…………….,…………………20….

Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasional Produksi (Eksploitasi) Bahan Galian Batuan

Yang terhormat, Bapak Bupati Kuantan Singingi Melalui Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Di – Teluk Kuantan Dengan ini, kami mengajukan Permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasional Produksi (Eksploitasi) Bahan Galian Batuan dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon 1. Nama Pemohon : 2. Jabatan / Pekerjaan : 3. Alamat : B. Lokasi 1. Desa : 2. Kecamatan : 3. Kabupaten : Kuantan Singingi C. Jenis IUP / Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon : No 1. Jenis IUP Bahan Galian Lokasi Kecamatan Kabupaten Kuantan Singingi Luas (ha) Keterangan

Desa

D. Lampiran Pemohonan - Permohonan - Peta Wilayah yang dimohon - Copy UKL dan UPL - Foto Copy KTP - Rekomendasi Kepala Desa - Rekomendasi Camat Demikian Permohonan ini kami ajukan, apabila tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku. Pemohon,

(__________________)
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Camat ………………….. 2. Kepala Desa …………………… 3. Arsip

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful