Anda di halaman 1dari 1

K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N D A N K E B U D AYA A N

POLITEKNIK MANUFAKTUR NEGERI BANDUNG


(POLITEKNIK MEKANIK SWISS - ITB)

PMP
BIDIK MISI : PMP UMUM :

No. Pendaftaran Nasional

TAHUN PENDAFTARAN :

Bagi pendaftar BIDIK MISI : http://bidikmisi.dikti.go.id/pendaftaran

Nomor Pokok Sekolah Nasional : Nomor Induk Siswa Nasional :

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PMP (Penelusuran Minat & Prestasi) / BIDIK MISI
(Diisi dengan huruf KAPITAL)

I. DATA DIRI
a. Nama Lengkap b. Jenis Kelamin c. Agama d. Tempat/Tanggal Lahir e. Alamat : : : : : (1. Laki-laki (1. Islam 2. Perempuan) 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

2. Protestan

f. Kode Pos g. Telepon / HP

: :

II. PENDIDIKAN
a. Sekolah Asal b. Tahun Masuk : : c. Nomor Induk :

d. Jurusan/Program Keahlian : e. Prestasi : 1. Peringkat Kelas X 2. Peringkat Kelas XI : : Dari Dari Dari Rerata Rapor Rerata Rapor Rerata Rapor , , ,

3. Peringkat Kelas XII : f. Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik : 1. 2.

(gunakan halaman belakang lembar ini untuk menambah data)

III. KELUARGA
a. Nama Ayah / Wali b. Nama Ibu / Wali c. Jumlah Anak d. Pekerjaan Orang Tua e. Penghasilan Orang Tua e. Pendidikan Orang Tua : : : : : : Ayah : Ibu : Orang Anak ke : Usia : Usia : Tahun Tahun

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI


Pilihan I : Pilihan II :

1. Teknik Pemeliharaan Mesin 2. Teknik Pembuatan Perkakas Presisi 3. Teknik Mekanik Umum 4. Teknik Perancangan Perkakas Presisi 5. Teknik Perancangan Mekanik Umum 6. Teknik Pengecoran Logam 7. Teknik Mekatronika
,

Formulir dapat diperbanyak (difotocopy)


Nama lengkap pendaftar