Kasus Bedah Umum

I.

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • • • • Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan terakhir Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS : Nn. R : Perempuan : Semarang, 31 Oktober 1990 : 22 Tahun : Kawin : SMA : Buruh : Penggaron Kidul RT.04 RW.04 : Jawa : Islam : 05 Maret 2013

II.

RIWAYAT MEDIS Anamnesis diperoleh dari : Autoanamnesa 06 Maret 2013 di bangsal Prabukresna
A. Keluhan Utama

: Benjolan di payudara kanan

B. Keluhan Tambahan : Kadang nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan sejak ±??? yang lalu. Pasien merasa bahwa awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lamalama membesar. Selain itu pasien juga mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri cenut - cenut. Pasien mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun. Siklus haid pasien rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. Saat ini pasien belum memiliki anak dan tidak sedang mengandung/menyusui maupun sedang menstruasi. D. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) E. Riwayat Penyakit Keluarga  Ibu kanker payudara sudah di operasi

1

5 18. konjungtiva anemis (-/-). luka (-).5°C : 50 Kg : 160 cm : 19. tidak teraba benjolan. refleks cahaya +/+.5 (Normoweight) IMT Asia Pacific Underweight Normoweight Overweight Obesitas Grade 1 Obesitas Grade 2 B. serumen (-/-).00 • • Kulit Kepala : normal : normochepali.9 ≥ 30. gangguan pendengaran (-/-) 2 . sekret (.5 – 22. bibir tidak kering. liang telinga lapang. palpebra superior et inferior tidak edema./ -) : bentuk simetris. eksudat (-) • Mata : bentuk normal.Kasus Bedah Umum III. tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.9 23. pupil bulat isokor diameter 3 mm. : bentuk normal. PEMERIKSAAN FISIK A. kulit berminyak (-) kemerahan (-). rambut hitam terdistribusi merata. krusta (-). lensa jernih • • • (-) • Leher : trakea di tengah.00 – 24. Pemeriksaan Fisik <18.9 25 – 29. sklera ikterik (-/-). kekuningan (-). deviasi septum (-). Status Internis (dilakukan pada tanggal 06 Maret 2013) • • • • • • • • • Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi Badan IMT : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36. perioral sianosis sekret (-/-) . tidak mudah dicabut. Telinga Hidung Mulut : bentuk normal.

KANDUNG KEMIH: Tidak teraba GINJAL LIMPA : Tidak teraba : Tidak terana ANUS DAN GENITALIA: tidak dilakukan EXTREMITAS : Tidak ditemukan kelainan 3 . Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra  Auskultasi ABDOMEN  Inspeksi  Auskultasi  Palpasi  Perkusi • • • • • • HATI Kesimpulan : Jantung dalam batas normal.  : Tampak datar.Kasus Bedah Umum • KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba permbesaran Kesimpulan : keadaan regional dalam batas normal Paru  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi • • • : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : Redup : Simetris dalam statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler. nyeri tekan epigastrium (-). wheezing -/- Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal. tidak terdapat nyeri tekan. hepar dan lien tidak : Timpani : Tidak teraba teraba membesar. ronkhi -/-. : Bising usus (+) normal : Supel. Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal.

RESUME 70 – 115 Mg/dl Negatif Telah diperiksa seorang wanita berusia 22 tahun dengan keluhan utama terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak ??? yang lalu. muntah (-). puncta (-). nyeri tekan (-). mual (-). Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lama-lama membesar. IV. kompresibel (-). Benjolan tersebut kadang terasa nyeri.3 391 01min20sec 07min15sec Satuan 12 . indurasi (-).16 37 – 547 4. suhu sama dengan suhu tubuh.000 – 400. konsistensi kenyal. Belum memiliki 4 . cairan dari puting (-) • Palpasi: Diameter ± 2cm. retraksi (-). darah (-). ulkus (-). distensi (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal. pembesaran KGB axilla (-). bentuk bulat. nanah (-). bentuk tidak dapat dilihat. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 28 Februari 2013) Hasil A 14. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. demam (-).3 40. Status Lokalis (Regio Pectoralis dextra) • Inspeksi: warna sama dengan kulit sekitar.6 10. lokasi di regio mamae dextra lateral atas.Kasus Bedah Umum • • MUSKULOSKELETAL: Tidak ditemukan kelainan STATUS NEUROLOGIS: tidak dilakukan C. mobile.000 Nilai normal gr % % / ul /ul 1-3 5-15 Pemeriksaan HEMATOLOGI Golongan darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT KIMIA DARAH Glukosa Darah 82 sewaktu IMUNOLOGI HbsAG Negatif V. jumlah tunggal. permukaan rata. batas tegas.8 150.8 – 10. fistel (-). luka (-).

5cm. Riwayat menstruasi rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. PEMERIKSAAN ANJURAN XI. DIAGNOSA KERJA • Tumor Mamae Dextra Karsinoma Mammae Biopsi untuk pemeriksaan PA Farmakologis: Inj Cefotaxim 1 mg ?????? Non farmakologis: Eksisi + GA dan biopsi PA : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam DIAGNOSA BANDING • • VIII. ulkus (-). indurasi (-). bentuk tidak dapat dilihat. PROGNOSIS Ad vitam • • Ad fungtionam Ad sanationam 5 . pembesaran KGB axilla (-). lokasi di regio mamae dextra lateral atas. Status lokalis: Regio Pectoralis Dextra Inspeksi  Warna sama dengan kulit sekitar. suhu sama dengan suhu tubuh. fistel (-). PENATALAKSANAAN • • X. permukaan rata. kompresibel (-). batas tegas. cairan dari puting (-). Palpasi  Diameter ± 1. konsistensi kenyal. nyeri tekan (-). luka (-). VI.menyusui maupun menstruasi. VII. retraksi (-). distensi (-). puncta (-). bentuk bulat.Kasus Bedah Umum anak dan tidak sedang hamil. mobile.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful