, aparenten lnea nica y en un mismo plano de enfrentamiento visual directo y perpendicular. Se insiste que el lmite mesial de esta lnea quede a la izquierda y la distal a la derecha del operador. Quien ejecuta, debe utilizar ambos ojos. Marcar el centro de la lnea de la cspide, con el mismo principio fijado en la figura N 9. Para la obtencin del EVCC, la dificultad mayor radica casi exclusivamente, en que al no tener otras referencias disponibles como acont e ce con los molares y premolares (lnea de los rebordes marginales), se debe obtener perpendicularidad con la lnea de las vertientes, que es oblicua entre s y que el operador visualiza, desde su posicin, como si fuera ms o menos recta, plana y nica. Sin cambiar la posicin del modelo o la visin del operador, con el lpiz o portaminas posicionado

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horizontal y perpendicular a la cara vestibular de la corona del canino,realizar un trazo imaginario que parta del punto centro de la lnea de la cspide y descienda hacia apical (sin marcarlo). En la parte cervical del diente, depositar una segunda marca de referencia. Sin perder direccin y perpendicularidad del lpiz, sealar el tercer punto referencial sobre el modelo de yeso, a 9 o 10 milmetros en la zona que correspondera a la mucosa alveolar del pacient e. La lnea re cta determinada por los tres puntos sera el eje vestibular de la corona clnica (EVCC), toda vez que dicha lnea marcada forme, desde la posicin visual exigida al operador, ngulos rectos a ambos lados de esta lnea con la lnea de las vertientes. Figura 26 Convencidos de la posicin y direccin corre cta del EVCC del canino, estaremos en condiciones de trazar la lnea de la ranura, para localizar su punto centro o punto EV. Trasladar con un comps sobre el canino del ejemplo, la distancia existente entre el vrtice de la cspide del premolar y su lnea del slot, realizando donde corresponda, una pequea marca con la punta metlica y sobre el eje ve s t ibular de la corona clnica. A 1 milmetro hacia apical de la marca anterior (como indica la tabla de la figura 25), proceder al trazado de una nueva lnea que cruce perpendicular al EVCC. El lugar de entrecruzamiento de la lnea vertical y la horizontal, sera coincidente con el punto centro o punto EV del canino. Es el lugar especfico para posicionar el centro de la base del bracket, es decir, el elemento que es exclusivo para ese diente en particular para la tcnica de Arco Re cto. (Salvo algunas variantes que se vern en su momento) Explicar por escrito los detalles para el marcado de los dientes de un modelo, ha consumido un t i e mpo extraordinario. El lector ver en la prctica, que realizarlo requiere de algunos minutos, que irn disminuyendo en la medida en que el operador practique el mtodo y recuerde los pasos a seguir ejecutndolo automticamente. En una prxima entrega se desarrollarn los tems restantes, completando la explicacin del mtodo p ro p u e s to y sus correspondientes referencias bibliogrficas.
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