Anda di halaman 1dari 42

CASE REPORT

BRACHIALGIA ET CAUSA IRITASI RADIX C4-5, C5-6, C6-7 + CARPAL TUNNEL SYNDROME GRADE II-III

identitas
Nama pasien : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan Umur

: 51 tahun Alamat : Bandar Lampung Pekerjaan : PNS/ Guru Status : Menikah Suku bangsa : Lampung Agama : Islam

anamnesis
Keluhan Utama Nyeri pada lengan Keluhan Tambahan Nyeri leher, lengan sering kesemutan

anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pada lengan. Nyeri dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya nyeri terasa dibagian punggung lalu menjalar ke bagian leher lalu menjalar ke lengan. Nyeri di lengan terasa seperti di tusuk-tusuk. Os tidak merasa lengannya kaku atau sulit digerakkan, begitu pula dengan bagian leher OS. OS juga tidak merasa lengannya pernah bengkak, merah, ataupun terasa panas. Nyeri dirasakan bertambah parah, dengan kadang diselingi rasa kesemutan pada seluruh bagian lengan OS, namun lebih sering pada bagian telapak tangan. OS tidak merasakan adanya kelainan pada fungsi gerak lengan OS, namun ketika nyeri timbul OS merasa gerakan jari OS menjadi kurang terampil. OS lalu berobat ke poliklinik saraf RSAM dan diberi obat penghilang nyeri. Os tidak pernah jatuh sebelumnya, atau mengalami benturan pada leher maupun lengan. Aktivitas OS tidak melibatkan tangan untuk mengangkat beban berat. Os memiliki kebiasaan membunyikan tulang leher jika kelelahan ketika menggunakan komputer. OS BAB dan BAK seperti biasa.

anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu OS tidak pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat patah lengan atau benturan keras pada lengan maupun leher disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang merasakan keluhan yang serupa. Riwayat Sosial Ekonomi OS adalah seorang guru ilmu sosial. Keadaan sosial ekonomi OS baik.

Pemeriksaan fisik
Status Present Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS =

E4V5M6 = 15 Suhu : 36,7 0C Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas

: 120/70 mmHg : 78x/menit : 18x/menit

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kepala - rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut - mata : CA -/-, SI -/ - telinga : liang telinga lapang, serumen -/ - hidung : deviasi septum (-), sekret -/ - mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Pemeriksaan fisik
Leher dbn pembesaran KGB : tidak membesar - simetris/tidak : simetris - pembesaran tiroid : tidak membesar - JVP : tidak meningkat Abdomen dbn

Pemeriksaan Fisik
Thorax dbn Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas kanan : Sela iga V garis midclavicula batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra batas atas : Sela iga II garis sternal A: Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-) : I : hemithoraks kanan sama dengan kiri P: fremitus taktil kanan sama dengan kiri P: sonor A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

dextra

sinistra

Paru

Pemeriksaan Fisik
Abdomen I : datar dan simetris P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P : tympani A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : akral hangat, oedem -/-, sianosis -/- terpasang protective wrist band pada regio antebrachii dextra. Inferior : akral hangat, oedem -/-, sianosis -/

Pemeriksaan neurologis
N. olfactorius (N.I)

Daya penciuman hidung : normosmia/normosmia N.opticus (N.II) Tajam penglihatan : tidak ada kelainan Lapang penglihatan : normal/normal Tes warna : tidak dilakukan Fundus oculi

Pemeriksaan neurologis
N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI)

Kelopak mata Ptosis Endophtalmus : Exophtalmus


Pupil

: -/: -/: -/-

Diameter : 3mm / 3mm Bentuk : bulat / bulat Isokor/anisokor : isokor/isokor Posisi : sentral/ sentral Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya tak langsung: +/+

Pemeriksaan

Neurologis
:+/+ :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ : +/+ : +/+

Gerakan bola mata Medial Lateral Superior Inferior Obliqus superior Obliqus inferior Reflek pupil akomodasi Reflek pupil konvergensi

Pemeriksaan Neurologis
N. trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus N/N Ramus maksilaris N/N Ramus mandibularis N/N Motorik M.masseter M.temporalis M.pterigoideus Reflek Reflek kornea Reflek bersin

N/N N/N N/N

N/N N/N N/N

: baik/baik : baik/baik : baik/baik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis
Motorik M.masseter : baik/baik M.temporalis : baik/baik M.pterigoideus : baik/baik Reflek Reflek kornea : tidak dilakukan Reflek bersin : tidak dilakukan

Pemeriksaan neurologis
N. facialis (N.VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam : nasolabial fold simetris Tertawa : simetris Meringis : simetris Bersiul : simetris Menutup mata : simetris

Pemeriksaan neurologis
N. Cochlear Ketajaman pendengaran : baik/baik Tinnitus : -/N. Vestibularis Test vertigo : tidak dilakukan Nistagmus : -/N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X) Suara bindeng / nasal : (-) Posisi uvula : ditengah

Pemeriksaan neurologis
Tanda perangsangan selaput otak - Kaku kuduk - Kernig test - Lasseque test - Brudzinsky I - Brudzinsky II

: (+) : (-) : (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan Motorik Dbn

Pemeriksaan sensorik dbn

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis Tidak ada kelainan

RESUME STATUS PENDERITA

Seorang pasien U = 51 tahun, datang ke RSAM dengan keluhan Nyeri pada lengan Nyeri dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya nyeri terasa dibagian punggung lalu menjalar ke bagian leher lalu menjalar ke lengan. Nyeri di lengan terasa seperti di tusuk-tusuk. Os tidak merasa lengannya kaku atau sulit digerakkan, begitu pula dengan bagian leher OS. OS juga tidak merasa lengannya pernah bengkak, merah, ataupun terasa panas. Nyeri dirasakan bertambah parah, dengan kadang diselingi rasa kesemutan pada seluruh bagian lengan OS, namun lebih sering pada bagian telapak tangan. OS tidak merasakan adanya kelainan pada fungsi gerak lengan OS, namun ketika nyeri timbul OS merasa gerakan jari OS menjadi kurang terampil. OS lalu berobat ke poliklinik saraf RSAM dan diberi obat penghilang nyeri. Os tidak pernah jatuh sebelumnya, atau mengalami benturan pada leher maupun lengan. Aktivitas OS tidak melibatkan tangan untuk mengangkat beban berat. Os memiliki kebiasaan membunyikan tulang leher jika kelelahan ketika menggunakan komputer. OS BAB dan BAK seperti biasa.

RESUME STATUS PENDERITA


OS tidak pernah merasakan keluhan yang

sama sebelumnya. Riwayat patah lengan atau benturan keras pada lengan maupun leher disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Di dalam keluarga tidak ada yang merasakan keluhan yang serupa. OS adalah seorang guru ilmu sosial. Keadaan sosial ekonomi OS baik.

RESUME STATUS PENDERITA


Pada pemeriksaan fisik didapatkan OS tampak

sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS=15, TD=120/70 mmHg, HR 78x/menit dan RR 18x/menit, spasme otot leher (-), tanda rangsang meningeal (-) refleks fisiologis biseps (+/+) triseps (+/+) , refleks Hoffman-Trommer (-/), gangguan sensorik (-), Kekuatan otot 5/5/5/5 penurunan lingkup gerak sendi (ROM) spina servical (-), cor & pulmo dalam batas normal. Ekstremitas superior kanan terpasang protective wristband orthoses

RESUME STATUS PENDERITA


Hasil EMG Carpal Tunnel Syndrome dextra grade II-III (moderate), Iritasi radix C4-5, C5-6, dan C6-7 dextra

Pemeriksaan Anjuran
X-Ray Leher

Diagnosis
DIAGNOSIS BANDING

Brachialgia ec Spondylosis cervical Brachialgia ec HNP


DIAGNOSIS KERJA

Brachialgia ec Iritasi radix C4-5, C5-6, C6-7 + Carpal tunnel syndrome grade II-III

Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa Tramadol 1x 100 mg

Paracetamol 3x500 mg Codin


Suportif Neck exercise Rencana pemasangan cervical collar Rehabilitasi

Fisioterapi: Infra Red Radiaton (leher belakang)

Penatalaksanaan
Edukasi: Hindari tempat tidur dan bantal yang terlalu

keras Hindari istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan, karena dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi.

TINJAUAN PUSTAKA

CARPAL TUNNEL SYNDROME

CARPAL TUNNEL SYNDROME


Etiologi : IDIOPATIK Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III. Trauma. Pekerjaan Infeksi Metabolik Endokrin Neoplasma. Penyakit kolagen vaskular Degeneratif Iatrogenik

CARPAL TUNNEL SYNDROME


Diagnosis Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang

Terapi

1. Istirahatkan pergelangan tangan. 2. Obat anti inflamasi non steroid. 3. Pemasangan bidai. 4. Steroid. 5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. 6. Vitamin B6 (piridoksin 7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan

Radiculopathy Cervical
Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal

Radiculopathy Cervical

Proses kompresif Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis. Proses inflammatori Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster Proses degeneratif Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan
Tujuan tatalaksana utama adalah : reduksi dan resolusi nyeri, perbaikan atau resolusi defisit neurologis, dan mencegah komplikasi / keterlibatan medula spinalis

Daftar pustaka

Chusid, J.G, 1993; Neuroanatomi Corelatif dan Neuro Fungsional ; Bagian satu, Gajah Mada University Press, Yogjakarta. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck Pain in the general population. Spine 1994; 19: 1307-1309. Sidharta P. Sakit Neuromuskuloskeletal. Jakarta : PT Dian Rakyat 1984.p. 67-77 Basjiruddin . Clinical management of neck pain. Neurona 2002 ; 19 : 13-17 Smulyan WI. Degenerative disc and other neural lesion. In : Tollison CD, Satterthwaite JR (ed). Painful cervical trauma. USA : William and Wilkins 1992.p. 362 -9

Deen G. Back and Neck Pain. In : Sirven JI, Malamut BL ( ed). Clinical Neurology of the older adult.1 st ed. New york . Lippincott Williams & Wilkins 2002. p. 191-9.
Dunda I. Hubungan antara gambaran klinis radikulopati servikalis dengan foto polos servikal dan EMG di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Tesis PPDS Neurologi FKUI 2001

Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervical Radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1994 ; 75 : 342 52.

Daftar Pustaka

Malanga GA. Cervical Radiculopathy. Available at http//www.emedicine.com Heller CA, Stanley P, Jones BL, Heller RF. Value of x ray examinations of cervical spine. Br Med J 1983 ; 287 : 1276 -8

Uchihara T, Furukawa T, Tsukagoshi H. Compression of brachial plexus as a diagnostic test of cervical cord lesion. Spine 1994; 19 :2170 -3.
Woodward TW, Best TM. The painful Shoulder : Part 1. Clinical evaluation. American Family Physician. Available at : http// http://www.aafp.com/afp Turana Y, Rasyid A, Wibowo BS. Gambaran klinis , radiologis dan EMG pada nyeri servikal. Departemen Neurologi FKUI / RSCM Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery.5 th ed. New York 2001.p.310-11. Wibowo BS, Tonam. Evaluasi elektromiografik pada nyeri pinggang bawah. Neurona 2002; 19 : 11-17. Wibowo BS, Sudjatmiko AE. Evaluasi EMG pada pasien dengan sindrom servikalis dan pengalaman dengan Eperison HCl pada Brakhialgia dan Iskhialgia. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan dan Musyawarah Kerja PERDOSSI tanggal 7 10 November 2002 di Padang.