Anda di halaman 1dari 18

INFORMASI 1 Aduh boyokku.... RPS Tn. W berusia 52 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di pinggang.

Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang sampai kaki kanan. Nyeri ini dirasakan semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan dirasakan semakin memberat jika pasien membungkuk, mengangkat beban berat dan bersin, keluhan sedikit berkurang jika pasien berbaring miring beristirahat. Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kaki kanan, keluhan ini dirasakan 1 bulan yang lalu bersamaan dengan timbulnya nyeri pada pinggang. Kesemutan dirasakan hilang timbul. Tn. W memiliki riwayat pekerjaan sebagai buruh bangunan. Pekerjaan ini sudah

dilakoninya sejak 10 tahun. Sebagai buruh bangunan Tn. W sering mengangkat benda-benda berat pada saat bekerja.

A. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Kesemutan Sensasi sentuh abnormal, terbakar dan tertusuk tanpa ada rangsang dari luar (Dorland, 2002). 2. Nyeri Sensasi yang mengingatkan adanya potensi cedera dan kesiapan seseorang untuk menghindari dan menghadapinya (Snell, 2006).

B. BATASAN MASALAH Nama Usia KU Onset Kualitas Kuantitas Faktor memperberat Faktor memperingan : Tn. W : 52 Th : nyeri pinggang : 1 bulan : ketika melakukan aktivitas : menjalar dari pinggang hingga kaki : membungkuk, angkat beban berat, batuk : berbaring miring dan istirahat

Penyerta RSE

: kesemutan pada kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul : buruh bangunan selama 10 tahun dan sering angkat beban berat

INFORMASI 2 RPD Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit Jantung disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat trauma disangkal

RPK Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit Jantung disangkal Riwayat hipertensi disangkal

INFORMASI 3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Kuantitatif Vital Sign : Tampak sakit sedang : Compos mentis : GCS E4 M6 V5 : TD N RR S Status Internus : dbn : 120/70 mmHg : 80x/menit, reguler : 20x/menit : 36,3oC

INFORMASI 4 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Tanda rangsang meningeal (-) Pemeriksaan nervus cranialis : dbn Pemeriksaan sensibilitas refleks fisiologis Refleks patologis : hipestesi dermatom sakral 1 dextra : + Normal : Tes Laseque +35o / N

INFORMASI 5 Lab darah Hb Leukosit Trombosit GDS Kolesterol total HDL LDL TG As. Urat : 14 gr/dl : 7000 /mm3 : 220.000 /mm3 : 150 mg/dl : 197 mg/dl : 52 mg/dl : 175 mg/dl : 150 mg/dl : 5 mg/dl

(Hasil interpretasi lab. darah : semua dalam batas normal)

Foto vertebra lumbosakral AP lateral Ditemukan listesis corpus vertebra lumbal 4 terhadap vertebra lumbal 5, terdapat penyempitan diskus intervertebra.

INFORMASI 6 DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etologi Usulan pemeriksaan penunjang : Ischialgia dextra, parestesi ekstremitas inferior dextra : radix nn. Lumbal 5 : Suspect HNP : MRI, myelogram

INFORMASI 7 TATALAKSANA Farmakologi : Analgesik Antispasmodik (diazepam)

Non farmakologi Tirah baring pada alas ranjang yang keras Hindari membungkuk atau mengejan Hindari aktivitas yang memperberat nyeri

C. ANALISIS MASALAH 1. Anatomi Medula Spinalis dan Dermatom Korda jaringan saraf yang terbungkus dalam kolumna vertebra yang memanjang dari medula batang otak sampai ke area vertebra lumbal pertama disebut medulla spinalis. Medulla spinalis berbentuk silinder berongga agak pipih. Walaupun diameter medulla spinalis bervariasi, diameter struktur ini biasanya sekitar ukuran jari kelingking. Panjang rata-rata 42 cm (Sloane, 3004).. Dua pembesaran yaitu pembesaran lumbal dan serviks menandai sisi keluar saraf spinal besar yang mensuplai lengan dan tungkai. Tiga puluh satu pasang saraf spinal keluar dari area urutan korda melalui foramina intervertebral. Korda berakhir di bagian bawah vertebra lumbal pertama atau kedua. Saraf spinal bagian bawah yang keluar sebelum ujung korda mengarah ke bawah, disebut korda ekuina, muncul dari kolumna spinalis pada foramina intervertebral lumbal dan sakral yang tepat (Sloane, 2004). a. Konus medularis (terminalis) adalah ujung kaudal korda b. Fillum terminal adalah perpanjangan fibrosa piamater yang melekat Meninges (duramater, arakhnoidea mater, dan piamater) yang melapisi otak juga melapisi korda. Fisura median anterior (ventral) dalam dan fisura posterior (dorsal) yang lebih dangkal menjalar di sepanjang korda dan membaginya menjadi bagian kanan dan kiri tepat (Sloane, 2004).

Struktur internal medulla spinalis terdiri dari sebuah inti substansi abu-abu yang diselubungi substansi putih. Kanal sentral berukuran kecil dikelilingi oleh substansi abuabu, bentuknya seperti huruf H. Batang atas dan bawah huruf H disebut tanduk, atau kolumna dan mengandung badan sel, dendrit asosiasi, dan neuron eferen, serta akson tidak termielinisasi. Cornu posterior (dorsal) adalah batang vertikal atas substansi abuabu, mengandung badan sel yang menerima sinyal melalui saraf spinal dari neuron sensorik. Cornu anterior (ventral) adalah batang vertikal bawah, mengandung neuron motorik yang aksonnya mengirim impuls melalui saraf spinal ke otot dan kelenjar tepat (Sloane, 2004). Setiap saraf spinal mempunyai satu radiks dorsal dan satu radiks ventral. Radiks dorsal terdiri dari kelompok-kelompok serabut sensorik yang memasuki korda. Radiks ventral adalah penghubung ventral dan membawa serabut motorik dari korda. Radiks dorsal ganglia adalah pembesaran radiks dorsal yang mengandung sel neuron sensorik tepat (Sloane, 2004).

Gambar 1. Vertebrae dan Medulla Spinalis

Gambar 2. Dermatom

2. Fisiologi dan Jaras Medula Spinalis Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Seperti halnya otak, medula spinalis pun terbungkus oleh selaput meninges yang berfungsi melindungi saraf spinal dari benturan atau cedera (Snell, 2007). Gambaran penampang medula spinalis memperlihatkan bagian-bagian substansia grissea dan substansia alba. Substansia grisea ini mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk columna dorsalis, columna lateralis dan columna ventralis. Massa grisea dikelilingi oleh substansia alba atau badan putih yang mengandung serabut-serabut saraf yang diselubungi oleh myelin. Substansia alba berisi berkas-berkas saraf yang membawa impuls sensorik dari SST menuju SSP dan impuls motorik dari SSP menuju SST. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat di medula spinalis (Snell, 2007). Di sepanjang medulla spinalis terdapat jaras saraf yang berjalan darimedula spinalis menuju otak yang disebut sebagai jaras acenden dan dari otak menuju medula spinalis yang disebut sebagai jaras desenden. Subsatansia alba berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi membawa impuls sensorik dari sistem saraf tepi ke otak dan impuls motorik dari otak ke saraf tepi. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat di medula spinalis (Snell, 2007). Refleks-refleks yang berpusat di sistem saraf pusat yang bukan medula spinalis, pusat koordinasinya tidak di substansia grisea medula spinalis. Pada umumnya penghantaran impuls sensorik di substansia alba medula spinalis berjalan menyilang garis tengah. Impuls sensorik dari tubuh sisi kiri akan dihantarkan ke otak sisi kanan dan sebaliknya. Demikian juga dengan impuls motorik. Seluruh impuls motorik dari otak yang dihantarkan ke saraf tepi melalui medula spinalis akan menyilang (Snell, 2007).

Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks.Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia grisea medula spinalis.Refleks adalah jawaban individu terhadap rangsang, melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi baik di lingkungan internal maupun di lingkungan eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung refleks (Snell, 2007). Fungsi Medulla Spinalis a. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu di kornu motorik atau kornu ventralis. b. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai. c. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum. d. Mengadakan komunikasi antar aotak dengan semua bagian tubuh (Snell, 2007).

3. Patogenesis Nyeri Stimulus a Stimulus b

Mekanik/suhu

Mekanik/suhu+kimia

Nyeri+suhu

Saraf aferen

Medulla spinallis (superficial cornu posterior)

Jaras kolumna ventrolateral/spinotalamiku s Medulla oblongata

Thalamus

Gyrus sensoris (Despopoulus, 1998)

4. Tes Laseque Tes ini dilakukan dengan cara enderita dalam posisi terlentang dan tidak boleh tegang. Pemeriksa mengangkat satu tungkai penderita, tungkai tadi dalam posisi lurus dan fleksi pada sendi panggul. Apabila penderita merasakan nyeri sepanjang nervus ischiadicus maka percobaan tadi positif. Dapat dinyatakan dalam derajat, misalnya positif 30 derajat artinya waktu tungkai diangkat sampai 30 derajat (sudut anatara tungkai dengan bidang datar) mulai timbul rasa sakit (Harsono, 2005).

5. Patofisiologi Nyeri Punggung Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia (Meliala, 2009). Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi (Meliala, 2009). Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque (Meliala, 2009). Melalui proses aging, maka pada diskus intervertebralis akan terjadi proses degenerasi yang kemudian menyebabkan diskus mengalami kehilangan protein polisakarida dalam diskus. Proses ini akan diikuti oleh menurunnya kandungan air nukleus pulposus. Setelah trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda berat dengan posisi yang salah, maka kartilago anulus dapat

mengalami cedera yang mengawali proses terjadinya herniasi nukleus pulposus (Meliala, 2009). Herniasi nukleus pulposus ke kanalis vertebralis menyebabkan nukleus pulposus menekan pada radiks spinalis dan arteria radikularis, dua struktur yang terbungkus oleh dura. Hal ini dapat terjadi bila tempat herniasi adalah di sisi posterolateral. Bila tempat terjadinya herniasi adalah ditengah-tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. Perlu diingat pula bahwa pada tingkat L2 ke bawah sudah tidak lagi terdapat medula spinalis, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpus vertebrae bertumpang tindih tanpa ganjalan. Penekanan pada ujung saraf spinal akan menyebabkan timbulnya nyeri radikuler, terjadinya perubahan pada sensibilitas, serta penurunan aktivitas refleks. Ketiganya bekontribusi kepada munculnya gangguan mobilitas fisik pasien. (Meliala, 2009). Sebagian besar HNP terjadi pada daerah lumbal L4-5 dan L5-S1 adalah karena : a) Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hampir 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. b) Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. c) Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Pada degenerasi diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal (Meliala, 2009).

Trauma

Beban berat

Perubahan degeneratif

Kompresi hebat

L5 S1 paling rapuh

Nukleus pulposus (gel) menyebarkan tekanan secara asimetris Annulus fibrosis cedera/robek

Diskus intervertebralis tertekan dan menyempit

Gel keluar

HNP Saraf ischiadicus terjepit

Menekan radiks saraf

Ischialgia

Lesi selaput pembungkus saraf Nyeri inflamasi

Lesi primer serabut saraf Nyeri neuropatik

Pergerakan

Peregangan saraf

Batuk

Bersin

Tekanan intratekal

Nyeri

(Mardjono, 2008)

6. Interpretasi Foto Ro Listhesis (Spondylolisthesis) adalah pergeseran yang terjadi pada salah satu segmen tulang belakang (vertebrae) ke arah yang tidak semestinya. Pergeseran ini dapat mengarah ke depan (anterolisthesis) atau ke belakang (posterolisthesis).

Spondylolisthesis ini dapat menyebabkan penyempitan pada canalis sentralis dan pendesakan medulla spinalis sehingga dapat mengakibatkan kompresi pada radiks-radiks saraf yang keluar dari sela-sela segmen tulang belakang yang mengalami listhesis (Jason, 2012). Spondylolisthesis dikelompokkan menjadi 5 tipe, yaitu (Jason, 2012): a. Dysplastic spondylolisthesis Spondylisthesis tipe ini terjadi karena adanya defek formasi pada suatu segmen tulang vertebrae yang dikenal dengan istilah facet yang menyebabkan tulang vertebrae yang mengalami defek tersebut dapat bergeser posisinya. Kondisi ini biasanya merupakan kelainan kongenital. b. Isthmic spondylolisthesis Pada isthmic spondylolisthesis, kelainan terjadi pada salah satu struktur tulang vertebrae yaitu pars interarticularis. Jika kelainan ini terjadi tanpa adanya pergeseran tulang, maka pasien disebut mengalami spondylolysis. Isthmic spondylolisthesis biasanya terjadi akibat adanya trauma yang bersifat repetitif dan biasa dialami oleh atlet-atlet yang sering melakukan gerakan-gerakan hiperekstensi. c. Degenerative spondylolisthesis Spondylolisthesis tipe ini terjadi akibat adanya perubahan struktur articulatio pada tulang vertebrae karena adanya degenerasi pada kartilago. Spondylolisthesis tipe ini biasa dijumpai pada pasien-pasien usia lanjut. d. Traumatic spondylolisthesis Traumatic spondylolisthesis terjadi akibat adanya trauma langsung yang mengenai tulang vertebrae. Hal ini dapat mengakibatkan fraktur pada struktur pedikel, lamina, atau sendi facet yang memungkinkan bagian depan tulang vertebrae untuk bergeser.

e. Pathologic spondylolisthesis Pathologic spondylolisthesis terjadi akibat adanya defek pada tulang karena adanya abnormalitas pada tulang seperti misalnya karena tumor.

Gambar 3. Listesis Faktor Resiko: Faktor resiko terjadinya spondylaolisthesis antara lain adalah riwayat kejadian serupa dalam keluarga, riwayat pekerjaan yang memungkinkan terjadinya trauma repetitif dan hiperekstensi pada tulang vertebrae, faktor usia, dan riwayat trauma pada tulang vertebrae (Jason, 2012). X ray pada pasien dengan spondilolistesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti Bone scan atau CT scan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis (Sjamsuhidajat, 2005). Pada kasus ditemukan listesis corpus vertebra lumbal 4 terhadap vertebra lumbal 5, terdapat penyempitan diskus intervertebra. Berarti bahwa terjadi pergeseran tulang belakang pada corpus vertebra lumbal 4 terhadap vertebra lumbal 5.

7. Faktor Resiko HNP Adapun berbagai faktor resiko yang dapat berkontribusi dalam menyebabkan terjadinya HNP adalah sebagai berikut. a) Umur Dengan meningkatnya usia, kemampuan nukleus pulposus untuk menyimpan air berkurang sehingga tekanan di dalam diskus intervertebralis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu herniasi darah nukleus pulposus. Diiringi oleh perubahan degeneratif yang mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis pada suatu saat dapat menyebabkan anulus terobek dan disusul dengan protusio nukleus pulposus diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan HNP. b) Pekerjaan Berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan HNP. c) Postur tubuh Postur tubuh yang tidak benar pada saat melakukan aktivitas atau pada saat istirahat bisa meningkatkan tekanan pada diskus intervertebraelis sehingga memudahkan terjadinya suatu herniasi dari nukleus pulposus. d) Berat badan Berat badan yang berlebihan, terutamanya beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah sehingga risiko terjadinya HNP tinggi. e) Olahraga Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan berat dalam jangka waktu yang lama meningkatkan risiko terjadinya HNP. f) Riwayat trauma : meningkatkan risiko terjadinya HNP g) Riwayat HNP sebelumnya : meningkatkan risiko terjadinya HNP h) Merokok Merokok dapat menyebabkan HNP karena pada perokok, terjadi penurunan kadar oksigen secara drastis di diskus intervertebraelis akibat daripada vasokonstriksi pembuluh darah. i) Jenis kelamin Laki-laki mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya HNP

j) Batuk kronis Batuk kronis dapat menyebabkan HNP karena stres pada diskus intervertebraelis yang terus-terusan k) Kongenital Kelainan kongenital yang menyebabkan perubahan ukuran dari kanalis spinalis

Gambar 4. Berbagai Aktivitas Fisik dan Tekanan Pada Diskus Intervertebralis

8. Komplikasi HNP a. Kelemahan dan atropi otot b. Trauma serabut syaraf dan jaringan lain c. Kehilangan kontrol otot sphinter d. Paralis / ketidakmampuan pergerakan e. Perdarahan f. Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal g. Komplikasi yang hanya disebabkan oleh back strain atau kelainan yang tidak melibatkan syaraf, biasanya tidak menimbulkan komplikasi. Jika disebabkan oleh penekanan pada serabut saraf dapat menimbulkan sindroma kauda ekuina di mana penderita mengeluhkan nyeri hebat walau dengan pemicu yang ringan, nyeri menjalar yang akut atau kronik, abnormaltas motorik atau sensorik dari tungkai bawah

unilateral maupun bilateral dan disfungsi dari usus atau kandung kemih (Postacchinni, 1999).

9. Tatalaksana HNP Terapi konservatif a. Tirah baring b. Salisilat c. Paracetamol Merupakan obat analgesik dan anti piretik yang paling aman untuk digunakan. d. Terapi panas Dengan menaruh kantung hangat di punggung yang terasa nyeri e. Pemijatan Menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkan peredaran darah

10. Prognosis HNP Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien dioperasi, 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada diskus yang sama atau berbeda (Mardjono, 2008).

DAFTAR PUSTAKA
Despopoulus, Agamemnon. 1998. Atlas Berwarna dan Teks Fisiologi ed 4. Jakarta : EGC Harsono, DSS. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press. Jason. 2012. Spondylolisthesis. MedicineNet.com. Retrieved March 24, 2012 from

http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/article.htm Mardjono, M., P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. Meliala L. 2003. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Jakarta : Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Postacchini, Franco. 1999. Lumbar Disc Herniation. University La Sapienza : Department of Orthopedic Surgery. Sjamsuhidajat R, Jong Wd. 2005. Spondilistesis, Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC Snell, Richard. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 5. Jakarta : EGC Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta : EGC.