BAB I STATUS PASIEN

1.1. Identifikasi Nama Umur : Vira Rahmadani : 2 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Nama Ayah Nama Ibu Bangsa Agama Alamat : Aan : Vita : Indonesia : Islam : Jl. R Sukamto Lr Mesjid No. 43 8 Ilir Ilir Timur II Palembang Dikirim oleh : RS Hermina Palembang MRS Tanggal : 05 Desember 2012 (pukul 22:15)

1.2. Anamnesa Alloanamnesa dengan Ibu penderita Keluhan utama Keluhan tambahan : kaki dan tangan dingin :-

Riwayat perjalanan penyakit Kurang lebih 6 hari sebelum masuk rumah sakit penderita demam tinggi, mendadak, terus menerus sepanjang hari. Penderita batuk dan pilek, mual dan muntah disangkal, nafsu makan kurang, sakit kepala disangkal, nyeri menelan disangkal, dan nyeri sendi disangkal. Riwayat mimisan sebelumnya disangkal, gusi berdarah disangkal, BAB hitam disangkal, bintik-bintik merah di kulit dan tungkai disangkal. Kemudian penderita dibawa ke Puskesmas, diberi obat (Ibu penderita tidak tahu nama obatnya), lalu demam turun.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit kaki dan tangan penderita dingin, demam disangkal, dan penderita tidak mau makan. Kemudian penderita dibawa ke RS Hermina Palembang, lalu dirujuk ke RSMH. Riwayat BAK terakhir kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit, menurut Ibu penderita volume BAK banyak.

Riwayat penyakit terdahulu Riwayat demam dan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat demam dalam keluarga disangkal.

Riwayat keturunan Aan/31 tahun/Buruh Vita/26 tahun/IRT

Keterangan:

= penderita = ayah penderita = ibu penderita

Riwayat kehamilan dan kelahiran a. Masa kehamilan b. Partus c. Ditolong oleh d. Berat badan lahir e. Panjang badan lahir f. Keadaan saat lahir : aterm : spontan per vaginam : Bidan : 3000 gr : (lupa) : langsung menangis

Penderita lahir dari ibu G1P0A0. Riwayat ibu demam saat mau melahirkan disangkal, riwayat ketuban pecah sebelum waktunya disangkal, riwayat ketuban berwarna hijau, kental dan bau disangkal.
2

Riwayat makanan a. ASI b. Bubur susu c. Nasi lembek d. Nasi biasa : sejak lahir sampai usia 2 tahun : usia 6 bulan sampai 1 tahun :: usia 1 tahun sekarang

Riwayat perkembangan fisik a. Tengkurap b. Duduk c. Berdiri d. Berjalan : usia 4 bulan : usia 6 bulan : usia 10 bulan : usia 12 bulan

Riwayat imunisasi a. BCG b. DPT c. Polio d. Hepatitis B e. Campak Kesan : 1 kali : 3 kali : 3 kali : 3 kali : 1 kali : imunisasi dasar lengkap

1.3. Pemeriksaan Fisik Tanggal pemeriksaan 05 Desember 2012 Keadaan Umum a. Kesadaran b. Nadi c. Tekanan darah d. Pernafasan e. Suhu f. Berat badan g. Tinggi badan : compos mentis : 126 x/menit : 90/50 mmHg : 28 x/menit : 36,60 C : 13 Kg : 82 cm
3

h. Warna kulit i. Status gizi BB/U TB/U BB/TB Z score Kesan

: kuning langsat : = 13/12,5 x 100% = 82/88 x 100% = 13/11,5 x 100% = 1 s.d -1 SD : gizi baik = 104% = 93% = 107%

Pemeriksaan fisik umum a. Kulit b. Kepala 1) Bentuk 2) Rambut 3) Mata : normosefali : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (+/+) 4) Hidung 5) Telinga 6) Tenggorokan : napas cuping hidung (-), sekret (-) : sekret (-) : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang 7) Gigi dan mulut 8) Leher : mukosa mulut basah : pembesaran KGB (-) : sianosis (-), anemis (-)

c. Toraks 1) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, retraksi (-) : stem fremitus (+/+) normal, krepitasi (-) : sonor pada lapangan paru kanan dan kiri
4

 Auskultasi

: vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

2) Jantung Inspeksi : pulsasi tidak terlihat, iktus cordis tidak terlihat, voussour cardiac tidak terlihat Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba : batas jantung dalam batas normal : HR = 126 x/menit, reguler, Bunyi jantung I : normal, bunyi jantung II : normal, murmur (-), gallop (-) 3) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Punggung Deformitas Nyeri ketuk CVA : (-) : (-) : datar : lemas, hepar dan lien tidak teraba : timpani, shifting dullness (-), cubitan perut kembali dengan cepat : bising usus (+) normal

5) Lipat paha dan genitalia Perbesaran KGB Genitalia : (-) : tidak ada kelainan

6) Ekstremitas Akral dingin Sianosis Edema Capillary refill time Rumple leed test : (+) : (-) : (-) : < 2 detik : (-)

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Normal Normal Luas +5 Eutoni Luas +5 Eutoni Lengan kiri Tungkai kanan Luas +5 Eutoni Normal Luas +5 Eutoni Normal Tungkai kiri

1) Fungsi sensorik 2) Fungsi nervi kraniales 3) Gejala rangsang meningeal

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : (-)

1.4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratoium hematologi (tanggal 05 Desember 2012, pukul 20:19 WIB, RS Hermina Palembang) o Hb o Hematokrit o Leukosit o Trombosit : 15,3 g/dl : 45,3 vol% : 13.200 /mm3 : 98.000 /mm3

1.5. Diagnosa Banding - Tersangka Demam Berdarah Dengue (TDBD) derajat I - Tersangka Demam Dengue (TDD) - Tersangka infeksi saluran kemih

1.6. Diagnosa Kerja Penderita didiagnosis sebagai Tersangka DBD derajat I.

1.7.Penatalaksanaan IVFD RL 20 gtt/menit makro (6 cc/kgBB/jam) Perbanyak minum Paracetamol 3 x 1 cth (k/p) Periksa Hb, Ht, dan trombosit serial per 6 jam Monitoring tanda-tanda vital dan gejala klinis Pantau diuresis dan balans cairan per 3 jam

1.8. Pemantauan

Tgl/Jam

Sens

TD

Nadi

RR

Temp. (C)

Balans cairan

Hb, Ht, trombo serial

(mmHg) (x/m) (x/m) 05/12/12 23:00 CM 90/50 126 28

36,0

Hb: 15,3 g/dl Ht: 45,3 vol% Tr: 98.000/mm3

23:15 23:30 23:45 24:00

CM CM CM CM

90/50 90/50 90/50 90/50

126 128 132 126

28 26 30 32

36,7 36,6 36,6 36,4

Hb: 14,3 g/dl Ht: 42 vol Tr: 98.000/mm3

06/12/12 00:30 01:00 02:00 CM CM CM 90/60 90/60 90/60 126 126 124 26 26 28 36,6 36,7 36,7
Balans cairan (23:00-02:00) I = 250 cc O =70 cc IWL=35,9 cc B = +144,1 cc D = 1,79 cc/kgBB/jam Balans cairan Hb: 12,3 g/dl (02:00-06:00) Ht: 35 vol% I= 200 cc

06:00

CM

90/60

124

28
7

36,0

Tr: 130.000/mm3 O = 60 cc IWL= 47,9 cc B = +92,1 cc D = 1,15 cc/kgBB/jam

18:00

CM

90/60

120

26

35,7

Balans cairan Hb: 11,7 g/dl (06:00-18:00) Ht: 34 vol% I = 500 cc Tr: 98.000/mm3 O = 400 cc IWL=143,7 cc B = -43,7 cc D = 2,56 cc/kgBB/jam

24:00 07/12/12 06:00

CM

90/60

128

24

35,4

CM

90/60

110

30

36,8

Balans cairan Hb: 12,5 g/dl (18:00-06:00) Ht: 37 vol% I = 550 cc Tr: 79.000/mm3 O = 400 cc IWL=143,7 cc B = +6,25 cc D = 2,56 cc/kgBB/jam Balans cairan Hb: 12,5 g/dl (06:00-18:00) Ht: 37 vol% I = 800 cc Tr: 74.000/mm3 O = 600 cc IWL=143,7 cc B = +56,3 cc D = 3,84 cc/kgBB/jam

18:00

CM

90/60

120

28

35,8

24:00 08/12/12 06:00

CM

90/60

114

26

36,1

CM

90/60

108

30

37,0

Balans cairan (18:00-06:00) I = 400 cc O = 450 cc IWL=143,7 cc B = -193,7 cc D = 2,88 cc/kgBB/jam

1.9. Follow Up Tanggal 06-12-2012 Pukul WIB 02.00 Keterangan S : kaki dan tangan dingin O: Keadaan umum Sensorium: compos mentis TD : 90/50 mmHg N : 124 x/mnt (i/t cukup)

RR : 28 x/menit T : 36,7 oC

Keadaan spesifik Kepala : edema palpebra (+/+), CA (-/-), NCH (-) Leher : tidak ada kelainan Thorax : simetris, tidak ada retraksi Cor : BJ I & II normal, reguler, bising (-), HR 96x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tak teraba, BU (+) normal Ekstremitas : akral dingin, sianosis (-), CRT < 2 detik

A: Tersangka DBD derajat I P: IVFD RL gtt 12 makro (4 cc/kgBB/jam) Paracetamol 3 x 1 cth (k/p) Perbanyak minum Periksa Hb, Ht, trombosit setiap 6 jam Monitoring tanda-tanda vital dan gejala klinis Pantau diuresis dan balans cairan per 6 jam S : kurang mau minum 07.00 O: Keadaan umum Sensorium: compos mentis TD : 90/60 mmHg N : 120x/mnt (i/t cukup)

06-12-2012 Pukul WIB

RR : 26 x/menit T : 35,9 oC

Keadaan spesifik Kepala : edema palpebra (+/+), CA(-/-), NCH (-) Leher : tidak ada kelainan Thorax : simetris, tidak ada retraksi
9

: BJ I & II normal, reguler, bising (-), HR 120x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tak teraba, BU (+) normal Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

Cor

Hasil pemeriksaan hematologi (05/12/12): Hb: 14.3 gr/dl Ht: 42 vol% Trombosit 98.000/mm3 Leukosit 19.400/mm3 Hitung jenis 0/0/0/18/70/12 PT 14,5 detik APTT 40,5 detik

Hasil pemeriksaan Hb, ht, dan trombosit serial Hb Ht Trombosit 05/12/12 15,3 g/dl 45,3 vol% 98.000/mm3 05/12/12 14,3 g/dl 42 vol% 98.000/mm3 Hemokonsentrasi = 7,28 % Hasil pemeriksaan kimia klinik darah (05/05/12): BSS 90 mg/dl Asam urat 5,6 mg/dl Ureum 36 mg/dl Kreatinin 0,3 mg/dl Natrium 139 mmol/l Kalium 4,6 mmol/l Hasil pemeriksaan sero-imunologis (05/12/12): NS1 negatif IgM Dengue negatif IgG Dengue positif A: Tersangka DBD derajat I P: IVFD D5 NS gtt 10 makro (3 cc/kgBB/jam) Paracetamol 3 x 1 cth (k/p) Perbanyak minum Monitoring tanda-tanda vital dan gejala klinis Pantau diuresis dan balans cairan per 12 jam
10

07-12-2012 Pukul WIB 07.00

S : kurang mau minum O: Keadaan umum Sensorium: compos mentis TD : 90/60 mmHg N : 110x/mnt (i/t cukup)

RR : 30 x/menit T : 36,8 oC

Keadaan spesifik Kepala : edema palpebra (+/+), CA(-/-), NCH (-) Leher : tidak ada kelainan Thorax : simetris, tidak ada retraksi Cor : BJ I & II normal, reguler, bising (-), HR 120x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tak teraba, BU (+) normal Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik Rumple Leed test: positif Hasil pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit serial: Hb Ht Trombosit 06/12/12 12,3 g/dl 35 vol% 130.000/mm3 06/12/12 11,7 g/dl 34 vol% 98.000/mm3 Hemokonsentrasi = 24,9 % Hasil pemeriksaan urinalisa: Leukosit: 1-2/LPB Eritrosit: 0-1/LPB

A: DBD derajat I P: S:07:00 O: Keadaan umum Sensorium: compos mentis

11

IVFD D5 NS gtt 10 makro (3 cc/kgBB/jam) Paracetamol 3 x 1 cth (k/p) Perbanyak minum Periksa Hb, Ht, dan trombosit per 12 jam Monitoring tanda-tanda vital dan gejala klinis Pantau diuresis dan balans cairan per 12 jam

08-12-2012 Pukul WIB

TD : 90/60 mmHg N : 108x/mnt (i/t cukup)

RR : 30 x/menit T : 37,0 oC

Keadaan spesifik Kepala : edema palpebra (+/+), CA(-/-), SI(-/-), NCH (-) Leher : tidak ada kelainan Thorax : simetris, tidak ada retraksi Cor : BJ I & II normal, reguler, bising (-), HR 120x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tak teraba, BU (+) normal Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

Hasil pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit serial: Hb Ht Trombosit 07/12/12 12,5 g/dl 37 vol% 79.000/mm3 07/12/12 12,5 g/dl 37 vol% 74.000/mm3 Hemokonsentrasi = 24,9 % A: DBD derajat I P: IVFD D5 NS gtt 10 makro (3 cc/kgBB/jam) Paracetamol 3 x 1 cth (k/p) Perbanyak minum Periksa Hb, Ht, trombosit serial per 24 jam Monitoring tanda-tanda vital dan gejala klinis Pantau diuresis dan balans cairan per 12 jam

12