Anda di halaman 1dari 33

BAB I PENDAHULUAN

Masalah kesehatan yang diakibatkan oleh penyakit pada tonsil dan adenoid merupakan hal yang sering ditemui pada populasi umum. Keluhan nyeri tenggorokan, infeksi saluran nafas atas, dan penyakit telinga yang diakibatkan oleh penyakit tenggorok merupakan keluhan yang seringkali timbul pada pasien di sarana kesehatan primer terutama pada pasien kelompok umur anak-anak. Meskipun frekuensi tindakan tonsilektomi dan adenoidektomi sekarang ini telah menurun namun jenis operasi ini masih merupakan tindakan operasi tersering yang dilakukan pada pasien anak terutama di Amerika Serikat.1,2 Infeksi tonsil berulang dan tonsillitis kronis serta hiperplasia obstruktif adalah penyakit tersering pada anak dibandingkan dengan penyakit tonsil lainnya. Gangguan tidur yang disebabkan oleh obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien anak akibat tonsilitis dan dapat menyebabkan dampak yang buruk pada pertumbuhan dan perkembangan anak baik secara fisik, psikologi dan kognitif. Abses peritonsilar juga merupakan komplikasi lainnya sering terjadi pada pasien tonsillitis kronis.(1)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tonsil 2.1.2 Embriologi Jaringan limfoid cincin Waldeyer berkembang mengelilingi traktus respiratorius dan traktus digestivus primitif sejak usia kehamilan lima bulan. Struktur cincin Waldeyer terdiri dari tiga massa jaringan tonsillar yaitu lingual, faringeal (adenoid), dan faucial atau palatina. (2) Jaringan tonsillar berasal dari kantung faring kedua. Pada minggu kelima perkembangan mudigah, terbentuk lengkung brakhialis atau lengkung faring berupa batang jaringan mesenkim yang dipisahkan oleh celah-celah dalam yang disebut sebagai celah brachial atau celah faring. Bersamaan dengan perkembangan lengkung dan celah tersebut sejumlah kantung faring nampak di sepanjang dinding lateral faring. Lengkung faring berkembang membentuk rangka wajah sedangkan kantung faring maksilofasial.(3) Kantung faring pertama membentuk divertikulum yang menyerupai tangkai yaitu recessus tubotympanicus yang berdampingan dengan epitel yang membatasi celah faring pertama, kelak akan menjadi meatus acusticus externus. Bagian distal dari divertikulum melebar menjadi bangunan berbentuk kantung yaitu kavum timpani primitif sedangkan bagian proksimalnya membentuk tuba auditiva (eustachi). Lapisan epitel kantung faring kedua berproliferasi dan membentuk tunas-tunas yang menembus ke dalam mesenkim di sekelilingnya. menjadi organ-organ di area

Tunas-tunas tersebut kemudian disusupi oleh jaringan mesoderm sehingga membentuk primordium tonsilla palatina. Selama bulan ketiga hingga bulan kelima, tonsil berangsur-angsur diinfiltrasi oleh jaringan limfoid. Sebagian dari kantung akan tetap tersisa dan pada orang dewasa ditemukan sebagai fossa tonsillaris. Kantung faring ketiga memiliki sayap dorsal dan sayap ventral pada ujung distalnya. Pada minggu kelima epitel sayap dorsal akan berdiferensiasi menjadi glandula parathyroidea inferior sedangkan sayap ventral membentuk timus. Epitel sayap dorsal dari kantung keempat membetuk glandula

parathyroidea superior, dalam perkembangannya kelenjar ini akan terpisah dari dinding laring dan menempel pada kelenjar tiroid. Sedangkan kantung faring kelima menghasilkan corpus ultimobranchiale yang kelak menyatu dengan glandula thyroidea yang menghasilkan sel parafollicular pensekresi kalsitonin.
(3)

Gambar 1. Perkembangan kantung faring pada mudigah(4)

Kripta tonsillar terbentuk ketika sel epitel endodermal membentuk bantalan sel epitel yang mengelilingi mesodermal. Kematian sel yang terprogram kemuadian terjadi pada bagian sentral sehingga terbentuk lumen atau kripta. Selama bulan keempat perkembangan fetus, lapisan epitel kripta tumbuh ke arah laisan epitel jaringan penghubung dan diinfiltrasi oleh sel-sel limfoid. Pada bulan kelima telah terbentuk folikel yang pertama dan faringel tonsil terbentuk sempurna pada bulan ketujuh. Tonsil palatina pertama kali tampak pada bulan ketiga, selama bulan keempat sekitar sepuluh tunas ensodermal melilit di dalam mesenkim di sekitar dinding faring dan kanalisasi terjadi melalui apoptosis sel. Trimester ketiga folikel limfoid yang sempurna telah seluruhnya terbentuk dan pertumbuhan jaringan limfoid tetap berlangsung setelah kelahiran.(2,3,5)

2.1.2 Anatomi Tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), dan tonsil lingual disebut juga sebagai cincin Waldeyer dan merupakan bagian dari Mucosa-assosiated lymphoid tissue (MALT). Struktur cincin Waldeyer dapat ditemukan pada bagian superior dari traktus aerodigestif. Tonsil dan adenoid adalah pertahanan tubuh pertama pada saluran nafas bawah dan saluran gastrointestinal yang berfungsi membentuk sel memori terhadap antigen. (1) Adenoid atau tonsil faringeal adalah massa berbentuk triangular yang tersiri dari jaringan limfoid yang terletak di posterior nasofaring. Pada adenoid terdapat kolonisasi bakteri normal tubuh, adenoid berkembang selama masa kanak-kanak dan memiliki fungsi sebagai bagian dari sistem imun dan

mengalami regresi menjelang pubertas. Gambaran makroskopik dan mikroskopik adenoid serupa namun memiliki banyak perbedaan dengan tonsil.(1)

Tabel 1. Perbedaan Anatomi dan Fisiologi Adenoid dan Tonsil(1) Adenoid Dinding posterior nasofaring Dapat meluas hingga ke koana lateralis Berbentuk segitiga;, invaginasi menjadi lipatan dalam, sedikit kripta Terdiri dari 3 macam epitel: Ciliated pseudostratified Columnar Squamous Memproses antigen transisional Tidak ada aliran limfatik aferen Gerakan mukosilia Memproses antigen Pengawasan imun tubuh Tonsil Dinging lateral nasofaring Meluas ke nasofaring atau orofaring Umumnya berbentuk oval, kadang bilobus, invaginasi menjadi 20-30 kripta Memproses antigen khusus Tidak ada aliran limfatik aferen

Lokasi anatomi Makroskopis

Mikroskopis

Fisiologi

Memproses antigen, pengawasan imun tubuh

Tonsil fausial atau palatina yang sering disebut sebagai tonsil adalah massa berbentuk masa oval berlokasi di dinding lateral orofaring. Tonsil palatina adalah jaringan limfoid terbesar di antara jaringan limfoid pembentuk struktur cincin Waldeyer lainnya. Saat lahir, tonsil palatina memiliki diameter

anteroposterior 5 m, diameter vertikal 3,5 mm, dan berat sekitar 0,75 gram. Selama masa kanak-kanak tonsil tumbuh ke arah bawah fosa tonsillar dan diameter vertikal bertambah lebih cepat dibandingkan dengan diameter anteroposterior. Tonsil biasanya terletak pada orofaring namun dapat pula

tumbuh hingga mencapai nasofaring sehingga dapat menyebabkan insufisiensi velofaringeal atau obstruksi nasal. Tonsil dapat pula meluas ke hipofaring, seperti diketahui hipofaring merupakan rongga jalan nafas posterior antara basis lidah dan dinding faring posterior, sehingga akan nampak sebagai gejala dari obstructive sleep apneu syndrome pada anak-anak. (1,2, 5)

Gambar 2. Letak tonsil palatina dalam rongga mulut(6) Tonsil dilapisi oleh kapsul tipis yang merupakan bagian dari fasia faringobasilar melapisi permukaan tonsil dan membentuk septum yang membatasi struktur pembuluh darah dan saraf. Permukaan dalam tonsil menempel pada fascia otot konstriktor superior membentuk fossa tonsilar yang dibentuk oleh tiga otot. Batas anterior adalah otot palatoglossus yang

membentuk pilar anterior sedangkan batas posterior adalah otot palatofaringeus yang membentuk pilar posterior, dan otot konstriktor superior faring sendiri. (1,2)

Gambar 3. Vaskularisasi pada tonsil(7) Suplai darah tonsil secara umum dibagi menjadi kutub atas dan kutub bawah. Pada kutub bawah dari tonsil disuplai oleh cabang tonsillar dari arteri lingual dorsalis di bagian anterior, arteri palatina asenden di bagian posterior, dan cabang tonsillar arteri fasialis. Sedangkan pada kutub atas tonsil mendapat aliran darah dari arteri faringel asenden dan arteri palatina minor. Semua aliran darah ke tonsil merupakan cabang arteri karotis eksterna. Kurang lebih 2 sentimeter ke arah posterolateral dari tonsil terdapat arteri carotis interna, hal ini menjadi perhatian saat dilaukan diseksi tonsil dalam tonsilektomi. Sedangkan aliran darah balik dari tonsil melalui pleksus peritonsillar yang terletak di kapsul tonsil dan bermuara ke vena lingualis dan vena faringeal kemudian mengalir ke vena jugularis interna.(2,1)

Gambar 4. Aliran limfatik tonsil ke kelenjar getah bening servikalis(6) Aliran limfatik dari tonsil akan menuju ke kelenjar getah bening superior deep cervical dan kelenjar getah bening jugularis. Inervasi sensoris berasal dari nervus glossopharyngeal yang terdapat pada kutub bawah tonsil dan cabang desenden dari nervus palatina melalui ganglion sphenopalatina.(1,2) Struktur histologi tonsil berkaitan dengan fungsinya sebagai organ penghasil sistem imun. Seperti adenoid, tonsil tidak memiliki jalur limfatik afferent tapi memiliki 10 sampai 30 kripta invaginasi yang bercabang hingga ke dalam parenkim dan dilapisi oleh epitel squamosa khusus yang memproses antigen. Epitel ini menyediakan rute akses sistem imun untuk antigen yang terhirup atau termakan. Epitel kripta memiliki sistem kompleks untuk sel pengenalan antigen dan mikrospora yang mengirimkan antigen ke sel limfoid aktif di epitel tonsil.(1,2)

Gambar 5. Gambaran histologi tonsil(8,9) Terdapat empat zona atau kompartemen yang memiliki peranan penting dalam memproses antigen yaitu epitel skuamosa khusus, area ekstrafolikular (area T-cell), zona mantel dari folikel limfoid, dan setrum germinativum folikel limfoid (B-cell). (1)

2.1.3 Fisiologi Tonsil dan adenoid merupakan organ mayor imunologik pada traktus aerodigestif atas. Tonsil dan adenoid memiliki fungsi yang unik sebagai sistem imun lokal dan pengawas imunitas. Antigen akut dan kronik dihasilkan oleh bakteri, virus, makanan, dan iritasi lingkungan pada tonsil dan adenoid akan menghasilkan produksi antibodi lokal dan sistemik, perubahan pada rasio kompartemen seluler sel B dan sel T, dan peningkatan kadar immunoglobulin serum. Perbedaan dengan nodus limfatikus, tonsil dan adenoid tidak memiliki aliran limfatik afferen, oleh sebab itu terdapat epitel khusus yang berperan

penting dalam mempresentasikan antigen dan memprosesnya sehingga timbul

respon sel B dan sel T, termasuk produksi immunoglobulin, ekspansi klon memori, dan produksi imunomodulator lokal.(1,2) Perkembangan tonsil palatina mencapai puncaknya sampai usia 15 tahun, setelah pubertas jaringan tonsillar mengalami involusi dan timbul jaringan fibrosis. Sedangkan tonsil adenoid berkembang sampai usia 6 sampai 7 tahun dan menjadi atrofi setelah dewasa.(5) Efek dari adenotonsilektomi pada seluruh integritas imunologi menjadi minimal. Dilaporkan adanya penurunan kadar immunoglobulin A terhadap vaksin polio setelah adenoidektomi atau meningkatnya angka kejadian Hodgkin setelah tonsilektomi dan adenoidektomi namun secara klinis tidak signifikan. Walaupun tidak ada efek samping yang spesifik setelah pengangkatan tonsil namun perannya sebagai sistem imun tidak dapat diabaikan terutama pada masa kanakkanak. (1)

2.2 Tonsilitis 2.2.1 Definisi Tonsilitis akut adalah suatu infeksi akut pada tonsil dengan gejala nyeri tenggorok, odinofagi, dan kelesuan tubuh. Sedangkan tonsillitis kronis adalah infeksi tonsil yang menetap serngkali terjadi pada anak yang usianya lebih tua dan dewasa muda dengan gejala nyeri tenggorok yang menetap dan intensitasnya sama, halitosis dan perasaan letih lesu.(10)

10

2.2.2 Patofisiologi Patogenesis terjadinya inflamasi pada tonsil dan adenoid didasarkan pada lokasi anatomis dan fungsinya sebagai suatu organ yang berperan dalam sistem imun sendiri yang memproses agen-agen infeksius serta antigen-antigen . Secara kontradiktif organ tersebut menjadi fokus infeksi itu sendiri. Infeksi virus yang disertai infeksi sekunder bakteri dapat menjadi penyebab infeksi kronis di samping pengaruh faktor lingkungan, host, penggunaan antibiotik spektrum luas, keseimbangan ekologi dan diet.(1) Faktor-faktor yang dapat menimbulkan kerentanan terjadinya infeksi pada tonsil di antaranya :

Penggunaan alkohol Splenektomi Kontak dengan penderita tonsilitis Sickle cell anemia Sinusitis Merokok Terpapar asap rokok Musim dingin Keadaan yang melemahkan sistem imun, seperti: Diabetes Transplantasi, penggunaan kemoterapi, HIV/AIDS(11,12) ,

Inflamasi dan hilangnya integritas dari epitel kripta menghasilkan kriptitis kronis dan obstruksi kripta, hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya stasis dari debris-debris kripta dan antigen. Bakteri-bakteri yang terdapat pada kripta tonsil kemudian akan bermultiplikasi.(1) 11

Gambar 6. Perbandingan gambaran tonsil normal dan tonsillitis(14) Tonsil dibungkus oleh suatu kapsul yang sebagian besar berada pada fosa tonsil yang terfiksasi oleh jaringan ikat longgar. Tonsil terdiri dari banyak jaringan limfoid yang disebut folikel. Setiap folikel memiliki kanal (saluran) yang ujungnya bermuara pada permukaan tonsil. Muara tersebut tampak berupa lubang yang disebut kripta. Saat folikel mengalami peradangan, tonsil akan membengkak dan membentuk eksudat yang akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran ini disebut detritus. Detritus sendiri terdiri atas kumpulan leukosit polimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Tonsilitis akut dengan detritus yang menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris. Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu

(pseudomembran) yang menutupi tonsil. Adanya pseudomembran ini menjadi alasan utama tonsilitis akut didiagnosa banding dengan angina Plaut Vincent, angina agranulositosis, tonsilitis difteri, dan scarlet fever. (13,12)

12

Fase-fase patologis yang terjadi pada tonsillitis adalah (1) Peradangan pada daerah tonsila, (2) pembentukan eksudat, (3) selulitis tonsila dan daerah sekitarnya, (4) pembentukan abses peritonsilar, dan (5) nekrosis jaringan.(13)

2.2.3 Mikrobiologi Saluran nafas atas memiliki flora normal seperti Actinomyces,

Fusobacterium, dan Nocardia yang dapat ditemukan sejak usia 6 sampai 8 bulan. Sedangkan Bacteroides, Leptotrichia, Propionibacterium, dan Candida merupakan flora normal rongga mulut.(2) Tonsilitis dapat dibebkan baik oleh bakteri patogen maupun oleh kolonisasi flora normal. Umumnya infeksi pada tonsil disebabkan oleh polimikroba. Tonsilitis bakterialis akut paling sering disebabkan oleh

streptococcus beta hemolyticus grup A, namun dapat juga disebabkan oleh organisme lain seperti pneumokokus, stafilokokus, dan Haemophilus influenza. Terkadang streptococcus viridians dapat pula ditemukan dalam biakan .(2,3,13)

13

Tabel 2. Mikroorganisme Tersering pada Hasil Kultur dari Tonsil dan Adenoid (1)
Bakteri Aerobic Group A beta-hemolytic streptococci (GABHS) Groups B, C, F, streptococcus Haemophilus influenza (type b and nontypeable) Streptococcus pneumoniae Streptococcus epidermidis Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Hemophilus parainfluenza Neisseria sp. Mycobakteri sp. Lactobacillus sp. Diphtheroids sp. Eikenella corrodens Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Helicobacter pylori Chlamydia pneumoniae Anaerobic Bacteroides sp. Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Actinomycosis sp. Microaerophilic streptococci Veillonella parvula Bifidobacterium adolescences Eubacterium sp Lactobacillus sp. Fusobacterium sp. Bacteroides sp. Porphyromonas asaccharolytica Prevotella sp. Viruses Epstein-Barr Adenovirus Influenza A and B Herpes simplex Respiratory syncytial Parainfluenza Other Mycobacterium (atypical nontuberculous) Candida albicans

14

2.2.4 Manifestasi Klinis a. Tonsilitis akut Nyeri tenggorok, demam, disfagia, dan pembesaran kelenjar getah bening servikal disertai tonsil eritematus dan eksudat atau detritus merupakan tanda dan gejala yang sesuai dengan diagnosis tonsillitis akut. Sebagian klinisi menetapkan adanya hasil positif dari kultur sekret tenggorok atau tes rapid strep antigen sebagai kriteria baku untuk mengakkan diagnosis tonsillitis akut. Hal tersebut masih diperdebatkan namun pada pasien dengan gambaran tonsil yang nampak meradang baik disebabkan oleh bakteri maupun EBV harus segera ditangani.(1)

b. Tonsilitis Akut Berulang Tonsilitis akut berulang bervariasi dari empat sampai tujuh episode dalam satu tahun, lima episode dalam dua tahun berturut-turut, atau tiga episode per tahun dalan tiga tahun berturut-turut.(1)

c. Tonsilitis Kronis (Menetap) Nyeri tenggorok kronis, nafas berbau, debris tonsillar yang banyak (tonsillolith), eritema peritonsillar, dan pembesaran kelanjar getah bening servikal yang menetap merupakan kriteria diagnosis tonsillitis kronis jika tidak ada sumber infeksi lain seperti sinus atau tonsil lingual yang ditemukan.(1)

d. Hiperplasia Tonsil Obstruktif Pembesaran tonsil dapat menyebabkan mengorok, gangguan siklus tidurbangun, perubahan struktur rangka maksilofasial, dan perubahan suara

15

(hipernasal atau muffling). Pembesaran tonsil yang tidak disertai gejala yang mengganggu kesehatan tidak disarankan untuk dilakukan pengangkatan.(1) Infeksi yang tidak biasa seperti mikobakterium atipikal dan aktinomikosis, atau penyakit limfoproliferatif pada transplantasi organ padat dpat pula menyebabkan pembesaran tonsil. Neoplasma jinak dan ganas dapat terjadi baik pada tonsil maupun pada adenoid. Pembesaran tonsil unilateral merupakan gejala yang perlu dicurigai disebakan oleh keganasan terutama bila terjadi pada anak-anak.(1)

Tabel 3. Evaluasi Klinis Penyakit pada Tonsil(1)


Gejala Tonsil Obstruksi Mengorok atau kelainan lain berkaitan dengan tidur Suara teredam Disfagia Tanda Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Banding

Pembesran tonsil Polysomnogram Neuromuscular (+3/+4) disease Abnormalitas Flexible EERD kraniofasial laryngoscopy Kelainan anatomi lain Lymphoproliferative disorder

Infeksi Akut

Nyeri tenggorokan Disfagia Halitosis Tender neck glands Berulang/kronis Sore throat Halitosis Pembesaran kelenjar leher Massa putih pada tonsil

Tonsil erythema/eksudat Tender cervical lymph nodes

Kultur dari apus Bakteril tenggorok CBC Viral (EBV) w/differential

Normal tonsils Peritonsillar erythema Tonsillolith

Lingual tonsillitis EERD

Jumlah kripta berkurang pembesaran KGB a Snoring, irregular breathing, restless sleep, enuresis, frequent arousals, and behavioral/cognitive problems. CBC, complete blood count; CT, computed tomography; EBV, Epstein-Barr virus; EERD, extraesophageal reflux disease.

16

2.2.5 Pemeriksaan Fisik Pasien dengan tonsillitis akut seringkali datang dengan keluhan nyeri tenggorok, disfagia, demam, limfadenopati sevikal. Tonsil dapat membesar atau tetap dalam ukuran normal namun tampak eritematus. Dapat pula ditemukan eksudat pada tonsil. Dengan inspeksi yang teliti akan nampak obstruksi pada kripta tonsil.(1)

Gambar 7. Perbandingan tonsilitis bakterial dan viral(15)

Seringkali pasien datang ketika fase akut telah mereda hingga pemeriksaan fisik tidak menunjukkan banyak tanda yang membantu penegakan diagnosis. Tonsil dapat nampak normal atau tampak adanya peritonsilar eritem, pembesaran peritonsilar, pembesaran kelanjar getah bening servikal, tonsilolith, atau pengurangan jumlah kripta tonsilar dengan permukaan yang halus mengkilat pada tonsillitis kronis.(1) Untuk melakukan pemeriksaan fisik orofaring yang baik maka pasien diminta untuk membuka mulutnya lebar-lebar dengan lidah tidak dijulurkan melainkan diletakkan pada dasar mulut. Gunakan tongue spatle untuk menekan

17

lidah bagian anterior secara gentle untuk mencegah reflex muntah. Timbulnya refleks muntah dan pendorongan lidah akan mengakibatkan tonsil bergerak ke arah medial dan nampak sebagai pembesaran. Pasien diminta untuk mengucapkan aaaa hingga visualisasi daerah inferior tonsil nampak sekaligus memberikan gambaran integritas palatum.(1) Tabel 4. Grade Pembesaran tonsil(1,16)

Gambar 8. Klasifikasi Pembesaran Tonsil(17) Tonsilitis akut yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolitycus grup A biasanya disertai pembengkakan kelenjar getah bening servikalis anterior. Tonsilitis streptokokus biasanya terjadi pada musim dingin dan awal musin semi

18

(di Negara dengan empat musim) memiliki manifestasi klinis berupa demam tinggi dengan onset akut, nyeri kepala, nyeri leher, odinofagi, otalgia, nyeri tenggorok, sour-sweet yeasty odor, mual, muntah, nyeri perut, lidah kemerahan dengan papil yang melebar (strawberry tongue), uvula membengkan berwarna kemerahan petekie pada palatum mole (doughnut lesion), pembesaran kelenjar getah bening servikal disertai tanda radang, scarlet fever rash (disebabkan oleh toksin eritrogenik yang menimbulkan macula pungtata eritematus pada ekstremitas bagian proksimal, terutama di permukaan fleksor Pastia lines). (18)

Gambar 9 . Eksudat (detritus) pada tonsillitis akut streptococcus(12) Sedangkan pada tonsillitis akut yang disebabkan oleh virus Epstein Barr atau infeksi mononucleosis biasanya akan ditemukan pembesaran kelanjar getah bening sevikal, aksilaris, dan inguinal. Pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan adanya splenomegali, rasa lemas dan lesu, serta low grade fever yang menyertai tonsillitis.Pemeriksaan orofaring akan memberikan gambaran membran berwarna abu-abu pada tonsil yang meradang, membran mudah dilepas dan tidak mudah berdarah. Mukosa palatum mengalami erosi dan nampak petekie pada mukosa palatum durum.(12)

19

Gambar 10. Membran abu-abu pada palatum mole akibat infeksi mononucleosis(12)

2.2.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiografi leher posisi lateral dapat digunakan untuk pemeriksaan penunjang pada hipertrofi adenoid dan tonsil. Pada pasien dengan gejala obstruksi yang signifikan dengan tanda hipertrofi tonsil yang nyata dan membutuhkan intervensi pembedahan maka pemeriksaan radiografi bukan merupakan pemeriksaan wajib untuk penegakan diagnosa.(2) Endoskopi nasofaringoskopi fleksibel dapat pula digunakan sebagai pemeriksaan penunjang pada penyakit-penyakit adenotonsilar. Obstruksi oleh jaringan adenoid pada posterior koana dan pembesaran hipertrofi tonsil ke hipofaring dapat divisualisasi dengan jelas.(2)

2.2.7 Komplikasi Komplikasi dari tonsillitis dapat dibedakan menjadi komplikasi supuratif dan non supuratif. Komplikasi non supuratif terdiri dari scarlet fever, demam rematik akut, dan glomerulus nefritis poststreptococcal. Sedangkan komplikasi 20

supuratif

dari

tonsillitis

adalah

terbentuknya

abses

peritonsilar

dan

parafaringeal.(2) a. Nonsupuratif Scarlet fever merupakan komplikasi tonsillitis atau faringitis streptococcus akibat endotoksin yang dihasilkan oleh mikroorgabisme streptococcus.

Gambaran klinis scarlet fever adalah lesi kulit eritema, nyeri tenggorok berat disertai limfadenopati, nyeri kepala, muntah, tonsil dan faring tampak eritem disertai eksudat kekuningan, membran pada tonsil menyerupai membran pada difteri. Stawberry tongue dengan papil-papil lidah yang membesar dan kemerahanmerupakan tanda khas pada scarlet fever. Untuk menegakkan diagnosis pasti dari komplikasi ini dapat dilakukan kultur bakteri dan test Dick. Test Dick adalah memasukkan toksin streptococcus yang diencerkan melalui injeksi intradermal, hasil positif menunjukkan adanya scarlet fever.(2)

Gambar 11 . Gambaran klinis scarlet fever(19)

21

Demam rematik akut terjadi pada 0,3% penderita tonsillitis. Komplikasi ini dapat dicegah dengan pemberian penisilin profilaksis, jika tindakan pencegahan ini gagal maka tonsilektomi dan adenoidektomi perlu dilakukan.(2) Glomerulonefritis poststreptococcal dapat merupakan kompikasi dari infekri streptococcus strain nefrogenik, tipe ini hanya 1% dari streptococcus strain faringeal. Komplikasi ini terjadi pada minggu ke satu sampai kedua setelah

infeksi streptococcus dengan gambaran klinis gagal ginjal akut. Pemberian penisilin tidak bermanfaat banyak sehingga tonsilektomi diperlukan untuk menghilangkan sumber infeksi.(2) b. Supuratif Abses Peritonsilar Abses peritonsilar seringkali terjadi pada tonsillitis berulang atau tonsillitis kronis yang tidak mendapat pengobatan yang adekuat. Penyebaran infeksi dari kutub atas tonsil menyebabkan akumulasi pus di antara dasar tonsil dan kapsul tonsil. Infeksi biasanya hanya bersifat unilateral dan menimbulkan nyeri yang berat dengan otalgia ipsilateral sebagai nyeri alih akibat penjalaran melalui nervus glossofaringeus. Gambaran klinis lainnya adalah odinofagia dan disfagia, trismus, pembengkakan palatum dan pilar anterior unilateral disertai pergeseran tonsil ke arah inferior dan medial, uvula terdorong ke sisi yang berlawanan dengan sisi yang sakit. Hasil kultur biasanya akan menunjukkan infeksi polimikroba baik bakteri anaerob maupun aerob. Penatalaksanaan komplikasi ini membutuhkan Quinsy tonsilektomi. (1,2,10) Berdasarkan hasil penelitian abses peritonsillar yang dilakukan aspirasi jarum permukosa dan pemberian penisilin per oral memberikan hasil yang

22

baik.(21) Sedangkan menurut penelitian lainnya, abses peritonsilar dapat pula diberikan pengobatan benzilpenisilin yang dikombinasikan dengan

metronidazole.(22) Abses parafaringeal Abses parafaringeal terbentuk akibat drainase pus dari tonsil atau dari abses peritonsilar melalui muskulus konstriktor superior. Abses terbentuk di antara muskulus konstriktor superior dan fasia sevikalis profunda sehingga mengakibatkan tonsil terdorong ke dinding lateral dari garis tengah. Inflamasi pada otot pterygoid dan paraspinal menyebabkan timbulnya trismus dan kaku leher. Palpasi pada pemeriksaan fisik sulit dilakukan karena daerah abses terlindungi oleh otot sternocleidomastoid yang tebal. Pasien dengan abses parafaringeal biasanya mengeluhkan demam tinggi disertai nyeri, pada pemerikasaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis. Pemeriksaan dengan CT scan mungkin dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Proses infeksi dapat menyebar ke mediastinum melalui carotid sheath. Defisit neurologis pada saraf cranial IX, X, XII dapat terjadi karena struktur anatomisnya yang berdekatan. Penanganan komplikasi supuratif dari tonsillitis ini membutuhkan pemberian antibiotik secara agresif, penggantian cairan dan intervensi bedah jika dibutuhkan. Tindakan bedah intraoral tidak disarankan karena sulitnya eksplorasi jika terjadi perdarahan. Pembedahan dilakukan dengan melakukan eksisi transversal pada submandibula sehingga lebih mudah untuk melakukan eksplorasi pada dasar tengkorak.(2) Infeksi pada rongga retrofaringeal sering terjadi pada anak usia kurang dari dua tahun. Pasien anak biasanya menjadi iritabel, demam tinggi, disfagia,

23

suara teredam, nafas menjadi berisik, kaku leher, dan adanya limfadenopati KBG leher. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran dinding posterior faring unilateral. Penanganan infeksi retrofaring melalui insisi dan drainase intraoral. (2)

Tabel 5. Komplikasi Penyakit Adenotonsillar dan Komplikasi Tonsilektomi(1)


Complication Peritonsillar abscess Presentation Sore throat/dysphagia Pharyngotonsillar bulge Trismus Drooling Stridor Muffled/hyponasal voice Drooling Enlarged tonsils (and adenoids) Bleeding from mouth or nose Frequent swallowing Management Options Antibiotiks (i.v.) Needle aspiration/I & D Immediate tonsillectomy Nasopharyngeal airway Steroids (i.v.) Antibiotiks (i.v.)

Acute airway obstruction secondary to T & A hyperplasia

Hemorrhage

Local control (cautery or vasoconstriction) Control in OR topical or when uncontrol9le, by arterial ligation/embolization Evaluate for coagulopathy in selected cases Airway obstruction Occurs in first 24 h Nasopharyngeal airway Palatal swelling Steroids (i.v.) Hypopharyngeal secretions Gentle suctioning Dehydration Poor oral intake Control emesis if present Dry mucous membrans i.v. Hydration Lethargy Parental education Pain control prn Persistent VPI after Hypernasal speech (lasting Speech therapy adenoidectomy beyond 2-mo postop) Palate surgery Nasal regurgitation of fluids Palatal prosthesis Pulmonary edema after Difficulty with oxyge19 Positive end expiratory ventilation a relief of airway obstruction Frothy pink secretions from Lasix endotracheal tube Morphine i.v., intravenous; I & D, incision and drainage; OR, operating room; T & A, tonsillectomy and adenoidectomy; VPI, velopharyngeal insufficiency. a Can occur after laryngospasm or relief from, chronic or acute airway obstruction from enlarged tonsils or adenoids.

2.2.8 Penatalaksanaan Tonsilitis akut yang disebabkan oleh Streptococcus beta Haemolyticus grup A dapat ditangani dengan pemberian antibiotik golongan penisilin sebagai terapi lini pertama. Pada tonsillitis kronis dan hyperplasia tonsilar obstruktif terapi dengan menggunakan antibiotik anti beta-lactamase atau bakteri anaerob seperti 24

amoksisilin-asam klavulanat atau klindamisin selama 3 samapai 6 minggu terbukti bermanfaat dan mengurangi 15% kebutuhan untuk dilakukannya tonsilektomi.(1,18,22) Pada kasus pembesaran tonsil yang mengakibatkan obstruksi akut saluran nafas atas maka langkah penanganan harus sesuai dengan penanganan kegawatdaruratan. Pengamanan jalan nafas dilakukan dengan pemasangan nasofaringeal airway dan pemberial steroid intravena untuk memngurangi pembengkakan akibat inflamasi. Tonsilitis yang diakibatkan oleh inkeksi mononukleosis (Epstein-Barr virus) merupakan resiko tinggi terjadinya obstruksi jalan nafas, pada kasus demikian maka tidak dianjurkan pemberian amoksisilin karena dapar menimbulkan reaksi kulit yang berat. Infeksi mononukleosis yang disertai komplikasi abses parafaringeal atau pada pasien anak yang tidak merespon terapi medikametosa maka dianjurkan untuk dilakukan intervensi pembedahan tonsilektomi.(1)

25

Tabel 6. Indikasi Tonsilektomi(1)


Obstruction Tonsillar hyperplasia with obstruction Sleep-related disordered breathing Obstructive sleep apnea syndrome Upper airway resistance syndrome Obstructive hypoventilation syndrome a Failure to thrive a Cor pulmonale a Swallowing abnormalities Speech abnormalities Orofacial/dental abnormalities Lymphoproliferative disorder Infection Recurrent/chronic tonsillitis Tonsillitis with: Abscessed cervical nodes Acute airway obstruction Cardiac valve disease Persistent tonsillitis with: Persistent sore throat Tender cervical nodes Halitosis Tonsillolithiasis Streptococcal carrier state unresponsive to medical therapy in a child or household at risk Peritonsillar abscess unresponsive to medical therapy or in a patient with recurrent tonsillitis or recurrent abscess Neoplasia Suspected neoplasia, either benign or malignant

Walaupun dapat ditangani dengan pemberian terapi medikametosa namun tonsilektomi masih menjadi pilihan untuk penanganan tonsilitis kronis. Meskipun demikian berdasarkan penelitian pemilihan indikasi dilakukannya tonsilektomi terutama pada pasien anak harus dilakukan secara cermat dan terapi harus dilakukan atas penilaian per individu pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam tonsilektomi elektif antara lain pandangan orang tua dan anak, toleransi terhadap penyakit, kecemasan, toleransi anak terhadap antimikroba, kegiatan sekolah dihubungkan dengan absensi anak karena penyakitnya, kemudahan akses ke sarana kesehatan, dan fasilitas yang tersedia di sarana kesehatan.(1,5)

26

Tabel 7. Kriteria Indikasi Tonsilektomi pada Tonsilitis Berulang


1.

20

2.

3.

4.

Sekurang-kurangnya tiga episode setiap tahun dalam 3 tahun berturut-turut, atau lima episode setiap tahun dalam 2 tahun, atau tujuh episode dalam satu tahun. Setiap episode harus memiliki karakteristik 1 gejala di bawah ini: 0 0 a. Temperatur oral 101 F (38,3 C) b. Pembesaran kelenjar getah bening servikalis anterior (>2 cm) c. Eksudat pada tonsil d. Kultur positif untuk streptococcus beta-hemolytic group A Pemberian antibiotik yang adekuat untuk suspek maupun yang sudah terbukti disebabkan oleh streptococcus beta-hemolytic group A Setiap episode harus dibuktikan dengan pemeriksaan dan terdapat data rekam medisnya.

Pada sebagian besar anak tonsilektomi dilakukan atas indikasi kelainan pertumbuhan struktur maksilofasial, obesitas dan extraesofageal reflux diseases. Pada intervensi pembedahan tonsil juga perlu dipertimbangkan resiko komplikasi perdarahan pasca operasi, mual muntah, terganggunya asupan nutrisi, nyeri tenggorok, bau mulut, dan infeksi.(1) Tabel 8. Kontraindikasi tonsilektomi(5)
Insufisiensi velofaringeal Celah langit-langit Kelainan neurologi/neuromuscular pada fungsi palatum Kelainan laring Hematologi Anemia Kelainan pembekuan darah Imunologi Riwayat alergi Infeksi Infeksi akut (<3 minggu sejak onset infeksi)

27

Teknik untuk tonsilektomi bervariasi, dan baru-baru ini prinsip diseksi dalam subcapsular banyak dibandingkan dengan teknik tonsilotomi. Tonsilotomi memiliki keuntungan jangka pendek tertentu dalam hal untuk penyembuhan, tingkat reoperation awal tidak signifikan dan hasil jangka panjang dari pasien tersebut belum dapat dipastikan. Banyaknya orang dewasa yang menderita gangguan tidur yang berawal di masa kanak-kanak dan mendengkur mungkin yang disebabkan oleh hiperplasia tonsil menjadi pertimbangan sebelum memilih tonsilotomi dibandingkan Tonsilektomi subcapsular. Variasi dalam teknik ini biasanya berkisar pada metode pembedahan (pisau dingin, pisau panas dengan kauter monopolar, ultrasonik scalpel, kauter mikroskopis bipolar, suhu yang dikontrol radiofrequency, dan coblation) dan metode untuk hemostasis (cautery, kimia, laser, atau suture).(1) Teknik yang umum digunakan dalam tonsilektomi adalah seperti yang diurangkan berikut ini : 1. Induksi anestesi umum dan dilakukan intubasi endotracheal atau masker laryngeal. 2. Pasien diposisikan dalam posisi Rose, kemudian dipasang mouth gag McGiver dengan bantuan depressor lidah. 3. Palpasi palatum mole untuk memeriksa integritasnya. Masukkan kateter karet melalui lubang hidung ke nasofaring kemusian ditarik sehingga terjadi retraksi palatum mole ke anterior. 4. Di bawah panduan mikroskop, pasang Allys clamp pada kutub inferior dari tonsil kemudian ditarik ke arah medial. Insisi mukosa antara tonsil lingual dan kutub inferior tonsil dengan menggunakan bayonet kauter bipolar berujung tumpul. Insisi dilakukan dekat dengan lipatan anterior

28

melului mukosa ke sarah kutup superior, dilakukan secara berhati-hati agar tidak mengenai dasar lidah. 5. Diseksi subkapsular dengan kauterisasi pembuluh darah dan diseksi otot serta fasia tanpa mengenai nervus glossofaringeus. Beberapa ahli menggunakan teknik melepas mouth gag selama beberapa menit untuk mencegah edema pada lidah. 6. Perdarahan dirawat sampai dengan perdarahan minimal, dipasang dental roll pada fossa tonsilla. Irigasi nasofaring dan orofaring untuk membersihkan debris kemudian sumber perdarahan dikauterisasi bipolar pada dasar tonsil, suction monopolar pada dasar adenoid) 7. Mouth gag dilonggarkan kemudian dilakukan pemeriksaan ulang perdarahan pada fossa tonsil. Jika tidak ada perdarahan dan kelainan mouth gag dilepaskan.(1) Pasca operasi harus dilakukan proteksi jalan nafas sampai pasien sadar. Pemberian antiemetik, antibiotik, analgesik, kortikosteroid, dan terapi cairan dilakukan selama berjalannya operasi. Pemberian antibiotik amoksisilin selama 10 hari pasca operasi untuk mengurangi nyeri dan mencegah halitosis.(1)

29

BAB III SIMPULAN Tonsilitis Akut Tonsilitis Kronis Definisi Suatu keadaan Peradangan persisten pada tonsila inflamasi akibat palatina yang disebabkan oleh infeksi infeksi yang berulang. menyerang tonsila palatina, biasanya disertai dengan faringitis akut. Penyebabnya dapat berupa virus atau bakteri. Epidemiologi Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, namun kondisi tersebut jarang terjadi pada anak-anak usia kurang dari 2 tahun. Tonsilitis disebabkan oleh spesies Streptococcus biasanya terjadi pada anak usia 5-15 tahun, sementara tonsilitis virus lebih sering terjadi pada usia lebih muda. Faktor Predisposisi Penggunaan alkohol Splenectomy Kontak dengan penderita tonsilitis Sickle cell anemia Sinusitis Merokok Terpapar asap rokok Musim dingin Keadaan yang melemahkan sistem imun, seperti: o Diabetes o Transplantasi o Chemotherapy o AIDS Virus : adenovirus, rhinovirus, reovirus, respiratory syncytial virus (RSV), influenza dan parainfluenza viruses. Bakteri : Streptococcus beta hemoliticus grup A, pneumokokkus, stafilokokus, Haemophillus Influenzae. Infeksi dari virus dan Infeksi berulang pada tonsil bakteri melalui rongga menyebabkan perubahan struktur

Etiologi

Patofisiologi

30

Patogenesis

mulut dan faktor imun menyebabkan terjadinya tonsilitis. Mikroorganisme penyebab menembus barier mukosa pada tonsil, menempel pada sel epitel, menyebar dari sel ke sel dan mungkin menembus ke dalam lapisan terluar dari sel epitel. Peristiwa ini merangsang produksi sitokin dan komplemen yang menginduksi reaksi inflamasi pada jaringan tonsil.

yang permanen, disertai pembentukan jaringan parut atau detritus. Bakteri pada kripta yang tidak dibersihkan akan menimbulkan infeksi yang aktif, karena debris sel pada kripta merupakan tempat berkembang biak yang baik bagi bakteri. Keadaan ini menjadi fokus infeksi untuk timbulnya penyakit sistemik (rheumatic fever, glomerulonephritis, iritis, psoriasis,inflammatory heart disease, pustulosis palmaris dan plantaris, erythema nodosum)

Gejala Klinis

Penderita mengeluh nyeri tenggorokan serta disfagia, malaise. Pasien juga dapat mengeluh nyeri telinga sebagai bentuk dari nyeri alih.

Pemeriksaan Fisik

Suhu biasanya tinggi, dapat mencapai 104oF, dapat ditemukan halitosis Pemeriksaan rongga mulut : tonsila palatina bengkak dan hiperemis, dapat ditemukan bercak kekuningan atau keabuan disertai eksudat. Eksudat dapat berkumpul dan membentuk membran.

Keluhan dapat berupa nyeri berulang pada tenggorokan, ataupun bisa muncul tanpa gejala. Keluhan tersering adalah lemah badan, penurunan nafsu makan, rasa tidak enak di mulut dan halitosis. Pada jenis hipertropi dapat ditemukan gejala OSAS (obstructive sleep apnea syndrome). Gambaran Gambaran Atrofi Hipertrofi Tonsila Tonsil tampak membesar kecil, dengan adanya menampakkan hipertrofi dan lekukan yang detritus. Kripta disebut sebagai tampak grave dimana membesar, tepinya adalah purulen, hiperemis. dengan Tampak sekret gambaran purulen yang tipis seperti keju pada kripta. atau seperti dempul. Dapat ditemukan pembesaran KGB pada angulus mandibula.

31

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Banding Terapi

Pemeriksaan darah : didapatkan leukositosis, penigkatan LED dan protein Creaktif.1 Bakteriologi: diambil dari apus tenggorokan, jarang dilakukan karena hasil baru didapatkan setelah 2-3 hari. 1. Tonsilitis bakteri 3. Tonsilitis diptheri Terapi umum untuk pasien ini adalah tirah baring, pemberian cairan adekuat dan diet ringan. Dapat diberikan analgetik oral, untuk meringankan rasa sakit. Terapi antibiotik dapat diberikan golongan penisilin, untuk bakteri yang resisten dapat diberikan eritromisin. Golongan chepalosporine dan makrolide dapat diberikan bagi pasien yang alergi penisilin Gejala Tonsilitis biasanya meningkatkan 2 atau 3 hari setelah perawatan dimulai. Infeksi biasanya sembuh setelah pengobatan selesai, tetapi beberapa orang mungkin

Pemeriksaan darah : penigkatan LED dan protein C-reaktif, pada hitung jenis ditemukan shift to the left.8 Biakan dari apus tonsil menunjukan bakteri dengan virulensi rendah dan jarang menunjukan streptokokus beta hemolitikus.

2. Tonsilitis virus 4. Tonsilitis TB Konservatif : pemberian antibiotik, irigasi dengan normal saline, upaya pembersihan kripta tonsilaris Operatif : dengan tonsilektomi

Prognosis

Prognosis tergantung pada komplikasi operasi yang mungkin terjadi. Dapat terjadi perdarahan massif intraoperatif, pada minggu pertama setelah operasi, dan pada waktu yang lebih lama (jarang)

32

membutuhkan lebih dari satu antibiotik

33