Anda di halaman 1dari 10

TERAPI GIZI PADA WANITA 23 TAHUN DENGAN FISTULA ENTEROCUTAN HIGH OUPUT, ULCUS DECUBITUS GRADE IV DAN SEVERE

UNDERWEIGHT Yuni Darti, Niken Puruhita Bagian Ilmu Gizi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

ABSTRAK Latar Belakang : Fistula enterocutan merupakan komplikasi pasca operasi abdomen dimana terjadi hubungan abnormal diantara dua permukaan epitel kulit abdomen dengan usus kecil atau usus besar. Ulkus dekubitus adalah cidera lokal pada kulit serta jaringan di bawahnya biasanya pada bagian yang menonjol akibat kombinasi tekanan dengan gesekan. Ulkus dekubitus sering terjadi pada orang-orang yang berbaring lama dan tidak bergerak atau tergantung pada kursi roda. Penyebab KEP pada penderita fistula enterocutan dan ulkus dekubitus disebabkan jumlah asupan makronutrisi dan mikronutrisi yang kurang dari kebutuhan baik secara kualitas ataupun kuantitas yang berlangsung kronik. Kasus : wanita 23 tahun dengan fistula enterocutan high output, Ulcus decubitus gr IV dan severe underweight pasca laparotomi. Simpulan : dibutuhkan terapi gizi, monitor dan evaluasi sedini mungkin pada pasien fistula enterocutan high output, Ulcus decubitus gr IV dan severe underweight Kata Kunci : Fistula enterocutan, ulkus decubitus, severe underweight dan terapi gizi

PENDAHULUAN Fistula enterokutan adalah hubungan abnormal diantara dua permukaan epitel kulit abdomen dengan usus kecil atau usus besar. Penyebab fistula enterokutan biasanya spontan disebabkan karena adanya keganasan intraabdomen, radiasi, penyakit usus inflamasi, iskemia usus, sepsis intra abdominal, apendisitis, ulkus duodenum. pasca operasi karena kerusakan anastomosis dan trauma usus pada diseksi atau penutupan abdomen. Klasifikasi fistula enterokutan didasari oleh output yang dihasilkan dalam satuan millimeter setiap 24 jam yaitu low output (<200 ml/24 jam) yang umumnya berasal dari usus kecil, moderate output (>200 500 ml/24 jam ) dan high ouput ( >500 ml/24 jam) pada umumnya berasal dari usus besar. Diagnosis fistula enterokutan biasanya dinilai dari drainase eksternal isi usus yang seringkali timbul pada hari kelima atau keenam pasca operasi disertai dengan gejala demam, ileus yang menetap dan abses pada luka operasi. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengontrol komplikasi berupa sepsis, syok hemodinamik, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, malnutrisi serta mengurangi jumlah ouput fistula dengan pemasangan nasogatric tube, pemberian antagonis H2 atau proton pump inhibitor dan drainase abses, koreksi keseimbangan cairan, elektrolit dan nutrisi serta penggunaan somatostatin atau ocreotide untuk menghambat sekresi gaster, pankreas, sistem bilier dan usus. Terapi definitif ditujukan bila keadaan pasien tidak membaik dengan terapi selama 4 sampai 6 minggu melalui operasi dengan menjahit ulang fistula, reseksi fistula, laparotomi dan penutupan fistula dengan vakum atau lem fibrin. Ulkus dekubitus adalah cidera lokal pada kulit serta jaringan di bawahnya. Umumnya terjadi pada bagian yang menonjol akibat kombinasi tekanan dengan gesekan. Lokasi pada sacrum, tulang ekor, tumit atau pinggul, siku, lutut, pergelangan kaki atau bagian belakang tempurung kepala. Ulkus dekubitus sering terjadi pada orang-orang yang berbaring lama dan tidak bergerak atau tergantung pada kursi roda. Faktor lain seperti malnutrisi, kulit yang lembab, inkontinensia, arteriosklerosis, kelumpuhan dan neuropati dapat mempengaruhi toleransi kulit terhadap tekanan dan gesekan sehingga meningkatkan risiko perkembangan tekanan sehingga terjadi ulkus Penyembuhan ulkus tergantung pada usia, kondisi medis seperti arteriosklerosis, diabetes, infeksi, merokok , obat anti

inflamasi. Penyebab terjadinya ulkus karena kurangnya perfusi aliran darah yang

membawa oksigen pada daerah yang mengalami tekanan dalam jangka waktu lama disertai dengan kelembapan dan gesekan. Ulkus dekubitus dapat dicegah dan diobati jika ditemukan lebih awal, tetapi relatif lebih sulit pada pasien sakit kritis,, orang tua, penderita yang lemah, pengguna kursi roda, cidera tulang belakang Pencegahan primer adalah mendistribusikan tekanan dengan memutar pasien secara teratur, manfaat memutar agar luka lebih baik. Terapi gizi pada pasien dengan fistula dan ulkus ditujukan untuk menentukan diet yang mendukung penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. Tim terapi gizi harus melakukan penilaian gizi yang mencakup skrining, dan assesmen disertai dengan pemeriksaan fisik, berat badan terutama saat ini dan sejarah penurunan berat badan, tes laboratorium harus dijalankan untuk memeriksa prealbumin serum . Penyebab KEP pada penderita fistula enterocutan dan ulkus dekubitus disebabkan jumlah asupan makronutrisi dan mikronutrisi yang kurang dari kebutuhan baik secara kualitas ataupun kuantitas KEP dapat menyebabkan peningkatan terjadinya resiko komplikasi, resiko infeksi, menghambat efektivitas terapi, memperpanjang waktu perawatan, meningkatkan mortalitas, meningkatkan biaya perawatan dan gangguan rehabilitasi. Tujuan penulisan ini adalah mendeskripsikan dan mendiskusikan intervensi terapi gizi secara dini dan intensif untuk memperbaiki status gizi, mempercepat penyembuhan luka, mengurangi mortalitas dan memperpendek masa rawat inap pada pasien fistula enterocutan, ulkus dekubitus dan malnutrisi. LAPORAN KASUS Riwayat penyakit sekarang. Seorang wanita berumur 23 tahun dikonsulkan oleh bagian bedah dengan keluhan tidak mau makan dan keluar cairan dari bekas luka operasi. Sejak dirawat dirumah sakit 2 bulan yang lalu penderita dikeluhkan tidak mau makan, keluhan disertai dengan lemas, mual, tidak ada muntah dan panas badan. Dari bekas operasi keluar cairan berwarna kuning bercampur dengan feses kurang lebih 1 botol infus perhari dan keluar setiap 1 jam setelah makan dan minum . Berat badan menurun > 10 kg sejak penderita dioperasi. Penderita juga mengeluh terdapat luka dibagian bokong yang

timbul sejak 1 bulan yang lalu. BAB encer seperti air keluar dari bekas luka dan anus. BAK melalui selang dengan jumlah 1200 ml/hr. Riwayat penyakit dahulu operasi laparotomi eksplorasi dengan Hartman prosedur ec perlengketan usus dengan peritonitis difus ec perforasi tumor pada bulan januari 2012, riwayat end colonostomy pada bulan februari 2012. Riwayat mioma uteri sejak 1 tahun yang lalu, riwayat kehamilan G1P0A0 dengan HPHT 7 Oktober 2011. Riwayat kuretase ec IUFD pada bulan februari 2012. Riwayat penyakit asma, diabetes, jantung dan hiperetensi disangkal. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit diabetes, tumor, Riwayat asupan. Asupan makanan selama dirumah sebelum sakit makan nasi 1x1/2 1 centong, sayur 2-3 eros, lauk nabati (tempe, 1x1 potong sedang), lauk hewani (daging, daging ayam, telur, ikan, udang dll) 1x 1 sepotong sedang, asupan susu 1 kali ukuran 250 ml (1 gelas). Kesenangan mie bakso 2-3 kali dalam seminggu, buah2an 1x1 potongan sedang. Senang makan sambel dan tidak suka ngemil. Rerata asupan 625 kkal/hari. Asupan selama perawatan dirumah sakit 360-400 kkal/hari berupa bubur 3-4 sdm, sayur dan lauk porsi, susu UHT 1 kotak kecil, telur rebus 1 butir perhari (21-30 % dari diet yang diberikan). Tidak ada pantangan tertentu dan tidak terdapat alergi terhadap makanan. Penurunan berat badan >15 kg dalam 2 bulan. Pemeriksaan fisik Keadaan umum tampak kurus, lemah dan sakit berat, kesadaran komposmentis GCS 15. Tanda vital : tensi 100/60 mmHg, nadi 36.9 C. Status generalis dalam batas normal. Dada simetri, tampak muscle wasting dan loss of subcutaneous fat pada M. intercostalis. Pulmo dan jantung dalam batas normal, suara jantung dan paru normal. Abdomen tampak luka bekas operasi dengan ukuran 8x4 cm, basah, terdapat pus pada bagian tengah abdomen. Disebelah kiri bawah terdapat colonostomi berwarna kemerahan, tidak ada rembesan dan pus, pada abdomen kanan bawah terdapat fistula berukuran 4x5x3 cm pinggir kemerahan terpasang drain pump (WSD) dan output cairan 400-500 cc/24 jam. Bising usus positif. Nyeri tekan diseluruh lapang abdomen. Ektremitas tidak oedem, reflex fisiologis normal. Kekuatan otot 4/4. 100 x/m, suhu 37,6 C, pernafasan 24 x/m, Suhu

