SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat No ID No Telp : : : :

Disebut sebagai Pihak I Pertama Dengan ini menerangkan bahwa Pihak I (Pertama) secara tertulis menghibahkan No. ID kedistributoran keanggotaan VOD di PT. Genusa Media Artha kepada Pihak ke II (Dua) yang tercantum sebagai berikut : Nama Tempat Tanggal Lahir No Identitas Alamat No Telp Bank / Cabang No Rekening Atas Nama Ahli Waris : : : : : : : : :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan disepakati oleh kedua belah pihak tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Nama Kota, Tanggal / Bulan / Tahun

Mengetahui Upline

Pihak Pertama
MATERAI 6000

Pihak Kedua

TTD

TTD

TTD

Nama (VOD000XXX)

Nama

Nama

*)

Melampirkan fotocopy KTP kedua belah pihak

**) Dikirim via fax (0271-7652250), scan lampiran via email (jaringan_vod@yahoo.com), atau via pos.