Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENEMUAN DINI DIABETES MELLITUS DI RW 005 KELURAHAN CIPEDES PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA JAWA BARAT TAHUN

2012 A. IDENTITAS NAMA JENIS KELAMIN USIA SUKU PEKERJAAN ALAMAT B. PETUNJUK Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban yang benar sesuai pendapat bapak / ibu. C. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO a. Berat badan : Kg b. Tinggi badan : cm c. Tekanan darah : mmHg d. Kadar gula darah : gr/dl e. Lingkar Perut : cm f. IMT : D. KUESIONER 1. Riwayat Keluarga dengan DM: Ya Tidak 2. Jika ya, hubungan dengan keluarga tersebut a. Ibu Kandung b. Ayah Kandung c. Saudara Perempuan d. Saudara Laki-laki 3. Apakah anda merokok ? Ya Tidak 4. Apakah anda suka minum alkohol ? Ya Tidak 5. Kehamilan dengan DM : Ya Tidak 6. Saudara/i lahir dengan Bayi BB < 2,5 kg : Ya Tidak 7. Aktivitas Fisik Aktivitas Fisik : ya / tidak Bila ya : teratur/ tidak Bila teratur : kali/ minggu Hari Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu, Minggu Lama latihan : menit 8. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ? a. 1 kali c. 3 kali b. 2 kali d. > 3 kali 9. /Apa yang sering anda makan ? a. Daging c. Tempe/Tahu b. Ayam/Telur Ayam d. Ikan : : : : : :

10. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ? a. < 4 porsi tiap hari b. > 4 porsi tiap hari 11. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat, paprika)? a. Tidak pernah b. 2 porsi per hari c. > 2 porsi per hari 12. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang goreng, dll) ? a. Tidak pernah c. 2 kali per minggu b. 1 kali per minggu d. > 2 kali per minggu Pengetahuan 13. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan a. darah c. urin b. getah bening d. keringat 14. Gejala diabetes melitus adalah a. banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing b. sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing c. banyak makan, sering minum, sering kencing d. sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing 15. Diabetes melitus termasuk penyakit a. Menular c. Turunan b. Bawaan d. Infeksi 16. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang mengandung rasa a. asam c. pahit b. manis d.asam 17. Dibawah ini dampak dari DM adalah a. gangren/borok di kaki c. dehidrasi b. radang paru-paru d. hipertensi 18. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah a. mata kabur c. banyak minum b. BB turun d. mudah lelah 19. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah a. kadar gula darah meningkat c. Penyumbatan pembuluh darah b. infeksi d. kepanasan