ASUHAN KEGAWAT DARURATAN PADA KLIEN DENGAN GIGITAN ULAR

TINJAUAN TEORI

A.

Definisi

Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Daya toksin bias ular tergantung pula pada jenis dan macam ular. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yangberbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ ; beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakantoksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya;sering kali mengandung factor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator; racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan.

B.

Etiologi Karena gigitan ular yang berbisa, yang terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam . Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam : a.Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) b.Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine ( dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut(hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain. c. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan- jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan- jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruhtubuh, ialah melalui pembuluh limphe

C. Patofisiologi Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut bersifat: 1. Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma. 2. Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah, haematom pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal. 3. Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan selsel otot. 4. Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. 5. Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. 6. Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat patukan 7. Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa. Polivalent Anti Bisa Ular Dapat Digunakan Pada Gigitan: Cobra Ancistrodon (ular tanah) Bungarus fasciatus (ular weling) Bungarus candidus (ular weling)

Cobra termasuk jenis neurotoksik yang hebat, sedangkan Ancistrodon termasuk haemolisis yang hebat. Untuk yang lainnya termasuk jenis campuran.

Derajat Gigitan Ular (Parrish) 1. Derajat 0 - Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam - Pembengkakan minimal, diameter 1 cm 2. Derajat I - Bekas gigitan 2 taring - Bengkak dengan diameter 1 5 cm - Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam 3. Derajat II - Sama dengan derajat I - Petechie, echimosis - Nyeri hebat dalam 12 jam 4. Derajat III - Sama dengan derajat I dan II - Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh 5. Derajat IV - Sangat cepat memburuk

D.

TANDA DAN GEJALA Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa terbakar, nyeri

ringan, dan pembengkakan local yang progresif. Bila timbul parestesi, gatal, dan mati rasa perioral, atau fasikulasi otot fasial, berarti envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi, bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air kencing (urine) atau hematuria, yaitu pendarahan melalui saluran kencing. Pendarahan pada alat saluran pencernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus). Gejala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusing-pusing kepala, menggigil, banyak keluar

keringat, rasa haus,badan terasa lemah,denyut nadi kecil dan lemah, pernapasan pendek, dan akhirnya mati. a. Syok hipovolemik b. Edema paru c. Kematian d. Gagal napas

E. pengkajian primer 1)

Airway a. b. c. d. Tidak adanya sputum atau secret Tidak adanya lender dan darah Tidak adanya benda asing pada saluran pernafasan kaji apakah ada muntah, perdarahan

2)

Breathing

a.

kaji kemampuan bernafas akibat kelumpuhan otot-otot pernafasan

b. Tidak adanya sesak nafas ataupun tidak menggunakan nafas tambahan, seperti retraksi dan pernafasan cuping hidung serta apneu
c. d. e.

Frekuensi nafas dalam batas normal Irama teratur tidak dalam maupun dangkal Nafas tidak berbunyi dan suara nafas vesicular tidak wheezing dan

ronchi
f. Reflek batuk ada g.

AGD dalam batas normal (PO2 35-45 mmhg dan PCO2 80-100

mmhg)

3)

Circulation Nilai denyut nadi dan perdarahan pada bekas patukan, Hematuria, Hematemesis /hemoptisis
a.

b. c. d. e.

Nadi menurun dan teratur Distensi vena jugularis tidak kiri dan kanan tidak ada Crt dalam batas normal Warna kulit kemerahan dan edema

f. Sianosis Sirkulasi jantung (irama jantung teratur, bunyi jantung jantung normal S1dan S2, nyeri dada tidak ada)
g.

F.Rencana tindakan Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan reaksi endotoksin Intervensi : - Auskultasi bunyi nafas - Pantau frekuensi pernapasan - Atur posisi klien dengan nyaman dan atur posisi kepala lebih tinggi - Motivasi / Bantu klien latihan nafas dalam - Observasi warna kulit dan adanya sianosis - Kaji adanya distensi abdomen dan spasme otot - Batasi pengunjung klien - Pantau seri GDA - Bantu pengobatan pernapasan (fisioterapi dada) - Beri O2 sesuai indikasi (menggunakan ventilator) 2. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus - Pantau suhu klien, perhatikan menggigil atau diaforesis - Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur - Beri kompres mandi hangat - Beri antipiretik - Berikan selimut pendingin

Intervensi :

3.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tak adekuat

Intervensi : - Berikan isolasi atau pantau pengunjung sesuai indikasi - Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas terhadap klien - Ubah posisi klien sesering mungkim minimal 2 jam sekali -Batasi penggunaan alat atau prosedur infasive jika memungkinkan - Lakukan insfeksi terhadap luka alat infasif setiap hari - Lakukan tehnik steril pada waktu penggantian balutan - Gunakan sarung tangan pada waktu merawat luka yang terbuaka atau antisipasi dari kontak langsung dengan ekskresi atau sekresi - Pantau kecenderungan suhu mengigil dan diaforesis - Inspeksi flak putih atau sariawan pada mulut - Berikan obat antiinfeksi (antibiotic)

G. SOP gigitan ular:tidak semua ular berbisa, akan tetapi karena hidup pasien tergantung pada ketetapan diagnosa, maka pada keadaan yang meragukan ambillah sikap menganggap setiapgigitan ular tersebut berbisa.gigitan ular berbisa sangat berbahay; 11% penderita akan meninggal dunia akibat bisa ular yang dapat bersifat hematotoksik, neurotoksik atau histaminik.nyeri yang sangat dan pembengkakan dapat timbul pada tempat gigitan, pasiendapat kolaps atau pingsan, sukar bernapas dan mungkin muntah-muntah. sikap menenangkan pasien adalah penting karena ia biasanya takut mati.gejala dan tanda 1 . bekas gigitan yang khas, yaitu dua luka tusuk dengan jarak tertentu; dapat disetai luka bekas gigitan bawah yang lebih dangkal. 2 . ekimosis, edema dan perdarahan lokal; dapat disertai nyeri setempat. 3 . gejala lanjut berupa depresi pernapasan dan sirkulasi; dan/atau gejala neurologik.penatalaksanaan:pada gigitan ular tak berbisa: lakukan seperti pada gigitan binatang lain. tetapi hampir sukar diketahui ular berbisa atau tidak, maka sebaiknya semua gigitan ular dianggap sebagai gigitan yang berbisa. Cara:

1.Cegah penyebaran bisa dari daerah gigitan. Tourniquet di proksimal daerah gigitan/pembengkakan untuk membendung sebagian aliran limfe dan vena tetapi tidak menghalangi aliran arteri (denyut nadidistal tidak teraba). Berdasarkan penyelidikan terbaru bisa ular perlu istirahattotal dari anggota gerak yang tergigit dengan pemasangan bidai mirip penderitafraktur. Letakkan daerah gigitan lebih rendah dari tubuh Boleh diberikan kompres es lokal. Usahakan penderita setenang mungkin, bila perlu berikan petidin 50 mg imuntuk menghilangkan nyeri. 2. Perawatan luka. Hindari kontak luka dengan larutan asam, KmnO4, yodium atau benda panas. Zat anastetik disuntikkan disekitar luka, jangan ke dalam lukanya. Bilaperlu pengeluaran itu dibantu dengan penghisapan melalui breast pump semprit atau dengan mulut (bisa ular tak berbahaya bila tertelan).

3 .Bila mungkin berikan suntikan anti bisa (antivenin); pengobatan yang adekuat memerlukan 4 5 ampul, anak-anak mungkin memerlukan dosis yang lebih besar(2 3 kali). Teknik: test sensitivitas. Bila sensitif, dapat diberikan secara Besredka bila tidak, 1 ampul antivenin diberikan sebagai beriku t:5 ml di sekitar luka sk/im.Sisanya di tempat laim im/drip. pemberian berikutnya diberikan secara im/drip.

4.Perbaikan sirkulasi dengan: kopi pahit pekat. kafein Na-benzoat 0,5 g im/iv. bila perlu diberikan pula vasokonstrikor, misalnya efedrin 10 25 mg dalam 500 1000 ml cairan per drip.

5.Obat lain: ATS 1500 3000 U. Toksoid tetanus 1 ml. Antibiotik, misalnya PS 4:1.

Catatan: -Tanda kelemahan, vertigo, nadi cepat, lemah dan tak teratur, pembengkakan, dan perubahan warna yang hebat di daerah gigitan penting diperhatikan untuk menduga adanya efek keracunan yang lanjut. -Kemungkinan relaps yang berbahaya timbul dapat sangat berbahaya sehinggasedapat mungkin penderita memperoleh perawatan intensif di rumah sakit.

H. EVALUASI 1. 2. 3. 4. Menunjukan GDA dan frekuensi dalam batas normal dengan bunyi nafas vesikuler Tidak mengalami dispnea atau sianosis Mendemontrasikan suhu dalam batas normal Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Anonym.http://www.scribd.com/doc/33696167/LAPORAN-PENDAHULUAN-ICU Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100. 2.

MedlinePlus Medical Encyclopedia: Snake bite on the finger, A.D.A.M., Inc. 2006 available at URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2583.htm