DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK Nama Mahasiswa : Syaiful N I M : 010030185.B Tanggal Pengkajian : Senin, 01 April 2002 A. PENGKAJIAN I. IDENTITAS KLIEN. Nama : Evitri Jenis Kelamin : Perempuan T.Tgl.Lahir/ Umur : 3 bulan Anak ke : tiga Nama Ayah : Sutyo Pekerjaan Ayah : Sopir Pendidikan Ayah : SMA Tamat Nama Ibu : Syamsiah Pekerjaan Ibu : URT Pendidikan Ibu : SMA Tamat Ruangan : Anak No. Register : 101.455.56 Jam : 10.00 WIB

Agama : Islam Suku Bangsa: Jawa/Indo Alamat : Gubeng Masjid 5/2 Sby Tgl.Masuk RSU : 25 03 - 2002 Diagnosa .Medis: BronkhoPnemoni Sumber Info: Keluarga,

II. RIWAYAT KEPERAWATAN. a. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu menceritakan :sejak tanggal 23 3 2002, jam 08.00 anak mengalami sesak napas dan semakin lama semakin sesak kemudian diikuti dengan pucat, badan panas, perutnya kembung dan terjadi mencret. Tgl 25-3-2002 jam 01.00 malam anak dibawah ke IRD RS.Dr.Sutomo, dan diinstruksikan oleh dr.jaga untuk dirawat di RS. Keluhan Utama : Sesak napas Lama Keluahan : Sejak 4 hari sebelum MRS Akibat timbulnya keluhan : kesulitan untuk bernapas Faktor yg memperberat : kalau disertai badannya panas Upaya untuk mengatasi : diberikan O2 2 liter permenit. Lain lain : Infus D.5 % 0,185 200 cc / 24 jam b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Pre Natal : selama hamil ibu tidak pernah sakit, minum obatobatanpun Tidak ada termasuk minum jamu Natal : Lahir dengan umur kahamilan 11 bln, BBL: 3,4 kg, secara Spontan, penggunaan obat-obatan tidak ada, bayi Langsung nangis. Post Natal : Perkembangan dan pertumbuhan sampai bayi berumur 2 bl Berjalan normal.

2 Luka operasi : tidak ada Allergi : tidak ada Pola kebiasaan: Tumbang : belum bisa mengangkat kepala , belum bisa telungkup Imunisasi : Imunisasi yang sudah : BCG, DPT I dan DPT II, Hepatitis. Status Gizi : kebutuhan kalori pada anak A ini adalah 100 kal./kg/bb/hari Pada anak A terukur BB = 4,3 kg, anak tampak lemah. Psikososial : termasuk tahap trust VS mitrust ( 0 1 th ), bayi percaya pada orang yang merawatnya/dekat padanya seperti ibunya. Psikoseksual : termasuk fase aral ( 0 1 th), karena dalam keadaan sakit maka fungsi pada fase ini tidak terlihat. Interaksi : belum dapat mengenal orang Lainnya :

b. Riwayat Kesehatan Keluarga : Komposisi Keluarga : keluarga sudah memiliki 3 orang putra dan putri, Anak pertama, laki-laki umur 6 tahun dan anak kedua Laki-laki lagi, umur 3,5 tahun. Lingkungan rumah dan komunitas : Tinggal dalam satu rumah dengan jumlah penghuni 9 Orang yaitu ditambah dengan adik ipar dan oma dan opa, jumlah kamar dalam rumah tersebut ada 5 kamar. Pendidikan & pekerjaan anggota keluarga : anak yang pertama kelas 1 SD , anak kedua dan ketiga belum benrsekolah sedangkan adaik ipar bekerja sebagai pegawai swasta (kerja diperusahaan mebel ) Kultur dan kepercayaan : menganut budaya jawa Fungsi dan hubungan keluarga : cukup harmonis Perilaku yg dapat mempengaruhi kes. : Bapak dan adik ipar sama-sama meRokok, bapak sering keluar kota karena pekerjaannya sebagai sopir. Persepsi kelg. Ttg. penyakit klien : anggapan keluarga bahwa anaknya menderita penyakit berat dan harus segara ditangani Lainnya : Ibu sangat gelisah atas keadaan anaknya ini karena satusatunya anak yang perempuan. III. PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK. Keadaan umum : anak masih lemah Tanda-tanda vital : Tensi : Nadi : 120 kali/mnt, Suhu : 36,7 C Resp. : 50 kali/ mnt. Kepala dan wajah : ubun-ubun besar belum menutup 2 X 2 Mata : cekun dan cembung tidak terlihat Telinga : tak ada kelainan Hidung : secara anatomis tak ada kelainan hanya terlihat kotoran sekret Mulut : kelaina anatomis tidak ada, hanya kotor oleh lendir kental dan agak berbau. Tenggorokan : Hyperemik (-), tonsil (-) Punggung : Tak ada kelainan Neorologi : Tak ada kelainan Endokrin : Tak ada kelainan

3 IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN : Nutrisi dan metabolisme : ibu mengatakan bayinya sejak melahirkan tetap diberi ASI dan kadang-kadang saja diberi susu SGM 1, namun 2 hari sebelum masuk RS perutnya kembung dan mencret, saat mulai sakit bayi kurang nafsu untuk minum ASI. Eliminasi : Saat sebelum sakit berjalan normal, tapi selama sakit frekwensi BAKnya agak berkurang dan BABnya konsistensinya cair. Istirahat dan tidur : Saat sebelu sakit kebiasaan istirahat dan tidur berjalan normal, waktu sakit itu istirahat dan tidurnya agak terganggu terutama disaat sesak napas maupun saat tubuhnya panas. Aktivitas dan latihan : Sebelum sakit tak ada keluhan, saat sakit kondisi tubuhnya lemah sehingga aktivitasnya terbatas ( tidak ceriah seperti biasa Lainnya : V. PEMERIKSAAN PENUNJANG. ( DIAGNOSTIK TEST ) Laboratorium: Fhoto : Hasil foto thorak tgl. 24-03-2002 COR : besar dan bentu normal Pulmuneor :tampak patchy infiltrat pada suprahilir ka/ki., Kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan foto : Bronkhopnemonia. Lainnya : VI. PROGRAM TERAPI : saat di kaji tgl.01-04-2002 jam 10.00 - pemberian O2 2 liter / jam - Infus D 10 % 0,185 200 cc / 24 jam - ASI / PASI : 80 X 50 cc PS/Speen - Injec. Cloxa : 3 X 125 mg per IV, gentamycin 2 X 12,5 mg IV - Ventolin per nebulizer 4 X 0,5 cc tambah PZ 1,5 cc - Nebulizer + suction berkala, chest fisiotherapi. B. ANALISA DATA. No / PENGELOMPOKAN DATA/SIMTOM ETIOLOGI PROBLEM TGL KEP. Kuman penyebab Data subyektif: 1. Ketidak masuk -ibu mengatakan anaknya sesak, efektifan Sal. Pernapasan 1 april pilek dan gelisah. jalan napas.
2002

Data Obyektif : - hasil observasi terlihat sesak, pernapasan cuping hidung, rongga hidung dan mulut terdapat sekret, -tanda-tanda vital: Resp.: 48 X/m, suhu : 36,8 C, Nadi :120 X / mnt.
-------2.

Meradangi daerah parenkim paru (penumpukan sekret) Pertukaran O2 & CO2 terhambat. Terjadi sesak Jalan napas tidak efektif. -----------------------Serangan kuman pada parenkhim paru Kematian sel-sel darah

--------------------------------------Data Subyektif : -ibu mengatakan nafsu meneteki anaknya menurun apalagi disaat sesak dan panas, anaknya sering panas.

-----------Resiko kekurangan nutrisi.

4
Data Obyektif : Anak tampak lemah, terlihat gairah meneteki pada ibunya kurang bersemangat. Terjadi peradangan pada parenkhim paru. -tanda-tanda vital: Resp.: 48 X/m, suhu : 36,8 C, Nadi :120 X / mnt.
-------3. Sistem pertahanan tubuh menurun Tubuh melemah Pe Kebutuhan kalori skunder thd.infeksi untuk rekondisi normal. Resiko kekurangan nutrisi. ----------------------Kuman penyebab masuk Sal. Pernapasan Meradangi daerah parenkim paru Menyebar sampai ke hipotalamus (pusat pengatur panas ) Hipetermi.

--------------------------------------Data subyektif. Ibu mengatakan anaknya kurang nyenyak tidur kalau terjadi sesak napas dan panas, klien akan gelisah. Data Obyektif. Terlihat anak gelisah saat terjadi panas , sesak, tidur tidak pulas dan sering terbangun. -tanda-tanda vital: Resp.: 48 X/m, suhu : 36,9 C, Nadi :120 X / mnt.

-----------Hipetermi

C. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifan jalan napas sehubungan dengan penumpukkan sekret yang berlebihan dijalan napas. 2.. Resiko kekurangan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan peningkatan konsumsi skunder terhadap infeksi 3. Hipertermi sehubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus/ thermo stat )

D. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : anak Evitri.

