Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Ny.

S Usia : 33 Tahun Alamat : Blajo, Lamongan Pemeriksaan tanggal 6 Oktober 2012

FAJAR RISTRANDA 201210401011035 DM Lamongan

CLUE AND CUE DATA BASE Keluhan utama Nyeri kepala RPS : - Wanita, 33 tahun, mengeluh nyeri kepala, dirasakan nyut-nyut, dari daerah dahi sampai belakang sejak 1 jam SMRS. Selain itu saat ANC dikeluhkan adanya peningkatan tekanan darah sejak kehamilan memasuki bulan ke 5, hingga mencapai 170-180 mmHg. Saat terakhir kontrol, sekitar 1 hari SMRS, tensi mencapai 180/90 mmHg. Selain itu jg dirasakan adanya bengkak pada kaki yang mulai timbul juga saat kehamilan memasuki bulan ke 5. Bengkak dirasakan hilang timbul. Saat ini pasien sedang hamil ke 2. Belum mengeluhkan keluar darah dan lendir dari vagina, belum terasa kenceng-kenceng. Janin dalam perut masih bergerak kadangkadang. Pasien mengaku belum merasakan adanya ketuban atau cairan yang merembes. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya perdarahan di jalan lahir. RPD: Dm (-), HT (-) RPK: Dm (-), HT (-) RP.sos : Riwayat pekerjaan sebagai dosen, dan akhir akhir ini sedang sibuk mengurus wisuda mahasiswanya. R.Haid : Haid pertama saat umur 13 thn, siklus teratur, lama 7 hari, disertai nyeri saat haid, HPHT : 13 Februari 2012 R.Pernikahan : 1x. Lama 6 tahun. R.KB : tidak menggunakan KB sama sekali. R. ANC : Rutin 1x perbulan di bidan. Mengalami peningkatan tensi saat kehamilan memasuki ulan ke 5 R.Persalinan : I : Laki-laki, 3300 gram, ditolong dokter, SC (APS), hidup, usia 6 tahun II : Hamil ini Physical examination : Wanita, 33 thn Nyeri kepala Peningkatan tekanan darah mulai sejak UK 20 minggu Edema di ekstremitas kanan/kiri sejak UK 20 minggu, hilang timbul TD : 180/115 mmHg HR : 113x/menit Gerakan janin (+) His (-) Darah lendir (-) HPHT : 13-1-2012 UK : 34 minggu TFU : 27 cm DJJ : 135x/mnt

PROBLEM LIST GII P1001 A000 Gravida 34 minggu dengan PEB

INITIAL DX DIAGNOSIS GII P1001 A000 Gravida 34 minggu dengan PEB NST DL UL THERAPY

PLANNING MONITORING Vital sign Perkembangan / perbaikan keluhan pasien NST Hasil UL

EDUCATION

Tirah baring satu sisi Infus RD 5 60125 cc/jam SM 40% IM 4gr boka, 4gr boki Nifedipin 3x10 mg Metildopa 2x250 mg Bethametasone 1x12 mg DK

Menjelaskan

tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga Menjelaskan kondisi pasien saat ini dan kondisi janin saat ini Menjelaskan tentang terapi yang dilakukan saat ini dan kemungkinan terapi lanjutan jika tidak ada perbaikan Menjelaskan kemungkinankemungkinan adanya proses terminasi kehamilan yang mendadak Kemungkinan komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan janin Menjelaskan prognosis