FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER

1. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkahwinan Pendidikan Suku Bangsa Agama : Suhendra Bin Sugeng : 52 Tahun 6 hari : Laki-laki : Cariu I RT/RW 17/01 Kel. Cariumulya, Kec. Talagasan : Satpam : Sudah Menikah :SMP : Sunda : Islam

2. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Autoanamnesis dan Alloanamnesis : 11 oktober 2012 : 09.40 WIB : Benjolan di leher : Mendengar suara gemuruh di telinga kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Awalnya 1 tahun yang lalu terdapat benjolan pada leher sebelah kiri, benjolan berbentuk bulat, berjumlah dua buah, berukuran kurang lebih sebesar kacang atom, teraba lunak, dapat digerakkan, tidak terasa nyeri pada benjolan tersebut. Lalu benjolan tersebut sering diurut dengan menggunakan balsem dan semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya terganggu karena terdengar suara gemuruh pada telinga sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Os tidak merasa nyeri pada telinganya. Os merasa bahwa jika berbicara dengan seseorang ia harus mengeluarkan suara yang lebih kencang. Os mengatakan setiap kali ia makan rasanya langsung ingin minum karena rasanya sangat haus. Os menyangkal jika ia nyeri menelan atau sakit menelan. Menurut istrinya, pasien sering batuk-batuk tapi tidak berdahak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, os juga tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis atau asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

RIWAYAT PENGOBATAN Belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

RIWAYAT ALERGI Tidak ada riwayat alergi

RIWAYAT KEBIASAAN Pasien mengaku sering merokok sejak muda tetapi sekarang sudah berhenti sejak 4 tahun yang lalu. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang pedas. Os juga suka mengkonsumsi makanan berupa ikan-ikanan dan daging. Os jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.

III.STATUS GENERALIS TANDA VITAL Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : Compos mentis : 140/100 mmHg : 88 kali/menit :18 kali/menit : 36,7 OC

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS KEPALA Mata Konjungtiva Sklera Pupil Refleks Pupil : Injeksi konjungtiva -/: Ikterik -/: Isokor 3mm : +/+

Telinga Hidung Lihat Status THT Rongga Mulut Tenggorokan Maksilo fasial Leher

THORAKS

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba : Batas atas : sela iga 3 garis parasternal kiri : simetris, retraksi dada (-) : vokal fremitus simetris : sonor : suara nafas normal vesikuler

Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kanan Batas kiri Auskultasi : sela iga 5 garis midklavikularis kiri

: BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

ABDOMEN

Inspeksi Palpasi Dinding perut Ascites

: Datar

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-) : Tidak ditemukan

Hepar Lien Perkusi Auskultasi

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba : Timpani : Bising usus normal

EKSTREMITAS

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

: Baik : Tidak ada

Oedem

5 5 -

Motorik

5 5

Parese

STATUS THT TELINGA Aurikular Dextra Inspeksi Bentuk Normal Normal Sinistra

Besar Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan Nyeri tarik

Simetris ( ( ) )

Simetris ( ( ) )

( (

) )

( (

) )

Pre aurikular Dextra Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok ( ) ( ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) Sinistra

Retroaurikular Dextra Inspeksi Kulit Normal Normal Sinistra

Fistel Sikatriks Abses Massa Palpasi Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok mastoid

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

( (

) )

( (

) )

Kanalis Akustikus Eksternus Dextra Inspeksi Kulit Serumen Sekret Granulasi Mukosa Oedem Jaringan granulasi Benda asing Normal ( ( ( + ) ) ) Normal ( ( ( + ) ) ) Tenang ) ) ) ( ( ( ) ) ) Sinistra

Tenang ( ( ( -

Palpasi Nyeri Tekan Perkusi Nyeri ketok ( ) ( ) ( ) ( )

Membran Timpani Dextra Retraksi (-) Sinistra Retraksi (-)

Refleks cahaya

(+) arah jam 5 Perforasi Kolesteatom ( ( ) )

(+) arah jam 7 ( ( ) )

Granulasi Hiperemis

( (

) )

( (

) )

TES PENDENGARAN Dextra Tes berbisik Tes penala Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach (
+

Sinistra Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lateralisasi (-) Sama

Lateralisasi (-) Sama

HIDUNG Dextra Hidung Luar Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan ( ) ( ) Normal/simetris ( ( ( ( ) ) ) ) Normal/simetris ( ( ( ( ) ) ) ) Sinistra

Krepitasi

Rinoskopi Anterior Dextra Mukosa Septum nasi Konka inferior Sekret Pasase udara Massa Perdarahan Krusta Nornal Deviasi (-) Hipertrofi (-) ( ( ( ( ( +

Sinistra Normal Deviasi (-) Hipertrofi (-) ( ( ( ( ( + ) ) ) ) )

) ) ) ) )

Rinoskopi Posterior (Sulit Dilakukan) Koana Adenoid Orificium Tuba Torus Tubarius Fossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan) Dekstra Sinistra .................................................Sinus Frontalis........................................................ .................................................Sinus Maksilaris......................................................

RONGGA MULUT Oral Hygiene Mukosa Bucogingiva Gigi Karang gigi Karies gigi Fraktur Palatum ` : (-) : (-) : (-) : Normal : sedang : tenang

TENGGOROK Tonsil Dextra Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan T1 ( ( ( ( + ) ) ) ) Sinistra T1 ( ( ( ( + ) ) ) )

Lidah Bentuk Warna Gerakan : Normal : Merah muda :( + )

Parese Massa

:( :(

- ) - )

Orofaring Dinding faring posterior Granula Post Nasal Drip Uvula Arkus Faring Refleks Muntah : Hiperemis :( :( - ) - )

: Tenang : Tenang :(
+

LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan) Tonsilalingualis Valekula Plikaariepiglotis Epiglottis True vocal cord False vocal cord Aritenoid Oesophagus Trakea MAKSILO FASIAL : : : : : : : : :

Dextra Inspeksi Bentuk Parese N VII Racoon eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri tekan Parestesi Benjolan Maloklusi LEHER Inpeksi KGB Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra klavikula Trigonum Superior tidak membesar tidak membesar tidak membesar membesar membesar membesar tidak membesar tidak membesar Oedema ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Simetris ( ( ( ) ) )

Sinistra

Simetris ( ( ( ) ) )

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Hematom ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( (

Luka ) ) ) ) ) ) ) )

Palpasi Massa Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra klavikula Trigonum Superior ( ( ( ( ( ( ( ( + + + + ) ) ) ) ) ) ) ) KGB tidak membesar tidak membesar membesar membesar membesar membesar tidak membesar tidak membesar

STATUS LOKALIS Terdapat benjolan pada leher bagian kiri. Benjolan pertama berukuran 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm. Permukaan

IV. RESUME Pasien seorang lelaki datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan benjolan pada leher kiri sejak 1 tahun SMRS yang semakin membesar. Benjolan dapat digerakkan, tidak nyeri dan teraba keras. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya terganggu karena terdengar suara gemuruh pada telinga sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Os tidak merasa nyeri pada telinganya. Os merasa bahwa jika berbicara dengan seseorang ia harus mengeluarkan suara yang lebih kencang. Pada pemeriksaan ditemukan tonsil T1-T1 hiperemis dan dinding faring posterior hiperemis. Palpasi teraba 2 benjolan di leher kiri yang terletak di upper jugulare dan supra klavikula. Benjolan di upper jugulare teraba keras, tidak nyeri dan berukuran ukuran 3cmx5cmx0.5cm. Benjolan di supra klavikula teraba keras, dapat digerakkan, tidak nyeri dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm.

V. DIAGNOSIS SEMENTARA Tumor Colli Sinistra Dasar diagnosis: Anamnesis: Terdapat benjolan di leher bagian kiri semakin lama semakin membesar

Pemeriksaan fisik: Terdapat benjolan pada leher bagian kiri. Benjolan pertama berukuran 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm

VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Ca nasofaring Dasar diagnosis: Anamnesis: Terdapat benjolan di leher bagian kiri Tinnitus dan rasa tidak nyaman pada telinga Pemeriksaan fisik: Terdapat benjolan pada leher bagian kiri. Benjolan pertama berukuran 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm

2. Limfadenitis TB Dasar diagnosis: Anamnesis: Massa pada leher Sering batuk-batuk Pemeriksaan fisik: Terdapat benjolan pada leher bagian kiri. Benjolan pertama berukuran 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua pada supraklavikula teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Biopsi Nasofaring 2. Foto rontgen regio colli dan thoraks 3. CT Scan kepala dan leher

VIII. DIAGNOSIS AKHIR

IX. PENATALAKSANAAN 1. Umum a. mengurangi kebiasaan merokok b. Perbaikan keadaan umum dan nutrisi sebelum pemberian radiasi 2. Khusus a. Radioterapi 200 rad 500 seminggu selama 6 minggu dengan total 6000 rad b. Jika tidak ada perbaikan, diberika kemoradiasi

i. Cisplastin ii. Karboplastin

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

XI. SARAN DAN USULAN Pemeriksaan anjuran : 1. biopsi