PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro : Justisia
No. KF: 12.0429
Berhubungan dengan surat saudara:---------------------------------------------------------------------Nama: Didik S, Pangkat: BRIPKA, NRP : 77090367, Jabatan: KA Satlantas Polres Kota
Besar Surabaya, Alamat: Jalan Dukuh Kupang Barat XVI / 6-8 Surabaya, Nomor Polisi:
R/020/VI/2012/Lantas, Tanggal: 20 Juni 2012, Perihal: permintaan Visum et Repertum mati,
yang kami terima pada hari : Rabu, tanggal 20 Juni 2012, pukul 21.00 WIB.---------------------Maka kami:--------------------------------dr. Warih Wilianto, Sp.F-----------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Rabu tanggal 20 Juni 2012
pukul 21.10 WIB sampai selesai di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut surat Saudara:---------------------------------------Nama
:Arya Bagus Pramudya.--------------------------------------------------------------Jenis kelamin
:Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------Bangsa
:Indonesia.-----------------------------------------------------------------------------Umur
:20 tahun-------------------------------------------------------------------------------Agama
:Islam.----------------------------------------------------------------------------------Alamat
:Dusun Pasar Nguling Pasuruan.----------------------------------------------------Jenasah ditemukan di jalan Mayjen Sungkono Surabaya tanggal 20 Juni 2012 jam 19.30
WIB.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya,
tanggal 20 Juni 2012 pukul 21.00 WIB.----------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN

a.

Pemeriksaan Luar: --------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, perkiraan umur dua puluh tahun, berat badan tujuh puluh empat
kilogram, panjang badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, kulit sawo matang.----2. Jenazah dibungkus kantong jenazah warna kuning bertuliskan Ditjen Bina Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan RI.----------------------------------------------------------------3. Pakaian jenazah : Kaos pendek warna hitam merek Inspro27 , celana panjang jeans
warna hitam bertuliskan Revolution Lee Cont UNTD , celana dalam warna biru merek
Man Tiao Si Li ukuran XXL.-------------------------------------------------------------------4. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel.---------------------------------------------------------5. Tidak ditemukan lebam mayat, kaku mayat, dan tanda-tanda pembusukan.-----------------6. Kepala: Remuk, ditemukan jaringan warna putih seperti tahu, ditemukan serpihan tulang
kepala, rambut lurus berwarna hitam, panjang rambut rata-rata sembilan sentimeter.------Dahi: Hancur.--------------------------------------------------------------------------------b. Mata: Tulang bola mata hancur, kedua bola mata lepas dari tulang bola mata.----KF: 120429

c.
d.

e.
f.

Kanan: Selaput biji mata warna merah, selaput kelopak mata warna merah, selaput
bening mata bening, selaput pelangi warna hitam, manik mata berdiameter nol
koma tujuh sentimeter.----------------------------------------------------------------------Kiri: selaput biji mata warna merah, selaput kelopak mata warna merah, selaput
bening mata bening, selaput pelangi warna hitam, manik mata berdiameter nol
koma tujuh sentimeter.----------------------------------------------------------------------Hidung: Tulang hidung remuk, keluar cairan warna merah.--------------------------Telinga kanan dan kiri: Bentuk normal, simetris, ditemukan luka terbuka tepi tidak rata, sudut
tumpul, jembatan jaringan ada, dasar tampak jaringan ikat, dengan ukuran panjang empat
sentimeter, dan terletak pada bagian belakang telinga kanan sebelas sentimeter dari garis
tengah tubuh dua sentimeter dari daun telinga atas. Keluar cairan berwarna
merah.---------------------------------------------Mulut: Selaput lendir bibir warna kemerahan, keluar cairan warna merah.---------Rahang dan dagu: Ditemukan derik tulang pada rahang atas dan bawah. Ditemukan luka
terbuka, sudut tumpul, jembatan jaringan ada, dasar tampak tulang menonjol keluar beserta
gigi, dengan ukuran panjang empat setengah sentimeter, dan terletak tiga koma lima dari garis
tengah
tubuh
nol
koma
lima
dari
sudut
bibir
sebelah
kiri.---------------------------------------------------------------------8. Leher: Ditemukan derik tulang pada bagian belakang leher. Ditemukan luka memar
warna merah kebiruan, ukuran tujuh sentimeter kali delapan sentimeter, dan terletak di
kedua sisi leher.---------------------------------------------------------------------------------------9. Dada: Ditemukan luka memar pada dada kanan ukuran panjang lima sentimeter lebar tiga
sentimeter, dan terletak satu sentimeter dari garis tengah tubuh delapan sentimeter dari
bahu kanan.--------------------------------------------------------------------------------------------10. Perut: Perut datar dan padat. Tidak di temukan kelainan tanda-tanda kekerasan.-----------11. Punggung: Ditemukan luka memar dan lecet warna merah ukuran dua puluh tujuh
sentimeter kali delapanbelas sentimeter, terletak satu sentimeter dari garis tengah tubuh
dan satu sentimeter dari bahu kiri.------------------------------------------------------------------12. Alat kelamin: Laki-laki, sudah dikhitan.----------------------------------------------------------13. Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------------------Kanan: Kuku jari-jari pucat, telapak tangan pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------------------Kiri: Ditemukan luka terbuka, sudut tumpul, tepi tidak rata, jembatan jaringan ada, dasar
tampak tulang, ukuran panjang tiga sentimeter, dan terletak dua puluh dua sentimeter dari
garis tengah tubuh dua puluh tujuh sentimeter diatas siku. Kuku jarijari tangan pucat,
telapak tangan pucat.---------------------------------------------------------------------------------14. Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------Kanan: Ditemukan jaringan parut berukuran panjang satu setengah sentimeter, lebar satu
setengah sentimeter terletak delapan belas sentimeter di bawah lutut. Kuku jari-jari kaki
pucat, telapak kaki pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.--------------------------Kiri: Ditemukan luka memar warna merah kebiruan, berukuran panjang nol koma
delapan sentimeter, lebar satu sentimeter, dan terletak pada tungkai bawah bagian
belakang tujuh sentimeter di bawah lipat lutut. Kuku jari-jari kaki pucat, telapak kaki
pucat.---------------------------------------------------------------------------------------------------15. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan.----------------------------------------Pemeriksaaan Dalam: tidak dilakukan
Pemeriksaan Tambahan: tidak dilakukan

KF: 120429

KESIMPULAN
1. Jenazah laki-laki, perkiraan umur dua puluh tahun, berat badan tujuh puluh empat
kilogram, panjang badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, gizi baik..---------------2. Pada
pemeriksaan
luar
ditemukan:-----------------------------------------------------------------a. Luka memar pada leher, dada, punggung, dan kaki kiri.---------------------------b. Luka lecet pada punggung.-------------------------------------------------------------c. Luka robek pada telinga kanan, rahang dan dagu, dan lengan kiri. ---------------d. Patang tulang pada rahang atas dan bawah.------------------------------------------e. Perdarahan pada hidung dan telinga.--------------------------------------------------f. Kepala hancur.----------------------------------------------------------------------------3. Pada poin 2.a. sampai 2.f. tersebut di atas diakibatkan karena persentuhan dengan
benda
tumpul.-------------------------------------------------------------------------------------------------4. Sebab kematian korban secara pasti tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam, tetapi hancurnya jaringan otak seperti tersebut diatas dapat
menyebabkan kematian------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan
Dokter Pemeriksa,
dr. Warih Wilianto, Sp. F

KF: 120429