Kasus Bedah Umum

I.

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • • • • Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal lahir Umur Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan terakhir Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS : Nn. R : Perempuan : Semarang, 31 Oktober 1990 : 22 Tahun : Kawin : SMA : Buruh : Penggaron Kidul RT.04 RW.04 : Jawa : Islam : 05 Maret 2013

II.

RIWAYAT MEDIS Anamnesis diperoleh dari : Autoanamnesa 06 Maret 2013 di bangsal Prabukresna
A. Keluhan Utama

: Benjolan di payudara kanan

B. Keluhan Tambahan : Kadang nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan sejak ±??? yang lalu. Pasien merasa bahwa awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lamalama membesar. Selain itu pasien juga mengeluh benjolan tersebut kadang terasa nyeri cenut - cenut. Pasien mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun. Siklus haid pasien rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. Saat ini pasien belum memiliki anak dan tidak sedang mengandung/menyusui maupun sedang menstruasi. D. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) E. Riwayat Penyakit Keluarga  Ibu kanker payudara sudah di operasi

1

sekret (./ -) : bentuk simetris. konjungtiva anemis (-/-). tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar. PEMERIKSAAN FISIK A. Telinga Hidung Mulut : bentuk normal.5°C : 50 Kg : 160 cm : 19.5 (Normoweight) IMT Asia Pacific Underweight Normoweight Overweight Obesitas Grade 1 Obesitas Grade 2 B. kekuningan (-). kulit berminyak (-) kemerahan (-). pupil bulat isokor diameter 3 mm. : bentuk normal. gangguan pendengaran (-/-) 2 .5 – 22. bibir tidak kering. krusta (-). Pemeriksaan Fisik <18. palpebra superior et inferior tidak edema. rambut hitam terdistribusi merata.9 23.5 18. deviasi septum (-).Kasus Bedah Umum III. tidak mudah dicabut.00 • • Kulit Kepala : normal : normochepali. perioral sianosis sekret (-/-) . serumen (-/-).9 25 – 29. refleks cahaya +/+.9 ≥ 30. liang telinga lapang. eksudat (-) • Mata : bentuk normal. sklera ikterik (-/-). tidak teraba benjolan. lensa jernih • • • (-) • Leher : trakea di tengah. luka (-).00 – 24. Status Internis (dilakukan pada tanggal 06 Maret 2013) • • • • • • • • • Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi Badan IMT : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36.

nyeri tekan epigastrium (-). wheezing -/- Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal. Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra  Auskultasi ABDOMEN  Inspeksi  Auskultasi  Palpasi  Perkusi • • • • • • HATI Kesimpulan : Jantung dalam batas normal.Kasus Bedah Umum • KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba permbesaran Kesimpulan : keadaan regional dalam batas normal Paru  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi • • • : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : Redup : Simetris dalam statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler. Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal. KANDUNG KEMIH: Tidak teraba GINJAL LIMPA : Tidak teraba : Tidak terana ANUS DAN GENITALIA: tidak dilakukan EXTREMITAS : Tidak ditemukan kelainan 3 . : Bising usus (+) normal : Supel. ronkhi -/-.  : Tampak datar. hepar dan lien tidak : Timpani : Tidak teraba teraba membesar. tidak terdapat nyeri tekan.

luka (-). lokasi di regio mamae dextra lateral atas. jumlah tunggal. muntah (-).000 – 400.Kasus Bedah Umum • • MUSKULOSKELETAL: Tidak ditemukan kelainan STATUS NEUROLOGIS: tidak dilakukan C.000 Nilai normal gr % % / ul /ul 1-3 5-15 Pemeriksaan HEMATOLOGI Golongan darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT KIMIA DARAH Glukosa Darah 82 sewaktu IMUNOLOGI HbsAG Negatif V. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal. nanah (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 28 Februari 2013) Hasil A 14. bentuk tidak dapat dilihat. fistel (-). batas tegas. demam (-). Belum memiliki 4 . Benjolan tersebut kadang terasa nyeri.8 150.3 40.16 37 – 547 4. RESUME 70 – 115 Mg/dl Negatif Telah diperiksa seorang wanita berusia 22 tahun dengan keluhan utama terdapat benjolan di payudara kanan yang sudah dirasakan sejak ??? yang lalu. ulkus (-). bentuk bulat. darah (-). cairan dari puting (-) • Palpasi: Diameter ± 2cm. puncta (-). mobile.6 10.8 – 10. konsistensi kenyal. IV. distensi (-). suhu sama dengan suhu tubuh.3 391 01min20sec 07min15sec Satuan 12 . indurasi (-). Awalnya benjolan tersebut berukuran kecil yang lama-lama membesar. nyeri tekan (-). permukaan rata. kompresibel (-). pembesaran KGB axilla (-). Status Lokalis (Regio Pectoralis dextra) • Inspeksi: warna sama dengan kulit sekitar. retraksi (-). Pasien menggunakan kontrasepsi suntik. mual (-).

5cm. PEMERIKSAAN ANJURAN XI. retraksi (-). cairan dari puting (-).Kasus Bedah Umum anak dan tidak sedang hamil. mobile. Riwayat menstruasi rutin tiap bulan dengan lama haid ± 7 hari. lokasi di regio mamae dextra lateral atas. PENATALAKSANAAN • • X. Palpasi  Diameter ± 1. fistel (-). konsistensi kenyal. permukaan rata. distensi (-). VI. suhu sama dengan suhu tubuh. PROGNOSIS Ad vitam • • Ad fungtionam Ad sanationam 5 . DIAGNOSA KERJA • Tumor Mamae Dextra Karsinoma Mammae Biopsi untuk pemeriksaan PA Farmakologis: Inj Cefotaxim 1 mg ?????? Non farmakologis: Eksisi + GA dan biopsi PA : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam DIAGNOSA BANDING • • VIII. kompresibel (-). bentuk tidak dapat dilihat. bentuk bulat. nyeri tekan (-).menyusui maupun menstruasi. pembesaran KGB axilla (-). luka (-). puncta (-). Status lokalis: Regio Pectoralis Dextra Inspeksi  Warna sama dengan kulit sekitar. VII. batas tegas. indurasi (-). ulkus (-).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful