Kasus Bedah Umum

I.

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • • • • Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan terakhir Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS : Nn. R : Perempuan : Semarang, 31 Oktober 1990 : 22 Tahun : Kawin : SMA : Buruh : Penggaron Kidul RT.04 RW.04 : Jawa : Islam : 05 Maret 2013

II.

RIWAYAT MEDIS Anamnesis diperoleh dari : Autoanamnesa 06 Maret 2013 di bangsal Prabukresna
A. Keluhan Utama

: Benjolan di payudara kanan

B. Keluhan Tambahan : Kadang nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan sejak ±??? yang lalu. Pasien merasa bahwa awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lamalama membesar. Selain itu pasien juga mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri cenut - cenut. Pasien mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun. Siklus haid pasien rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. Saat ini pasien belum memiliki anak dan tidak sedang mengandung/menyusui maupun sedang menstruasi. D. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) E. Riwayat Penyakit Keluarga  Ibu kanker payudara sudah di operasi

1

gangguan pendengaran (-/-) 2 . refleks cahaya +/+. sklera ikterik (-/-). serumen (-/-). rambut hitam terdistribusi merata. kekuningan (-).9 23. deviasi septum (-). krusta (-).5 (Normoweight) IMT Asia Pacific Underweight Normoweight Overweight Obesitas Grade 1 Obesitas Grade 2 B. Status Internis (dilakukan pada tanggal 06 Maret 2013) • • • • • • • • • Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi Badan IMT : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36. sekret (. Pemeriksaan Fisik <18./ -) : bentuk simetris. konjungtiva anemis (-/-). tidak mudah dicabut. : bentuk normal.5 18. eksudat (-) • Mata : bentuk normal. lensa jernih • • • (-) • Leher : trakea di tengah. Telinga Hidung Mulut : bentuk normal. pupil bulat isokor diameter 3 mm.00 – 24. perioral sianosis sekret (-/-) .Kasus Bedah Umum III.5 – 22.9 ≥ 30.00 • • Kulit Kepala : normal : normochepali.9 25 – 29. bibir tidak kering. palpebra superior et inferior tidak edema. tidak teraba benjolan. liang telinga lapang. luka (-). kulit berminyak (-) kemerahan (-). tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.5°C : 50 Kg : 160 cm : 19. PEMERIKSAAN FISIK A.

ronkhi -/-. KANDUNG KEMIH: Tidak teraba GINJAL LIMPA : Tidak teraba : Tidak terana ANUS DAN GENITALIA: tidak dilakukan EXTREMITAS : Tidak ditemukan kelainan 3 . tidak terdapat nyeri tekan. wheezing -/- Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal. hepar dan lien tidak : Timpani : Tidak teraba teraba membesar. Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra  Auskultasi ABDOMEN  Inspeksi  Auskultasi  Palpasi  Perkusi • • • • • • HATI Kesimpulan : Jantung dalam batas normal. Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal.Kasus Bedah Umum • KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba permbesaran Kesimpulan : keadaan regional dalam batas normal Paru  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi • • • : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : Redup : Simetris dalam statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler. nyeri tekan epigastrium (-).  : Tampak datar. : Bising usus (+) normal : Supel.

jumlah tunggal. distensi (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal.16 37 – 547 4.8 – 10. mobile. nanah (-). mual (-). Belum memiliki 4 . muntah (-). nyeri tekan (-).8 150. bentuk bulat. Benjolan tersebut kadang terasa nyeri. RESUME 70 – 115 Mg/dl Negatif Telah diperiksa seorang wanita berusia 22 tahun dengan keluhan utama terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak ??? yang lalu. retraksi (-). Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lama-lama membesar. bentuk tidak dapat dilihat. lokasi di regio mamae dextra lateral atas. kompresibel (-).000 – 400. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. konsistensi kenyal. Status Lokalis (Regio Pectoralis dextra) • Inspeksi: warna sama dengan kulit sekitar.Kasus Bedah Umum • • MUSKULOSKELETAL: Tidak ditemukan kelainan STATUS NEUROLOGIS: tidak dilakukan C. ulkus (-). suhu sama dengan suhu tubuh.3 391 01min20sec 07min15sec Satuan 12 . darah (-). batas tegas. luka (-). cairan dari puting (-) • Palpasi: Diameter ± 2cm. pembesaran KGB axilla (-). indurasi (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 28 Februari 2013) Hasil A 14. puncta (-).000 Nilai normal gr % % / ul /ul 1-3 5-15 Pemeriksaan HEMATOLOGI Golongan darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT KIMIA DARAH Glukosa Darah 82 sewaktu IMUNOLOGI HbsAG Negatif V.6 10. permukaan rata. IV. demam (-). fistel (-).3 40.

pembesaran KGB axilla (-). luka (-). fistel (-). ulkus (-). bentuk bulat.5cm. VII. lokasi di regio mamae dextra lateral atas. Status lokalis: Regio Pectoralis Dextra Inspeksi  Warna sama dengan kulit sekitar. permukaan rata. distensi (-). suhu sama dengan suhu tubuh. indurasi (-).menyusui maupun menstruasi. PEMERIKSAAN ANJURAN XI. batas tegas. retraksi (-). kompresibel (-). PENATALAKSANAAN • • X. bentuk tidak dapat dilihat. PROGNOSIS Ad vitam • • Ad fungtionam Ad sanationam 5 . konsistensi kenyal. Riwayat menstruasi rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. nyeri tekan (-).Kasus Bedah Umum anak dan tidak sedang hamil. mobile. DIAGNOSA KERJA • Tumor Mamae Dextra Karsinoma Mammae Biopsi untuk pemeriksaan PA Farmakologis: Inj Cefotaxim 1 mg ?????? Non farmakologis: Eksisi + GA dan biopsi PA : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam DIAGNOSA BANDING • • VIII. Palpasi  Diameter ± 1. VI. puncta (-). cairan dari puting (-).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful