Anda di halaman 1dari 30

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN GANGGUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

(Tugas Keperawatan Jiwa)

Dosen Pembimbing : Herliawati, S. Kp., M.Kes.

Disusun Oleh : Ica Marlina Riska Hediya Putri Faraniara Madepan Mulia Dwi Darniati Karolin Adhisty Seva Rustiana 04071003037 04071003038 04071003039 04071003040 04071003041 04071003042 04071003043

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

1.

FORMAT PENGKAJIAN RUANG RAWAT: A. IDENTITAS KLIEN Inisial Umur Informan : : : Tanggal Pengkajian No. RM : TANGGAL RAWAT:

: 001/RSEB/RM/2010

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

C. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya 2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil 3. Penganiayaan Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan KDRT Tindakan Kriminal Penjelasan no.1,2,3 : Kurang Berhasil Tidak Berhasil Saksi/Usia Tidak

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Masalah Keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya

Tidak

Hubungan Keluarga Masalah Keperawatan :

Gejala

Riwayat Pengobatan/Perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Masalah Keperawatan :

D. MASALAH FISIK
1. Tanda Vital

TD: RR:

N: T: BB: Tidak

2. Ukur

TB: Ya :

3. Keluhan Fisik Jelaskan

Masalah Keperawatan :

E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram (3 Generasi) Jelaskan :

Masalah Keperawatan : 2. Konsep Diri


a.

Gambaran diri

: : : :

b. Identitas diri c.

Peran

d. Ideal diri

e.

Harga diri

Masalah Keperawatan: 4. Hubungan Sosisl


a.

Orang yang berarti:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Masalah Keperawatan : 5. Spiritual


a.

Nilai dan Keyakinan

: :

b. Kegiatan ibadah

Masalah Keperawatan :

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak Rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan

Masalah Keperawatan : 2. Pembicaraan Cepat Apatis Keras Lambat Gagap Membisu Agitasi Tidak mampu memulai Pembicaraan Jelaskan :

Masalah Keperawatan : 3. Aktifitas Motorik Cepat Tik Jelaskan Keras Grimsen : Gagap Tremor Agitasi Tidak kompulsif

Masalah Keperawatan : 4. Alam perasaan Sedih Jelaskan Ketakutan : Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Masalah Keperawatan :. 5. Afek Datar Jelaskan Tumpul : Labil Tidak sesuai

Masalah Keperawatan : 6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Kontak mata kurang Jelaskan : Tidak kooperatif Defensif Mudah tersinggung Curiga

Masalah Keparawatan : 7. Persepsi halusinasi Pendengaran Pengecapan Penglihatan Penghidu Perabaan

Jelaskan

Masalah Keperawatan : 8. Proses pikir Sirkumstansial Flight of idea Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi Pengulangaan pembicaraan/ Preservasi Jelaskan :

Masalah Keperawatan : 9. Isi pikir Obesesi Depolarisasi 10. Waham Agama Nihilistik Jelaskan Somatik Sisip pikir : Kebesaran Siar pikir Curiga Kontrol pikir Phobia Ide yang terkait Hipokondria Pikiran magis

Masalah Keperawatan : 11. Tingkat kesadaran Bingung 12. Disorientasi Waktu Jelaskan Tempat : Orang Sedasi Stupor

Masalah Keperawatan :

13. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan : Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Masalah Keperawatan : 14. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan :

Masalah Keperawatan : 15. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan Masalah Keperawatan : 16. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan Masalah Keperawatan : : Menyalahkan hal-hal di luar dirinya Gangguan bermakna :

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS) 1. Makan dan minum

Bantuan minimal 2. BAB/BAK Bantuan minimal 3. Mandi Bantuan minimal 4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lamanya: Tidur malam lamanya: Kegiatan sebelum/sesudah tidur: 6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan Total

Bantuan Total

Bantuan Total

Bantuan Total

Bantuan Total : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.

Jelaskan

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.


7. Pemeliharaan kesehatan

Ya

Tidak

Perawatan lanjutan Sistem pendukung 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan 9. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Jelaskan : Ya Tidak

Masalah Keperawatan : H. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik Relokasi Aktivitas konstruktif Olahraga Lainnya ........... Jelaskan : Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya ..............

Masalah Keperawatan :

ANALISA DATA DATA Subjektif :


a. Klien mengatakan bahwa ia

MASALAH KEPERAWATAN Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.

merasa lemah.
b. Klien mengatakan bahwa ia

malas untuk beraktivitas. c. Klien mengatakan bahwa ia tidak berdaya. Objektif : a. Klien terlihat malas dan tak ada inisiatif. b. Klien terlihat tak melakukan kegiatan apapun. Subjektif :
a.

Klien mengatakan bahwa ia malu berinteraksi dengan orang lain.

Isolasi sosial : Menarik diri

b. Klien mengatakan bahwa

hubungannya dengan orang lain tidak ada gunanya karena hanya akan menjadi bahan ejekan. Objektif : a. Pasien tidak mau bicara. mau berinteraksi dengan orang yang terdekat (orangtua maupun saudara-saudaranya). Subjektif :
b. Pasien menyendiri dan ridak

a. Klien mengatakan bahwa ia

Defisit perawatan diri

merasa lemah dan tak mampu membersihkan diri. b. Klien mengatakan bahwa ia tidak berdaya dalam melakukan pearwatan diri Objektif :
a. Badan klien bau, pakaian terlihat

kotor. b. Rambut dan kulit kotor.


c. Kuku panjang dan kotor. d. Gigi kotor disertai mulut bau.

e. Penampilan tidak rapi. f. Pasien mengejek dan mengkritik dirinya.

I. ASPEK MEDIK

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri 2. Isolasi sosial : Menarik diri

3. Defisit perawatan diri K. POHON MASALAH Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Isolasi sosial : Menarik diri

Defisit perawatan diri : mandi, toileting, makan, berhias

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri 2. Isolasi sosial : Menarik diri

3.

Defisit perawatan diri

3. ANALISA DATA Diagnosa Keperawatan Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri. Tujuan Tujuan Umum : Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri. Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Dalam berinteraksi klien menunjukan tanda-tanda 1. Berikan berinteraksi. 2. Perkenalkan panggilan nama, perawat nama dan dan salam setiap Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi nama perawat dan klien. percaya pada perawat : a) Wajah cerah, tersenyum b) Mau berkenalan c) Ada kontak mata d) Menerima perawat e) Bersedia perasaannya Kriteria Hasil Perencanaan Intervensi Rasional

tujuan perawat berkenalan. panggilan kesukaan klien.

kehadiran 3. Tanyakan

menceritakan 4. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali

berinteraksi. 5. Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien. 6. Buat kontrak interaksi yang jelas. 7. Dengarkan perasaan empati. 8. Penuhi klien. 2. Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri. Klien dapat menyebutkan kebersihan diri pada waktu 2x pertemuan, mampu menyebutkan kembali kebersihan untuk kesehatan seperti mencegah penyakit dan klien dapat meningkatkan cara merawat diri. 1. Diskusikan bersama klien Pengetahuan tentang pentingnya kebersihan diri pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan dapat meningkatkan pengertian tentang arti bersih motivasi klien. dan tanda-tanda bersih.
2.Dorong

ungkapan klien dengan dasar

kebutuhan

klien

untuk

menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri. 3. Diskusikan kebersihan diri fungsi dengan

menggali pengetahuan klien terhadap berhubungan kebersihan diri. 4. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan kebersihan diri.
5.Beri reinforcement positif

hal

yang dengan

memelihara

setelah

klien

mampu arti untuk

mengungkapkan kebersihan diri. 6. Ingatkan klien

memelihara kebersihan diri seperti: mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan sebelum tidur), keramas dan 3. Klien dapat Klien berusaha untuk menyisir rambut, Bimbingan dan pemberian gunting kuku jika panjang. 1. Motivasi klien untuk mandi.

melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat.

memelihara kebersihan diri seperti mandi pakai sabun dan disiram pakai air sampai bersih, mengganti pakaian bersih seharihari, dan merapikan penampilan.

2. Beri mandi, klien

kesempatan beri

untuk bantuan dari perawat akan untuk melakukan perawatan diri. cara

kesempatan mempermudah klien

mendemonstrasikan yang benar. 3. Anjurkan klien

memelihara kebersihan diri untuk

mengganti baju setiap hari. 4. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut. 5. Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas kebersihan mandi. 6. Bekerjasama fasilitas seperti dengan diri gigi, keluarga untuk mengadakan kebersihan odol, sikat diri, perawatan seperti

mandi dan kebersihan kamar

shampoo,

pakaian

ganti,

handuk dan sandal. 4. Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri. Setelah satu minggu klien dapat melakukan perawatan kebersihan diri secara rutin dan teratur tanpa anjuran, seperti mandi pagi dan sore, ganti baju setiap hari, penampilan bersih dan rapi. 5. Klien dapat mempertahanka n kebersihan diri secara mandiri. Klien selalu tampak bersih dan rapi. Beri reinforcement positif jika Membiasakan diri untuk berhasil melakukan kebersihan melakukan perawatan diri diri. sendiri. Monitor melakukan mencuci klien kebersihan rambut, dalam Meningkatkan motivasi diri akan pentingnya

secara teratur, ingatkan untuk kebersihan diri dan mudah menyisir, untuk melakukan gosok gigi, ganti baju dan perawatan diri sendiri. pakai sandal.

6. Klien dapat

Keluarga selalu

1. Jelaskan

pada

keluarga Meningkatkan kemampuan

dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri.

mengingatkan halhal yang berhubungan dengan kebersihan diri, keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dalam menjaga kebersihan diri, dan keluarga membantu dan membimbing klien dalam menjaga kebersihan diri.

tentang minatnya

penyebab klien

kurang keluarga dalam merawat menjaga dan memotivasi klien. bersama tentang telah menjaga

kebersihan diri. 2. Diskusikan keluarga tindakanyang RS dalam dan

dilakukan klien selama di kebersihan 3. Anjurkan kemajuan untuk

yang telah dialami di RS. keluarga memutuskan memberi

stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami di RS. 4. Jelaskan lengkap 5. Anjurkan pada dalam keluarga menjaga untuk tentang manfaat sarana yang kebersihan diri klien. keluarga menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri.

6. Diskusikan keluarga klien cara dalam

bersama membantu menjaga

kebersihan diri. 7. Diskusikan dengan keluarga mengenai dilakukan hal yang misalnya:

mengingatkan pada waktu mandi, sikat gigi, mandi, keramas, dan lain-lain.

4. CATATAN PERKEMBANGAN

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Implementasi

Evaluasi

1.

16 Mei 2011

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.

Tujuan Umum : Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri. Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
1. Memberikan

salam Subjektif : Klien menjawab salam dari perawat Klien menyebutkan nama lengkap dan nama panggilannya.

setiap berinteraksi.
2. Memperkenalkan

nama, nama panggilan perawat dan

tujuan Objektif : perawat berkenalan. Klien sudah mau berbicara dan


3. Menanyakan nama dan

menatap perawat. Analisa :

panggilan klien.
4. Menunjukan

kesukaan sikap Klien mampu membina hubungan

jujur janji

dan

menepati

saling percaya dengan perawat\ perasaannya.

setiap

kali Klien mampu mengungkapkan

berinteraksi. dan masalah

5. Menanyakan perasaan Perencanaan :

yang Pasien: Klien mengulang kegiatan yang telah kontrak dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat. Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya. Subjektif :

dihadapi klien.
6. Membuat

interaksi yang jelas.


7. Mendengarkan

ungkapan

perasaan Perawat :

klien dengan empati.


8. Memenuhi kebutuhan

dasar klien. 2. Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri.


1. Mendiskusikan

bersama diri

klien Klien menyebutkan pentingnya pentingnya kebersihan kebersihan diri dengan cara Klien menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih. menjelaskan

pengertian tentang arti Klien menyebutkan 3 dari 5 tanda bersih dan tanda-tanda kebersihan diri.

bersih.
2. Mendorong

Klien mengungkapkan arti

klien

kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri.


Analisa :

untuk menyebutkan 3 diri. kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap hal yang berhubungan kebersihan diri.
4. Membantu

dari 5 tanda kebersihan Objektif : 3. Mendiskusikan fungsi Klien mampu memelihara

kebersihan diri seperti mandi 2x sehari (pagi dan sore) dan sikat gigi 2x sehari Pasien :

dengan Perencanaan : klien Menganjurkan klien untuk keramas arti dan dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang.
Mengevaluasi kegiatan yang telah

mengungkapkan kebersihan tujuan


5. Memberi

diri

memelihara Perawat : dilakukan dan melanjutkan ke positif arti rencana tindakan selanjutnya yaitu mengajarkan klien untuk keramas dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang.

kebersihan diri. reinforcement mengungkapkan kebersihan diri.

setelah klien mampu

6. Mengingatkan

klien

untuk

memelihara

kebersihan diri seperti: mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan sebelum tidur), keramas dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang. 3. Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat.
1. Memotivasi

klien Subjektif : Objektif : beri klien memotong kuku dan merapikan rambut bersama perawat. Analisa :
Klien mampu melakukan perawatan

untuk mandi.
2. Memberi

kesempatan Klien mempraktekkan cara mandi,

untuk untuk

kesempatan

mendemonstrasikan cara memelihara

diri dengan bantuan perawat.

kebersihan diri yang Perencanaan :

benar.
3. Menganjurkan

Pasien : klien Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan bersama perawat (berlatih cara memotong kuku dan merapikan keinginan rambut) berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat. Perawat: dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.

untuk mengganti baju setiap hari.


4. Mengkaji

klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut. perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan mandi. 6. Bekerjasama keluarga mengadakan odol, shampoo, sikat dengan untuk fasilitas gigi, pakaian kamar

5. Berkolaborasi dengan Mengevaluasi kegiatan yang telah

kebersihan diri seperti

ganti, sandal. 4. Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri.

handuk

dan

Memonitor klien dalam Subjektif : melakukan kebersihan diri Klien mengatakan bahwa kemarin ia secara teratur, ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, ganti sandal. baju gosok dan pakai telah mencuci rambut dan menyisirnya menggosok gigi Objektif : Klien mempraktekkan cara mencuci dan menyisir rambut tanpa bantuan
Klien telah mampu menggosok gigi

gigi, Klien mengatakan bahwa ia telah

sendiri Analisa : Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

Perencanaan : Pasien :

Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan (mencuci rambut, menyisir rambut, dan menggosok gigi) berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat. Perawat: Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya. 5. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri. Memberi positif diri. melakukan reinforcement Subjektif : jika berhasil Klien mengatakan bahwa ia telah kebersihan mampu mandi setiap hari dan melakukan perawatan diri Objektif :
Klien telah mampu mandi dan

melakukan perawatan diri secara teratur Analisa : Klien telah mampu mandi dan

melakukan perawatan diri secara teratur Perencanaan : Pasien :


Menganjurkan klien untuk tetap

teratur melakukan perawatan diri Perawat : Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya. 6. Klien dapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri.
1. Menjelaskan

pada Subjektif : tentang Keluarga menyebutkan tentang kurang klien penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri. telah dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan. keluarga

keluarga penyebab minatnya menjaga diri.


2. Mendiskusikan

kebersihan Keluarga menyebutkan tindakanyang

bersama tentang

tindakanyang Objektif :

telah dilakukan klien Keluarga merawat dan mendukung

selama di RS dalam menjaga dan kemajuan yang

klien. menjaga kebersihan diri klien. Analisa : Keluarga mendukung klien dalam proses perawatan klien dirumah.

kebersihan Keluarga menyiapkan sarana dalam

telah dialami di RS.


3. Menganjurkan

keluarga stimulasi dialami di RS.


4. Menjelaskan

untuk

memutuskan memberi Perencanaan : terhadap Keluarga : klien dalam melakukan perawatan pada diri. tentang Perawat : dalam kebersihan dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya. kemajuan yang telah Menganjurkan keluarga mendukung

keluarga lengkap menjaga diri klien.


5. Menganjurkan

manfaat sarana yang Mengevaluasi kegiatan yang telah

keluarga menyiapkan dalam kebersihan diri.

untuk sarana menjaga

6. Mendiskusikan

bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga diri.


7. Mendiskusikan dengan

kebersihan

keluarga mengenai hal yang misalnya: mengingatkan waktu mandi, pada sikat dilakukan

gigi, mandi, keramas, dan lain-lain.