Anda di halaman 1dari 249

EPIDEMIOLOGY

Epidemiology?
Bahasa Yunani
Epi Pada
Demos penduduk/rakyat
Logos ilmu
Ilmu yang mempelajari sifat, penyebab,
pengendalian dan faktor-faktor yang
mempengaruhi frekuensi dan distribusi
penyakit, cedera, cacat atau kematian
dalam populasi manusia
Fokus bukan pada indvidual
Menekankan pada faktor-faktor yang
mempengaruhi distribusi penyakit,
cedera, cacat atau kematian
Definisi Epidemiology
Hubungan antara penyakit atau
kesehatan dengan populasi yang
beresiko
Penentuan, analisa, dan
interpretasi angka
Studi mengenai pola pemunculan
penyakit
Identifikasi faktor resiko
Definisi Lain
memperluas pengetahuan mengenai
penyakit dan kejadian yang
berhubungan dengan kesehatan lainnya
dalam rangka penyediaan:
Pencegahan tingkat sekunder dan
tertier
Pencegahan primer untuk kasus-kasus
baru penyakit
Mengurangi akibat dari masalah-
masalah kesehatan yang masih ada
Mengapa mempelajari Epidemiologi
Cina 1000 SM dilakukan Variolasi
(vaksinasi cacar secara artifisial)
India, penganjuran menghindari
kontak terhadap tikus untuk
memperkecil resiko penyakit
sampar
Di Negara Asia lainnya,
pengasingan penderita lepra
Perspektiv sejarah
Perspektiv Sejarah
Hippocrates abad 5 On Airs, Waters,
and Places diterjemahkan Francis
Adams

Teori sebab musabab penyakit
1. Penyakit terjadi karena adanya
kontak dengan jazad hidup
2. Penyakit berkaitan dengan
lingkungan eksternal maupun
internal seseorang
Eropa abad 14-15, epidemi sampar
cacar dan tifus, melahirkan teori
kontak dengan mahluk hidup adalah
penyebab penyakit menular
Veronese Fracastoro dan Thomas
Sydenham.
Karantina banyak dipraktekkan
setelah terbukti melalui pengalaman
praktek
Perspektiv Sejarah
Revolusi industri dan kapitalisme,
mendorong perkembangan ilmu
pengetahuan. Struktur sosial dan
ekonomi berimplikasi negatif terhadap
kesehatan di daerah kumuh perkotaan
kolera, demam kuning (abad 18)
Edward Jenner menemukan
pencegahan cacar dengan vaksinasi
(cowpox)
Perspektiv Sejarah
Penemuan bidang mikrobiologi oleh
Louis Pasteur, rabies, antrhax,
colera
Robert Koch, isolasi bakteri antrax,
kolera, TBC
membuktikan mikroba sebagai
etiologi penyakit

Perspektiv Sejarah
John Graunt 1662 (Hennekins and Buring 1987)
The Nature and Political Observations Made Upon the
Bills of Mortality
Pendekatan statistik secara sistematis
Analisa kelahiran dan kematian di London
Kelahiran dan kematian lebih banyak pada
pria daripada wanita
Angka kematian bayi yang tinggi
Variasi kematian menurut musim
Pengumpulan data secara rutin merupakan aspek
penting dalam mempelajari penyakit pada
manusia
Perspektiv Sejarah
Tahun 1747, kapten James Lind menemukan
penyakit aneh pada awak kapal HMS
Salisbury. Curiga dengan diet yang tidak
mencukupi, dia memberikan 6 jenis diet yang
berbeda pada 12 awak kapal.
8
Setiap orang
menerima makanan dasar yang sama, namun
6 kelompok yang lain menerima tambahan
makanan dimana satu kelompok diberikan
orange dan lemon. Kelompok ini sembuh
lebih cepat yang kemudian penyakit tersebut
dikenal dengan scurvy.
8

4William Farr 1839

4Analisa kematian yang dihubungkan
dengan jenis pekerjaan dan status
perkawinan
Identifikasi isu-isu penting dalam
penelitian secara epidemiologis
4Penggunaan populasi pembanding,
pengaruh multi faktor terhadap
penyakit
Perspektiv Sejarah
EJohn Snow (1854) Bapak
epidemiologi modern
EPeletak dasar-dasar epidemiologi
modern
Epidemi kolera di London
EPloting lokasi geografis semua kasus
kematian karena kolera
Perspektiv Sejarah
Setelah perang dunia II konsep-
konsep epidemiology berkembang
pesat khususnya di AS dan
Inggris.

Desain, pelaksanaan riset, analisa
dikembangkan secara sistematis.
Asumsi Dasar Epidemiology
Penyakit mempunyai faktor-faktor penyebab
dan pencegahannya
Penyakit tidak tersebar secara acak pada
populasi
Epidemiologi menggunakan pendekatan
sistematis untuk mempelajari perbedaan
distribusi dalam sub-kelompok
Mempelajari faktor-faktor penyebab dan
pencegahannya
Komponen Epidemiology
Ukuran frekuensi penyakit
Penghitungan eksistensi atau kejadian
penyakit
Distribusi penyakit
What (definisi kasus)
Who (orang)
Where (tempat)
When (waktu)
Why (sebab)
Penentu kejadian penyakit
Hipotesa diuji menggunakan studi
epidemiologi
Kriteria standard untuk menentukan
apakah seseorang mempunyai
penyakit atau kondisi tertentu yang
berkaitan dengan kesehatan.
Menyangkut kriteria klinis, kadang
dibatasi waktu, tempat dan orang.
Kriteria klinis bisa berupa hasil
pemeriksaan lab, atau kombinasi gejala
(keluhan) dan tanda (pemeriksaan fisik)
dan bukti pendukung lain.
WHO
Menghitung jumlah orang yang terkait dengan
kejadian kesehatan adalah langkah dasar pertama
dalam pengamatan secara epidemiologis.
Angka kejadian kasus kesehatan dikonversikan
dalam RISK atau RATES yang menghubungkan
jumlah kasus dengan besarnya populasi.
Setiap orang mempunyai ciri tertentu yang berkaitan
dengan masalah kesehatan, perbedaan distribusi
berdasar ciri-ciri tersebut harus menjadi
pertimbangan dalam membandingkan kejadian
kasus kesehatan antar populasi.

WHERE
4 Kejadian kesehatan digambarkan
menurut tempat untuk mendapatkan
gambaran lebih jelas perbedaan
geografis atau sebaran kejadian
kesehatan.
4 Tempat tinggal, lahir, bekerja,
kabupaten, provinsi, negara, tergantung
jenis kejadian kesehatan yang diamati.
4 Analisa data berdasar tempat bisa
memberikan petunjuk sumber penyebab
penyakit dan cara penularan atau
penyebaran.
WHEN
Angka terjadinya penyakit biasanya
berubah menurut waktu.
Ploting data tahunan secara periodik
bisa menunjukkan pola trend
kemunculan penyakit dalam jangka
panjang.
Pola bisa digunakan untuk
memperkirakan kejadian penyakit
dimasa depan juga untuk evaluasi
program, atau perkiraan kenaikan
atau penurunan kejadian penyakit
WHY
Sebagai tambahan dalam penggambaran
tingkat dan pola pemunculan penyakit
bedasar orang, tempat, dan waktu,
epidemiologi juga memberikan perhatian
pada pencarian penyebeb dan akibat
penyakit.
Ahli epidemiologi menghitung hubungan
antara penentu yang potensial dari
keadaan dan kejadian kesehatan serta uji
hipotesa mengenai hubungan sebab
akibat dan penentu kejadian kesehatan.
Epidemiologi Gizi
Mempelajari determinan gizi dan distribusi
penyakit: who, when, where, how, how
many, why?
Memfokuskan efek diet terhadap penyakit
Pengukuran eksposure dihubungkan
terhadap faktor gizi
Frekuensi dan distribusi penyakit
Eksposure lain yang merupakan faktor
confounding
Ilmu yang mempelajari bagaimana gizi
mempengaruhi keadaan kesehatan.
Nutrition science dan epidemiologi
1. Mempelajari riwayat penyakit
- mempelajari trend penyakit untuk
memprediksi trend penyakit yang mungkin
akan terjadi
- hasil penelitian epidemiologi digunakan
untuk perencanaan pelayanan kesehatan
2. Diagnosis masyarakat
Penyakit, kondisi cedera, gangguan,
ketidakmampuan, cacat apa sajakah yang
menyebabkan kesakitan, masalah kesehatan
atau kematian dalam suatu komunitas/wilayah
Kegunaan Epidemiologi
3. Mengkaji risiko yang ada pada individu
karena mereka dapat mempengaruhi
kelompok maupun populasi
Kegunaan Epidemiologi
4. Investigasi wabah untuk identifikasi
sumber dan kontrol penyakit

Kegunaan Epidemiologi
5. Melengkapi gambaran klinis
- Proses identifikasi dan diagnosis untuk
menetapkan bahwa suatu kondisi memang ada
atau bahwa seseorang memang menderita
penyakit
- menentukan sebab akibat mis: anemia bisa
menyebabkan perdarahan saat melahirkan
6. Identifikasi sindrom
- Membantu menyusun dan menetapkan
kriteria untuk mendefinisikan sindrom mis:
sindrom Down, fetal alcohol, kematian
mendadak pada bayi dsb
Kegunaan Epidemiologi
7. Pengkajian, evaluasi, dan penelitian
- sebaik apa pelayanan kesht masy dalam
mengatasi masalah dan memenuhi kebutuhan
populasi/kelompok
- Mengkaji efektifitas, efisiensi, kualitas,
kuantitas, akses, ketersediaan layanan untuk
mengobati, mengedalikan atau mencegah
penyakit, cedera, ketidakmampuan atau kematian
Aplikasi epidemiologi yang mempelajari
hubungan gizi dengan penyakit / masalah gizi
pada suatu kelompok / populasi.
The study of the nutritional determinants of
disease (margett and Nelson, 1991)
Uses epidemiologic approaches to determine
relation between dietary factors and the
occurrence of specific diseases (willet, 1998).
Studies of nutritional exposure
Nutritional epidemiology berfokus pada
peran diet pada orang dewasa; hanya sedikit
studi yang mengamati makanan pada awal
masa kehidupan. Penyakit kronis
kemungkinan berawal pada kondisi gizi pada
periode ini. Efek berupa penyakit dari diet
bersifat kumulatif dan efeknya muncul
beberapa dekade kemudian. Dibutuhkan
pengamatan konsumsi dalam waktu yang
lama khususnya studi mengenai penyakit
kanker.
Keadaan gizi/status gizi
Keadaan kesehatan akibat interaksi antara
makanan, tubuh manusia dan lingkungan hidup
manusia.
As Hippocrates (460377 BC), the father of
Western medicine, put it: If we could give
every individual the right amount of
nourishment and exercise, not too little and not
too much, we would have found the safest way
to health.

Nutritional epidemiology berfokus pada peran
diet pada orang dewasa; hanya sedikit studi
yang mengamati makanan pada awal masa
kehidupan. Penyakit kronis kemungkinan
berawal pada kondisi gizi pada periode ini.
Efek berupa penyakit dari diet bersifat
kumulatif dan efeknya muncul beberapa
dekade kemudian. Dibutuhkan pengamatan
konsumsi dalam waktu yang lama khususnya
studi mengenai penyakit kanker.
Food Intake
Individual Food
Nutrients
% Users
Intake indices
Meal patterns
Recalls
Records
Weighing
Frequency of Intake
Dietary History
Health Status
(or Nutritional Status
Growth
Infectious Disease
Overweight/obesity
Hypertension/stroke
CHD CVD
Diabetes
Cancer
Anthropometric measurements
Medical history
Clinical diagnosis
Biological markers
Potential
Resources
Kematian, gangguan
pertumbuhan
dan perkembangan
Penyakit
Ketidakcukupan
intake diet
Manifestation
Immediate
Causes
Underlying
Causes
Basic
Causes
Ketidakcuku
pan akses
makanan
Perawatan anak dan ibu
yang tidak mencukupi
Struktur Politik dan ideologi
Struktur ekonomi
Sumber daya dan kontrol
SDM, ekonomi, organisasi
Pendidikan kurang
Conceptual Framework
Factors
Influencing Nutritional
Status
Pelayanan kesehatan
dan lingkungan yang
buruk
Pengukuran intake makanan pada populasi
masih merupakan tantangan besar sampai saat
ini. Dalam rangka mengurangi kesalahan
pengukuran intake makanan, pemodelan untuk
mengkoreksi kesalahan tersebut sudah banyak
dikenalkan namun masih jarang
digunakan. Pengukuran secara Biokimia gizi
yang dikonsumsi merupakan standar optimal
dalam mengkalibrasi assessment diet
menggunakan kuesioner. Sayangnya tidak
semua pengujian biokimia bisa dilakukan pada
kebanyakan zat gizi, namun pengembangannya
masih berlangsung.
KONSEP PENYEBAB
PENYAKIT

What is Cause
Suatu kejadian, kondisi, atau
karakteristik yang muncul sebelum
munculnya penyakit dan tanpa adanya
hal tersebut penyakit tidak akan
muncul sama sekali atau tidak akan
muncul sampai dengan beberapa
waktu kemudian

Rothman and Greenland 1998
Faktor
Penyakit
Faktor
Step 1 Step 2 Disease
Langsung
Tidak langsung
Penyebab penyakit
Model kausalitas Henle-Koch
(postulat Koch)
1. Agen tersebut selalu dijumpai pada setiap
kasus penyakit yang diteliti (necessary cause),
pada keadaan yang sesuai.
2. Agen tersebut hanya mengakibatkan penyakit
yang diteliti, tidak mengakibatkan penyakit lain
(spesifitas efek).
3. Jika agen diisolasi sempurna dari tubuh, dan
berulang-ulang ditumbuhkan dalam kultur
yang murni, ia dapat menginduksi terjadinya
penyakit (sufficient cause).
Host
(Intrinsic Factors)
Agent
Environment
(Extrinsic Factors)
The Epidemiological Triangle
Nutritive
Chemical
Physical
Infectious
Physical
Socioeconomic
Genetic Physiologic state
Age Immunization
Sex Behavior
Ethnic group


Epidemiologic Triad
Faktor Agent, host, dan environmental saling berinteraksi menyebabkan
permasalahan kesehatan. Contoh segetiga epidemiology HIV di masyarakat
Karakterisitk Host
Termasuk karakterisitik personal dan
perilaku, genetik, imunologi-dan faktor
lain yang dicurigai bisa meningkatkan atau
menurunkan terjadinya penyakit.
Contoh: umur, jenis kelamin, etnis, status
perkawinan, latar belakang keluarga,
penyakit sebelumnya, status imunitas.
Karakteristik Agent
Faktor-faktor Biologi, Fisik, atau kimia
dimana ketiadaan, keberadaan atau dosis
tertentu yang menyebabkan penyakit
muncul.
Contoh: bakteri, virus, jamur, racun,
alkohol, asap/rokok, obat narkotika,
trauma, radiasi.
Karakteristik Environmental
Kondisi External, selain agent yang
berkontribusi pada proses terjadinya
penyakit.
Bisa berupa keadaan fisik, biologi atau
sosial.
Contoh: suhu, kelembaban, ketinggian,
kepadatan, perumahan, air, makanan,
radiasi, polusi, kebisingan.
Necessary condition (perlu)
Keadaan yang dibutuhkan untuk
terjadinya penyakit
Sufficient condition (cukup)
Keadaan yang cukup membuat
terjadinya penyakit
Jenis hubungan kausal
Necessary and sufficient
Necessary but not sufficient
Sufficient, but not necessary
Not sufficient not necessary
Necessary and Sufficient
Tanpa adanya faktor, penyakit tidak
akan muncul (necessary) dan dengan
adanya faktor, penyakit selalu muncul
(sufficient).
Factor A
Penyakit
Angiosarkoma hati terjadi hanya dan cukup bila terdapat
paparan dengan vinil klorida.
Necessary but not sufficient
Setiap faktor yang ada necessary, tapi
tidak dengan sendirinya sufficient
Faktor A
Faktor B
Faktor C
Penyakit
Infeksi mycobacterium
TBC
Gizi buruk
Umur
Keadaan lingkungan
Reaksi pada
Tingkat seluler
TBC klinis
Tidak semua orang yang terinfeksi bakteri menghasilkan TBC klinis
Sufficient, but not necessary
Satu faktor bisa menimbulkan penyakit,
namun faktor yang lain yang berperan
sendirian bisa juga menimbulkan
penyakit
Faktor A
Faktor B
Faktor C
Penyakit
OR
OR
Not sufficient not necessary
Model ini cukup akurat
merepresentasikan model sebab akibat
dalam penyakit kronis
Faktor A
Faktor C
Faktor E
OR
OR
Faktor B
Faktor D
Faktor F
Penyakit
Kausasi Majemuk
Keyakinan teoritik menyebutkan
bahwa pada umumnya penyakit
memiliki lebih dari 1 penyebab.
Pada penyakit non-infeksi, tak ada
satu faktor pun dapat
mengakibatkan penyakit secara
sendiri
Model Kausasi Mejemuk
Klaster Faktor Penyebab
Penyebab yang mencukupi bukanlah faktor
tunggal, tetapi sejumlah faktor yang
membentuk sebuah kelompok yang disebut
klaster. Tiap klaster faktor penyebab
mengakibatkan sebuah penyakit, faktor
dalam klaster saling berinteraksi, bergantung
untuk menimbulkan pengaruh klaster itu
Segitiga Epidemiologi
Menekankan perlunya analisis dan
pemahaman masing-masing komponen.
Perubahan pada satu komponen
mengubah keseimbangan ketiga
komponen dengan akibat menurunkan
atau menaikkan kejadian penyakit. Cocok
untuk menerangkan penyebab penyakit
infeksi
Model Kausasi Mejemuk
Jaring Sebab Akibat
Model ini kurang menekankan peran
agent dan lebih menekankan pada
multiple interaksi antara host dan
environment.
Beragam aksi dan reaksi terjadi antara
faktor yang mendorong dan mencegah
terjadinya penyakit.
Contoh: diabetes, cancer
Berbagai faktor yang memunculkan
diabetes pada saat dewasa
Causes of chronic diseases
Jala-jala Kausasi
Keadaan biologik
awal
Akibat I
Akibat II
Akibat III
(manifestasi Klinik
Promotor 1
Promotor 2
Promotor 3
Promotor 1
Promotor 2
Promotor 3
Promotor 1
Promotor 2
Promotor 3
Inhibitor 1
Inhibitor 2
Inhibitor 3
Model Roda
Inti
Genetik
Lingkungan
sosial
Lingkungan
Biologik
Lingkungan
Fisik
Kekuatan hubungan
Konsistensi
Spesifiisitas
Kronologi waktu
Efek dosis respon
Masuk akal
Koherensi bukti
Bukti-bukti Experiment
Analogi
1. Kekuatan hubungan
Makin kuat hubungan paparan dan
penyakit, makin kuat pula keyakinan bahwa
hubungan tersebut bersifat kausal.

Contoh: Resiko relativ penyakit kanker pada
perokok vs bukan perokok sebesar 9;
Resiko relativ penyakit kanker pada perokok
berat vs bukan perokok 20
2. Konsistensi
Makin konsisten dengan riset lainnya
yang dilakukan pada populasi dan
lingkungan berbeda, makin kuat pula
keyakinan hubungan kausal.
Inkonsistensi tidak bisa dianggap non-
kausal, karena bisa terjadi karena
adanya fluktuasi acak maupun bias
dalam pelaksanaan riset.
2. Konsistensi
Contoh: Merokok telah lama
dihubungkan dengan kejadian kanker
paru pada paling tidak 29 penelitian
retrospektif dan 7 penelitian prospektif.

Catatan: Kadang-kadang terdapat alasan
yang bagus mengapa penelitian yang
sama mempunyai hasil yang berbeda.
Contoh, satu studi meneliti paparan
pada tingkat yang rendah sedangkan
yang lain pada tingkat yang lebih tinggi.
3. Spesifisitas
Satu jenis paparan menyebabkan satu
penyakit.

Konsep diatas berlaku untuk penyakit infeksi.
Banyak pengecualian untuk konsep diatas.
4. Kronologi waktu
Faktor penyebab harus mendahului penyakit.

Satu-satunya kriteria menurut Hill dimana setiap
orang setuju.
Jenis studi prospektif memberikan gambaran yang
tepat mengenai hubungan temporal antara
paparan dan penyakit.

Contoh: Sebuah studi kohort prospektif pada
kelompok perokok dan bukan perokok yang pada
awal pengamatan sehat kemudian diikuti untuk
melihat kejadian penyakit kanker paru.
5. Tingkatan biologi
Hubungan dose-response antara paparan
dan penyakit. Individu yang tingkat paparan
yang tinggi mempunyai resiko terkena
penyakit lebih tinggi pula.

Contoh: Angka kematian akibat kanker paru
meningkat sejalan dengan jumlah rokok yang
dikonsumsi.
6/7. Masuk akal / Keterkaitan
Model biologi atau sosial muncul untuk
menjelaskan hubungan. Hubungan yang
ada tidak bertentangan dengan
pengetahuan saat ini mengenai riwayat
alamiah dan biologis dari penyakit.

Contoh: Rokok mengandung banyak zat
karsinogenik.

Banyak studi epidemiologi telah
mendidentifikasikan hubungan cause-effect
sebelum mekanisme biologi ditemukan.
Contoh: zat karsinogenik dalam asap
tembakau ditemukan setelah adanya studi
epidemiologi yang menerangkan hubungan
antara merokok dan kanker.
6/7. Masuk akal / Keterkaitan
8. Experiment
Intervensi awal peneliti yang memodifikasi
paparan melalui pencegahan, pengobatan,
atau operasi diharapkan mengurangi
kejadian penyakit.

Contoh: Program penghentian merokok
menghasilkan penurunan angka kanker
paru.
9. Analogy
Apakah hubungan yang mirip telah
diobservasi dengan paparan dan atau
penyakit lainnya?

Contoh: Efek Thalidomide dan Rubella pada
janin memberikan analogi efek yang sama
dari zat-zat yang mirip terhadap janin.
RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT
Riwayat alamiah penyakit: mengacu pada proses perjalanan penyakit pada
individu dalam suatu kurun waktu dan tidak adanya intervensi
The natural history of disease
STAGE 1: Susceptibility (rentan)

DESCRIPTION: Faktor resiko yang
mendukung perkembangan timbulnya
penyakit, namun penyakit belum muncul

EXAMPLE:
Merokok
The natural history of disease
(contd)
STAGE 2: Penyakit Presymptomatic

DESCRIPTION: Perubahan telah terjadi
mengarah pada terjadinya penyakit, namun
penyakit belum terdeteksi secara klinis

EXAMPLE:
memburuknya Alveoli
The natural history of disease
(contd)
STAGE 3: Penyakit Klinis

DESCRIPTION: Tanda dan atau gejala
penyakit bisa terdeteksi

EXAMPLE: Emphysema terdeteksi melalui tes
fungsi paru
The natural history of disease
(contd)
STAGE 4: Ketidakmampuan

DESCRIPTION: Penyakit telah
berkembang pada titik dimana
menyebabkan efek residual

EXAMPLE:
Kesulitan bernafas
Measure of Disease
Epidemiology:


MEASURES OF DISEASE
FREQUENCY


UKURAN FREKUENSI PENYAKIT

Measure of Disease
PENDAHULUAN
Tujuan studi epidemiologi mempelajari
kejadian penyakit.
Mengukur kejadian sakit merupakan pusat
kegiatan epidemiologis.
Mengetahui tingkat keseriusan kejadian sakit
kelompok individu, pada lokasi dan waktu
tertentu.
MENGAPA KEJADIAN PENYAKIT MESTI
DIUKUR?
Measure of Disease 97
Membandingkan tingkatan penyakit dengan
populasi lainnya
Perkiraan kebutuhan intervensi monitor respon
untuk kontrol kegiatan
Untuk membandingkan tingkat penyakit diantara
kelompok individu, kerangka waktu atau lokasi
Perlu dipertimbangkan jumlahnya dalam
konteks besarnya populasi dimana kasus-kasus
tersebut muncul
10 orang meninggal dalam kecelakaan
kendaraan dalam 2 bulan:
[jika terjadi di wilayah kelurahan A]: Thats
terrible!
[jika terjadi di suatu negara]: Congratulations,
there has been a reduction!

Measure of Disease 98
Measure of Disease
Pengukuran dapat dirumuskan dalam
beberapa cara.
Ukuran (parameter) frekuensi penyakit paling
sederhana Jumlah individu yang sakit di
populasi.
Ukuran sederhana tidak memadai lagi ketika
kita butuh informasi laju kejadian penyakit
dalam jangka waktu tertentu.
PENDAHULUAN
Measure of Disease
TIGA JENIS UKURAN
PENYAKIT
Rasio
Membandingkan kuantitas kasus (a) sebagai numerator dan kuantitas
lainnya (b) sebagai denominator (a/b).
Nilai dari (a) dan (b) bisa saling berdiri sendiri atau numerator merupaka
bagian dari denominator
Misal: Sex ratio
Perempuan / laki-laki ; perempuan / semua jenis kelamin
Selama 9 bulan DEPKES menerima laporan 1,068 kasus HIV positif
dimana 893 kasus berjenis kelamin perempuan dan 175 laki-laki.
Rasio kasus perempuan terhadap laki-laki 893/175 =
5,1 : 1
Measure of Disease
Proporsi
Membandingkan kuantitas kasus (a) sebagai
numerator dan kuantitas total (a+b) sebagai
denominator a/(a+b).
Misal: Proporsi laki-laki
Selama 9 bulan DEPKES menerima laporan 1,068
kasus HIV positif dimana 893 kasus berjenis
kelamin perempuan dan 175 laki-laki.
Proporsi kasus yang berjenis kelamin laki-laki adalah:
175/1.068 = 0.16/1 = 1/6.10. Satu dari setiap 6 kasus
HIV yang dilaporkan berjenis kelamin laki-laki
TIGA JENIS UKURAN
PENYAKIT
Measure of Disease
Rate
Disebut juga Laju
Ukuran proporsi yang memasukkan unsur periode
waktu pengamatan dalam denominatornya
a/(a+b)x(satuan waktu)
Misal: IMR per-1000 lahir hidup per-tahun

TIGA JENIS UKURAN
PENYAKIT
Measure of Disease
rasio, proporsi, dan rate, digunakan untuk menggambarkan
aspek kondisi manusia: morbidity/morbiditas (penyakit),
mortality/mortalitas (kematian) dan natality/natalitas
(kelahiran).
Measure of Disease
KEJADIAN PENYAKIT
Menurut riwayat alamiah penyakit, kejadian
penyakit dibedakan menjadi 2:
Prevalence
Incidence
105
Prevalence
Prevalence (point prevalence)
Prevalence adalah jumlah kasus penyakit yang ada
pada populasi dan periode waktu tertentu baik yang
baru maupun yang lama
Diukur: membagi jumlah kasus penyakit yang
ada dengan total populasi yang beresiko pada
waktu tertentu



Merupakan proporsi.
Penyebutan prevalnce rate adalah salah,
walaupun umum digunakan
Jumlah kasus yang ada
Prevalence
Jumlah total populasi
pada waktu tertentu
Measure of Disease
PREVALENCE

P = Number of existing cases of disease / Number in total
population (at a point or during a period of time)
Example: City A has 7,000 people with arthritis on Jan 1
st
,
1999
Population of City A = 70,000
Prevalence of arthritis on Jan 1
st
= 0.1 or 10%
Measure of Disease
Prevalence
Example
Dari 216 mahasiswa yang melakukan pemeriksaan
gigi, 192 orang mempunyai kerusakan gigi
Apabila kita asumsikan survey terlaksana secara
lengkap, ada 192 prevalensi kasus kerusakan gigi
pada mahasiswa pada saat survey dilakukan
prevalence [risk] kerusakan gigi 192 / 216 = 89%
pada mahasiswa
Incidence
Incidence mengukur individu yang berpotensi sakit menjadi
sakit atau menjadi kasus baru dalam kurun waktu
pengamatan.
incident muncul pada saat seorang individu yang berpotensi
sakit berubah menjadi sakit.
Penghitungan incident adalah jumlah kasus baru yang
muncul pada populasi yang diamati selama periode waktu
pengamatan tertentu.
Kasus yang bisa terjadi lebih dari satu kali dalam satu kurun
waktu biasanya kejadian yang pertama yang diukur.
Incidence
Incidence risk
Proporsi individu pada populasi awal yang menjadi
sakit dalam periode waktu tertentu
Disebut juga Insiden Kumulatif (cumulative
incidence / CI)
Denominatornya adalah populasi yang beresiko
(tidak sakit pada awal waktu pengamatan)


pengamatan awal pada beresiko populasi Jumlah
baru kasus Jumlah
Incidence Cumulative
Incidence
Incidence risk
Individu harus dalam keadaan bebas dari penyakit
pada awal pengamatan untuk dimasukkan sebagai
numerator atau denominator dalam perhitungan ini
Individu harus beresiko terkena penyakit
incidence risk bisa diinterpretasikan sebagai resiko
individual untuk terkena penyakit dalam suatu
periode resiko
Angka berkisar dari 0-1 dan mensyaratkan interval
waktu.
Bagaimana kalau individu bisa terkena penyakit
lebih dari 1 kali?
Incidence
Incidence rate
Jumlah kasus baru yang muncul setiap unit satuan
waktu resiko, selama periode waktu tertentu
Disebut juga incidence density / laju insiden




example: pada th 2004 incidence rate kasus
kecelakaan kerja sebesar 154 per 1,000 person-
years
resiko dalam masing masing lamanya x resiko dalam orang Jumlah
baru kasus jumlah
rate Incidence
NOTE! person-years
(orang- waktu) bukan
orang
Measure of Disease
INCIDENCE RATE

Merupakan proporsi antara jumlah orang yang menderita
penyakit dan jumlah orang yang berisiko x lamanya ia dalam
risiko (follow-up/observasi).
Incidence Rate bernilai mulai 0 sampai tak terhingga
Measure of Disease
Denominator IR
Untuk menghitung IR, pertama perlu hitung
denominatornya secara akurat, yaitu orang x
waktu berisiko (observasi) pada masing-
masing individu atau kelompok.
Misalnya;
Orang x bulan dalam risiko (orang bulan)
Orang x tahun dalam risiko (orang tahun)

Measure of Disease
person-time (orang-waktu)?
Person-time (orang-waktu) adalah estimasi
waktu resiko dari seluruh individu yang ikut
dalam studi/pengamatan.
Satuan berupa tahun, bulan, minggu


person-time (orang-waktu)?
Test yourself
Jika kita mengamati 10 orang selama 1 minggu
kita mendapatkan 10 orang-minggu.
Berapa nilai person-time (orang-waktu)?:
5 orang selama 4 minggu = 20 orang-minggu
10 orang selama10 minggu = 100 orang-minggu
100 orang selama 1 hari = 100 orang-hari=14,2 orang-minggu
Test yourself
4 individu diamati selama 1 bulan (30 hari).
Semua sehat pada awal pengamatan
1 individu tidak sakit
1 individu sakit pada hari ke 10
1 individu sakit pada hari ke 20
1 individu keluar dan tidak bisa diamati lagi pada
hari ke 15
Hitung person-time (orang-waktu) dan Incidence
rate
Test yourself
Person-time (orang-waktu)
1 individu = 30 hari
1 individu = 10 hari
1 individu = 20 hari
1 individu = 15 hari
Total person-time = 75 hari
Incidence rate
= 2/75= 0.02 kasus per hari
2 kasus per 100 orang-hari
20 kasus per 1000 orang-hari
Subject 1

Subject 2

Subject 3
Jan Jan Jan
1980 1989 1999

------------------x

------------------x

------------------------------------
10 Person-Years (PY)

10 PY

20 PY
40 PY
X = outcome/penyakit yang diamati incident rate adalah 2/40
PY
1000 PEOPLE FOLLOWED FOR EPIDEMIOLOGICAL STUDY
(LEUKEMIA)
Case
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 PY
1 - - - - - - - - - -
`
2 - - - - - - - - - -
`
3 - - - - - - - RIP
4 - - - - -

5 - - - - - - - RIP
6 - - - - - - - - - -
`
7 - - - - RIP
8 - - - - - - - - - -
`
9 - - - - - - - -

10 - - RIP
1
3
0
4
6
9
1
0
7
0
31
990 X 10 = 9900 PY
TOTAL 31 + 9900 = 9931 PY
0.0005 py 50 per 100000 py
5 km per jam
0.5 /1000
5/10000
50/100000 PY akan ada 50 kasus
baru setiap 100000 penduduk per
tahun
Incidence
Incidence rate
Sangat penting untuk mencatat semua informasi
dari masing-masing individu
Apabila tidak memungkinkan, pendektan berikut
bisa digunakan untuk menghitung sumbangan
waktu dari masing-masing individu:
denominator = jumlah populasi pada pertengahan
periode studi
denominator = [ N
awal
- (N
keluar
+ N
sakit
] lamanya
periode pengamatan
Hubungan antara prevalence and incidence

P / (1-P) = IR x D

Prevalence tergantung pada incidence dan durasi
penyakit

Jika incidence rendah tapi durasi lama -> prevalence
relativ tinggi
Jika incidence tinggi tapi durasi pendek > prevalence
relativ rendah

Kegunaan Angka Prevalence dan
Incidence

Prevalence: administrasi, perencanaan,
penelitian

Incidence: riset etiologi, perencanaan

Review of Dimensions

Prevalence = people
people no dimension

Cumulative incidence = people
people no dimension

Incidence rate = people
people-time dimension is time

1

Measure of Disease
Kerancuan Rate dan Risk
Attack Rate
Rumus: (# terjangkit (t
o
-t pendek)) / # terpapar t
o

Mestinya Attack Risk, karena denominator = jumlah
orang yang mengandung risiko.
(tidak mengandung waktu)

Infant Mortality Rate
IMR = 54 per 1000 lahir hidup
Mestinya 54 per 1000 person years.
Measure of Disease
MEASURE OF MORTALITY
Mortality Rate
Crude Death Rate
Age Specific Death Rate
Infant Mortality Rate
Maternal Mortality Rate

Case-Fatality Rate

Proportionate Mortality
Measure of Disease
Mortality Rate
Total no. of deaths in 1 year
Mortality Rate = x 1,000
No. of persons time observation
Total no. of deaths in 1 year
Mortality Rate = x 1,000
No.of persons in the population at midyear
Measure of Disease
Case-Fatality Rate
Jumlah orang meninggal pada periode waktu
tertentu setelah didiagnosis sakit tertentu
Jumlah individu yang terdiagnosis sakit
tertentu
Case-Fatality
Rate =
Example:
Assume a population of 50,000 people of whom 20 are sick with disease
X, and in one year, 18 of the 20 die from disease X.
-Mortality rate in the year?
-The case-fatality rate?
(18/50,000)=0.00036 or 0.036%
(18/20)=0.9 or 90%
Measure of Disease
Proportionate Mortality
Jumlah orang yang meninggal akibat suatu penyakit
pada periode waktu tertentu
Total kematian pada periode waktu tertentu
Rumus =
Mortality Community A Community B
Mortality rate from all causes 20/1,000 15/1,000
Mortality rate from heart disease 6/1,000 3/1,000
Proportionate mortality from
heart disease
? ?
Comparison of Mortality Rate and Proportionate Mortality from Heart
Disease
30
%
20
%
Measure of Disease
Basic Question
Apakah paparan dan penyakit saling
berhubungan?
Basic Questions
Mengamati hubungan paparan
dengan penyakit
Apa paparannya?
Siapa yang terpapar?
Efek kesehatan yang potensial?
Pendekatan apa yang akan dipakai untuk
mempelajari hubungan antara paparan dan
efek?
Big Picture
Mencegah dan mengendalikan
penyakit
Dalam rancangan yang terstruktur,
Identifikasi hypotheses berdasar pada apa yang
menghubungkan kepada penyakit dan
bagaimana kemungkinan penyebab
Test hypotheses
* Study desain memberikan arah bagaimana
penelitian akan dilakukan
DESAIN PENELITIAN
DITENTUKAN OLEH:
1. RUMUSAN MASALAH
YANG HENDAK DIJAWAB
LEWAT PENELITIAN
(RESEARCH QUESTION)
2. TUJUAN PENELITIAN
YANG INGIN DICAPAI

DESAIN PENELITIAN
MENENTUKAN :
1. PERLU /TIDAKNYA
METODE SAMPLING
2. PERLU/TIDAKNYA RUMUS
BESAR SAMPEL
3. PERLU/TIDAKNYA
ALOKASI RANDOM
TUJUAN PENELITIAN
1. IDENTIFIKASI DAN KARAKTERISASI
2. MEMBUAT ATAU
MENGEMBANGKAN MODEL
3. MENGEKSPLORASI FAKTOR
4. MEMBUKTIKAN HUBUNGAN ANTAR
VARIABEL
5. MEMBUKTIKAN PENGARUH SUATU
VARIABEL TERHADAP VARIABEL
LAIN

DESAIN PENELITIAN
1. UNTUK MENCAPAI TUJUAN
PENELITIAN BUTIR 1, 2, 3, DAN 4
DIGUNAKAN DESAIN PENELITIAN
NON EKSPERIMENTAL
2. UNTUK MENCAPAI TUJUAN
PENELITIAN BUTIR 5 DIGUNAKAN
DESAIN PENELITIAN
EKSPERIMENTAL
Rancangan Penelitian
Descriptive
1. Observational Cohort
Analitik Case-control
Cross-sectional

Quasi Experimental
2. Experimental
True Experimental / RCT
Observational Studi
Peneliti mengamati paparan dan outcome
KONSEP DASAR
TANPA MEMBERIKAN
PERLAKUAN/TREATMENT/INTERVENS
I PADA SUBYEK YANG DITELITI
TIDAK BISA DIGUNAKAN UNTUK
MEMBUKTIKAN HUBUNGAN SEBAB
AKIBAT KARENA LEMAHNYA
VALIDITAS INTERNAL
Observational Studi
Keuntungan:
Kondisi alamiah
Addresses ethical concerns

Kerugian:
Tanpa randomisasi peneliti hanya bisa
menilai variable yang diukur.
Descriptive
Menggambarkan kejadian paparan dan
penyakit
Analytic
Menggambarkan asosiasi antara paparan
dan penyakit
Observational Studi
Observational Studi
Descriptive Studies

deskriptif bertujuan untuk mempelajari
tentang terjadi dan penyebaran suatu
masalah kesehatan menurut ciri
karakteristik orang (Person), tempat
(Place), dan waktu (Time).
Observational Studi
Descriptive Studies

Menggambarkan riwayat alamiah penyakit
Mengambarkan keluasan masalah kesmas
Identifikasi populasi yang beresiko
Alokasi sumber daya perawatan kesehatan
Pembuatan hypothesis tentang kausasi
Tidak dimaksudkan untuk menguji
hypotesa
Keuntungan & Kerugian Deskriptif
Keuntungan
a. Mudah dilakukan dan memerlukan biaya lebih
sedikit dibanding dengan studi epidemiologi yang
lain
b. Dapat menggambarkan tentang pola penyakit dan
kecenderungan terjadinya penyakit berdasarkan
waktu
c. Membuat informasi tentang faktor risiko seperti :
seks, umur, geografis utk perbandingan thd
prevalensi.
d. Merupakan informasi dasar perencanaan, evaluasi
program kesehatan pada masyarakat.
Kerugian
a. Tidak dapat dipakai untuk tes etiologi
penyakit karena tidak ada kontrol group
pembanding
b. Tidak dapat menentukan adanya
asosiasi/ hubungan antara faktor risiko
denga kesehatan /penyakit masyarakat.

Keuntungan & Kerugian Deskriptif
Perilaku pemberian ASI pada ibu
menyusui yang tinggal di Wilayah A

Menentukan Subyek Penelitian
(ibu menyusui)
Menentukan variable
penelitian (perilaku
pemberian ASI)
Melakukan
pengamatan/pengu
kuran variabel
Mendeskripsikan
perilaku, misal
baik
cukup
kurang
Mendeskripsikan
perilaku pemberian ASI
menurut
-ekonomi
-pekerjaan
-umur
-pendidikan
-pengetahuan
Observational Studi
Analytic Studi
Digunakan untuk mengukur asosiasi
antara exposure/paparan (E) dan status
kesehatan (D), dan untuk uji hypotesa
mengenai hubungan kausalitas.

Terdapat kelompok kontrol/pembanding
(baseline)
Tes hypotesa mengenai penentu kejadian
penyakit
Kausasi
Cohort studies
marching towards outcomes
DEFINISI KOHORT
Adalah rancangan penelitian
epidemiologi analitik observasional
yang mempelajari hubungan antara
paparan dan penyakit, dengan cara
membandingkan kelompok terpapar
dan kelompok tidak terpapar
berdasarkan status penyakit
CIRI-CIRI KOHORT
Pemilihan subyek berdasarkan
status paparannya, kemudian
dilakukan pengamatan dan
pencatatan apakah subyek
mengalami outcome yang diamati
atau tidak. Bisa bersifat retrospektif
atau prospektif
Prinsip Cohort study
Identifikasi kelompok
ESubyek yang exposed
ESubyek yang unexposed
Follow up untuk kejadian penyakit
Ukur incidence dari penyakit
Bandingkan incidence antara kelompok
exposed dan unexposed
Rancangan studi yang mempelajari
hubungan antara paparan dan penyakit
dengan cara membandingkan kelompok
terpapar dan tidak terpapar berdasarkan
status penyakitnya (outcome).



Cohort studies
Tujuan
EMempelajari apakah exposure berhubungan
dengan outcome?
EMemperkirakan resiko dari outcome pada
kelompok exposed dan unexposed
EMembandingkan resiko dari outcome pada
dua kelompok cohort
Anggota kelompok (cohort)
EBeresiko mempunyai penyakit (outcome)
yang dipelajari
EMasih hidup dan bebas dari penyakit
(outcome) pada awal follow-up



follow-up period
Ukuran penyakit yang dihitung:


Cumulative incidence

Incidence density


end of follow-up
Tidak
Terpapar
Terpapar
Insiden diantara
kelompok terpapar
Insiden diantara kelompok
tidak terpapar
Cohort studies
time
Exposure Study starts
Disease
occurrence
Prospective cohort study
Exposure
Disease
occurrence
time
Study starts
Penelitian dimulai pada saat outcome
(penyakit atau kematian) belum terjadi.
Penelitian dimulai pada saat paparan
belum terjadi ataupun sudah terjadi.
Prospective cohort study
Retrospective cohort study
Exposure
time
Disease
occurrence
Study starts
Penelitian dimulai pada saat outcome
(penyakit atau kematian) dan paparan sudah
terjadi.
Cohort Study
Keuntungan
ESesuai dengan kaidah inferensi kausal
(sebab mendahului akibat)
EBisa menghitung laju insidensi
ECohort prospective informasi yang jarang
mendapatkan informasi yang keliru
EBisa mempelajari beberapa penyakit
ECocok untuk mengkaji paparan yang
jarang (misal: lingkungan)
ERetrospective cohort: murah, cepat

Cohort Study
Kekurangan
EProspective cohort mahal dan
membutuhkan waktu lama
EKehilangan subyek karena migrasi,
partisipasi yang rendah, mati yang
menyebabkan hasil menjadi bias
ETidak efisien, praktis untuk penyakit yang
jarang dan dengan masa laten yang
panjang
EKelompok yang terpapar kemungkinan
akan diamati lebih teliti

KARAKTERISTIK PENELITIAN KOHOR
1. Bersifat observasional
2. Pengamatan dilakukan dari sebab ke
akibat
3. Disebut sebagai studi insidens
4. Terdapat kelompok kontrol
5. Terdapat hipotesis spesifik
6. Dapat bersifat prospektif ataupun
retrospektif
7. Untuk kohor retrospektif, sumber
datanya menggunakan data sekunder


SUMBER KELOMPOK TERPAPAR
A. Populasi umum, untuk keadaan
berikut:
1. Prevalensi paparan pada populasi
cukup tinggi
2. Mempunyai batas geografik yang jelas
3. Secara demografik stabil
4. Ketersediaan catatan demografik yang
lengkap dan up to date
Cont.
B. Populasi khusus, untuk keadaan
berikut:
1. Prevalensi paparan dan kejadian
penyakit pada populasi umum rendah
2. Kemudahan untuk memperoleh
informasi yang akurat dan
pengamatan yang lebih terkontrol
ANALISA DATA KOHORT
Perhitungan Relative Risk (RR)

Outcome+ Outcome-

Paparan + a+b

Paparan c+d

a+c b+d
a b
c d
Risk Rasio
Rasio dari risiko pada kelompok terpapar terhdap kelompok
tidak terpapar.
Risk rasio (RR) = Risiko kelompok terpapar
Risiko kelompok tidak terpapar

Dalam cohort studi
RR = Incidence kelompok terpapar (a/a+b)
Incidence kelompok tidak terpapar (c/c+d)
Cumulative Incidence (CI) kelompok terpapar
Cumulative Incidence (CI) kelompok tidak terpapar
Mengukur kekuatan hubungan dalam
studi cohort dengan tabel 2x2
Studi kohort bermula dari paparan kemudian
ditentukan besarnya angka kejadian
Risk Rasio mengukur besarnya resiko terkena
penyakit apabila terpapar, relativ terhadap
apabila tidak terpapar

Outcome Total
Paparan mati hidup
Merokok 27 48 75
Tidak
merokok
14 67 81
41 115 156
Sekelompok pasien sakit jantung diamati kebiasaan merokok
mereka selama 5 tahun. Outcome yang diukur adalah kematian.
Ingin dilihat efek merokok terhadap kematian
Outcome Total
Paparan mati Hidup
Merokok 27 48 75
Tidak
merokok
14 67 81
41 115 156
Risiko kelompok (CI) terpapar = 27 / (27+48) = 0.36
Risiko kelompok (CI) tidak terpapar = 14 / (14+67) = 0.17
Apakah risiko kematian kelompok terpapar (tetap merokok)
lebih besar dibanding mereka yang berhenti merokok?
Risk rasio
Risiko kelompok terpapar = 27 / (27+48) = 0.36
Risiko kelompok tidak terpapar = 14 / (14+67) = 0.17
2.1
Interpretasi?
Risiko kematian pada mereka yang tetap merokok
2 kali lebih besar daripada mereka yang
berhenti merokok
RR = 1 ?
Risiko kematian pada mereka yang tetap
merokok sama dengan pada yang
berhenti merokok
Null value = tidak ada efek
Tidak ada hubungan
Risk rasio
RR > 1 ?
Risiko kematian pada mereka yang tetap
merokok lebih besar daripada yang
berhenti merokok
Hubungan positif
Risk rasio
RR < 1 ?
Risiko kematian pada mereka yang tetap
merokok lebih kecil daripada yang
berhenti merokok
Hubungan negatif (merokok faktor
protektif kejadian kematian)
Risk rasio
Contoh Soal
1. Penelitian tentang hubungan antara
kehamilan di luar rahim dengan pemakaian
IUD. Untuk penelitian ini diambil sebanyak 100
orang yang memakai IUD dan 100 orang bukan
pemakai IUD sebagai kelompok kontrol. Dari
hasil pengamatan selama 5 tahun menunjukkan
bahwa dari 100 orang akseptor IUD terdapat
insidens kehamilan di luar rahim sebanyak 15
orang dan pada kelompok kontrol sebanyak 7
orang. Hitunglah besarnya resiko relatifnya!

KONSEP
DESAIN PENELITIAN
EPIDEMIOLOGY
Basic Question
Apakah paparan dan penyakit saling
berhubungan?
Rancangan studi yang mempelajari hubungan antara
paparan dan penyakit dengan cara membandingkan
kelompok kasus dengan kelompok kontrol
berdasarkan status paparannya.
Directionality: Selalu kebelakang
Timing: Selalu Retrospective
KARAKTERISTIK CASE CONTROL
1. Merupakan penelitian observasional
yang bersifat retrospektif
2. Penelitian diawali dengan kelompok
kasus dan kelompok kontrol
3. Kelompok kontrol digunakan untuk
memperkuat ada tidaknya hubungan
sebab-akibat
4. Terdapat hipotesis spesifik yang akan
diuji secara statistik

Cont
5. Kelompok kontrol mempunyai risiko
terpajan yang sama dengan kelompok
kasus
6. Pada penelitian kasus-kontrol, yang
dibandingkan ialah pengalaman terpajan
oleh faktor risiko antara kelompok kasus
dengan kelompok kontrol
7. Penghitungan besarnya risiko relatif
hanya melalui perkiraan melalui
perhitungan odds ratio
KEUNTUNGAN
1. Sifatnya relatif cepat, murah dan
mudah
2. Cocok untuk penyakit dengan periode
laten yang panjang
3. Tepat untuk meneliti penyakit langka
4. Dapat meneliti pengaruh sejumlah
paparan terhadap penyakit
KELEMAHAN
1. Alur metodologi inferensi kausal yang
bertentangan dengan logika NORMAL
2. Rawan terhadap bias
3. Tidak cocok untuk paparan langka
4. Tidak dapat menghitung laju insidensi
5. Validasi informasi yang diperoleh sulit
dilakukan
6. Kelompok kasus dan kontrol dipilih dari
dua populasi yang terpisah

KRITERIA PEMILIHAN
KASUS
1. Kriteria Diagnosis dan kriteria inklusi harus
dibuat dengan jelas
2. Populasi sumber kasus dapat berasal dari
rumah sakit atau populasi/masyarakat
KRITERIA PEMILIHAN
KONTROL
1. Mempunyai potensi terpajan oleh faktor
risiko yang sama dengan kelompok
kasus
2. Tidak menderita penyakit yang diteliti
3. Bersedia ikut dalam penelitian
ANALISA DATA
Perhitungan ODD Ratio (OR)

case control
Exposure + a+b

Exposure c+d
a+c b+d
a b
c d
a: kasus yang mengalami pajanan/paparan
b: kontrol yang mengalami pajanan/paparan
c: kasus yang tidak mengalami pajanan/paparan
d: kontrol yang tidak mengalami pajanan/paparan
Sekelompok orang berwisata dan makan di sebuah restoran.
Beberapa waktu kemudian beberapa diantara mereka
mengalami diare. Peneliti tertarik melakukan penyelidikan
penyebab diare. Dilakukan studi case-control dengan pertama
kali menentukan mereka yang tergolong kasus(menderita
diare) dan memilih kelompok kontrol (tidak diare). Mereka
ditanya tentang makanan yang dikonsumsi
Outcome
Paparan Ya ( + ) Kasus Tidak ( - )
Kontrol
Ya (+ )
Tidak ( - )
37 33 70
17 7
20 26
24
46
Proporsi yang terpapar pada kelompok kasus =
17 / 37 = 0.46
Proporsi yang terpapar pada kelompok kontrol =
7 / 33 = 0.21
Outcome
Paparan Ya ( + ) Kasus Tidak ( - )
Kontrol
Ya (+ ) 17 7 24
Tidak ( - ) 20 26 46
37 33 70
Proporsi yang terpapar pada kelompok kasus =
17 / 37 = 0.46
Proporsi yang terpapar pada kelompok kontrol =
7 / 33 = 0.21
Odds Ratio
Odds =
P
1 - P
P = proporsi
Odds
Kasus
=
0.46
1 0.46
= 0.85
Odds
Kontrol
=
0.21
1 0.21
= 0.27
Odds Ratio
Odds Rasio=
Odds
Kasus

Odds
Kontrol

Odds Rasio=
0.85
0.27
= 3.2
Mereka yang diare mempunyai kemungkinan
3 kali lebih besar mengkonsumsi hamburger
dibandingkan mereka yang tidak diare
Cross product ratio
Paparan
Outcome Ya ( + ) Tidak ( - )
Ya ( + )
Kasus
a b a + b
Tidak ( - )
kontrol
c d c + d
a+b+c+d
Odds Rasio=
a x d
b x c
17 x 26
7 x 20
=3.2
Interpretation of the OR
If OR = 1 No Association
Odds of exposure in cases = odds of exposure in controls

If OR > 1 Positive Association
Odds of exposure in cases > odds of exposure in controls

If OR < 1 Negative Association (possibly protective)
Odds of exposure in cases < odds of exposure in controls
Sebuah studi case control dilakukan untuk
mengetahui apakah penggunaan hormon oleh
ibu semasa hamil mempengaruhi risiko anaknya
untuk terkena atau menderita kanker testis.
Peneliti memilih 500 kasus kanker testis dari
rumah sakit dan 1000 kontrol. Temuan studi
menunjukkan 90 dari penderita kanker dan 50
dari kontrol ibu mereka dulu pernah
menggunakan hormon pada saat hamil.
Buat tabel 2x2
Hitung OR dan interpretasikan
Cross-Sectional Studi
Rancangan penelitian dengan melakukan
pengukuran atau pengamatan pada saat
bersamaan (sekali waktu) antara paparan
dengan penyakit
Cross-Sectional Studi

Directionality: Selalu Non-directional
Timing: Selalu Retrospective
Kelebihan Cross Sectional
Mudah, ekonomis, hasil cepat didapat
Dapat meneliti banyak variabel
sekaligus
Kemungkinan subjek drop out kecil
Tidak banyak hambatan etik
Dapat sebagai dasar penelitian
selanjutnya
Kelemahan cross sectional
Sulit menetapkan mekanisme sebab akibat
Subjek penelitian cukup besar terutama bila
variabel banyak dan faktor risk relatif jarang
ditemukan
Kurang tepat untuk mempelajari penyakit
dengan kurun waktu sakit pendek
Kesimpulan korelasi paling lemah dibanding
case control atau cohort
Tidak dapat menggambarkan perjalanan
penyakit faktor risiko, diagnosis, prognosis
Intepretasi hasil
Rasio Prevalens
Prevalensi pada kelompok dengan faktor risiko dibanding
prevalensi pada kelompok tanpa faktor risiko
Rasio Prevalens :
RP = A/A+B : C/(C+D)
Menghitung rasio prevalens
= 1 tidak berefek ( netral)
> 1 variabel merupakan faktor risiko
< 1 variabel merupakan faktor protektif

2. PENELITIAN
EKSPERIMENTAL
Merupakan studi desain yang terbaik
untuk membuktikan hubungan sebab
akibat
Peneliti memberikan perlakuan/
treatment/intervensi pada subyek
untuk dilihat akibatnya.
Peneliti menentukan subyek mana yang
akan diberi interfensi dan yang tidak
Kelebihan Penelitian Eksperimental
Penelitian eksperimental mempunyai dua kelebihan,
yaitu (Christensen, 2001):
1. Kemampuan untuk membuktikan ada tidaknya
hubungan sebab-akibat
2. Kemampuan untuk memanipulasi secara tepat satu
atau lebih veriabel yang diinginkan peneliti
Slide Page 204
Intervention trials /
Randomized Control Trial
Begin of the study Classify the according
treatment
Study
population
Free of
Disease/Outcome
Have
Disease/Outcome
Free of
Disease/Outcome
Have
Disease/Outcome
Treatment (+)
Treatment (-)
or Control
Disease-
free at the
beginning
Measure and compare
the disease frequency
Change the exposure
in an intervention trial
Random
R=Randomize
Kelemahan Penelitian Eksperimental
1. Penelitian eksperimental sulit untuk
digeneralisasikan dalam kehidupan sehari-hari.
Hal ini disebabkan oleh kondisi penelitian eksperimental
yang sangat terkontrol (buatan), sehingga situasinya
tidak seperti dalam kehidupan sehari-hari.
Itu berarti bahwa kontrol selain memiliki kelebihan
(memperkuat hubungan sebab-akibat), juga memiliki
kelemahan (menyebabkan situasi menjadi tidak
alamiah).
2. Pelaksanaan penelitian eksperimental umumnya
membutuhkan waktu yang relatif lebih lama.
SKRINING
Validitas dan Reliabilitas

Tujuan Skrining
Untuk mendeteksi kondisi-kondisi kesehatan
pada fase pre-simptomatik.
TIDAK UNTUK DIAGNOSIS.

Metode Skrining
Pengujian dengan suatu alat skrining pada
populasi tanpa gejala.

Susceptible
Host
Subclinical
Disease
Clinical
Disease
Stage of Recovery,
Disability, or Death
Point of
Exposure
Screening
Onset of
symptoms
Diagnosis
required
Riwayat Alamiah Penyakit
Detectable subclinical disease
Early Intervention in the Natural
History of Disease
HEALTH
OUTCOMES
Cure
Control
Disability
Death
Disease
Onset
Symptoms Diagnosis Therapy
Care
Seeking
Good
Health
Early detection through
Screening
Comparison between screening and
diagnostic tests
Diagnostic tests Screening tests
Done to those with suggestive
signs or symptoms
Done to those who are
apparently healthy or
asymptomatic
Applied to a single person Applied to a group of
individuals
Results are based on the
evaluation of a number of
symptoms, signs and
investigations
Results are based on
one criterion
Results are conclusive and final

Results are not
conclusive
More accurate Less accurate
More expensive Less expensive
Basis for treatment Not a basis for
treatment
Types of screening
Mass
Multiple or multiphasic
Targeted
Case-finding or opportunistic
LANGKAH
1. Individu dikumpulkan, dites, hasil
negatif disisihkan
2. Hasil tes positif (dicurigai menderita
atau akan menderita penyakit),
dilakukan tes diagnostik
3. Bagi yang menderita penyakit
dilakukan intervensi terapeutik

Skrining hanya dilakukan bila :

1. Diagnosis dini dan terapi dapat bermanfaat
untuk memperbaiki perjalanan penyakit.
2. Penyakit-penyakit dengan fase laten lama
3. Diagnosa definitif / pasti dan terapi tersedia,
baik pada institusi yang melakukan
penyaringan ataupun dengan rujukan.
4. Kelompok yang akan dilakukan tes
merupakan kelompok risiko tinggi.
5. Prosedur penyaringan bersifat sahih / valid
dan reliabel / terandal.

Alat skrining harus murah dan praktis
Alat diagnosis baku dan standar
Tersedia tindakan kuratif (pengobatan yang
tepat untuk penyakit tersebut)
Skrining dapat memperbaiki prognosis
dalam PAP
Skrining dapat diterima oleh populasi
Masalah kesehatan merupakan masalah
yang penting

Diseases for which screening has
been recommended
Cervical cancer
Breast cancer
Ovarian cancer
Colorectal cancer
Skin cancer
Diabetes
Hypertension

More Conditions for Which Screening Is Recommended
Health Outcome Test(s) Populations(s) Age Group (years)
Obesity

CVD/HBP

CVD

Injury/Liver disease

Colorectal cancer


Breast cancer


Cervical cancer

Chlamydia

Gonorrhea

Syphilis
Height/Weight

Blood pressure

Cholesterol

Alcohol overuse

Fecal Occult Blood Test
Sigmoidoscopy

Mammography
/Clinical Breast Exam

Pap Smear

Lab

Lab

Lab
General

General

General/HR6

General

General


General


General

General/HR4

HR2

HR1/HR9
All

All

25-64/65+

11+

25+


50+ (female)


11+ (female)

11-24/11-64

11-24, 25-64

11-64/65+
Source: U.S. Preventive Services task Force [USPSTF] (1996)
Conditions for which screening programmes have
been proved successful
Rhesus haemolytic disease of newborn:
screening of at risk mothers is carried out and their sensitization is
prevented by post-partum anti-D antiserum.
Phenylketonurea in infant:
A condition leading to mental retardation - may be easily screened for
and mental retardation prevented by prescribing a diet low in
phenylalanine.
Hypertension in middle aged men:
Risk of stroke may be reduced by preventive or prophylactic measures
Berkaitan dengan kemampuan tes tersebut untuk
mengukur apa yang seharusnya diukur
(membedakan individu yang sakit dengan
individu yang tidak sakit)
Validitas suatu tes diukur dengan tes sensitivitas
dan tes spesifisitas.
Sensitivitas : kemampuan untuk mengidentifikasi
individu yang menderita penyakit secara benar,
(positif sejati).
Spesifisitas : kemampuan untuk mengidentifikasi
individu yang tidak menderita penyakit secara
benar (negatif sejati).
Validitas (Kesahihan)
Penyakit (+) Penyakit (-)
Tes (+) A
(True Positive / TP)
B
(False Postive / FP)
Tes (-) C
(False Negative / FN)
D
(True Negative / TN)

Total

A + C

B + D
Sensitivitas= A / A+C Spesifisitas= D / B+D
as spesifisit - 1 atau
penyakit tanpa Total
palsu Positif
palsu positif Nilai
as sensitivit - 1 atau
penyakit Total
palsu Negatif
palsu negatif Nilai
penyakit tanpa Total
sejati Negatif
sejati) negatif (nilai as Spesifisit
penyakit Total
sejati Positif
sejati) positif (nilai as Sensitivit

Contoh
Diabetes + Diabetes -
Tes Gula
darah +
160 320 480
Tes Gula
darah -
40 480 520
200 800 1000
Sensitivitas = A / A+C = 160/200 = 80%
Specificitas = D / B+D = 480/800 = 60%
Prevalensi = A+C / N = 200/1000 = 20%
Screening
Hasil ideal dari screening test adalah semua
tes berada pada True Positives atau True
Negatives.
Idealnya kita menginginkan nilai 100%
sensitivity dan 100% specificity.
False Positives
Komplemen dari specificitas adalah nilai false
positive seseorng yang tidak berpenyakit akan
tetapi diklasifikasikan berpenyakit secara screeing
tes (1 - specificitas = FP)
Jika FP tinggi akan menyebabkan beberapa
masalah:
Beban dalam sistem pelayanan kesehatan (Biaya)
Menimbulkan keresahan di masyarakat akibat
kesalahan tes
Timbul kesalahan pengobatan
False Negatives
Komplement dari nilai sensitivitas adalah nilai
false negative sesorang yang sebenarnya
berpenyakit tetapi hasil tes menunujukkan
tidak berpenyakit. (1 sensitivitas = FN)
Kesalahan dalam mengidentifikasi penyakit
yang serius seperti kanker dapat berakibat fatal.
Contoh
Diabetes + Diabetes -
Tes Gula
darah +
160 320 480
Tes Gula
darah -
40 480 520
200 800 1000
False Negatif = 1- Sensitivitas = 100% - 80% = 20%
False Posisif = 1- Specificitas = 100% - 60% = 40%
Pap
smear

Ca cervix uteri

+

-

+

160

10

-

50

180

Total

210

190
Sensitivitas = (160/210) x 100 %
= 76,2 %
Spesifisitas = (180/190) x 100 %
= 94,7 %
Prevalensi = (210/400) x 1000
= 525 kasus / 1000 penduduk
= 52,5 %
PPV = (160/170) x 100 %
= 94,1 %
NPV = (180/230) x 100 %
= 78,3 %
Reliabilitas (Keterandalan)
Berkaitan dengan konsistensi. Pengukuran berulang
memberikan hasil yang sama pada keadaaan yang
sama
Dipengaruhi
1.Variasi dalam metode
2.Variasi intraobserver
3.Variasi interobserver
Variasi diperkecil dengan
1.Standardisasi prosedur
2.Intensive training
3.Periodik cek
4.Menggunakan lebih dari 1 observer
Dapat diukur dengan 2 cara : kesepakatan intra-
observer dan inter-observer.
Intra-observer : tes penyaringan harus memberikan
hasil yang sama bila dilakukan berulang-ulang
pada individu yang sama, pada kondisi yang
sama oleh peneliti atau pengamat yang sama.
Inter-observer: tes penyaringan harus memberikan
hasil yang sama (konsisten) bila dilakukan
berulang-ulang pada individu yang sama, pada
kondisi yang sama oleh peneliti atau pengamat
yang berbeda.
45*44/75
30*31/75
Excellent agreement jika Kappa >= 0.75
Good agreement jika Kappa 0.4 < K<0.75
Poor agreement jika Kappa <= 0.4
Validitas vs. Reliabilitas Alat Skrining
Pengamat 1 Pengamat 2 Pengamat 3
Kasus
Reliabilitas Baik
Validitas
Buruk