Tanggal. / Diag. No TUJUAN KEP. INTERVENSI KEP. RASIONALISASI

6
01 4- 2002 Diag. No. 1 Setelah diberikan tindakan perawatan,anak menunjukan jalan napasnya efekti dgn. kriteria : -suhu dan RR dalam batas normal, suara napas bersih, -tidak ditemukan batuk maupun sianosis. -Jumlah sel darah putih normal, saturarasi oksigen 85 100 % - jalan napas bersih dari sekret. Selama dalam perawatan, anak tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan kriteria : -Anoreksi (-), Vometing - berat badan normal. - konsumsi makan habis sesuai porsinya. 1. Observasi tanda-tanda vital,suara napas. 2.mengatur posisi kepala lebih tinggi dari kaki ( semi fowler ) 3.Bersihkan jalan napas dengan jalan nebulizer kemudian sektion. 1.Mengetahui perkem bangan sbg.pedoman tindakan selanjutnya 2.Memungkinkan ekspansi paru secara maksimal. 3.Mengencerkan dahak sekaligus mempermu dah pengeluarannya sehingga jalan napas bebas dari sekret. 4.Kolaborasi sebagai fungsi interdependen seorang perawat. 1.Mengantisipasi kemungkinan yg tidak diinginkan dan sbg. Pedo man tind.selanjutnya 2.Memenuhi akan kebutuhan zat gizi klien. 3.Mencegah muntah dan sekaligus memenuhi kebutuhan akan gizinya

4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai program dokter 1.Kaji dan monitoring terus tentang intake / output nutrisinya. (termasuk porsi dan waktu makannya ) 2. Anjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI secukupnya. 3. Berikan makanannya / ASI sedikit sedikit tapi sering.

Diag. No.2

Diag.No.3

Setelah mendapatkan perawatan, Klien terbebas dari panas dg.kriteria : - suhu badan kembali normal ( 36 36,5 C ) - Anak bisa tidur pulas -

1.HE pada keluarga ttg.keadaan PX. 1.Menambah pemaham an keluarga ttg.keadaan anaknya. 2.Anjurkan keluarga untuk kompres 2.Terjadi pengeluaran dingin dan minum asi yang sering. panas secara evaporasi 3.Kolaborasi dg.dokter untuk mendapatkan obat. 3. Obat antipiretik dapat menurunkan panas dg.segera.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Afitri

DIAG. NO. TGL/JAM

No.Rek. Medik : 101.455.56

IMPLEMENTASI KEP

Hari Rawat Ke : VII

EVALUASI/SOAP

7 DK 1.
2/4/2002 0.8.00 sampai dengan jam 11.00. 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, suara napas.(wezing dan ronchi ) 2.Mengatur posisi kepala lebih tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg. memberikan bantal 3.Membersihkan jalan napas dengan jalan nebulizer kemudian sektion. 4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai program dokter - O2 = 2 liter / mnt - Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc ( Tambah PZ = 1,5 cc ) - Chest fisioterapi.
Jam. 13.00 WIB S. Ibu mengatakan anaknya masih sedikit sesak dan secretnya masih ada, batuk masih O. RR = 45/mnt, anak nampak lemah, tidak tampak pernapasan cuping masih sedikit kelihatan, wezing dan ronchi masih sedikit, O2 nasal masih ter pasang, A. Masalah keperawat an belum teratasi, P. indakan keperawa tan tetap dilanjutkan..

DK. 2

S. Ibu mengatakan keaDaan anaknya masih lemah, gairah menyusuinya belum kembali seperti biasa. O. Terlihat keadaan umum anak masih lemah, muntah tidak ada, BAB/BAK lancar, Infus D.10 % masih terpasang. A. Masalah teratasi sebagian. P. Tindakan tetap dilanjutkan dulu

1.Mengkaji dan monitoring terus tentang intake / output nutrisinya. (termasuk porsi dan waktu makannya ) 2. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI secukupnya. 3. Memberikan makanannya / ASI sedikit sedikit tapi sering. (PASI = 8 X 50 cc per Sonde )

DK. 3.

S.. Ibu mengatakan anaknya

masih sering panas, dan merasa gelisah, tidur sebentarsebentar bangun lagi. O. Suhu tubuh 36,7 C, klien masih nampak gelisah A. Masalah teratasi sebagian, P. tindakan kep.tetap dilanjutkan.

1.Memberikan HE pada keluarga ttg.keadaan PX. 2.Menganjurkan keluarga untuk kompres dingin dan minum asi yang sering. 3.Kolaborasi dg.dokter untuk mendapatkan obat. - Cloxacillin 3 X 125 mg IV - Gentamycin 2 X 12,5 mg IV

DIAG. NO.

TGL/JAM

IMPLEMENTASI KEP

EVALUASI/SOAP

8 DK 1.
3/4/2002 0.9.30 sampai dengan jam 11.00. 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, suara napas.(wezing dan ronchi ) 2.Mengatur posisi kepala lebih tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg. memberikan bantal 3.Membersihkan jalan napas dengan jalan nebulizer kemudian sektion. 4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai program dokter - O2 = 2 liter / mnt - Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc ( Tambah PZ = 1,5 cc ) - Chest fisioterapi. 1.Mengkaji dan monitoring terus tentang intake / output nutrisinya. (termasuk porsi dan waktu makannya ) 2. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI secukupnya.
Jam. 12.3.0 WIB S. Ibu mengatakan sesak anaknya sudah berkurang dan secretnya juga sudah tak ada batuk kadang-kadang saja. O. RR = 40/mnt, anak sedikt lemah, tidak tampak pernapasan cuping , wezing dan ronchi masih sedikit, O2 nasal masih ter pasang, A. Masalah keperawat an teratasi sebagian P. Tindakan keperawatan tetap dilanjutkan..

DK. 2

S. Ibu mengatakan keaDaan anaknya sudah ada kemajuan, gairah menyusuinya mulai kembali seperti biasa. O. Terlihat keadaan umum anak masih sedikit lemah, muntah tidak ada, BAB/BAK lancar, Infus D.10 % : aff tutup. A. Masalah teratasi sebagian. P. Tindakan tetap dilanjutkan dulu

DK. 3.

3. Memberikan makanannya / ASI sedikit sedikit tapi sering. (PASI = 8 X 50 cc per Sonde )

S.. Ibu mengatakan panas

anaknya sudah tak ada dan gelisahnya berkurang, tidur sudah agak lama. O. Suhu tubuh 36,2 C, klien sudah tampak lebig tenang. A. Masalah teratasi dengan baik P. Rencana tindakan kep. Dihentikan.

1.Memberikan HE pada keluarga ttg.keadaan PX. 2.Menganjurkan keluarga untuk kompres dingin dan minum asi yang sering. 3.Kolaborasi dg.dokter untuk mendapatkan obat. - Cloxacillin 3 X 125 mg IV - Gentamycin 2 X 12,5 mg IV

IAG. NO.

TGL/JAM

IMPLEMENTASI KEP

EVALUASI / SOAP

9 DK 1.
4/4/2002 0.8.00 sampai dengan jam 11.00. 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, suara napas.(wezing dan ronchi ) 2.Mengatur posisi kepala lebih tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg. memberikan bantal 3.Membersihkan jalan napas dengan jalan nebulizer kemudian sektion. 4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai program dokter - O2 = 2 liter / mnt coba dilepas - Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc ( Tambah PZ = 1,5 cc ) - Chest fisioterapi. 1.Mengkaji dan monitoring terus tentang intake / output nutrisinya. (termasuk porsi dan waktu makannya ) 2. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI secukupnya.
Jam. 13.30 WIB S. Ibu mengatakan sesak anaknya sudah tidak ada lagi ada, batuk juga sudah tidak ada. O. RR = 40/mnt, anak nampak lsudah mulai segar, tidak tampak pernapasan cuping, wizing dan ronchi tidak terdengar , O2 nasal sudah coba dilepas. A. Masalah keperawat an belum teratasi, P. indakan keperawa tan tetap dilanjutkan..

DK. 2

S. Ibu mengatakan keaDaan anaknya sudah lumayan, dan keluarga pasien minta pulang, gairah menyusuinya perlahan-lahan mulai kembali seperti biasa. O. Terlihat keadaan umum anak ada kemajuan, muntah tidak ada, BAB/BAK lancar, Infus D.10 % : ( - ). A. Masalah teratasi sebagian. P. Tindakan tetap dilanjutkan -------------------------------Jam. 13.30 WIB S. Ibu mengatakan sesak anaknya sudah tidak ada lagi, batuk juga sudah tidak ada.anak saya sudah sebuh dan saya mita pulang. O. RR = 35/mnt, anak nampak lsudah mulai segar, tidak tampak pernapasan cuping, wizing dan ronchi tidak terdengar , O2 nasal sudah coba dilepas. A. Masalah keperawatan teratasi, P. indakan keperawatan dihentikan.. Klien bisa pulang

--------DK 1.

-----------5/4/2002 0.8.00 sampai dengan jam 10.00.

3. Memberikan makanannya / ASI sedikit sedikit tapi sering. (PASI = 8 X 50 cc per Sonde ) 4.Kolaborasi dg.dokter untuk mendapatkan obat. - Cloxacillin 3 X 125 mg IV - Gentamycin 2 X 12,5 mg IV --------------------------------------------1. Mengobservasi tanda-tanda vital, suara napas.(wezing dan ronchi ) 2.Mengatur posisi kepala lebih tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg. memberikan bantal 3.Membersihkan jalan napas dengan jalan nebulizer kemudian sektion. 4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai program dokter - O2 = 2 liter / mnt coba dilepas - Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc ( Tambah PZ = 1,5 cc ) - Chest fisioterapi. 5.Memberikan HE persiapan pulang.