Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

TAHUN PELAJARAN 2013-2014


I.

II.

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa
a. Nama lengkap

: ....

b. Nama Panggilan

2. Jenis Kelamin

3. Tempat dan tanggal Lahir

4. Agama

5. Kewarganegaraan

6. Anak Keberapa

7. Jumlah saudara kandung

8. Jumlah saudara tiri

9. Jumlah Saudara angkat

10. Anak yatim/piatu/yatim piatu

11. Bahasa sehari-hari dirumah

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


1. Alamat
(Jl, No, RT/RW, kel, Kec, Kab
2. Nomor Telp

: ..
:

3. Tinggal dengan orang tua/sdr


Di asrama / kost
4. Jarak dari rumah ke sekolah

III.

KETERANGAN KESEHATAN

:
:

1. Golongan darah

2. Penyakit yang pernah diderita


TBC/Cacar/Malaria dll

IV.

3. Kelainan Jasmani

4. Tinggi dan berat badan

KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari

b. Tanggal dan no ijazah

c. Lama Belajar

2. Pindahan
a. Dari sekolah

b. Alas an

3. Diterima di sekolah ini

V.

a. Di kelas

b. Kelompok

c. Tanggal

KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


1. Nama

2. Tempat dan tanggal lahir

3. Agama

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan sebulan

8. Alamat rumah / No. Telp

9. Masih hidup / meninggal

: ....

VI.

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


1. Nama

2. Tempat dan tanggal lahir


3. Agama

:
:

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan sebulan

8. Alamat rumah / No. Telp

9. Masih hidup / meninggal

: ....

VII.

KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama

2. Tempat dan tanggal lahir


3. Agama

:
:

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Penghasilan sebulan

8. Alamat rumah / No. Telp

9. Masih hidup / meninggal

: ....

VIII. KEGEMARAN SISWA


1. Kesenian

2. Olag raga

3. Kemasyarakatan / organisasi

PERHATIAN !
SEMUA DATA SUPAYA DIISI LENGKAP