PATOFISIOLOGI NYERI & NYERI NEUROPATI

Ismail Setyopranoto

Unit Stroke Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM / RSUP Dr Sardjito

Pendahuluan
 Pada jaman dulu: nyeri dikaitkan dengan hukuman, setan, atau magic → penghilangan nyeri merupakan tanggungjawab dari pendeta, dukun, atau pengusir setan, menggunakan tanaman, atau ritual dan upacara tertentu.  Pain: peone (Yunani) → hukuman. Teori pertama tentang nyeri datang dari Yunani dan Romawi yang menyatakan bahwa otak dan sistem saraf berperan dalam menghasilkan persepsi nyeri.

 Abad pertengahan dan jaman Renaissance (1400-1500an): terkumpul fakta-fakta yang mendukung teori tersebut.  Leonardo da Vinci mempercayai bahwa otak merupakan organ utama yang bertanggung-jawab terhadap sensasi tersebut. Da Vinci juga mengembangkan idea bahwa korda spinalis merupakan organ yang berperan menghantarkan sensasi nyeri ke otak.

nyeri menjadi ilmu tersendiri yang menjadi jalan bagi berkembangnya ilmu penatalaksanaan nyeri. Saat itu mulai ditemukan senyawa opium: morfin.  Pada abad 19. Tahun 1664: seorang filsuf Perancis René Descartes menggambarkan apa yang sekarang disebut sebagai jalur nyeri (pain pathway). kodein. kokain. . yang dapat digunakan untuk mengobati nyeri.

 Nyeri: akut dan kronis → survival function dengan cara mengarahkan tubuh untuk memberikan refleks dan sikap protektif terhadap jaringan yang rusak hingga sembuh .

baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. .Definisi Nyeri Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait kerusakan jaringan .

dll → nyeri akut. letaknya lebih terlokalisasi. sendi. Nyeri kronis Berdasarkan asalnya: 1. otot.Patofisiologi Berdasarkan durasinya: 1. Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)  Nyeri perifer → asal: kulit. lebih sulit dilokalisasikan letaknya 2.  Nyeri visceral/central → lebih dalam. Nyeri akut 2. Nyeri neuropatik . tulang. jaringan ikat.

mekanik.Bagaimana mekanisme nyeri nosiseptif? Stimulasi  Sebagian besar jaringan dan organ diinervasi reseptor khusus nyeri → nociceptor → yang berhubungan dgn saraf aferen primer dan berujung di spinal cord.  Jika suatu stimuli (kimiawi. panas) datang → diubah menjadi impuls saraf pada saraf aferen primer → ditransmisikan sepanjang saraf aferen ke spinal cord → ke SSP .

panas → first pain  serabut C (C fiber) → peka thd nyeri tumpul dan lama → second pain → contoh: nyeri cedera.Transmisi dan persepsi nyeri Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor). nyeri inflamasi . yang terdiri dari dua macam:  serabut A-δ (A-δ fiber) → peka thd nyeri tajam.

leukotrien. CGRP (calcitonin gene-related peptide) → pada nyeri neurogenik . bradikinin → pada nyeri inflamasi  substance P.Mediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor → ambang rasa nyeri turun → nyeri Contoh:  prostaglandin.

!! .Persepsi nyeri Setelah sampai di otak → nyeri dirasakan secara sadar → timbul respon: Aduuh ..

.

.

Karakteristik nyeri akut dan kronis Karakteristik Peredaan nyeri Ketergantungan thd obat Komponen psikologis Penyebab organik Kontribusi lingkungan dan keluarga Insomnia Tujuan pengobatan Depresi Nyeri Akut Sangat diinginkan Tidak biasa Nyeri Kronik Sangat diinginkan Sering Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah utama Sering Kecil Seringkali tidak ada Signifikan Jarang Kesembuhan Jarang Sering Fungsionalisasi Sering .

menyentak (shooting) yang bervariasi dalam intensitas dan lokasinya. tajam menjadi tumpul).  Suatu stimulus yang sama dapat menyebabkan gejala nyeri yang berubah sama sekali (mis.  Gejala kadang bersifat nonspesifik.  Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi.  Untuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang nyata.Gejala dan tanda  Nyeri bisa berupa nyeri tajam. takikardi.  Perlu diingat : nyeri bersifat subyektif !! . midriasis → tapi tidak bersifat diagnostik. rasa terbakar. tumpul. geli (tingling).

.

.

Nyeri Neuropatik  Nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf. .

 Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses input sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNS. hyperalgesia atau allodynia. shock like.  Pasien mungkin akan mengalami: rasa terbakar. tingling.  Mekanismenya mungkin karena dinamika alami pada sistem saraf. shooting.Nyeri Neuropati  Berbeda dari nyeri nosiseptif.  Biasanya lebih sulit diobati. .

Nyeri Neurogenik  Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi . . disfungsi atau gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer.

Neuralgia  Nyeri pada daerah distribusi saraf .

Neuritis  Inflamasi pada sistem saraf .

Neuropati  Gangguan fungsi atau perubahan patologis pada saraf  Jika mengenai 1 saraf disebut mononeuropati  Pada beberapa saraf disebut mononeuropati multipleks  Bersifat difus dan bilateral disebut polineuropati .

Alodinia  Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri .

Hiperalgesia  Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri. .

tidak termasuk didalamnya sensasi khusus (indera lain). .Hiperestesia  Meningkatnya sensitivitas terhadap stimulus.

. seperti pada peninggian nilai ambang. khususnya terhadap stimulus berulang.Hiperpatia  Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus.

Disestesia  Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan. baik bersifat spontan maupun dengan pencetus. .

. baik bersifatspontan maupun dengan pencetus.Parestesia  Sensasi abnormal.

Analgesia  Tidak adanya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri. .

Hipoalgesia  Berkurangnya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri. .

Anestesia  Hilangnya sensitivitas terhadap stimulus tidak termasuk sensasi khusus (indera lain). .

kecuali sensasi khusus (indera lain).Hipoestesia  Menurunnya sensitivitas terhadap stimulus. .

Anestesia Dolorosa  Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat anestetik. .

Kausalgia  Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma yang ditandai nyeri seperti terbakar. alodinia. hiperpatia yang menetap. seringkali bercampur dengan disfungsi vasomotor serta sudomotor dan kemudian diikuti oleh gangguan trofik. .

.Nyeri sentral  Nyeri yang didahului atau disebabkan atau disfungsi primer pada sistem saraf pusat.

Nyeri Neuropatik Perifer  Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf perifer. .

.Nosiseptor  Reseptor yang sensitif terhadap stimulus noksius (yang merusak) atau terhadap stimulus yang merusak apabila berkepanjangan.

Stimulus Noksius
 Stimulus yang menimbulkan kerusakan terhadap jaringan tubuh normal.

Nilai Ambang Nyeri
 Intensitas stimulus terkecil yang dapat dirasakan sebagai nyeri.

Tingkat Toleransi Nyeri
 Tingkat nyeri terbesar yang mampu ditoleransi subyek.

Trigger Point  Titik dalam satu area tertentu pada otot dan/ atau fasianya yang menimbulkan pola nyeri menjalar yang khas. dapat berupa kesemutan atau baal sebagai reaksi terhadap tekanan yang agak lama. .

Tender Point  Nyeri lokal yang timbul pada otot. . ligamentum. tendo atau jaringan periosteum pada penekanan yang agak lama.

KLASIFIKASI NYERI .

mulai dari saraf tepi. ganglion radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis Contoh: Diabetik Periferal Neuropati (DPN). Post Herpetik Neuralgia (PHN). CRPS tipe I. Trigeminal neuralgia. Nyeri Neuropatik Perifer Letak lesi di sistem perifer. CRPS tipe II.Berdasarkan Letak Nyeri 1. .

Nyeri post trauma medula spinalis . Multiple Sclerosis.Berdasarkan Letak Nyeri 2. Nyeri Neuropatik Sentral Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteks Contoh: Nyeri post stroke.

Nyeri Neuropatik Akut Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan Contoh Neuralgia herpetika.Berdasarkan waktu terjadinya 1. Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty .

post radioterapi. Malignan (nyeri keganasan. post operasi. trauma medula spinalis. post chemoterapi b. neuralgia post herpes . neuropati toksis.Berdasarkan waktu terjadinya 2. avulsi pleksus. Nyeri Neuropatik Kronik Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan a. Non Malignan (neuropati diabetika. Carpal Tunnel Syndrome.

alkohol. nutrisi. Polineuropati: Diabetes. Mononeuropati: Diabetes.Berdasarkan Etiologi 1. . kausalgia. nyeri perut. Saraf Perifer a. Iradiasi pleksus. idiopatik. amiloid. invasi saraf/ pleksus oleh keganasan. nyeri post torakotomi b. Trauma: neuropati jebakan. penyakit Fabry. penyakit jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus. poliartritis nodusa) c. isoniasid.

kompresi tumor. neuralgia post herpes. . rizotomi operatif. trigeminal neuralgia. avulsi radiks.Berdasarkan Etiologi 2. Radiks dan ganglion Diskus (prolaps) arakhnoiditis.

kontusio atau kompresio. hematomieli. hemiseksi. pembedahan. mielitis sifilik.Berdasarkan Etiologi 3. Medula Spinalis Transeksi total. . multiple sclerosis. Defisiensi Vit B12. syringomieli. Arteri-Vena Malformasi.

Multiple Sclerosis. . Syringobulbi. Batang Otak Sindroma Wallenberg.Berdasarkan Etiologi 4. Tuberkuloma. Tumor.

hemoragik. . Talamus Infark. lesi bedah pada nukleus sensorik utama. tumor.Berdasarkan Etiologi 5.

Korteks / Sub korteks Infark. Arteri-Vena Malformasi.Berdasarkan Etiologi 6. Truma dan tumor. .

Mekanisme .

Perifer Impuls ektopik (ectopic Discharge) Transmisi efaptik Sensitivitas terhadap katekolamin Perubahan neuropeptida pada serabut aferen nosiseptif primer  Refleks spasme otot  Rangsangan pada nervi nervorum     .1.

Sentral        Sensitisasi sentral Perubahan fenotip Sprouting serabut A ke lamina 2 rexed layer Peningkatan jumlah reseptor (contoh 2δ di pre sinaptik medula spinalis Perubahan pada gene related C-fos Hilangnya kontrol inhibisi (disinhibisi) Lepas muatan epileptik dari neuron nosiseptif kortikal .2.

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri  Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri  Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten  Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri  Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri  Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari .

 Contoh obat baru: pregabalin (Lyrica) dari Pfizer 􀃆 untuk nyeri neuropati . autonomic drugs and NMDA receptor antagonists.  Terapi utamanya: the tricyclic antidepressants (TCA's).  Agen farmakologi yang lain: corticosteroids.Penatalaksanaan nyeri neuropati  Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik opioid. topical therapy with substance P depletors. the anticonvulsants and the systemic local anesthetics.

6 mg 500 mg 600 mg 80 mg .6 gr 20 mg 60 mg per kg Gabapentin Lamotrigine Phenytoin Baclofen 100 mg (3xsehari) 50 mg (1xsehari) 100 mg (3xsehari) 5 mg (3xsehari) 3.5 mg (3xsehari) 10 mg per kg per hari Dosis Maksimal 1.Adjuvant Therapy for Neuropathic Pain Nama Obat Carbamazepin Clonazepam Divalproex Dosis Awal 200 mg (2xsehari) 0.

TERIMAKASIH Catrilla .