LAMPIRAN B

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

UNTUK MELAWAT SEMENANJUNG MALAYSIA
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 9 DAN 10 TAHUN 1980.

A.

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI DAN PERKHIDMATAN PEMOHON.

1.

Nama

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Tarikh lahir

4.

Tempat lahir / Kampung halaman asal :

5.

Negeri asal :

6.

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) :...

7.

Jawatan tetap perlantikan pertama

: ..
: .(B) ..(L)

:...

...
8.

Tarikh lantikan tetap pertama ke Perkhidmatan Awam : ..

(Sila sertakan salinan surat lantikan tetap pertama ini)

9.

Jawatan sekarang : ...

10.

Gred Gaji

11.

Kategori / Kumpulan Perkhidmatan : ..

12.

Alamat Pejabat / Sekolah tempat bertugas : ......................................................

: ...

13.

Tarikh akhir balik yang telah diluluskan melalui permohonan tambang percuma
yang terdahulu sebelum membuat permohonan ini :
(Sila sertakan surat kelulusan terakhir permohonan ambang percuma yang
telah diluluskan terdahulu untuk memudahkan pihak Jabatan membuat
semakan.)

14.

Nombor Fail Peribadi di Jabatan : JP(SB)/.

-1-

B.

BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERJALANAN.

1.

TARIKH PERJALANAN.
1.1

Tarikh pilihan pertama :

(i)

Tarikh dijangka bertolak

(ii)

Tarikh dijangka kembali

1.2

Tarikh pilihan kedua

(i)

Tarikh dijangka bertolak

(ii)

Tarikh dijangka kembali

1.3

Tarikh ketiga

Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh

pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh
masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan
maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut
kekosongan penerbangan.
C.

BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1.

Nama suami / isteri : ..

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Negeri asal :

4.

Tempat lahir : .

5.

Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :

6.

Pekerjaan sekarang :

8.

Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang :

: .(B) ..(L)

Nama Jabatan : ..
Alamat

9.

: ..
..
..
.

Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan
No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/

10.

Adakah pernah suami / isteri menikmati Kemudahan Lawatan Tambang

Percuma ini dalam tempoh 3 tahun yang lalu :.
-2-

11.

Nyatakan tarikh balik daripada cuti Kemudahan Lawatan Tambang Percuma

yang telah diluluskan sebelum ini : .

12.

Nyatakan rujukan surat kelulusan Lawatan Tambang Percuma yang telah

diluluskan sebelum ini :

13.

Jika suami / isteri berkerja dengan Swasta, sila nyatakan nama jawatannya
serta nama Agensi Swasta berkenaan :
Nama Jawatan : ..
Nama Agensi Swasta berkenaan :

D.

BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.

(Senaraikan nama pemohon, suami / isteri dan anak-anak
yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak istimewa.)

BIL. NAMA

JANTINA

TARIKH LAHIR

01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah
disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang istemiwa,
sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan
keadaan kesihatan anak tersebut.
E.

BAHAGIAN V : PERAKUAN DIRI PEMOHON.

i)

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam

borang permohonan adalah benar; dan,

ii)

Saya juga mengetahui bahawa adalah menjadi satu KESALAHAN jika

saya menukar tiket penerbangan yang dibiayai oleh Kerajaan kepada
WANG TUNAI.

Tandatangan : ............................................................
Tarikh

: ............................................................

Nombor Telefon : ................................................ H / P : .....................................

-3

F.

BAHAGIAN VI : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN

TEMPAT BERTUGAS.
Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang
permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.
Tandatangan : .................................................................
Nama

: .................................................................

Tarikh

: .................................................................

: .................................................................
( Cop Pejabat / Sekolah )
G.

BAHAGIAN VII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan.

..............................................................
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

Tarikh : ..................................

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

-4