Daftar Obat I: Obat Peresepan Umum: 15 Tab/kasus

1.
DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg
Asetosal
Phap
Phenylbutazon Fenilbutazon
Erla Phap
3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg
Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus
Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa
2. tablet/kapsul 400 mg
3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg
Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen
15 tab/kasus
Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo
Phyt Mari Infa Luca Aven Yari
2. injeksi 250 mg/ml
3 amp/hari
3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg
3 amp/hari
Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol

2 btl/kasus
Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa
2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml
Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop
Infa Cors Ifar
Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan
Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti
3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml
Omestan Pondex
Muti Dexa
7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kapsul 50 mg
10 kaps/ 3 hari
Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol
Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml
5 amp/hari 5 amp/hari
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tablet 10 mg
Ketorolac Ketorolac Farpain

9 amp/hari
Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb
2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic
3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml
3 amp/hari
1.2
ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg
Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50
Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers
2. tablet 50 mg
Ketoprofen 1. tablet 50 mg
Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen
Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa
2. tablet 100 mg
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen
6 supp/kasus
Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa
3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml
4. suppositoria 100 mg
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar
Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges
3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg
30 tab/bulan
Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox
Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank
2. tablet 15 mg
30 tab/bulan
3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul
4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri post operatif
10 supp/kasus
Mexpharm
NOMOR KELAS TERAPI 1.3
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
90 tab./bln
Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300
Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers
2. tablet 300 mg
30 tab./bln
2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam

Untuk artritis berat
Probenid
Dexa
1. tablet 10 mg
30 tab./bln
Piroxicam Piroxicam
Graf Nove
2. kapsul/tablet 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Max 7 hr
Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik
Kifa Yari Graf Erli Muti
2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam

Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml
3 amp/kasus
Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum
Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa
2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml
1 amp/kasus
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml
Deksametason Kalmethasone
Aptk Kalb
4 amp/hari
Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone
Phap Infa Luca Kalb
2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)
Difenhidramin
Phap
Epinefrine
Ethi
CTM CTM
Glob Mari
5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg
Gabiten Omecidal Interhistin
Ifar Muti Intr
6 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. Kaplet 10 mg
1 tab/hari, maks 5 hari
Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin
Land Nove Infa Hexp Dank Glob
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml
Karbo Adsorben
Aptk
Magnesium Sulfat
Aptk
Ca Gluconas
Ethi
Natrium Tiosulfat
Aptk
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 Deferasiroks

20 vial/minggu
Desferal
Nova
1. tab 250 mg 3 Deferiprone

20-30 mg / kg BB/hari
Exjade
Nova
1.tab 500 mg 2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml 4 Mesna

Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid
75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus
Ferriprox FCT Ferriprox
Quam Quam
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml
20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid
Uromitexan
Tmin
5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid
1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml
Nokoba
Prat
Neostigmin Hameln Prostigmin
Comb Tmin
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam

Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang
1. tab. 5 mg
Diazepam Valdimex
10 amp/kasus
Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat
2. inj. 10 mg / 2ml
Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep
3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml
2 tube/hari, bila kejang 2 tube/hari, bila kejang
4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
90 kap./bln
Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin
Ikap Mers Luca Ikap Mers
2. inj 100 mg/2 ml

Untuk status konvulsivus
Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari
3. inj 250 mg/5 ml

Untuk status konvulsivus
Dilantin
Pfiz
3 Fenobarbital 1. tab.30 mg
Fenobarbital Fenobarbital
40 mg/kg/BB
Kifa Infa Comb Mers
2. inj. 200mg/2ml
Phental 200 Sibital
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1. tab 250 mg
60 tab./bln 90 tab./bln
Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene
Abbt Abbt Abbt Abbt
2. tab 500 mg 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 Topiramate

- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala
60 tab./bln 5 btl./bln
1. tab 25 mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg
Topamax
John
Carbamazepine Bamgetol
Infa Mers
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus neuropatic pain
1. kapsul 100 mg
Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal
Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand
2. kapsul 300 mg
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg
Albendazole Albendazole
Kifa Infa
2 Mebendazol 1. tab. 500 mg 3 Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg
Mebendazol
Aptk
Pyrantel Pirantel Pamoat
Kifa Aptk
Dietilkarbamazin
Aptk
6.2 6.2.1
Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil
Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap
2. tab scored/kaplet 500 mg
3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml
4. serb inj.1.000 mg/vial
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic
Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern
2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 3. serb inj.1.000 mg/vial
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 3. tab 500 mg.(sbg.garam K)
Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin
Acta Phap Phap
4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Meij
5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari
Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin
Phap Phap
1. inj. 500 mg
Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem
Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa
2. inj. 1000 mg
10
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Cefazolin

Untuk profilaksis pada bedah
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj. 1 gram
Selama 24 jam
Cefazolin Evalin
Dexa Ethi
6.2.2
TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg
Camicycline Farsyclin Forte
Luca Ifar
2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.
Terramycin Oxybiotic
Pfiz Bern
3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Doxacin Dohixat
Infa Otto Ifar
6.2.3
KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg
Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol
Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar
2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.
3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
Chlorbiotic Chloramex
Bern Acta
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.
Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole
Phyt Phap Bern
2. sir btl. 60 ml
11
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix
Phyt Phap Muti Ifar Bern
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.
Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix
Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern
4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.
Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte
Bern Bern Ifar Graf Otto Phap
6.2.5
MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)
Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin
Infa Ifar Yari Phyt Infa
2. tab 500 mg 3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab 500 mg
Spiramisin Rofacin Sorov
Nove Cors Soho
12
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin
Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar
2. kaps. 300 mg
4 Roxithromycin 1. tab 150 mg
Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300
Soho Temp Intr Aven Intr
2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. tab 250 mg
Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500
Nich Intr Kifa Temp Sand Intr
2. tab 500 mg
6.2.6
AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml
Gentamycin Timact Ethigent
Infa Prat Ethi
2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg 2.inj 1000 mg/vial
Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji
Meij Meij
Kanamycin Meiji Kanabiotic
Meij Bern
13
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. Inj 250 mg, vial
Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin
Dexa Dank Dexa Dank
2. Inj 500 mg, vial
6.2.7
KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg
Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil
4 btl/hari
Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa
2. tab. 500 mg
3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin
2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 14 hari
1. tab 500 mg
Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox
Kifa Dexa Bern Infa Soho Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta
2.infus 500mg/100 ml
14
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ofloksasin

Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
10 hari
1. tab 200 mg
Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400
Infa Nove Mers Infa Nove Graf
2. tab 400 mg
6.2.8
SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap. 500 mg
Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefadroxil
Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn Soho
2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml
3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 2 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial
Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime
Hexp Infa Dexa Bern Hexp
3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000 mg / vial
4 vial
Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone
Dexa Bern Hexp Infa
4 Ceftazidime
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
1.serb. inj. 1000 mg / vial
10 hari
Ceftazidime Ceftazidime
Dexa Hexp
15
NOMOR KELAS TERAPI 6.2.9
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. serb. inj. 500 mg / vial 2 Teicoplanin

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
Vancep
Prat
1. inj. 400 mg 6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin

Untuk colitis ulcerativa
Targocid
Aven
1. tab. 500 mg
60 tab/bln
Lazafin Sulfasalazine Sulfitis
Nove Bern Prat
2 Mesalazine
Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250 mg 6.3 6.3.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg
60 tab/bln
Salofalk
Dava
Rifampicin
Infa
6.3.2
Tibitol Etambutol Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol
Mers Mari Bern Cors Hexp Mers Infa
2. tab 500 mg
2 Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg
Isoniazid I.N.H Isoniazide
Aptk Kifa Infa
3 Pirazinamid 1. tab 500 mg
Pyrazinamide Corsazinamide
Infa Cors
16
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab 300 mg 2. tab 450 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Rifampicin Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450 Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600
Infa Hexp Bern Bern Mers Hexp Bern Bern Mers
3. tab 600 mg
5 Kombinasi : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab
15 mg/kg BB, maks selama 2 bulan pertama
Rimstar 4FDC
Sand
6.4
ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg
Griseofulvin Omefulvin Omefulvin Rexavin
Infa Muti Muti Ifar
2. tab 500 mg
2 Ketokonazol 1. tab 200 mg
Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec

2 tube/kasus 2 tube/kasus
Hexp Graf Muti Erli Ifar Erli Temp Ikap
2. krim 2%, 5 gr 3. krim 2%, 10 gr
Mycazol Sporrex Zoloral
3 Nistatin 1. tab salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 4. tab vagina 100.000 IU
30 tab/bulan 1 btl/kasus 1 btl/kasus 10 tab/kasus
Nistatin tsg Enystin Cazetin Nistatin Vaginal
Phap Dank Ifar Phap
17
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90 mg 5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. 6 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
Boraks Gliserin
Aptk
Gentian Violet
Aptk
1. kaps 150 mg
Fluconazole Kifluzol
7 vial/hari
Kifa Kifa Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar
2. inj. 200 mg/100 ml
Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc
6.5 6.5.1
ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg
Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol Omenizol
3 btl/hari
Phyt Phap Kifa Phyt Bern Kifa Graf Muti Ifar Muti Clar Fres Bbmi Bern Kifa Comb
2. tab 500 mg
3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml
4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml
Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole Vagizolovula Vagistin
5. ovula 500 mg
18
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin
Kifa Ifar
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200 mg 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Kuinin
Aptk
Primakuin
Phap
1. tab 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg
24 tab/kasus
Coartem
Nova
Artem
Mmbi
Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir
Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove Infa Kifa Temp
2. tab. Scored 400 mg
3. krim 5%, tube 5 gram
4. krim 5%, tube 10 gram
19
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. Prefilled Syringe 180 mcg.
Pegasys
Roch
2. Prefilled Syringe 135 mcg. Ribavirin 1. tab 200 mg 2 Telbivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))
Pegasys
Roch
Copegus
Roch
1. tab 600 mg 3 Lamivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))
Sebivo
Nova
1. tab 100 mg 7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin

Untuk serangan migren akut
3 TC HBV
Glax
1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg
8 tab/minggu
Ericaf
Temp
Trihexyphenidyl Hexymer
Yari Mers
20
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg. 1. kaps
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
180 kaps/bln
Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar
Mers Dexa Kalb Pyri Roch
3 Pramipexole HCl 1. tab 0,375 mg 2. tab 0,750 mg 4 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab
30 tab/bulan 30 tab/bulan
Sifrol ER Sifrol ER
Boeh Boeh
90 tab/bln
Stalevo
Nova
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg
120 tab/bln
Mestinon
Tmin
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg
Anemolat
Phap
Ferrosus Sulphate
Kifa
Vitamin B12 Glocyan Vitamin B12 Vitamin B12
Mari Glob Bern Luca
2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml
4 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.
1. inj. amp 100 mg/5ml
Rinofer Venofer Nefrofer
Yari Comb Kalb
21
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Vitamin K Phytomenadione Vitamin K Phytomenadione
Kifa Phap Kifa Phap
2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.
2 Heparin Natrium 1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 3 Warfarin

Untuk terapi trombosis
Inviclot
Prat
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)
Simarc 2 Warfarin
Prat Eisa
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kaps/tab. 250 mg
Clonex Kalnex Transamin Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin Asam Traneksamat Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid
Cors Kalb Ppin Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin Nove Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa
2. kaps/tab. 500 mg
3. inj.100 mg/ 5 ml, amp 4. inj.250 mg/ 5 ml, amp.
5. inj.500 mg/ 5 ml, amp.
22
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. injeksi syringe 0,3 ml 2. injeksi syringe 0,4 ml 3. injeksi syringe 0,6 ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"
2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine
Glax Glax Glax
1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 7 Fondaparinux
2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
Lovenox Lovenox Lovenox
Aven Aven Aven
1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
2 vial/hari
Arixtra
Glax
1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
30 tab, pasca operasi
Xarelto
Bayr
1. kaps 75 mg 2. kaps 110 mg
60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi
Pradaxa Pradaxa
Boeh Boeh
23
NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl 10 ml 2 Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %, btl 30 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Hidrogen Peroksida
Aptk
Kalium Permanganat
Aptk
Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine Iodine Povidon Septika
Kifa Luca Nufa Kifa Ikap
2. larutan 10 %, btl 60 ml
11.2
DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 2 Etanol 70 % 1. btl 100 ml
Rivanol
Ikap
Alkohol
Nufa
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg 2 Furosemid 1. tab 40 mg
30 tab/bulan
Lorinid Mite
Acta
Gralixa Furosemide Farsix Furosemid Edemin Impugan
Graf Infa Prat Infa Ikap Acta
2. inj. 10 mg/ml
3. inj. 20 mg/ampul
3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg 4 Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml
Hidroklorotiazid
Kifa
2 btl/hari
Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20
Sanb Finu Otsu
24
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 1. tab. 25 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100
Dexa Otto Prat Dank Dexa Land Otto Phap Prat
2. tab. 100 mg
6 Kombinasi : a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab.
Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg
Aptk
12.2
OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg
30 tab/bln
Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz
Abbt Dexa Abbt Dexa
2. tab. 2 mg
30 tab/bln
2 Doxasozin Mesylate 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0,5 mg. 4 Tamsulosine 1. tab 0,2 mg 2. tab 0,4 mg 12.3
30 tab/bln 30 tab/bln
Cardura Cardura
Pfiz Pfiz
Avodart
Gski
Harnal D Harnal Ocas
Aste Aste
OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. kaps 400 mg
Urinter Urixin
Intr Abbt
25
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 5 mg
Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic
Infa Phap Bern Phap Prat
2 Gliclazide 1. tab. 80 mg.
60 tab/bln
Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex Diamicron MR
Bern Temp Kalb Phar Dexa Serv
2. tab. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 5 mg 4 Glikuidon

Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati
60 tab/bln
90 tab/bln
Glyzid
Sunt
1. tab. 30 mg
90 tab/bln
Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm
Dank Dexa Soho Boeh
5 Glimepiride 1. tab 1 mg
60 tab/bln
Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa
Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano
2. tab 2 mg
60 tab/bln
26
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Glimepiride 3. tab 3 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
60 tab/bln
Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa
Hexp Dava Bern Acta Sano Prat Hexp Acta Sano
4. tab 4 mg
30 tab/bln
13.1.2
BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500 mg.
90 tab. / bln
Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin Metformin Metformin Gliformin Glucotika
Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp Bern Dexa Temp Ikap
2. tab. 850 mg
90 tab. / bln
13.1.3
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50 mg.
90 tab. / bln
Eclid Glucobay Eclid Glucobay
Dexa Bayr Dexa Bayr
2. tab.100 mg.
60 tab. / bln
13.1.4
TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler
1. tab 15 mg
Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix
Take Dexa Dank Take Dexa Kalb
2. tab 30 mg
27
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.
Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill
Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo
2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.
3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.
2 Analog Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea
a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen
Aven Novo
Apidra Solostar Pen Humalog Novo Rapid FlexPen
Aven Elly Novo
Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25
Novo Elly
1. tab. 2,5 mg
30 tab. / bln
Bromocriptine
Aptk
28
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab. / bln
Lynoral
Sche
13.3.2
PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.
1 Noretisteron 1. tab 5 mg
30 tab/bln
Nosthyra Norelut Primolut N
Sunt Dexa Bayr
2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg 3 Propiltiourasil 1. tab 100 mg 4 Karbimazol 1. tab 5 mg 5 Thiamazol 1. tab 5 mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0,5 mg
30 tab/bln
Prothyra
Sunt
Larutan Lugol
Aptk
60 tab/bln
Euthyrox
Merc
90 tab/bln
Propiltiourasil
Aptk
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason
Mari Land Graf Otto Bern Phap
2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg
Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet
Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola
29
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ometilson Tison Toras Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol
Muti Land Phar Nove Bern Hexp Nove Soho Nich Phap Dexa Pfiz
2. tab. 8 mg
3. tab. 16 mg
4. inj.125 mg/2ml, vial
Prednison 1. tab. 5 mg
Prednison Nufapredson Prednison
Muti Nufa Kifa
14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg
30 tab/bln
Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes
Dexa Kifa Infa Prat
2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg
Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid Farsorbid Vascardin Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard
Land Infa Prat Prat Nich Prat Phar Glax Dava
2. tab sublingual 10 mg
3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml

Untuk kasus rawat inap
3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg
Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte
Kifa Kifa
30
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 2 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Epinefrine
Ethi
Propranolol Farmadral
Dexa Prat
3 Amiodaron HCl.
Untuk kasus rawat inap
1. tab. 200 mg. 2. inj. 150 mg/3 ml
Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone
Prat Dava Prat Sano
14.3 14.3.1
ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg
90 tab/bln
Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril Captopril Captopril Dexacap
Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap Hexp Infa Dexa
2. tab. scored 25 mg,
90 tab/bln
3. tab. 50 mg
90 tab/bln
2 Lisinopril 1. tab. 5 mg
30 tab/bln
Noperten Tensiphar Interpril Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal
Dexa Acta Intr Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand
2. tab. 10 mg
30 tab/bln
31
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ramixal Ramixal Cardace Tenapril Vivace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Vivace
Sand Sand Sano Dexa Acta Sand Dexa Acta Sano Sand Acta
3. tab 5 mg
30 tab/bln
4. tab 10 mg
30 tab/bln
4 Imidapril 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 14.3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg
Tanapress Tanapress
Tana Tana
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
Propranolol Farmadral Propranolol
Dexa Prat Dexa
2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg
30 tab/bln
Tensinorm Betablok Farnormin Betablok Tensinorm
Mdkn Kalb Prat Kalb Mdkn
2. tab. 100 mg
30 tab/bln
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate
Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana
32
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Farmalat Ficor Nifedipin

60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
Prat Otto Dexa Dexa Bayr Bayr
2. tab 20 mg, slow release 3. tab 20 mg, oros 4. tab 30 mg, oros 2 Amlodipin Besylat 1.tab 5 mg
Calcigard Retard Adalat Oros Adalat Oros
30 tab/bln
Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask
Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr
2.tab 10 mg
30 tab/bln
3 Amlodipin Maleat 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 4 Verapamil 1. tab 80 mg
Amdixal Amdixal
Sand Sand
90 tab/bln
Verapamil
Kifa
33
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Diltiazem 1. kap 100 mg 2. kap 200 mg 3. inj. 25 mg/5ml
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari
Herbesser CD Herbesser CD Farmabes
Tana Tana Prat
4. infus inj. 50 mg
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
6 amp/hari
Herbesser
Tana
6 Nicardipine Hydrochloride
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 7 Nimodipine

Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
4 amp/hari
Perdipine
Aste
1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml
Nimotop tab Ceremax IV Nimotop I.V
Bayr Dank Bayr
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab 80 mg 2. tab 160 mg 2 Irbesartan

Valsartan NI Valsartan NI
Nova Nova
1. tab 150 mg
30 tab/bln
Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal
Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Sand Aven
2. tab 300 mg
30 tab/bln
3 Telmisartan
1. tab 80 mg
30 tab/bln
Micardis
Boeh
34
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab 8 mg 2. tab 16 mg 14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Candesartan TI Candesartan TI
Take Take
1. tab 0,15 mg 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil 2 amp/hari
Clonidine Catapres
Kifa Boeh
1. tab. 250 mg 3 Reserpin 1. tab 0,25 mg 4 Beraprost Sodium

Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari
Dopamet
Acta
Reserpin
Infa
1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl

(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
Dorner
Aste
1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 6 Doxasozin Mesylate

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 14.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 0,25 mg
Digoksin Fargoxin Digoxine
Yari Prat Infa
2 Bisoprolol 1. tab 2,5 mg

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 tab/bln
Beta-One Concor Maintate
Dank Merc Tana
3 Carvedilol 1. kap. 6.25 mg

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln
Vbloc Carbloxal
Kalb Sand
35
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ramipril

(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg 3. tab 5 mg 4. tab 10 mg 14.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg
30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
30 tab/bln
Miniaspi Aspilets Asetosal Gramasal Astika Aptor
Mers Dava Phap Graf Ikap Nich
2. tablet 100 mg
30 tab/bln
2 Clopidogrel - Untuk pasien -
jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
1. tab 75 mg
30 tab./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir
Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix
Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano
14.6
TROMBOLITIK 1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase

Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
1. inj 50 mg/vial
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
36
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid

Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml
5 vial/hari
Udopa Proinfark Cetadop
Dipa Phap Ethi
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial
5 vial/hari
Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex
Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa
3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml
Raivas Vascon Levosol
Dexa Prat Kifa
2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml
37
NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab scored 10 mg
30 tab./bln
Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin
Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa
2. tab 20 mg
30 tab./bln
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali
1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg
30 tab./bln 30 tab./bln
Cholespar Pravastatin Gravastin
Phar Nove Graf
3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg
Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol
Infa Phap Temp Mers Mari
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml
1 btl/kasus
Lotio Kummerfeldi
Aptk
38
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Daryant-Tulle Sofra-Tulle Daryant-Tulle
Dava Aven Dava
2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr
Fucilex Fucilex Fusycom Fuson
Mola Mola Comb Pyri
3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
1. krim 1%, 35 gr. 2. krim 1%, 500 gr. 17.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr
Burnazin Burnazin
Dava Dava
1 pot/kasus
Antifungi Salep Kombinasi
Mari
2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr
2 tube/kasus
Miconazol
Kifa
2 tube/kasus
Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma
Kifa Mari Phap Ifar Temp
2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2. krim 2,5 %, tube 5 gram
1 tube/kasus
Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison
Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari
39
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 tube/kasus
Dexocort Pyderma Inerson
Kifa Pyri Intr
2. krim 0,25 %, tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr 2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air
1 tube/kasus
1 tube/kasus
Nerilon
Intr
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
1 tube/kasus
Tupepe cream
Mdkn
17.7
1 btl/kasus
Albothyl
Phar
17.8
Bedak Salisil
Aptk
1 pot/kasus
Minyak Ikan
Aptk
10 sachet/kasus
Oralit Garam Oralit Corsalit
Phap Infa Cors
40
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg 3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
90 tab. / bln
KSR
Merc
Kalipar Aspar K
Temp Tana
4 Calcium Polystyrene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa
1. sachet 5 gr
6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan
Kalitake
Dipa
5 Zink
Diberikan bersama oralit
1. tab 20 mg 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 18.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml
10 tab/kasus 2 btl/kasus
Zinkid Zinkid
Infa Infa
3 btl/hari
Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40
Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu
2. infus 10 %, btl 500 ml
3 btl/hari
3. infus 40 %, btl 25 ml 2 Kalium Klorida

Untuk hipokalemia
3 btl/hari
1. inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml
Otsu - KCl. 7,46%
Otsu
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS
Wida Bbmi Otsu
2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol
Wida Bbmi
41
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL
Wida Bbmi Otsu
2. lar infus, btl 1000 ml
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
WIDA RL
Wida
Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml
3 btl/hari
WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD
Wida Otsu Sanb
6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl/hari
KA EN 3 A Tridex 27A
Otsu Sanb
7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl/hari
Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B
Wida Otsu Sanb
Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml
Meylon
Otsu
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS
Wida Sanb
10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl/hari
2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida Otsu
42
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS
Wida Sanb
12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.
2 btl/hari
Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600
Kalb Bbmi Otsu
13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.
2 btl/hari
Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar
Otsu Fres Finu
14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml
Eas Pfimmer
Finu
Triofusin 500
Kalb
2 btl/hari
Futrolit Tutofusin Ops
Sanb Kalb
43
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Aminofusin Hepar
Kalb
2 btl/hari
Aminoplasmal 10% E Kalbamin
Bbmi Finu
19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. infus 10% btl 500 ml
Pan Amin G
Otsu
Infumal Martos 10
Sanb Otsu
21 Nutrisi Lipid MCT/LCT

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
1. lar. infus 20%, 100 ml
2 btl/hari selama seminggu
Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT
Fres Kalb Bbmi
22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g

Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih
1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml
Clinimix N9G15E Combiflex Peri
Kalb Bbmi
Aminofluid
Otsu
Aminofluid
Otsu
44
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a. Na 140 meq b. K4 meq c. Cl 109 meq d. Ca 3 meq e. Asetat 28 meq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. Lar. infus 500 ml
3 btl/hari
Asering Ring AS
Otsu Sanb
19 - OBAT MATA 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 2 Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr
90 tab/bln
Glaucon
Cend
19.2 19.2.1
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
19.2.2
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
1 tube/kasus
Genoint Genta Gentamicin 0,3% Genoint
Erla Cend Infa Erla
2. tts mata 0,3% btl 5ml
1 btl/kasus
3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 4 Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 5 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1 tube/kasus
Oxytetracyclin
Kifa
1 btl/kasus
Sulfacetamid Triacetamid
Erla Cend
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin

Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
2 strip/kasus
Natacen
Cend
1. tts mata 0,5%, btl 3 ml
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
45
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 btl/kasus
Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol
Erla Prat Cend Cend
2. salep mata, 3,5 g 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Deksametason 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.
1 tube/kasus
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
1 btl/kasus
Convers
Cend
1 btl/kasus
Sofradex
Aven
1 strip/kasus
P Pred
Cendo
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5%
Cend
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,25% Opthil 0,25%
Prat Glob
46
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5ml.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,5% Opthil 0,5% Triatimol 0,5%
Prat Glob Cend
3 Latanoprost
Untuk pasien yang Timolol kontraindikasi dengan 1 strip/15 hari 1 btl./bln
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. lar. 2 %, btl 5 ml
Glaopen Xalatan
Cend Pfiz
1 btl/kasus
EDTA
Cend
1 btl/kasus
Isotic Tearin C.M.C.
Prat Cend
3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml 20.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray
1 btl/kasus
Visto Isotic Clearin
Glob Prat
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
1 btl/kasus
Chloramphenicol
Erla
1 btl/kasus
Nelicort Otopraf
Glob Dava
1 btl/kasus
Otollin
Kalb
1 btl / bln
Nasacort AQ
Aven
47
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml
1 btl / bln
Avamys
Glax
1 btl/kasus
Karbolgliserin
Aptk
1 btl/kasus 1 btl/kasus
Iliadin Kinder Iliadin Spray
Merc Merc
Metherinal
5 amp/hari
Land Luca Kalb Ethi
Metilergometrin Pospargin Myomergin
Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml
5 amp/kasus
Induxin Pitogin
Kalb Ethi
3 Misoprostol
Hanya untuk kasus perdarahan post partum
1. tab 200 mcg
Cytostol Citrosol Invitec
Comb Otto Dank
21.2
RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml 2. inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab 20 mg
Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40
Otsu Otsu
20 tab/kasus
Hystolan Duvadilan
Dexa Kifa
48
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10 mg
60 tab/bln
Clofritis Asabium Anxibloc Frisium
Mers Otto Dexa Aven
Alprazolam 1. tab. 0,5 mg.
30 tab/bln
Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz
Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb
2. tab 1 mg
30 tab/bln
3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. 1. tab. 25 mg. 3 Maprotilin HCl. 1. tab 25 mg
30 tab/bln
Merlopam
Mers
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
30 tab/bln
Tofranil
Lani
30 tab/bln
Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil
Nove Soho Otto Nove Mers Lani
2. tab. 50 mg.
30 tab/bln
49
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. kaps 10 mg
30 kaps/bln
Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin
Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb
2. kaps 20 mg
30 kaps/bln
22.3
ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin

Untuk: - Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa dengan
1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5 mg
30 tab/bln
Anafranil
Nova
90 tab / bln
Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer
Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers
2. tab. 1,5 mg
90 tab / bln
3. tab. 5 mg
60 tab / bln
4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml.

Untuk agitasi akut
5. inj 50 mg/ml
Hanya untuk schizophrenia
1 amp / 2 minggu
Haldol Decanoas
John
2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. sal. 100 mg ( HCl )
Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100
Aptk Kifa Mers
50
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. tab. 5 mg.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Cepezet
Mers
60 tab/bln
Trifluoperazin Stelosi Stelazine
Dava Mers Phar
4 Risperidone 1. tab. 1 mg
60 tab/bln
Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros
Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar
2. tab. 2 mg
60 tab/bln
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain
1. tab 25 mg
60 tab/bln
Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine
Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap
2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. kaplet salut 5 mg 2. kaplet salut 10 mg 3. inj. 10mg/vial 7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut
60 tab/bln
Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM
Sand Sand Elly
1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine

Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II
Flufenazine
Aptk
1. tab 200 mg 22.5
60 tab/bln
Seroquel
Asca
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab 10 mg Prohiper
Mers
51
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah
(+ Simeticone)
Mag Cum Alumina Antasida DOEN
Muti Erla
Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach
Dexa Graf Otto Muti
Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone)
1 btl/kasus
Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid
Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp
2. susp. btl 100 ml
1 btl/kasus
Ranitidine 1. tab. 150 mg
Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar
4 amp/hari
Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi
2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml
Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan
52
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. tab. 500 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral
Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap
2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml
5 Lansoprazol 1. kap.30 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Maks 4 minggu/kasus
Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan
Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take
2. Inj. 30 mg/ml
Hanya untuk perdarahan saluran cerna
6 Omeprazole
Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan
1. kaps 20 mg
Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer
Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand
2. injeksi 40 mg
23.2
ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab 50 mg
Dimenhidrinat Omedrinat
Kifa Muti
53
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml

Klorpromazin
Aptk
3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)
Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid

1 btl/kasus
Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob
2.sir, botol 60 ml
Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom
3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)
1 btl/kasus 10 amp/kasus
4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1. tab. 8 mg
15 tab/kasus
Vertikaf Betaserc
Kifa Abbt
5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg
15 tab/kasus
Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo
Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa
6 Ondansetron 1. tab 4 mg
Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron
Infa Temp Bern Nove
54
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron
Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern
3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml
4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml
23.3
ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.
10 supp/kasus
Antihemoroid Supositoria
Kifa
23.4
ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml
10 amp/kasus
Atropin Atropin
Infa Ethi
Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg
Hiopar Scopma Scobutrin

5 amp/hari
Graf Ifar Land Otto Glob
2. Inj. 20 mg/ml
Hyoscine injeksi Spashi
55
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil
Untuk obstipasi
15 tab/kasus
Sesden
Tana
Neo Diaform
Cors
23.6
1. tab 5 mg
6 tab/kasus
Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax
Ifar Gale Boeh Boeh Boeh
2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml
3 supp/kasus 3 supp/kasus
Dulcolactol Kompolax Laxadine
Boeh Ifar Gale
24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov
Erli Mari Luca Phap
2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml
Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )
Ephedrine
Aptk
3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa
2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)
56
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. sirop 100 ml 4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Salbutamol
1 tbg / bln
Infa Glax
Ventolin
5.nebules, 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK
4 vial/hari
Ventolin
Glax
4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg 2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 3. turbu 0.50 mg, 200 dosis
Hanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln
Terasma Terasma Bricasma Turbu
Mdkn Mdkn Asca
4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 5. injeksi 1 ml/ampul

Hanya untuk serangan asma akut
Relivan Bricasma Injeksi
Nove Asca
5 Teofilin 1. tab. 150 mg. 2. tab. 300 mg. 6 Budesonide

Tidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan
Bronsolvan Retaphyl SR
Kalb Kifa
1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 7 Fenoterol HBr
1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln
Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler
Asca Otsu
1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg
1 tbg / 1 bln
Berotec MDI
Boeh
1. nebules, vial @2,5 ml
4 vial/hari
Farbivent Combivent-UDV
Prat Boeh
57
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 100 mcg
1 tbg/bln
Seretide Diskus 50
Glax
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100
Glax
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250
Glax
1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone Propionate

Tidak untuk serangan asma akut berat
1 tbg/bln
Seretide Diskus 500
Glax
1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)

Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat
4 amp/hari
Flixotide nebules
Glax
1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 24.2 PPOK 1 Tiotropium 1. cap 18 mcg, + handihaller
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
2 tbg/bln 2 tbg/bln
Symbicort Symbicort
Asca Asca
1 x setahun
Spiriva Combo
Boeh
2. cap 18 mcg, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg
30 tab/bln
Spiriva Refill
Boeh
Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan
Bern Infa Mari Kifa
58
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 btl/kasus
Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr
Phyt Infa Muti Phap Bern
2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg 2. tab 15 mg 3. tab 20 mg 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg
Codein Codein Codein
Kifa Kifa Kifa
Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat
Muti Mari
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir. btl 100 ml
1 btl/kasus
O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam
Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap
2. sir. btl 200 ml
1 btl/kasus
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml 2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaplet 2. sir. 60 ml
Nichodryl Sidiadryl
Nich Bern
Colfin Colfin
Nufa Nufa
59
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 50 mg 2. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg
Survanta
Abbt
Asam Askorbat Vitamin C
Kifa Phap
Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat
Nufa Phap Kifa Mari
Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 1. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Bern
2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat)
Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1
Kifa Muti Mari Phap
2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml 5 Vitamin - B Complex 1. tab
Vitamin - B Complex Vitamin - B Complex
Kifa Mari
Kombinasi : a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml

Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml
2 amp/hari
Alinamin F
Take
60
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab. 8 Kombinasi : a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Viliron
Otto
30 tab/bln
Viferron Recovit plus
Kalb Glob
61
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 10 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Prenatin Plus
Soho
30 tab/bln
Hemafort Nichobion
Phap Nich
11 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.
30 tab/bln
Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC
Graf Cors Ifar Muti Dexa
12 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.
30 tab/bln
Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi
Ifar Soho Soho
2. inj. 3 ml
62
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
26 - LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg
30 tab/bln
Methioson
Soho
30 tab/bln
Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal
Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich
2. tab/kap 500 mg
30 tab/bln
Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg
90 tab. / bln
Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml
Otsu Water Inj
Otsu
5 Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi:

Colon Cleaner / Bowel Cleanser
WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)
Wida Wida
a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium Phospat

Colon Cleaner / Bowel Cleanser
YAL
Tpam
1. btl 133 ml
Fleet Enema Fosen
Comb Prat
63
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1. kaps lunak 25 mg 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil

Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ
5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln
Sandimun Neoral Sandimun Neoral
Nova Nova
1.tab 500 mg 3 Everolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Cellcept
Roch
1. tab 0,25 mg 2. tab 0,50 mg 4 Tacrolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Certican Certican
Nova Nova
1. kap. 0,5 mg 2. kap. 1 mg
Prograf Prograf
Aste Aste
28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10 mg
60 tab./bln
Morfin MST Continus MST Continus
Kifa Mbfa Mbfa
2. tab. 15 mg
60 tab./bln
64
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Morfin

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3. tab. 30 mg 4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 2 Petidin

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
30 tab./bln 1 amp/hari
MST Continus Morfin
Mbfa Kifa
1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 3 Fentanil

Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml 3. patch 12.5 mcg/Jam 4. patch 25 mcg/Jam 5. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
5 amp/kasus
Fentanil
John
5 amp/kasus
Fentanil
John
Durogesic Durogesic Durogesic
John John John
1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab
10 vial/kasus
Sufenta
John
Coditam
Kifa
65
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU 2. serb. inj. 480 - 600 IU 3. inj iv 250 IU 4. inj iv 500 IU 29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal
- Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 300 cc / minggu
Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS
Dipa Dipa Bayr Bayr
1. inj. 20%, 50 ml.
Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25
Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa
2. inj. 20%, 100 ml.
100 cc / hari 3. inj. 25%, 20 ml. - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
66
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. inj. 5%, 50 ml.
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
5. inj. 5%, 250 ml.

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk Plasmaparesis terapetik
1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000

Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus
Maks 2 ltr/hari
Plasmanate
Dipa
1. lar. Inf 6%, btl 500 ml
4 btl / hr
Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes
Finu Fres Bbmi Prom Wida
4 Koloid HES BM 130.000

Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml
Venofundin Voluven Widahes 130
Bbmi Fres Wida
5 Koloid HES BM 40.000

Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus
Expafusin
Kalb
1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml
4 btl / hr
Gelofusine
Bbmi
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium

Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium

Untuk anestesi umum endotrakeal
2 amp/kasus
Pavulon
Sche
1. serb. Inj 10 mg/vial
2 amp/kasus
Norcuron
Sche
67
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2 amp/hari
Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium
Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt
2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml
1 amp/hari
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
2 amp/kasus
Tetagam
Dexa
1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
1 syringe/kasus
HyperHep B
Dipa
1 vial/kasus
A.B.U Polivalen
Biof
1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml
1 amp/kasus 1 amp/kasus
A.T.S. A.T.S.
Biof Biof
68
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen

Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause
1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat)
30 tab / bln
Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen
Comb Ferr Kalb
2 Medroksi Progesteron Asetat

Untuk kanker endometrium
1. tab 500 mg 27.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase

Untuk leukemia limfoblastik akut
30 tab / bln
Veraplex
Comb
1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis
Leunase
Wida
1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin

Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin metastatik,
Blenamax Bleocin
Comb Kalb
1. serb. inj. 200 mg/20 ml
Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Dipa Temp
4 Doksorubisin
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl)
Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin, RTUS Doxotil
Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa
69
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl)
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin, RTUS
KODE PABRIK Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m/hr selama 3 hari
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml.
Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul
Comb Ferr Nove
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu
1. inj. 250 mg/vial 2. inj. 500 mg/vial
Curacil Curacil Fluracedyl RTUS
Kalb Kalb Comb
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj. 50 mg/ml, vial
Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS
Ferr Temp Kalb Comb
8 Kalsium Levofolinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj 100 mg
Calcium Levofolinate Ebewe
Ferr
9 Metotreksat
Sediaan injeksi : - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m/hr payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan - Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na)

Untuk nyeri sendi/artritis
Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe
Comb Ferr Comb Ferr
2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial (sbg.garam Na) 3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial
Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe
Comb Kalb
70
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Siklofosfamid

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab.salut 50 mg 2. serb. Inj. 200 mg/vial

750 mg/m2
Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan
Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin
3. serb. inj. 500 mg/vial
750 mg/m2
4. serb.inj.1000 mg/vial
750 mg/m2
11 Cisplatin
infus i.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut
Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe
Comb Kalb Ferr Comb Pfiz Kalb Ferr
12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
1. serb. inj.100 mg/vial 2. serb. Inj.500 mg/10 ml 3. serb. Inj.1000 mg. 13 Vinblastin
2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut
Alexan Alexan Cytarabin
Ferr Ferr Temp
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma), kanker pemberian per 6 kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat)
Vinblastine Vinblastin
Comb Temp
71
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Vinkristin
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun.
1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat)
Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
Temp Kalb Comb Temp Kalb Comb
2. serb. inj.2 mg/vial
15 Carboplatin 1. inj. 50 mg/5 ml. 2. inj. 150 mg/15 ml.
Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS
Ferr Acta Ferr Temp Kalb Comb Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb
3. inj. 450 mg/45 ml.
16 Epirubicin 1. serb.inj. 10 mg/vial
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2
Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin
Ferr Kalb Acta Pfiz Ferr Acta Kalb Pfiz
2. serb.inj. 50 mg/vial
17 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial 18 Paclitaxel

Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Mitomycin C
Wida
1. inj 30 mg/vial
Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus Ebetaxel Sindaxel
Ferr Acta Temp Kalb Ferr Acta
2. inj 100 mg/vial
72
NOMOR KELAS TERAPI
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG Paxus
KODE PABRIK Kalb Ferr Temp
3. inj 300 mg/vial 4. inj 150 mg/vial 19 Capecitabine

Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu
Ebetaxel Anzatax
1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea

Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia
Xeloda
Roch
1. tablet 500 mg
Cytodrox Hydroxyurea Medac
Comb Dipa
21 Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
1. inj. 300 mg/ amp 5 ml
Actabone Bonefos
Acta Bayr
22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna
1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel
5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu
Holoxan
Tmin
- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.
Brexel Taxotere Brexel Taxotere
Kalb Aven Kalb Aven
2. inj. 80 mg/vial
24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu
1. inj. 200 mg/vial
Gemtavis Gemzar Gemtavis Gemzar
Acta Elly Acta Elly
2. inj. 1.000 mg/vial
73
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Vinorelbine

Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole

Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln
Navelbine
Tmin
1. tab. 1 mg 27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln
Arimidex
Asca
1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln
Femara
Nova
1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial

- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus
Aromasin
Pfiz
Tapros 1,88
Take
2. inj.3,75 mg/vial
- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln
Endrolin Tapros 3,75
Kalb Take
3. inj 11.25 mg/vial

Untuk kanker prostat
Tapros 3M
Take
30
Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial

- Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1vial /3 bln
Zoladex
Asca
2. inj 10.8 mg/vial

Untuk kanker prostat
Zoladex
Asca
74
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 31 Oxaliplatine

Untuk kanker saluran cerna
PERESEPAN MAKSIMAL
12 x pemberian
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj 50 mg
Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac
Ferr Kalb Sano Acta Dipa Ferr Sano Acta Dipa
2. inj 100 mg
32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
1. inj 40 mg/2ml 2. inj 100 mg/5 ml 33 Trastuzumab

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian
Campto Campto
Pfiz Pfiz
1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab.

Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian
Herceptin
Roch
1. inj. 100 mg / 10 ml. 2. inj. 500 mg / 50 ml. 35 Asam Zoledronat

Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia
Mabthera Mabthera
Roch Roch
1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat

Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal
1 vial/bln
Zometa
Nova
1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate

Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi
1 vial/bln
Bondronat
Roch
1. tab salut 250 mg
Tykerb
Gski
75
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 38 Cetuximab

Hanya untuk : - kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj 100 mg/vial 39 Eritropoetin-Alfa

Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
12 x pemberian
Erbitux
Merc
1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml
Eprex 2000 Epotrex Hemapo 3000
John Nove Kalb
2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml 40 Eritropoetin- Beta

Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide

- Untuk kanker prostat - Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab./bulan
Recormon
Roch
1. tab. 50 mg. 42 Imatinib Mesylat

Diindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. - GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif - Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
Casodex
Asca
1. tab. 100 mg. 43 Bevacizumab

Untuk kanker kolorektal metastatik.
120 tab/bulan
Glivec
Nova
12 x pemberian
1. Inj. 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin

Untuk leukemia akut
Avastin
Roch
76
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj 20 mg/vial
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG Daunocin
KODE PABRIK Nove
77
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 45 Melphalan

Untuk multiple myeloma
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab. 1 mg. 27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim

- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari
Alkeran
Glax
1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml.
Leucogen Leukokine Neupogen
Kalb Nove Roch
2 Lenograstim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari
1. Injeksi 263 mcg/ml
Granocyte
Aven
78

Daftar Obat I: Obat Peresepan Umum: 15 Tab/kasus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Obat I: Obat Peresepan Umum: 15 Tab/kasus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

2. injeksi 250 mg/ml

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

NOMOR KELAS TERAPI

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

NOMOR KELAS TERAPI

Ketorolac Ketorolac Farpain

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

NOMOR KELAS TERAPI

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges

3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

NOMOR KELAS TERAPI 1.3

2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Kifa Yari Graf Erli Muti

2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone

Phap Infa Luca Kalb

5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg

Gabiten Omecidal Interhistin

Ifar Muti Intr

1 tab/hari, maks 5 hari

Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin

Land Nove Infa Hexp Dank Glob

NOMOR KELAS TERAPI 4.2

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 Deferasiroks

1. tab 250 mg 3 Deferiprone

1.tab 500 mg 2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml 4 Mesna

75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus

Ferriprox FCT Ferriprox

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

Neostigmin Hameln Prostigmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam

Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat

Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml