P. 1
Form Kredit Bank Jatim (Blank)

Form Kredit Bank Jatim (Blank)

|Views: 1,226|Likes:
Dipublikasikan oleh Eko Wibowo

More info:

Published by: Eko Wibowo on Mar 21, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2014

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA

Kepada:
PT.BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TIMUR KANTOR CABANG BATU

PEMOHON
1. Nama Lengkap : ..............................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................
3. Nama Ibu Kandung : ...............................................................................
4. Pendidikan / Gelar Akademik : ...............................................................................
. Alamat : ...............................................................................
................................................................................

!. "tatu# rumah $ang ditempati : %ilik : "endiri/ Keluarga / "e&a / K'ntrak / Lain
Lama %enempati : ..................Tahun
(. Peker)aan/*abatan : ................................................................................
+. Alamat Peker)aan : ................................................................................
,. %a#a Ker)a Pem'h'n : ..... Tahun ....... -ulan
1.. Nama "uami/I#tri : ................................................................................
11. Peker)aan/*abatan : ................................................................................
12. Alamat Peker)aan : ................................................................................
13. *umlah Tanggungan : ................................................................................
14. NP/P : ................................................................................
1. 0'bb$ : ................................................................................
1!. 1ekening 2ang 3imiliki :

4 Tabungan : ................................................................................
4 Gir' : ................................................................................
4 3ep'#it' : ................................................................................
4 Lainn$a : ................................................................................
*5%LA0 K6-5T50AN 3ANA
1(. *umlah Kebutuhan 3ana : ................................................................................
1+. *umlah "el7 8inan9ing : ................................................................................
1,. Kredit 2ang3im'h'n
4 *eni# Penggunaan : ................................................................................
4 "ekt'r 6k'n'mi : ................................................................................
2.. *angka /aktu Pengembalian : Tahun
21. 8a#ilita# $ang telah diterima dari -ank lain
4 *eni# 8a#ilita# : ................................................................................
4 Keperluan : ................................................................................
4 *umlah 8a#ilita# : ................................................................................
4 Ang#uran perbulan : P'k'k ::: -unga :::..
N'm'r "e)ak 1ata4rata
III TUJUAN PENGGUNAAN
a. *eni# Penggunaan : ....................................... b. "ekt'r 6k'n'mi: ..............................
IV JAMINAN YANG DISERAHKAN
V PENDAPATAN DAN PENGELUARAN PEMOHON
Pendapatan Perbulan
1. Pendapatan -er#ih Pem'h'n : ...................................................................
2. Pendapatan -er#ih "uami/I#tri : ...................................................................
3. Pengha#ilan -er#ih Lainn$a : ...................................................................
4. T'tal Pengha#ilan -er#ih : ...................................................................
. T'tal Pengeluaran Perbulan : ...................................................................
!. "i#a Pengha#ilan Perbulan : ...................................................................
VI. PEMBAYARAN KREDIT
(. *umlah ang#uran perbulan : ...................................................................
;mak#imum .< dari )umlah
pengha#ilan butir 4=
+. "urplu# perbulan ;butri ! 4 (= : ...................................................................
>II LA%PI1AN4LA%PI1AN
Ket Terlampir %en$u#ul
4 8't' ?'p$ KTP; "uami/I#tri Pem'h'n=
4 8't' ?'p$ Kartu Keluarga
4 Pa# 8't' Pem'h'n ; 4@!A -er&arna =
4 8't' ?'p$ N'. 1ekening "impeda
4 8't' ?'p$ "K ?PN"
4 8't' ?'p$ "K ?PN"A "K PN"A "K Kenaikan Pangkat dan
"K Terakhir
4 8't' ?'p$ Kartu Pega&ai
4
%engetahui Pem'h'n
................................... ...........................................

0al: 1ek'menda#i
-atuA ............. ...........
Kepada 2th.
Pemimpin ?abang
PT. -ANK P6%-ANG5NAN 3A61A0
*A/A TI%51
3I -AT5
3engan 0'rmatA
"ehubungan dengan Penga)uan Pin)aman/Kredit %ultiguna ata# nama:
N a m a : ...................................................................
A l a m a t : ...................................................................
G'l'ngan/Pangkat : ...................................................................
*abatan : ...................................................................
In#tan#i/Kant'r : ...................................................................
Alamat Kant'r : ...................................................................
%enurut Pertimbangan Kami ata# penga)uan dari pem'h'n ter#ebut diata# dan #e)auh
&e&enang $ang ada pada pe)abat di#iniA dengan ini kami dapat men$etu)ui dan
#elan)utn$a kami ikut bertanggung )a&ab ata# pen$ele#aian pengembalian kredit #ampai
luna#.
3emikian rek'menda#i ini diberikan untuk dipergunakan #eperlun$a.
Kepala -P" K'ta -atu

........................................................
NIP.
SURAT KUASA
2ang bertanda tangan diba&ah ini
N a m a : :::::::::::::::::::::::.
Alamat 1umah : :::::::::::::::::::::::
N I P : :::::::::::::::::::::::
G'l'ngan / Pangkat : :::::::::::::::::::::::
*abatan : :::::::::::::::::::::::
In#tan#i : :::::::::::::::::::::::
Alamat : :::::::::::::::::::::::

3engan ini memberikan kua#a dengan hak #ub#titu#i kepada:
PT -ANK P6%-ANG5NAN 3A61A0 *A/A TI%51 ?A-ANG -AT5
K05"5"
5ntuk melakukan:
1. Pem't'ngan ga)i dan atau tun)angan4tun)angan $ang berhubungan dengan pangkat/)abatan
pemberi kua#a pada in#tan#i/Peru#ahaanB= pemberi kua#a beker)aA #etiap bulan minimal #ebe#ar
1p. ::::::.A4 ;:::::::::::::::::::::::::::::... =
Guna pemba$aran ang#uran hutang p'k'k berikut bunga dan denda tunggakan dan #egala bia$a4
bia$a lainn$a ata# kredit $ang telah pemberi kua#a terima dari PT -ank Pembangunan 3aerah
*a&a Timur berda#arkan Per)an)ian Kredit N'm'r : ::::::::::::..A
Tanggal ::::::::::::::::.. Pada 1ekening Tabungan/1ekening Pin)amanB
pemberi kua#a n'm'r: :::::::::::. $ang ada pada PT -ANK P6%-ANG5NAN
3A61A0 *A/A TI%51 ?A-ANG -AT5.
2. Pem't'ngan dari ha#il pengha#ilan ataupun hak4hak $ang timbul dalam bentuk apapun )uga tanpa
terke9uali $ang men)adi hak dan $ang akan diterima Pemberi Kua#a #ehubungan apabila
dikemudian hari ter)adi muta#i/Pemutu#an Ker)a ;P0K= terhadap pemberi kua#a untuk peluna#an
#eluruh hutang p'k'k ditambah hutang p'k'k ditambah bunga #erta bia$a4bia$a lainn$a $ang
terhutang.
3. Penutupan a#uran#i )i&a Pemberi Kua#a pada peru#ahaan A#uran#i $ang ditun)uk 'leh Penerima
Kua#a dengan )angka &aktu pertanggungan #e#uai )angka &aktu kredit butir 1 diata# berikut premi
a#uran#i men)adi beban ke&a)iban pemberi kua#a.
"urat kua#a ini tidak dapat di9abut kembali dan tidak akan berakhir karena #ebab4#ebab $ang
ditentukan pa#al 1+13 K50 PerdataA melainkan han$a akan berakhir apabila )umlah hutang p'k'k
berikut bunga dan denda tunggakan ata# kredit $ang Pemberi Kua#a terima telah din$atakan luna# 'leh
PT -ANK P6%-ANG5NAN 3A61A0 *A/A TI%51
3emikian #urat kua#a ini kami buat dengan #ebenarn$a untuk dipergunakan #ebagaimana me#tin$a.


Penerima Kua#a
PT -ANK P6%-ANG5NAN
3A61A0 *A/A TI%51
?abang4-atu
:::::::::::::..
Pemberi Kua#a
::::::::::.
%engetahui/%en$etu)ui
-endahara&an Ga)i
................................................
"51AT P61N2ATAAN
2ang bertanda tangan diba&ah ini:
N a m a : :::::::::::::::::::::::
Alamat 1umah : :::::::::::::::::::::::
N I P : :::::::::::::::::::::::
3alam hal ini bertindak dalam )abatann$a#elaku bendahara&an/pemba$ar ga)i pega&ai
pada in#tan#i -adan Pu#at "tati#tik K'ta -atu $ang berkedudukan di K'ta -atu bah&a
berda#arkan "urat Kua#a tertanggal ::::::::::.. :. dari:
N a m a :
:::::::::::::::::::::::
Alamat 1umah :
:::::::::::::::::::::::
N I P :
:::::::::::::::::::::::
*abatan :
:::::::::::::::::::::::
3engan ini men$atakan dengan #e#ungguhn$aA bah&a dalam rangka memenuhi
ke&a)iban Pemberi Kua#a Kepada PT.-ank Pembangunan 3aerah *a&a Timur berupa
pemba$aran Ang#uran 0utang p'k'k berikut bunga dan denda tunggakan ata# kredit
$ang diteriman$aA kami ber#edia untuk melakukan:
1. Pem't'ngan ga)i dan/atau tun)angan4tun)angan $ang berhubungan dengan
pangkat/)abatan Pemberi Kua#a pada In#tan#i kami beker)a #etiap bulan minimal
1p. ::::::.A4 ; ::::::::::::::::::::::... =.
2. Pen$et'ran )umlah uang dimak#ud pada butir 1 diata# pada rekening Tabungan /
1ekening Pin)aman ata# nama: :::::::::::: A
N'm'r : .................................. .. 2ang ada di PT -ank Pembangunan 3aerah
*a&a Timur Kant'r ?abang -atu #ebagai pemba$aran ang#uran hutang p'k'kA
bungaA denda dan tunggakan lain $ang diterima men)adi k&a)iban Pemberi Kua#a
.
3. Pem't'ngan dari ha#il pengha#ilan ataupun hak4hak $ang timbul dalam bentuk
apapun )uga tanpa ke9uali $ang men)adi hak dan $ang akan diterima Pemberi
Kua#a #ehubungan apabila dikemudian hari ter)adi muta#i/Pemutu#an 0ubungan
Ker)a terhadap Pemberi Kua#a untuk peluna#an #eluruh 0utang P'k'k ditambah
bunga #erta bia$a4bia$a lainn$a $ang terhutang.
3emikian "urat Pern$ataan ini dibuat dengan #ebenarn$a.
-atuA .................... 2.1.
%engetahuiA
Kepala -P" K'ta -atu
...............................................

2ang %embuat Pern$ataan
-endahara&an Ga)i
.................................................
SURAT KETERANGAN GAJI
2ang bertanda tangan diba&ah ini:
N a m a :
Alamat :
Pangkat/NIP :
*abatan :
3engan ini menerangkan bah&a:
N a m a : 6k' /ib'&'
Alamat : %etr' Indah 1egen9$ N'. 1! "i#irA K'ta -atu
Pangkat/NIP : Pengatur %uda Tk. I / II.b
*abatan : K''rdinat'r "tati#tik Ke9amatan -atu
In#tan#i/Kant'r : -adan Pu#at "tati#tik K'ta -atu
Pendapatan dari ga)i dan tun)angan4tun)angan $ang diterima #etiap bulan 'leh $ang
ber#angkutan #ebagai berikut:
A. P6N61I%AAN :
1 Ga)i P'k'k 1p. 1.+(4.(..
2 Tun)angan i#tri/#uami 1p.
3 Tun)angan Anak 1p.
4 Tun)angan -era# 1p.
Tun)angan *abatan 1p.
! Tun)angan Kiner)a 1p. 1.1......
( 0'n'r C 0'n'r Lainn$a 1p.
+ 5ang %akan 1p. ......
, Tun)angan Khu#u# Pa)ak 1p.
1. Pembulatan 1p.
Ju!a" Pe#e$%aa# B$u&' Rp.
-. PDTDNGAN C PDTDNGAN :
1 P't'ngan -era# 1p.
2 "impanan /a)ib 1p.
3 Iuran /a)ib Pega&ai 1p.
4 PP0 Pa#al 21 1p.
Ang#uran KP1 / Kalin$a 1p.
! Lain 4 lain 1p.
Ju!a" P'&'#(a# ) P'&'#(a# Rp.
Ju!a" Pe#e$%aa# Ne&&'
Rp.
3emikian "urat Keterangan ini dibuat dengan #ebenarn$a untuk kelengkapan
perm'h'nan kredit pada PT -ank Pembangunan 3aerah *a&a Timur.
-atuA.......................................

%engetahuiA
Kepala -P" K'ta -atu
3r#. -urhanuddin
NIP. 1,(.+14 1,,..3 1 ..1
-endahara&an Ga)i
%ulia 6#ti&ilara#
PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN
N'm'r : 3ari :
Kepada : PT -ANK *ATI% ?A-. -AT5
"ehubungan dengan 7a#ilita# Kredit %ultiguna $ang diberikan Kepada:
Nama : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
%aka %'h'n 1ekening Tabungan:
N'm'r : ...................................................................................................
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
3ibl'kir #ebe#ar 1p. ...............................................
Terbilang ; ................................................................................................................... =
5ntuk keperluan pemba$aran ang#uran Kredit %ultiguna $ang ber#angkutan.
-atuA:::::::::::::
; :::::::::::::=

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->