BORANG TUNTUTAN SKIM TAKAFUL PELAJAR SEKOLAH MALAYSIA PERINGATAN

1. 2. 3. 4. BORANG INI PERLU DIISI OLEH GURU BESAR/PENGETUA SEKOLAH MALAYSIA SAHAJA. GURU BESAR/PENGETUA GURU BESAR/PENGETUA DIWAJIBKAN MEMBERI MAKLUMAT DENGAN BETUL DAN SEMPURNA. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT.

I. BUTIR-BUTIR PELAJAR
Nama Alamat Kediaman No K/P Tarikh Lahir No. Telefon No. Pend. Pelajar Tarikh Masuk Sekolah ini

Nama Sekolah Alamat No. Telefon Adakah Pelajar ini mengalami apa-ap kecacatan fizikal sebelum berlakunya kemalangan ini? Pernahkah Pelajar ini membuat tuntutan bersabit dengan kemalangan diri dari mana-mana Syarikat Takaful atau insurans sebeum ini ?

II. BUTIR-BUTIR KEMALANGAN/KEMATIAN (untuk kematian biasa sila penuhkanruang A sahaja)

A
Tarikh Kemalangan/Kematian Tempat Kemalangan/Kematian Waktu Kemalangan/Kematian

B
Balai Polis di mana laporan dibuat Tarikh Laporan

No. Laporan

Waktu Laporan Pagi / petang / malam

Laporan Dibuat oleh

A
Sila ceritakan dengan sepenuhnya bagaimana kemalangan tersebut berlaku

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful