NO 1.

DIAGNOSA

TUJUAN KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan a. Bedrest jaringan Hipovolemi Oedema serebral kurang ke otak Yang ditandai dengan : DO : Tingkat berkurang Penurunan fungsi motorik dan sensorik Perubahan tanda-tanda vital yang tidak stabil DS : Mual, muntah kesadaran serebral keperawatan selama 14 hari perfusi jaringan serebral efektif dengan kriteria hasil : kesadaran baik fungsi motorik kepala posisi berhubungan dengan : -

PERENCANAAN INTERVENSI dengan terlentang elevasi atau

RASIONAL mungkin merupakan resiko tindaka segera medis yang tindakan memerlukan

posisi a. Perubahan tekanan CSS

15-45

sesuai indikasi

Sirkulasi darah yang -

autoregulasi dan b. Monitor tanda-tanda vital b. Normalnya tiap 2 jam mampu mempertahankan sensorik kembali baik aliran darah serebral tanda vital stabil nyeri berkurang/hilang tidak ada tanda PTIK secara tratur kepala dengan konstan dampak adanya fluktuasi pada adanya tingkat lokasi, dan dari tekanan darah sistemik c. Monitor status neurologik c. Pengkajian perubahan penentuan penyebaran perkembangan

kesadaran penting dalam

Nyeri kepala twicting, kejang iritabilitas dan

kerusakan serebral d. Kaji adanya kaku kuduk, d. Merupakan tanda adanya iritasi periode e. Kolaborasi cairan IV meningeal akut dan atau fluktuasi mungkin dapat terjadi pada penyembuhan e. Meminimalkan TIK f. Bantu klien untuk f. Aktivitas seperti ini akan batuk, meningkatkan intra torak abdomen yang tekanan dan intra dapat menghindari mengedan, muntah dalam aliran vaskuler dan

meningkatkan TIK g. Ciptakan lingkungan yang g. Meningkatkan istirahat dan nyaman dan tenang h. Kolaborasi Oksigen i. Kelola terapi menurunkan yang berlebihan pemberian h. Membantu oksigenasi ke otak sesuai i. Dapat menurunkan stimulasi

program

permeabelitas serebral,

kapiler menurunkan

untuk menurunkan edema metabolisme seluler Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Ciptakan lingkungan yang a. Lingkungan yang nyaman dengan : Proses infeksi Sirkulasi toksin Yang ditandai dengan : DS : Pasien mengeluh nyeri Tidak bisa tidur Gelisah Perilaku distraksi Ekspresi wajah tegang, menahan nyeri keperawatan selama 3 hari peradangan, nyeri hilang/berkurang dengan kriteria : Pasien mengunngkapkan b. Pertahankan bedrest dulu secara verbal nyeri c. Bantu ADL hilang/berkurang Ekspresi wajah rileks Dapat istirahat Dapat keluhan nyeri e. Pertahankan f. Lakukan daerah melakukan d. Berikan kompres aktivitas sehari-hari tanpa nyaman dan tenang membuat relaksasi rasa otot nyaman, sehingga

2.

mengurangi rasa nyeri b. Menurunkan gerakan yang menambah rasa nyeri c. ADL tetap terpenuhi tanpa kelelahan. Kelelahan menambah rasa nyeri d. Kompres merupakan salah satu metode distraksi untuk yang nyaman relaksasi posisi yang e. Posis masase otot,

DO : -

mengalirkan rsa nyeri nyaman bagi klien leher, membuat otot rileks pada f. Relaksasi otot merupakan metode pengalihan nyeri

punggung, bahu g. Ajarkan relaksasi teknik distraksi g. Memfokuskan menurunkan nyeri h. Kolaborasi analgetik pemberian h. Merupakan kolaborasi tindakan untuk perhatian, ketegangan,

mengalihkan perhatian dari

menghilangkan nyeri yang 3. Potensial terjadinya Setelah dilakukan tindakan a. Isolasikan pasien diharapkan yang kriteri hasil : tanda infeksi Tanda vital stabil dan dalam batas normal Tidak terjadi komplikasi yang parah warna, jumlah ) tiap 2 jam penyebaran berat a. Daya tahan tubuh yang rendah diperlukan isolasi utuk dari luar tidak stabil merupakan menghindari masuknya sumber infeksi

penyebaran infeksi yang keperawatan selama 5 hari berhubungan dengan : Proses peradangan Cairan statis Daya tahan tubuh yang kurang tubuh infeksi tidak terjadi dengan

Tidak ditemukan tanda- b. Observasi tanda-tanda vital b. Suhu dannadi yang tinggi, salah satu tanda infeksi c. Observasi urin kultur ( bau, c. Infeksi ditujnujkan pada urin yang berbau, perubahan warna dan hasil urin kultur yang abnormal

d. Lakukan perubahan posisi d. Perubahan tiap 2 jam. mencegah

posisi kerusakan

integritas kulit.Kerusakan integritas kulit merupakan medis yang baik untuk sumber infeksi. e. Kolaborasi antibiotik pemberian e. Merupakan kolaborasi profilaksis 4. Intoleransi dengan : Kerusakan neuromuskuler Kerusakan kognitif Nyeri nyamanan Terapi pembatasan/tirah baring ketidak berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keperawatan selama 3 hari diharapkan kembali Pasien mempertahankan kemampuan fungsi umum Pergerakan normal dan c. Bantu pasien meningkatkan kekuatan dan pemenuhan ADL mobilitas optimal fisik dengan fungsional, 0-4 menurunkan infeksi kemampuan a. Mengidentifikasi derajat kemungkinan secara menentukan kerusakan dan intervensi posisi yang fungsional tindakan untuk dan

immobilisasi dengan skala

persepsi kriteria hasil : tiap 2 jam

yang akan dilakuakn mampu b. Lakukan perubahan posisi b. Perubahan teratur tubuh dalam c. Klien memerlukan bantuan perawat dalam pemenuhan meningkatkan

sirkulasi darah ke seluruh

Yang ditandai dengan : DO : Ketidakmampuan melakukan gerakan/gerakan lambat Keterbatasan ROM Ketidakstabilan postur dalam Tremor Keterbatasan melakukan kasar DS : Mengeluh anggota gerak kelemahan dalam ketrampilan melakukan aktivitas sehari-hari -

ROM meningkat Mampu

ADL

pasien dalam d. Proses penyembuhan yang melakukan d. Bantu program penggunaan alat lambat memerlukan aktivitas sehari-hari Tidak tremor Terbebas dari komplikasi akibat immobilisasi ( atrofi, e. Bantu dalam latihan ROM kontraktur, dekubitus ) bantu mobilisasi penggunaan alat bantu yang lama untuk aktivitas e. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal pada dan terjadinya ekstremitas menurunkan vena stasis f. Kolaborasi fisioterapi f. Untuk melakukan latihan ROM aktif/pasif

5.

Cemas

berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji perasaan pasien dan a. Membina hubungan saling

dengan krisis situasional keperawatan selam 3 hari yang ditandai dengan : DO : Ekspresi wajah cemas Gelisah Tanda vital tidak stabil Insomnia Pasien cemas menyatakan diharapkan kecemasan pasien kriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan secara verbal cemas hilang Bisa istirahat tidur Ekspresi wajah rileks Pasien dan keluarga bisa mengungkapkan perasaannya, keaadaaannya mempunyai 6. rasa menerima dan optimis

keluarga, empati

berikan

rasa

percaya pasien dan

dan keluarga hilang dengan b. Berikan penjelasan pada b. Pemahaman pasien dan dan kondisi keluarga program keluarga mengenai penyakit, situasi pengobatan rencana keperawatan pengambilan keputusan tindakan dan

meningkatkan

kerjasama dalam tindakan keperawatan dan program pengobatan adalah dengan orang pasien. keluarga semangat terdekat

DS : -

c. Libatkan keluarga dalam c. Keluarga

Keterlibatan menumbuhkan

dan percaya diri pasien.

untuk sembuh Kurang pengetahuan yang Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pasien dan keluarga a. Mempermudah berhubungan dengan : interprestasi Keterbatasan kognitif keperawatan selama 2 hari pasien dan dan sederhana akan kebutuhan informasi Kesalahan informasi / pengetahuan kriteria hasil : akan diberikan sederhana lebih

dalam

penentuan informasi yang

keluarga meningkat dengan b. Berikan informasi singkat b. Informasi yang singkat dan mudah

Yang ditandai dengan : DS : Pasien dan keluarga menyatakan ketidaktahuan penyakit, tentang

Pasien menyatakan prognosis pengobatan Pasien dengan

dan

keluarga pemahaman c. Diskusikan kemungkingan penyembuhan yang lama

diterima dan dipahami tentang c. Memberikan dengan dijalani tindakan dilakukan yang akan meningkatkan kerjasama e. Dengan pasien untuk akan mengetahui termotivasi teratur penting proses pentingnya latihan gerak secara sangat tubuh, hal-hal kesiapan yang pada pasien dan keluarga mungkin terjadi dan harus

tentang penyakit, kondisi, dan dan program keluarga prosedur

program -

pengobatan, prognosis Pasien dan keluarga bertanya-tanya meminta informasi Ketidaktepatan dalam melakukan prosedur dan -

benar d. Berikan penjelasan setiap d. Pasien lebih percaya dan

melaksanankan yang dijelaskan Pasien mampu dan

keluarga e. Jelaskan pentingnya latihan rentang gerak dan motivasi menjelaskan untuk teratur dan motivasi intake nutrisi yang adekuat dengan porsi sedikit sering melakukannya

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan

melakukan latihan gerak untuk peningkatan daya tahan penyembuhan.

f. Jelaskan pentingnya nutrisi f. Nutrisi