P. 1
Mioma Uteri

Mioma Uteri

Views: 37|Likes:
Dipublikasikan oleh Vino G Albert

More info:

Published by: Vino G Albert on Mar 22, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/25/2014

pdf

text

original

Refarat : Mioma Uteri

Mioma Uteri
Pendahuluan
6,7

Diantara berbagai tumor yang penting artinya dalam hubungannya dengan proses reproduksi adalah mioma uteri, karsinoma serviks uteri, dan karsinoma korpus uteri. Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling sering dijumpai. Pada usia reproduksi 20 - 25 % wanita mengidap penyakit tersebut dan kejadiannya meningkat 40 % pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di Amerika Serikat diperkirakan setiap 4 - 5 wanita mengidap kelainan ini dan menunjukkan kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13 tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa post menopause. Pada kepustakaan menyebutkan berdasarkan hasil otopsi, ditemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma. Mioma uteri T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

1

Refarat : Mioma Uteri

belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10 % mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39 - 11,7 % pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60 % ditemukan secara kebetulan pada laparatomi daerah pelvis. Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5 – 10 % merupakan submukosa. T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

2

Refarat : Mioma Uteri

Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko terjadinya myoma. Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko myoma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging dan ham. Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi tidak jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarke, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar. Penderita datang umumnya bukan karena adanya tumor ini, tetapi karena keluhan lain, misalnya perdarahan pervaginam yang abnormal atau rasa nyeri pada perut bagian bawah yang seringkali mengganggu. Gejala yang muncul sangat tergantung pada lokasi, besarnya tumor, dan komplikasi yang terjadi T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

3

Refarat : Mioma Uteri

Definisi

1-7

 Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam

kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.  Mioma uteri adalah tumor jinak yang terutama terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

4

Refarat : Mioma Uteri

Gambar. Fibroid uterus

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

5

Refarat : Mioma Uteri

Epidemiologi

7

Di Indonesia, Mioma Uteri ditemukan 2,30 – 11,7 % pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling sering dijumpai. Diperkirakan 1 dibanding 4 atau 5 wanita yang berumur lebih dari 35 tahun terdapat mioma uteri. Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60 % dari laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan Mioma Uteri. Lesi ini sering ditemukan pada dekade 4 atau 5. Umumnya Mioma Uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh selama masa reproduksi. Jarang sekali Mioma Uteri ditemukan pada wanita berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10 % saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri lebih sering dijumpai pada wanita nullipara atau yang kurang subur.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

6

Refarat : Mioma Uteri

Etiologi
—Penyebab dari mioma uteri belum diketahui secara pasti. Namun diduga ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pertumbuhan mioma uteri, antara lain :
1,4,5,7

1. Faktor hormonal
• Hormon estrogen dan progesteron berperan dalam perkembangan

mioma uteri. • Mioma jarang timbul sebelum masa pubertas, meningkat pada usia reproduktif, dan mengalami regresi setelah menopause. • Semakin lama terpapar dengan hormon estrogen seperti obesitas dan menarche dini, akan meningkatkan kejadian mioma uteri.

Estrogen T. Yunizar

6

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

7

Refarat : Mioma Uteri

• •

Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen.

Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium

Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50 %), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8 %), adenomyosis (16,5 %) dan hiperplasia endometrium (9,3 %).

Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.

17B hidroxydesidrogenase : enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

Progesteron

6

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

8

Refarat : Mioma Uteri

Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara

yaitu : mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. Hormon pertumbuhan

6

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi

hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen

2. Faktor genetik Mioma memiliki sekitar 40 % kromosom yang abnormal, yaitu adanya translokasi antara kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7 dan trisomi dari kromosom 12 3. Faktor pertumbuhan

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

9

Refarat : Mioma Uteri

Faktor pertumbuhan berupa protein atau polipeptida yang diproduksi oleh sel otot polos dan fibroblas, mengontrol proliferasi sel dan merangsang pertumbuhan dari mioma.

Pathogenesis

7

 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast.  Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada

permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen.  Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.  Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal.  Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.

Faktor Risiko
T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

10

Refarat : Mioma Uteri

— Ada beberapa faktor resiko terjadinya mioma uteri, antara lain : 1. Umur

1,2,6

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun. Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia diatas 40 tahun.

2. Menarche dini Menarche dini ( < 10 tahun) meningkatkan resiko kejadian mioma 1,24 kali.

3. Ras Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi.  Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan AfrikaAmerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian. T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

11

Refarat : Mioma Uteri

4. Riwayat keluarga Jika memiliki riwayat keturunan yang menderita mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.

5. Berat badan Dari hasil penelitian didapatkan bahwa resiko mioma meningkat wanita yang memiliki berat badan lebih atau obesitas

pada

berdasarkan indeks massa tubuh.

6. Kehamilan Semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan angka kejadian mioma uteri.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

12

Refarat : Mioma Uteri

Klasifikasi

1,2,3,6,7

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena. 1. Lokasi

Cerivical (2,6 %) : Umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

Isthmica (7,2 %) : Lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

Corporal (91 %) Merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

13

Refarat : Mioma Uteri

2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis yaitu : 1. Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai

tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum

latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter.

Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal

sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

14

Refarat : Mioma Uteri

Gambaran USG mioma subserous, tampak gambaran massa hipoekhoik yang menonjol ke luar dinding uterus

2. Mioma Uteri Intramural T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

15

Refarat : Mioma Uteri

Disebut

juga

sebagai

mioma

intraepitelial.

Biasanya

multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya.

Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti

kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.

Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan

kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

16

Refarat : Mioma Uteri

Gambaran USG mioma intramural, tampak gambaran massa hipoekhoik yang berada di dalam dinding uterus

3. Mioma Uteri Submukosa

Terletak di bawah endometrium. Dapat pula bertangkai

maupun tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti

yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

17

Refarat : Mioma Uteri

cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti.

Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil memberikan keluhan perdarahan melalui vagina.

selalu

Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

18

Refarat : Mioma Uteri

Gambaran USG mioma submukosa, tampak gambaran massa hipoekhoik yang menekan endometrial line T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

19

Refarat : Mioma Uteri

4. Mioma pedunkulata : Mioma yang melekat ke dinding uterus dengan tangkai yang bisa masuk ke peritoneal atau cavum uteri.

Gambar . Klasifikasi mioma uteri

1

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

20

Refarat : Mioma Uteri

Secara

makroskopis

terlihat

uterus

berbenjol-benjol

dengan

permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras.
6

Secara histologik tumor ditandai oleh :
 Gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran  Meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium

 Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat.
6

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

21

Refarat : Mioma Uteri

Patologi Anatomi
•Pembagian

berdasar letak :

2,7

1. Mioma submukosum : Di bawah endometrium dan menonjol kedalam rongga uterus 2. Mioma intramural : Di dinding uterus di antara serabut miometrium 3. Mioma subserosum : Tumbuh keluar dinding uterus dan menonjol pada permukaan luar uterus, diliputi serosa

Mioma geburt : Myoma submukosum bertangkai dan dilahirkan melalui serviks

Mioma intraligamenter :

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

22

Refarat : Mioma Uteri

Mioma subserosum yang tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum

Bila myoma dibelah : gambaran seperti konde/pusaran air (whorl like pattern)

Pseudocapsule : Jaringan ikat longgar yang terdesak pertumbuhan sarang mioma

Dalam satu uterus rata-rata ditemukan 5 - 20 sarang.

Perubahan Sekunder
1. Atrofi

1,2,6

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. (05171015)

T. Yunizar

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

23

Refarat : Mioma Uteri

 

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil

daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya

3. Degenerasi kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi yang seperti luas agar-agar, dan dapat juga terjadi

pembengkakan

bendungan

limfe

sehingga

menyerupai limfangioma.  Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) :

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

24

Refarat : Mioma Uteri

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma, maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

5. Degenerasi merah (carneous degeneration)

 

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi.

Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

25

Refarat : Mioma Uteri

6. Degenerasi lemak : Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

7. Degenerasi Mukoid   Daerah hyaline digantikan oleh bahan gelatinosa yang lembut. Biasanya terjadi pada tumor yang besar, dengan aliran arterial yang terganggu.

8. Degenerasi sarkomatous (transformasi maligna)

Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontroversi yang ada saat ini adalah apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif ataukah sebuah neoplasma spontan.

Leiomyosarkoma merupakan sebuah tumor ganas yang jarang terdiri dari sel-sel yang mempunyai diferensiasi otot polos.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

26

Refarat : Mioma Uteri

Mioma terhadap Kehamilan
1. Infertilitas : karena sarang

2,3,6,7

mioma

menutup

atau

menekan

pars

interstisialis tuba 2. Abortus : karena distorsi rongga uterus oleh mioma submukosum 3. Menghalangi kemajuan persalinan 4. Inersia dan atonia uteri (perdarahan pasca persalinan) 5. Mengganggu proses involusi dalam nifas

Kehamilan terhadap Mioma
1. Tumor

2,3,6,7

membesar terutama bulan-bulan pertama karena pengaruh

estrogen 2. Degenerasi merah 3. Torsi mioma uteri bertangkai (jarang)

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

27

Refarat : Mioma Uteri

Manifestasi Klinis

1,2,3,4,5,7

Pada umumnya wanita dengan leiomioma tidak mengalamai gejala. Gejala yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari leiomioma yaitu : 1. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak) 2. Perut terasa penuh dan membesar 3. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada :

Tempat sarang mioma ini berada (servik, intramural, submukus,

subserus),
• •

Besarnya tumor, Perubahan dan komplikasi yang terjadi.

Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

28

Refarat : Mioma Uteri

Keluhan yang dirasakan penderita mioma uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah : • Perdarahan abnormal Pada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal

sering menjadi keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah

hipermenore, menoragi dan dapat juga terjadi metroragia. Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia

dari perdarahan yang terus-menerus.

Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena

gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan,

juga pertumbuhannya yang mempersempit kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenore.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

29

Refarat : Mioma Uteri

-

Selain itu, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma utreri

adalah karena proses degenerasi ganas. Penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar

juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga

menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis. Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma.
5

1. Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal) 2. Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang

mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus 3. Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan infeksi

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

30

Refarat : Mioma Uteri

4. Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul) 5. Polisitemia (salah satu penyakit kelainan darah) 6. Asites (penimbunan cairan di rongga perut)

Efek penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesika urinaria menimbulkan

keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat

menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada

penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-

vena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai.

Diagnosis

1,6

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

31

Refarat : Mioma Uteri

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan : •
• •

Anamnesis Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah. Pemeriksaan fisik Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah. (05171015)


T. Yunizar

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

32

Refarat : Mioma Uteri

Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata. Gejala klinis

Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa

yang padat kenyal.
• • •

Adanya perdarahan abnormal. Nyeri, terutama saat menstruasi. Infertilitas dan abortus.

Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta

pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.
-

Mioma subserosum :

Dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus.

T. Yunizar

Mioma intramural (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

33

Refarat : Mioma Uteri

Dapat menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde.
-

Mioma submukosum :

Kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

Pemeriksaan dalam

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan. •

Pemeriksaan penunjang USG : Untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis.

CT scan atau MRI

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

34

Refarat : Mioma Uteri

-

Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi

kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG.
-

Leiomiosarkoma

sangat

jarang

karena

USG

tidak

dapat

membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.

Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan

berbentuk tak teratur.

BNO/IVP Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

• •

Laparaskopi : untuk mengevaluasi massa pada pelvis Histerografi dan histeroskopi
-

Untuk

menilai

pasien

mioma

submukosa

disertai

dengan

infertilitas. T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

35

Refarat : Mioma Uteri

-

Histeroskopi,

yaitu

menggunakan

alat

histeroskop

berupa

teleskop yang tipis yang dimasukkan melalui serviks ke dalam uterus.

Gambar 2. Histeroskopi

1

Komplikasi
T. Yunizar

1,2,6

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

36

Refarat : Mioma Uteri

1. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause.

2. Anemia • Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. • Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi.

3. Torsi

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

37

Refarat : Mioma Uteri

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.

Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan shock

4. Infertilitas • Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri

submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. • Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya

adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan.

Diferensial Diagnosis
• •

2

Mioma submukosum yang dilahirkan : inversio uteri Mioma intramural : Adenomiosis, Khoriokarsinoma, Karsinoma korporis

uteri, Sarcoma uteri

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

38

Refarat : Mioma Uteri

Penatalaksanaan

1-7

Pemilihan penatalaksanaan mioma uteri tergantung pada : -

Usia penderita Paritas Status kehamilan Ukuran tumor Lokasi Derajat keluhan.

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55 % dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat sampai 3 - 6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.— T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

39

Refarat : Mioma Uteri

Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uteri dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uteri terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma uteri. Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.

Penanganan konservatif,
Bila : mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3 - 6

bulan. T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

40

Refarat : Mioma Uteri

• • •

Bila anemia, Hb < 8 g % transfusi PRC. Pemberian zat besi. Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1 - 3

menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

yang

serupa

yang

ditemukan

pada

periode

Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan,

karena memberikan beberapa keuntungan :
-

Mengurangi hilangnya darah selama pembedahan Mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

41

Refarat : Mioma Uteri

Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai

efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.

Penanganan operatif
Bila :
• • • • • •

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12 - 14 minggu. Pertumbuhan tumor cepat. Mioma subserosa bertangkai dan torsi. Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. Hipermenorea pada mioma submukosa. Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :
1. Enukleasi Mioma T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

42

Refarat : Mioma Uteri

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas.

Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik.

Enukleasi

sebaiknya

tidak

dilakukan

bila

ada

kemungkinan

terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. • Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. • Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.

