BAB I STATUS PASIEN

I.1.

IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medik Nama Jenis Kelamin Usia Agama Status marital Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS : 2040327 : Nn.E : Perempuan : 31 tahun : Islam : Belum menikah : SMA : Pegawai Swasta : Cawang III Rt 011 Rw 005 Kel.Kebon Pala, Kec.Makasar Jakarta Timur : 11 Februari 2013 Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2013

I.2.

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS dengan pasien) I.2.1. KELUHAN UTAMA Hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu I.2.2. KELUHAN TAMBAHAN Keluar cairan dari hidung dan rasa tidak nyaman pada telinga kanan I.2.3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan hidung sebelah kanan tersumbat sejak sejak 1 tahun yang

lalu . Hidung tersumbat dirasakan mengganggu penciuman pasien dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh keluarnya cairan dari hidung kanan sejak 3 bulan terakhir, cairan berwarna bening, cair dan tidak berbau. Cairan keluar semakin banyak apabila pasien stress dan terkena debu. Dalam 2 bulan terakhir keluhan hidung tersumbat dan keluar cairan ini dirasakan semakin mengganggu. Pasien juga mengeluh adanya keluhan rasa tidak nyaman pada telinga kanan

bersamaan dengan hidung tersumbat. Rasa tidak nyaman seperti penuh pada telinga kanan. Dalam 3 bulan terakhir dirasakan semakin memberat. Tidak ada cairan keluar dari telinga maupun riwayat telinga berdenging. Riwayat mengorek telinga disangkal, riwayat nyeri telinga maupun gatal disangkal. Tidak ada keluhan pada pendengaran pasien maupun rasa pusing berputar, mual muntah. Riwayat batuk dalam beberapa bulan terakhir disangkal, mimisan dan nyeri pada hidung disangkal Pasien pernah menjalani pengobatan alternatif namun keluhan tidak membaik. Pasien berobat ke RS Jatinegara 2 bulan yang lalu, dan dinyatakan terdapat adanya daging tumbuh pada rongga hidung kanan dan dirujuk ke RS. Persahabatan. Pasien telah menjalani biopsy untuk massa pada hidung kanan. I.2.4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU -

riwayat

Pasien sering mengalami hidung tersumbat Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

I.2.5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. I.2.6. RIWAYAT PENGOBATAN DAN ALERGI Pasien sudah menjalani pengobatan dengan pengobatan alternatif tapi timbul lagi Pasien berobat ke RS Jatinegara 2 bulan yang lalu Terdapat riwayat alergi debu

I.2.7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama kakak. Pasien bekerja sebagai Pegawai swasta.

I.3.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Tanggal 11 Februari 2013 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis (E4M6V5)

Tanda tanda vital: Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi RR Suhu : 86 x/menit : 20 x/menit : 370C

I.3.1. STATUS GENERALIS Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorak : Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata. : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemik, pupil isokor 3 mm / 3 mm. : terlampir dalam status lokalis : terlampir dalam status lokalis : terlampir dalam status lokalis : Kelenjar getah bening terlampir dalam status lokalis : : Simetris, ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba tak kuat angkat : Batas atas kiri Batas atas kanan Batas bawah kiri : ICS II LPS sinistra : ICS II LPS dextra : ICS V LMC sinistra

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Batas bawah kanan : ICS IV LPS dextra Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru Inspeksi : Dinding dada simetris, statis dan dinamis, retraksi (-), ketinggalan gerak dada tidak ada.

Palpasi Perkusi

: Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak tidak ada, massa tidak ada. : Sonor kedua lapang paru. Suara nafas tambahan tidak didapatkan.

Auskultasi : Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri.

Abdomen : Cembung, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal Ekstremitas: Akral hangat, tidak terdapat edema di keempat ekstremitas, capillary refill time < 2 detik. I.3.2. STATUS LOKALIS THT 1. Telinga Telinga DaunTelinga Tragus Daerah Anteroaurikula Daerah Retroaurikuler Liang Telinga AD Dalam batas normal Nyeri tekan tragus (-) Abses (-), Fistel (-) Abses (-), Fistel (-), sikatriks (-) Lapang, serumen (-), sekret MembranTymphani (-), darah AS Dalam batas normal Nyeri tekan tragus (-) Abses (-), Fistel (-) Abses (-), fistel (-) Sikatriks (-) Lapang, serumen (-) (-), sekret (-), darah (-), (-),

hiperemis (-) hiperemis (-) Intak, hiperemis (-), perforasi Intak, hiperemis (-), Refleks cahaya (+) perforasi cahaya (+) (-),

Refleks

Tes Penala : Rinne Webber Schwabach Kesan : aurikula Aurikula dextra dan aurikula sinistra dalam batas normal. 2. Hidung (+) Tidak terdapat lateralisasi Sama dengan pemeriksa (+) Tidak terdapat lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Hidung Hidung Luar

Dalam

Dextra batas

Sinistra normal, Dalam batas normal, deformitas (-), krepitasi

deformitas (+), krepitasi (-) Vestibulum Kavum Nasi

(-) Hiperemis (+), sekret (+) Hiperemis (+), sekret (-) Sempit, hiperemis (-), edema Lapang, hiperemis (-), (-), terdapat adanya massa edema (-), berbentuk warna tidak teratur, permukaan berbenjol-benjol, keabu-abuan memenuhi kavum nasi

Septum Konka Inferior Konka Media Meatus Medius Meatus Inferior Sinus Maksila Sinus Etmoid Sinus Frontal

Deviasi (-) Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Sekret (+) tekan (+) tekan (-) tekan (-)

Deviasi (+) Eutrofi, edema hiperemis (-)

(-),

Hiperemis (-), edema (-) Sekret (-) Sekret (-) tekan (-) tekan (-) tekan (-)

Tidak ada kelainan, nyeri Tidak ada kelainan, nyeri Tidak ada kelainan, nyeri Tidak ada kelainan, nyeri Tidak ada kelainan, nyeri Tidak ada kelainan, nyeri

Kesan a Hidung terdapat adanya deformitas pada hidung kanan, terdapat adanya massa berbentuk tidak teratur, permukaan berbenjol-benjol, warna keabu-abuan memenuhi kavum nasi, sehingga konka inferior, konka media, meatus media dan inferior tidak dapat

dinilai. dan sinus maksila kanan terdapat adanya nyeri tekan, lainnya dalam batas normal. 3. Nasofaring Rinoskopi Posterior (tidak dilakukan) Nasofaring Koana Septum Bagian Belakang Sekret Konka Muara Tuba Eustachius Torus tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid -

4. Pemeriksaan transiluminasi Sinus Sinus Maksila Sinus Frontal Dextra Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sinistra Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Faring Faring Arkus faring simetris, hipremis (-), edema (-), nyeri tekan (-) Simetris, hiperemis (-) Hiperemis (-) T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), kriptus normal Edema (-), fluktuasi (-)

Arkus Faring Uvula Dinding Faring Tonsil Palatum mole

6. MulMulut Trismus (-) 7. Laring Laringoskop indirek (tidak dilakukan) Laring Epiglotis Plika Ariepiglotika Pita Suara Pita Suara Palsu Aritenoid Subglotik Fossa Piriformis

8. Kelenjar Limfe Leher dalam batas normal I.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Biopsi Massa I.5. RESUME Pasien perempuan, 31 tahun Pasien datang dengan keluhan hidung sebelah kanan tersumbat sejak sejak 1 tahun yang lalu . Hidung tersumbat dirasakan mengganggu penciuman pasien dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh keluarnya cairan dari hidung kanan sejak 3 bulan terakhir, cairan berwarna bening, cair dan tidak berbau. Cairan keluar semakin banyak apabila pasien stress dan terkena debu. Dalam 2 bulan terakhir keluhan hidung tersumbat dan keluar cairan ini dirasakan semakin mengganggu. Pasien juga mengeluh adanya keluhan rasa tidak nyaman pada telinga kanan bersamaan dengan hidung tersumbat. Rasa tidak nyaman seperti penuh pada telinga kanan. Dalam 3 bulan terakhir dirasakan semakin memberat. Tidak ada cairan keluar dari telinga maupun riwayat telinga berdenging. Riwayat mengorek telinga disangkal, riwayat nyeri telinga maupun gatal disangkal. Tidak ada keluhan pada pendengaran pasien maupun rasa pusing berputar, mual muntah. Riwayat batuk dalam beberapa bulan terakhir disangkal, riwayat mimisan dan nyeri pada hidung disangkal Pasien pernah menjalani pengobatan alternatif namun keluhan tidak membaik. Pasien berobat ke RS Jatinegara 2 bulan yang lalu, dan dinyatakan terdapat adanya daging tumbuh pada rongga hidung kanan dan dirujuk ke RS. Persahabatan. Pasien telah menjalani biopsy untuk massa di hidung kanan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, laju pernafasan 20x/menit, dan suhu 370C. Berdasarkan pemeriksaan status lokalis lokalis hidung luar terdapat deformitas pada hidung kanan, vestibulum hiperemis (+), kavum nasi sempit terdapat adanya massa (+) berbentuk tidak teratur, permukaan berbenjol-benjol, warna keabu-abuan memenuhi kavum nasi, septum deviasi (+) pada hidung kiri, konka inferior, media, maupun meatus medius dan inferior sulit dinilai karena terdapat adanya massa, sinus maksila terdapat nyeri tekan, sinus frontalis dan etmoid tidak ada nyeri tekan.

I.6.

DIAGNOSIS KERJA Papiloma Inverted

I.7.

DIAGNOSIS BANDING Polip nasi

I.8.

PEMERIKSAAN ANJURAN Hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran kadar elektrolit (electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood cultures). Pemeriksaan CT-scan coronal sinus paranasal X-Ray foto Thoraks

I.9.

PENATALAKSANAAN a. Non Medikamentosa b. Edukasi kepada pasien : penjelasan tentang kondisi pasien, penyakit yang diderita, tindakan dan terapi yang dilakukan dan prognosa Pembedahan
- Pada daerah hidung kanan yang terdapat massa sebaiknya dilakukan pembedahan - Saran : FESS dengan maksilektomi medial

I.10.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam