Anda di halaman 1dari 30

Syed Muhammad Hariz 111.0221.

089

Nama : Tn. H Umur : 52 tahun Alamat : Jl. Karet Tn.abang Pekerjaan : buruh Tanggal masuk RS : 1 Febuari 2013 Tanggal keluar RS : 12 febuari (pulang paksa)

Keluhan utama

kuning di seluruh tubuh 7hari SMRS


Keluhan tambahan mual,nafsu makan menurun dan nyeri otot seluruh tubuh

Pasien datang ke IGD dengan keluhan mata dan seluruh tubuh kuning sjk 7 hari SMRS

Demam mendadak disertai sakit kepala 10 hari SMRS


Demam turun kuning pada awal pada mata Nyeri pada kedua betis dan nafsu makan berkurang Muntah +, Muntah 3x berisi makanan 3 hari SMRS Susah BAK berwarna seperti the 2 mnggu SMRS tempat tinggal pasien terkena banjir Tetangga ada yang mengeluhkan hal yang sama dan pasien tinggal sendiri

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat asma dan alergi disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat DM Riwayat HT Riwayat hepatitis

: disangkal : ayah : disangkal

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu RR

: tampak sakit sedang : compos mentis : : 120/70 mmHg : 68x/menit,reguler : 37.6C : 20x/min : normosefali : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil : discharge (-), napas cuping hidung (-) : discharge (-), nyeri tekan dan nyeri tarik aurikula (-) : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang : JVP meningkat (-), tiroid dan KGB tidak teraba

Pemeriksaan Kepala Bentuk Mata isokor Hidung Telinga Tenggorokan Leher membesar

Pemeriksaan Thorax Pulmo:


Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : dinding dada simetris : vocal fremitus simetris, tidak ada gerakan napas tertinggal : sonor di kedua lapang paru : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:
Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis di ICS V linea midklavikula kiri : Batas atas jantung : ICS II linea sternalis kiri Batas kiri jantung : ICS V,linea midklavikularis kiri Batas kanan jantung : ICS V garis sternalis kanan : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi : Supel, nyeri tekan(-), hepar teraba 2cm dibawah arkus costa kanan, nyeri lepas (-), benjolan (-) Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (), shifting dullnes (-) Auskultasi : Bising usus 5 x/menit

Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas atas Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem Ekstremitas bawah Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem,nyeri gastrocnemius Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem,nyeri gastrocnemius

Darah rutin

Hasil

HasilNilai Rujukan

Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Kimia Ureum Kreatinin Bilirubin Total Bilirubin Direct

11,1 g/dl * 34 %* 4,11 juta/ul 17.600 /ul * 38.000 /ul * Hasil 159 mg/dl * 5,1 mg/dl * 13,85 * 7,18 *

12 - 16 g/dl 37 - 47 % 4.3 - 6.0 juta/ul 4800 - 10.800 /ul 150.000 - 400.000/ul Nilai Rujukan 20 - 50 mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl 0,1 - 1,2 mg/dl < 0,2 mg/ dl

Bilirubin Indirect
SGOT SGPT

6,67 *
102* 72 *

< 0,9 mg/dl


< 35 u/l < 41 u/l

1 febuari 2013

Serologi

Hasil

Hasil Nilai Rujukan

HBsAg
Anti HBs Anti HCV

1 febuari 2013
Kimia Darah Hasil Hasil Nilai Rujukan

Alkali Fosfatase
Gamma GT

392 *
135 *

< 258 U/L


< 55 U/L

3 febuari 2013

Kimia darah
Protein total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect SGOT SGPT Ureum Kreatinin Elektrolit : Na K Cl

Hasil
4,7 * 2,9 * 1,8 * 22,64 * 14,18 * 8,46 * 45 * 50* 230 mg/dl * 3,5 mg/dl *

Nilai Rujukan
6,6 - 8,8 g/dl 3,5 - 5,2 g/dl 2,6 - 3,4 g/dl 0,1 - 1,2 mg/dl < 0,2 mg/ dl < 0,9 mg/dl < 35 u/l < 41 u/l 20 - 50 mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl 135 - 145 mmol/L

126 mmol/L 3,5 mmol/L 97 mmol/L

3,5 - 5 mmol/L 94-111 mmol/L

4 febuari 2013

Pasien laki-laki, usia 52 tahun datang dengan keluhan utama kuning sejak tujuh hari sebelum masuk RS, yang didahului demam sepuluh hari SMRS disertai menggigil, sakit kepala. demam sudah turun, timbul kuning yang dimulai dari mata kemudian seluruh tubuh Tiga hari SMRS seluruh badan nyeri terutama betis, nafsu makan berkurang, terdapat mual dan muntah, muntah sebanyak 3x per hari berisi makanan. Saat ini sudah tidak ada mual muntah. Buang air kecil dirasa susah, sejak 3 hari, berwarna kuning seperti teh, sebanyak seperempat gelas aqua per hari

2 minggu SMRS tempat tinggal terkena banjir Tetangga ada yang mengeluhkan hal serupa Tanda vital:

TD 120/60mmHg, frekuensi nadi 68x/menit, suhu 38,4 C dan frekuensi nafas 20 x/menit

pemeriksaan fisik
konjungtiva hiperemis +/+,sklera ikterik +/+ hepar teraba membesar sekitar 2 cm dibawah arcus costae kanan dan sekitar 1 cm dibawah processus xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan rata Pada ekstremitas didapatkan nyeri gastrocnemius.

pemeriksaan penunjang laboratorium


Hb 11.1 g/dl, Ht 34 %, leukosit 17.600 /ul, trombosit 38.000 /ul ureum 159 mg/dl, creatinin 5.1 mg/dl bilirubin total 13.85 mg/dl, bilirubin direk 7.18 mg/dl, bilirubin indirek 6.67 mg/dl, SGOT 102 u/L, SGPT 72 u/L Pemeriksaan Serologi HBsAg negatif, Anti HBs negatif, dan Anti HCV negatif Pemeriksaan alkali phospatase 392 U/L, gamma GT 135 U/L.

Ikterus Anemia Nyeri gastrocnemius Insufisiensi renal Hipoalbuminemia Perdarahan konjungtiva

Susp. Leptospirosis

Diagnosis banding Hepatitis Insufisiensi Renal

Tes serologi leptospira

NONMEDIKAMENTOSA

MEDIKAMENTOSA

Tirah baring

IVFD RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gram Curcuma 3x1 tab Paracetamol 3x500mg tab (bila perlu) Neurodex 1x1 tab Furosemide 1x1 tab Ranitidin 2x150mg tab Fujimin 3x1 tab

ad vitam : bonam ad sanationam : bonam ad functionam : bonam

Tanggal 6Februari 2013

S BAK susah sedikit ,nyeri otot +, mual/muntah (-)

P
RL 20tpm, inj.ceftriaxone, curcuma,PCT (k/p),

120/70; 76x/menit ; ikterus e. c. Susp. IVDF 36,60 c ; 18 x/menit leptospirosis SI +/+

neurodex, furosemide,

Hepar teraba
7 Februari 2013

ranitidin, fujimin RL 20tpm,

BAK (+) bertambah 110/78; 78x/menit ; ikterus e. c. Susp. IVDF banyak, pinggang betis, mual nyeri 36,70 c ; 18 x/menit leptospirosis dan SI +/+ Hepar teraba

inj.ceftriaxone, curcuma,PCT (k/p),

neurodex, furosemide, ranitidin, fujimin RL 20tpm,

8 Februari 2013

BAK(+) mual (-)

110/78; 78x/menit ; ikterus e. c. Susp. IVDF 36,70 c ; 18 x/menit leptospirosis SI +/+ Hepar teraba

inj.ceftriaxone, curcuma,PCT (k/p),

neurodex, furosemide, ranitidin, fujimin RL 20tpm,

11 Februari 2013

BAK(+)

banyak, 120/78; 76x/menit ; ikterus e. c. Susp. IVDF

mual (-), nyeri otot 36,70 c ; 18 x/menit leptospirosis (-), pasien minta SI +/+ rawat jalan Hepar teraba

inj.ceftriaxone, curcuma,,neurodex,

ranitidin, fujimin

Leptospirosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman leptospira patogen

Manifestasi klinik dengan masa inkubasi berkisar antara 7 -12 hari dengan rerata 10 hari. Menurut tingkat keparahan penyakit, leptospirosis dibagi menjadi ringan dan berat, tetapi untuk pendekatan diagnosis klinik dan penangannya, para ahli membagi penyakit leptospirosis menjadi:

leptospirosis anikterik dan leptospirosis ikterik.

Manifestasi klinik sebagian besar leptospirosis adalah anikterik, diperkirakan mencapai 90 % dari seluruh kasus leptospirosis di masyarakat. Gejala:
Demam ringan atau tinggi yang umumnya bersifat remiten, nyeri kepala, menggigil, mialgia, mual, muntah dan anoreksia, nyeri kepala dapat berat, disertai nyeri retro-orbital dan fotopobia; Nyeri otot terutama di daerah betis sehingga pasien sukar berjalan, punggung dan paha. Adanya canjungtival suffision dan nyeri tekan di daerah betis. Lemfodenopati, splenomegali, hepatomegali. Kelainan mata berupa uveitis dan iridosiklitis dapat dijumpai pada pasien leptospirosis anikterik maupun ikterik.

Pada leptospirosis ikterik, demam dapat persisten dan fase imun menjadi tidak jelas atau nampak tumpang tindih dengan fase septikemia Pasien tidak mengalami kerusakan hepatoselular, bilirubin meningkat, kadar enzim transaminase serum hanya sedikit meningkat, fungsi hati kembali normal setelah pasien sembuh Keberadaan fase imun dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah kuman leptospira yang menginfeksi, status imunologi, status gizi pasien dan kecepatan memperoleh terapi yang tepat. Hipotensi sering dijumpai pada pasien leptospirosis saat masuk rumah sakit, dan mayoritas pasien dengan hipotensi,

Anamnesis

identitas pasien, keluhan yang dirasakan dan data bepidemiologis penderita harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien
ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta conjungtival suffusion, ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta conjungtival suffusion,nyeri otot betis, hepatomegali, splenomegali.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium umum


Px darah : Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai leukositosis, normal atau menurun. Px fg ginjal : keadaaan berat Peningkatan ureum sampai di atas 400 mg/dL Px fg hati : fungsi hati normal jika pasien tidak ada gejala ikterik, Gangguan fungsi hati ditunjukkan dengan meningkatnya SGOT,SGPT Uji serologi

Pemeriksaan laboratorium khusus

Terapi leptospirosis ringan 1. Pemberian antipiretik, terutama apabila demam me lebihi 38 C. 2. Pemberian antibiotik-antikuman leptospira. Pada le ptospirosis ringan diberikan terapi: Doksisiklin 100 mg yang diberikan 2 kaliv sehari, s elama 7 hari, pada anak di atas 8 tahun: 2 mg/Kg/ hari (maksimal 100 mg) Ampisilin 500 v 750 mg yang diberikan 4 kali seh ari per oral Amoksisilin 500 mg yang diberikan 4 kali sehari pe r oral

Terapi leptospirosis berat 1. Pemberian antipiretik. 2. Pemberian Nutrisi dan cairan 3. Pemberian antibiotik Pananganan khusus: a. Hiperkalemia : Merupakan keadaan yang harus segera ditangani, karena menyebabkan cardiac arr est. b. Asidosis metabolik. c. Hipertensi: perlu diberikan anti hipertensi d. Gagal jantung: pembatasan cairan, digitalis dan diuretik; e. Perdarahan diatasi dengan transfusi.

Pencegahan penularan kuman leptospira dapat di lakukan melalui tiga jalur intervensi yang meli puti: 1) Intervensi sumber infeksi 2) Intervensi pada jalur penularan 3) Intervensi pada pejamu manusia