HIPERBILIRUBINEMIA

Definisi : Merupakan keadaan dimana konsentrasi bilirubin darah melebihi 1 mg/dl. Pada konsentrasi lebih dari 2 mg/dl, hiperbilirubinemia akan menyebabkan gejala ikterik atau jaundice.

Bilirubin

Etiologi pada Neonatus

Pada masa neonatal terjadi transisi metabolisme bilirubin, dari fetal (eliminasi bilirubin tidak terkonjugasi oleh plasenta) . Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi dapat disebabkan oleh:
Bilirubin meningkat karena penyakit hemolitik Kerusakan atau penurunan aktivitas pada enzim transferase atau enzim lainnya Adanya kompetitor atau penghambat kerja enzim-enzim tersebut Ketidakadanya atau kurangnya jumlah enzim tersebut atau penurunan kadar bilirubin yang di serap hepar

HIPERBILIRUBINEMIA
Klasifikasi : Hiperbilirubinemia dikelompokkan dalam dua bentuk berdasarkan penyebabnya yaitu 1. Hiperbilirubinemia unconjugated Disebabkan oleh produksi yang berlebih sehingga kadar bilirubin bebas meningkat 2. Hiperbilirubinemia conjugated Disebabkan refluks bilirubin ke dalam darah karena adanya obstruksi bilier sehingga kadar bilirubin terkonjugasi meningkat.

KLASIFIKASI Kliegman dalam Nelson (1999)

Hiperbilirubinemia Fisiologis
Etiologi : Umur eritrosit lebih pendek (8090 hari) Jumlah darah pada bayi baru lahir lebih banyak ( 80 ml/kg BB) Sumber bilirubin lain lebih banyak daripada orang dewasa Jumlah albumin untuk transport bilirubin relatif kurang terutama pada prematur Flora usus belum banyak, adanya peningkatan aktivitas dekonjugasi enzim glukoronidase.

Kriteria Tidak terjadi pada hari pertama kehidupan (muncul setelah 24 jam) Peningkatan bilirubin total tidak lebih dari 5 mg % perhari.

KLASIFIKASI Kliegman dalam Nelson (1999)

Hiperbilirubinemia Patologis
Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan, serum bilirubin total meningkat lebih dari 5 mg % perhari. Etiologi :
Pembentukan bilirubin berlebihan karena hemolisis. Disebabkan oleh penyakit hemolitik atau peningkatan destruksi eritrosit karena : Hb dan eritrosit abnormal (Hb S pada anemia sel sabit) Inkompabilitas ABO Defisiensi G6PD Sepsis Obat-obatan seperti oksitosin Pemotongan tali pusat yang lambat Polistemia Hemoragi ekstravasasi dalam tubuh seperti cephalhematoma, memar.
Gangguan transpor bilirubin dipengaruhi oleh : Hipoalbuminemia Prematuritas Obat-obatan seperti Sulfonamid, Salisilat, diuretik dan FFA (Free Fatty Acid) yang berkompetisi dengan albumin Hipoxia, asidosis, hipotermi Gangguan uptake bilirubin, karena : Berkurangnya ligandin Peningkatan aseptor Y dan Z oleh anion lain (novobiosin) Gangguan Konjugasi Bilirubin Defisiensi enzim glukoronil transferasi, imaturitas hepar Ikterus persisten pada bayi yang diberi minum ASI Hipoksia dan Hipoglikemia Penurunan ekskresi bilirubin Disebabkan karena adanya sumbatan pada duklus biliaris Gangguan eliminasi bilirubin Pemberian ASI yang lambat Pengeluaran mekonium yang lambat Obstruksi mekanik.

HIPERBILIRUBINEMIA
Patofisiologi a.Hiperbilirubinemia unconjugated Haemolisis berat dan gangguan konjugasi Lisis eritrosit secara massive (misalnya kasus sickle cell anemia ataupun malaria) Produksi bilirubin lebih cepat dari kemampuan hati mengkonjugasinya Peningkatan bilirubin tak larut (bebas) di darah Peninggian kadar bilirubin tak larut dalam darah tidak terdeteksi didalam urine sehingga disebut juga dengan ikterik acholuria.

HIPERBILIRUBINEMIA
Pada neonatus terutama yang premature peningkatan bilirubin bebas terjadi fisiologis dan sementara, dikarenakan: 1. Haemolisis cepat dalam proses penggantian hemoglobin fetal ke hemoglobin dewasa 2. Hepar belum matur, dimana aktivitas glukoronosiltransferase masih rendah. Apabila peningkatan bilirubin tak larut (bebas) melampaui kemampuan albumin mengikat kuat bilirubin berdifusi ke basal ganglia pada otak ensephalopaty toksik (kern ikterus).

Penyebab HIPERBILIRUBINEMIA unconjugated

Syndroma Crigler Najjar I Merupakan gangguan konjugasi karena glukoronil transferase tidak aktif Diturunkan secara autosomal resesif Kasus yang jarang, dimana didapati konsentrasi bilirubin mencapai lebih dari 20 mg/dl.

Syndroma Crigler Najjar II

Terjadi karena kerusakan pada isoform glukoronil transferase II Didapati bilirubin monoglukoronida terdapat dalam getah empedu.

Syndroma Gilbert

Terjadi karena: Haemolisis bersama dengan penurunan uptake bilirubin oleh hepatosit Penurunan aktivitas enzym konjugasi Diturunkan secara autosomal dominan.

HIPERBILIRUBINEMIA
Patofisiologi b. Hiperbilurinemia conjugated Obstruksi pada saluran empedu (tumor, batu, proses peradangan dan sikatrik) Sumbatan pada duktus hepatikus dan duktus biliaris Menghalangi masuknya bilirubin ke usus Peninggian konsentrasi bilirubin pada hati Refluks bilirubin larut ke vena hepatika dan pembuluh limfe Peningkatan bilirubin larut (terkonjugasi) di darah

Penyebab HIPERBILIRUBINEMIA conjugated

Syndroma Dubin Johnson Diturunkan secara autosomal resesif Terjadi karena adanya defek pada sekresi bilirubin terkonjugasi dan estrogen ke sistem empedu Penyebab pastinya belum diketahui Terjadi karena adanya defek pada transport anion an-organik termasuk bilirubin, Gambaran histologi hati normal Penyebab pastinya juga belum dapat diketahui. Gangguan fungsi hati karena toksin seperti chloroform, arsfenamin, asetaminofen, carbon tetrachlorida, virus, jamur dan juga akibat cirhosis. Kelainan ini sering terjadi bersama dengan terdapatnya obstruksi. Gangguan konjugasi muncul besama dengan gangguan ekskresi bilirubin peningkatan kedua jenis bilirubin baik yang larut maupun yang tidak larut.

Syndroma Rotor

Hiperbilirubinemia toksik

Intensitas Ikterus
Zona Ikterus Bilirubin Serum Indirek (mg/dL) Rata2 I II III IV V Terbatas pd kepala dan leher Pada badan bgn atas Pada badan bagian bawah, paha Pada lengan, tungkai, bawah lutut tangan, kaki 6 9 12 15 >15 Maksimum 8 12 16 18 --

Diadaptasi dari Kramer

Evaluasi Lab Pada Bayi Ikterik dengan Masa Gestasi 35 minggu

Ikterus nampak pada bayi berumur 3 minggu: Pemeriksaan kadar bilirubin total dan direk Apabila ada peningkatan kadar bilirubin direk, periksa adanya kemungkinan terjadinya kolestasis Evaluasi pemeriksaan thyroid dan galaktosemia pada neonatus, dan juga kemungkinan terjadinya hipotiroidisme

IKTERUS
Pemeriksaan Penunjang Serum bilirubin darah Tes fungsi hati dan kolesterol Prothrombin time CBC (Complete blood count) Ultrasound of the abdomen Biopsi hati Urine and fecal urobilinogen

Tabel Referensi Hasil Pemeriksaan Lab Normal pada Neonatus

IKTERUS
Penatalaksanaan 1.Peningkatan frekuensi asupan bayi
Meningkatkan frekuensi BAB sehingga membantu pengeluaran bilirubin melalui feses.

2.Phototherapy
Dapat membantu memecah bilirubin pada kulit. Digunakan jika kadar bilirubin plasma sangat tinggi.

3. Transfusi darah
Pada kasus ikterus yang sangat parah Darah bayi diganti dengan darah segar

4. Immunoglobulin intravena
Pada kasus ikterus yang parah Efektif menurunkan kadar bilirubin dalam tubuh.

IKTERUS
Fototerapi
Sinar biru (pjg gel 400-500 nm) disorotkan ke kulit ikterus mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi bentuk yang dapat larut. Suhu badan harus dimonitor selama fototerapi, dan masuknya cairan ditingkatkan 25% untuk mengimbangi peningkatan kehilangan cairan yang tidak disadari. Mata harus ditutup untuk melindungi dari cahaya.

IKTERUS
Transfusi darah
Dilakukan bila fototerapi tidak berhasil. Tujuan : mencegah terjadinya Kern Ikterik. Mekanisme: darah bayi yang terkena ditukar dengan darah donor yg cocok sehingga bilirubin yang bersirkulasi dikeluarkan dan anemia dikoreksi.

KOMPLIKASI IKTERUS
Kern-Ikterus Merupakan sebuah sindroma neurologik yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin tidak terkonjugasi pada ganglia basalis dan nucleus batang otak Etiologi lain: gangguan pada sawar darah otak akibat penyakit, asfiksia dan perubahan pada sawar darah otak itu sendiri Terjadi pada keadaan total bilirubin serum lebih dari 30 mg/dL

Kesimpulan dan Saran

Berdasarkan kasus, bayi mengalami hiperbilirubinemia yang menyebabkan ikterus Dari gejala-gejala yang ditemukan, kemungkinan bayi mengalami kolestasis Sebaiknya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis sehingga dapat diberikan penatalaksanaan yang tepat untuk mencegah komplikasi

DAFTAR PUSTAKA
Ganong WF.Review of medical physiology. 22nd ed.New York: McGraw Hill Companies, Inc,2005. Guyton AC. Text book of medical physiology. 9th ed.Philadelphia: W.B. Saunders company, 1996. Wylie R.The digestive system. In: Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders Co,2007: 1521-645. Anderson Silvia, 1999, Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta. Murray Robert K, MD.PhD, 2001, Biokimia Harper ( Eds.25), EGC, Jakarta