Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret di jalan nafas Tujuan : Kriteria Hasil : Indikator 2 4 2 5 1 4 2 4

1. Setelah dilakukan intervensi Klien menunjukkan tanda: selama 1x60 menit diharapkan status respiratori klien yang berkaitan dengan kepatenan jalan nafas adekuat a. Irama nafas reguler b. Frekuensi nafas 1220x/menit c. Kemampuan untuk batuk efektif meningkat d. Penggunaan otot bantu nafas menurun.

Intervensi Manajemen jalan nafas 1. Posisikan klien untuk 1. Posisi ventilasi

Rasional

semi

fowler

dapat

memaksimalkan (semifowler) 2.

memaksimalkan ekspansi paru.

Auskultasi suara nafas, catat 2. Wheezing adanya suara tambahan.

menandakan

adanya

penyempitan atau bronkospasme, dan ronchi menandakan adanya secret yang mungkin menyumbat jalan nafas 3. Intake cairan yang adekuat diperllukan untuk menjaga keseimbangan metabolic

Bandingkan dengan sebelum dilakukan intervensi 3. Atur intake cairan NS 0,9 %

4.

Ajarkan efektif

klien

untuk

batuk 4. Batuk yang efektif dan benar akan memudahkan klien untuk mengeluarkan sputum dan bernafas dengan lebih nyaman

untuk mengeluarkan

secret jika perlu

Kolaboratif: 5. Kolaborasi dengan dokter dan ahli farmasi untuk pemberian bronkodilator . 6.

5. Bronkodilator mengurangi

berfungsi bronkospasme

untuk dan

melonggarkan saluran nafas

Kolaborasi dengan dokter dan 6. Nebulizer

berfungsi

untuk

menjaga

ahli farmasi untuk pemberian nebulizer .

kelembaban mengurangi

rongga

paru

dan sputum

kekentalan

sehingga mudah dikeluarkan 7. Monitoring setelah medikasi. 8. Monitoring tanda dan gejala kondisi pasien

mendapatkan 7. Medikasi tertentu mungkin berakibat alergi pada klien walaupun sebelumnya belum diketahui evaluasi untuk melakukan

sianosis pada klien sesudah 8. Sebagai dan sebelum dilakukan

intervensi selanjutnya.

intervensi.

Diagnosa 3: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Tujuan : 1. Setelah dilakukan intervensi selama 2x30 menit diharapkan status respirasi (ventilasi) klien berangsur membaik dan normal (tidak mengalami penyimpangan dari nilai normal). c. Irama respirasi d. Penggunaan retraksi dada minimal Kriteria Hasil : Status respirasi (ventilasi) klien tidak mengalami penyimpangan : a. Respiration Rate (RR) b. Kedalaman inspirasi 1 4 2 4 1 3 2 4 Indikator

Intervensi Bantuan Ventilasi 1. Berikan posisi semifowler dengan posisi paru-paru dan kepala lebih tinggi. 2. Monitor kelelahan otot saat bernafas. 3. Bandingkan status respirasi sebelum dengan status respirasi sekarang untuk mendeteksi perubahan status respirasi. 4. Ajarkan teknik yang tepat untuk penggunaan medikasi dan peralatan (ex: inhaler, nebulizer). 5. Observasi pergerakan dinding dada, kesimetrisan, penggunaan otot bantu, dan retraksi otot supraklavikular dan interkostaslis. 6. Auskultasi suara paru setiap 4 jam setelah pemberian perawatan/ medikasi untuk menentukan hasil/ perubahan pada pasien.

Rasional

1. Memaksimalkan ekspansi paru untuk mengurangi dispnea dan menurunkan upaya bernafas. 2. Kelelahan otot saat bernafas meningkatkan upaya bernafas. 3. Status respirasi yang tidak membaik setelah pemberian perawatan memerlukan koreksi lebih lanjut.

4. Persiapan discharge planning saat pasien pulang untuk meningkatkan kemandirian klien.

5. Perubahan dalam pergerakan dinding dada dapat terjadi karena trauma pada dada atau adanya deformitas yang menyebabkan pola nafas tidak efektif.

6. Bunyi paru yang abnormal mungkin disebabkan adanya atelektasis akibat hipoventilasi.

Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret di jalan nafas. Implementasi 1. Memposisikan klien setinggi 45o atau fowler untuk memaksimalkan ekspansi paru, mengurangi sesak. 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian nebulizer pada jam 10.30, nebulizer diberikan selama 30 menit. 3. Memonitor medikasi. kondisi pasien sesudah 3. Setelah diberikan tindakan frekuensi napas menurun dari 36x/menit 2. Frekuensi napas menurun. Evaluasi 1. Penggunaan otot bantu napas sedikit menurun.

menjadi 30x/menit, penggunaan otot bantu pernapasan berkurang.

Diagnosa 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Implementasi 1. Memonitor efek perubahan kondisi klien terhadap status oksigenasi. Evaluasi 1. Perubahan posisi klien

menurunkan penggunaan retraksi dada.

2. Membandingkan status respirasi sebelum dengan status respirasi sekarang untuk mendeteksi perubahan status respirasi.

2. RR

sebelum

36x/menit,

RR

sesudah dinebulizer 30x/menit.