Anda di halaman 1dari 14

MINI-CEX

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II DENGAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidajati, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh : Anjelia Paramita ( 01.208.5605 ) Nurdila Rahmayani ( 01.208.5739 )

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013
BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No CM Masuk RS : Ny. D : 24 tahun : Ibu rumah tangga : SMA : Parikesit : 24.80.93 : 18 Maret 2013 pukul 11.27 WIB : Islam : Jawa : Jl. Kedungsari 01/08 Tembalang-Semarang : Tn. H : 32 tahun : Buruh : SMA : An. A : 9 bulan : Laki-laki :-

B. DATA DASAR
1.

Anamnesis (Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 19 Maret 2013 pukul 07.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : demam. Keluhan tambahan : batuk, muntah, bintik merah di kulit. Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk RS:
3 hari SMRS pasien demam mendadak tinggi, disertai batuk, pilek (-),

muntah 3x (isi muntah sesuai dengan apa yang dimakan), sesak napas (-). Buang air kecil lancar warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh ibu pasien. B u a n g a i r b e s a r t i d a k a d a k e l a i n a n .
2 h a r i S M R S ibu pasien mengeluh anaknya mengalami perut

kembung. Tanda perdarahan seperti epistaksis (-), gusi berdarah (-), dan bintik-bintik merah pada kulit (+).
1 hari SMRS anak demam tinggi dan rewel, sudah dibawa berobat ke

puskesmas dan diberi obat penurun panas tetapi tidak membaik. Keluhan kejang disangkal. Kemudian oleh ibunya dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga IGD untuk mondok. Setelah masuk RS :
Anak dirawat di ruang Parikesit. 1 hari setelah masuk rumah sakit

masih mengeluh demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah 1x, perut kembung (+). Nafsu makan dan minum baik, sesak (-). Tanda perdarahan spontan berupa bintik kemerahan pada kulit (+), mimisan (-), gusi berdarah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Anak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini. Ada tetangga dekat rumah pasien yang menderita sakit

DHF

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak laki-laki lahir dari ibu usia 23 tahun G2P2A0, hamil 39 minggu, lahir secara spontan dan persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada saat lahir 33 cm. Kesan : neonatus aterm, vigorous baby. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT di bidan 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan (-). Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Ibu mengaku tidak pernah terpapar radiasi. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di Bidan dan di Rumah Sakit. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
4

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Pertumbuhan: Berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan 49 cm, berat badan sekarang 8 kg, panjang badan sekarang 72 cm. Perkembangan : Motorik Kasar :

Miring Tengkurap Duduk tanpa bantuan Merangkak Berdiri Berjalan Memegang benda Senyum Mengoceh satu suku kata Menatap obyek

: 3 bulan : 3 bulan : 7 bulan : 7 bulan : belum bisa : belum bisa : 8 bulan : 2 bulan : belum bisa : 2 bulan

Motorik Halus : Komunikasi dan Bahasa:

Kognitif :

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur. Riwayat Makan dan Minum Anak :
o

Usia 0 - 6 bulan

: ASI eksklusif, frekuensi minum

ASI tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
o

Usia 6 - 8 bulan

: bubur susu 2-3 kali sehari satu

mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah
5

pisang/pepaya sekali sehari satu potong (siang hari).


o

Usia 8 bulan sekarang

: nasi tim 3 kali sehari satu mangkok

kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan/tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong. Kesan : kualitas dan kuantitas makan dan minum cukup. Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis B : 1 x (umur 0 bulan, scar + di lengan kanan atas) : 3 x (umur 2 bulan, umur 4 bulan, dan umur 6 bulan) : 3 x (saat lahir, umur 2 bulan dan umur 4 bulan) : 4 x (saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan dan umur 6 bulan) Campak Kesan : 1x (saat umur 9 bulan) : Imunisasi dasar sesuai jadwal KMS.

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita mengikuti program KB yaitu tubektomi (steril). Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah pasien bekerja buruh. Ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan: sosial ekonomi kurang. Data Keluarga Keadaan Kesehatan Ayah Sehat
6

Ibu Kakak

Sehat Sehat

Anggota keluarga yang merokok : tidak ada. Data Perumahan : Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri . : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar

mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter. 2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 19 Maret 2013 pukul 07.00 WIB Anak laki-laki, usia 9 bulan, berat badan 8 kg, panjang badan 72 cm. Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kurang aktif, nafas cuping hidung (-), kesan gizi baik. Tanda vital Tanggal 18 Maret 2013 -

Tekanan darah: tidak dilakukan HR RR Suhu : 116 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 92 x/ menit : 37 C (axilla)

Tanggal 19 Maret 2013 -

Tekanan darah: tidak dilakukan HR RR Suhu : 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 40 x/ menit : 37,1 C (axilla)
7

Status Internus Kepala : mesochepal, ubun-ubun besar menutup, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata : mata cowong (-/-), pupil bulat isokor, diameter + 2 mm / 2 mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Hidung Telinga Mulut Leher Tenggorok : simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung ( -/-). : discharge (-/-). : bibir kering (-), bibir pucat (-). : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-). : tonsil T1-T1, mukosa hiperemis (+), kripte melebar (-), detritus (-). Thorax Jantung
o Inspeksi o Palpasi

: : : ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm : batas jantung sulit ditentukan. : BJ I-II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

medial linea midklavikula sinistra.


o Perkusi o Auskultasi

Pulmo
o

: : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan : tidak dilakukan. : sonor di seluruh lapang paru.
8

Inspeksi Palpasi Perkusi

ekspirasi, retraksi (-).


o o

Auskultasi :

: suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru,

ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-). Abdomen


o o o o

Inspeksi Auskultasi Perkusi

: cembung : bising usus ( + ) normal : hipertimpani (+)

Palpasi : supel, hepar 3 cm dibawah arcus costa, turgor kembali cepat < 2 : laki-laki, fimosis (-) : dalam batas normal, hiperemis(-) : Superior -/-/+ Inferior -/-/+

Alat kelamin Anorektal Ekstremitas Akral dingin Akral sianosis Petekhie

3.

Pemeriksaan Penunjang Hb Ht Leukosit Trombosit : 13 g/dl : 37,30 % : 4200 /uL : 52.000 /uL

Darah rutin 18 Maret 2013 jam 10.11


Foto Rontgen : PEI 24%

Darah rutin 18 Maret 2013 jam 19.32 Post Haes


9

Hb Ht Leukosit Trombosit

: 13 g/dl : 37,30 % : 4200 /uL : 52.000 /uL

Darah rutin 19 Maret 2013 jam 07.19


Hb Ht Leukosit Trombosit

: 13 g/dl : 37,30 % : 4200 /uL : 52.000 /uL

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri : Anak laki-laki, usia 9 bulan, berat badan : 8 kg, panjang badan : 72 cm. Pemeriksaan status gizi (Z score) : WAZ = BB median = 8 - 9,2 = -1,2 (normal) SD SD SD Kesan : status gizi baik C. RESUME
10

1,0 2,6 0,8

HAZ = TB median = 72 72,3 = - 0,3 (normal) WHZ = BB median = 8 9,1 = -1,3 (normal)

Pasien anak laki-laki umur 9 bulan, berat badan 8 kg, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama demam. 3 hari SMRS pasien demam mendadak tinggi, disertai batuk, pilek (-), muntah 3x (isi muntah sesuai dengan apa yang dimakan), sesak napas (-). Buang air kecil lancar warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh ibu pasien. B u a n g a i r b e s a r t i d a k a d a k e l a i n a n . 2 h a r i S M R S ibu pasien mengeluh anaknya mengalami perut kembung. Tanda perdarahan seperti epistaksis (-), gusi berdarah (-), dan bintik-bintik merah pada kulit (+). 1 hari SMRS anak demam tinggi dan rewel, sudah dibawa berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun panas tetapi tidak membaik. Keluhan kejang disangkal. Kemudian oleh ibunya dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga IGD untuk mondok. Setelah masuk RS : Anak dirawat di ruang Parikesit. 1 hari setelah masuk rumah sakit mengeluh demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah 1x (+), perut kembung (+). Nafsu makan dan minum baik, sesak (-). Tanda perdarahan spontan bintik kemerahan pada kulit (+), mimisan (-), gusi berdarah (-). Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur dan sesuai Depkes. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan 39 minggu, pemeliharaan postnatal baik. Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kurang aktif, nafas cuping hidung (-), kesan gizi baik. Tanda vital : Tanggal 18 Maret 2013 -

Tekanan darah: tidak dilakukan HR RR Suhu : 116 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 92 x/ menit : 37 C (axilla)

Tanggal 19 Maret 2013 -

Tekanan darah: tidak dilakukan HR : 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup
11

RR Suhu

: 40 x/ menit : 37,1 C (axilla)

Status gizi secara antropometris (WHO, 2000) : gizi baik. Pemeriksaan laboratorium Darah rutin : Darah rutin 18 Maret 2013 jam 10.11

Hb Ht Leukosit Trombosit

: 13 g/dl : 37,30 % : 4200 /uL : 52.000 /uL : PEI 24%

Foto Rontgen

Darah rutin 18 Maret 2013 jam 19.32 Post Haes

Hb Ht Leukosit Trombosit

: 13 g/dl : 37,30 % : 4200 /uL : 52.000 /uL

Darah rutin 19 Maret 2013 jam 07.19

Hb Ht Leukosit Trombosit

: 13 g/dl : 37,30 % : 4200 /uL : 52.000 /uL

D. DIAGNOSIS BANDING
12

Febris 3 hari : DHF grade II ISPA DD

E. TERAPI (MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK)

Terapi tanggal 18 Maret 2013 Infus Haess 50cc/3 jam lalu lanjut infuse RL 10 tpm Inj. cefotaxim 3x250 mg (1) Inj. ranitidin 3x7,5 mg (1) Inj. vitamin C 1x50 mg (1) PO : PCT syr 3xI cth Zinc 1x20 mg Terapi tanggal 19 Maret 2013 Infuse RL 10 tpm Inj. cefotaxim 3x250 mg (2) Inj. ranitidin 3x7,5 mg (2) Inj. vitamin C 1x50 mg (2) PO : PCT syr 3xI cth Zinc 1x20 mg Ambroxol 3x5 mg Diet : Perbanyak minum BBI : 9 kg Kalori : 800 kkal/ hari Protein : 18 gr/ hari Program : Evaluasi KU, urine, akral dingin dan TTV F. USULAN
13

Darah Rutin Ulang G. DIAGNOSIS DHF grade II Status gizi baik


H. PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam I. EDUKASI

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

1) Anjurkan anak tirah baring selama demam 2) Kompres dengan air hangat saat demam 3) Perbanyak asupan per oral : ASI, air putih

14

Anda mungkin juga menyukai