Pada bagian bokong terdapat ulkus decubitus berukuran 6x5 cm grade IV, tepi rata, terdapat pus dan darah. Assessment. Diagnosis kerja Fistula enterocutan high output, ulcus decubitus grade IV dan malnutrisi berat. Masalah gizi Status gizi kaheksia, hipermetabolik, anemia, lekositosis, hipoalbumin, gangguan cairan dan elektrolit. Status letak fistula colon descenden, output fistula berupa cairan kekuningan dan sisa sisa pencernaan makanan, jumlah 500-600 ml/24 jam. Sistem gastrointestinal fungsional., Belum dilakukan pemeriksaan analisa gas darah dan balans cairan dan hidrasi kurang Planning Terapi gizi : Cairan 1880 cc/kgBB/hari koreksi output fistula 500 cc total 2380 cc didapat dari infus RL dan NaCl 0,9 % 30 tpm, asupan oral 600 cc. Kebutuhan energi 2000 kkal/hari. Kebutuhan protein 80 gr/320 kkal (16 % dari total kebutuhan), kebutuhan karbohidrat 270 gr/ 1080 kkal (54 % dari total kebutuhan). Kebutuhan lemak 67 gr/600 kkal (30 % dari kebutuhan total). Preskripsi diet diberikan dalam bentuk parenteral nutrisi berupa Aminofusin 1 kolf/ hari 10 tpm, dextrose 10 % 500 ml/hr,ivelip 10 % 1 kolf/hari. Enteral diberikan formula elemental 6x250 cc melalui NGT, MCT 1 sachet perhari. Via oral diberikan diet lunak ad libitum. Total energi 2030 kkal/85 gr protein yang akan diberikan bertahap. Suplementasi mikronutrien Vitamin C 3x 200 mg, asam folat 1x400 mcg, B12 3x1 tab FOS (lacto B) 3x1 bungkus. kapsul albumin 3x2 kapsul Antibiotik diberikan golongan cephalosforin 2x 1 gr IV sesuai dengan hasil kultur bakteri, analgetik 3x500 mg IV, Zink salep diberikan pada ulkus disertai dengan perawatan luka setiap hari.

Monitoring dan Evaluasi


5-20 April 2013 Keluhan : anorexia,febris, mual,diare, sesak dan batuk,muntah KU : CM,lemah,sakit berat TV : Tensi 90/60-100/60 mmhg, Nadi 98100x/m, Respirasi :22-28 x/m,Suhu :3737.8C St antropometri ,LLA : 16 cm Lab : Hb 8,60 11.70 g%, lekosit 17.80 mmk, albumin 1.7 2.2 Asupan : 1000 kkal (45 % KET) Cairan : 2380 cc Pemberian diet : PPN Aminofusin, D10 %, Ivelip 10 % 10 tpm, NaCl, RL 1:1:1:1 Jenis diet : via NGT 3 x 100 tiap 4 jam Vitamin C 3x 100 mg, asam folat 1x400 mcg, B12 3x1 tab, FOS (lacto B) 3x1 bungkus, kapsul albumin 3x2 kapsul. Oralit ad lib. kondisi hemodinamik belum stabil output dari fistula (terpasang drain pump/WSD) 500 cc, BAB via colonostomi 50 cc, 21 April 4 Mei 2012

Keluhan : Mual, BAB lembek, belum nafsu makan. KU : CM,lemah,sakit berat TV : Tensi 110/70 mmHg 120/80 mmHg, Nadi 76- 88 x/m,Respirasi :20 22x/m,Suhu :36- 37 C, St antropometri LILA : 16 cm Lab : Hb 7,35 g%, lekosit 16.00 mmk, albumin 2.4, Na 130, K 2.5 mmol/L Asupan : 1700 kkal-1900 kkal/hr (85 %- 100 % KET) Cairan : 2000 cc, balans normal Pemberian diet : PPN Aminofusin, D10 %, NaCl, RL 1:1:1 Enteral (NGT) formula rendah residu 6 x 200 tiap 4 jam Mikronutrisi : Vitamin C 3x 200 mg IV, asam folat 2x400 mcg, B12 3x1 tab, FOS (lacto B) 3x1 bungkus, kapsul albumin 3x2 kapsul. Preskripsi diet dapat diterima. Output fistula 200-300 cc,

5 18 Mei 2012

19 Mei 1 Juni 2012

Keluhan : muntah 1x, BAB lembek KU : CM,membaik, sakit sedang TV : Tensi 110/70-120/80 mmHg, Nadi 72 88 x/m, Respirasi :18 20 x/m, Suhu :36-36.8C St antropometri ,LLA : 17 cm, BB lila 38 kg, iimT lila 15.26 Lab : Hb 11.6 g%, lekosit 12.50 mmk, albumin 2.8 Asupan : 1900 kkal (95 % KET) Cairan : 2000 cc balans normal
Pemberian diet : PPN Aminofusin, D10 %, 1 kolf/hr, NaCl 1kolf/hr NGT aff diet diberi via oral Diet cair lauk saring 1300/50, puding MPT 2x, formula 1x 200 cc diet diberikan porsi kecil dan frekuensi sering Asupan habis, kondisi pasien membaik, fisioterapi rutin dari RM, pasien sudah bisa duduk dikursi roda dan duduk sendiri dengan disangga, keadaan luka dan fistula granulasi + dan diameter luka mengecil, output fistula 100-150 cc/24 jam, drain pump (WSD) aff, DC aff

Keluhan : -KU : CM,membaik, sakit sedang TV : Tensi 110/70-120/80 mmHg Nadi 72 88 x/m Respirasi :18 20 x/m Suhu :36-36.8C St antropometri LILA : 17 cm, BB Lila 38,IMT Lila 15 Lab : Hb 11.00 gr %, lekosit 12.00 rb/mmk, trombosit 538 rb/mmk, GDS 119 mg/dl, ureum 21, kreatinin 0.39, natrium 130, kalium 4,0, albumin 2.7 Asupan : 2000 kkal/hr (100 %) Cairan : 2000 cc balans normal Pemberian diet : PPN Aminofusin, D5 %, 1 kolf/hr NaCl 1:1:1 Diet rendah residu dan ekstra putih telur 6 x 250 cc, formula 2 x 250 Asupan 75 % karena pasien bosan minum susu, mual +, fisioterapi setiap hari, pasien mulai duduk sendiri ditempat tidur, luka membaik, granulasi +, output fistula 100 cc.

2 16 Juni 2012
Keluhan : KU : CM,membaik,sakit sedang TV : T ensi 110/70-120/80 mmHg , Nadi 72 88 x/M,Respirasi :18 20 x/M, Suhu : 36-36.8C St antropometri ,LILA : 17,5 cm, BB lila 39 kg. IMT Lila 15.66 Lab : Hb 11.70, lekosit 10 rb/mmk. GDS 108, ur 39, Cr 0.38, Na 137, k 3.6 Asupan : 1900 Kkal (95 % kebutuhan) Cairan : 2000 cc balans normal Pemberian diet : PPN Aminofusin, D5 % 1 kolf/hr 10 tpm, Nacl 20 tpm Diet via oral berupa lunak 1500/50 gr + extra putih telur 2 butir/hr +formula 2x200 cc Mikronutrisi : Vitamin C 3x 200 mg tab, asam folat 1x400 mcg, B12 3x1 tab, FOS (lacto B) 3x1 bungkus, kapsul albumin 3x2 kapsul. Oralit ad lib. Asupan 95 %, luka fistula menutup, luka ulkus diameter 3x5 cm, bersih, rencana operasi STSG bila albumin 3.00, pasien boleh pulang Edukasi diet dirumah sesuai dengan yang diberikan di RS dan kontrol ke poli bedah dan poli gizi

PEMBAHASAN Pertimbangan pemberian terapi gizi 1. Asupan kalori dan zat gizi yang adekwat,mencegah terjadinya malnutrisi yang semakin berat,perbaikan status gizi dan peningkatan BB, peningkatan fungsi imun,memaksimalkan toleransi pada terapi medis dan meningkatkan fungsi fisik. Asupan energi meningkat disebabkan faktor stress dan proses hemodinamik yang tidak stabil menjadi salah satu pertimbangan pemberian terapi gizi. Diet yang diberikan mengandung zat gizi makro, mikro, vitamin dan mineral. Cukup cairan dan elektrolit 2. Pemberian diet pada pasien didasari oleh status gizi pasien, tindakan dan terapi medikamentosa yang diberikan, kondisi klinis, laboratorium, serta proses inflamasi yang menyertai. 3. Kebutuhan energi basal (BMR) per hari dapat dihitung dengan formula Harris Benedict. Kebutuhan energi pada pasien dengan hipermetabolik,malabsorbsi,stres metabolik tinggi 35 kalori/kgBB atau BEE x 1,5 2 ditambah produksi fistula 1cc produksi fistula diperhitungkan kalori). 4. Kebutuhan harian protein dilihat dari berat badan aktual normal hipermetabolisme dan kehilangan massa otot yang 2.5 gr/kgBB. 5. Lemak diberikan minimum 30 % dari kebutuhan kalori total pasien

ekstrim dan high output fistula 1.5-

6. Suplementasi 2x RDA untuk vitamin dan mineral(Asam folat, copper, Vit B12), vitamin C dan zink 10x RDA 7. Fistula letak rendah diberi FOS

8. Pengaturan cairan berguna untuk mencegah dehidrasi, mencegah kerusakan ginjal dan menjaga perfusi jaringan. Evaluasi pemberian cairan diperlukan agar tidak terjadi

overhidrasi. Kebutuhan harian cairan dihitung dari metode kebutuhan menurut umur < 55 tahun 30-40 ml/kg 9. Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap hari. Intervensi pada 3 hari pertama difokuskan pada hemodinamik dan keseimbangan elektrolit, diet diberikan mulai hari keempat dengan asupan 40% dari kebutuhan energi yang dinaikkan secara bertahap. Pasien ini pernah mengalami refeeding syndrome akibat asupan yang terlalu besar melebihi kebutuhan energi pasien pada minggu pertama ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah, muntah hebat setiap habis diberi sonde
7

dan hemodinamik tidak stabil dan asidosis metabolik. Pemberian mikronutrisi berupa Vitamin B12, Vitamin B6, Asam folat, vitamin C, kapsul albumin member kontribusi yang cukup signifikan terhadap perbaikan metabolisme pasien dan proses penyembuhan luka. Kerjasama tim antara gizi dan bedah selama 2 bulan memberikan prognosis yang baik pada perbaikan keadaan umum dan kesehatan pasien sehingga pasien dapat pulang dengan perbaikan. SIMPULAN Terapi gizi dapat mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi morbiditas dan pasien dengan fistula enterocutan, ulkus

mortalitas, dan memperbaiki status gizi dekubitus dan severe underweight

DAFTAR PUSTAKA 1. Stephen.J.Mcphee,W.E.Ganong,Vishwanath.R.Linggapa,Jack.D.Lange.Pathophysiology Of Disease.An Introduction To Clinical Medicine.5th Ed.Appleton And Lange.Philadelphia.2006 2. Francwortes S. Sizer, EleanorN. Whitney.Nutrition Concepts and Contoversies.12th Ed. Wadsworth Cengage Learning.Canada.2011:p 429-432 3. L.Kathleen.Mahan, Sylvia.Escott-Stump.Krauses Food And NutritionTherapy.13th Ed. Saunders. Philadelphia.2010.p;959-984i 4. Marcia.Nelms,Kathryn.Sucher,Sara.Long.Nutrition Therapy and Pathophisiology.ISE.Thomsons.Wadsworth.Beltmont.2007 5. Joseph.A.Molnar. Nutrition and Wound Healing.CRC.Press.New York. 2007 6. Adamson JW. Kasper L,et al, editor. Harrisons principles of internal medicine 18th ed. Mc.Graw Hill.Philadephia.2010 7. Maria width.Tonia R.The clinical dietitianss essensial pocket guide.Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia.2009. 8. PDGKI.Pedoman Tata Laksana Gizi Klinik.Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia.Jakarta.2008 9. Slater. R.Nutritional Management.of Enterocutaneous Fistulas.Br.J.Surg.2009.Feb 26Mar11;18(4):225-30

10. Lloyd DA.Gabe SM.windsor AC.Nutrition and management of enterocutaneous fistula.Br.J.Surg. 2006 Sept 93(9):1045-55 11. Baumgartner.U.Post operative fistula, how to close them.MMW.Fortschr.med.2002.Nov 7;144(45):36-9 12. Hyon.SH.Martinez-Garbino JA.Benati.ML.Lopez-Avellaneda.Management of high output postoperative enterocutaneous fistula with a vaccum sealing method and continous enteral nutrition.ASAI0 J.2000 Jul-Aug;46(5):511-4

10