BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINE UNIVERSITAS PADJADJARAN PENDIDIKAN UNPAD PERIODE PENDIDIKAN UNPAD 2013 (S1)

DATA MAHASISWA / ORANG TUA

Nama NPM Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Fakultas Program Studi Rekening BNI46/BRI Alamat Rumah/Kos Telp/HP Nama Ayah Alamat OrangTua Telp/HP OrangTua Pekerjaan Ayah Instansi Ayah Penghasilan Ayah

: ENDARI DEWI SARASWATI : 240210090091 : Perempuan : JAKARTA, 22-07-1991 : Teknologi Industri Pertanian : Teknologi Pangan : 0198338907 : Pondok Kania Asri 2, Sukawening, Jatinangor, Jabar : 0217403373 / 085692290429 : DARWIS EFFENDI HARAHAP ALM. Email Nama Ibu : endariii@hotmail.com : ENDANG SETYAWATI
2 0 1 3 0 0 7 0 0 2 6 2

IPK : 3.65

: JL. DUTA PERMAI IV C BLOK C IX NO.2 RT/RW 008/009 : 0217403373 / 0818152584 : Lain-lain : Almarhum : 0 / bln Pekerjaan Ibu Instansi Ibu Penghasilan Ibu Tanggungan : 2 : Lain-lain : Pensiunan PNS : 2.267.700 / bln

CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Dokumen Persyaratan Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Foto kopi SK Pengangkatan Tenaga Pendidik / Kependidikan Unpad Foto kopi Akte Kelahiran Surat Rekomendasi dari Fakultas Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah Foto kopi KTM Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 2.50 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs Foto kopi Kartu Keluarga Keterangan penghasilan orang tua (struk/rincian gaji bagi karyawan) Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs) Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 27-01-2013

Paraf

Tim Verifikasi Fakultas,

_______________________ NIP. Tanggal Cetak : 27-01-2013 22:02

________________________ NIP.

ENDARI DEWI SARASWATI

Tanggal Cetak : 27-01-2013 22:02

PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN UNPAD PERIODE PENDIDIKAN UNPAD 2013 (S1) UNIVERSITAS PADJADJARAN

Yth. Bapak Rektor Univeristas Padjadjaran Jatinangor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM : ENDARI DEWI SARASWATI : 240210090091

Program Studi : Teknologi Pangan Alamat No Telp/ HP : Pondok Kania Asri 2, Sukawening, Jatinangor, Jabar : 0217403373 / 085692290429

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Foto kopi SK Pengangkatan Tenaga Pendidik / Kependidikan Unpad Foto kopi Akte Kelahiran Surat Rekomendasi dari Fakultas Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti kuliah; Tidak menikah Foto kopi KTM Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 2.50 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs Foto kopi Kartu Keluarga

10 Keterangan penghasilan orang tua (struk/rincian gaji bagi karyawan) 11 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Jatinangor, 27-01-2013 Pemohon,

ENDARI DEWI SARASWATI

Tanggal Cetak : 27-01-2013 22:02

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PADJADJARAN Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363 Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id

SURAT REKOMENDASI
No.....................................

Dekan Fakultas Teknologi Industri Pertanian, dengan ini menerangkan bahwa : Nama NPM : ENDARI DEWI SARASWATI : 240210090091

Program Studi : Teknologi Pangan Alamat No Telp/ HP : Pondok Kania Asri 2, Sukawening, Jatinangor, Jabar : 0217403373 / 085692290429

Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan : 1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Teknologi Industri Pertanian 2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh Universitas Padjadjaran 3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Jatinangor, 27-01-2013 a.n. Dekan, Fakultas Teknologi Industri Pertanian Pembantu Dekan III/ Ka SBK,

_______________________________ NIP.

Tanggal Cetak : 27-01-2013 22:02

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NPM : ENDARI DEWI SARASWATI : 240210090091

Program Studi : Teknologi Pangan Alamat No Telp/ HP : Pondok Kania Asri 2, Sukawening, Jatinangor, Jabar : 0217403373 / 085692290429

Dengan ini menyatakan : 1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain 2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik 3. Belum menikah 4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa. 5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad. Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, antara lain : 1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif. 2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.

Mengetahui, a.n. Dekan, Fakultas Teknologi Industri Pertanian Pembantu Dekan III/ Ka SBK, Materai Jatinangor, 27-01-2013 Pemohon,

_____________________________ NIP.

ENDARI DEWI SARASWATI

Tanggal Cetak : 27-01-2013 22:02