Kasus Bedah Umum

I.

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • • • • Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan terakhir Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS : Nn. R : Perempuan : Semarang, 31 Oktober 1990 : 22 Tahun : Kawin : SMA : Buruh : Penggaron Kidul RT.04 RW.04 : Jawa : Islam : 05 Maret 2013

II.

RIWAYAT MEDIS Anamnesis diperoleh dari : Autoanamnesa 06 Maret 2013 di bangsal Prabukresna
A. Keluhan Utama

: Benjolan di payudara kanan

B. Keluhan Tambahan : Kadang nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan sejak ±??? yang lalu. Pasien merasa bahwa awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lamalama membesar. Selain itu pasien juga mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri cenut - cenut. Pasien mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun. Siklus haid pasien rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. Saat ini pasien belum memiliki anak dan tidak sedang mengandung/menyusui maupun sedang menstruasi. D. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) E. Riwayat Penyakit Keluarga  Ibu kanker payudara sudah di operasi

1

eksudat (-) • Mata : bentuk normal.Kasus Bedah Umum III.5 (Normoweight) IMT Asia Pacific Underweight Normoweight Overweight Obesitas Grade 1 Obesitas Grade 2 B. perioral sianosis sekret (-/-) . tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar. bibir tidak kering. Pemeriksaan Fisik <18. deviasi septum (-). sklera ikterik (-/-). palpebra superior et inferior tidak edema.5 – 22. lensa jernih • • • (-) • Leher : trakea di tengah. tidak mudah dicabut.00 – 24.9 23. refleks cahaya +/+.9 25 – 29. kulit berminyak (-) kemerahan (-). konjungtiva anemis (-/-). luka (-). kekuningan (-).00 • • Kulit Kepala : normal : normochepali. sekret (. rambut hitam terdistribusi merata. Status Internis (dilakukan pada tanggal 06 Maret 2013) • • • • • • • • • Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi Badan IMT : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36. serumen (-/-).5 18. pupil bulat isokor diameter 3 mm. : bentuk normal. tidak teraba benjolan./ -) : bentuk simetris. liang telinga lapang.9 ≥ 30. PEMERIKSAAN FISIK A. krusta (-). gangguan pendengaran (-/-) 2 .5°C : 50 Kg : 160 cm : 19. Telinga Hidung Mulut : bentuk normal.

hepar dan lien tidak : Timpani : Tidak teraba teraba membesar. ronkhi -/-. : Bising usus (+) normal : Supel. nyeri tekan epigastrium (-).Kasus Bedah Umum • KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba permbesaran Kesimpulan : keadaan regional dalam batas normal Paru  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi • • • : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : Redup : Simetris dalam statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler.  : Tampak datar. Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal. Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra  Auskultasi ABDOMEN  Inspeksi  Auskultasi  Palpasi  Perkusi • • • • • • HATI Kesimpulan : Jantung dalam batas normal. KANDUNG KEMIH: Tidak teraba GINJAL LIMPA : Tidak teraba : Tidak terana ANUS DAN GENITALIA: tidak dilakukan EXTREMITAS : Tidak ditemukan kelainan 3 . tidak terdapat nyeri tekan. wheezing -/- Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal.

mual (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal. cairan dari puting (-) • Palpasi: Diameter ± 2cm. Benjolan tersebut kadang terasa nyeri. konsistensi kenyal. distensi (-). mobile. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik.000 Nilai normal gr % % / ul /ul 1-3 5-15 Pemeriksaan HEMATOLOGI Golongan darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT KIMIA DARAH Glukosa Darah 82 sewaktu IMUNOLOGI HbsAG Negatif V.Kasus Bedah Umum • • MUSKULOSKELETAL: Tidak ditemukan kelainan STATUS NEUROLOGIS: tidak dilakukan C.3 391 01min20sec 07min15sec Satuan 12 . fistel (-). pembesaran KGB axilla (-). demam (-).6 10. bentuk tidak dapat dilihat. suhu sama dengan suhu tubuh. darah (-). batas tegas.3 40. bentuk bulat. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 28 Februari 2013) Hasil A 14. retraksi (-). IV. Status Lokalis (Regio Pectoralis dextra) • Inspeksi: warna sama dengan kulit sekitar. muntah (-).8 150.000 – 400. puncta (-). permukaan rata. lokasi di regio mamae dextra lateral atas.16 37 – 547 4. Belum memiliki 4 . kompresibel (-). nanah (-).8 – 10. indurasi (-). luka (-). nyeri tekan (-). ulkus (-). jumlah tunggal. Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lama-lama membesar. RESUME 70 – 115 Mg/dl Negatif Telah diperiksa seorang wanita berusia 22 tahun dengan keluhan utama terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak ??? yang lalu.

bentuk bulat. VII.5cm. cairan dari puting (-). bentuk tidak dapat dilihat. luka (-). permukaan rata. puncta (-). PROGNOSIS Ad vitam • • Ad fungtionam Ad sanationam 5 . fistel (-). mobile.menyusui maupun menstruasi. nyeri tekan (-). Riwayat menstruasi rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. Palpasi  Diameter ± 1. VI. suhu sama dengan suhu tubuh. konsistensi kenyal. lokasi di regio mamae dextra lateral atas. Status lokalis: Regio Pectoralis Dextra Inspeksi  Warna sama dengan kulit sekitar. ulkus (-). PEMERIKSAAN ANJURAN XI. pembesaran KGB axilla (-). DIAGNOSA KERJA • Tumor Mamae Dextra Karsinoma Mammae Biopsi untuk pemeriksaan PA Farmakologis: Inj Cefotaxim 1 mg ?????? Non farmakologis: Eksisi + GA dan biopsi PA : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam DIAGNOSA BANDING • • VIII. distensi (-). kompresibel (-). indurasi (-). batas tegas.Kasus Bedah Umum anak dan tidak sedang hamil. retraksi (-). PENATALAKSANAAN • • X.