Anda di halaman 1dari 5

Ayu Lidya Paramita (201010401011032) 1 RESPONSI KASUS INTERNA Summary of Data Base IDENTITAS: Nama : Ny.

. S Umur : 38 thn Jenis Kelamin :Perempuan Agama :Islam Suku :Jawa Alamat :Mojokrapyak Tembelang Jombang Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl Pemeriksaan : 8-11-2011 No. RM : 021198 KU : Benjolan di leher RPS : Benjolan di leher timbul sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasa makin lama makin membesar, nyeri telan (-), kesulitan menelan (-), perubahan suara (-) Badan terasa mudah lelah dan pegal - pegal, nafsu makan meningkat, mual (-), muntah (-), Berat badan juga menurun, tidak tahan dengan udara panas, dada terasa berdebar-debar, sesak (+) saat beraktivitas kadang-kadang, nyeri dada (-) Clue and Cue th Wanita, 38 Problem List Initial Dx P. Dx P.Tx Bed rest P. Mx P. Ex

Hipertiroid Gravid UK 1213mgg Pembesaran Struma Tiroid 1 tahun Mudah lelah

GII P20002 UK EKG 12-13 mg+Hipertiroid USG Obstetry

Dypsneu deffort Intoleransi panas Nafsu makan meningkat BB menurun Palpitasi

Keluhan Konseling tentang benjolan leher dan kondisi px PTU 200mg dada berdebar Dx Pemeriksaan penunjang Konsul Jantung Vital sign Makan makanan bergizi OR teratur Konsul Obgyn Klinis Kontrol rutin ke dokter Kemajuan penyakit dalam dan dokter kandungan pengobatan janin i Komplikas Kondisi

Gravida, HPHT 10-8-2011 Riwayat Hipertiroid

Exopthalmu Tremor

Ayu Lidya Paramita (201010401011032) 2 RESPONSI KASUS INTERNA Cemas dan takut pada keramaian selama 4-6bulan, Sedang hamil 12-13 minggu, HPHT 10-8-2011, TP 17-5-2012 Riwayat Persalinan: 1. P/Aterm/Bidan/2800gr/13th 2. P/Aterm/Bidan/3300gr/6th 3. Hamil ini RPD: Hipertensi (-), Diabetes (-) Tgl 29-10-2009 periksa ke dokter dengan keluhan sering lemas, sesak dan penurunan berat badan 10kg, dgn hasil lab T3:2,5 T4:14,8 TSH:0,4 Tgl 3-8-2010 periksa ke dokter dengan keluhan yang sama serta adanya benjolan di leher, dgn hasil lab T3:0,5 T4:3,8 TSH:35,2 Tgl 14-9-2010 periksa ke dokter dengan keluhan yang sama serta adanya benjolan di leher, dgn hasil lab T3:1,5 T4:13 TSH:2,9 Tgl 11-7-2011 periksa ke dokter dengan keluhan yang sama serta halus kedua tangan Takikardi

Index Wyne :21 T3 & T4 TSH

FNAB :struma

Ayu Lidya Paramita (201010401011032) 3 RESPONSI KASUS INTERNA adanya benjolan di leher, dgn hasil lab T3:0,8 T4:10,2 TSH:0,5

RPK:Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama PEMERIKSAAN FISIK : K/U: Baik Kesadaran: Compos Mentis, GCS 456 Vital Sign T: 120/70 mmHg N: 118x/mnt t: 37oC RR: 22 x/mnt BB (Oktober: 50 kg, November: 51kg) TB 150 cm Kepala :Anemis/Ikterus/Cyanosis/Dyspneu = -/-/-/Exopthalmus +/+ Leher : Massa region colli anterior, 2-3 cm konsistensi padat kenyal, batas jelas, mobile mengikuti gerakan menelan, nyeri (-), pemb.kelenjar (-), peningkatan JVP (-), deviasi trakhea (-), hipertrofi M. Sternocleidomastoideus (-)

Ayu Lidya Paramita (201010401011032) 4 RESPONSI KASUS INTERNA Thorax Paru : I : Bentuk & ukuran thorax simetris dbn, Retraksi supraclavicula, suprasternal, intercostal (-) P : Pergerakan paru simetris, Sterm Fremitus N/N P : Sonor kedua hemithorax A : Suara nafas vesicular D/S, Rh -/-, Wh +-/Jantung: I : ictus (+) pulsasi (-) P : Kuat angkat iktus (-). P : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal line D, batas jantung kiri ICS V MCL S. A : Irreguler, S1S2 tunggal, bising jantung (-) Abdomen: Flat, supel, nyeri tekan (-), hepar/ lien ttb, BU (+) N, TFU ~ 1 jari atas sympisis Extremitas: Akral HKM (+), Edema (-), Tremor halus kedua tangan INDEX WYNE :21 Lab: T3 : 4 T4 : 18,8 TSH: 0,6 FNAB: struma, nodul coli anterior dextra 2 cm konsistensi padat

Ayu Lidya Paramita (201010401011032) 5 RESPONSI KASUS INTERNA lunak, ikut gerakan menelan. Mikros sel folikel atropi sebaran cyst macrophage, latar belakang masa koloid , sel ganas (-). Tyroid lobus dextra.