Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor
1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16 Januari 2013, dengan ini saya sampaikan
bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa
Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon
Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau
Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau
Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap

2.
3.
4.
5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa
Selama Dua Kali Masa Jabatan
Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah
Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan
Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri
Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap

12.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon
Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau
RSUD)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4 lembar
4
rangkap

6.
7.
8.
9.
10.
11.

4
rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

..................................................................................... 16 ....... 3..........Nama Lengkap dan bermeterai CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a................................................. Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Photo copy ijazah dilegalisir... : .................... Tanggal Lahir : .............2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran... 17 .. 12 .......... 4............. .. 1............ 2.... 14 ... Keterangan N o......... 13 ............ Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya....... ......................................... Tempat... 11 ... Alamat Tempat Tinggal : .... Photo copy akta kelahiran dilegalisir Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) Jumla h 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p Lengk ap/Tid ak Lengk Sah/ Tidak Sah 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 lembar Rogojampi... Surat Pernyataan Anggota BertakqaDPRD Kepada Tuhan Yang Maha Esa Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara...... .. Nama Persyaratan Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik...................... 10 ........ 6...... 5.. c................. 15 ........ Nama Bakal Calon ..... 9................ Ketua atau Anggota BPD.......... Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan........ .............. b...... 8............................... 7.................

.............................................................................. b......... Jenis Kelamin : ...... ............................................................................. Tempat...........................................Nama Lengkap dan berstempel SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a................................................. Rogojampi..... Tanggal Lahir : ................. .......... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .................................................................................................... .......................................................... Nama : ........................................................... Pendidikan Terakhir : ............................................................................ d................................................................ e.. c............................................... Alamat Tempat Tinggal : ...................................

............................................. Tempat................... ... .......................................................... c............................................................ ...... d...................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa...... Pendidikan Terakhir : ................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..................... b............................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ............................. Tanggal Lahir : ....................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a................................... Jenis Kelamin : ...................................... e........................................................................................................................... Rogojampi....................................... Nama : .................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ...........................................................

.................................... ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a............. c................................................ Nama : ..... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa...................... Tempat....................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ....................... e....................................... Tanggal Lahir : ............................ Pendidikan Terakhir : ..............................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK................................................................................................... KETUA ATAU ANGGOTA BPD................................................................ .. d....... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ...................................................... ........... Alamat Tempat Tinggal : ....... b............................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN.................................. Jenis Kelamin : ................ Rogojampi.............

............................... Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................................................... Rogojampi............................................................................................. Pendidikan Terakhir : ............................................................... Tempat...................................................................................................... Nama : ...................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut...................................................SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a............................................................ c.... .................................. Jenis Kelamin : ............................ .........................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai . d... e................ b.......... ..................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............... Tanggal Lahir : ......................................

.................. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.................................................SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA....... Nama : .......................... .............................. UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a........................................ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara........................................................................................ e........................................... Tanggal Lahir : ..... ......................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................................................................................................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ........................... Alamat Tempat Tinggal : . Tempat............... d........................................ Rogojampi................................................. .................................................................. Pendidikan Terakhir : ............... Jenis Kelamin : ...................... c.. b.................................................................................

................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ...... Tempat................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............................... .................................................................... Rogojampi.................................................................................................................... Nama : .............................................................................................................................. Pendidikan Terakhir : ..... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah......SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a.......................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................... Tanggal Lahir : ................................................................................................................................................................................................................... ...................... c............ .......... Alamat Tempat Tinggal : .......... e.......... b....... d....

.................................................................... Tanggal Lahir : ....... ............................................. c................................. 4......................................... ............................................... 11............................................................................. f...... ......................... b.............. Pengalaman Pekerjaan : a................................................. 10.................. .................................... Jenis Kelamin : ...... Lain-Lain : ...... Riwayat Pendidikan : a...... Alamat Tempat Tinggal : ....................... ...................*) c................. Pengalaman Organisasi : a...................................................................................................................... c............................................................................................2013 Pembuat Pernyataan ...... Agama : ...................................................... d................................... e......................................................... b................. 8........ ......... Status Perkawinan : a..................................... belum/sudah/pernah kawin b................................................................................... ........................................................................................................................................................................ 2............................................................................................................................................................................. Nama : ............... 3.............................................. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................................... Pekerjaan : .............................................. 6.... .......... Tempat.............. ......................................................*) 3) ................................ 5................. ....................... ......... c. ......... b............................................... jumlah anak ...................................................................... ...................................................................................*) 2) ..................DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1............ .................................................................. 9.............................................. nama istri/suami*) : 1) .......... orang 7.......................................................... Rogojampi.................................................................................................................. .......

.... b...........Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA........... Alamat Tempat Tinggal : .................. TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri .... c. Dibuat di . e..................................................................... Nama : . tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP......... Tanggal Lahir : . Ketua Pengadilan Negeri ........... d................................. ................................................................. menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa ......................... Kecamatan ................................................................................................. Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan........... Pekerjaan : ................... perjudian..... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal..................................................................... pada tanggal ................................. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.... Tempat.. menerangkan bahwa: a...................................... Jenis Kelamin : ............................ minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya...............

............................ 1................................ Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.. 2........... 20............................... Bupati Bekasi........ ......... TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”......... Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan......... berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS.... s....... Kecamatan ............... Bekasi.......... . (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa.............. .................... disampaikan kepada: Yth.. 20. tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan....................... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu....d ..... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa .... Panitia Pemilihan Kepala Desa .......... 4.......... Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu)........... 20............ Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.................... dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .....Kepada Yth. . Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal .... 3.. Ketua BPD ........................

.. ....... ..... .....................................................SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .............. ......... .............. KTP : : : : ....... dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1.................... dan seterusnya............ Tempat....................................................... Kecamatan ........... Tanggal Lahir : ............................................................. Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No........ ..................................... No................................................................................................................................................ tanda tangan ................. Kecamatan ............................................................... Bakal Calon Kepala Desa ... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No......... .............. KTP : : : : .......... KTP : ................................................................................................................ Alamat Tempat Tinggal : .................... Tanggal Lahir : ......................................................... Bakal Calon Kepala Desa ......................................................................... agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ............. KTP : ............................................ ........... Kecamatan ......... 2................................ 3............ No.................................................... Tempat...... 20............................................... Nama : .......................................................... segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya....................... Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............................................ Alamat Tempat Tinggal : ..................... Nama Tempat... Nama Tempat........................................

NAMA LENGKAP .