Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor
1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16 Januari 2013, dengan ini saya sampaikan
bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa
Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon
Kepala Desa
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau
Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau
Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap

2.
3.
4.
5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa
Selama Dua Kali Masa Jabatan
Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah
Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan
Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri
Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap

12.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon
Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau
RSUD)
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4
rangkap
4 lembar
4
rangkap

6.
7.
8.
9.
10.
11.

4
rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

.............. 15 ...... Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan. 13 ............................... ....2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran.......... 6........ ......... Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya............. 16 ................ 17 ........ 2............ 8......................................... Tanggal Lahir : ..... 4.... Nama Bakal Calon .......................... : .... 10 ...........Nama Lengkap dan bermeterai CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a.... Nama Persyaratan Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik................... Surat Pernyataan Anggota BertakqaDPRD Kepada Tuhan Yang Maha Esa Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara... 5................. c........ Ketua atau Anggota BPD....... 12 ......... Keterangan N o.......................... Photo copy akta kelahiran dilegalisir Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) Jumla h 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p Lengk ap/Tid ak Lengk Sah/ Tidak Sah 4 rangka p 4 rangka 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka p 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 rangka 4 lembar Rogojampi.. ............... Alamat Tempat Tinggal : . ...................... Tempat.... 11 .. Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Photo copy ijazah dilegalisir........................... 7.......... 3.......... b................ 9.................. 14 ......................................... 1............

................. b.....................................................................Nama Lengkap dan berstempel SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a.. Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........ ........................................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................... Jenis Kelamin : ...................................................... e.................................................................... Rogojampi.................................................................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ......................................................................... Tempat............... ................. Pendidikan Terakhir : ........ c............... Nama : .......... d........................................................................... Tanggal Lahir : ............................................................... ..................................................

................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .......................... Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................................................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa... d............ e...................................... c........................................ b................... Rogojampi.............................................................................................................................................................................................................. Nama : .............. .................... Tempat.................................................................................... Jenis Kelamin : .. Alamat Tempat Tinggal : ................................... .SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a.. Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.................................................. ................................................................................................................... Tanggal Lahir : .

....................................................................................................................................................... ....... ................................................................ e... Tempat..........................................................................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.... Rogojampi.................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................. PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN............... Tanggal Lahir : ............. Nama : ... c................................. b....................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Alamat Tempat Tinggal : .............................................. Pendidikan Terakhir : ............ d............................... Jenis Kelamin : ...2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ....................................................................................... KETUA ATAU ANGGOTA BPD............................................................. ............................................. ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a....................................................

..................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .. Alamat Tempat Tinggal : ...................... b......... ................... e....................................................................................... Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................................................... ...............................SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a...... Pendidikan Terakhir : ................................ Tempat............. Rogojampi.................................................................................................................. Jenis Kelamin : .... Nama : ....... .......................... d......................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut................................................................................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.............................................................................................................. c..................................

..................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara................. d............. Pendidikan Terakhir : ..................................................................... ............................... b...................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ..... Alamat Tempat Tinggal : .... Jenis Kelamin : ....................................................................... ....................................................... Rogojampi.. Tempat................................................................................. Tanggal Lahir : ................................ ....... UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a.......................................................................................................... Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.............SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA...................................................................... e.......................... Nama : ............ c.................................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................................................

........................................................................ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah.. Pendidikan Terakhir : ........................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ............. Nama : ......... e....... d............ ................................................................................ b............ ..................................................................... Rogojampi.................................................. Jenis Kelamin : ......................................................... c...................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ................................... .............................................................................................................................................................. Tanggal Lahir : ... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a..... Tempat..........................................................................

....................... 8....... ........................................ ...... Lain-Lain : ................................................... ........... 5............................................................................ Riwayat Pendidikan : a.................................................................. Pekerjaan : ............... b................................................................................................................................ ........................... 6.....*) c................ f..................................... nama istri/suami*) : 1) ...................................................................................... Agama : ......................2013 Pembuat Pernyataan .................... jumlah anak ................................................ ............................................................................................................................... e....... ............................................................................................................................ Nama : ...... .................................... belum/sudah/pernah kawin b............................................................. 4.......................................................... .......*) 3) .................................................. Status Perkawinan : a...... Jenis Kelamin : ....................................................................................... ..... Tempat.......... c............................. orang 7.......................................*) 2) . Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa....................................................... ........................................DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1........ Pengalaman Pekerjaan : a....................................................................... .......................... c....... ......................... 3.................................. 9............................................................................. Alamat Tempat Tinggal : ..... c.............................................................. 10................................................................................... Tanggal Lahir : .. ................................................... .................... b.... 11....... Pengalaman Organisasi : a..... 2............................... d............................................................................................................. ............................................................................................... b........................... Rogojampi.........................................................................

..... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal................................................ pada tanggal .............. c.......................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .......... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP... Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan........................................................................... b...................... Tanggal Lahir : ......................... Dibuat di . Nama : .. TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ................. e........................................................................... ...... Tempat......................................... minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya................................. Pekerjaan : ........... Alamat Tempat Tinggal : ...........Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA.................... perjudian... Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa......... d............... Ketua Pengadilan Negeri ....................................................................... Jenis Kelamin : .. menerangkan bahwa: a.......................... Kecamatan ..............

............. Panitia Pemilihan Kepala Desa ............... Bupati Bekasi..... TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”...... disampaikan kepada: Yth....... 20. 2... 4..... 1.......... berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS..... 20.. .................................................... s... Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal .. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu)... .............. Kecamatan .. dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) ........ Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan.............. Bekasi....................d .............. tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan....................... .............................. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa....... ...... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu........... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ............. Ketua BPD .......... Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir........ 3............... Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab...... 20...Kepada Yth.............

...... KTP : ........ ................................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............................ ........................................... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No.......... Nama Tempat................................................................... ..................... 3........ .............. ............................................................................. Kecamatan ...... agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ............. Tanggal Lahir : ............................................ No......................................... Bakal Calon Kepala Desa ..............................SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ...... KTP : : : : ........................... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No................. Bakal Calon Kepala Desa ..... ........................ 2.... 20............................................................................................................................................................................. Kecamatan .................. Tempat.... .......................................................................................................................................... Nama Tempat............................................................... tanda tangan .. Nama : ......... No.................... Alamat Tempat Tinggal : .... Tempat.................................................. Kecamatan ................................... KTP : .......... Tanggal Lahir : ...................... Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya...... dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1...................................... KTP : : : : ................................... dan seterusnya........... .

NAMA LENGKAP .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful