Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV BIDAN PENDIDIK


Jalan Kol. Sutarto No. 150K Surakarta 57126 Telepon (0271) 662622 Faximile (0271) 662622

FORMAT CHECK LIST PENILAIAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT DIARE DEHIDRASI BERAT NO. A. 1. BUTIR YANG DINILAI SIKAP DAN PERILAKU Menyambut pasien dengan ramah dan sopan 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan salam dan mempersilakan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 0 Tidak dilakukan 1 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan Merespon reaksi klien 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan respon dengan tepat kepada klien Percaya diri 0 Tidak dilakukan 1 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri Menjaga privasi klien 0 Tidak dilakukan 1 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/sampiran SKOR MAKSIMAL : 5 B. 6. CONTENT Menanyakan keluhan klien 0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan keluhan klien dengan sopan dan jelas (apa yang dikeluhkan dan sejak kapan) Menanyakan apakah anak menderita diare ? 0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan kepada ibu apakah anaknya menderita diare atau tidak Jika jawabannya Ya. Tanyakan sudah berapa lama diarenya dan adakah darah dalam tinja. 0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan kepada ibu sudah berapa lama anak mengalami diare dan adakah darah dalam tinja anaknya. Melakukan inspeksi : Melihat keadaan umum anak. Apakah : a. Letargis atau tidak sadar? b. Gelisah dan rewel/mudah marah? Melihat apakah matanya cekung. Memberi minum pada anak. Apakah : a. Tidak bisa minum atau malas minum. b. Haus, minum dengan lahap. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan inspeksi dengan benar dan urut. Nilai 0 1

2.

3. 4.

5.

7.

8.

9.

Penkes Tanda Bahaya TM 3_osca.uns@2012

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV BIDAN PENDIDIK


Jalan Kol. Sutarto No. 150K Surakarta 57126 Telepon (0271) 662622 Faximile (0271) 662622

10.

11.

Melakukan palpasi dengan mencubit kulit perut anak untuk mengetahui turgor. Apakah kembalinya : a. Sangat Lambat (lebih dari 2 detik) b. Lambat. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan palpasi dengan benar dan sesuai. Menginformasikan pada ibu, apabila anak mengalami dua atau lebih tanda-tanda berikut yaitu letargis atau tidak sadar, mata cekung, tidak bisa minum atau malas minum, dan cubitan kulit perut kembali sangat lambat maka anaknya mengalami DIARE DEHIDRASI BERAT. 0 Tidak dilakukan 1 Menjelaskan dengan sempurna Melakukan tindakan/pengobatan jika anak tidak ada klasifikasi berat lain yaitu : Beri cairan untuk dehidrasi berat (Rencana Terapi C) dan tablet Zinc. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan tindakan dengan benar dan sesuai Melakukan tindakan/pengobatan jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lain yaitu : RUJUK SEGERA Jika masih bisa minum, berikan ASI dan larutan oralit selama perjalanan. 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan tindakan dengan benar dan sesuai Melakukan tindakan/pengobatan jika ada kolera di daerah tersebut, yaitu memberi antibiotik untuk kolera 0 Tidak dilakukan 1 Melakukan tindakan dengan benar dan sesuai SKOR MAKSIMAL : 9

12.

13.

14.

C. 16. 17.

18. 19.

TEKNIK Teruji menjelaskan secara sistematis 0 Tidak dilakukan 1 Menjelaskan secara urut/runtut Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0 Tidak dilakukan 1 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 0 Tidak dilakukan 1 Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan

Penkes Tanda Bahaya TM 3_osca.uns@2012

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV BIDAN PENDIDIK


Jalan Kol. Sutarto No. 150K Surakarta 57126 Telepon (0271) 662622 Faximile (0271) 662622

20.

dari apa yang menjadi pertanyaan klien Melakukan pendokumentasian 0 Tidak dilakukan 1 Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, inti tindakan penkes dan hasilnya, tanda tangan dan nama terang SCORE MAKSIMAL : 5 JUMLAH SCORE SELURUHNYA : 19 NILAI AKHIR

TOTAL SCORE =19 NILAI : NAMA PENGUJI : ..

Penkes Tanda Bahaya TM 3_osca.uns@2012