Anda di halaman 1dari 15

KASUS UJIAN TRANSCIENT ISCHEMIC ATTACK

KASUS UJIAN TRANSCIENT ISCHEMIC ATTACK Disusun oleh: Grata Vendy Pradhana N.I.M: J500070023 Pembimbing: Dr. Eddy Rahardjo,

Disusun oleh: Grata Vendy Pradhana N.I.M: J500070023 Pembimbing:

Dr. Eddy Rahardjo, Sp.S dr. Listyo Asist, M.Sc, Sp. S

Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

2012

Kasus Ujian

  • A. IDENTITAS

a.

Nama

:

Ny.S

b.

Umur

:

79 tahun

c.

Jenis kelamin

:

Perempuan

d.

Alamat

:

Wonorejo, kra

e.

Tanggal MRS

:

5 November 2012

f.

Bangsal

:

Cempaka, 08

  • B. ANAMNESIS

 

-

Didapatkan dari Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 6

Novemberr 2012.

I.

KELUHAN UTAMA

-

Nyeri kepala dan bibir mencong

II.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala seperti tertekan beban berat. Nyeri dirasakan semakin memberat, nyeri kepala timbul mendadak dan tidak meringan saat beristirahat. Namun nyeri bertambah ketika pasien berdiri dari tidur. Beberapa saat setelah nyeri kepala yang semakin memberat, bibir pasien juga mencong ke arah kanan namun tidak diakui adanya lemah anggota gerak baik kanan ataupun kiri.

HMRS pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Karanganyar dengan nyeri kepala seperti tertekan beban berat dan bibir yang mulai perot kearah kanan. Keluhan bukan yang pertama dialami pasien. Pasien sering mengalami kejadian serupa. Menurut anak pasien, dalam 1 tahun terakhir, pasien sudah ± 8 kali modok di RSUD Karanganyar dengan keluhan yang serupa. Saat beberapa kali kambuh, pasien sempat mengalami kejang, pasien kejang dengan mengepalkan tangan, dan bibir mencong kearah kanan. Namun kejang tidak berlangsung lama dan tidak mengeluarkan busa dan tidak mengalami penurunan kesadaran. Menurut keluarga pasien, keluhan seperti ini dialami pasien jika tekanan darah tinggi pasien mulai

kambuh. Setelah pulang dari RSUD Karanganyar, pasien bisa melakukan aktifitas kembali dan tidak terjadi lemah separuh anggota gerak. Pasien berjalan dengan menggunakan alat bantu berjalan karena pada kedua kakinya kurang kuat menopang tubuh. Bicara pelo (-), tersedak saat makan/ minum (-), demam (-), kejang (-), mual/ muntah (-).

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

  • a. Riwayat Penyakit stroke

: diakui

Pasien telah mengalami stroke sejak beberapa tahun yang lalu, serangan

stroke membaik kurang dari 24 jam. Stroke dialami pasien jika tekanan darah pasien naik. Setelah dinyatakan sembuh, pasien mampu beraktifitas kembali tanpa disertai kelemahan separuh anggota gerak.

  • b. Riwayat hipertensi

: diakui

  • c. Riwayat diabetes melitus

: disangkal

  • d. Riwayat trauma kepala

: disangkal

  • e. Riwayat keluhan serupa

: disangkal

  • f. : disangkal

Riwayat alergi

  • g. : disangkal

Riwayat kejang

  • h. Riwayat asam urat

: disangkal

  • i. Riwayat konsumsi obat

: disangkal

  • j. Riwayat kolesterol

: disangkal

IV.

RIWAYAT LIFE STYLE DAN POLA HIDUP

  • a. Riwayat merokok

: disangkal

  • b. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkal

  • c. Riwayat kebiasaan

: tidak didapatkan informasi

  • d. : pasien rajin melakukan senam pemanasan di pagi

Riwayat olahraga hari.

  • e. : pasien tidak pernah menghindari makanan

Riwayat makanan

makanan tertentu

V.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

  • a. Riwayat HT

:

Disangkal

  • b. Riwayat DM

:

Disangkal

  • c. Riwayat alergi

:

Disangkal

VI.

ANAMNESIS SISTEMIK

  • a. Sistem serebrospinal kepala (+)

:

penurunan kesadaran (-). Kejang (-), Nyeri

  • b. Sistem kardiovaskuler

:

Berdebar debar (-). Akral hangat (+)

  • c. Sistem respirasi

:

sesak nafas (-), batuk (-), nyeri dada (-)

  • d. Sistem gastrointestinal

:

mual(-), muntah (-)

  • e. Sistem muskuloskeletal

:

lemah ekstremitas (-)

  • f. Sistem integumental

:

ruam (-), gatal (-)

  • g. Sistem urogenital

:

BAB/BAK dalam batas normal.

VII.

RESUME ANAMNESIS

  • a. Pasien Datang dengan keadaan nyeri kepala seperti tertekan beban berat dan bibir mencong ke kanan

  • b. Hal ini terjadi ketika tekanan darah pasien tinggi

  • c. Pasien sering mengalami kejadian serupa dan pernah kejang ketika kambuh

  • d. Bibir mencong sumbuh dalam waktu kurang dari 24 jam dan ketika pulang Paien mampu beraktifitas semula tanpa adanya kelemahan anggots gerak.

  • e. Riwayat stroke diakui pasien selama beberapa tahun telah mengalami stroke. Dalam setahun terakhir sudah 8 kali pasien kambuh dan sembuh dalam waktu kurang dari 24 jam. Pasien bisa melakukan aktifitas tanpa adanya hambatan ketika sembuh

  • C. PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS GENERALISATA

    • a. pasientampak tidak sakit

Keadaan umum

:

-

TD

-

Nadi

= 129/81 mmHg

= 90x/menit

-

Suhu

= 36,5 C

RR c. Status gizi d. kepala

-

= 22X/menit : Cukup : bentuk normal

  • e. : conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

mata

  • f. : JVP meningkat (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)

leher

g. thorax

:

 

Cor

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis (s)

Perkusi

Batas kanan atas: SIC II, linea parasternalis (d) Batas kanan bawah: SIC IV, linea parasternalis (d) Batas kiri atas: SIC II, linea parasternalis (s) Batas kiri bawah: SIC V, linea midclavicularis (s)

Auskultasi

Bunyi jantung I-II intensitas reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi = simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi = Fremitus : tidak ada Perkusi = sonor Auskultasi = SDV (+/+), rhonki = tidak ada, whezzing = tidak ada.

a.

Abdomen :

 

Abdomen

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan dada

Auskultasi

Peristaltik (+) 5x/menit

Palpasi

Defans muscular (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

Timpani

b.

Ekstremitas

: edema (-), kontraktur (-).

c.

Status psikis

  • i. Cara berpikir

: Tidak valid dinilai

ii.

Orientasi

: Tidak valid dinilai

iii.

Perasaan hati

: Tidak valid dinilai

iv.

Tingkah laku

: Tidak valid dinilai

v.

Ingatan

: Tidak valid dinilai

vi.

Kecerdasan

: Tidak valid dinilai

  • 1. STATUS NEUROLOGIS

a.

Kesadaran

: Compos mentis, E4V5M6

 

b.

Kepala

1)

Bentuk

: Normocephal

 

2) Nyeri tekan

: TVD

 

3)

Simetri

: Ya

c.

Leher

1)

Sikap

: Normal

2)

Pergerakan

: Normal

3) Kaku kuduk 4) Nyeri tekan 5) Bentuk vertebra

 

: (-) : (-) : Normal

6) Bising karotis 7) Bising subklavia 8) Tes nafziger 9) Tes valsava

: -/- : -/- : Tidak valid dinilai : Tidak valid dinilai

10)

Tes brudzinski

: (-)

d.

Status neurologis nervi cranialis

 

1.

N. I (Olfaktorius)

Penilaian

   

Kanan

Kiri

Subjektif

 

Normal

 

Normal

 

Normal

 

2.

N. II (Opticus)

 

Penilaian

 

Kanan

 

Kiri

 

Daya penglihatan

Normal

 

Normal

Pengenalan warna

Normal

 

Normal

 

Medan penglihatan

Normal

 

Normal

 
 

3.

N. III (Okulomotorius)

 

Penilaian

Kanan

Kiri

 

Ptosis

-

-

Gerakan mata ke

-

-

atas/medial/bawah (Doll’s Eye

 

Phenomenon)

Pupil

Besar

N (± 2mm)

N (± 2mm)

Bentuk

Bulat,isokor

Bulat, isokor

Ref. Cahaya langsung

-

-

Reflek konsensual

+

+

Strabismus divergen

-

-

Diplopia

-

-

4.

N. IV (Trochlearis)

 

Penilaian

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke

  • - -

 

lateral bawah (Doll’s Eye

Phenomenon)

Stabismus konvergen

  • - -

 

Dipopia

  • - -

 

5.

N. V (Trigeminus)

 

Membuka mulut

 

Normal

Menggigit

 

Normal

Sensibilitas Muka

 

Normal

Reflek kornea

+/+

Reflek bersin

+/+

Reflek masester

Normal

Trismus

-

6.

N. VI (Abdusens)

 

Penilaian

Kanan

 

Kiri

 

Pergerakan mata ke

-

-

lateral (Doll’s Eye

Phenomenon)

Strabismus konvergen

-

-

-

Diplopia

-

-

7.

N. VII (Facialis)

 

Kerutan kulit dahi

Normal

 

Kedipan mata

Normal

Lipatan naso-labial

Normal/Normal

Sudut mulut

Normal/Normal

Mengerutkan dahi

Normal

Mengerutkan alis

Normal

Menutup mata

Normal

Meringis

Normal

Menggembungkan pipi

 

Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan

 

Normal

Bersiul

Normal

8.

N. VIII (Acusticus)

 

Penilaian

Kanan

 

Kiri

 

Detik arloji

Normal

 

Normal

Suara berbisik

Normal

Normal

Tes Schwabach

Normal

Normal

Tes Rinne

Normal

Normal

Tes webber

Normal

Normal

  • 9. N. IX (Glosofaringeus)

Daya kecap lidah 1/3 belakang

 

Normal

Arkus faring

Simetris

Reflek muntah

+

Tersedak

-

Sengau

Normal

10.

N. X (Vagus)

Arkus faring

Simetris

Gangguan menelan

-

Bersuara

Normal

11.

N. XI (Aksesorius)

 

Memalingkan kepala

Normal

Sikap bahu

Simetris

Mengangkat bahu

Normal

Trofi otot bahu

Eutrofi

12.

N. XII (Hipoglossus)

 

Sikap lidah

deviasi ke kanan

Tremor lidah

-

Artikulasi

Normal

Menjulurkan lidah

Normal

Kekuatan lidah

Normal

Trofi otot lidah

-

Fasikulasi lidah

-

  • e. Meningeal sign 1) Kaku kuduk

: (-)

2) Brudzinski I

: (-)

3) Brudzinski II

: (-)

4) Brudzinski III

: (-)

5) Brudzinki IV

: (-)

  • f. Badan

Trofi otot punggung

 

Eutrofi

 

Nyeri membungkukkan badan

-

Kolumna vertebralis

 

N

Trofi otot dada

 

Eutrofi

 

Palpasi dinding perut

Supel, distensi (-)

 

Gerakan

 

Bebas

 

Refleks dinding perut

N

Reflek kremaster

 

-

  • g. Anggota gerak atas

 
 

Drop hand

-/-

Pitcher’s hand

-/-

Warna kulit

Sawo matang

Claw hand

-/-

Kontraktur

-/-

Palpasi

Tak ada kelainan

 

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Gerakan

Bebas

 

Bebas

Bebas

Kekuatan

4+/5

4+/5

4+/5

Tonus

Normotonus/Normo

Normotonus/Normo

Normotonus/Nor

tonus

 

tonus

motonus

Trofi

Eutrofi/Eutrofi

Eutrofi/Eutrofi

Eutrofi/Eutrofi

Nyeri

Normal

Normal

Normal

Termis

Normal

Normal

Normal

Taktil

Normal

Normal

Normal

Diskriminasi

Normal

Normal

Normal

   

Posisi

 

Normal

   

Normal

 

Normal

 

h.

Anggota gerak bawah

 

Drop foot

-/-

Palpasi: edema

 

-/-

Kontraktur

-/-

Warna kulit

Sawo matang

 

Tungkai atas

 

Tungkai bawah

 

Kaki

Gerakan

terbatas

 

terbatas

Terbatas

Kekuatan

4+ /5

 

4+/5

+4/5

Tonus

Normotonus/Normo

 

Normotonus/Normo

 

Normotonus/Nor

tonus

 

tonus

motonus

Trofi

Eutrofi/Eutrofi

 

Eutrofi/Eutrofi

 

EutrofiEutrofi

Nyeri

Normal

 

Normal

Normal

Termis

Normal

 

Normal

Normal

Taktil

Normal

 

Normal

Normal

Diskriminasi

Normal

 

Normal

Normal

Posisi

Normal

 

Normal

Normal

Vibrasi

Normal

 

Normal

Normal

 
   

Patella

 

Achilles

 

Reflek fisiologis

 

+/+

+/+

 

Perluasan reflek

-/-

-/-

 

Refleks silang

-/-

-/-

 

Reflek patologis

Babinsky

-/-

Chaddock

-/-

Oppenheim

-/-

Gordon

-/-

Schaeffer

-/-

Rossolimo

-/-

Mendel-Bechterew

-/-

  • i. Tes provokasi nyeri 1) Tes Lasseque

: (-)

2) Tes O’Connel

: (-)

 

3) Tes Patrick

: (-)

4) Tes Kontra patrick

: (-)

  • j. Koordinasi gait keseimbangan 1) Cara berjalan

: -

2) Tes Romberg

: -

3)

Disdiadokokinesis

: -

4)

Ataksia

: -

5)

Dismetri

: -

6)

Nistagmus

: -

  • k. Gerakan abnormal

 

Tremor

 

-

-

-

-

  • l. Alat vegetative

 

1) Miksi

: normal

 

Tremor

-

-

-

-

2) Defekasi

: (-)

  • m. Pemeriksaan Laboratorium

    • 1. Tangggal 5 November 2012

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Hb

11,6 gr/dl

13,0-16,0 gr/dl

Eritrosit

4,33 µL

4,5-5,5 µL

Ht

33,3 %

40-48 %

Index

76,9 Fl

82-92 Fl

eritrosit: MCV

MCH

26,8 Pg

27-31 Pg

MCHC

34,8 g/dl

33-36 g/dl

Leukosit

15.400 /µL

5000-10000 /µL

Trombosit

136.000 /µL

150000-450000 /µL

Granulosit

81,4 %

 

GDS

109 mg/dl

80-150 mg/dl

  • D. Ringkasan Pemeriksaan

Kesadaran

  • a. : Compos mentis E4V5M6

  • b. : n.cranialis tidak ditemukan adanya kelainan.

N. Cranialis

Menigeal sign

  • c. : -

  • d. Ekstremitas

Otot

1.

Gerak

bebas

Terbatas/bebas

 

Bebas

Bebas

2.

Kekuatan otot :

4+

5

4+

5

3.

Tes tungkai jatuh : (+) lateralisasi dextra

Trofi

Euttofi

Euttofi

Euttofi

Euttofi

Tonus

normotonus

Normotonus

normotonus

Normotonus

Reflek fisiologis

+

+

+

+

Reflek patologis

  • - -

 
  • - -

 
  • e. Diagnosa Diagnosa klinis

Diagnosa topis

Diagnosa etiologi

: hemiparese dextra, bibir mencong : lobus parietal cerebri hemisfer sinistra : Stroke TIA recurrent

  • f. Penatalaksanaan Terapi umum

:

  • 1. Infus RL 20 tpm

  • 2. Oksigen 3 L/menit

  • 3. Monitoring GCS, VS.

Terapi medikamentosa :

  • 1. Inj. Piracetam 3gr/6 jam

  • 2. Inj. Metamizole na 1A/8 jam

  • 3. Inj. Furosemid 1A/12Jam K.P

  • 4. Manitol (M20) 125 cc/6jam

Non Medikamentosa :

  • 1. Chest Fisoterapi

  • 2. Fisioterapi diet

g.

Prognosis

 

Death

: ad bonam

Disease

: ad bonam

Disability

: ad bonam

Discomfort

: ad bonam

Dissatisfaction

: ad bonam