Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor
1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16 Januari 2013, dengan ini saya sampaikan
bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa
Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon
Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau
Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau
Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap

2.
3.
4.
5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa
Selama Dua Kali Masa Jabatan
Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah
Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan
Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri
Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap

12.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon
Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau
RSUD)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4 lembar
4
rangkap

6.
7.
8.
9.
10.
11.

4
rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

............................. Nama Bakal Calon ........ b....... Tanggal Lahir : ........... Ketua atau Anggota BPD................ 6... Keterangan N o................... Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya............................... Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Photo copy ijazah dilegalisir................. Surat Pernyataan Anggota BertakqaDPRD Kepada Tuhan Yang Maha Esa Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara....... ........................ ........ 13 ........................... 15 .......... c..................................... 14 ............... Tempat..... 10 ....... Nama Persyaratan Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik................. Alamat Tempat Tinggal : .......2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran...... 16 ........................................ ........ 4...... Photo copy akta kelahiran dilegalisir Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) Jumla h 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p Lengk ap/Tid ak Lengk Sah/ Tidak Sah 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 lembar Rogojampi.. 9.................................. 5. 3......... 7..... 8......Nama Lengkap dan bermeterai CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a......... : .................. ....... Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan.................. 11 ... 17 .... 1... 12 .. 2..........

..................................................................................... e...................... d............. c............................................................... ............. Alamat Tempat Tinggal : .........................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .......................................................................................................................................................... Tempat............................................................................................ Tanggal Lahir : ..................................... Nama : ......Nama Lengkap dan berstempel SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a......................................................... Rogojampi............................................................................................................................. .... b....... Jenis Kelamin : ...................................... Pendidikan Terakhir : ....................... ......................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..

.................... Tanggal Lahir : ... Alamat Tempat Tinggal : ......................... Nama : ................................ Pendidikan Terakhir : .......................................................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a.......... ........................................................ Tempat................................................ ...... Jenis Kelamin : ........................................................................................................................... d................................................ b............ Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa......................................... e...................... c............................................................... .................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa................ Rogojampi..............................................................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ..................................................

.................... PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN................................................................... ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a..................................................................... b............................................................................................................................................................ .................. Tempat....................... Nama : ................... KETUA ATAU ANGGOTA BPD...SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK...................... Alamat Tempat Tinggal : .................................. d................... Jenis Kelamin : ................................................ ......... e...................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.....................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ............................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ....................................................................................................................................................... Rogojampi. Tanggal Lahir : ...... c.... Pendidikan Terakhir : .. ....................................................................................................

.........SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a......................................................................................................................................................................................................... e........................ b...................................................................................................................................................... ............................................................... Tanggal Lahir : ..................... Nama : ............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai . ....................................... Rogojampi............................................. Alamat Tempat Tinggal : ................ Jenis Kelamin : ... d.... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.......... Pendidikan Terakhir : ....................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa......... Tempat........................................................................................................ ........................ c..................................................

.. c.................. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah............... Jenis Kelamin : ...................... ...................................... d...................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............................................................. ........ Pendidikan Terakhir : ................................. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................................... .................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara................... UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a.........................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai . Tempat............................................... b............................................................ Nama : ......... e.......................... Tanggal Lahir : ................................. Rogojampi.......................................................................SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA.........................................................

.... Pendidikan Terakhir : ................. ............................ Nama : .......................................................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..... Tempat................................................................. c.............. Rogojampi.... .................................................................................................................................................................................................................................................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a...................... d....... Tanggal Lahir : ................................ e.................... ....................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah.......... Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................................................ Jenis Kelamin : ......... b........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .....................

.. ........... f............ .................................... 4.......................... Rogojampi........................................................................................... 10.. Tempat............................................................................... ................................................................................ nama istri/suami*) : 1) ...... 8............................................................................... ................*) 3) .......................................................... 9......................... .................................................................................. Pekerjaan : .................................................. c.................................................. ............................................. belum/sudah/pernah kawin b.............................................. d..........................................................*) c.......................... c................................... ........................................................................................................................................................................................... Riwayat Pendidikan : a........................................................ .................................................. ...... c........................................................... Pengalaman Pekerjaan : a................................................................................................... jumlah anak ............... .......................................................... 5.... b....................................*) 2) ............................... Lain-Lain : ......................................... ...................................... ........................2013 Pembuat Pernyataan ............ Nama : ........................... b....................DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1........................................................................... e.................................................... 3....... Status Perkawinan : a.................................................................. Pengalaman Organisasi : a......................................................................................... b................................................ ..... Tanggal Lahir : .......................... 6. 11........ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............................... ....................... . Jenis Kelamin : ............................................................ Agama : ......................... 2................. Alamat Tempat Tinggal : ................................... orang 7.......

............................................................................ d........................................ Tanggal Lahir : ................................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal........................................................................................ Kecamatan . e.. ........................ Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan..................... b............ tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa ................................................................................................. perjudian.... Alamat Tempat Tinggal : ......... Dibuat di .. pada tanggal ...............Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA....................... Jenis Kelamin : .................... menerangkan bahwa: a......... Ketua Pengadilan Negeri ........... TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ......... Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.... Pekerjaan : ........... Tempat..................... Nama : ..... c. minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya......................

............... Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... disampaikan kepada: Yth..... 3.... ................ 20............................. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu).... .......... 1... .......... TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”.................... berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS... Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan........................ Bupati Bekasi. Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir..... dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) ................. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa............ tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan.......................... s.............. untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ................ 20.... 2..... Kecamatan ..... Bekasi. 20....................... Ketua BPD .......d .. Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu.....Kepada Yth............. 4... Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab......................................

................................................. .................................. Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No.................... segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya............................. Tempat.......................... Nama Tempat............. Tanggal Lahir : ................................ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No... dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1........................... ...... 2........ Nama : ........... No........................................................................................ agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ...............................................................SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ....... Bakal Calon Kepala Desa ... tanda tangan .......................................................... Tanggal Lahir : ......................... Nama Tempat................................................. KTP : ............... . Alamat Tempat Tinggal : ............................................. Alamat Tempat Tinggal : ...... KTP : .................................................................................. Kecamatan ............ ................... ............................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............................ Bakal Calon Kepala Desa .......... Tempat............................................................................................................................. ... ..... 3.................................................................... No.............. KTP : : : : .................. dan seterusnya..................................... .............................. 20......................................................... Kecamatan ...................................................... Kecamatan ....... KTP : : : : ..................................

NAMA LENGKAP .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful