P. 1
Persyaratan Bakal Calon

Persyaratan Bakal Calon

|Views: 60|Likes:
Dipublikasikan oleh Novan Nurhidayat

More info:

Published by: Novan Nurhidayat on Mar 22, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/11/2015

pdf

text

original

Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
empat
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA
!emenuhi ata e"ti# Pemilihan Kepala Desa Rogojampi $omo"
1%Pan.Pil&ades%'an%2013 tanggal 1( 'anua"i 2013, dengan ini saya sampai&an
#ahwa saya)
$ama )
empat, anggal *ahi" )
Pendidi&an )
+lamat Rumah )
dengan ini mengaju&an di"i untu& menda,ta" se#agai #a&al calon Kepala Desa
Rogojampi Kecamatan Rogojampi
-e#agai #ahan pe"tim#angan, #e"i&ut su"at ini saya lampi"&an)
No. Nama Persyaratan Jumlah
1. -u"at Pe"nyataan Kesediaan !enjadi .alon Kepala Desa
/
"ang&ap
2.
-u"at Pe"nyataan ida& +&an !engundu"&an Di"i se#agai .alon
Kepala Desa
/
"ang&ap
3.
-u"at Pe"nyataan ida& +&ti, da"i 'a#atan -e#agai Pengu"us atau
+nggota Pa"tai Politi&, Ketua atau +nggota BPD, Pengu"us atau
+nggota *em#aga Kemasya"a&atan, +nggota DPRD
/
"ang&ap
/. -u"at Pe"nyataan Be"ta&0wa Kepada uhan Yang !aha 1sa
/
"ang&ap
2.
-u"at Pe"nyataan -etia setia &epada Pancasila se#agai Dasa" $ega"a,
3ndang4undang Dasa" $ega"a Repu#li& 5ndonesia ahun 16/2 dan
&epada $ega"a Kesatuan Repu#li& 5ndonesia se"ta Peme"intah
/
"ang&ap
(.
-u"at Pe"nyataan Belum Pe"nah !enja#at -e#agai Kepala Desa
-elama Dua Kali !asa 'a#atan
/
"ang&ap
7. Da,ta" Riwayat 8idup .alon Kepala Desa
/
"ang&ap
9.
-u"at Kete"angan ida& -edang Dica#ut 8a& Pilihnya, ida& Pe"nah
Dihu&um Ka"ena !ela&u&an inda& Pidana Kejahatan Dengan
8u&uman Paling -ing&at 2 :*ima; ahun Pengadilan $ege"i
/
"ang&ap
6.
-u"at Kete"angan tida& sedang dica#ut ha& pilihnya #e"dasa"&an
&eputusan pengadilan da"i Pengadilan $ege"i
/
"ang&ap
10.
-u"at Pe"mohonan 5<in Pencalonan Kepala Desa da"i 5nstansi .alon
Kepala Desa Be"status Pegawai $ege"i -ipil
/
"ang&ap
11.
-u"at Kete"angan -ehat da"i Do&te" Peme"intah :Pus&esmas atau
R-3D;
/
"ang&ap
12. -u"at Kete"angan .atatan Kepolisian :-K.K;
/
"ang&ap
13. Photo copy ija<ah dilegalisi"=
/
"ang&ap
1/. Photo copy a&ta &elahi"an dilegalisi"
/
"ang&ap
12. Photo copy &a"tu tanda pendudu& dilegalisi"
/
"ang&ap
1(. Pas photo di"i u&u"an / > ( cm / lem#a"
17. -u"at Kuasa :Bagi Kuasa Ba&al .alon;
/
"ang&ap
Demi&ian su"at ini saya #uat untu& dipe"guna&an se#agaimana mestinya.
Ba&al .alon Kepala Desa Rogojampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
CHECK LIST
PERSARATAN PENDAFTARAN !AKAL CALON KEPALA DESA
a. $ama Ba&al .alon )
......................................................................................................
.......
#. empat, anggal *ahi" )
.............................................................................................................
c. +lamat empat inggal )
.............................................................................................................
...................................................................................................
..........
N
o.
Nama Persyaratan
Jumla
h
Keteran"an
Len"#
a$%T&'
a#
Len"#
Sah%
T&'a#
Sah
1.
-u"at Pe"nyataan Kesediaan !enjadi .alon Kepala
Desa
/
"ang&a
2.
-u"at Pe"nyataan ida& +&an !engundu"&an Di"i
-e#agai .alon Kepala Desa
/
"ang&a
p
3.
-u"at Pe"nyataan ida& +&ti, da"i 'a#atan -e#agai
Pengu"us atau +nggota Pa"tai Politi&, Ketua atau
+nggota BPD, Pengu"us atau +nggota *em#aga
Kemasya"a&atan, +nggota DPRD
/
"ang&a
p
/.
-u"at Pe"nyataan Be"ta&0a Kepada uhan Yang !aha
1sa
/
"ang&a
2.
-u"at Pe"nyataan -etia setia &epada Pancasila
se#agai Dasa" $ega"a, 3ndang4undang Dasa" $ega"a
Repu#li& 5ndonesia ahun 16/2 dan &epada $ega"a
Kesatuan Repu#li& 5ndonesia se"ta Peme"intah
/
"ang&a
p
(.
-u"at Pe"nyataan Belum Pe"nah !enja#at -e#agai
Kepala Desa -elama Dua Kali !asa 'a#atan
/
"ang&a
p
7. Da,ta" Riwayat 8idup .alon Kepala Desa
/
"ang&a
9.
-u"at Kete"angan ida& -edang Dica#ut 8a& Pilihnya,
ida& Pe"nah Dihu&um Ka"ena !ela&u&an inda&
Pidana Kejahatan Dengan 8u&uman Paling -ing&at 2
:*ima; ahun
/
"ang&a
p
6.
-u"at Kete"angan tida& sedang dica#ut ha& pilihnya
#e"dasa"&an &eputusan pengadilan da"i Pengadilan
$ege"i
/
"ang&a
p
10
.
-u"at Pe"mohonan 5<in Pencalonan Kepala Desa da"i
5nstansi .alon Kepala Desa Be"status Pegawai $ege"i
-ipil
/
"ang&a
p
11
.
-u"at Kete"angan -ehat da"i Do&te" Peme"intah
:Pus&esmas atau R-3D;
/
"ang&a
12
.
-u"at Kete"angan .atatan Kepolisian :-K.K;
/
"ang&a
13
.
Photo copy ija<ah dilegalisi"=
/
"ang&a
1/
.
Photo copy a&ta &elahi"an dilegalisi"
/
"ang&a
12
.
Photo copy &a"tu tanda pendudu& dilegalisi"
/
"ang&a
1(
.
Pas photo di"i u&u"an / > ( cm
/
"ang&a
17
.
-u"at Kuasa :Bagi Kuasa Ba&al .alon;
/
lem#a"
Rogojampi, .............................2013
Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Petugas Penda,ta"an(
$ama *eng&ap dan #e"stempel
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Sebagai bakal calon Kepala esa dengan ini men!atakan bahwa sa!a menerima dan bersedia
men"adi calon Kepala esa #ogo"ampi Kecamatan #ogo"ampi
emikian S$rat Pern!ataan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Sebagai bakal calon Kepala esa dengan ini men!atakan bahwa sa!a tidak akan
meng$nd$rkan diri sebagai calon Kepala esa #ogo"ampi Kecamatan #ogo"ampi terhit$ng se"ak
ditetapkan sebagai *alon Kepala esa.
emikian S$rat Pern!ataan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI
PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA
BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN,
ANGGOTA DPRD
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
men!atakan dengan sebenarn!a bahwa pada saat pencalonan ini sa!a tidak akti+ dari "abatan
sebagai .................................................
emikian S$rat Pern!ataan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
men!atakan dengan sebenarn!a bahwa berta,wa kepada T$han Yang -aha .sa ses$ai dengan agama
!ang sa!a an$t.
emikian S$rat Pern!ataan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
men!atakan dengan sebenarn!a bahwa sa!a sebagai )akal *alon Kepala esa #ogo"ampi Kecamatan
#ogo"ampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, /ndang0/ndang asar Negara #ep$blik
1ndonesia Tah$n '234 dan kepada Negara Kesat$an #ep$blik 1ndonesia serta Pemerintah.
emikian S$rat Pern!ataan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
men!atakan dengan sebenarn!a bahwa sa!a sebagai )akal *alon Kepala esa #ogo"ampi Kecamatan
#ogo"ampi bel$m pernah.
emikian S$rat Pern!ataan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI
KECAMATAN ROGOJAMPI
1. Nama : .....................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................................................
4. Jenis Kelamin : .....................................................................................................
5. Agama : .....................................................................................................
6. Status Pera!inan : a. "elum#su$ah#pernah a!in
". nama istri#suami%& : 1& ........................................%&
2& ........................................%&
3& ........................................%&
'. (umlah ana ............................ )rang
*. Peer(aan : .....................................................................................................
+. ,i!a-at Pen$i$ian : a. ...............................................................................................
". ...............................................................................................
'. ...............................................................................................
$. ...............................................................................................
e. ...............................................................................................
.. ...............................................................................................
/. Pengalaman 0rganisasi : a. ...............................................................................................
". ...............................................................................................
'. ...............................................................................................
11. Pengalaman Peer(aan : a. ...............................................................................................
". ...............................................................................................
'. ...............................................................................................
11. Lain2Lain : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
3a.tar ri!a-at hi$up ini $i"uat $engan se"enarn-a untu $apat $ipergunaan se"agai "uti
pemenuhan pers-aratan pen'al)nan Kepala 3esa.
#ogo"ampi, ..............................%&'(
Pemb$at Pern!ataan
)akal *alon Kepala esa #ogo"ampi
Kecamatan #ogo"ampi
$ama *eng&ap dan #e"mete"ai
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT
5 (LIMA TAHUN
Ket$a Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Peker"aan : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarn!a bahwa nama )akal
*alon Kepala esa .................................. Kecamatan .................................. Kab$paten )ekasi terseb$t
tidak pernah diperiksa ata$ ditahan karena melak$kan per5inahan, per"$dian, min$m0min$man keras
dan narkoba serta perb$atan tercela lainn!a.
S$rat keterangan ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat dig$nakan diperg$nakan sebagai
b$kti pemen$han pers!aratan pencalonan Kepala esa.
ib$at di ...................................
pada tanggal ..............................
Ket$a Pengadilan Negeri
........................................
tanda tangan 6 stempel
NAMA LENGKAP
Pangkat
N1P.
Kepada
Yth. 7Kepala 1nstansi8
di
Tempat
)erdasarkan Pasal %( h$r$+ m Perat$ran aerah Kab$paten )ekasi Nomor % Tah$n %&&9
tentang Pemerintahan esa, berb$n!i: :bagi calon kepala desa !ang berasal dari PNS, TN1;Polri dan
pegawai )/-N;)/- har$s mendapat i5in tert$lis dari kepala instansi<. Seh$b$ngan dengan
ketent$an terseb$t dan mengingat stat$s sa!a sebagai PNS;TN1;Polri;Pegawai )/-N;)/- 7pilih
salah satu8, dengan ini sa!a mohon kiran!a )apak;1b$ Kepala;Komandan;irekt$r 7pilih salah
satu8 .................................... $nt$k memberikan i5in tert$lis terkait pencalonan sa!a dalam Pemilihan
Kepala esa ...................... Kecamatan
Seh$b$ngan proses pencalonan;penda+taran terseb$t akan dilaksanakan m$lai
tanggal ..................... %&.... s.d ..................... %&...., Sa!a mohon i5in terseb$t dapat diberikan sebel$m
wakt$ penda+taran berakhir.
emikian s$rat permohonan i5in ini sa!a a"$kan, terima kasih atas perkenan )apak;1b$.
................................., .................................... %&....
tanda tangan
NAMA LENGKAP

T!"#$%&', disampaikan kepada:
Yth. '. )$pati )ekasi=
%. Kepala )adan Pemberda!aan -as!arakat dan Pemerintahan esa Kab. )ekasi=
(. Ket$a )P ........................................ .=
3. Panitia Pemilihan Kepala esa .....................................
Kecamatan ....................................................................
S U R A T K U A S A
Sa!a !ang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
)akal *alon Kepala esa ......................................... Kecamatan ..................................., dengan ini
memberikan k$asa:
KHUSUS
kepada:
'. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
%. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
(. Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
dan seter$sn!a.
agar bertindak $nt$k dan atas nama sa!a dalam proses Pemilihan Kepala esa .........................
Kecamatan ................................................. segala bia!a !ang diakibatkan oleh tindakann!a dalam
rangka mewakili sa!a men"adi beban sa!a.
emikian S$rat K$asa ini dib$at dengan sebenarn!a $nt$k dapat diperg$nakan sebagaimana
mestin!a.
......................................, .......................... %&......
)akal *alon Kepala esa ...................................
Kecamatan ....................................
tanda tangan
NAMA LENGKAP

............................. 16 ............................Nama Lengkap dan bermeterai CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a... 5... Nama Bakal Calon ...... 15 ... ............................ 6...... 3... 4.. ............ 9.. Tempat. 12 .... Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya.................. Photo copy akta kelahiran dilegalisir Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) Rogojampi.. 1. Ketua atau Anggota BPD....................................................... ... Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Photo copy ijazah dilegalisir......... Tanggal Lahir : .... 17 ........ 13 ........... Alamat Tempat Tinggal : . 14 ................................ b.... 2.............................. Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan..... Surat Pernyataan Anggota BertakqaDPRD Kepada Tuhan Yang Maha Esa Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara. Nama Persyaratan Jumla h 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 lembar Lengk ap/Tid ak Lengk Sah/ Tidak Sah Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik............................. : ................. c.... 7............. .................2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran................. 8... Keterangan N o.......................................................................... 11 ... 10 .....

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->