LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK TUBERKULOSIS PARU

Disusun oleh : I Gusti Ayu Dian Ratnasari, S.Ked 07700078 Dokter Pembimbing : dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. B.Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A Disusun untuk melaksanakan tugas Kepanitraan Klinik Madya SMF Ilmu Kesehatan Anak di RSUD dr. Soebandi Jember FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2011

IDENTITAS PENDERITA Nama : An.T Umur : 4 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Alamat : jalan slamet riyadi no 14 rt 3/rw 5 Tgl MRS : 1 Desember 2011 Tgl Pemeriksaan : 6 Desember 2011

Nama Ayah : Tn. R Umur : 45 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswata Agama : Katolik Suku : Jawa

Nama Ibu : Ny. S Umur : 40 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Katolik Suku : Jawa

ANAMNESIS Heteroanamnesa dilakukan pada ayah dan ibu pasien pada tanggal 6 Desember 2011.

Riwayat Penyakit Keluhan Utama Batuk dan pembengkakan disiku tangan Riwayat Penyakit Sekarang 9 hari SMRS Pasien batuk, terdapat dahak berwarna putih kental, batuknya sering, tidak ada darah, ada sesak,ada demam yg dirasakan sumer-sumer, tidak pilek, terdapat pembengkakkan di kedua siku tangan, 5cm, warna kemerahan dan nyeri apabila dipegang,dan digerakkan 7 hari SMRS Pasien masih batuk dan terdapat dahak berwarna putih kental, pasien memeriksakan diri ke RS bina sehat sehingga dianjurkan untuk rawat inap selama 7 hari dan didiagnosis sakit paru, telah dilakukan transfusi PRC 1 kolf(Hb 10,8) dan foto rontgen

SMRS Selama dirawat inap pasien tidak ada perbaikan keadaan, masih tetap batuk dan terdapat dahak berwarna putih kental, bengkak di tangan juga belum sembuh,demam sumer-sumer,terdapat sesak, tidak ada pilek, tidak mual dan tidak muntah,pasien menjadi lebih rewel, nafsu makan mulai menurun badan pasien makin lemah sehingga pasien dirujuk ke RSD dr, soebandi

Riwayat Penyakit Dahulu Pada bulan maret 2011, pasien sering demam, ibu pasien mengatakan demamnya sering naik turun, ada batuk, tidak ada sesak, tidak pilek,tidak kejang, tidak muntah dan mual, dipiksa ke dr.Harno, mendapat obat puyer 3x sehari selama seminggu namun keadaan pasien tidak membaik dan pasien semakin lemah. Pasien akhirnya dirawat di RS Bina sehat selama 14 hari dan didiagnosis kekurangan darah(Hb 10,5) dan ditansfusi darah merah 2 kantong. Setelah itu muncul bula disiku kiri pasien yang makin lama makin membesar kemudian pecah dan berisi nanah sehingga terlihat tulang, lalu bula juga muncul disiku kanan sejak 1 buakn yll dan 6 bulan yll pasien tidak bias berjalan 2 tahun yll pasien pernah batuk lama selama sebulan lalu diberi obat oleh dokter di RS bali kemudian sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat Pemberian Obat Transfusi PRC nebulizer

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan Merupakan anak ke 4 dari ibu berusia 35 tahun dan tidak ada riwayat keguguran, ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan secara rutin setiap bulan sejak kehamilan usia 2 bulan, Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi serta tidak mengalami pembangkakkan dikaki. Selama hamil ibu tidak pernah demam,muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak pernah minum obat selama hamil, ibu pernah mendapat imunisasi TT, ibu tidak mengkonsumsi jamu, ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa penambahan berat selama hamil Riwayat Persalinan Pasien lahir dari ibu G4P3A0, dilahirkan spontan dibantu oleh bidan dirumah, pada usia kehamilan 9 bulan, lahie langsung menangis, ketuban berwarna jernih,kepala lahir duluan, babadan bayi 4200 gram

Riwayat Pemberian makanan 0-6 bulan : ASI eksklusif 6 bulan 1 tahun : ASI ekslusif, bubur halus ( nasi tim yang duhaluskan dengan sayur dan lauk tempe, tahu,ikan dan ayam jarang) 2 kali sehari, kadang dihabiskan kadang tidak 1 tahun 2 tahun : ASI ekslusif, menu keluarga( nasi dengan lauk tempe/tahu,telor goring/ayam) 3 kali sehari dihabiskan

Bicara Bicara tidak jelas : 9 bulan Motorik Kasar Menirukan kata-kata : 1 tahun Mengangkat kepala : 2 bulan Mulai panggil ibu : 1 tahun Tengkurap : 3 bulan Mulai bercerita : 2 tahun Merangkak dan duduk : 7 bulan Menyebut nama lengkap anak : 3 tahun Berdiri sendiri : 9 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang

Jalan : 10 bulan Melompat : 2 tahun

Motorik Halus Tertawa : 3 bulan Memegang benda : 3 bulan Menggambar : 1 tahun Mulai makan sendiri : 1 tahun Bermain dngn anak lain : 2 tahun

Sosial dan kemandirian Melambaikan tangan : 11 bulan Bermain dengan anak seusia : 2 tahun Berpakaian sendiri : 3 tahun Berani BAB/BAK sendiri : 3 tahun

Riwayat Imunisasi BCG : (+) DPT : (+) POLIO : (+) Campak : (+) Hepatitis B : (+)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai pengusaha perkebunan buah dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang 5.000.000,- untuk menghidupi 4 orang Lingkungan Pasien tinggal dengan orang tua dan 3 kakak kandungnya, ukuran rumah 15m2x 10m2x 6m2, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 3m2x4m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai semen dengan keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari gallon, kamar mandi/WC dirumah. Rumah berdekatan dengan tetangga, dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada kejang, tidak ada pusing, tidak ada nyeri kepala dan tidak ada penurunan kesadaran System kardiovaskular : tidak berdebar-debar System pernafasan : batuk berdahak, sesak nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, nafsu makan baik Sistem urogenital : BAK lancer dan tidak nyeri, tidak ada daran dan lendir System intergumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning, tidak bintik-bintik merah System musculoskeletal : tidak ada odema, terdapat pembengkakan pada siku tangan kanan dan diri,terdapat nyeri tekan,massa pada os fibula dextra

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 6 Desember 2011 Pemeriksaan Umum Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis Tanda Vital Nadi : 152 x/ mnt RR : 68 x/mnt Suhu : 37,8c Waktu pengisian kapiler : < 2 detik Status Gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 4 tahun adalah : BB sekarang : 11 kg BB Ideal : 16 kg Status Gizi : BBS/BBI = 69%

Kulit : turgor kulit normal, tidak ada ptekie, impetigo pada wajah Kelenjar Limfe : terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada mandibula dextra dan sinistra, terdapat nyeri tekan Otot : tidak ada atrofi otot dam tidak ada nyeri Tulang : terdapat massa pada os fibula dextra 1 tahun dan terdapat nyeri tekan Sendi : terdapat tanda-tanda peradangan pada siku tangan kanan dan kiri

Pemeriksaan Khusus Kepala Bentuk : normocephal Rambut : hitam , ikal Ubun-ubun : menutup Mata : konjungtiva tidak anemia, sclera tidak ikterik, mata tidak cowong, ada edem palpebra Hidung : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada nafas cuping hidung Telinga : tidak ada sekret, tidak ada perdarahan Mulut : tidak ada sianosis, tidak pucat, mukosa mulut basah Lidah : tidak kotor, dalam batas normal Tenggorokan : tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil

Leher Bentuk : simetris Kelenjar Getah Bening : terdapat pembesaran pada madibula dextra san sinistra dengan ukuran 2 cm Kaku Kuduk : tidak ada Dada Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : redup Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan

PARU
DEXTRA ANTERIOR I = simeris, terdapat retraksi P = tidak ada ketertinggalan gerak SINISTRA I = simetris, terdapat retraksi P= tidak ada ketertinggalan gerak

P= sonor

P= sonor

A= Vesikuler, terdapat wheezing, A= Vesikuler, terdapat wheezing, terdapat rhonki terdapat rhonki
POSTERIOR I = simeris, terdapat retraksi P = tidak ada ketertinggalan gerak P= sonor I = simeris, terdapat retraksi P = tidak ada ketertinggalan gerak P= sonor

A= Vesikuler, terdapat wheezing, A= Vesikuler, terdapat wheezing, terdapat rhonki terdapat rhonki

Perut Inspeksi : cembung, distanded Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : soepel Perkusi : timpani Anogenital Anus : dalam batas normal Genital : Jenis kelamin laki-laki
Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, edema +/+, terdapat peradangan dan abses pada elbow sinistra dan dextra Inferior : akral hangat +/+, edema +/+, terdapat massa pada os fibula dextra 3 cm dan terdapat nyeri tekan

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 30 -11-2011

Hematologi hematologi leukosit Hitung jenis hematokrit 15,2 8,3 -/-/-/54/34/12 47,6 Normal 13,4-17,7 gr/dL 4,3-10,3 x 109/L 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5 Eos/bas/stab/seg/lim/mono 38-42%

trombosit
LED

629
Sampel kering

150- 450x 103/ L

0-15mm/jam

Pemeriksaan PA tanggal 2-12-2011 Diagnosa patoligi : R. elbow D et S, FNA : abses, sendrung suatu osteomyelitis supuratif dengan pembentukan fistula ke kulit Tes tuberculin Tes tuberkkulin cara matoux tanggal 3-12-2011 dibaca tanggal 6-12-2011 menunjukan halsil positif yaitu 10 mm

RESUME Anamnesis Pasien laki-laki berumur 4 tahun dating dengan keluhan utama batuk dan bengkak pada siku tangan kiri dan kanan,batuknya berdahak putih dan tidak sembuh dari 9 yll, dan bengkak pada tangan sudah lama. Sempat diopname di RS Bina sehat dan ditransfusi PRC dikarenakan saat itu Hbnya 10,9. Tetapi penyakitnya tidak kunjung sembuh setelah itu siku kanan bengkak terlehih dahulu lalu dilajnutkan siku yg kiri ,2 tahun yll pasien pernah sakit batuk lama selama 1 bulan lalu diberi obat oleh dokter di rs bali lalu sembuh. 2 tahun yll pasien pernah batuk lama selama sebulan. Lalu pada bulan maret pasien pernah batuk lama dan diberobat oleh dr harno pengobatan selama seminggu tetapi batuk tidak kunjung sembuh.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : lemah Kesadaran umum : composmentis Tanda Utama : batuk

Paru : Inspeksi = simeris, terdapat retraksi Palpasi = tidak ada ketertinggalan gerak Perkusi = sonor Auskultasi = Vesikuler, terdapat wheezing, terdapat rhonki

Pemeriksaan penunjang Darah Rutin : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang Darah Rutin : dalam batas normal Pemeriksaan PA : R. elbow D et S, FNA : abses, sendrung suatu osteomyelitis supuratif dengan pembentukan fistula ke kulit Tes tuberkkulin cara matoux tanggal 3-12-2011 dibaca tanggal 612-2011 menunjukan halsil positif yaitu 10 mm

Skor TB Riwayat Kontak : 0 Uji tuberculin : 3 Berat badan/keadaan gizi : 1 Demam : 1 Batuk : 1 Pembengkakan tulang/sendi : 1 Foto rontgen dada : 1 Jumlah = 8

MASALAH DAN DIAGNOSIS Tuberkulosis paru dan osteomyelitis

PENATALAKSANAAN Terapi suportif Cairan : Keburuhan cairan harian : BB 11 kg80-85cc/kgBB/hari 80-85ccc/kgBB/hari x 11 kg = 880- 935 cc/kgBB/hari Jenis cairan : D5 NS Jumlah tetes permenit : 10 tpm Nutrisi Kebutuhan kalori : 1050 kkal/hari Keburuhan protein : 19,8 gram/hari

Terapi Medikamentosa Pirazinamid 150mg pulvus 2x 1 bungkus Rifampisin 150 mg Isoniasid 100mg B6 10 mg Pulvus 1 x 1 bungkus Ethambuthol 200mg Ambroxol sirup 3x cth

PROGNOSIS Dubia Ad Bonam

TERIMA KASIH