TINJAUAN PUSTAKA

Parapneumonic Syndrome

Pendahuluan Efusi parapneumonik (PPE) merupakan suatu efusi pleura yang timbul akibat dari infeksi pneumonia (community-acquired pneumonia maupun nosocomial pneumonia) atau abses paru-paru, dimana efusi parapneumonik ini merupakan penyebab paling umum dari efusi pleura eksudatif. Dari 1 juta pasien yang dirawat inap setiap tahun di Amerika Serikat dengan kasus pneumonia, 20% sampai 57% berkembang menjadi PPE, dan hanya 5% -10% yang berkembang menjadi empyema. Dalam sebuah review dari 14 penelitian mengenai empyema yang melibatkan 1383 pasien, 70% dari PPE merupakan akibat sekunder dari pneumonia.1,2

Figure 1. Causes of empyema in 14 prior studies. Of the 1383 patients in the studies, 70% were parapneumonic. For the other 30% of patients, trauma was the cause of empyema in 7%, empyema was postoperative in 6%, and prior tuberculosis was the cause in 4%; 12% of cases were due to other causes.

Sekitar 1 juta pasien mengalami efusi parapneumonik (PPE) setiap tahun di Amerika Serikat. Hasil dari PPE dipengaruhi oleh babarapa hal, yaitu gejala dan kondisi klinis pasien, adanya penyakit komorbiditas, dan manajemen awal yang tepat. Pengobatan antibiotik secara dini biasanya mencegah perkembangan PPE menjadi PPE komplikasi dan empiema. Analisis cairan pleura memberikan informasi dalam diagnostik dan sebagai panduan dalam terapi. Pada PPE dengan luas kecil sampai sedang, bebas-mengalir, dan nonpurulent (pH,> 7.30), pengobatan antibiotik saja akan efektif. Sedangkan pada PPE dengan gejala pneumonia berkepanjangan sebelum evaluasi, cairan pleura dengan pH <7,20, dan cairan pleura yang terlokulasi membutuhkan drainase rongga pleura. Kehadiran nanah hasil aspirasi dari ruang pleura (empiema) selalu membutuhkan drainase. Penggunaan Fibrinolytik kemungkinan besar akan efektif selama tahap awal fibrinolitik. Jika drainase ruang pleura tidak efektif, maka tindakan bedah thoraks dengan panduan video (video-assisted thoracic surgery) harus dilakukan segera tanpa penundaan.1,2

KLASIFIKASI

Klasifikasi dari efusi parapneumonic (PPE)secara klinis terbagi menjadi tiga, yaitu efusi parapneumonic tanpa komplikasi (UPPE), efusi parapneumonic dengan komplikasi (CPPE) dan empyema. Pada Efusi parapneumonic tanpa komplikasi (UPPE) biasanya akan

membaik dengan pemberian terapi antibiotik saja dan tidak menimbulkan gejala sisa di ruang pleura. Pada CPPE membutuhkan drainase ruang pleura (pleural space drainage) untuk mengatasi sepsis pleura dan mencegah berkembangnya menjadi empiema. Empiema adalah akumulasi pus atau nanah di dalam ruang pleura dengan ciri-ciri cairan berwarna putihkekuningan dan kental. Empiema yang timbul merupakan hasil koagulasi serum protein,

debris-debris selular, dan deposisi fibrin. Empyema berkembang terutama pada pasien dengan pneumonia lanjut dan infeksi pleura yang progresif. Pengobatan antibiotik secara dini mencegah perkembangan pneumonia untuk menjadi PPE serta mencegah perkembangan UPPE menjadi empiema. Faktor-faktor risiko untuk berkembang menjadi empiema meliputi usia (empyema terjadi paling sering di antara anak-anak dan orang tua), laki-laki, pasien pneumonia yang

membutuhkan perawatan di rumah sakit, dan pasien dengan penyakit komorbiditas, seperti bronkiektasis,penyakit paru obstruktif kronik, rhematoid arthritis, alkoholisme, diabetes, dan refluks gastroesophageal. Pneumonia bacterial dan viral berhubungan dengan PPE dengan angka kejadian rata-rata yang bervariasi antar organisme penyebab. Pneumonia viraldan pneumonia akibat mycoplasma menyebabkan pleura efusi ringan pada 20% kasus.

Pneumonia akibat Streptococcus pneumoniae menyebabkan PPE pada 40%-57% kasus, dan kasus pneumonia akibat Staphylococcus aureus, basilus gram negatif, anaerob menyebabkan efusi pleura pada lebih dari 50% kasus. Morbiditas dan mortalitas dari suatu pneumonia meningkat ketika pneumonia tersebut berkembang menjadi PPE.2,4

PATOFISIOLOGI

Figure 2. The estimated time course of untreated or inappropriately treated parapneumonic effusions. In general, an empyema will develop 46 weeks after the onset of aspiration of bacteria into the lung.

Patofisiologi dari PPE diawali oleh aspirasi organisme penyebab dari orofaring. Jika beban organisme yang timbul terlampau tinggi dan sistem pertahanan tubuh terganggu (misalnya, sebagai akibat dari merokok atau konsumsi alkohol), pasien lebih mungkin untuk mengalami pneumonia. Interval antara aspirasi dari organisme dan bergembangnya pneumonia bervariasi dari beberapa hari sampai dengan 1 minggu. Pneumonia biasanya dimulai pada lobus-lobus di daerah perifer paru-paru dan, jika tidak diobati, akan menyebar secara centripetal menuju daerah hilus. Jika dibiarkan dan tidak diobati selama 2-5 hari, maka akan berkembang menjadi UPPE. Efusi terbentuk akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler karena cedera endotel yang dicetuskan oleh neutrofil aktif, yang melepaskan oksigen metabolit, konstituen granul, dan produk dari membran phospholipases. Air yang dihasilkan di ekstravaskular paruparu ini akan meningkatkan gradien tekanan interstisial pleura dan mencetuskan timbulnya efusi pleura, dimana cairan akan bergerak dan berpindah dari sel mesothelial menuju ruang

pleura. Jika pembentukan cairan interstisial melebihikapasitas limfatik dari paru-paru dan pleura, maka sebuah efusi pleura akan terbentuk. Jika dibiarkan tidak diobati untuk 5-10 hari berikutnya, PPE akan bertransisi ke tahap fibrinopurulent, yang dicirikan dengan adanya perlekatan fibrin, peningkatan neutrofil, dan adanya bakteri. Fibrin yang terbentuk berperan sebagai protein pembeku intravaskular yang akan memasuki ruang pleura dan menghambat fibrinolisis ruang pleura. Fibroblast memasuki ruang pleura oleh 2 kemungkinan mekanisme: (1) gerakan fibrosit dari sumsum tulang ke situs peradangan, dan (2) transformasi sel mesothelial menjadi fibroblast oleh sitokin. Dalam tahap fibrinopurulent, nanah akan disedot melalui thoracentesis dan paru-paru biasanya masih dapat mengembang. Jika dibiarkan tidak diobati untuk 10-21 hari berikutnya, PPE akan berkembang ke tahap organisasi atau empiema akhir,dimana paru-paru akan terperangkap (lung entrapment) akibat fibrosis pleura visceral.3,4,5

PRESENTASI KLINIS Gejala pneumonia yang melibatkan PPE atau empiema (yaitu, demam, malaise, batuk, dyspnea, dan nyeri dada pleuritik) mirip dengan pneumonia tanpa PPE. Pasien usia lanjut biasanya asimtomatik dan hanya datang dengan keluhan kelelahan tanpa keluhan paru-paru . Presentasi klinis sering mirip pada UPPE maupun CPPE. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan PPE dan yang menerima pengobatan antibiotik yang tepat jarang (<2%) yang berkembang menjadi empiema. Disarankan bahwa semua pasien dengan pneumonia untukdievaluasi akan adanya cairan pleura yang berlebih. Saat akumulasi cairan pleura terdeteksi dengan rontgen dada, maka sebaiknya dilakukan thoracentesis dengan panduan

USG. Ultrasonografi dapat mendeteksi cairan yang terdampar (stranding) yang mengarah ke CPPE dan dapat memfasilitasi proses drainase.

Figure 3. A complex, septate pleural effusion demonstrated by ultrasonography in a patient with spontaneous hemorrhage into a pre-existing pleural effusion. This precise pattern is typical of a complicated parapneumoniceffusion as well.

Analisis cairan pleura berperan dalam menentukan stadium dari PPE dan tatalaksana awal, dimana PPE dapat diklasifikasikan ke dalam UPPE, CPPE, atau empiema dengan berdasarkan analisis cairan pleura. Meskipun jumlah sel bernukleus biasanya meningkat pada PPE, yang mewakili hampir semua neutrofil, temuan ini tidak dapat membedakan suatu UPPE dari CPPE. Pada pH cairan pleura < 7.28, kadar glukosa cairan pleura < 40 mg / dL dan kadar laktat dehidrogenase cairan pleura (LDH) > 1000 IU / L disarankan perlunya drainase cairan pleura.

Pada

pasien

dengan

CPPE

atau

empiema,

CT-scan

dada

dapat

menunjukkan

kelainan pleura pada tahap awal, dimana CT-scan dada dapat membedakan apakah suatu kelainan pleura atau kelainan parenkim, menentukan lokasi yang tepat dan luasnya penyakit pleura dan menemukan kelainan parenkim yang mungkin relevan dengan etiologi dari infeksi pleura.1,6,7

MANAJEMEN TATALAKSANA

Manajemen dari PPE harus dilaksanakan dengan rasa urgensi untuk membatasi dan mencegah pengembangan dari PPE menjadi lebih progesif. Secara umum, pengobatan antibiotik dini dan tepat akan mencegah pengembangan dari PPE dan perkembangannya menjadi lebih progesif. Pada PPE, diagnostik thoracentesis harus dilakukan sesegera mungkin. Kegagalan untuk mengobati orang-orang lanjut usia dengan CPPE atau empiema akan meningkatkan risiko kematian.1,7,8

Terapi Antibiotik Terapi antibiotik dini akan mencegah pengembangan PPE dan perkembangannya ke CPPE dan empiema. Hampir semua antibiotik memiliki penetrasi cairan pleural yang baik. Pada pasien dengan empiema-terutama yang mengalami perubahan status mental, penyakit esofagus, atau sejarah alkoholisme harus diobati dengan antibiotik yang memiliki capukan anaerobik. Pemilihan antibiotik harus didasarkan pada faktor klinis dan pedoman untuk pengobatan pneumonia.8

Drainase ruang pleura Faktor-faktor klinis faktor yang menyarankan kebutuhan drainase ruang pleura termasuk pneumonia berkepanjangan, penyakit komorbiditas, kegagalan respon terapi antibiotik, dan kehadiran organisme anaerobik. Beberapa kondisi dari temuan radiograf dada yang

menunjukkan perlunya drainase ruang pleura mencakup efusi yang melibatkan >50% dari hemotoraks, lokulasi, adanya air fluid level. Adanya cairan yang terdampar (stranding) pada USG menunjukkan perlunya drainase cairan pleura. Selanjutnya adanya tanda-tanda peningkatan pleura berupa penebalan pleura dan tanda pepecahan pleura dari hasil CT-scan dada mengindikasikan untuk dilakukan drainase rongga pleura, baik itu menggunakan chest tube standar maupun kateter kecil (small-bore catheter). Komplikasi yang dapat timbul dari tindakan drainase ruang pleura yaitu kegagalan drainase, pneumothorax, hemoraghi dan emfisema subkutan.8

Intrapleural fibrinolitik. Agen fibrinolitik paling efektif jika diberikan pada tahap awal fibrinolitik dalam

menghindari perlu untuk drainase bedah. Indikasi pemberian fibrinolytik intrapleural yaitu pada kondisi tersumbatnya kateter kecil saat drainase, proses drainase pleura dalam ruang pleura kompleks yang mengalami penurunan atau penghentian, ruang pleura yang

multilokulasi, dan sebagai uji coba sebelum melakukan tindakan operatif. Saat ini, satusatunya agen fibrinolitik yang tersedia di Amerika adalah urokinase dan aktivator

plasminogen jaringan. Dosis urokinase adalah 100.000 U sekali atau dua kali per hari, sedangkan dosis aktivator plasminogen berkisar antara 2 sampai 16 mg per hari.8,9,10

Tindakan Bedah. Pilihan pembedahan termasuk thoracoscopy, standar torakotomi,dan drainase terbuka. Keputusan untuk operasi harus dibuat segera setelah jelas bahwa drainase ruang pleura oleh torakostomi tabung sudah tidak efektif dalam mengontrol infeksi pleura. Pada pasien dengan empiema yang telah berlangsung selama beberapa hari sampaibeberapa minggu dan terdapat lokulasi multipel, maka direkomendasikan untuk dilakukan operasi sesegera mungkin.

Pasien dengan CPPE dapat dikirim langsung untuk pembedahan atau diterapi dengan fibrinolytics dalam kurun waktu 72 jam. Jika fibrinolytics tidak memperbaiki drainase, tidak menurunkan suhu, dan tidak menurunkan jumlah leukosit, operasi harus dipertimbangkan. Torakotomi terbuka untuk CPPE dan empiema dianjurkan untuk sepsis pleura persisten dan kegagalan tindakan drainase cairan pleura untuk mengendalikan infeksi. Decortikasi yaitu, pengupasan dari pleura visceral dapat dilakukan lebih awal untuk mengontrol sepsis pleura sepsis atau di akhir (3-6 bulan setelah timbulnya empiema atau CPPE) untuk mengobati gejala dari defek ventilasi terbatas. Tingkat keberhasilan torakotomi standar untuk CPPE dan empiema adalah 87% -100%, dengan angka kematian berkisar antara 0% sampai 9%. Drainase terbuka untuk empiema adalah alternatif pada pasien lemah yang tidak dapat menjalani sebuah torakotomi standar.8,9

KESIMPULAN

Keberhasilan dan outcome dari PPE tergantung pada beberapa hal, yaitu kondisi klinis pasien, ada tidaknya penyakit komorbid, dan tatalaksana yang efisien. Terapi antibiotik secara dini mencegah perkembangan pneumonia menjadi PPE dan perkerkembangannya secara progresif menjadi CPPE dan empiema. Semua pasien dengan pneumonia harus

dievaluasi ada tidaknya PPE, dan thoracentesis harus dilakukan tanpa penundaan jika jumlah cairan lebih dari minimal dan mencukupi. Analisis cairan pleura akan memberikan informasi diagnostik yang berharga dan sebagai panduan dalam manajemen terapi. Fibrinolytik akan efektifl jika diberikan pada tahap awal, yaitu pada tahap fibrinopurulent. Jika drainase pleura tidak efektif, tindakan pembedahan harus dilakukan tanpa penundaan. Decortikasi harus dipertimbangkan pada kondisi dimana paru-paru tidak dapat mengembang, terdapat lokulasi multipel , dan sepsis pleura yang berkelanjutan. Jikakondisi pasien terlalu lemah untuk tindakan pembedahan atau torakotomi standar, maka drainase terbuka dapat dipertimbangkan.