Kriteria

preoperasi

menurut

American

College

of

Obstetricians

Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :
• •

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas

tegas. T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

43

Refarat : Mioma Uteri

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan

kehamilan dan keguguran yang berulang. 2. Miomektomi
• Miomektomi

adalah

pengambilan

sarang

mioma

saja

tanpa

pengangkutan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih

menginginkan keturunan. • Apabila miomektomi dikerjakan maka karena alasan akan keinginan terjadinya

memperoleh

keturunan,

kemungkinan

kehamilan setelah miomektomi berkisar ± 30 % sampai 50 %. • Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. • Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.
• Komplikasi

dari

miomektomi

berupa

risiko

perdarahan

harus

dipertimbangkan. Kemungkinan untuk pertumbuhan mioma lagi setelah miomektomi berkisar 20-25 % pasien T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

44

Refarat : Mioma Uteri

3. Histerektomi • Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya

merupakan tindakan terpilih. • Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang jelas mengganggu.

Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti.

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala.

4. Miolisis Koagulasi laparaskopik mioma dilakukan menggunakan neodymium

5. Embolisasi arteri uteri

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

45

Refarat : Mioma Uteri

Sumbatan pada pembuluh darah arteri di rahim untuk menangani komplikasi perdarahan pada operasi kebidanan dan kandungan

Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut : Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :
• Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :
• • Nyeri hebat dan akut. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis. • Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

46

Refarat : Mioma Uteri

Penanganan Radioterapi
Radioterapi bertujuan agar ovarium penderita mengalami menopause.

tidak berfungsi lagi sehingga

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk

patient).
• • • •

Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu. Bukan jenis submukosa. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum. Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan

menopause.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Prognosis
Rekurensi setelah miomektomi terdapat 15 – 40 % penderita dan 2/3 nya memerlukan tindakan pembedahan lagi.

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

47

Refarat : Mioma Uteri

DAFTAR PUSTAKA

1. Mioma uteri; available at : http://mioma_uteri<<Belibis_A-17.html 2. Mioma uteri; available at : http://widiantopanca>>mioma_uteri.html 3. Mioma

uteri; uteri;

available available

at at

: :

http://mioma_uteri~blog_Dr.Didi.K,SpOG.html
4. Mioma

http://mioma_uetri/blog_dokter/4Juli/2007.html T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

48

Refarat : Mioma Uteri

5. Mioma uteri; available at : http://Klikdokter-menuju_Indonesia_sehat/mioma_uteri.html 6. Mioma uteri; available at : http://the_world_of_obgyn:mioma_uteri/21Februari/2010.html 7. Mioma uteri; available at : http://segala_tentang_kehamilan&pasca_melahirkan:mioma_uteri.html

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia Nya, saya dapat menyelesaikan refarat ini tepat T. Yunizar (05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

49

Refarat : Mioma Uteri

waktu dan dengan sebaik-baiknya dalam rangka melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR.R.M. Djoelham Binjai dengan judul “ Mioma Uteri” Tak lupa saya juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Dr. Marwan Indarmirsyah, Sp.OG yang telah banyak memberikan bimbingan kepada saya selama saya melaksanakan KKS di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD DR.R.M. Djoelham Binjai. Saya juga berterima kasih kepada dokter pembimbing lainnya : 1. Dr. Anwar Affandi Harahap, SpOG
2. Dr. Herizal, SpOG

3. Dr. Arusta Tarigan, SpOG 4. Dr. Sugianto, SpOG Saya menyadari bahwa refarat ini masih jauh dari sempurna, maka saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca. Semoga refarat ini bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah khasanah kepustakaan kita, Terima Kasih

Binjai, Mei 2010

Penulis

DAFTAR ISI

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

50

Refarat : Mioma Uteri

Kata Pengantar ......................................................................................................... ..... i Daftar isi ...................................................................................................................... . ii Defenisi …………………….…………………………………………………..……………..… 5 Epidemiologi …………………………………………………………………………………….6 Etiologi …………....8 Pathogenesis …………………………………………………………………………………….11 Faktor resiko …………………………………………………………………………………… 12 Klasifikasi ………………………………………………………………………………………..14 Patologi anatomi ……………………………………………………………………………… 23 ……………………………………………………………………………..

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

51

Refarat : Mioma Uteri

Perubahan …………………………………………………………………………..24 Mioma terhadap

sekunder

kehamilan

………………………………………………………………….28 Kehamilan terhadap mioma

………………………………………………………………….28 Manifestasi klinis ……………………………………………………………………………… 29 Diagnosa ………………………………………………………………..……………………… 33 Komplikasi …...39 Diagnosa ……………………………………………………………………………..40 Penatalaksanaan ………………………………………………………………41 Prognosis ……………………………………………………………………………………….51 Daftar Pustaka ………………………………………………………………………..…….. …52 ……………….. Banding ………………………………………………………………………………...

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

52

Refarat : Mioma Uteri

T. Yunizar

(05171015)

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama KKS Bagian Obstetri & Ginekologi RSUD DR.RM.Djoelham Binjai

53

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->