I.
ALIMENTACIN:
1. Con que frecuencia consume usted carne roja? a) Todos los das b) 3 veces a la semana c) 1 o 2 veces por semana d) Al menos 2 veces al mes e) No consume
VALORACIN
4 3 2 1 0
2. Cuntos huevos consume a la semana? a) b) c) d) e) 12 o ms huevos 8- 11 huevos por semana 5-7 huevos por semana 2-4 huevos por semana Menos de 2 huevos por semana 4 3 2 1 0
4. Con que frecuencia consume frutas? a) Todos los das b) 3 veces a la semana c) 1 o 2 veces por semana d) Al menos 2 veces al mes e) No consume 4 0 1 2 3
5. Con que frecuencia consume verduras? a) Todos los das b) 3 veces a la semana c) 1 o 2 veces por semana d) Al menos 2 veces al mes e) No consume 4 0 1 2 3
7. Con que frecuencia consume bolsitas de Snacks (chucheras)? a) Todos los das b) 3 veces a la semana c) 1 o 2 veces por semana d) Al menos 2 veces al mes e) No consume 0 4 3 2 1
8. Con que frecuencia consume dulces, pasteles, galletas, postres? a) Todos los das 4
3 2 1 0
9. Con que frecuencia consume comida rpida ((hamburguesas, pizza, papas fritas, etc.)? a) Todos los das b) 3 veces a la semana c) 1 o 2 veces por semana d) Al menos 2 veces al mes e) No consume 0 4 3 2 1
10. Consume usted aderezos para ensaladas (mil islas, ranch, francs, etc) ms de una vez por la semana? a) NO b) SI 0 1XN Si su respuesta es s, escriba la cantidad de cucharadas__N___ ESCALA DE VALORACIN Si el puntaje Si el puntaje Si el puntaje Si el puntaje Si el puntaje POBRE es es es es es de 0 a 6 de 7 a 12 de 13 a 18 de 19 a 24 mayor de 24 EXCELENTE BUENA ADECUADA POBRE MUY
II.ACTIVIDAD FSICA
-ACTIVO: Cuando se realizo: Actividad de intensidad fuerte por 3 o ms das a la semana por 20 minutos o mas
Actividades de intensidad moderada por cinco das por 10 minutos mnimo Camina 30 minutos por da Cuando a la semana totalizo 150 minutos o ms en actividades fuerte, moderada o caminar
-MODERADAMENTE ACTIVO: Cuando se realiz Actividad fsica durante 10 a 149 minutos a la semana y no cumpli con los requisitos para ser considerado activo
-SEDENTARIO: Cuando el sujeto no reporto haber realizado actividad fsica por mas de 10 minutos semanales (caminar, moderada o fuerte)
2. Es sexualmente activo? (Si su respuesta es SI proceda a contestar las siguientes tres preguntas, si su respuesta es NO pase a la seccin 4) a. SI b. NO 0 0
b. NO
1 4
5. Ha tenido relaciones sexuales bajo efecto de alcohol o de otras drogas. a. SI b. NO EVALUACIN SI la ponderacin es de 1 a 3 SEXUAL Si la ponderacin es mayor de 4 ADECUADA CONDUCTA INADECUADO 4 0
1. Consume actualmente alcohol? (Si su respuesta es SI proceda a contestar las siguientes dos preguntas, si su respuesta es NO pase a la seccin B) a. Si 3 b. No 2. Con qu frecuencia consume alcohol? a. 7 o ms veces por semana b. 5-6 veces por semana c. 2-4 veces por semana d. 1 vez por semana
4 3 2 1
3. Cuando usted consume alcohol, qu cantidad de alcohol ingiere aproximadamente? a. un vaso 1 b. dos vasos 2 c. una botella 3 d. ms de una botella 4 EVALUACIN Si el punteo es mayor de 3 Si el punteo es menor de 3 NO SALUDABLE SALUDABLE
B.TABAQUISMO
1. Fuma usted actualmente? (Si su respuesta es SI proceda a contestar la siguiente pregunta, si su respuesta es NO, pase a la seccin C) a. SI b. NO 4 0
2. Actualmente cuantos cigarrillos fuma usted? a. De 1 a 5 a la semana b. De 1 a 5 al da c. De 6 a 10 al da d. Ms de 10 al da EVALUACION Si es mayor de 4 Si es menor de 4 NO SALUDABLE SALUDABLE
C.SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
1. Con qu frecuencia consume caf? a. Ms de 3 tazas al da b. De 1 a 2 tazas al da c. 1 a 2 tazas a la semana d. No consume caf 3 2 1 0
2. Con qu frecuencia consume bebidas energticas? a. 3 o ms veces por semana b. 1 a 2 veces por semana c. 1 a 2 veces por mes 3 2 1
3. Con que frecuencia consume usted pastillas para no dormir? a. 3 o ms veces por semana b. 1 a 2 veces por semana c. 1 a 2 veces por mes d. No consume pastillas para dormir EVALUACION Si es mayor de 3 Si es menor de 3 NO SALUDABLE SALUDABLE 3 2 1 0