Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan didaerah kepala dan leher menduduki tempat pertama.1,2 Tumor ini berasal dari fossa Rosenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa.3,4,5 Survei yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 1980 secara pathology based mendapatkan angka prevalensi karsinoma nasofaring 4,7 per 100.000 penduduk atau diperkirakan 7000 8000 kasus per tahun di seluruh Indonesia.2 Penanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu problem, hal ini karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis sering terlambat.2 Pada stadium dini, radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang dapat diberikan secara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi. Pada stadium lanjut, diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi.2,3,5

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

ANATOMI Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke supero-anterior dan terletak di bawah os sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius dimana orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius, sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu pendengaran. Ke arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring. Pada atap nasofaring sering terlihat lipatanlipatan mukosa yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa, dimana pada usia muda dinding postero-superior nasofaring umumnya tidak rata. Hal ini disebabkan karena adanya jaringan adenoid.3,4 Di nasofaring terdapat banyak saluran getah bening yang terutama mengalir ke lateral bermuara di kelenjar retrofaring Krause (kelenjar Rouviere).3,4

Histologi Mukosa nasofaring dilapisi oleh epitel bersilia respiratory type 5. Setelah 10 tahun kehidupan, epitel secara lambat laun bertransformasi menjadi epitel nonkeratinizing squamous, kecuali pada beberapa area (transition zone). Mukosa membentuk invaginasi membentuk crypta. Stroma kaya akan jaringan limfoid dan terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel permukaan dan kripta sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan terkadang merusak epitel membentuk reticulated pattern. Kelenjar seromucinous dapat juga dijumpai, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada rongga hidung.5

Gambar 2. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring

BAB III

KARSINOMA NASOFARING

A. DEFINISI

Nasofaring merupakan bagian nasal dari faring yang terletak posterior dari kavum nasi dan di atas bagian bebas dari langit langit lunak. Yang disebut karsinoma nasofaring adalah kanker yang terjadi di selaput lendir daerah ini, tepatnya pada cekungan Rosenmuelleri dan tempat bermuaranya saluran Eustachii yang menghubungkan liang telinga tengah dengan ruang faring.5

B. EPIDEMIOLOGI Insidens karsinoma nasofaring tertinggi di dunia dijumpai pada penduduk daratan Cina bagian selatan, khususnya suku Kanton di propinsi Guang Dong dengan angka rata-rata 30-50 / 100.000 penduduk per tahun. Insidens karsinoma nasofaring juga banyak pada daerah yang banyak dijumpai imigran Cina, misalnya di Hong Kong, Amerika Serikat, Singapura, Malaysia dan Indonesia. Sedangkan insidens yang terendah pada bangsa Kaukasian, Jepang dan India.Penderita karsinoma nasofaring lebih sering dijumpai pada pria disbanding pada wanita dengan rasio 2-3 : 1. Penyakit ini ditemukan terutama pada usia yang masih produktif ( 30-60 tahun ), dengan usia terbanyak adalah 40-50 tahun.

C. ETIOLOGI Penyebab dari karsinoma nasofaring ini adalah gabungan antara genetik, faktor lingkungan dan virus Ebstein Barr4,5. 1.Genetik Analisa genetik pada populasi endemik berhubungan dengan HLA-A2, HLAB17dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan yang memiliki gen ini memiliki resiko dua kali lebih besar menderita karsinoma nasofaring. Studi pada orang Cina dengan keluarga menderita karsinoma nasofaring dijumpai adanya kelemahan lokus pada regio HLA. Studi dari kelemahan HLA pada orang-orang Cina menunjukkan bahwa orang-orang dengan HLA

A*0207 atau B*4601 tetapi tidak pada A*0201 memiliki resiko yang meningkat untuk terkena karsinoma nasofaring3. 2.Lingkungan Paparan dari ikan asin dan makanan yang mengandung volatile nitrosamine merupakan penyebab karsinoma nasofaring pada Cantonese. Konsumsi ikan asin selama masa anak-anak berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma nasofaring pada Cina Timur. Hal ini didukung dengan penelitian pada binatang dimana tikus yang diberikan diet ikan asin akan mendapat karsinoma pada rongga hidung pada dosis tertentu3. Paparan dari formaldehid pada udara dan debu kayu juga berhubungan dengan peningkatan insiden karsinoma nasofaring. Laporan terakhir, pada wanita pekerja tekstil di Shanghai, Cina juga memiliki peningkatan insiden karsinoma nasofaring disebabkan akumulasi dari debu kapas, asam, caustic atau dyeing process. Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma nasofaring. Penelitian menunjukkan adanya paparan jangka panjang dari bahan-bahan polusi memegang peranan dalam patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor lingkungan lain yang dapat meningkatkan resiko karsinoma nasofaring yang pernah dilaporkan adalah penggunaan herbal china, dijumpainya nikel pada daerah endemik, penggunaan alkohol dan infeksi jamur pada kavum nasi3,5,6. 3. Virus Ebstein Barr Virus Ebstein Barr dapat menginfeksi manusia dalam bentuk yang bervariasi. Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis dan dapat juga menyebabkan limfoma burkit dan karsinoma nasofaring6. EBV-1 dan EBV-2 yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring. Sebagian besar kasus karsinoma nasofaring pada orang-orang di Cina Selatan, Asia Tenggara, Mediteranian, Afrika dan Amerika Serikat berhubungan dengan infeksi EBV-1. Kasus-kasus yang mengenai Alaska Innuits hampir seluruhnya berhubungan dengan infeksi EBV-214.

D. PATOGENESIS

Gambar 3. Patogenesis karsinoma nasofaring (Dikutip dari: Tao Q, Anthony TC Chan. Nasopahryngeal Carcinoma: Molecular Pathogenesis and Therapeutic Developments in Expert review in molecular medicine. Vol 9. May 2007)

E. GEJALA KLINIK

a. Gejala hidung Gejala pada hidung merupakan gejala dini kanker nasofaring, akan tetapi gejala ini tidak khas. Karena dapat dijumpai pada penyakit infeksi biasa seperti rinitis kronis maupun sinusitis. Gejala yang dimaksud dapat berupa: - sumbatan hidung. Hal ini bersifat menetap akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga nasofaring. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai gangguan penciuman dan adanya ingus yang kental. - mimisan. Perdarahan timbul berulang-ulang, jumlahnya sedikit, bercampur ingus sehingga berwarna merah jambu atau terdapat garis-garis darah halus.

Kecurigaan besar terhadap kanker nasofaring jika: - menderita pilek lama lebih dari satu bulan, usia di atas 40 tahun, dan tidak didapati adanya kelainan lain pada hidung - menderita pilek lama, ingus kental berbau dan terdapat garis-garis darah tanpa kelainan hidung dan sinus paranasal (dekat hidung) - penderita usia di atas 40 tahun dengan riwayat sering mimisan yang tidak jelas penyebabnya

b. Gejala telinga Bisa ditemukan gangguan pendengaran (kurang/sukar mendengar), rasa penuh di telinga, seperti ada cairan, dan telinga berdenging (umumnya satu sisi saja). Gejala yang merupakan gejala dini ini, harus diperhatikan serius terutama jika gejala ini menetap atau hilang timbul tanpa penyebab yang jelas.

c. Pembesaran kelenjar leher Gejala ini paling sering ditemukan dan membawa penderita berkonsultasi ke dokter. Sebagian besar penderita datang berobat dengan keluhan pembesaran kelenjar leher baik sesisi maupun kedua sisi. Pada saat ini sebenarnya kanker tersebut telah menyebar. Benjolan ini, teraba keras dan tidak nyeri.

Gejala-gejala berat Gejala-gejala yang disebutkan di atas mungkin masih tidak diperhatikan penderita, karena meskipun sudah ada benjolan namun kalau tidak sakit biasanya dibiarkan saja, apalagi hanya mimisan atau hidung berbau. Tapi selanjutnya gejala kanker nasofaring akan membuat gangguan pada penglihatan, kelumpuhan otot-ototkelopak mata sehingga tidak bisa membuka mata secara normal, dan pandangan menjadi ganda. Bisa juga terjadi nyeri kepala hebat. Jika telah mengenai saraf daerah mulut, maka bisa terjadi kesulitan dan nyeri menelan, tidak bisa bersuara, dll. Secara tidak langsung hal-hal ini mengakibatkan kondisi fisik dan sosial penderita akan menurun secara drastis.

Gejala-gejala yang lebih berat Yang paling berat, adalah jika melalui darah dan aliran limfe sel-sel kanker menyebar (metastase) mengenai organ tubuh yang letaknya jauh seperti tulang, paru dan hati. Gejala yang timbul adalah sesuai dengan gejala akibat kerusakan organ-organ tersebut. Apabila didapati gejala penyerta seperti nyeri tulang, sesak, asites, dll., umumnya merupakan tanda suatu penyakit yang sukar diobati lagi. Pengobatan yang dilakukan hanya bersifat meringankan penderita baik semasa hidup maupun meninggalnya.

F. ASPEK RADIOLOGIS

Pemeriksaan radiologis merupakan salah satu alat diagnostik untuk tumor pada nasofaring. Pada bab ini akan dibahas bagaimana peranan pemeriksaan radiologis dalam menegakkan diagnosa tumor pada nasofaring. Pada

angiofibroma juvenile, paling baik dilihat dengan CT scan atau MRI. Penelitian dengan CT scan dan pengamatan pada operasi, mengatakan bahwa masa yang tumbuh pada basis lamina pterigoideus atau di dekatnya, dan terdapat erosi tulang pada bagian ini, mungkin merupakan tanda yang patognomomik. Apabila tumor menyebar ke hidung dan ruang postnasal, tumor ini mempunyai kecenderungan untuk menyebar secara lateral melewati fisura pterigomaksilari menuju fosa infratemporal. Pelebaran tumor ke sinus sphenoid atau yang jarang

ke ruang kranium, paling baik dilihat pada CT ssan potongan koronal. Angiografi karotis, walaupun dapan menegakkan diagnosis, tidak selalu

diperlukan.angiografi mungkin berguna untuk embolisasi dari tumor untuk mengurangi suplai darah terutama pada operasi. Masa jaringan lunak yang besar pada ruang postnasal berhubungan dengan kerusakan pada basis sphenoid dan kadang-kadang tampak kalsifikasi, terbaik dilihat dengan CT scan. Hal ini seringdisertai dengan masa di intracranial. MRI merupakan pemeriksaan alternatif. Pada karsinoma skuamos sel, 80% terdapat pada ruang postnasal. Kadangkadang besar dan masa jaringan lunak dapat terlihat pada ruangan ini. Lebih sering lagi, tumor menginfiltrasi secara langsung melewati dasar tengkorak dan karena itu pasien mengalami gejala lesi pada saraf cranial, atau menyebat lewat saluran limfe, sehingga manifestasinya terjadi pembesaran kelenjar getah bening di leher. Otitis media serosa dengan gejala tuli yeng berasal dari sumbatan karena tumor pada tuba eustacius merupakan kelainan yang mungkin juga timbul. Penelitian yang teliti pada dasar tengkorak memperlihatkan erosi dari tulang pada fosa media dan region atlanto-ocipital. Seperti pada erosi yang dapat diperlihatkan pada CT scan, juga dapat memperlihatkan obliterasi yang sering terjadi dari lateral faring (fosa rosenmuler) oleh tumor yang berkembang di area ini. Obliterasi dari jaringan lunak yang diperlihatkan pada CT scan merupakan indikasi lain dari penyebaran dari karsinoma di ruang postnasal, terutama bila ukurannya kecil namun dapat dikenali dengan baik. Tumor limfoma di ruang postnasal cendetung untuk berkembang dengan pola melingkar tanpa invasi pada ruang parafaringeal. MRI menjadi pilihan untuk tumor pada nasofaring, terutama untuk karsinoma kistik adenoid dimana kadang-kadang karakteristik infiltrasi perineural dapat diperlihatkan.

E. DIAGNOSIS

Sebaiknya jika seorang dokter umum menemukan kasus-kasus berisiko tinggi (etnik tionghoa, usia 40 tahun ke atas, pria, dengan pilek-pilek lama atau mimisan yang hilang timbul, dengan atau tanpa pembesaran kelenjar di daerah rahang/leher), bisa mengkonsultasikan ke dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorokan. Foto rontgen konvensional dapat memberikan gambaran jaringan

lunak pada nasofaring atau erosi tulang dasar tengkorak dan tulang belakang daerah leher (cervikalis) penderita kanker nasofaring stadium lanjut. Sedangkan pada stadium dini lesi minimal dengan pemeriksaan radiologik biasa, tidak dapat terdeteksi. Saat ini pemeriksaan CT Scan dan MRI sangat membantu dalam membuat diagnosa dini kanker nasofaring. Pemeriksaan ini sekaligus untuk mengetahui perluasan tumor dan ini diperlukan untuk penentuan stadium penyakit. Perkembangan ilmu kedokteran berkembang setiap saat. Jika dulu biopsi dianggap sebagai salah satu cara untuk mengetahui adanya KNF, saat ini tidak lagi rupanya. Angka negatif palsu yang tinggi disertai kemungkinan bisa mempercepat penyebarannya (metastase), menyebabkan cara ini (biopsi) sudah ditinggalkan. Seandainya dibutuhkan pemeriksaan jaringan, yang dilakukan adalah dengan sistem aspirasi jarum halus.

G. TATALAKSANA

Radioterapi Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting. Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari cairan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH- yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom, sehingga dapat terjadi : 1. Rantai ganda DNA pecah 2. Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA 3. Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel. Dosis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel-sel kanker lebih rendah dari sel-sel normal, sehingga akibat radiasi sel-sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak dibandingkan dengan sel-sel normal. Sel-sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi kerusakan DNA-nya

sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA sel normal lebih baik dan lebih cepat dari sel kanker. Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker. Pada kongres Radiologi Internasional ke VIII tahun 1953, ditetapkan RAD (Radiation Absorbed Dose) sebagai banyaknya energi yang di serap per unit jaringan. Saat ini unit Sistem Internasional ( SI ) dari dosis yang di absorpsi telah diubah menjadi Gray (Gy) dan satuan yang sering dipakai adalah satuan centi gray (cGy). 1 Gy = 100 rad 1 rad = 1 cGy = 10-2 Gy. Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80% 100% dengan terapi radiasi. Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angka ketahanan hidup penderita karsinoma nasofaring tergantung beberapa faktor, diantaranya yang terpenting adalah stadium penyakit. Qin dkk, melaporkan angka harapan hidup rata-rata 5 tahun dari 1379 penderita yang diberikan terapi radiasi adalah 86%, 59%, 49% dan 29% pada stadium I, II, III dan IV. a. Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL. b. Penentuan batas-batas lapangan radiasi Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin

berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya / potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah bening regional. Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari : 1. Seluruh nasofaring 2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus 4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. 5. Setengah belakang kavum nasi 6. Sinus etmoid posterior 7. 1/3 posterior orbit 8. 1/3 posterior sinus maksila 9. Fossa pterygoidea 10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular.3 Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitary. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila. Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah : - Batas atas : meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. - Batas depan : terletak dibelakang bola mata dan koana - Batas belakang : tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, kecuali bila Terdapat pembesaran kelenjar maka batas belakang harus terletak 1 cm di belakang kelenjar yang teraba. - Batas bawah : terletak pada tepi atas kartilago tiroidea, batas ini berubah bila

didapatkan pembesaran kelenjar leher, yaitu 1 cm lebih rendah dari kelenjar yang teraba. Lapangan ini mendapat radiasi dari kiri dan kanan penderita.3,12 Pada penderita dengan kelenjar leher yang sangat besar sehingga metode radiasi di atas tidak dapat dilakukan, maka radiasi diberikan dengan lapangan depan dan belakang. Batas atas mencakup seluruh basis kranii. Batas bawah adalah tepi bawah klavikula, batas kiri dan kanan adalah 2/3 distal klavikula atau mengikuti besarnya kelenjar. Kelenjar supra klavikula serta leher bagian bawah mendapat radiasi dari lapangan depan, batas atas lapangan radiasi ini berimpit dengan batas bawah lapangan radiasi untuk tumor primer.